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RAZONAMIENTO CLINICO Teresa Martínez Boyero Sandra Lozano Royo

RAZONAMIENTO

CLINICO

Teresa Martínez Boyero Sandra Lozano Royo

Varón de 65 años que acude al servicio de urgencias por

DISURIA

Varón de 65 años que acude al servicio de urgencias por DISURIA

Podría tratarse de … ¡BRAINSTORMING!

Podría tratarse de … ¡ BRAINSTORMING!

ANTECEDENTES PERSONALES:

DLP

DM II

Reinfección TBC en julio de 2011

Broncopatía crónica

IQ: Ulcus gástrico

Medicación actual: Simvastatina 20mg

¿QUIERES SABER ALGO MÁS?

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ENFERMEDAD ACTUAL:

-Refiere que tras micción normal hace 6 horas, dolor suprapúbico intenso, opresivo.

-AUSENCIA DE DIURESIS del mismo tiempo de evolución. No reporta otros síntomas miccionales.

-Náuseas sin vómitos. No fiebre. Ritmo deposicional normal

EXPORACION FISICA

-TA 193/98

FC 102 x´

-Consciente, orientado. NH. NC -ACP RRCCRR sin soplos. Normoventilacion

-Abdomen ligeramente duro, doloroso a la palpacion suprapubica con defensa abdominal a ese nivel. Peristaltismo +. Blumberg -. Murphy -. PPR bilateral.

Dolor suprapúbico

Dolor suprapúbico Ausencia diuresis Defensa abdominal + Soplos Pulsos Adenopatías Hernias Testículos Nauseas ¿QUE HACEMOS AHORA?
Dolor suprapúbico Ausencia diuresis Defensa abdominal + Soplos Pulsos Adenopatías Hernias Testículos Nauseas ¿QUE HACEMOS AHORA?

Ausencia diuresis

Dolor suprapúbico Ausencia diuresis Defensa abdominal + Soplos Pulsos Adenopatías Hernias Testículos Nauseas ¿QUE HACEMOS AHORA?
  • Defensa abdominal +

Dolor suprapúbico Ausencia diuresis Defensa abdominal + Soplos Pulsos Adenopatías Hernias Testículos Nauseas ¿QUE HACEMOS AHORA?
Soplos Pulsos Adenopatías Hernias Testículos
Soplos
Pulsos
Adenopatías
Hernias
Testículos

Nauseas

¿QUE HACEMOS AHORA?

Dada la clínica y la exploración se decide SONDAJE URINARIO ante sospecha de RAO

RETENCION AGUDA DE ORINA

Es la incapacidad subita para el vaciamiento urinario a pesar de tener la vejiga llena (Sellius 2008)

¿Y POR QUÉ ES IMPORTANTE?

ES LA URGENCIA UROLOGICA MAS FRECUENTE

Se estima que el 10% de los hombres mayores de 70 años y el 33% de los mayores de 80 años, sufriran al menos un episosio de RAO en los cinco años siguientes

Proporcion por sexo 13:1 para los hombres (estudio Mevcha 2012)

FISIOLOGIA DETRUSOR …

• HBP (53%) - 1ª sospecha en mayores de 50 años - sintomas prostaticos previos :

HBP (53%) -1ª sospecha en mayores de 50 años -sintomas prostaticos previos : disminución del chorro a la micción, goteo terminal, nicturia y sensación de vaciado incompleto.

Adenocarcinoma de prostata estadios avanzados

Prostatitis aguda

Uretritis

Edema e inflamación local

Retencion postcirugia via urinaria

Mechanical/Anatomical causes of urinary retention in women Functional/neurological causes of urinary retention in women Miscellaneous/other causes

Mechanical/Anatomical causes of urinary retention in women

Functional/neurological causes of urinary retention in women

Miscellaneous/other causes of urinary retention in women

Urethral stenosis

Fowler´s Syndrome

Eosinophilic cystitis

Foreign bodies

Multiple sclerosis

Postpartum

Constipation

Cerebral palsy

Herpes simplex virus infection

Bladder stones

Spinal cord injury

Epidural anaesthesia

Urethral cancer

Cerebrovascular accident

Anticholinergic theraphy

Uterine fibroids

Detrusor-sphincter dyssynergia

Phychogenic

Clot retention

Cauda equine syndrome

Urinary tract infection

Pelvic organ prolapse

Parkinson´s disease

Postoperative

Bladder neck obstruction

Spina bifida occulta

 

Anti-incontinence surgery

Diabetes Mellitus

 

Pelvic mases

   

Urinary retention in women, 2013

• Impactacion fecal y masas retroperitoneales  compresión extrínseca del cuello vesical • Farmacos Anticolinergicos Simpaticomimeticos
• Impactacion fecal y masas retroperitoneales  compresión extrínseca del cuello vesical • Farmacos Anticolinergicos Simpaticomimeticos

Impactacion fecal y masas retroperitoneales compresión extrínseca del cuello vesical

Farmacos

Anticolinergicos

Simpaticomimeticos

A.

Triciclicos

B.

Neurolepticos

AINES

Lesión neurológica

-Neurona motora superior -Nervio periférico -Neurona motora inferior

LA CLAVE: ANAMNESIS Y EXPLORACION

LA IMPOSIBILIDAD PARA REALIZAR LA MICCIÓN

LA CLAVE: ANAMNESIS Y EXPLORACION LA IMPOSIBILIDAD PARA REALIZAR LA MICCIÓN agitado y sudoroso dolor hipogástrico

agitado y sudoroso

dolor hipogástrico intenso

sensación de repleción vesical incompleta imperiosidad miccional

¿PREDICTORES?

La sensación de vaciamiento incompleto de la vejiga, un chorro

débil y la necesidad de orinar en menos de dos horas se definen por las guías clínicas como los mejores predictores de RAO.

CUIDADO!! En ocasiones puede aparecer micción por rebosamiento siendo generalmente de mínima cuantía.

ABDOMEN:

PALPACION:

PERCUSION:

MASA PALPABLE 200 ml de orina MATE 150 ml de orina

DOLOR, DEFENSA, PPR, SOPLOS, HERNIAS, PERISTALTISMO

TACTO RECTAL

Fecaloma Esfinter anal Próstata

EXAMEN DEL PENE

Fimosis

Estenosis

EXPLORACION NEUROLOGICA

Descartaremos afectacion de SNC, periferica o lesion medular

¿DEBEMOS COMPLETAR EL ESTUDIO? PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

ANALITICA SANGUINEA

Creatinina urea e iones INTEGRIDAD DE LA FUNCION RENAL

SEDIMENTO URINARIO Y UROCULTIVO

Evaluar la presencia de infeccion

¿DEBEMOS COMPLETAR EL ESTUDIO? PRUEBAS COMPLEMENTARIAS • ANALITICA SANGUINEA Creatinina urea e iones  INTEGRIDAD DE

PSA: Elevado por distensión

La realización de pruebas de imagen como la radiografía de abdomen, ecografía o tomografía axial computarizada estarán indicadas en urgencias en casos de sepsis, fallo renal, masas y déficit neurológicos.

TRATAMIENTO

MANEJO INICIAL

BICA.

-Es una urgencia medica, de no producirse una descompresion rapida el

paciente corre riesgo de fallo renal y ruptura vesical

Estudio depacientes con RAO en donde el tiempo promedio de retención fue de 31 horas, se detectó:

-albuminuria en el 100% de los casos -elevación de creatinina en el 28% - elevación de urea en el 36%.

En ese mismo estudio se concluyó además la persistencia de la afectación glomerular y tubular una vez resuelto el episodio.

El 98 % de los urólogos consultados en una encuesta realizada en Reino Unido preferían la vía transuretral

NO EXISTE EVIDENCIA DE SER UNA

TECNICA MAS VENTAJOSA CON RESPECTO A LA PUNCION SUPRAPUBICA, INCLUSO EN ALGUNOS ESTUDIOS SE VE SUPERADA POR ESTA OTRA.

El 98 % de los urólogos consultados en una encuesta realizada en Reino Unido preferían la

TÉCNICA

-Sonda vesical flexible tipo «Foley» de calibre 14-18 French (de existir antecedentes de cirugía: 10-12 F)

-Preparación de campo estéril

-Lubricar catéter y uretra abundantemente.

-Introducir el catéter suavemente, para no provocar traumatismos, por el meato hasta que salga orina.

-Una vez introducido el catéter en vejiga, se inflara el globo con 8-10 ml de agua destilada estéril y se traccionará levemente, hasta notar resistencia

-Fijar la bolsa colectora

NO EXISTE EVIDENCIA PERO…

¿EXISTEN CONTRAINDICACIONES AL SONDAJE URETRAL?

CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS:

1)LESIÓN EN LA URETRA Presencia de:

-Sangre en meato urinario -Anuria posterior -Hematuria macroscópica

Tras traumatismo

2)PROSTATITIS AGUDA Y URETRITIS

¿EXISTEN CONTRAINDICACIONES AL SONDAJE URETRAL? CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS: 1) LESIÓN EN LA URETRA Presencia de: -Sangre en

CONTRAINDICACIONES RELATIVAS

1) Antecedente de estenosis uretral

2) Cirugía reciente de vías urinarias bajas

3)

Presencia de esfínter uretral artificial

TRATAMIENTO AL ALTA

Mantener la sonda vesical entre 3 y 5 días (1 a 3 días en < 65 años con retención menor de 1 litro y causa identificada)

 

-No existe evidencia de mayor eficacia si se mantiene mas tiempo -Previene BACTERIURIA

 

Ingerir abundantes líquidos para evitar la poliuria obstructiva

Alfa-bloqueantes en pacientes en quienes se sospecha HBP -tamsulosina 0,4 mg -alfuzosina 10 mg cada 24 h

 

administrados

neamente tras la

n, consiguen la

n

 

nea en

s del 60% a los 2-3

as

SIEMPRE: Remitir al UROLOGO

¿ESTÁ BIEN INDICADA LA PROFILAXIS ANTIBIÓTICA?

En un estudio donde se reviso la literatura publicada entre 1980 y

2006

concluyo

rutinario

que

no

hay pruebas suficientes

para recomendar su uso

Debemos incluir tratamiento antibiótico al alta ante la presencia de orina turbia, mal oliente, leucocituria u otros signos de infeccion

Se recomienda de elección quinolonas o beta-lactámicos durante 7 o 10 días.

CRITERIOS DE HOSPITALIZACION

Sepsis

Insuficiencia renal

Sospecha de malignidad

n medular

Ancianos con eventos precipitantes ( cerebrovascular, etc.).

a, accidente

COMO MEDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA, ¿CUÁNDO DEBO DERIVAR AL HOSPITAL?

Hematuria y clínica anémica

Cuadro séptico o infección asociada con afectación del estado general

Inestabilidad hemodinámica

Imposibilidad para colocar sonda vesical

Afectación importante del estado general

Se evacúan 100cc exploración

de orina y no cede el dolor, ni mejora la

Se evacúan 100cc exploración de orina y no cede el dolor, ni mejora la
Se evacúan 100cc exploración de orina y no cede el dolor, ni mejora la

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

1)ANALITICA SANGUINEA

-12.200 leucos (81% neutrófilos)

-Hgb 13,3

-Plaquetas

2)RADIOGRAFIA DE TORAX:

- normal

TAC toraco-abdominal: masa en hipogastrio de 14 cm de diámetro máximo que sugiere como primera posibilidad tumor tipo GIST.

Dilataciones aneurismáticas de la aorta abdominal de 77mm de diámetro máximo y úlcera aórtica distal a TSA izquierdo, sin signos de rotura.

Nódulo pulmonar en LID de 21x17mm a descartar tumor primario. Diverticulosis colosigmoidea sin signos de complicación”

VALORADO EN URGENCIAS POR Cx VASCULAR y Cx GENERAL SE DESESTIMA ACTUACION POR SU PARTE POR LO QUE EL PACIENTE

INGRESA EN MEDICINA INTERNA

Y RECORDAD…

Y RECORDAD… NO TODO ES LO QUE PARECE… GRACIAS

NO TODO ES LO QUE PARECE…

GRACIAS