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EVALUACIÓN MÉDICA PREPARTICIPATIVA FÚTBOL JOVEN

Nombre Jugador: Club:
Fecha Nacimiento: Edad:

NO SI (especificar)
Enfermedades previas:
Cirugía:
Hospitalizaciones:
Alergias:

HISTORIA MÉDICA Lesiones graves previas (> 1 mes sin jugar):
PERSONAL* Medicamentos / Suplementos:
HISTORIA CARDIOVASCULAR:
Dolor / disconfort torácico con ejercicio:
Síncope / Lipotimia:
Disnea / Fatiga desproporcionada con ejercicio:
Antecedente de soplo cardiaco:
* Se recomienda verificación de los datos
por el apoderado Antecedente de Hipertensión Arterial:
Muerte súbita (cardiovascular) en familiares de primer grado
(padres, hermanos, tíos) < 50 años:

HISTORIA MÉDICA Enfermedad cardiaca que cause discapacidad en familiares
FAMILIAR* de primer grado:

Enfermedad cardiaca conocida en familiares (miocardiopatía,
* Se recomienda verificación de los datos arritmias, canalopatías, Sd Marfán):
por el apoderado

PESO: ESTATURA:
CARDIOVASCULAR
Ritmo cardiaco: FC: Soplos:
Pulsos periféricos:
Estigmas de Sd. Marfán:
EXAMEN FÍSICO Presión Arterial:
FARINGE / AMÍGDALAS:
PULMONAR:
ABDOMEN:
HERNIAS:
MUSCULOESQUELÉTICO:
Electrocardiograma de
reposo
Otros exámenes

CONCLUSIÓN:

NOMBRE MÉDICO: RUT:
FECHA:

FIRMA Y TIMBRE