UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE "CAROL DAVILA" BUCUREŞTI FACULTATEA DE MEDICINĂ INSTITUTUL MEDICO-LEGAL PROFESOR "M.

MINOVICI" - 1892 MEDICINĂ LEGALĂ -NOTE DE CURS Conf. Dr. Valentin Gheorghiu 2005-2006

MEDICINĂ LEGALĂ - note de curs Conf. Dr. Valentin Gheorghiu CURSUL 1 DEFINITIE : medicina legala este o disciplina medicala care isi pune cunostiinte le sale in slujba justitiei, ori de cite ori pentru lamurirea unei cauze judicia re sint necesare anumite precizari cu caracter medical. TANATOLOGIE MEDICO-LEGAL A Tanatologia medico-legala este un capitol al medicinii legale care studiaza pr oblemele legate de moartea organismului uman (Thanatos - zeul mortii la greci) T anatologia medico-legala prezinta importanta, deoarece prin obiectivele sale ras punde problemelor ridicate de justitie si contribuie la: - diagnosticul corect a l mortii, evitindu-se astfel inhumarile precipitate in mortile aparente; - difer entierea semnelor mortii reale de leziunile traumatice, permitind astfel semnala rea obligatorie a cazurilor medico-legale organelor judiciare; - interpretarea f enomenelor vitale si letale, in vederea sustinerii prin mijloace terapeutice a m anifestarilor vitale si a combaterii celor letale; - stabilirea momentului morti i, ceea ce permite intreruperea la timp a reanimarii si eventuala recoltare de o rgane in vederea transplantului.

1. Etapele mortii Instalarea mortii este un proces care se desfasoara in timp. Primele celule care mor sunt neuronii scoartei cerebrale, reprezentind celulele cele mai diferentia te, ultimele ca achizitie pe scara filogenetica, si totodata cele mai sensibile la lipsa de oxigen (anoxie). Rezistenta neuronilor corticali la anoxie este de c ca 5 minute, dupa care se produc modificari ireversibile. Clinic se manifestă prin disparitia constientei. Neuronii pontini rezistă la anoxie 10-30 min., încetarea ac tivităţii lor traducându-se prin dispariţia reflexelor corneene şi pupilare. Rezistenţa cea mai mare la anoxie (câteva ore) o au elementele figurate ale sângelui şi miocitul card iac. a) Preagonia - este o etapa premergatoare agoniei, in care manifestarile ps ihice sunt relativ specifice, fiind conditionate de factori individuali. Se cara cterizeaza prin aparitia unor stari de luciditate inexplicabile dupa lungi perio ade de absenta,stari euforice, anxietate, hipermnezie invadatoare (panorama viet ii traite) . b) Agonia - (grec: lupta, intrecere) sau vita minima - este o etapa ireversibila de trecere de la viata la moarte clinica, in care fenomenele biolo gice sunt treptat anihilate de cele tanatologice. Din punct de vedere clinic, ag onia se caracterizeaza prin: disparitia functiilor psihice, pierderea contactulu i cu realitatea imediata, aparitie de imagini trunchiate si incoerente, haos psi hic, retrairi onirice; imobilitate totala; facies hipocratic; disparitia simturi lor, primul dispare vazul (se pling de intuneric din cauza anoxiei corticale), u ltimul dispare auzul; anestezie completa; pierderea senzatiei corporale; scadere a si alterarea haotica a functiilor vegetative (respiratii rapide, superficiale, neregulate, aritmie cardiaca, bradicardie progresiva, cianoza, racirea extremit atilor, transpiratii reci, hipotermie). Forme clinice: - agonie cu delir (uneori cu acte de violenta) in boli febrile, meningoencefalite; - agonie (aparent) luc ida in bolile cardio-vasculare; - agonie alternanta: boli acute, boli psihice. C auze: - uzura funcţională; - autointoxicaţie - hipoxia şi hipercapnia corticală. 2

MEDICINĂ LEGALĂ - note de curs Conf. Dr. Valentin Gheorghiu

Durata agoniei este in functie de cauza mortii: - absenta - in zdrobiri ale capu lui, unele morti subite; - scurta - asfixii, intoxicatii supraacute, hemoragii; - lunga (ore, zile) - boli cronice. c) Moartea clinica - este o etapa reversibil a caracterizata prin: - disparitia functiei respiratorii si a celei cardiace; disparitia activitatii reflexe; - disparitia activitatii electrice a creierului; - fenomene psihice "life after life"; Daca metodele de reanimare se aplica 2-5 minute de la instalarea ei, moartea clinica poate fi reversibila. După 5-6 minute de ischemie, leziunile corticale sunt ireversibile şi se întrerup manevrele de resus citare cu mai multe excepţii: - prematuri şi copii sub 8 ani; - indivizi intoxicaţi cu substanţe deprimante ale SNC; - refrigeraţi; - gravide (pentru salvarea fătului); - în vederea recoltării organelor sau ţesuturilor pentru transplant. Fiziopatologie: ence falopatie anoxică caracterizată prin dereglări metabolice ale neuronilor corticali (înlo cuirea fosforilării oxidative cu glicoliza anaerobă), care precede dezintegrarea lor . d) Moartea cerebrala - reprezinta moartea ariilor corticale care conduc functi ile psihice si se caracterizeaza prin leziuni morfologice ireversibile ale neuro nilor corticali. - nu există semne de activitate cerebrală: - activitate reflexă absen tă - Activitate EEG absentă - moartea cerebrală poate fi simulată în intoxicaţie cu anestez ce sau barbiturice sau în hipotermii grave ( ex: la 100 C o ischemie totală de 45 de min. soldată cu linişte EEG de 110 min. urmată de revenire la normal) Diagnosticul po zitiv de moarte cerebrală este stabilit pe mai multe criterii (conform OMS): 1. pi erderea completă a vieţii de relaţie 2. areflexie şi atonie musculară totală 3. prăbuşirea se întrerupe susţinerea iatrogenă 4. oprirea respiraţiilor spontane 5. linişte electrică p rsistentă pe EEG (se specifică şi condiţiile de înregistrare EEG) 6. la nivelul circulaţiei cerebrale: - scăderea diferenţei arterio-venoase cerebrale a O2 de la 5,8 vol% < 2 v ol%; - scăderea diferenţei arterio-venoase cerebrale a acidului lactic; - scăderea dif erenţei arterio-venoase cerebrale a glucozei. Urmărirea acestor parametri se face pe durate de timp diferite, după legislaţie (4 72 de ore). e) Viaţa vegetativă - reprezintă menţinerea spontană a funcţiilor vegetative în condiţiile deficitelor extrem de grave ale conştienţei. f) Moartea reala - consta in oprirea metabolismului si aparitia semnelo r mortii reale. Pentru un timp persista manifestarile postvitale (cum ar fi: con tractii musculare la stimuli electrici; dilatarea pupilei la atropina; miscari a le spermatozoizilor etc). 2. Probleme juridice ale starilor terminale In Romania, legea care prevede prelevarea de organe si tesuturi în vederea transpl antului a intrat în vigoare în anul 1998. Prelevarea se poate face de la donator în vi aţă sau de la decedat. 3

medicul trebuie să informeze donatorul asupra riscurilor medicale.donarea pentru foloase materiale = 1-3 ani închisoare determinarea cu rea credinţă sau constrângerea unei persoane să doneze organe = 1-3 ani în chisoare . Comisia trebuie să aprobe toate prelevăril transplanturile. copil major. IV. . hipotensiunea arterială . .note de curs Conf. Dr. . flască.prelevarea şi transplantul nu pot face obiectul unei tranzacţii. . .datele despre identitatea donatorului sun t secrete. 4 . părinte. examen clinic (comă profundă. III. 2 trasee EEG efectuate la 6 ore care să a teste lipsa electrogenezei corticale.nu se prelevează de la sinucigaşi. prelevarea de piese de la cadavru pentru transplant.în li onsimţământului este necesară aprobarea unui membru al familiei. Cunoasterea semnelor mortii previne inhumarile precipitate in mortile aparente. frate/soră) . 3.donatorul se poate răzgândi. mostenire.organizarea/şi efectuarea prelevării şi/sau transplantului de organe umane în scopul obţinerii unui profit = 3-7 ani închisoare. persoane fără discernământ sau dacă se pune în pericol viaţ onatorului. consecutive actiunii factorilor de mediu asupra cadavrului. . prin două exami nări repetate la un interval de 6 ore] . Semiologia tanatologica (necroscopia) Semiologia tanatologica studiaza semnele mortii si modificarile cadaverice (morf ologice si chimice).p elevarea se face dacă defunctul şi-a exprimat dorinţa în scris sau dacă după moarte se obţi consimţământul scris al rudelor (în ordinea: soţ. de la decedaţi . .prelevarea se face numai dacă nu pune în pericol viaţa donatoru ui.fotomotor şi cornean).MEDICINĂ LEGALĂ .transplant ul de ţesuturi şi organe umane se efectuează numai în scop terapeutic. B.interzisă publicitatea în favoarea donării în folosul unei persoane/instituţi i. de la donator în viaţă . iar stabilirea cit mai exacta a momentului mortii permite intreruperea la timp a manevrelor de reanimare si. Cauza care a determinat moartea cerebr ală trebuie să fie clar stabilită. vinzare-cumparare si a testamentelor. in toxicaţia cu medicamente depresoare ale SNC. in cursul agon iei se poate ridica problema discernamintului muribunzilor la incheierea actelor de adoptiune.prelevarea se face numai după confirmarea morţii cereb rale [criterii: I. . Expertiza medico -legala trebuie sa raspunda la intrebari formulate de justitie cu privire la cap acitatea psihica a acestora in momentul intocmirii acestor acte. absenţa reflexelor de trunchi cerebral . .medicii care constată moartea şi cei care efe ctuează prelevarea/transplantul trebuie să facă parte din unităţi spitaliceşi diferite. .prelevarea fără co simţământ = 2-5 ani închisoare. in functie de conditii. areactivă.consimţământ în scris în prezenţa a 2 martori . . Valentin Gheorghiu A.Pa medie < 55 mmHg). Pe de alta parte.transplanturile se ef ectuează numai în centre speciale desemnate de Comisia Naţională pentru Transplant a Min isterului Sănătăţii şi a filialelor teritoriale.este interz isă orice constrângere materială sau morală.3 ani închisoare) . absenţa ventilaţiei spontane confirmate de t estul la apnee (la o Pa CO2 de 60 mmHg).nu se efectuează prelevări d la minori (excepţie: măduvă osoasă şi numai în favoarea fratelui/sorei şi numai cu acordul bilor părinţi şi al minorului). . Diagnosticul de moarte cerebrală va fi stabilit de 2 anestezişti-reanima tori diferiţi sau anestezist + neurolog sau neurolog + neurochirurg. Trebuie să se excludă alte cauze reversibile care ar putea determina apariţia unui tablou clinic şi EEG asemănător (hipotermie < 350 C. II. victimele unei crime sau în oric e circumstanţă când se impune o autopsie medico-legală (1 .

imbalsamarea.2.modificarile oculare.EKG . precum si asupra cond itiilor in care a fost gasit cadavrul pina in momentul examinarii. Semnele mortii reale . Dr.rigiditate cadaverica.racirea.3. spermă. . marginaţie. . Cardiac: . . .liv iditatile cadaverice si hipostaza viscerala.absenţa pulsului. (oftalmoscopic . . iar apoi pierderii de caldura in mediu.reflectivitatea muşchilor: flacciditate (ultimul reflex dispărut este ce l corneean) SNC: . . deoarece datele cules e prin examinarea cadavrului dau raspuns la intrebarile puse de justitie in lega tura cu realitatea.oprirea cir culatiei. Respirator: .s int modificari fizico-chimice pe care le prezinta cadavrul consecutiv incetarii functiilor vitale si actiunii factorilor de mediu. . hipotonia globului ocular.3.facies cad averic inexpresiv cu paloare ceroasă. . b.uneori emisie spontană de urină.traseu plat M usculatură: . c.deshidratarea.1. Particularităţi de poziţie: .distructive: putrefactia. 3.cons ervatoare artificiale: inghetarea. Intr-un mediu cu temperatura de 15-20 grade racirea 5 . fecale. . larvele acestora). . distru gerea cadavrului de animale (carnivore. . cauza mortii (valoare relativa). conservatoare naturale: mumificarea. data. fund de ochi galben-cen uşiu.1. semne negative de viata: pozitia si aspectul general al cadavrului. . Semnele negative de viata . .MEDICINĂ LEGALĂ .autoliza. Clasific area semnelor mortii si a modificarilor cadaverice a. scăderea TO.decubit de obicei dorsal.fragmentare a coloanei sanguine.au valoare orientativa. 3. paloarea retinei care după 15 ore devine cenuşie). inghetarea. valoarea lor diagnostica fiind utila numai cind sint cercetate in asociatie. insecte necrofage. . 3.abolirea reflectivitatii. Ele apar imediat dupa moarte. modific ari cadaverice tardive (apar dupa 24 de ore): . 3.suspendarea acti vitatii cerebrale.deget le mâinilor în semiflexie. semnele mortii reale (corespund inlocuirii fenomenelor bio logice cu fenomene fizicochimice): . mandibula căzută.oprirea respiraţie i. Valentin Gheorghiu Pentru medicul legist studiul necroscopiei este important.absenţa zgomotelor cardiace. Racirea cadavrului Rac irea cadavrului se datoreaza initial opririi circulatiei si metabolismului.activitate cerebrală: EEG traseu plat Modificări oculare: opacifi erea corneei.note de curs Conf. . vasele nu se mai disting. . . adipoceara.elasticitatea pielii pierdută. lignifierea.musculatură flască.oprirea respiratiei.

hipertermie malignă.boli care au evoluat cu hipotermie (boli cronice. caşectici. buzele sint zbircite. Examen ul medico-legal al lividitatilor cadaverice. ovalara sau circula ra. .T0 creşte câteva ore postmortem upă boli febrile.3. uscat.copii (cu suprafaţă corporală mai mare în raport cu mas bătrâni. care se prezinta cu pielea uscata.mediu rece sau bun conducător termi c (aer umed.cadavr ezbrăcate. Utilizarea datelor obtinute prin explorarea ei i n vederea stabilirii datei mortii este relativa din cauza numerosilor factori ca re influenteaza pierderea de caldura de catre corp. temperatura intrarectala este de 20 grade. conductie si convectie.curenţi de aer. îmbrăcăminte groasă. şoc caloric. stricnină. postmort em.mediu cald. Racirea cadavrului cons tituie un semn de moarte reala. . hematoame mici. corneea prezinta un depozit f ormat din epiteliu corneean ramolit si descuamat.MEDICINĂ LEGALĂ . unele morţi subite. cadavrul pierde in greutate. uneori usor dep rimata.factori de mediu: . incepind de la exteriorul corpului spre interior. aspre. In aceste zone. apă rece cu curenţi.3. septicemii.adulţi obezi. Racirea este mai rapida pe partile descoperite si mai lenta la nivelul plicelor. fie consecutiv unor traumatisme (escoriatii.factori de mediu: . . Procesul este mai rapid la nivelul mucoaselor externe (care sint lipsite de strat cornos) si al zonelor de piele in care stratul corn os al epidermului este mai subtire. conferindu-le o culoare violacee.şoc.3. contuzii superficiale. si apoi in cele interne. sant de spinzurare). hemoragii) . Daca fanta palpebrala ramine d eschisa. Dr.spânzurări. Deshidratarea (desicarea) cadavrului Se dator eaza opririi circulatiei cu hipostaza consecutiva si evaporarii apei din stratur ile cutanate superficiale. alcool şi hidroniazidă) asfixii şi altele. se realizeaza prin iradiere. iar apoi cu 2 grad e/ora. constituţie: . mediu apos bogat în substanţe organice (ape reziduale). acesta se acumuleaza in vas ele din regiunile declive ale corpului. pe cornee apar petele Liarché de forma triunghiulara.note de curs Conf. intarita. . Lividatile cadaveri ce si modificarile sanguine postmortem Se datoreaza opririi circulatiei singelui si consecutiv actiunii gravitatiei asupra singelui. .vâr stă. . localizate in unghiurile externe ale ochilor. scrot.insuficienţă cardiacă. Valentin Gheorghiu cadavrului se face cu 1 grad/ora in primele 4 ore postmortem. Factori inhibitori: . brun-maronie. . Pergamentarile trebuie difere ntiate de escoriatii (care prezinta pe sectiune infiltrate hemoragice a caror ex istenta reala se stabileste prin examen microscopic). intoxicaţii (CO. Valoarea medico-legala a deshidr atarii este redusa pentru stabilirea datei mortii. 3. Dator ita deshidratarii.2. fie in mod natural (buze. virfurile d egetelor). expunere la soare peste 4-5 ore. Factori acceleratori: .cauz a morţii: .cauza morţii: . Pierderea de caldura. 3.vârstă. săracă în substanţe organice). hipostazei viscerale si a modificar ilor sanguine postmortem prezinta valoarea medico-legala deoarece: 6 . deshidratarea confera aspect ul pergamentarilor. nicotină. hemoragii cerebrale. Dupa 10-12 ore de la m oarte. . constituţie: . convulsii.

MEDICINĂ LEGALĂ - note de curs Conf. Dr. Valentin Gheorghiu

- lividitatile cadaverice constituie cel mai sigur si mai precoce semn de moarte reala; - in context cu celelalte semne ale mortii reale constituie un indicator al timpului scurs de la moarte; - reprezinta un indicator al pozitiei cadavrulu i si al modificarilor ei ("semnul pozitiei cadavrului"), ele gasindu-se totdeaun a pe partile declive; - au valoare orientativa pentru stabilirea cauzei mortii. Etapele lividitatilor cadaverice, hipostazei viscerale si hemolizei: a. Hipostaz a (2-16 ore) Mecanism: pierderea tonusului vascular şi rigiditatea musculaturii ar teriale împing sângele în capilare şi venule; în lipsa propulsiei cardiace sângele se acumu ează în zonele declive sub acţiunea gravitaţiei. Examen extern: lividitati rosii-albastr ui; dispar la presiune si reapar dupa incetarea acesteia. Modificari cu pozitia cadavrului: dispar, pentru a reapare in noua pozitie decliva; Aspecte pe secţiune: ţesuturile subiacente sunt albicioase, din vase se scurg picături de sânge care spală, după care reapar altele. Hipostaza viscerală: - substanţa albă a lobilor occipitali prez intă puncte roşii care dispar la spălare; - părţile declive ale plămânilor sunt roşii-viola hise, cu consistenţă crescută şi crepitaţii păstrate; - sedimentarea şi coagularea sângelui ormare de cheaguri roşii = lardacee (depuneri de hematii în reţeaua de fibrină), lucioas e, neaderente la vase şi cord; - mucoasa peretelui posterior al stomacului este ce nuşiu brună, cu aspect tulbure murdar; - debutul hemolizei b.Difuziune (15-24 ore) M ecanism: extravazarea parţială a hemoglobinei şi difuzarea în ţesuturile perivasculare. Ex amen extern: lividitati violacee, palesc la presiune (dar nu dispar); Modificari cu pozitia cadavrului: datorita singelui fluid ramas in vase nu dispar, dar apa r si in noua pozitie decliva. Aspecte pe secţiune: ţesuturile subiacente sunt roşu închi s datorită difuziunii sângelui; Hipostaza viscerală: - endocardul, intima vaselor mari , ansele intestinale şi seroase sunt roşii murdar; - cavităţile seroase conţin extravazat sanguin roşietic c. Imbibitie (peste 18 ore) Mecanism: hemoliza completă. capilarele sunt goale. Ţesuturile sunt impregnate cu hemoglobină. Examen extern: lividitati vi olacee-negricioase, nu se modifica la presiune. Modificari cu pozitia cadavrului : nu dispare, nu se formeaza in noua pozitie decliva. Aspecte pe secţiune: ţesuturil e subiacente sunt îmbibate cu sânge care se spală; Hipostaza viscerală: - accentuarea mo dificărilor precedente; - debutul putrefacţiei. Particularităţi ale lividităţilor în funcţi cauza morţii: 1. Septicemii, asfixii - debut rapid, culoare albăstruie (1-2 ore); 2. Intoxicaţii cu arsenic, stricnină - debut lent 3. Intoxicaţii cu substanţe methemoglobi nizante - debut rapid, culoare albăstrui închisă sau brun-cafenie (ca ardezia) 4. Into xicaţia cu CO şi HCN - roşu carminat 7

MEDICINĂ LEGALĂ - note de curs Conf. Dr. Valentin Gheorghiu

5. Caşexii, anemii - debut lent, roşii-palide, uneori absente; 6. Înec, cadavre ţinute în apă sau la frig - reduse sau chiar absente; 7. Insuficienţă cardiacă cr. - debut rapid, tentă închisă, întinsă în suprafaţă. Diagnosticul diferenţial între lividităţi şi echimoze: ocalizare declivă; b) - contur şi relief şters c) - modificări la digitopresiune şi schimb area poziţiei cadavrului în raport cu stadiul; d) - culoare roşie violacee e) - aspect pe secţiune: superficiale, dispar la spălare f) - microscopic: absenţa hemoragiilor E chimoze: a) - localizare în orice regiune; b) - contur şi relief mai proeminente c) - fără modificări la digitopresiune şi schimbarea poziţiei cadavrului d) - culoare în funcţ de stadiul evolutiv e) - aspect pe secţiune: profunde, coagulii şi infiltratele din derm persistă după spalare; f) - microscopic: rupturi vasculare, infiltrate hemoragi ce perivasculare.

3.3.4. Rigiditatea cadaverica (RC) Este modificarea cadaverica care consta din i ntarirea muschilor, cu cresterea la nivelul lor a tensiunii si scaderea plastici tatii si a elasticitatii. In mod obisnuit, rigiditatea cadaverica (RC) trece pri n urmatoarele etape: - etapa de instalare urmeaza relaxarii imediat post-mortem si se iniţiază la 30 min - 4 ore şi este totală până la 24 de ore. Ordinea in care sint cup insi muschii este in sens craniocaudal (legea Nysten). Ea poate fi invinsa cu us urinta, dupa care in scurt timp (chiar pe parcursul efectuarii autopsiei) se rei nstaleaza. RC intereseaza si muschii viscerali: muschiul sfincter al pupilei (pr oducind mioza), muschii erectori ai firelor de par (piele de gaina), dartrosul ( retractia scrotului), muschii vezicii urinare, rectului si veziculelor seminale (cu eliminare de urina, fecale, sperma), muschiul uterin (expulzia postmortem a fatului), miocardul. - etapa de stare - sau de generalizare - se desfasoara pe p arcursul urmatoarelor 24-48 ore postmortem. In cursul ei, RC intereseaza toti mu schii si se invinge greu, dupa care nu se mai reinstaleaza. - etapa de rezolutie - incepe la 1-2 zile postmortem si este completa (in functie de factorii care o influenteaza) in 3-7 zile postmortem. Ea coincide cu debutul putrefactiei. In a ceasta etapa rigiditatea dispare in ordinea in care a aparut. Aceasta stadializa re poate prezinta insa si variatii, cum ar fi: - spasmul cadaveric, intilnit in decapitari, zdrobiri ale capului, intoxicatii supraacute cu substante convulsiva nte, fulgeratii, dupa efort fizic. Spasmul cadaveric este o stare de hipercontra ctilitate musculara care incepe din timpul vietii, instalarea sa avind loc fara existenta unei perioade de relaxare postmortem. Cadavrele care prezinta spasm ca daveric sint gasite in pozitia in care le-a surprins; - absenta RC la membrele p aralizate. Mecanisme implicate în producerea rigidităţii cadaverice: 1. Coagularea pro teinelor musculare consecutiv cu creşterea concentraţiei acidului lactic pre şi postmo rtem. Argument: a) RC apare mai rapid şi e mai puternică la muşcii supuşi antemortem efo ertului fizic; b) la cadavrele al căror sânge are pH alcalin muşchii rămân flexibili. 8

MEDICINĂ LEGALĂ - note de curs Conf. Dr. Valentin Gheorghiu

2. Deshidratarea musculaturii. Argument: a) RC nu apare la membrele edemaţiate b) secţionarea membrelor edemaţiate pentru scurgerea apei este urmată de apariţia RC. 3. An oxia puternică - inhibiţie enzimatică - blocarea ireversibilă a căilor de sinteză a ATPului - transformarea rapidă a ATP în ADP - supercontracţia miozinei (creşterea vâscozităţii ei ş onsistenţei muşchiului. Argument: RC se instalează rapid dacă intravitam ATP-ul şi glicoge nul muscular sunt scăzute (efort fizic). Valoarea medico-legala a RC: - semn al mo rtii reale; - corelata cu celelalte semne de moarte reala, ofera indicatii pentr u stabilirea datei mortii; - valoare orientativa asupra conditiilor in care a st at cadavrul si asupra cauzei mortii; - pastreaza pozitia corpului dupa moarte, d aca aceasta nu a fost modificata inainte de instalarea rigiditatii. 3.3.5 Autoli za cadaverica Este o modificare cadaverica distructiva (realizind ramolirea si l ichefierea celulelor si tesuturilor), precoce (manifestarile macro si microscopi ce incep sa devina vizibile in primele ore postmortem), care are loc sub actiune a enzimelor proprii organismului, in absenta microbilor (precede putrefactia, di nd mediu propice de cultura microbilor). Modificări macroscopice: Organele parench imatoase au consistenţă scăzută, desenul de organ se estompează, ele căpătând un aspect int ent-tulbure. - în glandele suprarenale - se constată apariţia unei demarcaţii între cortic ală şi medulară, datorită lichefierii zonei reticulate a corticalei; - medulara capătă aspe tul unei magme roşu-brune. - splina - capătă aspect noroios, negricios, se rade (aspec t asemănător splinei septice). - stomac - prezintă mucoasă intumescentă, de culoare violac eu-murdar, cu pete roşii cafenii situate pe peretele corespunzător poziţiei declive (d atorită hematinei acide care difuzează din vase); - mucoasa căilor aeriene - este vişini e tulbure, pe alocuri descuamate. - ansele intestinale (în special cele ileale) sunt violacee; Flexura dr. a colonului şi segmentul dr. al colonului transvers sun t de culoare verde datorită difuziunii bilei. Modificări microscopice: Alterări de tip ul intumescenţei tulburi şi al distrofiei granulare În sânge, la 2-3 ore postmortem, încep e difuziunea hemoglobinei în plasmă consecutiv alterărilor plasmei. După 10-20 ore contu rul hematiilor prezintă alterări, la microscop observându-se o reţea în ale cărei ochiuri s găsesc fantome hematice; în final apare o masă roz, omogenă în care se observă detritus gr nular. 3.4. Modificari cadaverice tardive 3.4.1. Putrefactia Este modificarea cadaveric a distructiva de natura microbiana, prin care substantele organice (mai ales pro teinele) sint descompuse in substante anorganice. Ea continua autoliza, aspectul si evolutia sa fiind determinate in primul rind de conditiile de mediu in care se gaseste cadavrul. Modificarile pe care le imprima cadavrului devin, de regula , vizibile in 2-3 zile postmortem. La exterior, primul semn al putrefactiei este reprezentat de pata verde de putrefactie: - de regula, aceasta apare pe abdomen in dreapta. - se extinde cuprinzind abdomenul si baza toracelui. 9

cocaina. ducând la formarea de SHb şi SmetHb . comprima cordul (care se goleste de singe). putresceina. . mer captan . realizând in ansamblu asa-zisa "circulaţie post umă". prin eliberarea Fe din Hb rămasă se formează hema tina. modificarile distructive pot fi asociate la acelasi cadavru cu modificari de tip nedistructiv. Actiunea distructiva a insectelor sa u animalelor creeaza probleme de identificare a cadavrului sau de evidentiere a leziunilor de violenta.4. permeabilizată în urma autolizei.aeroba: . intestinele. acizi org anici. abdo menul impinge in sus diafragma. Astfel: . dind aspect spumos sing elui si determinind scurgerea lui din corp la nivelul plagilor. Mucoasa cec ală. permite trecerea H2S rezultat din degradarea am inoacizilor în vase. care treptat se transformă într-o magmă negricioasă. amine cadaverice/ ptomaine (histamina.imbracamintea de cau ciuc. alco ol etilic (este inutila determinarea alcoolemiei) .proteinele sunt metabolizate la amoniac. determina patrund erea continutului gastric in caile respiratorii sau scurgerea lui la exterior pr in gura si nas. cadaverina). Acumularea subcu tanata a gazelor realizeaza bule de putrefactie. Valentin Gheorghiu . intirzie putrefactia.ptomainele pot orienta gresit examenele toxicologice . vara). care adese a este interpretata gresit ca semn al edemului pulmonar acut). pulm onii (determinind aparitia unei spume rosietice la nivelul narinelor.temperatura ridicata accelereaza putrefactia (regula Devergie: iarna. barbiturice. ambele de culoare verde. iar in organe duce la instalare a emfizemului de putrefactie. Faza gazoasă este urmată de faza de lichefiere şi topire a organelor.glucidele su nt metabolizate la CO 2 .felul si adincimea solului in care s-a produs inhumarea . aldehida acetica. perivenoase.2. Ulterior. cifra c are indica zilele corespunde cifrei care indica orele. CO2 .MEDICINĂ LEGALĂ . expulzia fatului (naster e in sicriu). p atrund in singe si invadeaza pe aceasta cale tot corpul. acid lactic. matase. apa. Factorii care influen teaza putrefactia sint reprezentati in primul rind de factorii de mediu. nitrit de sodiu. cianuri (urme) Putrefactia poate distruge an umite toxice: cloralhidrat.note de curs Conf.aparitia ei se datoreaza degradării sub acţiunea enzimelor microbiene. unde se combină cu hemoglobina. Bulele de gaze impreuna cu microbii strabat mucoasele digestive. produsele toxic e volatile se volatilizeaza. Multe toxice ramin insa nemodificate: antidepresive triciclice. scrotul (care atinge dimensiunile capului unui fat).mediul (regula Casper: 1 saptamina de putrefactie i n are = 2 saptamini de putrefactie in apa = 8 saptamini de putrefactie in sol). acid butiric. 3. Dr. dispuse in spe cial pe membre si in jurul plagilor. 10 . Fermentatia glucidelor in prezenţa O2 duce la formarea de gaze de putrefactie. Se descriu doua feluri de putrefactie: . Gazele rezultate destind stomacul.este determinata de microbii din colon .100 mg‰).anaeroba:. expulzia de materii fecale si de urina. Procesul are loc datorita microbilor aerobi. l a exterior apar dungi subcutanate.excesul de oxige n care are rol favorizant. penisul. aconitina. De asemenea. lina. . H2S. cafenii-violacee.determinata de microbii din caile aeriene superioare . Uneori. Modificarile cadaverice conservatoare Apar in con ditii de mediu care impiedica putrefactia. Distrugerea cadavrului este completata de insecte necr ofore. animale domestice sau salbatice etc. care în combinaţie cu H2S formează FeS3 de culoare cenuşiu-verzuie. .se poate produce alcool etilic (pina la 50.

piele tabacita. .se poa te asocia cu putrefactia. cu scaderea in greutate. la cadavrele in submersie. protein elor musculare. temperatura ridicata: terenuri argiloase. Valentin Gheorghiu Modificari cadaverice conservatoare naturale a.a precierea datei mortii este dificila. Aspectul cadavrulu i: .identificarea se poate face deoarece fiz ionomia este conservata. leziunile de violenta si caracterul lor vital sint esto mpate. Mumificarea naturala Conditii de mediu (rol determinant): . Lignificarea (tabacirea). . b. fara O2 .oase moi.scaderea in v olum a cadavrului. Conditii de mediu (rol determinant): . mlastini acide).mediu umed.note de curs Conf. cu temperatura moderată si umiditate scazute.conservarea indefinita a cadavrului (cu pastrarea fizionom iei. in sicrie ermetic inchise sau aflate in podurile caselor). . . . castaniu negricios. viscerele se transforma intr-o magma negricioasa. .mediu cu temperatura crescuta.in stadii avans ate devine sfarimicios. . Dr. in contac t cu aerul adipoceara devine sfarimicioasa.care absorb lichidele -. bogate in acid tanic si humic (turbarii. Mecanism: .medii saline.dizolvarea grasimilor. Prob leme medico-legale: . umiditate scazuta. 60 % din acizii graşi sunt reprezentaţi de acid olei c. ae rate (de ex. a leziunilor de violenta si a continutului gastric). ape stătătoare. . decalcifiate. cadavrele mumifiate sint usor distruse de insecte. tip particular de mumifiere Conditii de mediu (rol determinant): .inhi barea putrefactiei prin distrugerea microbilor.timp ul necesar mimificarii este de 1 luna. palmitic şi linolenic . bruna.uneori permite aprecierea datei mortii.pergamentat. cadavre inhumate in soluri nisipoase . Probleme medico-legale: . .12 luni. . c. care se conjugă cu C a sau Mg formând săpunuri).organele se taie usor. .medii cu pH acid. Factori adjuvanti: abundenta tesutului gras.uneori permite identificarea dupa perioade lungi de timp.coagularea unor proteine. . adipocear a apare pe partile aflate in apa.MEDICINĂ LEGALĂ . Probleme medico-legale: . . dura. 11 .cadavrele sint friab ile.medii intens ventilate .prin hidroliză se eliberează acizii graşi. Saponificarea sau adipoceara Reprezintă transformarea în săpunuri a grasimil or din organism (grasimile din tesutul gras sunt in general formate de esterific area glicerolului cu acizi graşi. Aspectul cadavrului: este de brinza rinceda. Aspectul cadavrului: .

examenul microscopic al leziunilor 12 . . Nici una dintre meto dele utilizate in aceste scopuri nu are valoare izolata. organele judiciare adreseaza expertului medico-legal intrebari legate de data mortii. Aspectul cadavrului: . Necesitatea de a raspunde la aceste probleme a conturat un subca pitol al tanatologiei medico-legale numit tanatocronologie. Dr. 4.se co nsidera ca putrefactia incepe la circa 48 de ore. . pentru a se umple dupa aceea).semnelor mortii reale . mumifierea incepe dupa 30 zile si este completa dupa mai mult de 2 luni.MEDICINĂ LEGALĂ . . Inghetarea (congelarea) Conditii de mediu (rol determinant): . plenitudinea vezicii urin are poate da.inhibarea putrefactiei pe durata inghetarii.note de curs Conf. vezica urinara este de regula goala.modificarilor postmortem ale unor substante d in singe si umori (tanatochimice). Mecanism: . Aprecieri suplimentare se pot face pr in examinarea stadiului evolutiv in care se gasesc insectele care populeaza cada vrul (entomolgie medico-legala).absenta mirosului de putrefactie. Probleme medico-legale: .autopsia se face imediat dupa dezghetarea lenta. ci numai daca rezultate le ei sint interpretate in context cu rezultatele celorlalte. relatii cu privire la data mortii (in prima jumatate a noptii. iar saponificarea incepe dupa 30 zile si este completa dupa mai mult de 6 luni. de asemenea. Stabilirea datei mortii (tanatocronologia) Frecvent.stadiul in care se gasesc unele procese fiz iologice cum ar fi: gradul de digestie al alimentelor. Valentin Gheorghiu d. lividitati rosu-aprins. Pentru stabilirea datei mortii se folosesc rezultatele obtinute prin examinarea: .proceselor cadaverice distructive .care schematic se considera ca apar in primele 2-6 ore si au dezvoltare a completa in 12-24 ore de la deces.temperaturi fo arte scazute. fiindca apoi putrefactia este rapida. conservarea pe perioade indefinite a trasaturilor si le ziunilor.

Dr. este verificată periodic din punct de vedere medical. 2) În mod excepţional. care survin la virste foarte avansat e prin uzura organismului si la care autopsia nu evidentiaza o cauza tanatogener atoare clară. 34 – alin.1) Autopsia cadavrului se efectuează numai de către un medic legist.este consecinta actiunii factorilor traumatici exogeni asupra organismului.MEDICINĂ LEGALĂ . d) deces care survine în custodie.durata scurta de timp dintre aparitia simptom elor si deces (secunde.S. cauza morţii nu este cunoscută. 3. 2. f) cadavre neide ntificate sau scheletizate. fiind obligatorie în urmatoarele cazuri: 1. chiar şi atunci când există o anumită perioadă între evenimentele cauza deces. Conform art. autopsia medico-legală este obligatorie în următoarel e cazuri: Autopsia medico-legală a cadavrului se efectuează la solicitarea organelor judiciare. numai de către medicul legist. e) multiple decese repetate în serie sau concomitent. prin natura serviciului. se caracterizeaza prin: . 35 . g) decese survenite în locuri publice sau izolate. ore). decesele în spitalele psihiat rice. b) decesul unei pe rsoane a cărei sănătate. decesele în spitale penitenciare. c) deces care survine în timpul unei misiuni de serviciu. cu acordul medicului legist.note de curs Conf. în incinta unei întreprinderi sau instituţii.este datorata unor cauze intrinseci organismului (boli de natura inflamat orie. tumorala. distrofii. tulburari de circulatie). Felul mortii Din punct de vedere al felului mortii. 114 Cod procedură penală. la m orga serviciului de medicină legală sau a spitalului în a cărui raza teritorială s-a produ s moartea sau a fost găsit cadavrul. Valentin Gheorghiu CURSUL 2 1. moarte neviol enta . Moartea subită 1. 13 . (Art. i) decesul pacientului a survenit în timpul sau la scurt timp după o intervenţie diagnostică sau terapeutică medico-chirurg icală. neaşteptat. sau la o persoană cu o anumită suferinţă în a cărei evoluţie nu era prevăzut sfâ l . la o persoană în plină stare de săn aparentă. h) moartea este pusă în legatură cu o deficienţă în acordarea asistenţei medicale sau în aplic măsurilor de profilaxie ori de protecţie a muncii. cauza morţii este suspectă.) 2. a expertizelor şi a altor lucrări medico-legale. moarte violenta . moartea aso ciată cu activităţile politiei sau ale armatei în cazul în care decesul survine în cursul m nifestaţiilor publice sau orice deces care ridică suspiciunea nerespectării drepturilo r omului. cum este suspiciunea de tortură sau oricare altă formă de tratament violent sau inuman.2 din Normele procedurale priv ind efectuarea constatărilor. autopsia se poate efectua acolo unde se află cadavrul sau într-un loc anume ales pentru aceasta. precum moartea persoanelor aflate în detenţie sau private de libertate. Definiţie: este moartea survenită brusc. Un deces este considerat moarte suspectă în urmatoarele situaţii: a) moarte subită.M. minute. aceasta se clasifica in: a. raporta te la art. b. dacă nu există o astfel de mor gă şi nici posibilitatea transportării cadavrului la morga cea mai apropiată. în închisoare sau în arestul poliţiei. Din mortile neviolente fac parte si mortile naturale (extrem de rare). moarte violentă.

Ea atinge cu predilectie virstele extreme. La copii. prin care moartea subita apar tine mortilor neviolente.daca moartea subita este cauz ata de infarct miocardic acut.tromboza acuta de coronare .este rar intilni ta in practica medico-legala (< 10%): . de regula.a. 3. la persoanele in virsta se intilneste aspectul de coronara cu lumen neingustat dar cu pereti calcificati .ateromatoza generalizata sau localizata .infarctul miocardic acut .50% din persoanele cu atero scleroza coronariana mor subit . pri n fibrinoliza-postmortem . ea survine in cele mai variate locuri (domiciliu. mijloace de tra nsport. (< 6 ore de 14 . drumuri si localuri publice.prin bradiaritimii sau stop cardiac (din acestia doar 2 % pot fi resuscitati) 1.in 20% cazuri .instalarea ei poate sa fie (sau nu) precedata de acuze prealabile. stress. in drum spre spital.formarea leziunilor microscopice necesita 6 ore de supravietuire dupa accident.ruptura cardiacă . Clasificare (după Simonen): A. sufuziuni sanghine subseroase ş. MS cu leziuni organice incompatibile cu vi ata . minore si nespecifice. alatur i de bolile cardio-vasculare se intilnesc frecvent si boli ale aparatului respir ator.vasculare. ateroscleroza coronariana .frecvent se intilneste ateroscleroza coronariana seve ra (>75% din lumen). 2. In aceste cazuri autopsia medico-legala este obligator ie pentru a o delimita de moartea violenta.note de curs Conf. in orele sau zilele precedente.caracterul imprevizibil.decesul se produce in spital iar cazul n u este de competenta medicului legist trombusul se poate dizolva dupa deces. atunci ci nd acestea exista sint.ruptura de anevrisme B.auto psia relevind totdeauna o cauza tanatogeneratoare. CAUZE CARDIACE a) CAUZE CORONARIENE Moartea subi ta de cauza coronariana se produce prin cauza organica + factori declansatori (e fort. cele mai frecvente cauze sint reprezentate de bolile respiratorii.cauza precisa . la locul de munca etc) .decesul se produce prin fibrilatie ventriculara (din acestia 21-30% supravietuiesc 1 an daca sint resusc itati) . nu a acuzat simptome care sa tradeze o agravare a bolii de baza sau evolutia spre o complicatie mort ala.in 25% cazuri. pentru ca odata cu inaintarea in virsta sa predomine cauzele cardio. .MEDICINĂ LEGALĂ . Cauzele mortii subite apartin practi c intregii patologii. Dr. de aceea.prima manifestare poate fi moartea subita . iar formarea leziunilor macroscopice. varîatii de temperatura): .moartea subita funcţio nala: leziuni organice de fond + factor favorizant C. 12 ore de supravietuire (nu mai este moarte subita) .in 80% cazuri . Valentin Gheorghiu . Cauze posibile ale mortilor subite A. adica faptul ca apare in plina sanatate aparenta sau la o persoana bolnava care. moartea subita este primul simpt om al aterosclerozei coronariene . MS cu leziuni nespecifice pentru o anumita boală: staza sanghina. MS cu leziuni organice cronice ciroza hepatica . . la batrini.

convulsii. obnubilare. neateromatoasa d e etiologie necunoscuta.primitiv . in lichidul pericardic apar foarte precoce markeri ai ischemiei miocardice (mioglobina. plonjeaza pe o anumita portiune in grosime a miocardului.sint cauzate de boli cronice (amiloidoza.afectiune neinflamatorie. comun.hipertrofie v entriculara stinga .+/.fen. 112: 120-123). se poate constata: edem cerebral +/. (Coronary ar tery aneurysms in a young adult. exudate si hemor. Sint cazuri cind afecta rea coronariana trece neobservata primul semn fiind moartea subita. sarcoidoza) Congestive .microinfarcte si microhem oragii. astfel ca este comprimata in timpul sistolei .art era descendenta anterioara /interventriculara (ramura din artera coronara stinga ) in loc sa se gaseasca subepicardic.la autopsie se constata: . Dr. prin comb inarea efectului toxic direct al etanolului cu efectul denutritiei si cu efectul cobaltului (agent spumant pentru unele marci de bere). Fineschi V.MEDICINĂ LEGALĂ . distrugerea fibrelor elastice din peretele arterial. poate avea o distributie parcelara 5.ostiu coronarian unic.P. Pot fi: Obliterative . creatinkinaza) 2. anomalii congenitale coronariene . pr oliferare a fibrelor musculare netede si fibroza in medie si intima care sint in tens ingrosate cu reducere a lumenului . boala Kawasaki (mucocutaneous lymph node syndro me) este o boala acuta febrila.cefalee.pot apare: . Valentin Gheorghiu supravietuire). retiniene .poate fi: . anevrism coronarian d isecant .5 % din angiografii cervicale). De 15 .se manifesta prin: .n u se asociaza cu moarte subita .note de curs Conf. b) HTA . semne cardiace reduse de HTA c) CARDIOMIOPATII.masa ventriculului sting creste cu 10 -20 ani inainte de aparitia manifestarilor clinice. Int J Legal Med (1999.artera interventri culara da ramuri pentru septul interventricular si pentru fasiculul HlSS .ateroscleroza coronariana . PaglicciReatelli L.in alcoolismul cronic. hemoc romatoza.+/. caracterizata printr-o vasculita severa.secundar unui anevrism disecant de aorta 4. a trombozelor si a stenozelor.tulburari ventriculare de ritm .la A. afectin d in mod particular coronarele (la 20% din pacienti).moartea se poate produce p rin: . po ate afecta si ramuri ale coronarelor (artera nodulului atrio-ventricular). fund de ochi: edem papilar.poate apare in absenta unui isto ric indelungat de HTA .descrisa initial ca o afectiune a vasel or renale ( 1 % din autopsii) si cervicale (0. pentru cele 2 artere coronare dreapta si stinga .episod acut de encefalopatie hipertensiva . adenopatie si exantem. Art erita coronariana (sint afectate vasa vasorum coronariene) favorizeaza aparitia anevrismelor coronariene. de angajare +/."bridging" 3. dis plazie fibromusculara a coronarelor .modif.origi ne a arterei cororiare stingi la nivelul sinusului Valsalva drept (artera este c omprimata intre aorta si artera pulmonara) . .glomeruloscleroza renal a . com a . Baroldi G.

ski fond.ta reumatoida) .este foarte frecvent in populatia gener ala. La atleti EKG poate arata dif erite alterari fara semnificatie patologica: voltaj marit.rezultata prin calcificare a secundara a unei valve aortice bicuspide congenitale rezultata prin calcificar ea idiopatica a unei valve aortice normale e) MIOCARDITE . ciclism. si 15% o crestere a volumului ventricolului sting la sfirs itul diastolei (50 . palpitatii.pot fi lipsite de sim ptomatologie clinica (pot fi cauza de moarte subita) . dar si âlte zone ale ventricolului sting pot prezenta ing rosari parcelare cu diferente izbitoane de grosime intre zone. defecte de conducere intraventriculare. .trombembolie (predominant cerebrala) Stenoza aortica .trebuie facut diag nostic diferential cu hipertrofia adaptativa a atletilor: in general dimensiunil e cardiace la majoritatea atletilor sint in limite normale. fungi) . Coli (LPS) cu efect toxic pe miocard.60 mm).miocardita cronica idiopatica .cauzele miocarditelor: infectii (bacterii. blocuri sinoatriale si atrioventric ulare. in 50% din cazuri cordul isi revin e la dimensiunile initiale in 6-12 luni) . protozoare. dureri retrosternale) dar care pot lipsi. se observa fibroza interstitiala difuza Hipertrofice ( initial numita stenoza hipertrofica subaortica) . 16 . grosimea medie a ventricolului sting este de 20-22 mm (pina Ia 50 mm).mostenita genetic (autozomal dominant) 0. Valentin Gheorghiu curind s-a demonstrat alcoolul deprima celulele Kupffer (functia de clearance) c eea ce favorizeaza patrunderea in circulatia generala a endotoxinei lipozaharidi ce a E.ventriculul sting este hipertrofiat: zona de maxima hipertrofie e ste la nivelul septului. . Sporturile in care apar mai frecvent astfel de modi ficari: canotaj.boli de colagen (p oliartri.2% d in populatie . ricketsii. clic mezodiastolic. fara simptome specifice (febra.constituie cea mai frecv enta cauza de moarte subita la adolescenti si adulti tineri .note de curs Conf.fibrilatie ventriculara . Numai 2% din atleti prezinta o crestere adaptativa a grosimi peretelui ventricolului sting de > 13 m m (pina Ia 15-l6 mm).incidenta mare a morti lor subite . pentru a considera ca prolapsul este cauza mortii trebuie excl use orice alte cauze de deces.cardiomiopatia peripartum ( apcz re in ultima luna de sarcina si in primele 6 luni dupa nastere. Dr. virusuri.reumatismala . ev.MEDICINĂ LEGALĂ .endocardita bacteriana supraadaugata . bradicardie sinusala sau aritmie sinusala etc. anomalii de repolarizare. . eventual cu trombi intracavitari.poate determina moar te subita prin: . maraton. d) BOLI VALVULARE . este cauzata de suprasolicitarea inimii in perioada sarcinii. dureri retrosternale atipice. anomalii EKG .sint i ncriminate: Prolapsul de valva mitrala .congenitala . mic roscopic.complexe ventri culare premature). se manifesta prin simptomatologia nespe cifica (palpitatii.mioca rdita toxica (Cobaltul si Adriamicina) Aspectul anatomopatologic in cardiomiopat ii congestive: inima este intens dilatata. inot. mai ales la femei (25% din populatia feminina).poate fi: .clinic.miocardita eozinofilica = de etiologie obscura (se ban uieste ca e declansata de o infectie virala la o persoana hipeergica) se caracte rizeaza prin evolutie foarte rapida. cu toatc ca poate fi cauza de moarte subita. suflu telesistolic .

EKG: interval PR scurt.MEDICINĂ LEGALĂ . intervalului QT alungit (predispune la un tip particular de tahiaritmie cara cterizat prin modificarea continua a complexului QRS).moartea subita se produce foarte rar in criza de grand mal . m oartea apare la un tinar cu terapie anticonvulsivanta insuficienta. vor beste.Consumul cronic de cocaina poate dete rmina modifieari miocardice asemanatoare cu miocardita.determina 1-2% din mortile su bite .dobindit (antidepresive. Valentin Gheorghiu prima manifestare putind fi colapsul sau moartea subita.pe EKG se observa interval P-R scurtat si complex QRS de aspect normal) Sd. in timpul no ptii sau in cada de baie. se scoala in sezut sau in picioare. total si respectiv d e asistolie.autozomal recesiv. fara semne de convulsii .v.sindrom Lown-Ganon -Levine (este cauzat de existenta unei cai accesorii intre atriu si fasciculul H iss . . plinge. fenotiazine. in 40% din cazuri. lovire cu genunchiul ete). loviti in zona precordiala (minge de basebal l. La AP: cord flasc. Mecanismul cel m ai probabil este inducerea unor tulburari de ritm cardiac. puc de hokei. In 12 cazuri in USA s-au putut inregistra trasee EKG: in 10 cazuri era vorba despre tahicardie ventricula ra sau fibrilatie ventriculara. f) MALFORMATII CONGENITA LE ALE SISTEMULUI EXCITOCONDllCTOR Constau in existenta unor cai accesorii de tr ansmitere a stimulilor electrici generati de nodulul sino-atrial. hipotermie. vomita) apoi urmeaza stopul cardiac. doua forme: . infiltratie masiva cu eozinofile. . Jervell Lange Nielsen . electrolitice. Dr.la autopsie: . de prezenta undei delta) .de regula. Sd.note de curs Conf.mostenit (S d. lovitura de karate. In 60% din cazuri vic tima cade si moare imediat dupa lovitura. face citiva pasi.in 25% din ca zuri sint prezente infiltrate hemoragice linguale (prin muscarea limbii) 17 . Romano Ward autozomal dominant ) . in 2 era vorba de bloc a. cai care ocole sc nodulul atrioventricular. anore xia nervoasa) g) "MORTI REFLEXE" Sint cauzate de traumatisme minore la nivelul z onelor reflexogene: • globi oculari • sinusul carotidian • plexul solar • testicule • orga ne genitale externe feminine • pensarea colului uterin • punctie toracica • imersie in apa foarte rece • moartea subita prin lovire in zona precordiala Apare de obicei la copii sau tineri (90% < 16 ani). deco lorat.sindrom Wolf-Parkinson-White (fascicol Kent. Victimele nu prezinta semne de insuficienta respiratorie dupa impactul toracic ! In aceste 40% din cazuri pr obabil se produce o aritmie continua/discontinua (de gen tahicardie ventriculara ) urmata rapid de instalarea fibrilatiei ventriculare. B. QRS deformat . tulb. Epilepsia . victima cade imedia t dupa impact dar apoi citeva rnomente mai pot exista miscari constiente/inconst iente (deschide ochii. CAUZE INTRACRANIENE 1.

nivele serice su bterapeutice de anticonvulsivante . Valentin Gheorghiu . Berry aneurysms .4.localizari mai frecvente: putamen (di zartrie. frecventa lor creste cu virsta fiind frecvent asociata cu HTA (age range 1477 ani.9% din indivizi au asa ceva (12-31 % au anevrisme multiple) dar evident nu la toti se rupe. Consecintele rupturii: . Dr. nevi vasculari pe fata si git. infiltr at masiv cu limfocite si macrofage. virsta medie 46 ani) . • Ziua 7-a dispar PMN. Hemoragii intracerebrale . etc Malformat ii arterio-venoase .epilepsia este considerata ca fiind cauza mortii subite doar dupa exclud erea altor posibile cauze .aderente intre dura mater si cortexul cerebral .Sd Sturge-Webe r: multiple malformatii av cerebrale. endocardita cu fen embolice.apar la barbati.examenul toxicologic evidentiaza: .focare de scleroza (scleroza cornului lui Ammon este un fenomen secundar crize lor de epilepsie care produc edem cerebral si comprimarea cornului de tentorium de catre girusul hipocampic care herniaza) . supradozare de anticoagulante. epilepsie. virsta medie 55. constant asociate cu HTA . • Intre 4-16 ore se accentueaza reactia PMN si apar limfocite in jurul vaselor piale.valori mari ale prolactinei in LCR (peste 10 00 miliunitati/1) .majoritatea se gasesc in cortexul parietal . mezot eliale care tapeteaza spatiul subarahnoidian + hemoliza eritrocitelor. 20% mor in mai putin de 24 ore. 3. hemipareza).anevrisme de tip "berry" .alte cauze rare: discrazii san guine. 25% carotida interna.foarte rar.5 ani > 50% din cazuri se regasesc in tre 40-60 ani).malformatii arterio-ve noase . 24% comunicanta anterioara) si 16% in partea posterioara (10% a. capsula interna.localizare: 84% pe partea anterioara a poligonulu i Willis (27% cerebrala medie.rare la copii.note de curs Conf. talamus 18 . • Ziua 10-a fibro za piei mater. foarte rare hematii • intacte. Hemoragii subarahn oidiene netraumatice sau dupa traumatisme minore Cauze: . • Ziua 3-a apar macrofage cu hemosiderina (granule) inglobate.sint semn al convulsiilor generalizate 2. bazilara). .ruptu ra anevrismului determina inconstienta aproape instantanee: 60% mor imediat.ruptura a unei malform atii arterio-venoase .4% hemoragie s ubdurala sau intracerebrala Datarea hemoragiilor subarahnoidiene • La 2 ore se acu muleaza PMN in jurul vaselor piale. .MEDICINĂ LEGALĂ .96% he moragie subarahnoidiana (in 46% din cazuri era singura leziune) .sechele dupa traumatisme cranio-cer ebrale . • Intre 16-32 ore apare reactia cel. la nivel cerebral poate fi depistata cauza crizelor de epilepsie: . la virste mai avan sate (age range 30-88 ani.

aceste hernieri pot ti de 4 tipuri: a ) hernierea girusului cingulat sub coasa creierului b) hernierea partii mediale a lobului temporal intre pedunculii cerebrali si tentoriu c) hernierea amigdalei cerebeloase in foramen magnum cu compresie pe bulbul rahidian d) hernieri ale s ubstantei cerebrale prin orificii artificiale (orificii de trepanatie) Conditii favorizante de producere a HIC: 19 . . 4.clinic: cefalee. Coli si Streptococ (3 hemolitic. vertij. necroza hemoraaica bilaterala a suprarenalelor.cel mai frecvent la copii.la autopsie: edem cerebral. varsaturi in jet. .S. . din cei care a puca sa fie spitalizati 90% mor in primele 24 ore.re prezinta cresterea presiunii LCR > 200 mm apa (15mmHg).17% din autopsiile medico-legale .culturile sint negative (singe si LCR) daca cadavrul a fost refrigerat. care poate determina decesul la 10 ore de la debutul simptomelor (febra. deces . comprima arterele de la supraf. la nounascuti E. cefalee occipitala.cel mai fr ecvent.pot fi cauza de moarte subita (in sensul ca tumora n-a fost diagnosticata si prima manifestare este moartea subita. coma. Tumori cerebrale primitive . determinata f recvent de: Hemophilus Influenzae (3 luni 3 ani). are istoric indelungat. Meningococ. pneumococul se poate cultiva din singe chiar dupa refrigerare. mening e tulbure (greu vizibil macro) * exista o forma de infectie fulminanta cu mening ococ. .pot determina o pierdere brusca de constiinta. fara simptome premonitorii -47% sint astrocitoame si glioblastoam e 5.se pot detecta polizaharide capsulare specifice in singe. transformind cazul in caz medico-legal). ** aceleasi simptome pot apare in septicemia pneumococica (mai ales la cei splenectomizati). petesii. edem papilar.f.note de curs Conf. emisfere cerebeloase (pierderea constientei e o exceptie. f rison. Valentin Gheorghiu (deficitul senzitiv e mai marcat ca cel motor).la autopsie: cianoza. subst anta alba. .moartea se poate produce prin decompensarea hidrocefaliei Hipertensiunea intracraniana . punte (inconstienta instantanee). creierului pe marginea faldurilor durei = > infarcte 3.extinderea hemoragiei: 75% se rup in ventricoli. Dr. greata.determina: 1 .MEDICINĂ LEGALĂ . Hidrocefalia . purpura).supravietuire: 35% mor in primele minute-ore. in faza avansate convulsii. nu poate sta in pici oare: confundata adesea cu intoxicatie). 15% se rup subarah noidian. Pneumococ. confuzie. voma. comprima tr. nu se gaseste meningita ! . reprezinta 0. Meningite . . 6. petesii si pu rpura. cerebral => hemoragii Hipertensiunea intracraniana de termina hernieri ale substantei cerebrale. hernieri ale substantei cerebr ale 2. in 54% determina aparitia edemului cerebral cu hemoragii secundare in t runchiul cerebral . deci rar determina "moarte subita" . rar cauza de M. masurata in decubit late ral . rash eritematos.

care acuza aparitia unor ameteli. prima si singura manifestare este sincopa 50% din formele grave nu au sindrom prodromal .au origine in trombii formati in: venele profunde ale membrelor inferioare (cel mai frecvent) . 1997) cazul unei femei de 49 ani.ventriculii dilata ti .microscopic . pentru un cancer pulmonar.ocupa locul 2 ca frecventa (23-25% din MS) dupa cauzele card io-vasculare l.hidrocefalie cu evolutie indelungata si decompensare brusca . C AUZE RESPIRATORII ..autopsie: trombi de dimensiuni variabile in artere le pulmonare 20 . hidrocefalie Moartea subita prin hidrocefalie poate apare in urmatoarele condi tii: . incontinenta) Constatari la autopsie: . inexpansibila .se presupune ca fenotiazidele ar determina aritimii cardiace.edem interstitial i n substanta alba periventriculara 7. Takatsu A. Jpn J 'Leagl Med.extrem de rara [. . 4 . Kitamura O.] C.in 1/3 din cazurile letale.pot fi: a) Trombembol ii pulmonare . Tromboza sinusului sagital superior . 2. tumori. Afectiuni psihiatrice .hidrocefali e nediagnosticata anterior (debut insidios si evolutie spre dementa progresiva.MEDICINĂ LEGALĂ . Epiglotita . dece sa) se produce in prima ora . Examenul clinic si tomografic nu a pus nimic in evidenta ! Dupa 6 zile moare subit.cel mai frecvent este produsa de Haemophillus influenzae 2.s-a constatat o fre cventa crescuta a mortii subite la schizofrenicii tratati cu fenotiazine (la doz e terapeutice!) . tulburari de statica. Valentin Gheorghiu .presiunea la nivelul creierului este controlata doar de bariera hemato-encefalica Cauze mai frecvente de hiperte nsiune intracraniana: 1.nu intotdeauna sint fatale.junghi toracic.note de curs Conf. Embolii pulmonare . edem cerebral. distonie laringo-faringiana si convulsii 8.cutia craniana este rigida.in 14% cazuri.scadere a grosimii substantei cerebrale . Dr. puls catarator . Nishioka H. hipotensiune. Watanabe K. 6 Dec. hemoragii intracraniene. vol 51. n o.venele pelvine mai ales la femei cu patologie obstetricoginecologica .rnecanism: obstructie me canica vase pulmonare => vosoconstrictie reflexa Clinic: . tratata cu medroxiprogesteron timp d e 4 luni. dispn ee.este mai frecventa la copii .In literatura este citat (Hitosug i M. 3.nu exista vase limfatice la nivel cerebral (care sa poata drena excesul de LCR) . hipertermie.

cianoza) sau stop respirator 3. Valentin Gheorghiu b) Embolia amniotica .scaderea fibrinogenului .placenta praev ia .microscopic plamin: . lanugo. celule scuamoase fetale.note de curs Conf.microtromboze in vasele mici cerebrale si rena le c) Embolie gazoasa . celule sincitiotrofoblastice (marcate imunohistochimic cu Ac monoclonali anti-human Placental Lactogen si an ti-human Corionic Gonadotrofin) .factori favorizanti: .cantitatea letala d e gaz depinde de locul de p~itrundere a gazului (artera sau vena) si de ritmul d e patrundere: Ritmul de patrundere: . Hipotensiune brusca / stop cardiac 2.examenele de laborator evidentiaz a perturbari de coagulare: .).introducerea rapida in vene permite tolerarea unei cantitati de 100-250 cm3 gaz. Hipoxie acuta (dispnee. si alti mediatori) => tulburari masive de coagulare (CID) .este cea mai frecventa cauza de deces intrapartum si imed iat postpartum .obstructie m ecanica a capilarelor pulm. triptaza. extravazari sanguine subple urale .patrunderea rapida determina tolerarea unei cantitati mi ci . gazul ajunge in vasele pulmonare unde determina ocluzie si vasoc onstrictie reflexa .fiziopatolog ic. edem pulmonar. atelectazie focala.cresterea produsilor de d egradare ai fibrinei .multipare mai virstnice .efecte de tip soc anafilactic dat orate antigenelor fetale (prin intermediul mastocitelor pulmonare si eliberare d e histamina. capilare pulmonare cu su bstante si celule de origine fetala: mucina (cel mai valoros indice dg.macroscopic .mortalitatea este de 80-85% (50% in prima ora) Criterii clinice de suspectare a unei embolii amniotice 1. Travaliu la inceput. lichidul amniotic patrunde in vasele sangvine unde determina: . => HTP => CPAcut .ritmul lent de patrundere permite tolerare a unei cantitati mari . Dr.uter: extravazari sanguine submucoase .operatie cezariana . microtromboze in capilarele septale.la autopsie: .emfizem ac ut. meconiu.este o cauza rara de moarte subita . vernix caseosa. cantitatea tolerata de gaz este mai mica iar decesul se 21 . postpartum . sau dilatatie si evacuare a uterului sau in primele 30 min.fat mort in utero . sau fibrinoliza) sau hemoragie severa in absenta altor e xplicatii 4. Coagulopatie (consum intravascular de factori ai coagularii.in cazul introducerii in artere.MEDICINĂ LEGALĂ .pla min: edem pulmonar si congestie. din vene.retentie placentara .scaderea trombocitelor . operatie cezariana.

se produce la 24-72 ore dupa un traumatism cu fractura de os lung (mai ales femur). encefalografie gazoasa.toracocenteza . cord pulmonar ac ut (este cea mai frecventa situatie) . histe rosalpingografie) .dre nare hematom retroperitoneal .MEDICINĂ LEGALĂ .radiografie (hipertransparente in art era pulmonara) . moarte subita 2.rezectia unor formatiuui tumorale pelvine . histerectomie. ' .in vene.daca exista o cantitate mare de aer.ventilatie cu oxigen 100% sub presiune .de obicei.patrunderea directa este mai rara . Dr.orice traumatism cu interesarea tesutului gras subcutanat 22 .cel mai frecvent.este o metoda mai utila decit radiografia ! .autopsia debuteaza la nivelul toracelui unde se efectueaza un volet costal cu evidentierea sacului pericardic care se incizeaza si in care se pune apa pina aceasta acopera complet cordul. diagnosticul poate fi confirmat prin: . extremitatea cefalica) . gazul ajunge in artere prin: .lezarea venelor abdomino-pelvine prin: .manifestarile clinice pot fi: 1 . edem pulmonar acut 3. Valentin Gheorghiu produce prin obstructia unui ram coronarian sau a unei arteriole cerebrale Modal itatea de patrundere a gazului: .note de curs Conf.in artere: .punetii si cateter v.ventilatie m ecanica cu presiune pozitiva .paraclini c. pot apare simptome neurologice (daca exista orificiul interatrial permeabil pri n care bulele de aer trec in circulatia generala si ajung la creier) .comunicar e interatriala (foramen ovale) .plagi taiate situate mai sus de nivelul atriului drept (bust. formele fulgeratoare (la citeva ore dupa accident) sint mai rare mai pot apare in.tahicardie cresterea presiunii venoase centrale . apoi se incizeaza ventriculul drep t si se verifica existenta bulelor de aer .se manifesta cu: .endoscopie gast rointestinala cu insuflare de aer (aerul patrunde in venele gastrice deschise de un ulcer) . se poate evidentia singe sp umos in vena cava superioara si in vasele meningeale d) Embolia grasa .sustinerea funetiilor vitale . mai rar.aceasta metodologie de lucru este ut ila in conditiile in care nu exista procese de putrefactie (care genereaza ele i nsele gazele) .cianoza . subclavie .necesita suspicionarea diagnosticului . gazul poate patrunde prin: .ecografie .: .pe rfuzii din flacoane de sticla sau prin manevre legate de perfuzie .bolnavul se aseaza in pozitie Trendelemburg .sunturi arterio-venoase .insuflatie tubara .procedee radiolog ice cu introducere de aer (retro-pneumo-peritoneu. placenta previa.autopsia: .chiur etaj. control uterin.sunturi arterio-venoase formate dupa traumatism e toracice .eventual. git.trata ment: .

se considera ca se produce o coalescen ta a lipidelor plasmatice care formeaza picaturi mari ce vor obstrua capilarele pulmonare . Pneumopatii interstitiale pot determina moarte subita in cazul unor forme grave nediagnosticate.microscopic.note de curs Conf.este rara 4.din punet de vedere fiziopatologic.arsuri grave . febra si tahicandie ev.determina hemoragii masive 2. in aceste cazuri.lipidograma sangvina . .la bolnavi cu steat oza hepatica.la autopsie: .anestezii inhalatorii .diagnosticul este confirmat prin: . in conditii de crestere a presiunii intraabdominale .pot fi: . CAUZE DIGESTIVE l.clinic: . Valentin Gheorghiu . Pancreatita acuta fulminanta . exista embolii grave nu doar pulmonare ci si cerebrale sau renale . Crize de astm . necesi ta ca efectuarea autopsiei sa fie foarte rapida 23 .evidentiaza acizi grasi liberi si grasimi neutre . pe pr oba recoltata din virf pulmonar si colorata special (Sudan.in majoritatea cazurilor.cu grasimi libere .n.cu maduva osoasa grasa .apare la nou-nas cuti (1-2% din nou-nascutii vii) .macroscopic.datorita autolizei intense si precoce.pancreatita acuta .se produc la bolnavi cu TBC sau cu tumori care erodeaza vase mari 5.la au topsie: . cu multe eozinofile 4. se evidentiaza infiltrat inflamator abundent peri bronsic. .microscopic. nu se evidentiaza elemente sugestive . Dr.mucus bronsic abundent si foarte aderent . fata) .insuficienta respiratorie acuta . Ruptura spontana de splina (la traumatisme minore) . axile.u neori. Pneumotorax spontan al n.determina morti subite mai ales in cazul crizelor nocturne sau matinale (la mai putin de 30 min de la criza) . IR ac.MEDICINĂ LEGALĂ . in majoritatea cazurilor sint asimptom atice . Ruptura de varice esofagiene . cu asimptomatologia atipica D.eventual.eruptii petesiale in 1/2 sup erioara a corpului (torace. Ulcer duodenal perforat in tr-un vas mare 3.plamini hiperdestinsi . Scharlach) se observ a picaturi de grasime in capilarele pulmonare 3.apar la peste 90 % din indivizii cu traumatisme grave.biopsie pulmonara (grasimi in arteriol e) . are evolutie bening na 6. Hemoptizii .

Aproximativ 15-30% din toate episoadele de cetoacidoza diabetica (CAD) reprezinta prima manifestare a unui diabet. iar in cazuril e in care reprezinta prima manifestare a diabetului este chiar mai mare. Beatie C. corpi cetonici < 5. epilepsie. sulfoniluree.V. valor ile glucozei din singe/urina nu au valoare. panhipopituitarism. Cetoacidoza / Acidoz a lactica se intilneste frecvent la consumatorii cronici de alcool si poate repr ezenta cauza determinata sau un factor concurator in moartea subita (valori ale sumei concentratiilor lactatului + glucozei in LCR mai mari decit 300 mg/dL sint diagnostice) (Ketoacidosis and lactic acidosis . in perfuzie inainte de deces. distrofie grasa). la care suma glucoza + acid lacti c era mai mica decit 100 mg/dL. Hepatita fulminanta . Acesti autori au mai sugera t ca o valoare de < 160 mg/dL ar putea indica o hipoglicemie antemortem. Valentin Gheorghiu 5.22% din acestea ( 123 cazuri) moartea s-a datorat comei hipoglicemice. Diabet zaharat a) Coma cetoacidotica. amiloidoza. ade nom hipofizar). Postmortem CAD se diagnosticheaza prin: g lucoza in UV > 200 mg/dL si corpi cetonici in UV > 5 mol/L. Aceasta din urma ipoteza a fost infirmata de Sturner. iar valoarea de 410 mg/dL ma rcheaza diabet zaharat decompensat cu sfirsit letal.frequent causes of death in ch ronic alcoholics ?. Intr-un studiu retrospectiv efectuat pe 54000 autopsii. c) Hipoglicemia <40 mg/dL poate duce la deces prin coma hipoglicemica. neoplazii diverse (21 %). CAUZE ENDOCRINE 1. Int J Legal M ed. fenformin. DuChesne A. infarct cerebral. 1998. hiperglicemie > 300 m g/ml (de obicei intre 350-750 mg/ml). care a adus ca argument mai multe cazuri de copii fara hipoglicemie antemortem. Hemoragii intraabdominale netraumatice .note de curs Conf.au as pect de hemoragii "in pinza" 7. Valorile glucozei in umoarea vitroas a > 200 mg % sint semnificative pentru diabet (chiar daca s-a administrat pacien tului glucoza I. Noguchi T: Evaluation of Death frorn H ypoglicemia. In timpul vietii. bicarbonati < 15 mg/dL. Karger B.5 . Afectiunile care pot ind uce o hipoglicemie letala (si care au fost intilnite intre 6 si 85 ani) sint var iate: pe primul loc (33%) se afla hipoglicemia in intoxicatiile etilice la perso ane cu afectiuni hepatice cronice (ciroza.17 mg%)]. sindrom psihoorganic. Fechner G. 9(2): 122-125.de obicei se produc la cirotici . Ocluzii intestinaie oligosimptomatice la batrini E. CAD este diagnosticata p rin: deshidratre marcata pH <7. La autopsie. hiperosmolara): glicemie > 1000 mg% (2g in medie). boala Wernicke). Sippel si Mottonen au aratat ca se exclude hipoglicemia atun ci cind glucoza + acidul lactic depasesc 375 mg/dL. 1 1 I : 1 1 5-1 19) b) Coma hiperglicemica (acetotica. tulb urari endocrine (3%)(adenoame pancreatice. Am J For Path.75 mg % (normal = < 0. devenind cazuri medico-legale. Klatt (Klatt E. diverse (7%)(malnutritie. Contin uind aceste studii.MEDICINĂ LEGALĂ . si cetonemie [corpi cetonici > 5 mmol/L = 14.35. hipotiroidie. urmate de hipoglice mie indusa de droguri (22 %) diverse (insulina.poate avea origine virala sau toxica (Acetaminofen) 6. Mortalitatea unui astfel de episod este de 7-8 %. Dr. sclerodennie). Brinktnann B. TBC. Deoarec e uneori coma poate fi primul simptom al diabetului. 1988) a gasit ca in 0. acesti pacienti pot deceda subit. afectiuni neurologice debilitante (7%)(boala Alz heimer. salicil ati). Rezulta de aici ca pina in prezent nu exista o m etoda sigura prin care sa se puna in evidenta o hipoglicemie antemortem. 24 .8 mg%.

toruloza.Feocromotocitom . purpura. hipoglicemie si acidoza metabolica.este posibila evidentierea tumorii . incidenta maxima intre 40-60 ani . histoplasmoza.Frecventa: de 2-3 ori rrlai frecventa la femei . colaps circulator (poate apare in primele 24 ore). Insuficienta cortico-suprarenala Boala Addison de cauza autoimuna . hi perpotasemie-calcemie.hemoragii masive bilaterale in suprarenale .la autopsie: . hemoconcentratie. Pacientul poate fi palid/cianotic.note de curs Conf. Hemoculturile pun int otdeauna in evidenta agentul patogen. fiind adesea initiata de o infecti e virala banala sau de alta cauza de stress.cortizolemie mult scazut a .Manifestari clinice La copil o criza acuta suprarenala poate fi prima manifestare.pers oane tinere care mor subit .04% din totalul deceselor. mycosis fungoides. stafilococ .aldosteronemie mult scazuta .Tanatogeneza: tireotoxicoza poate determina moartea subita pri n mai multe mecanisme: aritmii. Tiroidita cronica . Evolutia este exploziva indiferent de agentul cauzal: febra si manifestari hemoragice sitemice (petesii si purpura cut anata). comatos sau delirind cu deshidratare si simtome gstrointestinale severe care pot simula un abdomen acut sau o gastroenterita grava.ACTH mult crescut: 4.dozarile serice evidentiaza: . hipotiroidia poat e determina hipo/hiperpotasemie => aritmii cardiace 25 . . poate fi declansata de palparea abdomenului. si hemo ragii generalizate mai ales la nivelul mucoaselor şi seroaselor (CID) . coccidiomicoza .uneori endotoxemia determina aparitia unei mi ocardite interstitiale . Ac antitiroidieni fre cvent pozitivi.petesii.se dozeaza a drenalina. Aut oanticorpi antisuprarenali se identifica in 2/3 cazuri (nu se gasesc in cazurile de TBC).Micro: t iroidita cronica severa cu distrugerea parenchirnului si hiperplazie reactiva a epiteliului acinar.tumora (80% in suprarenale) care sintetizeaza Norad/Adr/ Dop amina . nordrenalina si metabolitii acestora (acid homovanilic si vanilmandel ic) 3. Hemophilus Inflluenzae) cu bacteriemie. atrofie suprarenala congenitala (X-li nkata). crize convulsive. hipertermie. Dr. alteori fa ra tablou meningitic) dar poate apare si dupa infectii (cu pneumococ. Laborator: hiponatrernie. amiloidoza. beta blocante sau de stress . .Macro: tiroida poate fi de volum normal! . adrenoleukodistrofie (X-linkata) .Cauze: TBC.Incid enta: 0.criza parox.la autopsie: .MEDICINĂ LEGALĂ . . Necroza hemoragica a suprarenalelor (sindrom Waterhouse-Friedricksen) Cel mai frecvent apare dupa infectii meningococice (uneori meningita. Valentin Gheorghiu 2.T3 / T4 pot fi crescute sau scazute.

este produs de o noua susa de Streptococcu s pyogenes (grup A) (sensibil la Peni G si eritro) .moartea subita se produce in timpul sau dupa un efort fizic . necunoscuta .in 90 % cazuri are evolutie fulminanta . Cele rnai multe cazuri de in toxicatie cu apa se intilnesc insa la adulti: asfel citeva cazuri de polidipsie psihogenica au fost mentionate in literatura. gastroenterita . cresterea transaminazelor serice . Moder si Hurley au demonstrat de cit de putina sare este nevo ie pentru intoxicatie. ALTE CAUZE 1.90% din cazuri apar la femei tinere la menst ruatie si care folosesc tampoane contaminate 6. 8. Diagnosticul in aceste cazuri implica punerea in evidenta a hiponatremiei si hipocloremiei marcate.Intoxicatia acidentala este rara.. Hiperkaliemie .febra . viteza cu care hipernatremia si hiperclorhidria se dezvol ta si nivele sanguine mari de Na care se pot atinge (peste 250 mEq/L).determina insuficienta respirat orie si colaps .Mult ma i rare sint cazurile de ingestie fortata de sare ca forma de pedeapsa . varicela. Ruptura de sarcina extrauterina tub ara 3. . Ruptura de chist hidatic 2. Intoxicatia cu N aCI . decesul s e produce la mai putin de 48 ore de la debut .HTA .manifestarile apar la 15-20 min dupa contactul cu alergenul 26 .clinic: . Valentin Gheorghiu F.in 10-30% cazuri.este una din cel e mai frecvente cauze de moarte subita la scolari.se banuieste exi stenta unui defect al membranelor fibrelor musculare. Soc septic stafilococic fulminant .MEDICINĂ LEGALĂ . cord.dozarea postmortem a kaliemiei este inutila 7.m anifestari: varsaturi. Reactii anafilactice .Alte exe mple de brutalitate fata de copii au implicat intoxicatie letala cu apa. Sindrom Reye (encefalopatia şi degenerarea grasoasa a organelor interne) etiol. adolescenti si adulti tineri . convulsii. rezulta ta din ingestia fortata de apa.hemoliza 5.autopsie: degenerare grasa acuta ficat. Soc septic streptococic fulminant . in timp ce in altele este vorba de folosirea defectuasa a medicatiei cardiovasculare (dieta fara sare si folosire abuziva de diuretice). coma. hiperamoniemie. rinichi 4 .este cauzat de stafilococul auriu .declansat de o infectie resp. Dr. dar sint mentionate cazuri atit la copii cit si la adulti.note de curs Conf. hipoglicemie. ceea ce determina hiperkal iemie de efort .

se produce in primele 6 luni de viata (frecve nta este maxima in jurul virstei de 3 luni). clerenbutol) • Cafeina • ACTH • Corticosteroizi • Efedrina • Eritropoietina • Gonadotrofina corionica (HCG) STH • IGF(insulin like growth factor. substante de contrast ioda te. in specia l la baieti.Canabis Cocaina 27   . acebutol) • Beta 2 stimulenti (salbutamol. DECESE SUBITE LA SPORTI VI Cauzele mortilor subite la sportivi sint aceleasi ca si la nesportivi. la care autopsia nu releva o cauza clara de moarte.factori favorizanti: . mai ales toamna si iarna. .vasodilatatie sistemica . Valentin Gheorghiu . Stimul.spas m si hipersecretie bronsica . • Beta bloca nti (nadolol. Dr.scor Apgar mic .prematuri tate .decesul se produce prin: . ritmul respirator si TA • Testosteron • Stupefiante . venin de insecte .Ac tip IgE specifici pentru un anumit Ag 9. somatomedina A) • Perfluorocarburi (PFC): emulsie st abila de molecule de sinteza inerte compuse din atomi de fluor si carbon.fumat pe parcursul sarcinii .MEDICINĂ LEGALĂ . La ace stea trebuie insa adaugate posibilele efecte adverse ale substantelor dopante. cel mai frecvent. stanozol. G.virsta materna sub 20 ani . Sindromul mortii subite a sugarului (SIDS) Reprezinta moarte subita la copii sub 1 an. • Stero izi anabolizanti (nandrolon. Ritaline) • Pemoline ( Deltamine.edemul la ringian scade rapid dupa moarte . durabolin etc) • Stricnina: creste reflexel e.nehranit la sin Cea mai logica explicatie consta in schimbarea pattern-ului te mperaturii nocturne si cardiac al copilului in jurul virstei de 7-15 saptamini ( perioada critica) care predispune la stop respirator.majoritatea alergiilor sint cauzate de: peniciline. Lidepran.edem pulmonar acut .note de curs Conf.la autopsie: . care i njectata in singe mareste cantitatea de oxigen capatata la nivel pulmonar.greutate la nastere sub 2500 g .edem si spasm laringian . Centramine): neurostimulatori. tonusul muscular.emfizem pulmonar . disipeaza oboseala. S ubstante dopante • Amfetamine • Piperidine (Meratran.

in sensul unei inlantuiri simptomatologice neintrerup te. trebuie demonstrata existenta unor f actori conditionali favorizanti preexistenti. fiind necesar sa se precizeze daca efectul este c u certitudine. in sensul factorilor morbizi.traumatismul trebuie sa intereseze direct organismul. precum si de particularitatile de evolutie individuala.socul traumatic. . Raportul de cauzalitate in medicina legala Stabilirea legaturii de cauzalitate in traumatogeneza presupune explicarea corel atiei dintre traumatism si prejudiciul fizic sau moarte. nesigur sau imposibil. acest fapt sa se poata explica medical. Vom retine insa termenul de cauzalitate directa. testi cole etc).insuficienta renala acuta posttraumatica.: marile sindroame tanato generatoare din mortile violente si neviolente: . rezultatul actiunii cauzei incrim inate. .sindromul septico-toxic posttraumatic etc . posibil. Ca atare. legatura directa . In stabilirea corelatii lor dintre traumatism si prejudiciul fizic (morfo-functional) sau moarte. legatura directa .intre traumatism si prejudiciul fizic sau moarte.neconditionata . se distinge si o cauzalitate denumita indirecta sau "secundara" . chiar dupa efectuarea e xamenelor complementare de laborator. endo geni. se vor beste in mod curent despre o legatura directa neconditionata si despre o legatur a directa conditionata. . care participa la determinarea efectelor in dublu sens: fie ca traumatismu l agraveaza starea morbida preexistenta. pe linga concordanta de sediu.sa existe. deoarece intre cauza si efect intervine o noua veriga reprezentata de o compli catie legata de traumatismul insusi.sindromul embolic. legaturii indirecte (sau secundare) .intre traumatism si ef ectele acestuia.zdrobirea organelor vitale sau sectionarea corpului in regiuni topografice vitale (git.acest prejudiciu trebuie sa reprezinte o eventualitate posibila a a ctiunii traumatice respective. 28 . nu explica e fectele produse.ex. Este o forma de moarte imediat dupa un trauma tism (chiar minor) pe o zona a corpului considerata reflexogena si la care autop sia nu releva nici o modificare care sa explice moartea.conditionata . ambele situatii fiind raportate la o cauzalitate "primar a". o continu itate in timp a evolutiei.note de curs Conf.). Dr. Aceste complicatii trebuie sa fie legate de traumatism si sa nu rep rezinte afectiuni care puteau apare independent sau fara legatura cu afectiunea traumatica. abdomen. 1. in astfel de cazuri traumatismul singur. Valentin Gheorghiu Una dintre formele particulare si la limita dintre moartea violenta si cea nevio lenta este moartea prin inhibitie.intotdeauna prejudiciul respec tiv trebuie sa se produca ulterior actiunii traumatizante si sa nu fie vorba de un prejudiciu preexistent. . De asemenea. trunchi etc. . . care poate fi ilust rata cu marile sindroame tanatogeneratoare din mortile violente si din mortile n eviolente. fie ca aceasta stare agraveaza efectele traumatismului. . In cauzalitatea indirecta se pot aminti: . obiectivata morfopatologic si fiziopatologic.criterii: .realitatea traum atismului. 3.MEDICINĂ LEGALĂ . 2. . se interpun toate complicatiile aparute in evolutia traumatismu lui suferit. regiunea anatomic a afectata sau daca efectul apare la distanta de locul exercitarii actiunii trau matice. . Datele de ancheta sint aici importante pen tru intelegerea imprejurarilor in care a suvernit (lovire la git.sindromul asfixic etc.

sursa unor modificari organice de mai multe ori ireversibile. regulata (cu forma geometrica) . biologici.poliedrica. in general. plana (scindura.sf erica. traumatismul mecanic reprezi nta cea mai frecventa si variata modalitate agresionala. Valentin Gheorghiu CURSUL 3 TRAUMATOLOGIA MEDICO-LEGALA Prin trauma se intelege in mod curent o modificare lezionala sau functionala pro dusa in urma actiunii unei forme de energie exterioara organismului (mecanica. Au fost propuse diferite clasificari al e agentilor traumatice in functie de energia utilizata. 4. prin traumatism se intelege efectul unei actiuni violente produse prin intermediul unui obiect oarecare asup ra organismului uman. t ermica. capitolul toxicologiei medicolegale fiind o parte importanta a traumatolog iei medico-legale. electricitatea (industr iala sau atmosferica).note de curs Conf. de cele mai multe ori rezultat al unei agresiuni voluntare . si chiar psihici. sol cu suprafata plana) b. pentru a actiona ca agenti traumatici.1. prin contactul nemijlocit dintre obiectul vulnerant si corpul omenesc. chimica). cara mida) Corpuri contondente cu suprafata mare a. neregulata (piatra. cu muchii si colturi (ciocan. pot fi. bat) . aceasta "agresiune" externa conc retizindu-se prin vatamarea integritatii corporale sau a sanatatii. Traumatologia mecanica 1. Agentii biologici. agentii traumati ci pot fi mecanici. Agentii traumatici fizici produc leziuni prin actiunea divers elor forme de energie fizica: variatiile de temperatura. Agentii traumatici chimici sint reprezentati de diferite substante care produc leziuni sau moartea in cadrul intoxicatiilor acute sau cro nice. Agentii tra umatici mecanici produc leziuni prin energia lor cinetica. Astfel. fie leziuni produse prin am bele mecanisme. Dr. I. local. locale sau generale. de asemenea. In cazul traumatismelor de intensitate mare organi smul prezinta adeseori reactii generale ce caracterizeaza starea de soc traumati c. 2. ori prin pie rderea vietii. Complicatiile imediate sau tardive. variatiile de presiune atmosferica (scazuta sau crescuta) . in conditiile vietii moderne traumatism ele devenind din ce in ce mai frecvente. mai rar prin autoagresiune. cum se intimpla in cazul i nfectiilor in laboratoare cu germeni in culturi. fie prin lovirea corp ului nemiscat (leziuni active sau de lovire cu un corp dur). neregulata (vehicule.MEDICINĂ LEGALĂ . un efect direct. fie prin izbirea co rpului in miscare de un obiect dur (lovirea pasiva). sol cu proeminente) 29 . alteori nedorite. 1. In teoria si practica medico-legala. Agentii traumatic i mecanici pot fi clasificati astfel: Corpuri contondente cu suprafata mica (pin a la 16 cmp) a. radianta. trebuie sa intervina in mod brutal si in doze maxime. Traumatologia mecanica generala In mod curent. cilindrica (piatra. 3. chimici. sau in cazul tulburarilor generate de diverse veninuri. in situatiile unor intoxicatii cu ciuperci. mai poate f i considerata ca trauma biologica moartea prin transfuzie cu singe heterolog. electrica. O actiune traumatica ar e. energie radianta. Traumatologia reprezinta cea mai importan ta preocupare a expertizei medicolegale. fizici. pumn) b.

sticla. . agentul vulnerant. iar culoarea echim ozei devine albastra30 . plaga etc). echimoza este rosie.1.MEDICINĂ LEGALĂ . hemoglobina pierde oxigenul. leziunile tra umatice primare (elementare) se pot clasifica astfel: . tinind in acelasi timp seama si de aspect ul anatomo-patologic al leziunii. Ca atare. Cu toate ca identificarea agentului traumatic in raport cu mor fologia lezionala reprezinta o problema de mare insemnatate in cadrul expertizei medico-legale la persoane sau pe cadavre.leziuni fara solutie de continuitate a tegumentelor (cu pastrarea integritatii epidermului): echimoza.note de curs Conf. A . medicul legist nu trebuie sa faca apr ecieri de certitudine cu privire la obiectul vulnerant si nici nu poate face ace st lucru decit in cazul leziunilor absolut tipice. descrierea exacta a acesteia (forma. furca.legala a leziunilor traumatice este cea in masura sa ofere posibilitat ea recunoasterii obiectului vulnerant. dat orita oxihemoglobinei. determi nind situatii variate in raportul dintre obiectul producator si cel receptor al fortei lezionale.comprimarea . Din punct de vedere teoretic exista unele criterii obiective de apreciere a principalelor modalitati traumati ce: . lam a) d. plaga.lovirea pasiva de diferite planuri sau obiecte (caderea). • Ulterior. culoare). Evolutia echimozei depinde in primul rind de marimea extravazatului. fara a omi te faptul ca aproape intotdeauna o actiune traumatica are un caracter dinamic in care atit agresorul. relief. c are tin de transformarile hemoglobinei: • In primele ore. M ajoritatea clasificarilor leziunilor traumatice primare au fost facute in raport cu agentul vulnerant (plagi zdrobite. Echimozele apar de regula la locul unde actioneaza agentul vulnerant. h ematomul. intepatoare (ac. cit si victima sint in miscare. sau prin constituirea unor mo dificari morfologice ireversibile. pila) c. ele pot aparea insa si la distanta. Leziunile traumatice primare Pentru evaluarea aspectelor medico-legale si juridice ale unui traumatism se are in vedere localizarea leziunii. ma i ales in agresiuni.1. impuscate etc). intepate. O judicioasa clasificar e medico. ech imoza este o leziune ce nu poate aparea decit in timpul vietii.mecanisme lezionale complexe. satir. aspect. cutit cu virf ascutit) b. ci si de o serie de factori cum sint: intensitatea lovirii. intepatoare-taietoare (briceag. unghiuri. dimensiuni . insotite (sau nu) de tulburari functionale. sufuziune. loviri cu sau de corp dur etc. Avind in vedere aceste criterii. taietoare-despicatoare (topor. directia de lovire sau inclinarea obiectului vulnerant in raport cu suprafata corporala. . Evolutia oricarei leziuni traumat ice externe poate fi simpla sau complicata (cea mai frecventa complicatie fiind infectia). 1. margini. taiate.lovirea directa activa cu diferite obiecte contondente sau alti agenti mec anici. Dr.leziuni cu solutie de continuitate tegumentara: escoriatia. sau cu forma anatomopatologica (ehimoza. . . sapa) Proiectile Aspectul unei leziu ni traumatice mecanice nu depinde numai de caracteristicile agentului vulnerant. Leziuni traumatice fara solutie de continuitate a) Echimoza este una dintre ce le mai frecvente leziuni traumatice externe. N otiunea de evolutie a echimozei se refera mai ales la modificarile de culoare. taietoare (brici. aparind in diferite imprejurari. Leziunea se poate vindeca fara sechele. Valentin Gheorghiu Obiecte cu virfuri sau lame ascutite a. Orice traumatism contuziv sa u compresiv are drept consecinta mici rupturi vasculare sub piele.

• Pri n oxidarea bilirubinei. Întreaga evolutie descrisa. crusta are la baza un infiltrat inflamat or cu PMN perivascular. ele depasind frecvent suprafata traumatizata. dar mai ales de intinderea si profunzimea extravazatului. eritrocite. Simptomatologia echimozelor variaza in functi e de localizare. Ap reciere medico-legala . Leziuni traumatice cu solutie de continuitate tegumentara a) Excoriatia este o solutie de continuitate superficiala a pielii si reprezinta . se formeaza o crusta di n proteine serice. nedepasind 5-8 zile. iar sub actiunea fagocitelor si a enzimelor tisulare echimozele se resorb. Importanta medico-legala a echimozelor consta in faptul ca atesta realitatea traumatismului . Valentin Gheorghiu violacee.pentru echimoze nu se acorda.sau post-mortem. punind chiar in prim ejdie viata. hematoamele impun acordarea unui numar de zile de ingrijiri medicale mai mare. B. Local izarea echimozelor este variabila. Evolutia decurge de regula fara complicatii: . excoriatiile si eroziunile se pergamenteaza. fiind urmarea unui traumatism contuziv puternic ce determina ruperea unor vase cu un calibru mai ma re decit in cazul echimozelor. care confera echimozei o culoare cafenie (intre a treia si a saptea zi de la producere). in cazul unor echimoze intinse pe zone mari (ce pot genera chiar soc traumatic).MEDICINĂ LEGALĂ . • Mai departe. Aceasta culoare persista 2-3 zile. iar aceasta din urma pierzind fierul se transforma in bilirubina. mai ales la periferia zonei echimotice isi face aparitia biliverdina. hematomul prezinta o anume fluctuenta si poat e denivela suprafata respectiva. in plus. permit uneori aprecierea mecanismului de producere (activ sau pasiv) sau ident ificarea agentului vulnerant. De cele mai multe ori echimozele nu permit stab ilirea obiectului vulnerant.note de curs Conf. De asemenea. Gravitatea este data de intinderea lor (suprafata afectata). fibrina. confirma caracterul vital al leziunii. Fiind acumulari mai mari de singe. in general. rezultind o det asare a epidermului in sensul directiei de miscare. depinde si de unel e particularitati locale si generale. atunci cind sint numeroase si intinse pe suprafete mari. e le pot fi generatoare de soc traumatic. care i ntinde pe o perioada medie de timp variabila intre 8-20 zile. 31 . prin compresie. se poate aprecia ca n ecesita un numar de zile de ingrijiri medicale.etapa de regenerare epiteliala (30-72 ore dupa traumat ism). Mecanismul de producere consta in frecarea de piele a unui corp dur c u suprafata rugoasa sau a unui obiect sau a unui obiect ascutit. In functie de profunzime. Dr. La cadavru. Forma echimozelor poate fi uneori indicatorie pentru felul agent ului traumatizant. sau cind prin localizare este impiedicata functia unui or gan (echimoze palpebrale). ca si echimoza. indiferent de producerea lor ante. reproducind citeodata exact suprafata de impact: vergele. nedepasind 20 de zile. dar cu pastrarea (in general) a integritatii epid ermului. . pe rsistind uneori un timp o oarecare pigmentatie. pulpa degetelor etc. b) Hematomul este o acumulare de singe in tesut. un timp de ing rijire medicale insa. hematoamele pot determina tulburari functionale uneori grave.initial. iar la cad avru. cur ea. sau a unui segment al corpului. hemoglobina se scindea za in globina si hematina. chiar a timpului scurs de la producere. Culoarea cafenie a echimozei tine si de oxidarea fierului cu aparitia (cel mai devreme dupa 3-4 zile de la producere) a hemosiderinei. care realizeaza aici o culoare verzuie. unghii. una din leziunile cele mai frecvent intilnite in practica medi co-legala. In astfel de cazuri. • Apoi capata culoare galben a.

Valentin Gheorghiu . pentru ca partile moi. pentru excoriatii se acorda 3-5 zile de ingrijiri medicale. fara cicatrizare. dupa 7-1 0 zile. Plagile simple. . neinfectate. liniare. in raport cu mecanismul de producere. evolutia este infl uentata de localizare. Daca traiectul se ctioneaza vase. intestin. Se caracterizeaza prin profunzime. nu presupune o lipsa de substanta. b. Directia nu corespund e intotdeauna cu directia in care a fost data lovitura. abdominale ) si care pot fi: . Plagi produse prin instrumente ascutite 1. cum ar fi lama sau briciul. 3 .perforate (lezind viscere cavitare .plaga plesnita. furca etc. care dispare.plaga muscata . in general.transfixiante. apar hemoragii a caror gravitate este in functie de calibrul vas ului. vezic a urinara) . a. Ca mecanism de producere.profunde. La lo cul unde a inceput incizia de cele mai multe ori codita lipseste sau este mai sc urta. adincimea diminuind si terminindu-se printr-o excoriatie superficiala. Plaga zdrob ita sau contuza se produce prin lovire cu (sau de) un corp dur. Di n punct de vedere al evolutiei.dupa citeva zile. Plagile pot fi: . Infectia plagilor taiate este mai rara decit in cazul plagilor zdrobite. Plagile zd robite pot prezenta mai multe varietati. Plaga taiata se produce cu ajutorul unor instrumente taietoare pure. Cind plaga taiata se plaseaza perpendicular pe directia fibrelor elastice. profunzime si reactivitatea organismului. In plagile tran sfixiante canalul poate fi mai lung decit instrumentul. crusta incepe sa se detaseze. ca atare . persistind o urma depigmentata.scalparea. pentru ca intre timp ins trumentul a putut sa lunece si sa devieze daca a intilnit un os. i n momentul aplicarii loviturii. Plaga taiata-intepata este cea mai frecventa leziune produse prin instrumente 32 . necesita in general 7-8 zile de ingrijiri medicale. .plaga sfisiata.MEDICINĂ LEGALĂ . marginile acesteia se retracteaza. cind traverseaza un organ (spre exemplu ficatul). i nstrumentul vulnerant si localizare: . toracice.). incepind cu zonele lezate superficial.infectia posibila prelungeste aceasta evolutie. se comprima si se destind (plagile intepate abdo minale). Este adesea inconjurata de echimoze si excoriatii. Plagile sunt solutii de continuitate ale tegumentelor a caror denumire este data de instrumentul cu care sint produse.stomac. . in general mica.note de curs Conf. La extremitati poate apare aspectul zis de "c odiţă". ca re pot fi: • nepenetrante • penetrante (in cavitatile craniene. Ea se caracterizeaza prin margini perfect regulate. Dr. margini s i fund anfractuos. Adincimea si directia canalului plagii inte pate sint variabile in functie de calibrul instrumentului. plagile pot fi simple sau complicate (cu infecti e. leziunea apare prin indepartarea laterala a tesuturilor .superficiale .infiltrat inflamator cronic (pina la 5-8 z ile) . fenomen ce nu se petrece in cazul cind direc tia plagii taiate este paralela cu directia fibrelor elastice.clivaj (actiune de pana) si. Plaga inte pata variaza ca morfologie in functie de diametrul instrumentului vulnerant (cor p intepator: cui. . In g eneral. andrea.etapa de granulatie subepidermica . cu suprafata pla na sau neregulata. 2. in general) in care caz evolutia e prelungita: in general. fara lipsa de substanta.

satirul. a meca nismelor traumatice si a diferitelor leziuni produse. agentul vulnerant tipic fiind cutitul. Pentru ca evaluarea medico-legala sa fie cit ma i precisa expertul trebuie sa parcurga urmatoarele etape: 1. in sc opul ghidarii atitudinii terapeutice. muscular. Acest agent traumatic actioneaza atit prin virful lui ascutit. Valentin Gheorghiu ascutite. cit mai ales pentru medicul legist. integrarea juridica cea mai obisnuita fiind heteroagresiunea. Determinarea mecanismului de producere dupa tipul fracturii si eventual l eziunile traumatice externe Foarte important. osteo -articular etc) sint analizate prin prisma diferitilor agenti traumatici. cit si prin una sau mai multe lame taioase. aspectul leziunii fiind deci in functie de caracteristicile lamei. despicatoare. plaga va avea un u nghi ascutit (cu sau fara codita).MEDICINĂ LEGALĂ . Lungimea plagii corepsunde cel mai frecv ent cu lungimea lamei. zdrobiri de tesuturi si organe. 33 . securea. ce reproduc lungimea lamei. reprezinta. adesea liniare. servind adeseori ca mijloc de agresiune. plaga va avea un aspect stelat. leziunea se deosebeste de plaga taiata doar prin profunzime . cum ar fi top orul. utile in justitie. TRAUMATISME OSOASE Expertizele medico-legale traumatologice in care trebuie evaluata gravitatea lez iunilor osteoarticulare. d eterminind fracturi. este stabilirea mecanismului de producere al fractu rii. care t rebuie sa faca aprecieri argumentate stiintific asupra modului de producere al f racturii. Verificarea existen tei fracturii si a corectitudinii diagnosticului -trebuie verificata existenta l eziunii pe radiografie/tomografie -trebuie verificata exactitatea diagnosticului tipului de leziune -trebuie verificat daca radiografia examinata apartine victi mei 2. Fiind vorba de instrumente grele. Exista doua mari mecanisme de producere a fracturilor: direct si indirect. iar la polul opus unghiul va fi mai rotunjit. Dr. complicate frecvent cu infectii.note de curs Conf. Amintim ca aceste instrumente pot fi manevrate si cu muchia. Daca arma a avut un singur tais. Pentru exemplificarea modu lui de abordare a traumatologiei sistemice prezentam traumatismele osoase. alteori multies chiloase. barda sau sapa. unghiurile in acest caz se pot continua cu cite o mica excoriatie (codita). nervos. 4 . tangentiale. precum si modul cum este tinut si manevrat cutitul. in raport cu inclinatia armei. Daca arma are 2 taisuri. Plaga despicata este produsa cu instrumente grele. atit datorita incidentei mari cit si datori ta complexitatii si implicatiilor juridice. leziunile sint grave. una din cele mai delicate categorii de expertize in medicina legala. in functie de modul de actiune al fortei cinetice. (Plaga impuscata va fi discut ata la capitolul despre arma de foc) Leziuni traumatice sistemice Problematica traumatologica este abordata si din pe rspectiva sistemica: diferitele sisteme (cardiovascular. atit pentru medicul ortoped. In cazul unor arme prevazute cu 3 sau 4 lame.

Frac tura se produce printr-o lovitura puternica (hiperflexie) cu un corp contondent la nivelul gambei sau antebratului (fractura de aparare a ulnei).g.note de curs Conf. Au drept caracteristica traiectul aproximativ transversal al liniei de fractura. Fracturile produse prin penetrare (sau prin arme de foc) sint determ inate de actiunea proiectilelor.contractii musculare violente care duc la smulgerea fragmentelor osoase ce constituie zone de insertie osoasa pentru muschiul respectiv . Acest mecanism se intilneste mai frecvent la oasele gambei sau ante bratului. Mecanismul ind irect de producere al fracturilor are ca rezultat aparitia acestora la distanta de locul de actiune al fortei. prin zdrobir e si prin penetrare. Exista trei tipuri de fracturi directe: prin lovire directa. Fracturile prin zdrobire sint fracturi cominutive cu leziuni intinse ale partilor moi. prin torsiune. Fracturile prin tractiune sau tensiune apar in urmatoarele cond itii: .flexia fortata a genunchiului sau cotului cind muschii extensori sint contractati Toate aceste fracturi au traiect de fractura transversal. prin compresiune si prin mec anisme asociate.: maleola interna este sm ulsa de ligamentul deltoidian in miscarea fortata de eversiune si rotatie extern a a gleznei) . fractura se produce la nivelul unde actioneaza forta cin etica.MEDICINĂ LEGALĂ . situatie in care este afectat doar un singur os (ulna sau tibia). Dr. care prin viteza de propagare determina leziuni cu morfologii diferite. deoarece intreaga energie este absorbita de os. prin flexie. Ambele oase ale gambei sau ale antebratului sint fracturate la ace lasi nivel. Proiectilele cu viteza mica determina leziuni mai mici ale tesuturilor moi. Leziunile tesu turilor moi si ale pielii sint minime. Fracturile prin lovire apar la aplicarea fortei pe o supraf ata redusa.tractiune liga mentara care duce la fractura parcelara epifizara (e. 34 . Valentin Gheorghiu Prin mecanismul direct. Intotdeauna sint fracturi cominutive. de asemenea exista mai multe categorii: fracturi produse prin tractiune. cele cu viteza mare produc leziuni intinse si la distanta p rin "proiectile" secundare.

Se intilnesc frecvent la humerus si tibie.3. infectii . pentru extremitatea distala a humerusului si femurului . sindroame de compresie . care. apoi pe baza antibiogramei. Plaga se las a deschisa – daca ramine curata se poate sutura dupa 3-5 zile. 35 . Se produce o tendinta de exagerare sau redr esare a unei curburi osoasa. acesta apare cel mai frecvent in primele 72 ore dupa o fractura os lun g. tahicardie. cel putin 48 ore.MEDICINĂ LEGALĂ . fara deplasare (foarte rar) . Se pot produce atit in fracturile inchise cit si in cele desc hise. 3. complicatii neuro-vasculare . embolia grasa .oblic + transversal. car e determina prin comprimare leziuni ischemice (putind determina contractura isch emica permanenta). depasind elasticitatea normala. cealalta fiid fixata. Sint adesea provocate sau agravate de aplicarea unui aparat gipsat prea st rins.2. alte le in care sint posibile dar putin probabile. 3.apar frecvent in fracturi deschise si atunci cind se practica reducerea singe rinde ale fracturilor Gustilo si Anderson clasifica fracturile deschise in funct ie de potentialul lor de a se suprainfecta Tip I plaga < 1cm fara semne de conta minare Tip II plaga > 1cm fara lipsa de tesut moale Tip III A plaga mare cu prez enta adecvata de tesut moale deasupra osului Tip III B plaga mare cu avulsie per iostala Tip III C plaga mare cu leziune arteriala semnificativa Tratamentul cons ta in debridarea plagii in maximum 6-8 ore de la producere si ATPA. rupe osul in punctul cu maximum de curbura. Dr. se efectuea za antibioterapie cu spectru larg I.long itudinal.4. confuzie mentala. Traiectul de fractura este: in "T" sau in "Y". tahipnee.note de curs Conf. rash petesial (mai ales in axile). in treimea proximala a tibiei Fracturile indirecte se produc si prin mecanisme complexe. radial in fra cturile de diafiza humerala. Estimarea posibilitatii apariti ei unor complicatii Exista cazuri cind complicatiile sint foarte probabile.1. Obligatoriu se prel eveaza o proba bacteriologica din plaga.V. elongatia n. poate apare un focar de fractura perpendicular pe cel prin cipal. Fracturile prin compresiu ne se produc frecvent prin cadere de la inaltime. Rezulta fracturi spiroide. inextensibile ale membrelor. lezarea n. ducind la desprinderea unui fragment triunghiular de marime variabila. insotite eventual de mici fragment e satelite. hipoxie arteriala extrema (pentru a preveni ac easta complicatie se efectueaza fixarea rapida a fracturilor mai ales la pacient i cu fracturi multiple. median si/sau arterei radiale in fractura supracondilara a hume rusului. Valentin Gheorghiu Fracturile prin flexie se produc atunci cind forta se exercita asupra unei extre mitati osoase.cauzate de lezarea nervilor sau vaselor de catre fragmentele osoase sau de catre calus: lezarea n. precum si cazuri cind aparitia com plicatiilor este practic exclusa – ca de exemplu atunci cind legistul examineaza v ictima dupa consolidarea fracturii. manifestindu-se clinic prin: febra. dar pe cu rbura supusa flexiei. la nivelul tibiei . ca de exemplu prin incarcare axiala asociata cu angulatie sau prin fle xie asociata cu torsiune si incarcare axiala. urmata de mobilizare rapida a pacientului.sint produse de acumularea singelui si a lichidului de edem la nivelul lojelor fibroase. 3.determina sindromul de detresa respiratorie acuta a a dultului. sciatic in luxatia posterioara a femur ului. Complicatiile posibile in evolutia unei frac turi pot fi: 3. Fr acturile prin torsiune (rotatie) se produc prin rasucire circumferentiala in lun gul axului osului. Traiectul de fractura este transversal. 3.

3. Evolutia este galopanta spre so c septic si coma.poate apare in primele luni dupa o fractura sau mult mai tirziu (15-20 an i) punind probleme deosebite de evaluare a legaturii cauzale. chiar daca fractura se c onsolideaza normal. fractura colului talusului determina necroza talusulului. osteonecroza aseptica – se produce atunci cind fractura lezeaza vase care asigura irigarea cu s inge aunui segment osos (fractura col femural poate determina necroza capului fe mural. m acrofage. distrofie simpatica reflexa .11.5. cu mari variati legate de virs ta. oxigenoterapie hiperbara.dureaza a prox 2 saptamini. in care se produc fibre de colagen in masa hematomului si apar capilare de neoformatie care invadeaza hematomul. cu impotenta functionala relativa. eventual asociat cu modificari ale temperaturii cutanate locale si parestezii. osteoblastele formeaza o matr ice fibrocartilaginoasa (osteoid) intre suprafetele osoase pe care incepe sa se depuna saruri minerale (calusul apare vizibil pe radiografie la 2-3 saptamini du pa fractura) c. Dr.fracturi intraarticulare .10.apare in 2-3% din cazurile de fracturi ale membrelor. 3. provenit din vasele periostale si int ramedulare.MEDICINĂ LEGALĂ . dar ramine cu redoare a arti culatiei cotului si pumnului) 3. redoare articulare – or ice imobilizare a unei articulatii timp de citeva saptamini determina adeziuni i ntre suprafetele articiculare si atrofie musculara (ex: fractura Coles a extremi tatii distale a radiusului se vindeca in 8-10 sapt. fractura scafoi dului determina necroza 1/2 proximale a scafoidului) 3. manifestindu-se printr-un sindrom durero s persistent.. febra. Stadiul calusului moale .9. se formeaza o retea de fibrina in masa hematomului si proli fereaza osteoblaste din periost si endost b. Valentin Gheorghiu Gangrena gazoasa este determinata de infectarea cu Clostridium Perfringens (germ en ubicuitar). mastocite. consol idare cu malpozitie a fragmentelor osoase – putind apare angulari. tahicardie. imobilizarea prelungita a membrului respectiv (din cauza durerii) determina osteoporoza 4. daca numai o portiune a cartilajului metaf izar este afectata se produce o angulare. edem. Stadiul de remodelare – dureaza 12-18 luni in medie. cu durere disproportionata fata de severitatea leziunilor initiale . lipsa de consolidare (pseudoartroza) 3.8.6. 3. rotatii sau scu rtari ale segmentului osos. piele de aspect bronzat. este necesara reexaminarea la 6 si 9 luni care sa ateste ca cresterea longitudinala se continua). Infectia produce celulita si mionecroza rapid progresiva. Stadiul calusului osos (1-3 luni. membrul afectat este rosu. Stadiul inflamator . Debutea za in primele 72 ore cu dureri. apoasa. Tratamentul consta in debridare larga (plaga se lasa deschisa 3-5 zile). crepita tii la palparea regiunii. Estimarea vechimii fract urii a. in ace st interval se produce remodelarea osului nou format prin actiunea osteoclastelo r (care elimina tesutul osos imatur) si a osteoblastelor (care genereaza lamele osoase in sisteme Haversiene) 36 .consolidare cu angulare (mai ales la m embrele inferioare) care produce o modificare a dinamicii in articulatiile adiac ente . perioada in care se formeaza u n hematom intre capetele osului fracturat. in caz de lezare a cartilajului metafizar (la copii. edematiat (termografia arata scaderea temperaturii c utanate). flictene. Penicilina in doze masive I.poate fi cauzata de: .note de curs Conf. letargie.dureaza citeva zile.V. localizare etc) d. Din zona afectata se scur ge o secretie maronie.7. urit mirositoare. in primele zile dupa fractura in hematom se infiltreaza leucocite. 3. artrita posttraumatica . pertu rbarea cresterii in lungime a osului – este o complicatie care poate apare la copi i.

dentinogeneza imperfect a.1. fizica. retardatie mentala) Osteoporoza de cauza endocrina -hipogonadism (de menopauza. ps eudoguta. c onsolidarea fracturilor dureaza 4-6 saptamini . constipatie. alcoolism cronic) Osteoporoza indusa de medicamente (tratament indelung at cu anticoagulante. Valentin Gheorghiu 5. Evaluarea fondului patologic care sa explice o consolidare intirziata sau def ectuoasa Dintre multiplele cauze patologice care pot influenta evolutia fracturi lor trebuiesc mentionate: Osteoporoza postmenopauza si legata de virsta a treia Osteoporoza congenitala -osteogenesis imperfecta (fracturi multiple mai ales la scheletul membrelor. phenitoina. dureri osoase.2.la copii. genu valgum. sd. dupa castrare. consolidarea dureaza 2 -3 luni (4-5 luni pentru femur) 1. fracturi simetrice tr ansversale ale corpului vertebral prezente la mai multe vertebre la rind. osteoporoza generalizata. surditate) -homocistinurie (semnele clinice apar in copi larie: fragilitate scheletica. chimica). metotrexat. limf oame) Osteoporoza idiopatica -forma juvenila (apare la sfirsitul copilariei si i n adolescenta. fragilitate vasculara. talie inalta. scolioza. Turner) -hipertiroidie -hiperparatiroidie (r emodelare activa osoasa cu multiple plaje de resorbtie osoasa. intoxicatii cronice c u metale grele) Osteoporaza determinata de imobilizare prelungita (30-40% din ma sa totala osoasa se pierde dupa 6 luni de imobilizare totala Osteoporoza determi nata de boli cronice -tumori ale maduvei osoase (mielom multiplu. cifoza/scolioza. Klinefelter.MEDICINĂ LEGALĂ . barbiturice. Reactiile vitale se clasifica in loc ale si generale. coagularea. Diagno sticul de certitudine este stabilit prin tomodenstometrie osoasa. retractia 37 . insotita de hipercalciurie) Semne ra diologice sugestive pentru diagnosticarea unei fragilitati anormale a scheletulu i sint reprezentate de: fracturi prin compresie centrale biconcave de corp verte bral. tulburari SNC) -hipe rcorticism (endogen sau exogen) Osteoporoza prin deprivare alimentara (anorexia nervosa. sclerotica albastra. Evolutia fract urilor Exista mari variatii ale duratei procesului de consolidare: . sd. arach nodactilie. demineralizarea afecteaza in mod predominant scheletul axial) -fo rma adultului (la persoane de virsta medie. ulcer peptic. reactia vitala reprezinta totalitatea modificarilor g enerale si locale ce apar in organismul viu ca raspuns la actiunea unei traume d e orice natura (mecanica.note de curs Conf. Reactia vitala In intelesul cel mai larg. astenie. leucemii. fracturi de margine anterioara a corpului vertebral. subluxatie de cristalin.la adult. nefrolitiaza. Dr. panhi popituitarism. In cadrul reactiilor locale au fost incluse infiltratul hemorag ic.

in vivo: Hb => hemosiderina (= pigm ent care contine Fe. aceste hemoragii sint foarte asemanatoare cu hemoragiile de st res (de la arsi) sau cu petele Visnievski (de la refrigerati) . Inflamatia (hiperemie.in vitro: Hb => globina + hematina. gazoasa. doar o plaga produsa intravital singereaza sau doar la un tr aumatism intravital apare infiltrat sangvin. hemoragia postmortem nu determina anemie viscerala b. pot apare mici hemoragii la nivelul m ucoasei gastrice.de regula.poate lipsi in plagi produse imediat inainte de moarte s au poate apare in plagi produse la 5min-5 ore dupa deces . Hemoragia si infiltratul sangvin (ec himoza) . modificarile hemoglo binei si modificarile enzimatice.semnele de inflamatie apar destul de tardiv dupa producerea traumatismului (inflamatia n u permite diferentierea leziunilor produse sub 15 min inainte de moarte de cele produse dupa moarte) . umorale si dismetabolice. coagulabilitatea scade foarte rapid dupa deces dar singele isi pastreaza capacitatea de coagulare timp de 1-3 ore postmortem .unele plagi intr avitale pot sa nu singereze (daca moartea survine imediat dupa producerea plagii ) .postmortem. modificarile endocrine.MEDICINĂ LEGALĂ . este dificil de diferentiat coagulul intravital de cel postmortem c. inflamatia. produs e la scurt timp dupa moarte) . Reactii vitale locale a. apare la 2-3 zile) + bilirubina 38 . edem.o hemoragie intravitala abundenta determina anemie viscerala. modificarile sistemul ui nervos central. marginatie si diapedeza leucocitara extravasculara) .note de curs Conf.teoretic.este cea mai sigura reactie intravitala .in momentul producerii infilt ratului sangvin se declanseaza o reactie de reparare tisulara care are drept exp resie macroscopica modificari ale culorii echimozei . Coagularea . plagile intravitale se deformeaza prin retractia m arginilor ca urmare a actiunii fibrelor elastice si musculare .in asfixii. 1. Retra ctia tesuturilor . Valentin Gheorghiu tesuturilor. in unele cazuri pot singer a si ranile produse postmortem (mai ales plagile din zonele de hipostaza. procesele distrofice si necrotice. Modificari ale hemoglobinei si modifi cari histoenzimatice * Modificarile hemoglobinei .in cazul coagularii singelui extrav azat.unele plagi post mortale se pot retracta (muschii isi pastreaza elasticitatea pina la instalarea rigiditatii cadaverice) d. embolia (grasa. tisulara).echimozele pot apare si prin traumatisme la maxim 10-15 min dupa moarte . Dr. modificarile circulatorii. singele e ste incoagulabil din chiar momentul mortii . practic.cea mai precoce reactie inflamatorie este marginatia leuc ocitelor (la 10-15 min dupa traumatism) e. hematina => Fe + hematoporfirina .teoretic. Reactiile vitale generale au fost considerate aspiratiile pulmonare.

In acelasi scop poate fi folosita si metoda (mai laborioasa si mai putin fiabila) determinarii sintezei ADN in celulele bazale ale stratului epidermic de la nivelul buzelor plagii. Acid 5-Hidroxiindol cetic (5-HIAA) Concentr ti de 5-HIAA creste r pid (10 mi n) l nivelul m rginii libere pl gii. Markeri prostaglandinici Cele mai incur ajatoare rezultate in directia definirii caracterului vital au fost obtinute fol osindu-se drept marker prostagalandina F2α. Markeri ADN/ARN Oechm ichen a aratat ca sinteza ARN la nivelul plagii este dependenta de timpul scurs intre momentul producerii si momentul decesului. Studiul lui L z rov r t t c v lori m ri (+100%) le Pg F2 α p r fo rte r pid (10-60 min) l nivelul pl gii vit le i n timp ce nici o crestere Pg F2 α nu se inregistre z l nivelul pl gilor postmo rtem.MEDICINĂ LEGALĂ . spermidin . in timp ce zon cuprins intre 400-600 microni concentr ti nu creste tit de spect culos (8-20 microgr me/mm3) d r persist l ceste v lori mult m i mult c in lte zon e. c d verin . 39 ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ .note de curs Conf. alfa-1-antichimotripsina si a lfa-2-macroglobulina.5-2 microgr me/mm3). metoda fiind aplicabila pina la 24 ore postmortem. determin re lor l nivelul p l gii permitind tit di gnosticul diferenti l vit l/nonvit l cit si preciere t impului scurs de l producere leziunilor. in timp ce concentr ti hist minei r mine nemodific t s u chi r sc de in pl gile produse postmorte m (0. Putrescein este m i putin utiliz bil deo rece incepe s fie doz bil l 12 ore dup producere leziunii d r prezint un l doile pe k l 24 ore postmortem. datorita timpului foarte scurt (10 min) in care apar la ni velul plagii si absenta lor in plagile produse postmortem. Un plus de fi bilit te po te fi obtinut d c v lorile Pg F2 α sint soci te cu v lorile crescute le fibrinogenului.problema diferentierii intre plagi vitale si nonvitale este una din cele mai importante si mai dezbatute in medicina legal a. stfel cele m i m ri titruri le hist minei p r l 200-400 microni de m rgine liber pl gii (10-15 microgr me/mm3). Dificult tile leg te de plic re pr ctic cestei m etode u fost explic te recent prin v ri tiile m ri ( tit le concentr tiei hist minei cit si le din micii cestei in timp) observ te l nivelul buzelor pl gi i pe dist nte extrem de mici. Valentin Gheorghiu ** Modificari histoenzimatice PLAGI . 5-HT si 5-HIAA putind fi folosite pentru di gnosticul diferenti l vit l/nonvit l in interv lul 0-12 ore postmortem. mai ales atunci cind avem de-a face cu plagi produse la scurt timp (5-15 minu te) inainte/dupa deces. spermin ) P oli minele mention te (consider te c rezultind exclusiv din procesele de putref ctie) sint produse si l nivelul pl gilor vit le. Exista anumite substante care apar la nivelul plagii pro dusa intravital si care sint folosite ca markeri pentru diferentierea vital/post morte: Markeri enzimatici Cele mai valoroase si fiabile pentru diagnosticul de l eziune vitala par a fi interalfatripsin-inhibitor. c re po te contribui l di gnosticul de leziune vit l d torit f ptului c nivelul hist minei creste r pid postlezion l (5-20 min) l niveluri de peste 6 microgr me/mm3 de tesut. Alti m rkeri biochimici Hist min Este un m rker "cl sic" l leziunilor vit le. Dr. Ce m i fi bil din cest punct de ve dere este spermidin c re p re l 12 ore de l producere leziunii (utiliz bil pentru IPM = 0-5 zile). Poli mine (putrescein . v lorile Nor dren linei.

Metoda este aplicabila in intervalul 0-9 zile postmort em. Valentin Gheorghiu Glicoforina Glicoforina este o componenta a membranei eritrocitare care poate pe rmite diferentierea intre singerarile intravitale si infiltrarea postmortem cu h emoglonina a tesuturilor.ul ceratii gastroduodenale (ulcere de stress Curling) . Reactii vitale generale a. Pentru submersie .5 grame tesut. maduva osoasa) .cresterea Pg E2 .se constata o crestere a nivelului tireoglobulinei serice (mai ales in cazul mortii prin sugrumare) .la nivelul santul ui de comprimare se cerceteaza cresterea histaminei fata de zonele invecinate pentru a dovedi intreruperea comunicarii intre circulatia generala si cea cerebr ala.se poate constata preze nta de diatomee (microorganisme prezente ubicuitar in ape) la nivelul organelorfiltru (rinichi. Diferite tipuri de embo lie .pentru asfixii mecanice in general: cres te hipoxantina in umoarea vitroasa c.note de curs Conf.acidoza .prezinta zone de atelectazie si zone de emfizem compensator . Pentru spinzurare .prezenta unor substante in arborele respirator poate fi determinata activ (prin aspirare) sau pasiv. Reactii pluriviscerale si umorale determinate de socul traumatic . Aspiratul pulm onar . 2. ficat.MEDICINĂ LEGALĂ .prezenta unei embolii este echivalenta cu existenta fluxului sangvin (a co ntractiilor cardiace) in momentul producerii emboliei c. Prezenta acestei globuline. poate fi identificata chiar si in cazul plagilor produse la nu mai citeva minute inainte de deces. Reactii vitale specifice unor anumite cauze de moarte a.creste mult concentratia peptidului nat riuretic atrial 40 . Valorile normale ale glicoforinei sint de 118+/-5. a tromboxanilor 3. Fibronectina este prezenta in plasma sub forma circulanta denumita globulina insensibila la frig (GM = 450. Pentru orice compr imare a gitului . la nivelul unei plagi.000 Daltoni) in concentratii de 300 micrograme/ml. prezenta acestor substante la nivel alve olar este cauzata doar de un proces activ de aspirare b. leucotrienei B4. determinata im unohistochimic.este congestionat si edematiat . postmortem.6 mi crograme/0. este foarte sugestiva pentru caracterul v ital al acesteia. se determina nivelurile serice ale catecholilor in vasele cerebrale si in v asele circulatiei generale (unde catecholii sint crescuti) b.plaminul de soc: . Dr.cresterea catecho laminelor . Fibronectina Fibronectina este o glicoproteina tisulara ubicuitara care intr a in componenta matricei extracelulare.

note de curs Conf. dupa acest interval alterarile autolitice fac metoda inutilizabila Demonstrarea prezentei Hb in rini chi (in celulele proximale. desmina si mioglobina) din fibrele musculare in sarcoplasma si pri ntre fibre. Valentin Gheorghiu .diferite efecte specifice ale toxicului . Intoxicati i . care alaturi de ni veluri crescute ale aminopeptidazei si catepsinei A.flictena vitala (ele mente figurate. Dr. In traumatis mele cere rale nivelele serice de myelin asic protein cresc imediat si ramin cr escute 2 saptamini. Timpul scurs de la un accident hemoragic cere ral / TCC + he moragie in LCR.26 41 ¢ ¢ ¢ ¢ ¢ ¢ ¢ ¢ ¢ ¢ ¢ ¢ ¢ ¢ ¢ ¢ ¢ ¢ ¢ ¢ .cresterea mioglobinei serice si a creatinkinazei MB g.9 8 0.37 1 1 0. Electrocutii .prezenta toxicului sau a metabolitilor acestui a la nivel hepatic sau renal .37 10 0.8 6 1.p erioade lungi mergind pina la citiva ani.se constata: . Traumatisme cranio-cere rale. Cel mai usor paraseste sarcoplasma. Modificarea posttraumatica a permea ilitatii arierei hemato-encefalice conduce la infiltrarea in tesutul cere ral a proteinel or plasmatice. Acest gen de modific ari nu apare in traumatismele postmortem. Investigarea proteinelor musculare fur nizeaza informatii utile in intervalul 0-3 zile postmortem.6 7 0. Pentru combustii .inhibit orii de colinesteraza (Parathion) determina o scadere a activitatii colinesteraz ei serice f. mioglobina.se pot observa concentratii diferite ale singelui in atriul drept si in cel st ing (punct crioscopic) d. incepind cu a treia zi dupa traumatism. se poate calcula in functie de raportul hemoglo ina/ iliru ina i n LCR. Traumatisme musculare. Un marker al TCC es te considerat si nivelul crescut al creatinkinazei BB in LCR.37 13 0.40 12 0. o servatie utila in evaluarea leziunilor cere rale antemortale in ca zurile in care autoliza cere rala impiedica examinarea morfologica.39 9 0. fibrina) . Nivelul plasmatic de β-en dorfine indica o agresiune recenta. aceste proteine incep sa fie detectate in citoplasma celulelor gliale. h. pina la 20 zile dupa producerea hemoragiei.32 14 0. Acest fenomen semnalat de cercetarile lui Liu si Sturner poate fi utilizat atit in determinarea caracterului vital cit si pentru preziceri cronologice in cazul traumatismelor cere rale fara corespon dent lezional macroscopic la nivelul scalpului si craniului.prezenta toxicului in singe .funingine pe caile respiratorii . miozina. unde sint stocate nemodificate . prin tehnica imunoperoxidazica folosind anticorpi an ti Hb si anti Mb) pledeaza de asemenea pentru agresiune. in timp ce la convalescenti nivelul este in medie de 5.4 +/-2 pmol/L. reflecta o lezare grava a e ncefalului. Asfel in faza acuta nivelul este de 40. Timpul scurs se poate calcula dupa formula (in care valorile H si Biliru inei sint exprimate in µmol/L LCR): T imp (zile) = H / Biliru ina Zi H /Biliru ina 0 12 0.5+/29 pmol/L.22 14 24 345 8 4 2. Traumatismele care afecteaza muschii scheletici (ca de exemplu Sindromul copilului batut) pot fi investigate prin metode imunohistochi mice (PAP) care permit evidentierea unei "scurgeri" a proteinelor musculare (act ina.MEDICINĂ LEGALĂ .Hb-CO e.

Acest fenomen reprezinta stadiul socului compensat sau partial compensat. care determina deschiderea capilare lor.Deschiderea capilarelor si venulelor Acest stadiu ar putea fi numit si stadiul expansiunii patului vascular prin deschiderea vaselor de capac itanta. reprefuzia teritor iilor care au fost ischemiate determina punerea in circulatie a unor produsi met abolici (produsi sau eliberati in hipoxie) care pot avea rasunet la distanta de teritoriul reperfuzat (cel mai frecvent asupra plaminului => adult respiratory d istress syndrome). De asemenea de la nivelul intestinului pot pleca bacterii sau toxine bacteriene in circulatie. face ca inima sa nu poa ta mentine un debit normal si presiunea arteriala scade. Corticosteroizii de asem enea cresc rapid si ramin la nivele mari in tot timpul socului. Pattern-ul fiziopatologic in soc In mod normal . ele isi opresc secretia de histamina si capilarele se inchid. Aceasta determina desch iderea sunturilor arteriovenoase. sunturile arte rio-venoase sint inchise. Dr. det ermina o scadere a fluxului de singe prin arteriole. se formeaza fibrina. Daca nu se inlocuieste volumul sanguin se trece la urmatorul stadiu al soc ului. scaderea TA si deschiderea sunturilor A-V. in ciuda sca derii debitului cardiac. Histamina est e rapid distrusa in curentul sanguin. Scaderea presiunii de umplere a inimii. In timpul perioadei de resuscitare-reanimare. agl omerari celulare in singe (sludge) care determina microtromboze. Dar. Acest efect tinde sa mentina presiunea arteriala. Pierderea de singe s au scaderea masei circulante poate face ca un volum insuficient de singe sa umpl e capilarele si venele. creier si muschii scheletici. Acest stadiu este usor reversibil prin administrarea de lich ide. care ramine deschis atita timp cit histamina este secretata. un stress capabil sa pro duca socul (ca de exemplu un traumatism sever cu hemoragie) determina o producti e brusca de catecolamine care induc o vasoconstrictie arteriolara intensa. Secretia de histamina determina deschiderea capilar ului. Aceste fenomene initiaza activarea e lementelor celulare in teritoriul microcirculatiei: trombocitele sint activate. In teri toriul muscular sumarea acestor procese determina vasodilatatie. F luxul sanguin este atit de bun in capilarele functionale incit celulelor le este suficient 5-20% timp de perfuzie. Nivelul de catecolamine ramine crescut. scade fluxul prin capilare si incetineste viteza de circulatie prin crestere. vasele cerebrale si scheletice dar le contra cta pe celelalte. In consecinta. endotelina si peptid e metabolic active. in timp ce in t eritoriul splanchnic determina vasoconstrictie. pe linga cresterea consumului de oxigen si reducerea lactatului. si pe de alta parte deviaza fluxul sanguin catre inima. Pulsul insa este rapid si slab. Aceasta scadere are ca urma re o crestere a productiei de histamina de catre mastocitele adiacente capilarel or. Acest proces nu decurge uniform in toate tesuturile. Valentin Gheorghiu {Etiopatogenia si fiziopatologia socului} In timpul socului se produce o reducer e a fluxului sanguin in microcirculatie insotita de hipoxie-anoxie. doar 20% din capilare sint deschise in acelasi timp. reducind fluxul la rinichi si alte viscere abdomi nale. ele secreta histamina. acumulare de ac izi anorganici si leziuni tisulare directe. deoarece fiecare capilar si venula ramin mai mult timp deschise (pentru a suplini hipoperfuzia) o proportie din ce in ce mai mare de capilare sint desch . prostanoizi. Vasoconstrictia arteriolara. acidoza. Stadiul I al socului Initial. mai ales la nivelul rinichiului si intestinulu i.note de curs Conf. poate intr-un stadiu mai tardiv sa fac a loc hipoglicemiei atunci cind fluxul se epuizeaza. presiunea arteriala este adecuata si arteriolele sint deschise. Cind mastocitele sint oxigenate. PAF (platelet activating factor) si mediatori ca oxidul nitric. astfel incit scade si volum de singe care se reintoarce in atriul drept. astfel incit alte capilare nu sint afectat e. Efectul adrenalinei este se lectiv: tinde sa dilate coronarele. Hiperglicemia se cundara nivelului crescut de catcolamine. Cind mastocitele adiacente capilarelor inchis e devin usor anoxice. celulele endoteliale elibereaza citokine. Creierul si miocardul sint prote jate cit de mult este posibil. Stadiul II . presiunea a rteriala putind fi normala. Histamina este distrusa in singe foarte rapid si practic nu se gaseste in c irculatie. care devin usor anoxice. Este de asemenea stadiul cind singele stagneaza in capilare si apare hip ercoagulabilitatea.MEDICINĂ LEGALĂ .

ise in unitatea de timp. exacerbarea metabolismului anaerob. Pe masura ce din ce in ce mai multe capilare se deschid. rinichii si mucoasa gastrointestinala. asa incit chiar un volum sanguin normal nu poate sa-l umple satisfacator. Presiunea in vena c ava poate deveni zero. ficatul. Ace asta este valabil mai ales pentru viscerele abdominale. Capacitatea capilarelor si venulelor este asa de mare incit foart e putin singe se mai intoarce la cord pe calea venelor mari. creste volumul spatiului vascular (care poate ajunge sa se dubleze). cind doa r 20% din capilare sint deschise in acelasi timp. Pe masura ce can titati din ce in ce mai mari de acid lactic se 42 . Acest flux sanguin mult incetinit determina scaderea apro vizionarii celulare cu O 2. pina cind practic toate se deschid in acelasi timp. Aceasta este reflectata in congestia extrema a unor viscere ca p laminul. O mare parte din volumul sanguin se gaseste in vasele de capacitanta chiar in conditii normale. Spatiul vascular este a sa de mult expandat.

chiar dupa distrugerea a 3/4 din masa rinichiului . Fibrinoliza endogena este activata si incepe imediat liza fibrinogenului.Coagulare intravasculara diseminata Acest stadiu este echi valent cu socul refractar.MEDICINĂ LEGALĂ . duce la epuizarea rezervei de alcaline (producindu-se o alcaloza respiratorie). eliminind CO2. probabil datorita disponibilitatii oxigenului la acest nivel si n ecesitatilor metabolice mai mici fata de alta organe. Stadiul III . intii in singele venos a poi in cel arterial. Oricum. deficienta de coagulare poate trece neobs ervata. Valentin Gheorghiu secreta in singele din capilare. nivelul de acid lactic creste iar pH scade pro ducind o acidoza adevarata. Aceasta duce la insuficienta respiratorie. La nivelul plaminilor nu se produc infarct e propriu-zise ci congestie. In lipsa unei rani. Insuficienta cardiaca este anuntata de cresterea presiunii venoase centrale. edem pulmonar si hemoragii. Plaminii de obicei nu pre zinta necroza.in ducind o stare de hipercoagulabilitate. contribuie la accelerarea formarii de trombi. b) Al doilea rezultat este ca multe capilare devin obstruate cu dopuri d e hematii. Necroza focala pancreatica poate elibera tripsina. zone mari de necroza. Un transudat de plasma umple septurile alveolare si debuteaza in alveole. Insuficienta hepatica este probabil cea mai frecventa si mai precoce. Totusi. Dac a fibrinoliza endogena nu reusese sa lizeze trombii din capilare suficient de re pede (12 ore). fara sa inceteze sa functioneze. chiar o cantitate mica de necroza poa te produce insuficienta renala. Dupa un timp aceste fenomene duc la formarea unei membrane fibrinoase care tapeteaza alveolele. Obstruarea capi larelor scade aprovizionarea cu O 2 dar si eliminarea deseurilor metabolice (mai ales acidul lactic). stroma hematiilor hemolizate. Capilarele pulmonare de vin permeabile. mai ales in microcirc ulatia viscerala. Singele incepe sa se coaguleze. Organism ul poate tolera.Insuficienta vi scerala (Socul ireversibil) Determinarea unor enzime ca lacticdehidrogenaza (LDH ). organismul. Acest m ecanism devine rapid insuficient.note de curs Conf. Acidoza are un efect marcat asupra mecanismelor de formare a chiagului . care daca ajunge i n singe. Acelasi principiu se aplica si altor organe. daca suficient parenchim dintr-un organ vital este distrus. Celulele nu mai pot folosi oxigenul si metabolismul celular se opreste. pH-ul scade progresiv. Trombocitele se aglutineaza si pot obstrua capilarele aceasta are drept consecinda scaderea trombocitelor in circulatie. care se misca foarte incet: tox inele bacteriene. p oate fi tratata prin administrarea de fibrinolizina. este anuntata de o scadere marcata a glicemiei (pina in acest mo ment crescuta datorita efectului catecolaminelor). Fibrinogenul ramine la concentratii mari deoarece stress-ul stimuleaza p roducerea de fibrinogen. Plaminii nu mai pot absorbi O2 cu toate ca excretia de CO 2 se mai poate pastra adecuata. de exemplu acolo unde vasoconstrictia este mai intensa (viscerele abdomina le). resturi celulare din lichidul am niotic. Ranile singereaza profuz si hemostaza devine imposibila. Necroza mucoasei gastro-intestinale este marcata de singerari. apa si sodiul patrund in celule. Incercind sa compenseze. Membranele celulare devin perm eabile odata cu incetarea functionarii pompelor de sodiu. Toate aceste eveni mente contribuie la alterarea coagularii. Dr. Daca insa functia renala este la limita. potasiul iese afara. tromboza poate det . Acidul lactic se acumuleaza in jurul celulelor producind u n pH foarte scazut care inhiba enzimele celulare. Functia se poate pastra integra in cazul rinichiului. Unele teritorii vasculare pot fi mai afectate de aci doza. Aceste fenomene conduc la a paritia unor microinfarcte viscerale. Insuficienta renala este evid entiata de anurie persistenta. Aceasta determina doua rezultate: a) In primul rind apare o co agulopatie de consum: toti factorii de coagulare se reduc (cu exceptia fibrinoge nului). Stadiul IV. se dezvolta tabloul de insuficienta de organ. celula se baloneaza. Exista probabil multi factori care pot i nitia coagularea in acest singe hipercoagulabil. celulele irigate de aceste capilare sufera leziuni ireversibile. La aceasta contribuie si acidoza care determina o balonizare a hemati ilor (deficitul pompelor de menitiona = influx de apa si sodiu). Ca ntitatea de necroza celulara necesara pentru a produce insuficienta de organ var iaza in functie de integritatea initiala a acelui organ. SGOT si SGPT pot fi un index al debutului si progresiei necrozei tisulare.

este caracterizata pr in edem septal.aceasta datorita fibrinolizei end ogene. Cu toate ca necroza focala este gasita frecvent in tesuturile viscerale la autopsie. Acest sindrom. infiltrat rotundo -celular si colaps difuz al alveolelor. care pot du ce la deces prin insuficienta respiratorie. ARDS mai este caracterizat si prin cresterea rezistentei vasculare pulmonare asociata cu obstruarea capilarelor cu dopuri de trombocite (cu eliberarea de tromboxani si prostaglandine in circulatia pulmona ra). 43 . numit "sindromul detresei respiratorii a adultului" (ARDS: "adult respiratory distress syndrome") este de terminat partial de disfunctia pneumocitelor de tip II de a sintetiza si secreta surfactantul in cantitati normale. trombii de fibrina sint rar gasiti . congestie vasculara cu marginatie leucocitara. care este responsabila de diminuarea schimburilor de gaze la socati. Pneumonita interstitiala.ermina aparitia hemoragiilor si a transudarii lichidelor in alveole.

concentratia insulinei plasmatice depinde daca socul este compensat (debi t cardiac > 4 L/m 2/min) sau decompensat (debit < 2L/m2/min). Cresterea glicemiei este accentuata de reduc erea secretiei de insulina (inhibarea degranularii celulelor beta din insulele L angerhans) si de stimularea secretiei de glucogen (alfa adrenergica).note de curs Conf. postprandial (cind glucoza este cres cuta) insulina stimuleaza sinteza de glicogen si lipide. La ciinii supusi unei hipovolemii moderate. Concentratia sanguina reprezinta o medie rezultata din productia si clearence-ul acestora. Acelasi lucru este valabil la arsi. AMPc este crescut de stimularea receptorilor beta si inhibat de alfa.5-5. urmat de un platou ceva mai scazut. Cauza probabila a concentratiei scazute a insulinei in socul d ecompensat este prezenta efectului intens inhibitor al catecolaminelor circulant e. Cortizolul si ACTH Stimulii durerosi din zona traumatica induc modificari endoc rine. Catecolamine Hemoragia sau hipovolemia deter mina o stimulare simpatica. insulina este de 6.16 µU/ml la o glicemie de 114+/-31 mg% . Pa CO2 < 49 mmHg Respirator (u nul sau mai multe din urmatoarele criterii) ritm respirator < 5/min sau > 49/min PaCO2 > 50 mmHg Renal debit urinar < 159 ml/6 ore uree plasmatica > 100 mg/dL c restinina plasmatica > 3. A jeun si in postul pre lungit. urmata de intrarea in actiune a angiote nsinei II. secretia d e Adrenalina si Noradrenalina este proportionala cu gradul hipotensiunii (1. In socul hipovolemic se regaseste o marcata hipoglicemie si hipoinsulinemie. Acest pattern se datoreaza proba bil unei stimulari simpatice la inceput.24. Cortizolul stimuleaza gluconeogeneza la nivel hepatic. dar si prin accelerarea prod uctiei de glucoza. alfa receptori stimulati de noradrenalina) si de doza (dozel e mari au uneori efecte contrare dozelor mici).MEDICINĂ LEGALĂ . chiar postprandial.1+-3 µU/ml la o glicemie de 128+/-36 mg%. In schimb in cea de a doua situatie. Productia de lactat la nivelul muschilor este crescuta necesi tind conversia hepatica in glucoza. In socul septic/trau matic. insulina este de 29+/. Adrenalina induce hiperglicemie nu numai p rin glicogenoliza si eliberarea glucozei din ficat. Dr. Valentin Gheorghiu Insuficienta pluriviscerala este definita de urmatorii parametrii: Cardiovascula r (unul sau mai multe din urmatoarele criterii) AV < 54/min TA < 60 mmHg Tahicar die / fibrilatie ventriculara pH arterial < 7. Raspunsul uman normal la stress si soc este reflectat de cresterea concentratiei plasmatice de cortizol (intre 25-60 pg/ml). In timp ce concentratiile normale plasmatice de Adre nalina in stare de repaos sint < 3pg/ml. O parte din aceasta c restere se poate datora unui clearance redus. Lipoliza s e produce ca raspuns la stimularea alfa adrenergica. In prima situatie.5 mg/dL Hematologic leucocite < 1000/mm3 trombocite < 2 0 000/mm3 hematocrit < 20% Neurologic scor Glasgow < 6 (in lipsa sedarii) RASPUN SUL HORMONAL IN SOC Insulina In mod normal. 5 ng/kg/min). Rinichiul este responsabil de excr etia cortizolului. Glucocorticoizii cresc lipoliza si oxidarea aeroba la ni vel muscular. adesea contradictorii. efect po tentat de catecolamine. Catecolaminele induc numeroase modificari fiziologice si metabolice. depinzind de tipul de receptori stimulati (beta receptori stimu lati de adrenalina. in forma sa conjugata (conjugarea are loc la 44 . Raspunsul este bifazic: un virf care survine la 10' de la debutul hemoragiei. mai ales in ceea ce priveste ACTH si cortizolul. Trigliceridele eliberate di n tesutul adipos sint hidrolizate la acizi grasi liberi si glicerol de o lipaza. leziuni tisulare si inflamat ia induc eliberarea de ACTH care stimuleaza eliberarea de cortizol de la nivelul suprarenalelor. Secretia bazala de catecolamine si capacitatea de rapuns a suprarenal elor la stimulare este deprimata de anumite anestezice si in special de barbitur ice. nivelele scazute de insulina (< 20 µU/ml) permit eliberarea de glucoza si lipoliza cu cresterea acizilor grasi liberi si a cetonelor. in socul septic/traumatic apar valori d e 10-15 pg/ml. In general stimuli ca durerea. O arsura induce secretia cu o rata de 7 µg/min.

dar nu ai unui anumit organ. Astfel. 60% din normal. In arsuri. cind este > 5 mmol/L. In mod normal. Angiotensina stimuleaza corticala suprarenala si secreta aldosteron. Stress-ul induc e o crestere a ACTH si a endorfinelor din plasma. Rata sintezei de glucagon este det erminata de concentratia de aminoacizi (mai ales a argininei) in singe. ACTH-u l stimuleaza de asemenea (dar intr-o masura mai mica)secretia de aldosteron. Endorfinele sint modulatori ne urali si endocrini. STH este crescut in mod pers istent in ciuda hiperglicemiei cronice. Aceasta este convertita de o enzima produsa in plamin la angiotensina II. 100% decedeaza. aldosteron Dupa o trauma care determina hipotensiune sau sca derea perfuziei renale. Pri ncipala functie a aldosteronului este de a stimula retentia tubulara de sodiu si excretia potasiului. Exista pacienti cu soc traumatic/hemoragic/septic cu cortizol fo arte scazut. descrestere a potentialului redox in majoritatea celulelor conduce la inductia prompta a gli colizei anaerobe. glucagonul induce gluconeogeneza hepatica.MEDICINĂ LEGALĂ . scaderea TA si scaderea Na stimuleaza de asemnea eliberarea de renina. acidoza metabolica (determinata. de lactacidemie) est e caracteristica pentru toate tipurile de soc indiferent daca este sau nu compen sat de alcaloza respiratorie. esential. Opiacee endo gene (Endorfine) Beta-endorfinele si enkefalina sint fragmente de beta-lipotropi na (un hormon polipeptidic hipofizar). In socul hipovolemic clearence-ul lactatului pr in conversia in glucoza descreste atunci cind aprovizionarea cu O2 a tesutului s cade sub 50%. Nu are efecte periferice. pentru intrare a in ciclul Krebs este inhibata. PRODUCTIA DE ENERGIE Rata metabolica In soc (indiferent de cauza) rata metabolic a bazala scade progresiv. ADH-ul si Aldosteronul limiteaza filtrarea glomerulara si excretia renala de apa si so diu. un foarte puternic vasoconstrictor. La autopsie se constata prezenta necrozei corticale. Renina din circulatie converteste en zimatic angiotensinogenul (sintetizat in ficat) la angiotensina I. care stimuleaza si eliberarea de ADH si ACTH hipofizari. conversia piruvatului la acetil CoA. Atit endorfinele cit si ACTH sint produse si eliberate din formulele celulelor corticotrofice hipofizare. Consecintele celulare ale hipoxiei Masurarea Pa O2 (i n afara situatiei cind este <20 mmHg) nu permite diagnosticul hipoxiei celulare. apoi scade progresiv pina la nivele bazale la 24 ore. Renin a. In soc produs experimental glucagonu l creste inca din primele ore si ramine constant marit. angiotensina II. descreste captarea glucozei de catre tesuturi si cres te eliberarea glucozei la nivel hepatic. In conditiile de de lipsa acuta de oxigen. de asemenea stabilizeaza membranele celulare. In timp ce concentratia normala a glucagonului arterial este intre 25-100 pg/ml. De exemplu cind excesul de lactat este < 1 mmol/L. care nu raspund la ACTH.note de curs Conf. Presiunea venoasa ame . raportul lactat/piruvat din plasma reflecta potentialul redox al tesuturilor . Endorfinele stimuleaza si moduleaza secretia adrenergica. dar rolul sau este neclar. Din acest motiv "excesul de lactat" (proportia de lactat prezent care este mai mare decit raportul normal cu piruvatul) poate fi un bun inductor al alterarii metabolice. Stimularea beta adrenergica. in soc valorile sint cuprinse intre 400-450 pg/ml. in timp ce insulina atin ge maximul la 8 ore. cind este de 2-4 mmol/L. glucagonul stimuleaza productia de AMP in hepatocite si creste fluxu l sanguin in ficat. ca si de alte celule din tractul digestiv. Dr. in socul septic consumul de O2 hepatic este aprox. dar si modifica comportamentul psihotrofic al pacientului . influentind nu numai raspunsul fiziologic si metabolic in tr aume. 82% din pacientii socati supravietuiesc. mobili zeaza acizii grasi liberi. In aproape toate tesuturile (cu exceptia SNC). La fel. infectii si soc. Glucagon Secretat de celulele alfa al insulelor Langerhans. Valentin Gheorghiu nivel hepatic). STH Hormonul somatot rop creste in stress. 26% supravietuiesc. In circumstante normale. Presiunea partiala si saturatia in O2 a singelui venos pot fii indicatori ai ox igenarii celulare in general. aportul juxtaglomerular (situat la nivelul arteriolei af erente) secreta renina. lactatul se pro duce cind raportul intre forma oxidata a nicotinamid adenin dinucleotidei (NAD + )/forma redusa (NADH) scade. Deoarece piruvatul si lactatul sint parte divizibi le.

in sensul ca Pv O2 < 28 mmHg s e asociaza cu un prognostic nefavorabil.stecata a O2 poate sa dea acest gen de indicatii. 45 .

Intepaturile de insecte (mai ales al ine) Duc la o reactie de hiperse nsi ilitate si soc anafilactic. Dr. Unele insecte (paianjenul vaduva neagra si citev a specii de scorpion) produc soc printr-o varietate de mecanisme: efect toxic di rect. puls rapid. O alta cale interesanta de monitorizare a starii energe tice intracelulare ar putea fi punerea in evidenta a produsilor de degradare ai ATP. sla iciune. Deshid ratarea Are ca rezultat printre altele hipovolemia si socul hipovolemic. In cazul em oliei pulmonare. hemoliza. 2. socului produs de C. Cauze: diaree ( oli infectioase. umeda. astfel incit perfuzia este inadecvata. o structia vaselor pulmonare este accentuata de eli erarea de serotonina si alte su stante vasoactive. Soc caloric (Heat stroke) Este determinat de imposi ilita tea organismului de a disipa adecvat caldura. ALTE TIPURI DE SOC Sint reprezentate asa-numitele studii de perfuzie capilara inadecvata. deshidratare prin (diaree. conditie care initiaza CID. 5. dupa mese copioase. Valentin Gheorghiu Cresterea plasmatica a lactatului este un marker fiabil al hipoxiei celulare. hipovolemie.utirat (care este proportional cu raportul NADH /NAD intramitocondrial). CID. Hipotermia Expunerea la frig. deshidratari i (soc hipovolemic).Adenozina .I. in scopul mentinerii TA normale. Poate apare hemoliza singelui. A. clima umeda. TA scaz uta. izopr oteina si dopamina.D. 2942+-296 la socati). Apare mai ales la clima fier inte. arsuri.I. 1938+-190 µmol /L la pacienti cu infectii/traume. Socul o structiv Prin locarea fluxului sanguin are loc scaderea de itului cardiac si pra usirea perfuziei periferice. Unele mecanisme o structiv e sint: 1. da r aceasta crestere nu este nici foarte sensibila nici foarte specifica. sint eli erati de muschi de 3-5 ori mai a und ent decit in mod normal (2556+-102 µmol/l -posta sor tie intestinala. Terapia preventiva consta in mese scazu te cantitativ si consolidarea functiei pilorice prin metode chirurgicale. mai ales la persoane in virsta . nu exista un paralelism perfect intre acidoza si cresterea lactatului. si socului vasodilatativ. Daca utilizarea ATP este in exces fata de productia de ATP (ceea ce se inti mpla in conditii de hipoxie). Poate i nitia CID. asfel incit cresterea se poate datora unei reconversii necorespunz atoare sau o crestere a productiei de lactat poate sa nu se reflecte intr-o cres tere a concentratiei plasmatice datorita unor mecanisme de reconversie foarte ef iciente.Acid uric). In sfirsit.ADP . Un indicator mai bun al starii energetice intracelulare ar putea fi raportul β-hidroxi utirat / aceto. Exista posi ilitatea aparitiei aceleiasi simptomatologii la persoanele in vi rsta. (ATP . Hipote rmia este in esenta un soc cardiogen datorat scaderii functiei cardiace. Se instaleaza scaderea TA. iar rata pulsului este peste 140/minut. poate duce la scaderea temperaturii rectale su 35oC. Amino acizii In socul de orice tip. transpiratii) 46 ¢ ¢ ¢ ¢ ¢ ¢ ¢ ¢ ¢ ¢ ¢ ¢ ¢ ¢ ¢ ¢ ¢ ¢ ¢ ¢ ¢ ¢ ¢ ¢ ¢ ¢ ¢ ¢ ¢ ¢ ¢ ¢ ¢ ¢ ¢ . Mecanismele s ocului pot fi: scaderea de itului cardiac. holera). transfuzie trom ocitara. fara a avea gastrectomie.AMP . 3. Pielea este palida. si o structia flu xului sanguin.MEDICINĂ LEGALĂ . dizenterie. de itul cardiac este crescut. Tamponada cardiaca. se acumuleaza AMP care este hidrolizat la hipoxant ina (hidrolizata ulterior in xantina => acid uric su actiunea xantinoxidazei). datorate pro a il unei hipovolemii determinata de necesitate unei secretii masive de suc intestinal in intestinul mic dupa golirea foarte rapida a stomacul ui.Inozina Hipoxantina .note de curs Conf. ar itmii cardiace. puls ul nu poate fi perceput si respiratia este minima.D.Xantina . Pneumotorax. TA e ste normala. Trom us sau mixom in atrii. De itul cardiac este scazut. Simptomele sint datorate mai ales eli erarii de catecolamine en dogene. Em olism pulmonar. transpiratii excesive.cu vasodilatatie cutanata si rezistent a periferica scazuta. Prezinta elementele insuficientei cardiace (soc cardiogen). Tratamentul consta in racirea rapida a corpului. C. Anevrism disecant de aorta. scaderea pH-ului arterial datorita acidozei meta olice (acid lac tic). peritonita.A. Concentr atia plasmatica a lactatului depinde de echilibrul intre productia si reconversi a lactatului. Sindrom "Dumping" Bolnavii gastectomizati prezinta dupa m ese o serie de simptome ca: lesin. transpiratie. Aceasta reprezinta un soc hi povolemic mediu. Temperat ura corpului este mai mare de 40oC. 4.

.

ceea ce duce la scaderea TA. congestie severa i n viscerele abdominale (ficat. rinichilor. Modificari hematologice Are loc o s cadere a tuturor factorilor de coagulare. precum si scaderea numarului de trombocite (aceleasi modificari apar si la socul sever). in functie de necesitatile tisulare. Dr. pe cind la nivelul picioarelor. Valentin Gheorghiu Socul determinat de cresterea gravitatiei (Hiperbaric) Efectele perfuziei inadec vate in soc variaza in functie de localizare. pH-ul sanguin este de 6. hT sistemica si HT portala. aceasta poate fi tolerata timp de mai multe ore . leucocite sau hematii lizate. astfel c a la capatul venelor. Microscopic. cresterea peristaltismu lui si frecventa mictiunii si a defecatiei cu diaree sanguinolenta. trecind la metabolism anaerob. aglutinarea tromboc itelor si a hematiilor. Prin scaderea fluxului arteriolar. Presupunind ca presiunea la nivelul inimii ramine la 120 mmHg. Frecvent se evidentiaza cianoza limbii sau a mucoaselor. cunostinta se pierde in 4 secunde . Poate fi posibila si o hipotensiune arteriala si deschiderea sunturilor arteriovenoase. precum si activarea fibrinolizinei .9 sau mai putin.note de curs Conf. in ortostatism. Poate sau nu sa aiba ca rezultat acumularea de fibrina si implica transformarea fibrinogenului in fibrina. care uneori poate duce la MS. alungirea timpului de protrombina.) La cadavru se observa o ne croza hemoragica caracteristica a mucoasei gastrointestinale. traumatisme. cu toate ca rezistenta periferica este crescuta datorita trombozei si vasoconstrictiei. eventual cu picioarele ridicate.. Hipercoagulabilitatea deschide calea unei coagulopatii de consum Mecanismele C ID Initiat de orice tip stress: hemoragia. are loc o vasoconstrictie arteriolara prin cresterea nivelului catecolaminelor.MEDICINĂ LEGALĂ . ficatului. frecvent ele coexista si se agraveaza reciproc. trombocitele etc. numai un numar mic de capilare sint deschise la un anumit moment. TA sistolica este de ap rox. Aceste modificari de pre siune se datoreaza primar obstructiilor din microcirculatia plaminilor. a t impului partial de tromboplastina si a timpului de coagulare. In mod normal.P. chiar daca pH-ul arteriolar este normal. La 5 g (atm. cu acumulare de acid lactic. Cresterea gravitatiei are ca efect im ediat pe volumul sanguin. Modificarile de coagulare ale singelui in socul hemoragic arata o hipercoagulabilitate precoce. In timpul hipotensiunii arteriale sistemi ce. avind ca urmare numai modificari locale. infectia. Fibrinoge nul este de obicei ultimul factor de coagulare care dispare. 120 mmHg la nivelul inimii. protrombina. are loc o HT pulmonara. are loc o scadere a TA. 96 mmHg la nivelul capului si 170 mmHg la nivel ul picioarelor. CID poate duce la soc. Trombii sint formati din trombocite. etc. Scaderea TA si a perfuziei cerebrale nu se datoreaza intoarcerii venoase inade cvate. Apare hiperpnee. ci unei presiuni arteriale insuficiente pentru a urca singele la creier. urmata de o hipocoagulabilitate asociata cu scaderea factorilor de coagulare: fa ctorul labil. dar si socul poate determina CID. Si hemoragia poate duce la CID. Consideratii generale Dupa inje ctarea de trombina. Deci. daca T A nu revine la normal in 30-60 minute. Modificari patologice (A. Singele stagnant si acid este hipercoagulabil odata cu c . iar in picioare de 370 mmHg. Obstructia este consecinta trombilor si secundar vasospas mului.) greutatea singelui creste de 5 ori. probabil datorita p roductiei sale crescute. fibrin a. pancreasului. Are loc o scadere si mai accentuata a fluxului sanguin si unele celule dev in anoxice. Socul si CID CID este definita ca fiind coagularea activa care apare in sistemul vasc ular la nivelul microcirculatiei. In mod normal. Acesti 3 factori duc la scaderea fluxului sanguin prin arteriole. atunci presiunea la nivelul cap ului va fi de 0 mmHg. Perfuzia inadecvata a capilarelor inimii sau creierului poate produce consecinte serioase. plaminilor. rinichi). creierul va fi tinta pe ntru acest tip de perfuzie inadecvata. Scaderea presiunii atriale stingi are ca urmare scaderea debitului cardia c. ficatulu i si a altor tesuturi. celulele nu mai sint perfuzate corespunzator.. Modificarile de presiune ale singelui si perfuzia cerebrala deficitara pot fi co rectate mentinind corpul in clinostatism. se observa obstructie trom botica in capilarele si vasele mici ale tractului gastrointestinal. ceea ce duce la deschiderea simultana a tuturor capilar elor. In plamini are loc difuzarea singelui si a lich idului interstitial in alveole. La 5 g. mergind pina la moarte.

Deci mecanismul coagularii implica 2 fact ori majori. prezenta amindurora fiind absolut necesara. 47 .resterea acidozei. Fluxul incetinit al singelui acid nu duce de obicei la coagul are intravasculara in soc daca nu exista substante initiatoare ale coagularii in acelasi timp. cele mai frecvente sint toxinele bacteriene si fragm entele de hematii rupte prin hemoliza. Din acestea.

dar pH-ul capilar scade frecvent sub 7. Cu toate acestea. ar putea fi un tratament specific si efectiv.2 il inactiveaza.MEDICINĂ LEGALĂ . 2. Defecte de coagulare. Posibilitatea activarii endogene a heparinei si fibrinolizinei. debit cardiac scazut si scaderea TA sistemice. chiar in timpul socului. Hipotensiunea arteriala se datoreaza obstructiei si sechestrarii singel ui in microcirculatie combinate cu vasospasmul. factorul V. Rezumat 48 . Stimuli de coagulare a singelui: a) Acido za. Cele imediate sint: 1 . c) Dilatarea tuturor capilarelor simultan. i) Trombina. De cu rind s-a observat ca doze crescute de steroizi previn CID. Terapia cu hep arina este controversata. Din punct de vedere teoretic. foarte important. Acesti a sint: trombocitele. Cele mai frecvent implicate organe sin t: ficatul. folo sirea heparinei pune S mari probleme. nivelul catecolaminelor re vine la normal. b) Hemoliza sau lezarea tesuturilor. VII. dilatarea capilara si tromboza. In primul rind. Tendinta la singerare poate fi evidentiata numai prin studii de coag ulare sau poate fi cauza unei hemoragii abundente. 3. Defectele de coagulare se datoreaza: a. Manifestarile tardive ale CID apar daca organismul supravietuiest e celor imediate. d) Toxine bacteriene: exotoxine si endotoxine. Arterioloconst rictia dispare.2 in momentul in care apare CID. rezervoarele de s inge (sticla. Valentin Gheorghiu 1. Scaderea fluxului in capilarele pulmonare are ca urmare intoarcerea venoasa inadecvata in inima sting a. Cresterii factorilor de c oagulare datorita consumarii lor in episodul de coagulare intravasculara. se pare prin interfer area activarii factorului Hageman sau a activarii complementului. Obstructia vasculara pulmonara duce la cord pulmonar acut. deoarece la un volum sanguin adecvat. ricketsiilor sau infarc telor. ca un posib il mecanism de protectia impotriva coagularii intravasculare. administrarea doar a heparin ei poate diminua nivelul de antitrombina III si in final un pH mai mic de 7. un anticoagulant cum est e heparina. In ultimul rind. pH-ul arterial poate fi deasupr a nivelului mentionat mai sus. In al doilea rind. Manifestarile CID se impart in imediate si tardive. 1. Primul este foarte usor de rezolvat clinic prin umplerea patului vascular si vasodilatatie. neintrerupte si in cele din u rma fatala. Al doilea obiectiv se realizeaza prin fibrinoliza exogena. Combinarea dintre coagularea intravasculara si fibrinoliza endogena duce la o afibrinogenemie comp leta. Hipotensiune arteriala sistemica acuta 3.note de curs Conf. fibrinogen. 2. 2. k) Rupturi endoteliale datorate virusurilor. anafilaxia. d) Des chiderea sunturilor arteriovenoase. g) Anumirea substante patrunse in singe (lichid amniotic) . b ) Vasoconstrictie arteriolara. aerul sau alte gaze sau suprafete metalice activeaza factorul Hage man. heparina ar putea agrava sau chiar init ia singerarea. inima artificiala. heparina nu are ef ect pe microtrombii deja formati. XII si altii . ca in cazu l anafilaxiei. h) Tripsina. mucoasa gastrointestinala si plaminii. j) fenomenul de rejectie. c) Nivel crescut al factorilor de coagu lare. Dr. heparina nu are efect asupra aglutinarii tromb ocitelor. Incetinirea fluxului capilar determinata de soc: a) Hipotensiune arteriala. In al 3-lea rind. inima. in timp ce activarea de catre suprafete de plastic este minima. de vreme ce un defect de c oagulare intotdeauna caracterizeaza CID. e) Activarea factorului de suprafata ca in circulatia extracorporeala. protrombina. Posibil moa rte subita. care pare a fi primul pas in CID. Constau in insuficiente de tesuturi si organe secundare necroz elor focale determinate de microinfarcte. rinichii. reactia antige n-anticorp. care sint indepartate. b. In al 4-lea rind. Moartea subita in hipotensi unea arteriala poate apare in cazul coagularii intense pe arie larga. XI. f) Cancer s au tesuturi necrozate. Tratamentul CID este directionat pe fiecare din cele doua componente principale: incetinirea fluxului sanguin si tendinta la coagulare. Fibrinoliza spontana lizeaza cheagurile intracapilare. pancreasul.

Ciclopropanu l este singurul anestezic inhalator care creste semnificativ rezistenta vascular a sistemica. atacul cerebral sau perturbari metabolice care pot deter mina si ele pierderea cunostintei. ac easta fiind mai bine indicata prin presiunea venoasa centrala. Aceasta a doua cauza a sincopei va fi discut ata in cadrul socului cardiogen si include: sindromul Adams Stones. rezerpina) p ot atenua raspunsul normal al SNS combinate cu anestezice. Aceasta produce o scadere a presiunii sanguine sistemice care poate sau nu sa du ca la scaderea perfuziei capilare in regiunile corpului neafectate. Steroizii pot a juta la prevenirea CID. Tratamentul defectului de coagulare este necesar pent ru refacerea rapida a factorilor de coagulare. Vasod ilatatia deschide arteriolele. sau. Nu include anumite situatii c a: epilepsia. Sincopa vasodepresoare. Toate anestezicel e inhalatorii scad rezistenta la fluxul sanguin in creier si piele.MEDICINĂ LEGALĂ . Valentin Gheorghiu 1. boli organice ale inimii. Socul vasodilatativ este singurul tip de soc care poate fi tratat e fectiv cu medicamente vasopresoare. daca es te foarte severa. Pacientii hipovolemici cu TA normala prezinta vasoconstrictie. Tonusul vasomotor norma l este abolit. Scaderea presiunii sanguine sistemice va raspunde la administrarea de medicamente vasoconstrictoar e sau lichide intravenoase. fluroxenul si dietileterul scad rezistenta v asculara sistemica. Medicamentele antihipertensive (propanolol. Daca nu se . 3. TA normala nu este un criteriu adecvat pentru a exclude hipovolemia. 5. CID este cel mai bine prevenit si tratat prin expansiunea sanguina si vasodilatatie. Prevenirea fiecareia (a si b) duce la prevenirea CID. prin vasodilata tie are loc scaderea dramatica a TA ducind la alterarea perfuziei capilare. de aceea aceasta este contraindicata in cazul hipovolemiei deoarece ar putea avea loc accidente grave ca hipotensiunea profunda sau paralizia respi ratorie. Muschii activi scheletici ai membrelor inferioare pompeaza singele si limfa din venele membrelor inferioare si ductele limfatice d inspre distal spre sistemul venos central. Lezarea maduvei spinarii Lezarea maduvei spinarii produc e o paralizie vasomotorie sistemica sub nivelul afectat. fie de scaderea debitului cardiac. sincopa sinu sului carotid. hemoliza etc. activarea unui anticoagulant si a profibrin olizinei. ca un mecanism compensator de mentinere a TA. Vasodilatatia pasiva sau hipovolemia funct ionala. Sincopa (S) Sincopa poate fi definita ca o pierdere temporara a cunostintei determinata descaderea temporara a fluxului cerebral vas cular. Poate apare la 20-30% din adultii sanatosi. In timpul anesteziei. Cele mai potente medicamente vasodilatatoare se folosesc la anestezia rahidiana (rah ianestezia). rasunetul va fi asupra intregului organism. Exista citeva situatii de hipotensiune deter minata secundar de vasodilatatia periferica (medicamente vasodilatatoare). vertijul. metildopa. b) Un initiator al coagularii: toxine bacteriene. Tratamentul de electie se face prin terapie intravenoasa cu fluide. In ambele tipuri de sincope exista o scadere a presiunii arteriale sistemice urmata de pierderea cunostintei. Sincopa este de obicei asociata cu o scadere a presiunii arteriale sistemice produse fie de pierderea rezistentei periferice.note de curs Conf. Bolile cardiace cresc riscul hipotensiunii in timpul sau dup a anestezie. 2. ca de exemplu in cazul solda tilor din formatia de parada. rest aurarea coagulabilitatii se face prin administrarea de singe sau plasma proaspat a cu trombocite. Daca singerarea este severa. cu pierderea rezistentei vasculare periferice in aria implicata. CID este o manifestare frecventa in orice boala sau leziune acuta si joaca un rol important in socul sever. b) Microinfarcte focale tisulare si necroze in toate organele. enfluranul. Consecin tele CID sint: a) Defecte de coagulare determinate de consumarea tuturor factori lor de coagulare si a trombocitelor. Dr. astfel ca fluxul sanguin in capilare ramine bun c hiar la o TA scazuta uneori la valori caracteristice starii de soc (60-70 mmHg T A sistolica). Vasodilatatia p asiva rezulta de obicei prin ortostatism prelungit. Activarea fibrinolizinei sau administrarea ei poate fi de folos. Sincopa datorata cauzelor extracardiace va fi discutata sub doua aspecte: 1. Halotanul. Socul vasodilatativ (normovolemic). 2. Socul poate fi datorat pier derii tonusului vascular periferic. Pentru aparitia CID sint necesare 2 conditii: a) Stagnarea capilara (shock). 4. putind duce la depres ie cardiaca.

49 .

3. Pierderea de cunostinta este de o bicei scurta si se restabileste rapid. atunci o mare cantitate de lichid se acumuleaza . Hipotensi unea posturala difera de sincopa vasodepresoare doar prin faptul ca pozitia orga nismului este de o importanta primara. pare a fi o contradictie in termeni.sau preganglionari pot fi afectati.H. ca de exemp lu donarea a 500 ml singe.H. in care nu este necesara implicarea nervoasa. De asemenea. este recunoscut f aptul ca socul hipovolemic poate fi agravat prin administrarea de agenti vasopre sori. in anumite situatii ca diabetul. dar mecanismul de producere nu este cunoscut. Cauza imediata a pierderii de cunostinta este ischemia cerebral a. scaderea si cresterea debitului cardiac si a p resiunii arteriale. dar socul poate apare la o presiu ne arteriala scazuta. Persoana in viata 5. Dupa simpatectomie 6. Dr. Apare la 4-6% dintre donatori si este determinata de o scadere severa a rezistentei periferice. care poate fi agravata de mediu cani cular. care combinata cu vasodil atatia determina o hipovolemie functionala. Cauze le fizice includ un raspuns anormal la o pierdere moderata de singe. transmitind impulsuri spre maduva spinarii.) S.H.note de curs Conf. este definit ca socul asociat cu o presiune sanguina sistolica de pes te 140 mmHg. Tratamentul este simplu si usor de realizat: pacientul se as eaza in clinostatism.H. Ridicarea brusca din clinostatism are ca rezultat lesinul si hipotensiunea. Debitul cardiac si probabil perfuzia majoritatii tesuturilor ramin relativ constante. Pare a semana cu sindromul vasovagal Alta cauza organica de sindrom vasopresor este blocada adrenergica ce apare ca efect al ter apiei antihipertensive.H. Stimularea s inusului prin masaj. atit in venele cit si in limfaticele membrelor inferioare sub forma de edem. bo ala beri-beri sau amiloidaza. Sincopa vasopresoare poate fi determinata de cauze fizice sau psihice. tratamentul sincopei sinusului carotid co nsta in adaptarea clinostatismului. Rezultatul este o intoarcere venoasa inadecv ata. Sinusul carotid este reversibil l a atingere si presiune. Mecanismul nu este cunoscut. Se cunoaste dupa 1917 ca socul poate fi produs dupa o doza intravenoasa de epinefrina. transpiratie si dehidratare. Persoane aparent n ormale care au reflexe posturale defective. 2. S. un guler strins sau alte presiuni pot cauza o bradicardie sinusala sau si mai grav. da r se pare a fi rezultatul unei vasodilatatii simpatice in muschii striati si a u nei vasoconstrictii in rinichi. La pacientii care au medicatie antihipertensiva. Cauzele psihi ce ale sincopei vasopresoare apar la persoane deosebit de sensibile ca rezultat al unui factor stimulator oarecare. cu ridicarea membrelor inferioare deasupra n ivelului capului si eventual administrarea de lichide oral. normala si crescuta. Neuron ii post. La neuropatie alcoolic a sau diabetica 7. Acesti pacienti lesina brusc din picioare. fara incetinirea ritmului cardiac. intoarcerea capului. Exista si alte tipuri de hipotensiune ortostatica.MEDICINĂ LEGALĂ . S. ca de exemplu vederea singelui. cu membrele inferioare ridicate deasupra nivelului corpulu i si i se administreaza oral lichide. Hipotensiunea ortostatica este datorata unei prabusiri a presiunii arteriale la ridicarea in picioare dete rminata de pierderea reflexelor vasoconstrictoare in membrele inferioare. p oate apare ca rezultat al unui traumatism si hemoragie asociata cu feocromocitom ul sau ca rezultat al administrarii neavizate de medicamente vasopresoare intrav enos. Persoane cu unele tulburari ale s istemului nervos extrapiramidal sau tulburari cerebeloase. Socul hipertensiv (S . Hipotensiune a posturala poate fi determinata si de o hipovolemie. Valentin Gheorghiu realizeaza acest mecanism activ. Nu este inclusa hipertensiunea rezultata prin lezarea cerebrala. S e poate astfel acumula o cantitate de lichid de 1-2 l. Pentru a preveni o astfel de situatie este necesara o activitate musculara adecvata si o ingestie corespunzatoare de lichi de. o presiune venoasa centrala. sau o experi enta emotionala. Aceasta poate apare la: 1. Tonusul vascular cerebral poate fi crescut de hipocapnia indusa de hiperpnee si astfel duce la diminuarea perfu ziei cerebrale in conditiile unei presiuni sanguine sistemice scazute. in suficienta renala traumatica sau asocierea cu o hipertensiune anterioara. oprirea sinusala. a fost prima oara sistematic cercetat in timpul razboiului din Coreea . Un alt efect poate fi scaderea presiunii arteriale. Dupa convalescenta prelungita 4. S. la anumite perso ane sensibile si mai ales la virstnici.

50 . Cea mai frecventa leziune a fost fractura cominutiva a membrelor. Nici un pacient nu a murit. iar pH-ul arterial este scazut. In majoritatea ca zurilor a existat o hemoragie externa la 1000 ml sau mai putin. in care 52 de soldati raniti au avut TA variind intre 140 si 240 mmHg. Pulsul a fost apreciat variind intre 70 si 100 b/minut. Lactatul este f oarte crescut.. iar in citeva ca zuri HTA a fost asociata cu pierderea a 25% din volumul sanguin.

rezultind o productie crescuta de acid lactic si in consecinta.} 51 . au fost studiate citeva cazuri ale unor soldati din Vietnam cu S. o acidoza metabolica extrema. Feocromocitomul. 3. nu indeajuns pentru a afecta presiunea arteriala. metabolism anaerob. Cu toate acestea. anoxie. Un raspuns exagerat la mecanismul normal de eliberare a catecolaminelor in conditiile unui stress traumatic. Valentin Gheorghiu Au fost acesti pacienti intr-adevar in stare de soc? Au fost tesuturile perfuzat e? Probabil ca cel mai bun indicator pentru starea de soc si pentru perfuzia ade cvata este pH-ul tisular. In cazul in care ciinii pierd o cantitate de singe. datorita vas oconstrictiei arteriolare. H. 2. se atinge o situatie inc ompatibila cu viata. ale unor pacienti la care s-a administrat intravenos norepinefrina din grese ala. incetinirea fluxului capilar.. productie de acid l actic cu cresterea nivelului sau sanguin. ducind la scaderea perfuziei capilare.note de curs Conf. singele nu a mai perfuzat adecvat capilarele. depletia in oxigen in capilarele distale. astfel ca tesuturile au prezentat anoxie. astfel ca presiunea arteriala a fost crescuta.H. A dministrarea gresita de vasopresoare. Daca pH-ul tisular scade de la 7. Din pacate. este datorat unei suprapro ductii de catecolamine.MEDICINĂ LEGALĂ .4 la mai putin de 7. Cu toate acestea.0. Dr. a existat o vasoconstrictie periferica extins a. Acestea provin din: 1. Nivelul crescut de cat ecolamine duce la o vasoconstrictie periferica extrema si o rezistenta periferic a crescuta. In fiecare din aceste cazuri. nu avem date comparabile pentru socul uman. pH-ul arterial nu este afectat. Prezenta spasmului pe arteriole intrerupe fluxul sanguin in capilare . S.

MEDICINĂ LEGALĂ .suprafata sub 4 cm2 .medico-legal.mecanismul de strivire a structurilor cranio-cerebra le intre 2 planuri dure cu producerea de leziuni complexe ale craniului si creie rului. hematoame. asa numita lez iune prin contralovitura.L.mecanismul de decelerare (sau de frinare brusca) intilni t in cadere cu lovirea craniului de un plan dur. leziunile sint localizate la n ivelul zonelor mai proeminente) b) Fracturi ale cutiei craniene . Acest mecanism produce o leziun e la locul impactului si o a doua intr-o regiune diametral opusa.me canismul de accelerare ce consta din imprimarea brusca a unei viteze de deplasar e crescuta a extremitatii cefalice. Dr.localizarea lor poate diferentia mecan ismul activ de producere de cel pasiv (in caderi. TCC deschis implica existenta u nei comunicari intre mediul extern si substanta cerebrala Traumatismele ce inter eseaza diversele segmente ale sistemului nervos: creier. fie printr-o crestere brutala a presiunii din circulatia venoasa cerebrala transmis a prin hipertensiunea realizata la nivelul arborelui respirator.fracturi ale boltei craniene .mai corect traumatismele extremitatii cefal ice Diferente intre clinica si M. . ceea ce determina o leziune a scalpului.apare fractura infundata. escoriatii. se accepta existenta TCC do ar daca exista leziuni obiective .note de curs Conf.medico-legal. . plagi . cit si din tendinta lenta adeseori incompleta de remis iune ca o consecinta a redusei capacitati regenerative a sistemului nervos.pot fi: * Dire cte: . Este situatia intilnita in cazul lovirilor c u corpuri dure. . oasele boltii si bazei craniului. meningele si creierul.mecanismul de lezare directa a creierului prin patrunderea in interior a elementului contonde nt sau a eschilelor osoase. cu sau fara leziuni cra niene sau encefalice. Din punct de vedere topografic TCC pot interesa: par tile moi pericraniene (scalpul). Tipuri de leziuni: a) Leziuni ale partilor moi .: .mecanismul prin suflu de explozie care actioneaza indirect. Valentin Gheorghiu CURSUL 4 Traumatismul cranio-cerebral (TCC) .sint reprezentate de: echimoze. Cele mai importante mecanisme ce actioneaza in mod obisnuit in cadrul TCC sint: . cu margini regulate si cu contur asemanator cu cel al obiectului contondent (stantare) 52 . gravitatea consta atit din tulburarile (deseori severe) de mot ilitate si sensibilitate. maduva spinarii etc au anumite particularitati ce tin in primul rind de gravitatea lor deosebita fata d e alte structuri.au aspect diferit functie de suprafata obi ectului contondent: . fie prin im primarea unei miscari bruste de flexie sau extensie a extremitatii cefalice. .

ecuatoriale sau meridionale fracturi ale bazei craniului . aripile mari ale sfenoidului) in compresiunile bipolare.pot fi: .la nivelul bazei craniului.mediate. liniile de iradiere trec dintr-o parte in cealalta p arte a craniului .in cazul impuscarii cu teava lipita se produce "explozia" cutiei craniene dato rita undei de soc si patrunderii gazelor de ardere 53 .suprafata >16 cm2 . se produce o infunda re a coloanei cervicale prin gaura occipitala (fractura prin telescopare) ** Ind irecte . situate la distanta de locul actiunii agentu lui vulnerant .se produce fractura cominutiva infundata cu citeva ira dieri iar conturul fracturii difera de cel al obiectului contondent . mastoidian) .suprafata de 4-16 cm2 .apar fracturi liniare lungi. daca membrele sau sau coloana vertebrala nu cedeaza. de obicei pe directii par alele cu axul de compresiune . se produce fractura de baza de craniu .in cazul loviturilor in mandibula.sint cauzate de iradierea liniei de fractura.in cazul caderilor in picioare sau pe isch ioane. lovire la nivelul protuberantei occipitale.nemediate.note de curs Conf. iradierea respecta zo nele cu rezistenta crescuta (stincile temporale. Dr. situate la locul de actiune al agentului vulnerant (in impuscarea in ceafa. Valentin Gheorghiu . daca mandibula nu cedeaza.MEDICINĂ LEGALĂ .

la acceleratii medii. cind apar dilatatii globuloase (zone d e degenerare axonala = “retraction balls” = "bile de retractie") 54 . . Valentin Gheorghiu c) Leziuni meningo-cerebrale: 1.MEDICINĂ LEGALĂ . c efalee .acceleratiile mari produc rupturi axonale LAD intinse pot det ermina decesul Forme de manifestare clinica: . Bodian). intindere axonala => disfunctii fiziol ogice care se remit . nu este necesara lovirea de un plan dur). chiar mortale. leziunile devin observabile doar dupa un interval de timp (12 ore supravietuire).timpul de aplic are a acceleratiei .directia miscarii (acceleratiile in plan a xial sint mai putin grave iar cele in plan frontal. substanta alba parasagitala. ca LAD pot fi foa rte grave.comotiile cerebrale minore . cornul lui Ammon. Microscopic apare sub forma unor dilatatii axonale.inconstienta imediata < 6 ore .asta inseamna ca absenta leziun ilor focale nu semnifica lipsa de pericol si pe de alta parte.confuzie. pedunculii cerebrali superiori. eventual amnezie (antero.in comotiile severe: .in leziunile axonale medii si usoare. Dr.considerata mult timp ca ne avind substrat morfologic.note de curs Conf. Comotia cerebrala .sau retrograda). mai grave) . Factori care influenteaza intensitatea comotiei: .mag nitudinea acceleratiei/deceleratiei . axonii sint tractionati intens => de generare axonala .la acceleratii mici. in prezent se stie ca este cauzata de leziuni axonale difuze (LAD) produse prin acceleratii si deceleratii bruste ale extremitatii ce falice (la copii. de altfel 50% din ce i cu TCC si coma imediata nu au leziuni focale .fara pierdere a constiintei .amnezie Anatomie patologica: Macroscopic pot fi banuite atunci cind observam sufuziuni hemoragic e in corpul calos. eozinofile si argirofile (col.

unde are loc. Dr. Localizare: 1. în momentul impactului. o forfecare a straturilor structur ilor cerebrale. in 40% din cazuri leziunile se produc homol ateral.contuzie intermediara (gliding contusion).pe zona situata diametral opus (contuzie de contralovitura). numai intr-o mino ritate de cazuri leziunile cranio-cerebrale se produc exclusiv homolateral (10%) sau simultan homo si contralateral (10%).6%). 55 . si doar in 10% din cazuri sint prezente simultan leziunile homo si contr alaterale. Valentin Gheorghiu 2.MEDICINĂ LEGALĂ .6%) sau simultan homo + contralaterale (16.co ntuzie de herniere . datorita diferenţei de den sitate a acestora. Difuze (diseminate in 1/2 emisfere) 2. majoritatea leziunilor craniocerebrale se produc exclusiv homolater al (76. sau in jurul nucleilo r bazali. in 50% din cazuri leziuni le se produc contralateral exclusiv.este lo calizata pe traiectul care uneste contuzia directa si cea de contralovitura . la limita dintre substanţa albă şi cea cenuşie. In c azurile de TCC prin cadere cu impact temporo-parietal.contuzie directa .note de curs Conf. Cel mai frecvent sunt localizate cortico-subcortical.6%). In cazurile de TCC prin cadere cu imp act frontal.in zona situata imediat sub zona de impact (in cazul l ovirii mastoidelor. Localiz ate: .contuzie indirecta .contuzia apare prin compresiunea substantei cerebrale de ca tre masa cerebrala herniata In majoritatea (80%) cazurilor de TCC prin cadere cu impact occipital. leziunile se produc exclusiv contralateral. pe aceeasi emisfe ra sau pe emisfera cealalta . Contuzia cerebrala Mecanismele de producere ale contuziei directe si de contralovitura Producere: este cauzata de mecanism traumatic direct si echivaleaza cu "o echimo za" aparuta la nivel cerebral (exista mici extravazari de singe cu aspect petesi al). contuzia apare la nivelul trunchiului) . in timp ce doar intr-un numar foarte mic de cazuri se produc exclusi v leziuni contralaterale (6.

Dr.zile .contuzia grava: .contuzia medie: .contuzia minora: . se descriu 3 grade de contuzii cerebrale: .000 hematii/m m3) .LCR este hemoragic microscopic (sub 10.ore) Indiferent de cauza (LAD.tra umatisme inchise: . contuzie.MEDICINĂ LEGALĂ .pot apare dilacerari ale corpului calos fara sa existe traumatism direct (hiperextensia gitului. in accidentele r utiere. care poate dura minute . hemoragii intracerebrale) se poate produce coma de diferite grade. A: impact occipital. C: impact temporal/parietal.traumatisme deschise: agent traumatic (topor) / eschile osoase .in cazul contuziilor de contralovitura care apar in regiunea frontala in cazul traumatismelor occipitale . Valentin Gheorghiu Distributia leziunilor directe si de contralovitura in functie de zona de impact . Clinic.starea de coma este prelungita. 56 . cu disfunctii de trunc hi cerebral 3. B: impact frontal.inconstienta dureaza >6 ore . dilacerare.reprezinta sfirtecarea substantei cerebra le Cauze: . determina dilacerarea trunchiului cerebral la nivelul jonctiunii bulbo-p ontine) * dilacerarile cerebrale pot sa nu singereze (dupa traumatism se instale aza un vasospasm intens.inconstie nta dureaza citeva minute . Dilacerarea cerebrala . edem cerebral.note de curs Conf.LCR este franc hemo ragic .

si s pitalizare intr-o unitate neurochirurgicala pina la ameliorare. si s pitalizare pentru 24 ore. de la traumatism. minor corespunde unei leziuni cerebrale usoare.T. (1986 ). cu sco r G. Cazurile cu deficite neurologice focale. mai ales daca se insoteste de pupile fixe si/s au raspuns oculovestibular absent) CLASIFICAREA DUPA INTENSITATE . st area lor se deterioreaza rapid si mor ca rezultat al evolutiei unor leziuni care .fara pierdere de cunostinta.C.T. interventie op eratorie neurochirurgicala in antecedente cu atentie speciala pentru pacientii p urtatori de drenaj (sunt) ventricular.S. imparte T.C.C moderate (medii) . intrucit cupr inde acei bolnavi care "vorbesc si mor" ("talk and die patients"). Acesti pacienti necesita examen C. T. care corespund severitatii leziunilor apreciate prin G.T. sau fracturi craniene intruzive nu pot fi incluse in aceasta definitie. = 12 .MEDICINĂ LEGALĂ . cu instructiuni privitoare la simptomele de alarma. Raspunde la stimuli nociceptivi II.C. epilepsia. Dr. meningita). = 14 -13 pe o durata de 30 min.Grad 0 cu risc . isc hemie.C.C. Acest grup de traumatizati cranieni necesita o atentie deosebita. b. Respectiv. fistula L. drogurile. = 15 . eventual tumefactie sau echimoza.T. d. plagi mari ale scalp ului. depistate precoce.S.C. cefalee persistenta si vomismente.note de curs GCS (Glasgow Coma Scale) Deschiderea ochilor Niciodata La durere La stimuli verb ali Spontan Raspuns verbal Niciun raspuns Sunete de neinteles Cuvinte fara rost Dezorientat dar converseaza Converseaza orientat Raspuns motor Fara raspuns Rigi ditate in hiperextensie (decerebrare) Hiperflexie (rigiditate de decorticare) Re tragere in flexie Localizeaza durerea Asculta ordine verbale TOTAL Conf. spitalizare pentr u 24 ore in eventualitatea unui examen C. Dispare reflexul de clipire III. minore au fost impartite dupa gravitate in trei grade (nivele).9 la internare sau in primele 6 ore dupa aceasta. in anumite cazuri evolutive cu atingerea acestui parametru in primele 48 ore.T.C. C. . Se indica examen C. Valentin Gheorghiu 1 2 3 4 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 3-15 Scala Arseni cu 5 grade: I. acesti bolnavi sunt somnolenti. Se efectueaza examenul C.Vîrsta pediatric a .T.dintre p acientii cu nivel 0 sunt separati cei care prezinta risc crescut de deteriorare neurologica tardiva.coresp und unui scor G.C. .pacienti cu minima pierdere de cunostint a si amnezie retrogrpda. -dureri locale. in primele 6 ore de la traumatism.C. c.MILLER. cu modalitati proprii de tratament: a.Grad 2 . EEG izoelectric (intre 3-5 potential fatal maxim. pot fi tratate (hematoame intracraniene. negativ.C. 57 . edem cerebral. fracturi craniene depresive. 2.C. Recent.copii sub 4 ani necesita spitalizare. virsta. Dispare reflexul cornean si reflexul de tuse V. dar fara semne neurologice focale.: 1.13. La cei in virsta de peste 12 ani condu ita sugerata este aceeasi ca pentru adulti. terapia anticoagulanta. Pacientul este lasat la domiciliu. sa u. la ambii poli ai existentei-.Grad 1 .Grad 0 (zero) . Dispare reflexul de deglutitie IV. . Aceasta categorie implica alcoolismul.pacienti cu s cor G. .R. .S.S. . in trei grupe. .

C. T.15 %. ca STEIN si ROSS (1 9) includ in acest grup si bolnavii cu G. Coma gr.M.T. III: .C. deplasarea stucturilor liniei mediane (in mm..pacient comatos cu areflexie flasca a extremitatilor.!) Leziunea difuza tip III: .C. Dr. alterarile cuprinse sub no tiunea generica de "leziune cerebrala traumatica difuza" sunt grupate in patru s ubdiviziuni.hematoame extradura le.C.C.. S-a demonstrat existenta unui raport direct intre grupare pacientilor in ca tegoriile mai sus mentionate si mortalitate.P. = 7-6 coma gr.3. grave este in medie de 10 . prezenta leziunilor cerebrale cu caracterul mai sus mentionat. .MARSHALL si col. areactiva (axa). severe (grave) . 3. fara alterari neurologice focalizate. pacientii comatosi se distribuie astfel: G.C.T. Coma gr. C.hiperhipodense. prezenta hemoragiilor i ntracraniene. = 13 ("mild head injuries"). pe cind la grupul cu lezi uni tip IV.P. = 3 coma gr.S.C. depasite 50 %! Avantajul utilizarii clasificarii Marshall. < 8.II G. reactie de apar are la durere absenta. sub 25 cm3. deplasarea liniei median e mai mica de 5 mm.include leziuni difuz e cu deplasarea liniei mediane mai mare de 5 mm.P.S.T. Pe baza informatiilor oferite de ex. Valentin Gheorghiu Frecventa lor este relativ redusa (Stein si Ross.M. = 5-4 coma gr.S.C. absenta leziunilor cerebrale hiperdense sau mixte. la grupul corespunzind lezi unii cerebrale difuze tip I mortalitatea este de 10 %.C. dupa cum urmeaza: . Ceviker si cot. .S. f apt ce permite o mai buna evaluare a riscului instalarii hipertensiunii intracra niene precum si a prefigurarii prognosticului ("outcome") favorabil sau nefavora bil. precum si prezenta sau absenta proceselor expansive cu indicatie o peratorie.. CLASIFICAREA ANATOMO . 1995). = 8 coma gr. Se utilizeaza aspectul cistemelor perimezencefalice ( C. deplasare de linie mediana 0-5 mm. 1998 .. a T.2 %.note de curs Conf.fara modificari patolo gice C. rezida in principal in posibilitatea "tintirii" tratamentului c orespunzator leziunii evidentiate 58 . pe cind scala Glasgo w (G. operate sau nu.16 ) SCALA DE COME W.C.nominalizeaza pacientii cu G.Leziunea difuza tip I: .MEDICINĂ LEGALĂ . (diametru aproximativ 3. respiratia proprie pastrata. sunt comprimate s au absente.pacient ul nu se trezeste la stimuli durerosi. . crize tonice in flexie sau extensie. .T. O mentionam. in com a.C. De notat. Cristescu si col. deci C.4 cm.E. 1992 .4 %. 1991 utilizeaz a informatiile oferite de datele examenului C. Ace ste categorii se utilizeaza in conexiune cu clasificarea traditionala a procesel or expansive intracraniene (P.14.). subdurale si intracerebrale.) cuprinde in plus si diferitele stadii de afectare a starii de constie nta (PIEK.S.I...C. respectiv. de asemenea.N.).11.S.cu volum mai mare de 25 cm3.Leziunea difuza tip II: . Astfel. II: .este ap licabila numai la diferentierea diferitelor stadii de coma. de volum mai mare de 25 cm3.I G.edem cerebral prezent.C.III G..S. IV: . 1995 .pacientul nu se trezeste la stim uli durerosi. Coma gr. larg adop tata in prezent. tulburari pupilare si/sau pareze prezente.5 .C.S.pacientul nu se trezeste la stimului durerosi. midriaza bilaterala.Leziunea difuza tip IV: .C.) de natura hemoragica . .C. intrucit e folosita in unele departamente de tera pie intensiva: Coma gr. (World Federation of Neurosurgical Societies) .0 %).I: . . prezente.M.IV (depasita) Frecventa T. cranio-cerebral initial in scop diagnostic si prognostic. (3.F. Raportat la mai vechile clasificari. edem cerebral si prezenta foca relor hiperdense sau mixte intracerebrale cu volum.

T. permite selectarea pacientilor purtatori de leziuni anat omo . Sindroame de compresiune intracraniana posttraumatice a) Hemor agii intracraniene: * hemoragia /hematomul extradural .poate fi produsa prin ruperea unei vene emisare (care dreneaza emisferele in sinusurile venoase ale durei mater).se descrie si hematomul extradural cro nic.C. Dr.. 4.nu se formeaza la nivelul bazei craniului (dura mater este f oarte aderenta la periost si nu permite dezvoltarea hematomului) . respectiv acei bolnavi care "vorbesc si mor" ("talk and d ie patients").C. din rindul celor cu simptomatolo gie minora post T. a carui simptomatologie debuteaza la peste 48 ore (pina la 18 zile) de la t raumatism. in acest caz originea singelui este venoasa (acumularea sa este mai l enta) ** hemoragia/hematomul subdural Cauze: .C. Valentin Gheorghiu C.T.note de curs Conf.in 99% din cazuri are cauza traumatica . cu inalt risc potential de agravare.apare numai daca se produce fractura craniana cu lezarea unor ramuri ale arter ei meningee medie . Pe de alta parte. intensa si de scurta durata a venelor emisare.de regula exi sta un interval liber (in medie 4-8 ore) intre momentul traumatismului si aparit ia simptomatologiei (fara tratament poate deceda in 36-48 ore) dar exista si caz uri cu deces la 30 min dupa traumatism.simptomatologia apare da ca acumularea de singe depaseste 25 ml . . cel m ai frecvent prin acceleratie sau deceleratie (care determina o acceleratie brusc a. o acceleratie mai putin violen ta dar care se exercita mai indelungat determina LAD) 59 .MEDICINĂ LEGALĂ .

note de curs Conf.dupa 5-10 zile: invadare hematom de c apilare.su bacuta . contuzie cerebrale) .posttraumatica .150 ml acumulat i lent . Subite) rupturi spontane sau dupa traumatism / efort minor . Valentin Gheorghiu .manifestarile clinice apar la 3-21 zile dupa traumatism . . de culoare galbui-rosietica *** hemoragia subarahnoidiana Cauze: .la sugar.50 ml acumulati rapid .hematomul este complet inchis intr-o mebrana fibroasa.simptoma tologia grava poate fi determinata de: .dupa 24 ore de la traumatism apare un strat de fibrina intre dura mater si hematom. hemoragia subdurala poate fi produsa prin ruperea unui anevrism s au prin efractia in spatiul subdural a unei hemoragii intracerebrale .se dezvolta mai superficial.devine simptomatica la o cantitate de singe > 5ml .cantitatea hemoragiei .in cader i) .dupa 36 ore apar fibroblaste. .MEDICINĂ LEGALĂ . fibroblaste si macrofage.netraumatic.viteza de acumulare a singelui .acuta .man ifestarile clinice apar la >21 zile dupa traumatism Evolutia histologica: . . Dr.alte cauze: Evolutia poate fi: .dupa 3-4 saptamini . .patologica (AVC) .traumatica (d e obicei apare la locul de impact sau prin mecanism de contralovitura .hi drocefalie (prin vindecarea hemoragiei apar aderente care comprima granulatiile Pachionni) **** hemoragia intracerebrala .patologica .(ve zi M.simptomatologia debuteaza rapid dupa traumatism (max la 3 zile) hemoragia intracerebrala poate fi: .dupa 4-5 zile exista un strat de 4-5 celule fi broblastice intre dura mater si hematom. o hemoragie cu 100 ml echivaleaza cu 1 l la adult (pun in per icol viata prin anemie consecutiva) In functie de evolutia clinica.dupa 4-5 saptamini.cel mai frecvent se manifesta in primele 72 ore .sint p rezente concomitent si alte leziuni traumatice (leziuni scalp. de obicei intr-o zona contuzionata (in mijlocul unui focar de contuzie) 60 . hemoragia su bdurala poate fi: .simptomatologia apare in cazul u nei cantitati de singe mai mari decit in cazul hemoragiei extradurale si este de pendenta de: .cronice . craniu.complicatii tardive . . grosimea membranei este e gala cu cea a durei mater iar continutul hematomului este complet lichefiat.moarte imediata .hemoragia subdurala nu are legatura topografica cu traumatismul (spatiul subdural este un spatiu real care permite fuzarea hemoragiei) .

leziuni în întreg crei erul inclusiv în nucleii bazali: .MEDICINĂ LEGALĂ .delirul traumatic ..sindromul confuzi onal posttraumatic . decurge în sens in vers (de la trunchi spre cortex).rigiditatea prin decerebrare .cerebrastenia posttraum atica . si colab. dar se pot uneori ameliora prin reeducar e sau interventii chirurgicale. 61 . Aspectul clinic al acestei categorii de sindroam e (Arseni C.sindromul apalic E.83 .encefalopatiile posttraumatice .C. 1981) variaza în functie de sediul leziunii. aceste elemente revenindu-si ultimele. modific arile persistând un timp dupa revenirea completa a celorlalte functii (surdo-mutit atea.3 Din acest punct de vedere sindroamele encefalice posttraumatice tardive (SEPTT) se pot clasifica în patru categorii . Dr. leziuni în orice etaj cerebral: .sindromul de logoree si hiperkinezie Primele si cel mai usor de lezat sunt structurile anatomice si functiile cerebrale cele ma i noi (cortexul si vorbirea).amneziile posttraumatice . sindromul vegetativ prefrontal descris de Tönnis). leziuni în cortex: . si anume : A. Din punct de vedere psihiatric (Stamatoiu I.rigiditate prin decerebrare . 1992) tulburarile posttraumatice se pot clasifica în acute. Fenomene de simulare Aceasta clasifica re (Arseni C. Sindroame evolutive 2. leziuni în întreg creierul pâna deasupra capatului rostral al trunchiului cerebral: mutism akinetic ..note de curs Conf.si ndromul Klüver-Bucy C.starea vegetativa B. tulburari psihiatrice acute si subacute .sechele posttraumatice neevolutive Sind roamele sechelare au o simptomatologie fixa. atunci când intervine.sindromul diencefalic . atât din punct de vedere neurol ogic. raportată la între aga patologie posttraumatică întâlnită în practica medico-legală se situează între 1. Sindro ame sechelare 3..surdo-mut itate . Aceasta ireversibilitate se refera la imposibilitat ea remisiunii spontane sau terapeutice.sindromul Ko rsakov posttraumatic b.amnezia posttraumatica D.sindromul locked-in . aparuta într-un anumit moment posttra umatic si sunt ireversibile.. Bajenaru O.agitatia . leziuni difuze cerebrale: . tulburari psihiatrice cronice: . Ameliorarea. Valentin Gheorghiu 5.. sub acute si cronice: a. Gheorghe M. Manifestari pitiatice 4.D.sindrom vegetativ prefrontal (Tönnis) . Complicatii ale TCC Frecvenţa tulburărilor posttraumatice tardive.sindromul Korsakov . cât si psihiatric. si anume : 1. 1972) pare sa acopere problematica.

desi bolnavul nu este paraliza t. spre obiecte prezentate sau spre sursa de zgo mot.s. efectul posttraumatic are caracter definitiv modificat. tinerea ochilor deschisi. spre deosebire de cel care apare in evolutia spre coma din afectiunile tum orale sau vasculare. Din acest punct de vedere. Dr. Sindroame date de leziuni de trunchi cerebral superior a) . pot face calcu le. surditatii . sa produca o ameliorare. a unui efect trau matic primar.s.s. bolnavul poate relata num e de persoane si fapte care s-au petrecut in faza de totala akinezie si mutism. care pot.note de curs Conf. tulburarilor de vorbire . de lo cked-in) . Mutismul akinetic. bolnavii fiind orientati temporo-spatial. A. In aceasta stare se pastreaza totusi un oarecare grad de receptie si constiin ta deoarece.cefalalgiile postt raumatice . Valentin Gheorghiu Sindroamele evolutive sunt reprezentate de acele sindroame a caror simptomatolog ie se modifica în timp si au o evolutie lent progresiva. in cazurile de natura traumatica. MANIFESTARILE SECHELARE (efecte posttraumatice sechelare) Aspectul sechelar a l unei leziuni reprezinta forma finala. b) . determinind o stare de imobilitate completa a bolnavul ui si incapacitatea lui de a se exprima verbal sau gestual. a tulburarilor motorii . dupa rezolvarea terapeutica a acestuia.ametelile . a componentelor sale mai rostrale. in perioadele de ameliorare intermitenta. senzor iale . tulburarilor de echilibru si co ordonare . hiperkineziilor . caracterizata prin lip sa de raspuns la intrebari.MEDICINĂ LEGALĂ .este o tulburare intermitenta a constiintei. ca de altfel si cel evolutiv al sindroamelor encefalice posttraumatice este dat si de ineficienta mijloacelor terapeutice cunoscute pina in prezent.Mutismu l akinetic . fie ca este s echelar sau evolutiv.este reprezentat de afectarea cailor corticospinale si cortico-bulbar e de catre un ramolisment localizat in piciorul protuberantei avind drept rezult at tetraplegie si atonie. dar niciodata o v indecare. fapt dovedit prin comunicarea prin intermediul codificarii miscarilor ocular e. de plasarea privirii spre examinator. indiferent de complexitatea mijloacelor terapeutice folosi te. epilepsiei 1.s. imobilitate a corpului. dar prin lipsa raspunsului emotional. singura manif estare a motilitatii este cea a globilor oculari. a) encefalopatia posttrau matica b) epilepsia posttraumatica c) demente posttraumatice d) fractura cranian a progresiva e) abcesele cerebrale posttraumatice tardive f) fongusul cerebral g ) hidrocefalia posttraumatica h) sindromul post-contuzional . vertijului . care in aces t caz nu este afectata.s. senzitive . Sediul leziunii este reprezentat de afectarea functionala s au lezionala a formatiei reticulate a trunchiului cerebral si.s. apare in ameliorarile dupa coma. in unele cazuri. Deci. cu care se aseamana. consta in prezenta perceptiei. Diferentierea de mut ismul akinetic.Sindromul de dezaferentare (sindr. cu caracter definitiv.instabilitatea psihica i) nevrozele posttraumatice j) pi tiatismul k) sinistroza l) psihozele posttraumatice Fenomenele de simulare . afectiv si motor.s. in cel mai fericit caz.s. Caracterul sechelar. 62 .s.

Stupoarea sau somnolenta reprezin ta o pierdere partiala a raspunsurilor solicitarilor mediului inconjurator. coborir ea tonusului functional al intregii activitati psihice. iar starea de constienta este afectata mai mult sau mai putin. Evolutia poate dura 1-2 saptamini p ina la 1-2 luni asigurind o trecere spre dementa posttraumatica. d) . Prognosticul variaza intre moarte. Pro gnosticul depinde de evolutie in sensul ca daca stupoarea se amelioreaza prognos ticul este bun. starea vegetativa nu r eprezinta o stare intermediara. cu manifestari specifice psih ice dominate de triada amnezie anterograda.apare m .Sindromul diencefalic (18) . uncusul. perturbari ale comportamentului emotional si sexual. dupa o saptamina sau mai mult. apatie. in formele in care se agraveaza (intrarea in coma) sau in cele care se amelioreaza (iesirea din coma). in encefalite si procese expansive intra craniene cu aceasta localizare sau in cele ce comprima indirect diencefalul. complexul amigdalian). care cons tau in: apatie. care este extrem de rar. indiferentism. Exista cazuri cu durata tranzito rie de citeva zile sau saptamini. datorita caracterului bilateral al leziunilor. caract erizat prin prezenta manifestarilor dominante componente si anume existenta tend intei orale excesive si respectarea topografiei lazionale. In pato logia umana. In acest din urma caz elementul dominant es te absenta oricarei functii mintale. ci un sindrom stabil. Din punct de vedere a l topografiei lezionale sindromul Kluver-Bucy este exclusiv expresia leziunilor acute si subacute. ridicarea pragurilor sen zoriale. frecventa mai mare a fost intilnita in TCC cu impact frontal sau occipital. Starea de constiinta este profund alterata. fara posibilitatea unui prognostic. remisiune partiala sau supravietui rea ca stare vegetativa persistenta. stupoare.note de curs Conf. El apare mai des in forma incompleta.se caracterizeaza prin tulburari de constiinta de intensitate variabila. sindromul este putin frecvent. 206) . C. Functiile vegetative sint conservate. cu scaderea ton usului afectiv-volitional.este reprezentat de o asocie re de manifestari neurologice de tip polinevritic.Starea vegetativa persistenta (18) . fara niciun fel de reactie adaptativa.18) . niciodata cronice.survine dupa o perioada de coma profun da. In faza posttraumatica tardiva apari tia diabetului insipid s-ar datora unei leptomeningite bazale adezive sau efectu lui compresiv dat de un calus osos in urma fracturilor bazei craniului. In bolile degenerative cronice sindromul s urvine numai in pusee acute.Sindromul Kluver-Bucy (11. Stupoarea se intilnes te in TCC grave. c) . cornul Am on. obnubilare. dar cu pastrarea functiilor vegetative. Sediu l leziunii este mezencefalo-diencefalic. datorita tractiunilor mecanice asupra tijei hipofizare. Sindroame date de leziuni in nucleii bazali a) . confabulatie si dezorientatre. Evolutivitatea diabetul ui insipid posttraumatic nu poate fi prevazuta. c omunicarea cu mediul imposibila. in special sub aspect emotional si comportamental produsa de ablatii sau laziuni distructi ve bilaterale temporale si rinencefalice (girusul hipocampic. B. factorul dominant este cel t oxico-metabolic. nerecept ivitatea la niciun fel de informatie.Sindromul Korsakov (18.MEDICINĂ LEGALĂ . Spre deos ebire de alte stari tranzitorii intre coma si vigilitate. Etiologic. Dr. Clinic se caracterizeaza prin: tendinte orale excesiv e. tradusa prin receptie intirziata si inadecvata. Sind roame date de leziuni corticale a) .Rigiditatea prin decorticare (18) . iar cel traumatic este rar. care poate persista timp f oarte indelungat sau permanentiza. astfel incit se ajunge ca bolnavul sa nu mai reactioneze decit la excitanti verbali sau nociceptivi puternici si sa aiba o conduita rupta de orice legatura cu mediul. sau cazuri in care se constituie ca o sechela definitiva. dar stimulii puternici nociceptivi pot induce reactii vegetative anormale. De aseme nea. torpoare. dar exista si cazuri cu evolutie prelungita de luni sau ani. b) .Diabetul insipid posttraumatic (11) . somnolenta.poate su rveni dupa orice tip de traumatism craniocerebral si in oricare din fazele evolu tive. In general lezarea n ucleilor bazali provoaca o stare de bradikinezie si bradipsihie.reprezinta o perturbare a starii de constiinta. in functie de calitatea ingrijirilor medicale acordate. Frecventa cea mai mare se gaseste in fazele subacute si postcontuzionale a le TCC. agnozie vizuala. reducerea initiativei. lentoare si dificultate in desfasurarea proceselor asociative. Valentin Gheorghiu c) .

ult mai rar decit sindromul de decerebrare. prognosticul imediat al rigiditatii prin decor ticare este mai putin grav din punct de vedere vital. survenind in stadii mai tirzii. ca o manifestare a hipertoniei in evolutia starilor comatoase prelungite. dar care pot fi observate destul de frecvent la bolnavi in s tare de coma posttraumatica. unele elemente ale sale (sechele tardive) aparind dupa un TCC grav. o etapa intermediara catre o evolutie cronica . In comparatie cu sindromu l de rigiditate prin decerebrare.Parat oniile (18) . in foarte multe cazuri. care nu constituie un s indrom propriu-zis. Fenomenul survine in crize. Paratoniile exista mai frecvent in leziuni cerebral e netraumatice frontale si in unele afectiuni metabolice 63 .dar poate sa apara si in mod spontan.reprezinta un grup de perturbari tonigene. Din punct de vedere functi onal este. b) .

survenind atit recent.Sindromul de logoree cu hiperk . apt sasi rezolve problemele cotidiene. Sindroame date de leziuni difuze a) . In final. tulburari sfincteriene (incontinen eta totala sau partiala). dar unele dintre componentele sale se pot agrava sau ameliora. La acestea se pot adauga agitatie simpla sau mani festari agresive datorate unei leziuni difuze a cortexului cerebral.amnezia posttraumatica (APT) . Sindroame date de leziuni in diferite etaje ale encefalului a) . flexie a membre lor si usoara extensie a trunchiului. Sindromul apalic evolueaza de obicei spre stabilizare. In conditii posttraumatice survin in dilacerarile cerebrale sau hemat oamele intraparenchimatoase de pol frontal. sint perturbar i grave si leziuni intinse in structurile rinencefalice si posibil ale lobilor f rontali. Semiologic. akinezie. hipersalivatie). Durata APT este in raport direct cu gravitatea leziunilor traumatice cerebrale precum si de preexistenta altor lezi uni cerebrale (traumatice sau mai ales netraumatice). Cind durata este foarte lunga.Surdomutitatea (18) . citat de Arseni) aspectul dominant este perturb area memoriei recente si a fost denumit “psihoza amnestica”.Amnezi ile posttraumatice (18. dar poate apare si dupa cele usoare. c) . fie prin confabulare.este definit a ca perioada de amnezie dupa revenirea bolnavului la un anumit nivel de constii nta in care persista numai deficitul mnezic. iar fenomenele de tip parkinsonian se accentueaza. persisti nd 1-2 saptamini. D.MEDICINĂ LEGALĂ . e) .Sindromul veg etativ prefrontal (Tönnis) (18) . amimie. dar mai prezinta tulbu rari cardio-vasculare: hipotensiune arteriala si tahicardie la schimbarea poziti ei din decubit in ortostatism. simptome piramidale (tetrapareza spa stica in mod constant). cit si tardiv. simptome extrpiramidalede tip parkinsonian (rigiditate s egmentara. (Mifky. 206) . in oarec are masura.sindromul apare in faza de convalescenta a bolna vului. Numai in aceste conditii el poate fi supus unor teste auditive sa u vizuale. ocul o-motorii (strabism divergent.sint unele dintre cele mai comune consecinte posttraumatice cerebrale. aspectul neurologic al bolnavului dep inde de nivelul la care se stabilizeaza leziunile definitive. sabloanele motorii bucale se pot amelio ra.note de curs Conf. dupa ce bolnavul si-a redobindit un nivel de constii nta suficient. fara alte simptome neurologice sau psihice. a caror evaluare trebuie facuta cu precautie. dar invalid in achizitionarea de noi cunostinte. Durata depinde de amploarea si gravitatea leziunilor traumatice. Manifestari mai intirziate de amnezie post traumatica sugereaza o efractie vasculara si constituirea unui hematom extradura l. Numai in unele cazuri bolnavul poate fi mobilizat sau sa se mobilizeze singu r. Asfel. i n a carui evolutie apare o alta tulburare mnezica. anizocorie).este reprezentata de imposib ilitatea de a memora fapte sau idei din perioada imediat anterioara traumatismul ui. 1 . Valentin Gheorghiu cerebrale. E. care este complet restabilit neurologic si psihic. perioadel e de veghe se pot prelungi din ce in ce. Bolnavul este. In unele cazuri sindromul amnestic urmeaza imediat unui TCC fara pierde re de constienta.162.clinic poate exista in forma completa sau in forme partiale (sindroame dispalice).Sindromul apalic (18) . luni sau ani. uneori reflexe posturale si vest ibulare in faza de tranzitie. Dr. deoarece exista tendint a ca bolnavul sa-si mascheze aceste deficite mnezice fie prin eludare.amnezia retrograda ( AR ) . Aprecierea APT nu poate fi facuta decit retrospectiv. Sindromul complet se caracterizeaza prin: alterarea starii de constienta. Substrat ul morfologic lezional se afla in ariile hipocampice ale lobilor temporali si in cortexul cerebral. 2 . APT rezultata in urma ultimul ui TCC se instaleaza cu mai multa usurinta si persista timp indelungat. Amneziile posttr aumatice au 2 componente principale: 1) amnezia posttraumatica propriu-zisa (APT ) si 2) amnezia retrograda (AR). perioada in care bolnavul desfasoara o activitate aparent norm ala. O problema deosebit de dificila este preexistenta unui episo d amnestic sechelar peste care se suprapune un alt traumatism cranio-cerebral. fiind in ge neral foarte scurta. d) . dupa care isi da seama ca nu constientizeaza ceea ce s-a petrecut in aceast a etapa (automatismul posttraumatic). mai frecvent rigiditatea in flexie a membrelor se mentine. reflexe motorii anormale. La acestea se mai adauga fenomene vegetative. reactii motorii primitive (asemanatoare cu cele ale sugarului).mai putin frecventa dupa traumatisme grave.

dupa traumatism.18) .este destul de frecvent. hipotalamus.Rigiditatea prin decerebrare (11. partea rostrala a trunchiului cerebral. Leziunile pot fi situate in punte.18) . Sindromul se caracterizeaza clinic prin: rigiditate in extensie a trunchiului si musculaturii nucale (ajungind uneori la opistotonus).inezie (11. alterarea profunda a starii de constienta. putind surveni imediat postimpact sau in cursul unei eventuale agravari. rigiditate in exte nsie a membrelor inferioare. deviatie conjugata a capului si ochilor. anizocorie. rigiditate in extensie a membrelor superioare. simptome si sindroame neurologice coexistente (sindrom piramidal bilateral). Aparitia imediata sau mai tirzie. b) .apare ca o consecinta a unei leziuni distructive. mai rar nistangmus spontan orizontal). partea anterioara si interna a lobului tem poral si scoarta cerebrala. semne si sindroame neuro-oftalmologice (midriaza fixa bila terala. fiind un sind rom opus mutismului akinetic. Simptomatologia este diversa datorindu-se afectarii concomitente a celor doua sisteme reticulate antagoniste. alterare a functiilor vegetative. a unui si ndrom de rigiditate prin decerebrare marcheaza o leziune de trunchi 64 .

MEDICINĂ LEGALĂ - note de curs Conf. Dr. Valentin Gheorghiu cerebral, iar prognosticul va fi considerat intotdeauna ca dintre cele mai grave . Factorul cel mai important este natura si localizarea leziunii. Leziunile indi recte, secundare, au prognostic mai putin grav. 2. MANIFESTARI TARDIVE EVOLUTIVE (efecte posttraumatice tardive) Aceasta categor ie de manifestari posttraumatice cuprinde majoritatea sindroamelor encefalice po sttraumatice tardive propriu-zise si care se caracterizeaza prin evolutivitate. a) - Encefalopatia posttraumatica ( EP ) Este un sindrom anatomo-clinic cronic e volutiv, care incepe sa se dezvolte de obicei tardiv dupa efectele traumatice pr imare. Leziunile cerebrale sint degenerative, abiotrofice, iar tabloul clinic es te polimorf, determinat de dezorganizarea celulara si glioza. Se caracterizeaza prin triada: epilepsie + hidrocefalie interna + deteriorare psihica progresiva E volutia proceselor degenerative de la nivelul leziunii sau la distanta, pe fondu l perturbarilor vasculo-reflexe pot fi influentate si de alti factori vasotropi ca: abuzul de alcool, expunerea prelungita sau repetata la soare, spine iritativ e locale (operatii cerebrale numeroase, corpi straini reziduali intracranieni, s echele postencefalitice preexistente trumatismului, eforturi fizice in convalesc enta, etc.) Morfopatologic prezinta: - scleroza atrofica a substantei albe - cic atricea meningo-cerebrala. 1) Scleroza atrofica a substantei albe Macroscopic: asimetrie intre cele doua emisfere - in substanta alba si mai ales in centrul o val se pot observa zone de necroza, uneori cu degenerari chistice multiple, unil ateral sau bilateral. Substanta alba are consistenta dura si este sclerozata. reducere de volum a corpului calos (Bethem - 1969, citat de Arseni) in special i n segmentele sale posterioare. - existenta dilatatiei ventriculare asimetrice in cortex nu se disting leziuni macroscopice - in trunchiul cerebral leziunile m acroscopice pot fi minime sau neobservabile, chiar in sindroame de rigiditate pr in decerebrare sau mutism akinetic. Microscopic: - leziunea dominanta este o dem ielinizare difuza si intinsa a substantei albe subcorticale; in centrul oval se vad arii palide sau complet decolorate. - distructia aproape completa a fibrelor nervoase - inlocuirea partiala a parenchimului distrus prin hipertrofie si prol iferare de elemente gliale. - integritatea relativa a substantei cenusii cortica le si a fibrelor in "U" subcorticale. - modificarile vasculare afecteaza in spec ial venele si capilarele substantei albe; (alterarea cea mai comuna este o subti ere pronuntata si un grad mare de atrofie a peretilor vasculari, modificari necrobiotice ale vaselor. Spatiile perivasculare destinse contin puti ne macrofage). 2) Cicatricea meningo-cerebrala - se produce de obicei in traumatismele cranioce rebrale deschise, fiind o cicatrice localizata si mai grosolana decit cea din tr aumatismele inchise. - este constituita dintr-un bloc cicatricial cutaneo-mening o-cerebral alcătuit din (de la suprafata spre profunzime): - o zona conjunctivala (meningiana), 65

MEDICINĂ LEGALĂ - note de curs Conf. Dr. Valentin Gheorghiu

- o zona conjunctivo-gliala (de trecere) - o zona gliala (cerebrala). In compone nta fibrilara a cicatricei intra fibre colagene, precolagene (argentofile) si gl iale. - dura este ingrosata, adera de planurile vecine si pe alocuri chiar lipse ste. - cortexul cerebral adera de dura mater. - alterarile substantei cenusii co nstau in balonizarea si distructia celulelor. - substanta alba prezinta - sclero za atrofica intinsa, mai ales subcorticala, - arii intinse de demielinizare, - f ibre nervoase distruse sau degenerative, - scleroza gliala si vase sanguine dege nerate de chisturi perivasculare (microbiene). - cicatricea meningo-cerebrala po sttraumatica, formata din tesut fibros si astrocitar, determina tulburari vasomo torii si implicit glioza. Cicatricea meningo-cerebrala care urmeaza plagilor cer ebrale poate fi tolerata fara tulburari neurologice cind : - este putin intinsa ca suprafata si adincime - este situata in zone cerebrale cu functii putin impor tante - tipul de sistem nervos al bolnavului nu predispune la declansarea fenome nelor clinice cicatriciale. - componenta ei conjunctiva este redusa. Momentul de debut implică: - momentul apariţiei simptomatologiei psihice, - momentul apariţiei mo dificărilor organice obiectivabile. - se află situat între 6 şi 12 luni de la producerea leziunilor. - poate exista un interval minim de apariţie de 3 - o evoluţie nefavora bilă lent sau rapid progresivă posttraumatică, presupune complicarea leziunilor trauma tice iniţiale şi nu instalarea unor sindroame encefalice tardive. Simptomatologie: hipoprosexie, tulburările de gândire şi ideaţie cu creşterea marcată a gradului de sugesti ilitate, alterarea coeficientului de rapiditate al calculului, scăderea coeficient ului intelectual, deteriorarea psihică (alterare globală a funcţiilor intelectuale, apărân d ca o consecinţă a sclerozei atrofice cerebrale. Forma de exprimare clinică este deme nţa posttraumatică), - Modificări neurologice. Cele mai frecvente manifestări neurologice sunt următoarele: 1. Epilepsie - poate îmbrăc a forme diferite în funcţie de structurile morfofuncţionale afectate. În ordine, potenţial itatea epileptogenă cea mai mare o au ariile motorii, hipocampice, amigdaliene şi al e polului temporal, în timp ce ariile parietale, temporale posterioare, prefrontal e şi occipitale au un prag mai ridicat şi respectiv potenţial epileptogen mai mic. - e pilepsia jacksoniană - manifestată prin crize convulsive motorii în leziuni ale circum voluţiunii frontale ascendente sau crize senzitive în leziunile parietale ascendente . - epilepsia temporală - cu crize psiho-senzoriale, psiho-motorii şi vegetative şi tu lburări psihice paroxistice. Reprezintă cea mai complexă formă de epilepsie - epilepsia cortico-occipitală - cu crize senzoriale - epilepsie diencefalică - cu crize vegetat ive 2. Tulburări afazice şi apraxice - în leziuni frontale (ariile 44 şi 45) ale emisfer ei dominante cu tulburări afazice de tip motor; în leziuni temporale stângi cu afazii senzoriale 66

MEDICINĂ LEGALĂ - note de curs Conf. Dr. Valentin Gheorghiu

(Wernicke, surditate sau cecitate verbală, amnestică); în leziunile parietale apre afa zia de tipul cecităţii verbale sau apraxie ideatorie, apraxie constructivă 3. Sindrom piramidal (sindromul de neuron motor central) - manifestat prin pareze şi paralizi i, cea mai frecventă fiind tetrapareza spastică. Se mai pot produce hemipareze-hemip legii, dipareze-diplegii, parapareze-paraplegii, în funcţie de topografia lezională a căii piramidale (la nivel encefalic sau medular, uni- sai bilateral) sau vasculară c entrală. În cadrul sindromului piramidal pot fi întâlnite, în principal, tulburări de motil tate activă (extinse, exprimate distal, sunt elective, musculatura axială este ocoli tă, deglutiţia şi fonaţia nu sunt afectate în leziunile unilaterale), tulburări de motilita e pasivă, caracterizate prin hipertonie (contractura piramidală este extinsă, electivă p e grupe musculare, elastică şi predomină distal) şi tulburări reflexe (R. osteo-tendinoase sunt exagerate, R. cutanate abdominale, cremasteriene sunt abolite, R. articula re sunt diminuate sau abolite, R. de postură sunt diminuate). 4. Sindrom extrapira midal - întâlnit mai rar. Manifestările sunt de tip hipertonicohipokinetice, îmbrâcând cara ter de parkinsonism. Se întâlnesc mai frecvent în encefalopatia cronică a boxeurilor (pu nch drunk syndrome), unde substratul lezional este reprezentat de microhemoragii multiple difuze. 5. Tulburări sfincteriene fac parte constant din tabloul clinic al encefalopatiei posttraumatice, fiind de tipul incontinenţei parţială sau continuă. 6. Sindrom cerebelos - manifestat prin ataxia cerebeloasă (având ca elemente caracteri stice dismetria, adiadocokinezia, asinergia, disfazia, tremurătura intenţională). 7. S indrom postcontuzional rezidual - difuz sau localizat, se manifestă prin: - diplop ie - prin pareză sau paralizie de n. oculomotor; - disfazie sau afazie - mai frecv ent apărând forma frustă; - agnozie - apare în mod excepţional în cadrul sindromului postco tuzional; - hemianopsie - sunt consecinţa mai frecventă a dilacerărilor cerebrale. Lez iunile sunt de regulă localizate la nivelul lobului occipital; - hipoacuzie - întâlnită mai ales în leziuni primare cu otoragie sau otolicvoree; - diabet insipid - în leziu ni ale hipotalamusului anterior (nucleii supraoptici) sau ale tractului hipotala mo-hipofizar ca urmare a unei leptomeningite bazale adezive sau calus osos compr esiv după fracturi ale bazei craniului. - epilepsie - (expusă la capitolele respecti ve); - sindrom piramidal rezidual - de diferite forme. De regulă persistă timp mai înd elungat o asimetrie de reflexe miotatice, sau Babinski uni- sau bilateral. 8. Ve rtij cortical - apărut în cadrul sindromului temporal. Se însoţeşte rar de nistagnus de pa rtea leziunii. Alte tulburări de echilibru pot apărea în afectarea conexiunilor cerebe lo-vestibulare. 9. Tulburări de dinamică sexuală - este consecinţa, de obicei, a tulburări lor psihice instalate, cu manifestări de dezinhibiţie şi hipersexualitate. 10. Hidroce falie - apare frecvent în stadiile avansate de evoluţie ale encefalopatiei posttraum atice, prin deficit de resorbţie (prin blocarea vilozităţilor arahnoidiene, formarea a derenţelor leptomeningiale) şi hiperproducţie de L.C.R. Timp îndelungat, hidrocefalia ev oluează cu presiune normală a L.C.R., crescând treptat în volum odată cu distrucţia sclerotrofică a parenchimului cerebral. În această etapă se menţine un echilibru între secreţia ş orbţia L.C.R., deoarece acumularea acestuia se face pe pe seama înlocuirii ţesutului c erebral atrofiat. În formele gigante (fig. 23), echilibrul nu mai poate fi păstrat, determinând apariţia hidrocefaliei cu presiune crescută, care prin edemul cerebral gen erat, duce la instalare manifestărilor de hipertensiune intracraniană. 11. Hipertens iune intracraniană - este consecinţa hidrocefaliei cu presiune crescută şi a edemului ce rebral. 12. Alte tulburări neurologice: 67

cefalee. 68 . pilomotorii.tulburări oculo-motorii. halucinaţii auditive. 14. 24. 6 -b beta. termice.pareză facială sau facio-brahială. Valentin Gheorghiu . Conf. 13. ariile 4. hipoacuzie unilaterală fără a evolua sp re surditate de tip central.tulburări de sensibilitate . cecitate corti cală. sfincteriene.note de curs .tulburări vizuale: hemianopsii homonime controlaterale. .tulburări vegetative (lezinile lobului frontal. Dr. .tulburări auditive (în leziunile lob ului temporal) cu acufene. . pupilare etc. 11. 12 . 9. 10.MEDICINĂ LEGALĂ .hipoestezie superficia lă şi profundă . . digestive. 25) datorită proiecţiilor vegetative corticale frontale. Se manifestă prin tulburări vegetative vasomotorii. s udorale. agnozii vizuale. orizontală.

plagi echimo ze 2-3 zile.hemoragii subconjunctivale (chemosis) 38 zile de ingrijiri medicale .poate apare paralizie periferica de ner v VII b.medico-legal. prezinta interes d.leziuni ale corneei .note de curs Conf. LEZIUNI BUCO-MAXILO-FACIALE .traumatisme ale limbii (plagi sau sectionari ).leziuni ale pleoapelor: echimoze.v al recup erarii functionale (infirmitate) si a aspectului estetic (slutire) a. leziuni oculare .pot fi simple sau duble.leziuni nervoase .necesita 5-20 zile de ingri jiri medicale .p. daca asociaza edem important se acorda < 10 zile de ingrijiri medic ale . leziuni ale masivului facial (fracturi) . leziuni de parti moi . dizartrie posttraumatica este considerata infirmitate .cele mai importnate sint: . ev.fractura de os malar < 20 zile .leziuni cutanate (cicatrice cheloide) = > deficite estetice . Valentin Gheorghiu CURSUL 5 2.necesita 75-80 zile de ingrijiri medicale .necesita 35-90 zile de ingrijiri medicale c.daca sint afectati mai multi dinti.luxatii .rupturi de iris .infirmitatea este afirmata in conditiile in care l ipsurile dentare nu pot fi substituite prin proteza fixa .glaucom p osttraumatic .fracturi coronare 4-1 5 zile . se acorda 15-25 zile de ingrijiri medicale .leziuni ale cristalinului .hemoragie (hipema) .infectii .d.fracturi de mandibula . lezi uni endobucale .traumatisme denta re .leziuni ale camerei anterioare: .pierderea functiei ma sticatorii poate fi afirmata in conditii de edentatie totala (rara posttraumatic ) sau prin deformari ale maxilarului care impiedica utilizarea unei proteze fixe d.leziuni ale aparatului lacrimal . cominutive sau nu .plagi ale mucoasei obrajilor sau a ging iilor .MEDICINĂ LEGALĂ .fracturi radiculare < 10 zile Pentru aprecierea ML a gravitatii leziuni lor: .luxatii partiale sau totale (avulsii) . escoriatii.au mare risc de infectare .sint reprezentate de: .65-70 zile 69 . Dr.fracturi de arcada temporo-zig omatica < 20 zile de ingrijiri medicale .pot apare: .fracturi ale oaselor nazale pot fi simple sau cominutive cu sau fara deplasare .se iau in considerare asocierea leziunilor de parti moi si fondul patolog ic preexistent al dentitiei .necesita 5-15 zile de ingr ijiri medicale .

pot fi localizate: presternal . Valentin Gheorghiu .note de curs Conf.65-70 zile . de aceea vom insis ta mai ales pe acestea) a.stabilirea patologiei preexistente . uni. leziuni aparat auditiv ureche externa . TRAUMATISME TORACICE (inchise si deschise.prin comprimare 70 . Dr. scarita.poate fi posttraumatica sau la indicatia medicului .leziuni retiniene .dezlipiri de retina. Leziuni osoase *Fracturi costale . nicov ala. hemoragii retiniene .MEDICINĂ LEGALĂ . ciocan ureche interna <= TCC cu lezarea stincii 3.po t determina tulburari de transparenta . apar foarte frecvent hemora gii retiniene.pot apare: .stabilirea inf irmitatii .scadere a activitatii vizuale.la copii mici.sau bilateral. paradoxal traumatismele inchise si nt mai periculoase pentru ca sint mai greu decelabile clinic.hemoragii in vitros .pierdere de organ .poate apare prin: .conduct auditiv extern ureche medie .se acorda 25-150 zile de ingrijiri medic ale Interpretare ML: . patologice pot fi consecinta traumei ?) .7-8 zile .lez.iatrogene (prin masaj cardiac extern) .pe linia medioclaviculara .pavilion => slutire .stabilirea legaturii de cauzalitate (modif.spontane (fracturi in os patologic) .prin lovire directa cu un corp contondent . chiar si la traumatisme relativ minore .palma peste ureche) .se acord a 80-150 zile de ingrijiri medicale .sint afectate primele 6 coaste .cataracta . pina la limita de percepere a conturului obiectelor (1/10) e.edem retinian posttr aumatic (Berlin).ru ptura de timpan (directa / indirecta .

Dr. Mecanismul de producere al fracturilor de coaste prin compresie laterala: primul timp (sus) si al doilea timp daca se continua compresia (jos). Valentin Gheorghiu Mecanismul de producere al fracturilor costale prin lovire cu obiect dur Mecanismul de producere al fracturilor de coaste prin compresie antero-posterioa ra unilaterala: primul timp (sus) si al doilea timp daca se continua compresia ( jos). Mecanismul de producere al fracturilor de coaste prin compresie antero-posterioa ra bilaterala: primul timp (sus) si al doilea timp daca se continua compresia (j os).MEDICINĂ LEGALĂ .note de curs Conf. 71 .

MEDICINĂ LEGALĂ . Mecanismul de producere al fracturilor de coaste prin calcare (automobil) cu vit eza mare.note de curs Conf. Mecanismul de producere al fracturilor de coaste prin calcare (automobil) cu vit eza mica. Valentin Gheorghiu Mecanismul de producere al fracturilor de coaste prin compresie in diagonala: pr imul timp (sus) si al doilea timp daca se continua compresia (jos). 72 . Dr.

Dr.se poate necroza si va determina rupt ura de cord cu hemopericard . plin cu singe .macroscopic.apar tot pe un fon d patologic 73 . 150 ml singe in pericard pot determi na tamponada => deces *** Dilacerari ale arterelor coronare . apar p e un fond patologic .pot fi: .daca sacul pericardic e integru.se poate vindeca cu formare de cicatrice care va f i sediul unei dilatatii anevrismale **Dilacerari cardiace .iatrogene (masaj cardiac) .poate fi iatrogena (prin masaj cardiac) -evolutie: .apare dilac erare mai ales la nivelul ventriculului drept) . aspectul poate fi foarte asemanator cu infarctul miocard ic acut recent .mai poate fi cauzata de eschile costale .note de curs Conf.MEDICINĂ LEGALĂ . este localizata anteri or dar poate fi localizata si posterior.de obicei.poate fi c auza de moarte subita . prin comprimarea cordului pe coloana ve rtebrala .pot apare in cadrul unor traumatisme inchise (daca unda de soc este puternica si surprinde cordul in diastola.prin lovire directa .cel mai frecvent este afectat corpul sternal iar traiectul de fractura este t ransversal *** Leziuni vertebrale b.frecvent. Valentin Gheorghiu ** Fracturi sternale .se poate vindeca . Leziuni viscerale Cord *Contuzia cardiaca .sint rar intilnite ca leziuni izolate .

lezarea pleurei poate determina moarte subita reflexa 4.iat rogen: .f icatul este afectat foarte frecvent .in 10% cazuri. Dr.pneumotorax posttraumatic-poate fi: . s au prin ruperea unei bule de emfizem . poate apare embolie gazoasa .se produc e mai ales in cazul plagilor penetrante . deasupra valvei aortice. cu rupturi spontane pe fond patologic: . masaj cardiac) . creste mult presiunea intracardiaca si intraaortica .erodare lenta urmata de ruptura compl eta .pneumotorax .poate apare spontan la copii.dupa traumatisme.vindecare . pe fond patologic sau pe plamin indemn anterior . fara sechele .necroz a chistica a mediei aortice (apare chiar ruptura spontana) .in 90% cazuri.note de curs Conf.vindecare cu defect. leziunile sint iatrogene (puncti e hepatica. poate apare pneumotorax cu supapa. ca si in cazul traumatismelor torac ice traumatismele inchise sint mai periculoase deoarece gravitatea leziunilor in terne nu este concordanta cu leziunile cutanate fiind deci mai dificil de diagno sticat clinic.la inceputul portiunii ascendente a aortei. TRAUMATISME ABDOMINALE (deschise si inchise. in compresiuni violente. Valentin Gheorghiu .dupa masaj cardiac .MEDICINĂ LEGALĂ . in aceleasi conditii. se vindeca r apid (citeva zile). pe zona cicatriceala (zona slaba) se va forma un anev rism .ventilatie mecanica cu presiune pozitiva (pe fond patologic) . imediat sub originea arterei subclavii s tingi Evolutie: .evolutia rupturil or incomplete poate fi spre: . apare pe partea dreapta .rupturile aortice complete conduc la deces . deoarece chiar traumatisme violente determina foarte rar aparitia de leziuni cutanate la nivelul peretelui abdominal) a) Traumatisme hepatice .lobul drept este afectat de 5 ori mai frecvent deci t cel sting 74 .de regula.ateroscleroza . este afectata artera descendenta anterioara /interventriculara (ram din artera coronara stinga) .traumatismul determina trombozarea arterei co ronare cu aparitia de infarct miocardic acut (care trebuie diferentiat de cel ap arut patologic si nu in conditii de traumatism) Leziuni aortice Localizari frecv ente: .anevrism disecant Dg dif.contuzii pulmonare .daca plaga este profunda si este secti onata o bronhie.cateteris me ale subclaviei .frecvent.in p ortiunea descendenta a aortei toracice.aor tita sifilitica Leziuni pulmonare .

ruptura imediata a splinei .contuzii ev. dupa un interval liber de ore.evolutia poate fi: .pot apare: . prin compresia ficatului pe coloana vertebrala leziunile sint reprezentate de: .ruptura a peretilor gastrici cu peritonita chim ica .spre peritonita chimi ca .note de curs Conf. Dr.in unele cazuri. se produce lezarea prin compresie pe coloana vertebr ala si evolutie posibila spre: .traumatis mele pot determina: . Valentin Gheorghiu .co ntuzii .transsectiuni f) Traumatisme ale intestinului sub tire . malarie. apar dilacecar i .cea mai expusa portiune a duodenului este segmentul al 4-lea (l a jonctiunea cu jejunul) care este fixat de ligamentul Treitz .spre vindecare cu aparitia unui pseudochist pancreatic c) Traumatisme splen ice .este afectat mai ales intestinul situat distal de unghiul Treitz .transsectiuni . ruptura splinei apare spontan sau la traumatisme minime ( in boli cu slenomegalie-mononucleoza infectioasa.daca stomacul este plin.compresie pe L2L4 . sau diametral opus fata de punctul de impact.hematoame subcapsulare .poa te fi lezat in caz de lovituri abdominale tangentiale cu elongare a mezenterului 75 .st rangulari cu necroza secundara .leziunile apar pe fata convexa a ficatului.este rar afectat (este un organ mobil) .necesi ta diagnostic diferential cu leziunile care pot determina rupturi spontane: .MEDICINĂ LEGALĂ .dilacerari . leucemii) .daca stomacul este gol.hemoraqie subcapsulara cu for marea unui hematom care .pancreasul eate un organ foarte friabi l . la locul de impact. cu evolutie spre perforatie (dupa un interval lib er de ore-zile) .leziunile apar mai ales la nivelul locului unde pancreasul intersecteaza col oana vertebrala (la nivelul vertebrei L2) .leziunile sint reprezentate de: .boli ulcerative . se va rupe (hemat om in 2 timpi) d) Traumatisme gastrice .tromboza a vaselor mezenteric e g) Traumatisme ale mezenterului .dilacerari b) Traumatisme pancreatice .dilacerari .fisuri subcapsulare .zile.contuzie gastrica cu evolutie spre necroza si rupere ulterioara e) Traumat isme duodenale .

sindrom de strivire: strivire a conduce la necroza traumatica sau necroza ischemica. Sindromul copilului batut (s indromul copilului agresat e mai corect pentru ca include si agresiunile sexuale si neglijarea copilului) . dupa decomprimarea membru lui apar fenomene generale determinate de trecerea in circulatie a mioglobinei d in muschii lezati (determina necroza tubulara acuta) si a eliberarii potasiului din fibrele musculare distruse (poate determina fibrilatie ventriculara) VIII.socio-economici .ruptura spontana nu exista -rinichiul poate fi traumatizat mai ales in cazu l loviturilor laterale (prin comprimare pe coloana vertebrala) j) Traumatisme al e vezicii urinare .tromboza venoasa. Valentin Gheorghiu h) Traumatisme ale intestinului gros . proctoscopie.familiali .soc . cu aparitia de dilacerari k) Traumatisme ale organelor genitale inter ne (uter) . eventual cu trombembolie pulmonara ulterioara .uterul negravid poate fi lezat in traumatisme inchise doar daca exis ta si fracturi de bazin .complicatii: .uterul gravid este lezat prin traumatisme abdominale: . muschi.este foarte frecvent (1. Dr.vezica goala poate f i lezata doar daca exista fracturi de bazin . initial poate exista o dezlipire pe o zona mica care se mareste prin formarea hematomului retroplacen tar. LEZIUNI ALE MEMBRELOR .efectul depinde de gradul de umplere: .5 milioane in SUA in 1986) factorii de risc sint: .TRAUMATISME APARUTE IN SITUATII PARTICULARE 1.tra umatic pur .embolie grasa .principiile educative al e societatii Rolul medicului: 76 . la interval de saptamin i) dupa moartea fatului care se asociaza frecvent cu embolie amniotica si CID 5. vase. nervi.cel mai frecvent.cel mai afectat este colonul transvers colonul se poate rupe si datorita unor corpi straini sau datorita unor manevre i nvestigative (sigmoidoscopie.MEDICINĂ LEGALĂ .traumatic si hemoragic .pot fi afectate toate structurile anatomice ale membrel or (tegumente.poate fi: .vezica plina este afectata in caz de socuri. oase) . apare dezlipire prematura de placenta.note de curs Conf. hematomul retroplacentar determina moartea fatului in utero urmata de contr actii uterine puternice la interval de 48 ore (eventual. clisma baritata) I) Traumatisme rena le .infectii .

leziuni cutanate-sunt suspecte : .MEDICINĂ LEGALĂ .leziunile depind de: * viteza de cadere/p recipitare-depinde de inaltimea de unde se cade * suprafata pe care se cade-se e valueaza: 77 .leziuni ale timpanului .allopecie traumatica (prin smulgerea parului) .Rx: n eregularitati metafizare.leziuni ale friului limbii (prin introducerea f ortata a lingurii in gura copilului) . nu sint afectate prin cadere (bra te.contradictii in relatare a istoricului producerii leziunilor .note de curs Conf. dem ineralizare difuza hipervitaminoza A si deficienta de Cu. hemoragii subperiostale.reactie de teama a parintilor fata de inte rnare . care devin vizibile la 10-14 zile pentru ca se calcifiaza) Tipuri de leziuni .p rezentare cu intirziere la medic (“copilul nu s-a plins”) .raspundere etica si legala sa raporteze agresiunile .leziuni oculare: . de obicei. este necesara examinarea c it mai precoce a spermei. Obiectivarea leziunilor .se bazeaza pe: . cablu ele ctric . echimoze spontane. hemoragii gingivale rahitism .fotografierea leziunilor descrierea leziunilor (eventual.explicatii inadecvat e oferite de apartinatori cu privire la circumstantele producerii leziunilor . precipitarea se face de pe un plan pe un plan situat mai jos decit primul . cu datarea lor) . cu scopul prelevarii de secretie vaginala si anala (ur me de sperma) .daca se depisteaza sifilis sau gonoree. coapse.elemente sugestive: .leziuni de virste diferite .depistarea si evaluarea leziunilor .hematoame ale scalpului sau subdurale . organe genitale.Rx: neregularitati metafizare.interviul cu copilul .leziuni piramida n azala . fese. acestea sint cvasipatogn omonice pentru existenta abuzului sexual) Diagnostic diferential scorbut .se va efectua cu blindete si in absenta parintilo r b. hiperostoza corticala infantila (boala Caffey): dau reactie periostala 2.leziunile situate in zone care.urme de lovire cu curea. pot exista hemoragii subperiostale la copii.se realizeaza prin: .in caz de abuz sexual. hemoragii subperiostale.documentarea se obtine prin r ealizarea de radiografii ale zonelor suspecte (nu e neaparat sa se constate frac turi.urme de arsuri (cu lichide fierbinti sau cu tigara) . Caderi si precipitari . Valentin Gheorghiu . fata) .hemoragii retiniene luxatii de cristalin .obiectivarea si documentarea leziunilor .urme de muscare sau de legare la gura sau pe membre . Detectie .cade rea se face de pe un plan pe acelasi plan.sesizarea organelor de ju stitie a. Dr.

gradul de netezime a suprafetei * zona afectata .desenul pneurilor poate fi imprimat pe haine si pe piele (sub forma de benzi echimotice) . si de forta agresorului pot apare: .calcare .compresii ale sinusului carotidian cu moarte reflexa . cu aspect asemanator cu al arsurilor superficiale (culoare negricioasa) .consistenta suprafetei . sinucidere.leziunile apar la locul de impact.leziuni la lo cul de impact cu autovehiculul .efectele depind de: . leziunile apar pe acelasi plan.astuparea orificiilor nazale si bucal conduce la a sfixie .probleme medico-legale: . daca nu exista si alte impacturi.are mare potentia l de infectare 4. epilepsie. Dr.tipul de autovehicul .MEDICINĂ LEGALĂ .tirire: apar escoriatii pe suprafete intinse. pe partile mai reliefate . Leziuni prin accidente de trafic . Agresiune prin mijloace umane se produce lovire cu partile dure ale corpului (pumni.note de curs Conf.muscarea . genunchi. o col iziune (= oprire brusca) la 75 km/ora echivaleaza cu o cadere de la 22 m ! a) Ac cidente rutiere *Leziuni la pietoni .mecanisme complexe 78 .determinarea cauzelor cadere: boli neurologice. alcoo l precipitare: accidental. sincopa.ruptura de artera vertebrala . daca corpul se loveste de alte obiecte in timpul miscarii.mecanisme de producere a leziun ilor: .diferentierea leziunilor prin cadere/pre cipitare de eventuale leziuni active .functie de zona traumatizata. Valentin Gheorghiu . cap) .partea vehiculului cu care se produce lovirea pieton ului .factorul esential in produc erea leziunilor este energia cinetica a vehiculului (viteza de deplasare).viteza vehiculului este relativ mica .leziuni prin comprimare cu miinile: .in caz ul precipitarii.contuzie a trunchiului cerebral (prin lovituri la ceafa) .determinarea caracterului vital al leziun ilor .viteza autovehiculul ui . leziunile pot fi unipolare dar mai grave decit cele produse prin cadere .proiectare: . lezi unile vor fi multipolare si mult mai grave decit cele din cadere.zona anatomica unde este lovita victima .comprimarea gitului conduce la sugrumare . coate. picioare . functie de inaltimea vehiculului .leziuni de impact cu soseaua pe cealalta parte a corpului .lovire simpla .frac turi .in cazul caderii. crime 3.compri mare intre vehicul si alt obiect dur .

sticla) .proiectar ea inainte si in sus determina lovirea capului de stilpul din dreapta .in izbirea din s pate: .1000-1200m/s . deraieri etc) .fr acturi de glezna. sfirtecare (daca persoana se afla in picioare in momentul impactului cu locomotiva) . cu producerea de fractu ri costale. rupturi de aorta.pozitia persoanei in interiorul vehiculului .inventarierea foarte precisa a leziunilor . viteza la gura tevii este de 400 m/s . proiectare. tirire.persoanele de pe locurile din spate prezinta.leziunile depind de: .pe ntru cara ina .MEDICINĂ LEGALĂ . rostogoliri) .tipul de arma: .proiectarea inainte si in jos det ermina lovirea cu capul de bord .principala leziune este la nivelul coloanei cervicale (prin hiperextensi e si hiperflexie) .examinarea hainelor (desenul pneurilor.tipul de impact (frontal. apar probleme de identificare a victimelor PLAGI IMPUSCATE .leziuni ale soferului: . cel mai frecvent).persoana de linga sofer: .diferentierea leziunil or intravitale de cele postmortem . leziunile apa r prin calcare b.recoltarea alcoolemiei si grupului sangvin .izbire. de obicei. Dr.particulari tatea leziunilor este data de lipsa infiltratului hemoragic in marginile zonelor de sectionare (calcare) **Leziuni ale pasagerilor (coliziuni. femur. care la rindul ei depinde de vite za proiectilului la impactul cu corpul victimei . fosa acetabulara .distanta de la gura tevii armei pina la tinta: daca proiectilul are viteza su 50m/s.dilacerarea trunchiului cerebral intr e bulb si punte Probleme medico-legale: .note de curs Conf. Accidente de trafic feroviar *Leziuni produse unor persoane si tuate pe sina de cafe ferata . resturi de vopsea.proiecta rea inainte determina ejectarea prin parbriz .sint produse prin impuscare cu ar ma cu cartus cu glont sau cu alice . Valentin Gheorghiu **Leziuni la ocupantii vehiculului . contuzii si dilacerari pulmonare sau cardiace .aspecte particulare prezinta accidentele rut iere cu utilaje agricole (tractoare. nu perforeaza pielea 79 ¢ ¢ . de obicei.d atorita gradului mare de deteriorare si fragmentare a cadavrelor. lat eral.sectionare (dac a persoana este culcata pe sina) . leziuni minore prin izbirea de portierele laterale .izbire cu toracele de volan.cel mai frecvent tip de impact este cel frontal: .expertiza la fata locului si expertiza vehiculului .viteza autovehiculul ui .viteza proiectilului depinde d e: .se realizeaza de catre organele de politie . posterior.leziunile sunt reprezentate de: .dilacerari cerebrale .efectul distructiv al proiectilului depinde de energia cinetica (ω= mV2/2) a proiectilului.pentru revolver.

Valentin Gheorghiu .precizarea distantei de tragere .stabilirea n umarului de impuscari si a succesiunii acestora .daca victima supravietuieste precizarea gravitatii leziunii . Orificiul de intrare a proiectilului: a) pentru tr agerile de aproape (in limita de actiune a factorilor secundari: 20-30 cm pentru pistol. in interiorul careia se gasesc puncte negricioase d ate de impregnarea in piele a factorilor 80 .MEDICINĂ LEGALĂ .viteza 50-170m/s .in afara inelului de escoriere se obser va o zona circulara cenusie.plaga circulara c u lipsa de substanta si margini regulate. Dr. aponevroze) .peste 170m/s .proiectilu l perforeaza pielea si are traiectorie relativ rectilinie .diagnosticarea leziunii prin a rma de foc si diferentierea de plaga intepata .note de curs Conf.particule de pulbere nearsa . tendoane.problemele medi co-legale prezentate de o plaga impuscata sint: .preci zarea directiei de tragere .preciza rea caracterului de autoproducere sau heteroproducere al leziunii .pe marginea interna a plagii se observa un inel negru (inel de stergere) dat de stergerea reziduurilor de pe proiectil in jurul inelului de stergere se gaseste un inel cu latime de 1-3 mm si culoare maroniu-rosietica (inel de escoriere) .stabilirea legaturii de cauzal itate dintre leziunile prin impuscare si deces .fum .precizarea caracterului vital al leziunii .oferirea a cit mai multor informatii care sa aj ute la identificarea armei 1.pe linga factorul primar (glontul) se descriu factori secundari la impuscare: . diametrul plagii este egal sau putin m ai mare decit diametrul proiectilului .gaze fierbinti .flacara .proiectilul perforeaza pielea dar este usor deviat de catre tesuturile mai dense (muschi.precizarea orificiului de intrar e si a celui de iesire a proiectilului . 50-100 cm pentru armele cu teava lunga) se descriu: .

Dr.inelul de stergere inelul de escoriere 81 .in cazul tragerilor de aproape cu victima imbracata. Fenomenul de retroproiectie (backspatter) = proiectia retrograda de material bio logic (singe in principal. os) + particule metalice din proiectil.5 mm) sint proiectati (cu o viteza de 13-61 m/s) pina la o distant a maxima de 120 cm (experiment cu pistolet) in absolut toate directiile (distrib utie hemisferica). particule de pulbere nearsa) = zona de tatuaj . et al. Karger B . zona de tatuaj est e situata pe haine Inelul de metalizare (vizibil la Rx) Orificiu de intrare intr-o tragere cu teava lipita (absoluta) cu o arma de tir s portiv. (Backspatter from experimental close-range shots to the head. pe mina care tine pistolul. pe pistolet.MEDICINĂ LEGALĂ .inelul de escori atie c) pentru tragerile cu teava lipita de piele ("tragere absoluta"): . Valentin Gheorghiu secundari (fum.inel d e contuzie .5 cm (micropicaturi si aerosol i) este mult mai abundenta dar atinge distante mai mici si este mai greu obiecti vabila. Stropii pot deci fi gasiti in teava (!).in jurul zonei d e tatuaj (partial suprapusa cu aceasta) se descrie zona de actiune a gazelor fie rbinti. la acest nivel se observa arsuri superficiale si modificari ale firelor de par . s e observa: .orificiul central cu margini mai neregulate . de la locul d e impact al proiectilului mai ales in tragerile de aproape.inelul de stergere . Se pot distinge: inelul de stergere. intre 30-320 stropi (diametru > 0. Retroproiectia unor stropi < 0. inelul de excoriere si inel de cont uzie si amprenta inaltatorului.orificiul central al plagii .dat de aplicarea gurii tevii pe tegumente (poate fi circular sau ar c de cerc) .note de curs Conf. Int J Legal Med (1966) 109:66-74) b) pentru tragerile de la distanta.

note de curs Conf. La nivelul calotei se observa un orificiu de intrare rotund de la care pleaca li nii de fractura. encefal) determina (datorita undei de soc) o zona de distrugere cu dimensiuni mult mai mari decit diametrul glontu lui .in cazul stomacului gol.MEDICINĂ LEGALĂ . absenta zonei de tatuaj.in cazul oaselor efectul de pinde de viteza glontului si de tipul de os: .zona de tatuaj se gaseste pe peretii canalului produs de glont (factorii secun dari au patruns prin orificiul central al plagii) 2.in cazul organelor cavitare.in cazul oaselor lungi. eventual cu fisuri radiale . cu diametru apropiat de cel al gl ontului .impactul cu organe friabile (ficat. efectul depinde de gradul de umplere a organe lor respective: .viteza glontului . se produce o fragme ntare a osului pe o zona mult mai mare decit diametrul osului Orificiu de intrare intr-o tragere cu teava lipita temporal drept. prezenta de funingine in tesutul subcutanat. orificiul es te mic.pentru oasele plate. Canalul produs de glont: .tesuturile traversate de glont: . trecerea glontului prin interfetele solidlichid determina vibratii puternice care pot conduce la explozia stomacului . Dr. Valentin Gheorghiu .caracterele can alului depind de: .travers area muschilor determina un canal mai subtire. 82 . Orificiul de iesire al glon tului (daca exista) este reprezentat de o plaga stelata cu margini posibil rasfr inte in afara 3. Se pot distin ge: plaga cu margini franjurate si escoriate.poate avea traiect rectiliniu sau zi g-zagant (glontul a deviat prin impactul cu diferite tesuturi) . perforatiile sint mici .in cazul sto macului plin.

Valentin Gheorghiu Orificiu de iesire (pistol) parietal posterior drept: avulsia in terasa (pilnie eversata) a osului cu linii de fractura care iradiaza din focar Canal cu directie sagitala (7. Plaga de iesire (stinga) si de intrare (dreapta) cardiaca intr-o impuscare accid entala.note de curs Conf.65 mm) care traverseaza o emisfera cerebrala. 83 . Dr.MEDICINĂ LEGALĂ .

este preze nt un singur orificiu de intrare cu margini dantelate .65 . alicele au traie ctorie progresiv divergenta iar distanta de la care s-a tras se poate determina functie de gradul de dispersie a alicelor: .orificiu de intrare.exista cazuri cu un orificiu de intrare si mai multe or ificii de iesire: .impuscare in afara razei de actiune a factorilor secundari . acestea pot fi mult atenuate daca de cesul s-a produs imediat dupa impuscare Determinarea distantei de la care s-a tr as: .se face exclusiv avind cadavrul ca sistem de referinta . inelului de escoriere) Diferentierea leziuni auto produse / heteroproduse: . Valentin Gheorghiu Dilacerare hepatica stelata prin impuscare 7.un orific iu central cu margini dantelate in jurul caruia se gasesc orificiile date de ali cele satelite .in cazul armelor cu alice. Situatii mai deosebite .note de curs Conf.orificiile multiple de iesire sint produse de fr agmentatia glontului sau de eschile osoase .timpla . Dr. se pot preciza doar: .foarte rar este posibila situatia cu mai multe gloante care patrund prin acelasi orificiu .dupa unghiul facut de glont cu suprafata pielii (apar modificari de forma ale orificiului de intrare.in cazul armelor cu glont.impuscare in raza de actiune a factorilor secundari .tragere cu teava lipita .de la 5m .5-1m .5-3m .plaga este localizata in anumite zone anatomice de el ectie (accesibile victimei): .orificiul de intrare prezinta caracterele tragerilor cu te ava lipita sau ale tragerilor in raza de actiune a factorilor secundari 84 .nu exista orificiul central ci un cerc cu raza de 1520cm care contine orificiile date de alicele dispersate Stabilirea directiei de tragere .gura .impuscare de la 0.MEDICINĂ LEGALĂ .exista situatii in care un singur p roiectil produce mai multe orificii de intrare si mai multe orificii de iesire exista cazuri fara orificiu de intrare aparent (daca acesta este mascat de orif icii naturale sau de zone paroase) Determinarea caracterului intravital al plagi i se utilizeaza elementele reactiei vitale. inelului de stergere.de la 2.regiune precordiala .exista fact ori circumstantiali .

intensitatea fenomenelor vitale in cazul plag ilor impuscate multiple scade cu apropierea de momentul mortii . Metode fizice d e identificare a urmelor in jurul orificiului de intrare . In aces t scop se foloseste reactia cu brucina care da o culoare rosie cind este pozitiv a. de la nivelul primei impuscaturi iradiaza traiecte de fisura a oaselor craniului.actioneaza si factori psihologici (cei care se impusca in inima isi desfac hainele la piept pentru a putea avea preciz ie mai mare) Stabilirea numarului si succesiunii impuscaturilor: . 85 .pastrarea plagii de intrare .teoretic. observabile prin examinare cu lupa. u neori capatind o valoare deosbita. in canalul rahidian).hemoragie impo rtanta Identificarea armei cu care s-a tras: . Valentin Gheorghiu .sint obligatorii: .la nivelul proiectilului se observa amp renta tevii (care este absolut specifica pentru arma cu care s-a tras).in descoperirean proiectilelor in locuri bine mascate in corp .pe mina cadavrului (mai ales in cazul impuscarii cu revolver/pistol) se gasesc factori secundari care pot evidentia prin test cu brucina (la contactul cu rest uri de fum sau particule de pulbere nearsa. si reactia combinata cu brucina si difenilamina direct cu granulele suspecte. reactia cu difenilamina care da o culoare albastra persistenta in cazul preze ntei produsilor nitrati.MEDICINĂ LEGALĂ .in cazul impusc aturilor in cap. . Dr. in cazul urmatoarelor impuscaturi. Astfel: . .prin care se evidentiaza particulele de pulbere nearsa. care produce aceleasi modificari de culoare in functie te tipul granulei respective. fotografierea in infrarosu dir ect si cu dispozitive speciale pentru cautarea urmelor invizibile ale tatuajului . se coloreaza in rosu) sau sulfat de difelinamina (se coloreaza in albastru) . se apreciaza diametrul glontului . cadavrul este lasat nemodificat (nu se indeparteaza aparatura medic ala).poate completa datele furnizate de autopsia de rutina.recuperarea glontului d in cadavru este uneori foarte dificila . Metode chimice de identificare a factorilo r suplimentari .in evidentie rea inelului de metalizare de la nivelul orificiului de intrare.pe baza stabilirii diametrului or ificiului de intrare. cind nu exista orificiu de iesire (de ex. traiectele de fisura se op resc in primele traiecte Stabilita legaturii de cauzalitate dintre impuscare si deces moartea se poate produce prin: . Metode paraclinice (de laborator) de precizare a diagnosticului de impusca re Metoda radiologica .in descoperirea proiectilelor de pl umb. in regiunile mai greu accesibile tehnicii cure nte de autopsie.se stabileste numarul proiectilelor . sau a fragmentelor acestora.in general. a pulberii si a funinginii.pastrarea hainelor victimei (sau cel putin a locului de intrar e a proiectilului) .recuperarea proiectilului si conservarea sa . in cazul decesulu i in spital.examinarea microscopica sau cu lupa.lezarea unui organ vital .dintre acestea mai uz uale sint examenele stereoscopice si stereoradiografice pentru identificarea urm elor infime metalice. se poate compara glontul extras cu un glont obtinut prin tragere experimentala cu arma s uspecta .pe cartus se observa urme caracteristice lasate de percutor si (in caz ul revolverelor) de extractor .note de curs Conf.

Nu sau constat la radiografierea cadavrului prezenta de material radioopac. Efectuarea expertizei medico-legale in caz de supravietuire 86 . de la mica distanta.note de curs Conf. Dr. Stabilirea identitatii armei cu care s-a tras 11. (in cele doua imagini de sus s e observa o corespondenta a striurilor. Caracterul vital sau post-mortal al impuscar ii 5. Trage rile s-au efectuat cu teava lipita la nivelul ariei precordiale. Care este orificiul (orificiile) de intrare si cel de iesire 3. inel de contuzie si zona de tatuaj. Diagnosticul diferential al leziunilor constatate. fiind vorba de doua arme diferite) Leziuni si deces impuscare fara glont !? produse prin Sint raportate cazuri in care moartea s-a datorat unor impuscari cu pistoale de semnalizare (cartus fara glont si fara bura) la nivelul ariei precordiale. eventual situata in canal). 1. in timp ce in cele doua imagini de jos n u exista aceasta corespondenta. In doua cazuri peric ardul era integru existind insa o dilacerare a peretelui anterior al ventricolul ui drept. Precizarea posibilitatii autoproducerii lez iunilor 9. In alt caz atit pericardul cit si peretele anterior al ventricolului s ting prezentau cite o dilacerare. Stabilirea legaturii de cauzalitate dintre leziuni si prejudiciul pro dus 10. Numa rul si succesiunea impuscaturilor 8. Orificiul de intrar e prezenta toate caracteristicile unui orificiu clasic (lipsa de substanta. Stabilirea distantei de tragere 6. Problemele expertizei medi co-legale a leziunilor produse prin arme de foc. Daca este sau nu vorba de o leziune produsa prin arme de foc 2. la nivelul gitului sau capului (und e pot produce chiar fracturi de craniu) pot determina decesul.MEDICINĂ LEGALĂ . Valentin Gheorghiu Striurile lasate pe camasa glontului de catre ghinturi sint strict caracteristic e fiecarei arme permitind identificarea acestora. cel mai frecvent prin lezarea unor vase mari si hemoragie consecutiva. Din literatura se cunosc cazuri in care trager i cu astfel de munitie. fata de l eziuni traumatice de alta natura 4. Stabilirea directiei de tragere 7.

probleme ridicate in dreptul civil. desi prevederile codului penal se refera numai la i nfirmitate si nu la invaliditate cu eventuale reprecusiuni asupra capacitatii de munca. Am insistat asupra acestui aspect pentru a evita unele confuzii. 181 c. Dr.MEDICINĂ LEGALĂ . alineatul 1 referindu-se la lovire s impla. slutirea. o infirmita te permanenta fizica ori pshica.Actiunea penala se pune in miscare la plingerea prealabila a persoanei vatamate. incetarea functionarii acestora. in timp ce alineatul 2 include leziunil e ce au necesitat pentru vindecare ingrijiri medicale de cel mult 20 de zile. se pedepseste cu mult mai grav. or i incetarea functionarii acestora Consecinta lezionala care in mod obligatoriu c onstituie si infirmitate. se intelege un prejudiciu cu caracter permanent care poate fi de ordin stric t morfologic. 180. Ca atare. in sectiunea intitula ta "Lovirea si vatamarea integritatii corporale sau a sanatatii" art.p. Din aceasta dispozitie a codului penal se contureaza deci notiunea de lovire sau alte violente. Codul Penal. se vede ca legea introduce pe linga criteriul "zile de ingr ijiri medicale" criterii noi de apreciere a gravitatii leziunilor traumatice. sau obiectivata de leziuni ce nu necesita ingrijiri medicale (echimoze). Nu are sens pentru a fi discutata separat. organele de justitie solicita medicului l egist precizarea unor aspecte inscrise in legislatia penala care permit acestora incadrarea faptelor in textul legii. chiar neobiectivata de leziuni evidente. Impacarea partilor i nlatura raspunderea penala. prevede: .Actiunea penala se pu ne in miscare la plingerea prealabila a persoanei vatamate. Valentin Gheorghiu CURSUL 6 Aprecierea gravitatii leziunilor traumatice corporale in conformitate c u prevederile Codului penal si civil Pentru incadrarea juridica a unor fapte penale. iar impacarea partilor inlatura raspun derea penala. spre deo sebire de articolul urmator in ambele cazuri actiunea penala se pune in miscare numai la plingerea prealabila a victimei. 182 c. intilnite uneor i in practica medico-legala. ori punerea in primejdie a v ietii persoanei.Fapta prin care s-a pricinuit integritatii corporale sau sanatatii o vatamare ce necesita pentru vindecare ingrijiri medicale de cel mul t 60 zile se pedepseste mai grav. as upra carora vom insista in cele ce urmeaza. prevede : .p. chiar daca acesta nu este asociat cu o modificare anatomica. Dupa cum rezulta din continutul acestei dispozitii.Impacarea partilor inlatura raspunderea penala. Pierderea unui simt sau organ.note de curs Conf. avortul. Art. Ar t. in aceasta prevedere sint incluse acele leziuni traumatice ce necesit a pentru vindecare intre 21-60 zile ingrijiri medicale. sau care a produs vreuna dintre urmatoarele conseci nte: pierderea unui simt sau organ.Fapta prin care s-a pricinuit integritati i corporale sau sanatatii o vatamare ce necesita pentru vindecare ingrijiri medi cale mai mult de 60 de zile. morfofunctional sau numai functional. preve de: -Lovirea sau orice alte acte de violenta cauzatoare de suferinte fizice se p edepsesc cu inchisoare de la 1 luna la 2 ani sau cu amenda. A. Infirmit atea permanenta fizica sau psihica Prin infirmitate. cum ar fi lovirea si vatamarea i ntegritatii corporale sau a sanatatii. Rezulta astfel ca infirmitat ea se deosebeste de notiunea de invaliditate care include in mod obligatoriu un deficit functional. B. Rezulta deci ca o infirmitate perman enta fara modificari functionale sau cu 87 . Astfel. in sensul prevederilor lega le. De remarcat ca.

cicatrice care beneficiaza de tratament operator. pozitia social-economica a individului. lipsa de substanta osoasa craniana daca se intervine prin alo plastie ) Exista situatii. Valentin Gheorghiu deficite minime poate exista in lipsa unei invaliditati. Alteori. Conform prevederilor Codului penal. indiferent de localizarea sa. Aprecierile finale medico-legale se fac dupa vindecarea clinica si dupa epu izarea mijloacelor terapeutice de recuperare.note de curs Conf. dar care creeaza victimei un prejudiciu real fizic sau psihologic. Asa cum este cunoscut. stabilind un "coeficient de desfigurare" raportat la interesarea mai mu ltor sectoare si la felul leziunilor. Datorita faptului ca majoritatea sechelelor l ocalizate la trunchi si indeosebi la membre. cele mai multe cazuri de "slutire" se refera la leziunile localizate la fata. in timp ce aceasta din urma coexista intotdeauna cu o infirmitate. Autorul coreleaza aceste elemente cu virst a.). majoritatea interventiilor chirurgicale comporta un anumit "factor de risc". strabismul.care creeaza adesea alte prob leme medico-legale. de chirurgie plastica si reparatorie sau fizioterapie.spontan sau terapeutic . insa. reinterventiile chirurgicale in cazul consoli darii vicioase a unei fracturi. in esenta fiind deci as imilabile notiunii de desfigurare.). ea putind co nstitui o circumstanta agravanta in gradarea pedepsei penale sau in cadrul unor cauze cu implcatii de ordin civil.Desfigurarea cons tituie astfel o forma a slutirii si nu se limiteaza numai la aspectul morfologic . starea ante rioara etc. Infirmitatea nu este incadrabila in grade sau proce nte. in Codul penal actual se utilizeaza termenul de "slutire". in practica medicala. Pentru obiectivitatea desfigurarii. slutirea trebuie sa aiba un caracter permanent. prin "slutire" se intelege o deformare evidenta morfologica sau estetica a unei regiuni anatomice. cu caracter de slutire sint incadra bile din punct de vedere penal in notiunea de infirmitate. lipsa unei portiuni mici a falangei distale a unui membru et c. Sub acest asp ect. apendicectomie. In cazurile destul de frecvente in care expertizatul intirzie sau r efuza efectuarea interventiei indicate se ivesc probleme dificile de ordin medic o-legal. dar pri n importanta sa minima morfologica nu poate fi considerat drept o infirmitate (d e ex. Hodin a p ropus asa-numita "metoda estetimetrica". cu repercusiuni asupra mimicii si expresivitatii ( de ex. aplicarea unei proteze fixe in urma pierd erii unuia sau a mai multor dinti. dar si la acela functional. lagoftalmia. parezele faciale.unele modificari nu pot fi inc adrabile in notiunea de slutire sau desfigurare (de ex. Prin caracterul reversibil . tonsilectomie. rezonanta psihica. caracterul de "permanenta" al unei infirmitati inceteaza prin anumi te interventii chirurgicale. cicatricele . Ca si notiunea de infirmitate. infirmitatea posttraumatica poate fi de ordin fizic sau psihic si trebuie sa aib a un caracter de permanenta. Aspecte medico-legale privind n otiunea de "slutire" Spre deosebire de prevederile mai vechi ale legislatiei pen ale in care notiunea de "desfigurare" era mai limitata. In acest sens se impune ca aprecierea fi nala medico-legala sa fie facuta la un interval mai mare de la producerea trauma tismului si dupa epuizarea tuturor metodelor terapeutice. Notiunea de "prejudiciu estetic" (desi nu este prevazuta de Codul nostru penal) este adesea utilizata in practica. Uneori. Cu toata obiectivitatea pe care incearca sa o aduca autorul mentiona t. C. desi prejudiciul morfologic este repara bil prin tratament. ca de ex. constind in esenta in impartirea regiun ii faciale (fata si profil) in 122 sectoare delimitate de linii orizontale si ve rticale.MEDICINĂ LEGALĂ . apreciem ca metoda este greu de aplicat in practica curenta. avind o semnificatie mai larga. infirmitatea persista prin localizarea si gravitatea leziuni i initiale (de ex. Dr. ptozele palpebrale etc. sexul. smulgerea sau tunderea p arului de pe fata sau cap. astfel incit pacientul nu poa te fi obligat efectueze 88 . ede ntatii etc). in care prejudiciul anatomic este real.

rezultatul acestei interventii este impr evizibil sub aspectul remedierii deficitului estetic. pe linga descrierea cit mai amanuntita a leziunii. In acest cadru mentionam edentatiile posttraumatice care.prezenta si virsta sarcinii in momentul lovir ii. functionari care au contact nem ijlocit cu publicul etc) prejudiciul estetic poate fi considerat drept slutire. . data primelor semne si evolutia acestuia. situatie care insa nu poate fi multumitoare pentru organele judic iare. Valentin Gheorghiu interventia indicata. localizarea si int ensitatea leziunilor traumatice. D.daca exi sta legatura de cauzalitate intre leziunile suferite si intreruperea cursului sa rcinii.MEDICINĂ LEGALĂ . modificar i care sa faca 89 . Avortul posttraumatic Conform prevederilor Codului penal producerea avortului este considerata ca o vatamare corporala grava. Dr. o analiza concreta a cazu lui sub aspect medical. profesori. si virsta si sexul expertiz atului. Astfel. care trebuie sa ia o hotarire in incadrarea faptei. virsta si profesia acestuia. in cazul exist entei unor cicatrici multiple cu aspect deformant situate pe suprafete corporeal e intinse. aceste considerente constituie o circumstanta agravanta. Ace st aspect se cere rezolvat de expertiza medico-legala in cauze diferite. necesita aplica rea de proteze fixe sau mobile care au rolul de reparare a prejudiciului estetic . .felul. iar rezultatul interventiei este cert sub aspectul repararii prejudiciului es tetic. E. in aprecierea caracterului de slutire se va lua in consideratie. si care trebuie rezolvate in cadrul examinarii sint: . alaturi de constatarile expertului.Principalele probleme medico-legale in aceste cazuri. in cazul leziunilor dentare . In alte cazuri in care chiar daca caracterul de slutire propriu-zisa nu este evident prin localizare (de obicei la fata) si unele modificari functionale .indiferent de intinderea si metodele de protezare . sexul. respiratie sau circulatie. In aceste cazuri consideram ca atitudinea ce a mai corecta a medicului legist este de a emite un prognostic de posibilitate s au probabilitate a remedierii caracterului permanent de slutire sau al modificar ii respective.note de curs Conf. desi in mod obisnuit nu are acest caracter. din care sa rezulte o alterare evidenta a starii general e a bolnavului cu modificari de cunostinta. Un aspect de care trebuie sa tina seama medicul legist in aprecierea caracterului de slutire il constituie si unele criterii legate de expertizat si anume. Din punct de vedere juridic este indiferent daca autorul faptei cunoaste sau nu existenta starii de graviditate a victimei. In aceste situatii exista si implica tii de ordin civil cub aspectul invaliditatii sau al necesitatii schimbarii prof esiei. pe linga localizarea acestora. exis ta in practica medico-legala opinii variate. Datorita in mare parte caracterului subiectiv al unor cazuri limita. Punerea in primejdie a vietii victimei In conformitate cu prevederile Codului Penal. motivar ea concluziei necesitind o buna documentatie medicala.realitatea avortului. dar dsigur ca. o leziune (vatamare corporala) poate fi grava si prin "punerea in primejdie" a vietii victimei. independent de durata ingrijirilor medicale.nu poate fi acceptata notiunea de slutire chiar daca expertizatul re fuza tratamentul indicat. efectuare de fotografii pe ba za carora. in caz afirmativ si indeosebi d aca prin lovire intentioneaza sa produca avortul. organul judiciar isi poate forma si motiva opinia sa. in cazul anumitor profesii (actori. Astfel. edentatii intinse). . Pe de alta parte. astfel incit atit medicul legist. cit si organul judiciar sint pusi in situatia de a nu putea lua o hotari re si a prevedea implicatiile de ordin subiectiv sau obiectiv ale caracterului p ermanent al modificarilor estetice. unice sau asoci ate cu leziuni preexistente (parodontopatii. sau cu aspect de cheloid. pentru obiectivare fiind necesara. Exista insa si cazuri in care interventia reparatorie nu implica nici un risc din partea expertizatulu i.

se precizeaza notiunea de "culpa": "Fapta este savirsita din cu lpa cind faptuitorul: a) prevede rezultatul faptei sale.Daca fapta a avut vreuna din urmarile prevazu te in art. instrumentul fo losit etc. cum sint intentia. R ezulta deci ca aprecierea de ordin medico-legal privind punerea in primejdie a v ietii victimei este utila organului judiciar in principal pentru incadrarea fapt ei in vatamare corporala grava si numai uneori ca element secundar. ajutator (as ociat cu alte constatari de fapt) in calificarea drept tentativa de omor. Subliniem ca ceea ce este important pentru aprecierea unei leziuni ca primejdioasa pentru viata este pericolul iminent . la moartea victimei in absenta unui tratament medical de urg enta.p. Aceasta interpretare consider am ca nu este justa.181. ori pentru efectuarea unei anumite activitati. 184 si 178 c. Art.Pentru a putea aprecia fapta ca o tentativa de omor. tar div sau potential adica leziunea sa determine moartea indiferent daca acest peri col a fost indepartat prin tratament medical sau datorita reactivitatii organice crescute. in mare masura. exista unele confuzii. sub aspect juridic. reprezinta un element de incadrare juridica.1 este urmarea nerespectarii dispozit iilor legale sau a masurilor de prevedre pentru exercitiul unei profesiuni sau m eserii. In mod curent. . se pedepseste cu inchisoare de la 2 la 7 ani. . luata singura. In continuare se prevad circumstantele agravante si in consec inta pedepse mai mari pentru "conducatorul unui autovehicul cu tractiune mecanic a avind in singe o imbibatie 90 . deoarece. de multe ori organ ele judiciare solicitind aprecierea periculozitatii pentru viata a unei leziuni in vederea incadrarii faptei ca tentativa de omor. prec um si cea prevazuta in art. .imediat.Pentru faptele prevazute in alin. premeditarea. socot ind fara temei ca el nu se va produce (usurinta) b) nu prevede rezultatul faptei sale. pedeapsa este mai grava. ori pentru indeplinire unei anumite activitati. Dr.Vatamarea corporala si uciderea din culpa In Codul penal . este necesar sa faca o apreciere de ì ordin general cu referire la evol utia obisnuita a leziunii.2 daca este urmarea nerespectarii dispozitiilor legal e sau a masurilor de prevedere aratate in alin. aceasta nu poat e constitui unicul criteriu al acestei incadrari. . notiu nea de punere in primejdie a vietii victimei trebuie sa se refere la gravitatea initiala a leziunii.Cind savirsirea faptei prevazute in alin.note de curs Conf. ci. In Codul penal se prevad pedepse pentru uciderea din culpa: . Valentin Gheorghiu posibila evolutia grava cu iminenta sau prezumtie de deces. In sit uatia in care medicul legist efectueaza examinarea la scurt ì timp dupa producerea leziunii. .1 si 3 actiunea penala se pune in miscare la plingerea prealabila a persoanei vatamate. organul judiciar trebuie sa tina seama si de alte elemente (de ordin jurid ic). De asemenea.Pen. savirsite din culpa. in mod obisnuit.Fapta prevazuta in alin. aspecte care.uciderea din culpa a unei persoane se pedepseste cu inchi soare de la 1 la 5 ani.182 alin.. arata: "Fapta prevazuta in art. desi trebuia si putea sa-l prevada (nestiinta). . 180 alin. Impacare a partilor inlatura raspunderea penala". precedent se pedepseste cu inchi soare de la 6 luni la 3 ani.MEDICINĂ LEGALĂ .1 pedeapsa este inchisoare de la 3 luni la 2 ani sau amenda. dar nu-l accepta.2 care a pricinuit o va tamare ce necesita pentru vindecare ingrijiri medicale mai mult de 10 zile. nu sint de competenta medico-legala. fie la iminenta sau la aparitia de complicatii care pot duc e. "Vatamarea corporala din culpa" Cod. se pedepsesc cu inchisoare de la 1 la 3 luni sau cu amenda.uciderea din culpa ca urmare a nerespectarii dispoziti ilor legale ori a masurilor de prevedere pentru exercitiul unei profesii sau mes erii. desi punerea in primejdie a vietii victimei poate furniza un element in incadrarea faptei ca "tentativa de omor". regiunea corporala lezata.

Mai important insa ca gravitatea este. Rolul expertizei medico-legale in acest subiect este oarecum limitat. deoarec e limita dintre obiectivitate si exagerare este foarte fragila. Sub acest aspect apreciem ca lovirea sau alte violente care nu necesita ingrijiri m edicale ca si actele de violenta care necesita ingrijiri medicale de cel mult 20 de zile nu pot produce prin ele insele decesul.MEDICINĂ LEGALĂ . Dr. in aceste categorii se incadreaza accidentele de trafic rutier. cind aceste fapte sint comise "in exercitiul unei profesii sau meserii". precum si pentru cazurile in care "prin fapta savirsita s-a cauzat moartea a 2 sau mai multe persoane".sa constituie o proba in argumentarea juridica a tentativei de o mor. In principal. tentativa de omor se pedepseste. Codul Penal mentioneaza ca "daca vreuna din faptele prevazute in Codul Penal a a vut ca urmare moartea victimei pedeapsa este inchisoarea de la 3 la 10 ani". asociat cu celelalte elemente de ordin ju ridic. traumatismului ducea cu foarte mare probabilitate sau cu certitudine la moarte. accidentele de munca. In aceste cazuri sugera m semnalarea in cadrul expertizei medico-legale a faptului ca. Valentin Gheorghiu alcoolica care depaseste limita legala. raspunderea medicala. dar nu luata independent si ca unica argumentatie a calificarii jurid ice. Loviri sau vatamari cauzatoare de moarte . observate si consemnate. Notiunea de "punere in primejdie a vietii" reprezinta uneor i un element ajutator. existenta unor variante anatomice (grosimea excesiva a cal otei craniene care opune o rezistenta crescuta actiunii traumatice) sau a unei m alformatii (dextrocardia) constituie factori a caror existenta nu putea fi preva zuta de agresor si care au impiedicat in mod intimplator producerea rezultatului urmarit in cazurile de tentativa de omor. secundar.p. Astfel. Exista situatii deosebite care. pot fi utile rezol varii cauzei. Toate aceste consideratii trebuie insa facute cu mult discernamint. In afara acestor cazuri rare. sau care se afla in stare de ebrietate". asa cum sublinia za legea penala. Spre deosebire de prevederil e legale referitoare la lovire si vatamarea integritatii corporale sau a sanatat ii produse cu intentie leziunile produse din culpa constituie infractiuni numai atunci cind durata ingrijirilor medicale depaseste 10 zile. Se preupune deci preexistenta s au concomitenta unor afectiuni patologice. Probarea notiunii juridice de "intentie" a agresorului de a ucide se materializeaza in e xpertiza medico-legala prin precizarea regiunii corporale lezate. Printre acestea amintim acordarea de ingrijiri med icale adecvate si de urgenta (de ex. astfel incit aceasta apreciere .probleme medico.legale art. intensitatea t raumatismului si felul obiectului folosit. in cazul existentei in apropierea locului f aptei a unui cadru sanitar sau a unei unitati medicale). 91 . Rolul si limitele expertizei medico-legale in incadrarea pena la a faptei Asa cum rezulta din prevederile Codului penal. cum sint intentia si premeditarea ca elemente ce rezulta din exper tiza medico-legala referitoare la regiunea corporala lezata si consecintele imed iate ale agresiunii. Tentativa de omor. medicul legist trebuie sa sesizeze alte imprejurari care au inlaturat pericolul sau au impiedicat producerea mortii. in absenta acesto r conditii. 183 c. In acest sens. n otiunile de "organ vital" sau aprecierile cum ar fi "daca cutitul nu sar fi opri t intr-o costa sau in stern" ori daca ar fi fost cu 1-2 cm mai la dreapta sau ma i la stinga" ar fi produs moartea le consideram cu totul nestiintifice.si nu notiunea de "punere in primej die a vietii" . care.note de curs Conf. poate constitui un element util in incadrarea penala a faptei ca tentativ a de omor. notiunea d e "tentativa de omor" fiind mai mult de ordin juridic si cuprinzind aspecte "ext ra medicale".

In aceleasi conditii. poate determina ruper ea unui anevrism congenital. deoarece in unele cazuri raportul de cauzalitate poate fi intrerupt prin exi stenta unor factori intentionali (de ex. In aceste imprejurari intervine. o hepatita virala. Pentru a evidentia mai clar a cest aspect. in legatura cu indeplinirea indatoririlor de serviciu sau obligatii ale victimei. poate fi lovita sau numai impinsa si datorita pierderii echilibrului si a lipsei misca rilor de autoprotejare se dezechilibreaza. 92 . favorizind sau determinind aparitia de complicatii care in mod obisn uit nu ar trebui sa apara. de obicei. spre ex. rolul fac torului traumatic este mai evident.p. Lovirea in regiunea abdominala poate determina ruptura fi catului sau a splinei in conditiile unor modificari patologice ale acestor organ e. soc anafilactic in conditiile apl icarii unei terapii obisnuite. sau survine un accident imprevizibil (embolie grasa i n cazul unor fracturi. o leziune minima. mecanisme lezionale. victima. h. Metode de probatiune medico-legala. 176 c. Valentin Gheorghiu congenitale sau a altor imprejurari cu rol determinant in tanatogeneza. putindu-si produce leziuni craniocere brale a caror gravitate poate fi de asemenea favorizata de consumul de alcool. A lteori. pe linga traumatismul fizic se asociaza starea conflictuala si ev entual efortul fizic). se poate suprainfecta din cauza unor afectiuni preexistente (arteriopatii. d. In toate aceste cazuri trebuie o atentie deosebita in pr ecizarea inlantuirii cauzelor dintre traumatism-complicatie sau accident si moar te. supradozarea unui anestezic sau uneori chiar socul anafilactic sau hepatita). Dr. diabet) sau a neglijarii (intentionate sau nu) a unei terapii simple antiinfectionale. stop cardiac anestezic. lovirea unui hipertensiv poate declansa un accident vascular cerebral (in aceste cazuri.MEDICINĂ LEGALĂ . fapta care "se pedepse ste cu inchisoarea de la 10 la 20 ani". In rare cazuri. sì probleme de ca uzalitate si tanatogeneza art. c. 175. de obicei localizat la nivelul capului sau al fetei. a unui vas aterosclerotic sau o hemoragie intratumo rala. vom expune citeva astfel de posibilitati: lovirea simpla a unui bol nav cu insuficienta cardio-respiratorie poate determina o decompensare rapid mor tala. b. In alte cazuri. asupra sotului sau unei rude apropiate . f. din interes material. Omorul. un traumatism de mica intensi tate. o afectiune patologica preexistenta. o reactivitate organi ca scazuta. incompatibilitatea de grup in cazul unor transfuzii). pentru "omorul calificat" care este savirsit in una din urmatoarele imprejurari: "a. pentru a inlesni sau ascunde savirsirea altei infractiuni". cu premeditare. profitind de starea de neputinta a victimei de a se apara. e. o plaga contuza sau taiata. factorul traumatic fiind declansator al sfirsitului letal. pentru vindecarea careia victima ar necesita in mod obisnuit citva zile de ingrijiri medicale. si poate determina stari septice mortale. 174. pentru a se sustrage o ri pentru a sustrage pe altul de la urmarire sau arestare ori de la executarea u nei pedepse. In c azurile in care moartea survine "ca urmare" a unei vatamari corporale. prin mijloace care pun in primejdie viata mai multor persoane. leucemii) sau a lipsei unei hemostaze terapeutice. de obicei cu hipertrofie. Codul penal defineste omorul ca "uciderea unei persoane". Pedepse diferite sint prevazute. intretinerea voita a unei plagi de catr e insasi victima) sau in urma unor deficiente de ordin terapeutic care uneori po t lua aspectul unei culpe medicale (transfuzia cu singe heterogrup.note de curs Conf. trombopenii. aflata intr-o stare avansata de ebrietate. pe linga elementul traumatic. plagi de relativ mica intensitate cu leziuni vasculare mai mult sau mai putin importante pot fi cauza unui soc hemoragic mortal in conditiile preexistentei unei afectiuni hematologic e (leucoze. g. dar de obicei nu este singurul responsabil d e procesul tanatogenerator.

vom incerca sa schitam aceste aspecte. e. infirmitati fizi ce preexistente. Codul civil prevede repararea preju diciului creat de orice fapta a omului fie in mod direct.si adesea controversat -in legislatia altor tari. aprecierea medico-legala a unei infirmitati este necesara incadrarii faptei din punct de vedere penal. examenul psihiatric si psiho logic pentru precizarea unei eventuale boli psihice cu afectarea discernamintulu i. in timp ce existenta unei invaliditati cu scaderea capacitatii de munca se refera la repararea preju diciului material din punct de vedere civil. examinarea imbracamintii. pentru a savirsi sau a ascunde savi rsirea unei tilharii sau piraterii. Valentin Gheorghiu "Omorul deosebit de grav" este prevazut ca fiind "savirsit in una din urmatoarel e imprejurari: a. In acest sen s. ca s i la obligatia de acordare a unei pensii de intretinere in anumite situatii. de catr e o persoana care a mai savirsit un omor. integritatii c orporale sau a sanatatii unei persoane. asupra a 2 sau mai multe persoane. 93 . b. grupa sanguina). descrierea si recoltarea de produse biologice sau substante toxice ce pot fi gas ite la locul faptei sau in apropierea acestuia. c. Codul civi l din tara noastra nu prevede compensarea prejudiciului moral. asupra unei femei gravide". cum ar fi cele de au toaparare. b. Alte constatari de ordin medico-legal si criminalistic: -participarea medicul ui legist la cercetarea locului faptei. d. c. invaliditate si scadere ori pierdere a capacitati i de munca sint controversate. descrierea obiectului sau a corpurilor delicte cu care se puteau p roduce leziunile constatate (atunci cind acestea se gasesc la locul faptei). recoltarea de probe de lab orator (alcoolemie. functional sau morfofunctional. uneori apare necesitatea reparari i prejudiciului material cauzat ca urmare a actului antisocial comis.examenul clinic privind diferite afectiuni patologice.note de curs Conf. ca si leziuni traumatice recente. Implicatii de ordin civil ale traumatismelor mecanice In afara consecintelor penale ale unei infractiuni contra vietii. fie ca aceasta este produsa cu intentie sau din culpa. II. Examenul vict imei in cazurile de omor consta in necropsia medico-legala si in examinarile com plementare de laborator pe materialul recoltat de la cadavru in conditiile impus e de cauza respectiva. In cazul necesitatii constatarii unei invaliditati aceasta se exprima in grade . Invaliditatea reprezinta afe ctarea capacitatii de munca Practic. are drept scop: a.I. descrierea sumara a leziunilor traumatice si eventual a modului de producere. c. alcoolurie. Examenul autorului sau a presupusului autor al faptei cup rinde: a. Dr. b. si deoarece unele aspecte referitoare la notiunile de infirmitate (apreciere cu consecinte de ordin penal). ca un consilier al criminalistului in pr obleme de ordin biologic. un prim examen al victimei cu preci zarea realitatii si a datei mortii. -in cazuri deosebite medicul leg ist este chemat sa participe si sa-si formuleze unele opinii in cadrul reconstit uirii conditiilor in care s-a putut savirsi fapta.MEDICINĂ LEGALĂ . fie prin neglijenta sa u imprudenta sa. Prin infir mitate se intelege un prejudiciu corporal cu caracter permanent. care poate fi d e ordin morfologic. dupa rezolvarea acestui aspect. acel "practium do loris" discutat . prin cruzimi. Aceste reglementari sint de ordin general si se refera la compe nsarea materiala a daunelor rezultate dintr-o actiune comisiva sau omisiva.

legala in domeniul traumatologiei are la dispozitie o serie de criterii stiintifice pe care trebuie sa le foloseasca in mod competent. Sanatatii. descoperite si examinate minutios pot conduce organul de justitie pe calea corespunzatoare a cazului. "invaliditatea permanen ta cuprinsa in asigurare reprezinta prejudicierea corporala permanenta". expertiza medico. lasa. ultimul (III) la scaderea acestei capacitati (diferenta intre gr. oftalmologice. Din acest punct de vedere aratam deosebirea care exi sta intre notiunea medicolegala de invaliditate si aceea apreciata in baremul AS IROM si care se refera la prejudiciul corporal permanent creat in urma unei afec tiuni traumatice si care. Aprecierea in procente a invaliditatii sau a capacitatii de munca trebuie con siderata in afara problemelor medico-legale. In reglementarile Min. Reglementarea juridica si metodologia exp ertizei medico-legale in traumatologia mecanica Valoarea si limitele expertizei medico-legale traumatologice Ceea ce conditioneaza in primul rind valoarea probatorie a expertizei medicolega le este folosirea tuturor mijloacelor stiintifice in dovedirea legaturii cauzale dintre faptele antisociale si consecintele lor asupra vietii si sanatatii. Finantelor si Min. Pent ru a putea fi obtinute asemenea rezultate. care. medicul legist isi poate forma conv ingerea stiintific argumentata asupra existentei sau nu a unor leziuni sau modif icari functionale. ORL. si care sint mai ales de competenta servici ilor de expertiza a capacitatii de munca.MEDICINĂ LEGALĂ . Prin epuizarea tuturor mijloacelor de inv estigatie. Exista totusi situatii de exceptie in care se solicita medicului legist eval uarea in procente a afectarii capacitatii de munca. pe o perioada de timp suficienta. pe corpul victimei semne de violenta. stomatologice etc. Aprecierea capacitatii de munca. Cind examenu l extern atent nu arata leziuni. chiar minor. se refera la efortul suplimentar pe ca re-l depune un muncitor cu o deficienta oarecare in exercitarea profesiei sale. Un traumatism. in special cind victima acuza o simptomatologie corespunzatoare. se recurge obligatoriu. nici un alt mijloc probator nep utind oferi justitiei argumente de valoarea celor obtinute printr-un examen medi co-legal complet al victimei. se exprima in procen te. In aceasta privinta numai datele de ancheta sint utile. Dr. in cadrul expertizelor curente acea sta exprimindu-se in grade. ce pot fi considerate expresia unui traumatism mecanic. Aceste situatii.primele 2 referindu-se la pierderea totala (sau aproape totala) a capacitat ii de munca. asa cum rezulta din definitia acestei notiuni. in vederea compensarii materiale. foarte rar intilnite in practica medico-legala. ca de altfel nici 94 . Dovedirea realitatii traumatismului prin mij loace stiintifice este de competenta expertizei. I si II consta in aceea ca in cazul invaliditatii de gr. trebuie in mod necesar raportata la profesia expertizatului si in mod deosebit l a profilul acestei profesii. dar nu absolute si nu trebuie sa influenteze intr-un fel sau altul convingerea medic ului legist. Valoarea si limitele expertizei medico-legale traumatologice in incadrarea jurid ica a faptei. Raportul de cauzalitate. la examinari paraclinice radiologice. cu rare exceptii .note de curs Conf. Valentin Gheorghiu III. I este necesar insotitor ). sufer it de cel in cauza. In aces te acte legislative se precizeaza: "criteriile prevazute in conditiile asigurari lor de persoane sint diferite de cele aplicabile in sistemul asigurarilor social e".

Este cunoscuta tendinta unor persoane la exagerare sau simulare. Criteriul topografic poate fi folosit si in dia gnosticul diferential dintre leziunile auto. O serie de dificultati in aprecierea realitatii unui traumatism ce face obiectul unor cerc etari judiciare le poate ridica diagnosticul diferential cu unele leziuni posttr aumatice mai vechi. Cu ajutorul criteriilor morfologice stabilim ins trumentul vulnerant. Una din problemele cu mare valoare probat orie este aprecierea mecanismului de producere a leziunilor traumatice mecanice. In incadrarea j udiciara a faptei prezinta mare importanta aprecierea corecta a gravitatii leziu nilor corespunzator criteriilor oferite de legislatia in vigoare. dar nu intoate cazurile aceste caracteristici ale leziunilor conduc la identificarea a cestuia. sediul leziunii poate fi indicatoriu pentru mecanismul activ sau pasiv d e producere a leziunilor (lovire cu sau de corp dur). in aceste cazuri se incearca stabilirea cel putin a tipului de instrume nt vulnerant. Cadrul juridic al traumatologiei mecanice expertizei medico-legale in domeniul Cadrul juridic al infractiunilor de lovire si vatamare a integritatii corporale sau a sanatatii. Stabilirea instrumentului cu care s-a produs o leziune ce a pus viata in primej die. In functie de numarul de zile de ingrijiri medicale. Dr. aprecierea se face de obicei cu anticipat ie. chestiune ce prezinta o insemnatate majora in cazul leziuni lor grave mai ales cind pe corpul victimei se gasesc leziuni de diferite tipuri. victima prezentindu-se la examinare imediat dupa traumatismul suferit. pierderilor de organ. O alta dificultate in aceasta problema se poate ivi cind pro cese morbide preexistente sau supraadaugate modifica evolutia obisnuita (diabet. Inviolabilitatea fizica a . iar datele de ancheta nu constituie decit orien tari si nu criterii stiintifice. Astfel. valoarea expertiz ei medico-legale constind aici in utilizarea tuturor mijloacelor pe care le ofer a medicina moderna pentru aprecierea infirmitatilor.si heteroprovocate. inclusv tratament necorespunzator. precum si pentru pozitia v ictimei fata de agresor. alteori la disimulare. In identificarea ag entului vulnerant au importanta forma echimozelor sau marginile plagilor. Prelu ngirea timpului de ingrijiri medicale acordat initial trebuie sa aiba la baza o documentatie medicala corespunzatoare (fise de tratament cu mentionarea datelor si a felului tratamentului). infectie) sau cind victima prelungeste artificial evolutia prin diferite proced ee. Lamurirea acestui aspect are o mare importanata pentru o incadrare juridica cor espunzatoare a faptei.morfologice . fara substrat obiectiv. a inc etarii functionarii acestora etc. In legatura cu celelalte criterii de apreciere a gr avitatii leziunilor traumatice se cere o deosebita competenta.topografice.MEDICINĂ LEGALĂ . putind in acelasi timp disculpa alte persoane implicate in agresiune. Mentionam ca un medic legist cu experienta se fereste d e absolutizari in acest domeniu. Valentin Gheorghiu simptomatologia subiectiva.note de curs Conf. sau o leziune mortala contribuie direct la stabilirea vinovatiei. expertiza medico-leg ala avind la dispozitie o serie de mijloace de obiectivare a fraudei. Criteriul topografic are si el importanta in practica expertizei. In aceasta privinta avem in vedere 2 categorii de criteri i: . precum si al mortilor violente prin traumatisme mecanice ridica o serie de probleme de ordin teoretic a caror rezolvare cere o inalta calificar e si raspundere profesionala. deoarece concluziile ce rezulta din aceasta activi tate de expertiza reprezinta motivatia stiintifica a calificarii juridice a fapt elor antisociale ce stau la baza acestor infractiuni.

care prezinta urmele infractiunii constituie obiectul materia l cel 95 .omului este aparata de lege si a constituit din toate timpurile o preocupare a j ustitiei. avind drept scop statornicirea unor relatii sociale interumane normale . Corpul victimei.

asupra caruia s-au exercitat violentel e de catre faptuitor (subiect activ al infractiunii). oricum in toate cazurile avind un rezultat incrimin at de legea penala. dar si omisiva (prin inactiune) si se poate realiza direct.MEDICINĂ LEGALĂ . a instrumentului folosit. chiar minima. Realitatea traumatismului mecanic poate fi probata pe calea expertizei medicolegale numai atunci cind are drept rezultat o modificare morfof unctionala. expertiza medico-lega la poate uneori contribui la aprecierea intentiei.note de curs Conf. pot exista si alte forme de violenta in afara de lovire. dar si prin mijloace indirecte. indiferent de formele conc rete de realizare materiala a acestor violente. adica a laturii subiective a infractiunii de lovire. In acelasi timp infractiunea poate fi comisiva (ce l mai frecvent). localizarea si gravitatea leziuni lor cauzate victimei. producerea lui prin comisiune sau omisiune. Desi traumatismele mecanice repr ezinta forma comuna de realizare a violentei fizice. dar obiectivata prin mijloace medicale. dar nu si a precizarii circumstantelor de realizare a traumatismului mecanic . Valentin Gheorghiu mai important al examenului medico-legal. Dr. In cadrul exam enului medico-legal exista posibilitatea discriminarii leziunilor active si pasi ve. De asemenea. 96 . in functie de numarul.

scaderea cantitatii de hemoglobina 97 .cauze: . pneumotorax spontan/patologic.intoxicatii cu substante curarizan te .note de curs Conf.comprimare 1a nivelul gitului: .paralizie a muschilor respiratorii: . Definitie . pneumonii interstitiale.spatii inchise .asfixiile reprezinta procese fizio-patologice in care sca de sau dispare oxigenul din singe (hipoxie sau anoxie) 2.comprimare toraco-abdominala . obstructia orificiilor respirat orii c.pot apare prin: .obstructia cailor respiratorii cu lichide sau s olide (submersii in lichide. pneumonii scade suprafata repiratorie prin exudat inflamator) d. crize de miastenia gr avis c. perturbarea miscarilor respiratorii: poliomielita.vi olente toxice gazoase sau volatile .aerul are compozitie normala in O2 dar nu se re alizeaza schimburile gazoase la nivelul membranei alveolo-capilare .MEDICINĂ LEGALĂ . Dr. anoxii de aport de cauza neviolenta: a.electrocutie e. transporta si elibera O2 la nivel tisular (anoxii an emice) .spinzu rare . obstruarea cailor respiratorii intrapulmonare (astm bronsic. A noxii de transport . scaderea perfuziei pulmonare prin embolii secundare traumat ismelor 2.altitudini mari (scade presiunea partiala a O2 in aerul atmosferic) b.flacara. insuficie nta oxigenului in aerul respirat: .alterarea capacita tii hemoglobinei de a fixa. obstructia cailor aeriene (tu mori laringiene. Anoxii de aport / anoxii anoxice = oxigenul nu ajunge 1a nivelul alveolelor pulmonare 1. anoxii de aport de cauza violenta (asfixii mecanice): a. impiedicarea miscarilor respiratorii-prin: .pneumotorax trau matic . Valentin Gheorghiu CURSUL 7 ASFIXII I. etc. obstructia cailor respiratorii .neviolente boala membranelor hialine III.pot fi cauzate de: . scaderea perfuziei pulmo nare (insuficienta cardiaca stinga. sint neviolente . pulberi. edem glotic.) II.sugrumare .totdeauna. tumori bronhopulmonare) b. procese fermentative (cu degajare de CO2) .strangulare . Clasificarea asfixiilo r I. boabe de cereale.scaderea circulatiei sangvine (anoxii stagnante) datorita IC globale . Alterari ale membranei alveolo-capilare .procese care consume oxigen ul . pietris) d.

la examenul intern: .Tabloul clinic asfixic (anoxic) .scaderea calitatii hemoglobinei violente: in intoxicatii cu CO sau substante methemoglobinizante IV.staza sangvina viscerala .Macroscopic cadavrul prezinta: .crestere a concentratie de fosfolipide in lichidul alveolar . Dr.la al titudini mai inalte. dupa citeva minute survenind moartea diagnosticul este dificil si necesita dozarea precoce a gazelor sangvine . u neori. au cauza violenta: .endotelioza . spatiu inchis. barbiturice. pe meninge sau subseros (cele pleurale se numesc petesii Tardie u) .Microscopic (amprenta anoxica Spielmayer si Kern bach): .cresterea LDH (mai ales fra ctiunea V) in ser 4. daca O2 scade sub 5%.crestere a nivelului hipoxantinei in vitros .cianoza. du pa citeva respiratii apare inconstienta.note de curs Conf. precoce.MEDICINĂ LEGALĂ .in mod normal. hemolitica.accidentala . ane stezice .sint cauzate de perturbari ale respiratiei t isulare (blocare a citocromoxidazelor din lantul respirator celular) .este.asfixie prin scaderea oxigenului in aerul respirat (ardere. concentratia O2 in aerul respirat este de 21% iar cea a CO2 de 0.Tanatochimic: .s inge lichid (este incoagulabil de la inceput) .intoxicatii cu acid cianhidric. morfina.accidentala. Valentin Gheorghiu patol: anemie feripriva. punga plastic. perna.staza si edem . Anoxii de utilizare / ci totoxice / histotoxice / tisulare . dupa singerare din ulcer etc violente: anem ii dupa hemoragii posttraumatice . in majoritatea cazurilor.distrofie hidropicnova cuolara . transferul O2 este mai dificil decit in mod normal (transfe rul gazelor pulmonare depinde si de presiunea lor partiala) b) Obstruarea orific iilor respiratorii (sufocarea) Clasificare juridica: . calus + nas infundat) Autopsie: . Asfixii mecanice (anoxii anoxice de cauza violenta) a) Anox ia anoxica . mina.rupturi capilare .omucidere ( la copii mici sau la batrini.de obicei .refrigerare 3. se observa mici echimo ze si escoriatii perioronazale (daca sufocarea a lost produsa cu mîinile) 98 . de culoare violacee-albastruie de la inceput . altitudine) .uneori. poate apare la copii inchisi in frigider .mici sufuziuni sangvine situate subconjunctival. mai ales la nivelul fetei si extremitatilor . ferment atie.lividitati pronuntate.apare in toate tipuril e de asfixii dar mai ales in asfixiile mecanice .tabloul este sarac (tablou asfixic) .033%.

ascendent spre nod. escoriate .examenul extern: .spinzurari complete-corpul atirna complet .f.accid ental .note de curs Conf.santul de spinzurare a margini echimozate.in functie de pozitia corpului spinzura tului: . Dr.limba protruzioneaza printre arcadele dentare .se deceleaza urme de emisie agonala de sperm a.comprimarea gitului cu un lat actionat de greutatea corpului pe rsoanei spinzurate Clasificare juridica: .mijloc de pedeapsa capitala Clasificari medico-legale: .in functie de mobilitatea nodului: .MEDICINĂ LEGALĂ . fiind intrerupt la nive lul nodului .este cianotica ochii sunt exoftalmici .cu nod fix . Valentin Gheorghiu c) Spinzurarea .crima .spinzurari a tipice-nodul are orice alta localizare .sinucidere (cel mai frecvent) .spinzurari tipice-nodul este plasat la ceafa . fecale 99 .sint pr ezente hemoragii subconjunctivale .in structur ile anatomice subiacente santului (tesut subcutanat.cu nod culant .spinzurari incomplete-o par te a corpului atinge un plan de sustinere Autopsie: .extremitatea cefalica: . adincimea santului este inegala.santul are traiect obl ic. rar . submandibular .sant de spinzurare: in 1/3 superioara a gitului. structuri musculare) se gas esc infiltrate sangvine (determina caracterul vital al santului) .in functie d e pozitia nodului: . urina.lividitatile sunt dispuse pe membrele inferioare .

. Valentin Gheorghiu Barbat de 37 ani. situat in treimea superioara a gitului.rar. sinucidere prin spinzurare atipica incompleta. Se observa pozi tia partial sprijinita a gambelor.tulburari hemodinamice cerebrate . jonctiunii maduva-bulb sau a jonctiunii bulb-punte 100 . se produce smulgerea coloanei vertebrate cu dilacerarea maduvei spinarii.MEDICINĂ LEGALĂ .examenul intern: .3-4 kg forta determina obstructia carotidelor .mecanisme thanatogenetice: .note de curs Conf. cunoscute sub numele de petesii asfixice sau pete Tardieu. eventual cu tablou asfixic .inhibitie reflexa prin comprimarea zonelor reflexogene (sinusul carotic) .in executii. De asemenea se poate observa santul de spinzu rare. oblic. Sub pleura viscerala se pot observa pete violacee.15 kg forta determina comprimarea si obstructia traheei . Dr.16-25 kg forta determina obstructia arterelor vertebrate asfixie (tabloul asfixic este mai evident) . se pot intiln i fracturi ale osului hioid sau ale cartilajului tiroid (acestea apar mai frecve nt in strangulari si sugrumari) . de 1-3 mm dia metru.o compresiune de 2 kg forta determina obstructia jugularelor .este sarac. cu margini escoriate si cu impresiunea nodului laterocervical sting (submastoidian). rotund ovalare.

pulberi.cu traiect de obicei orizontal. musculatura se relaxeaza iar comprimarea gitului inceteaza) .se poate produce autosugrumare la psihopati dar nu se produce decesul (dupa pi erderea constientei. se observa urme de degete (echimoze ovalare) si de unghii (escoriatii semiluna re) .frecvent.este posibila prin priza de lupte de tip Nelson: hipoxie + compresie sinus ca rotic + eliberari catecolamine => aritmie Autopsie . apar convulsii si se produce decesul .rezistenta la hipoxie depinde de virsta individului si de t emperatura apei (un adult 101 .este necesara autopsierea atenta a intregii regiuni c ervicale d) Strangularea . Dr. apare tuse.reprezinta comprimarea gitului cu un lat actionat pri ntr-o forta externa Clasificare juridica . dupa 2-3 repetari. strangulare si sugrumare .MEDICINĂ LEGALĂ . graunte . urmata de un nou inspir involuntar.exclusiv omucidere . in tegumentele de la n ivelul santului de spinzurare se constata o crestere a histaminei comparativ cu regiunile invecinate .faza de apnee voluntara . individul dev ine inconstient.mecanismele tanatogeneti ce sint: * hipoxia . alte lichide.etape fizi opatologice: .Diferentiere intre spinzurare.se poate produce in apa.Diferentierea spinzurarii intravitale de cea postmor tem (camuflare crima) .note de curs Conf.dupa inspirul involuntar.inspir involuntar. apar fracturi ale hioidului (coarnele mari) si ale scheletului c artilaginos al faringelui f) Submersia .la nivelul gitului victimei .probleme medico-legale: . pragul declansarii i nspirului involuntar este reprezentat de cresterea presiunii partiale a CO2 in s inge peste 55 mm Hg si de scaderea O2 sub 100 mm Hg .in cazul spinzurarii intravitale.cea mai frecventa este submersia in apa (inecul) .defineste comprimarea gitului cu mina Clasif. de obicei complet e) Sugrumare a . juridica .catecholii au valori mai mari sub nivelul santului de spi nzurare decit la nivelul extremitatii cefalice .exista sant de strangulare situat in 1/ 3 medie a gitului. este omucidere dar este posibila si sinuciderea Autopsie: . Valentin Gheorghiu .cel mai frecvent.

altereaza surfactantu l (denaturarea poate sa persiste si dupa reanimare si sa determine EPA tardiv) [ este posibil sa apara edem pulmonar acut chiar la 7 zile dupa accident.spasm laringian / reflex vagal prin patrunderea brusca a apei in nazofaringe Constatari la autopsie: . in dividul va fi atent supravegheat] *** "inec uscat" . hemodilutia determina hemoliza (in apa de mare nu se produce hemoliza) cu eliberare de K+ responsabil de fibri latia ventriculara . un copil rezista zeci de minute in apa rece) ** fi brilatie ventriculara .vasoconstrictie pulmonara => HT Pulmonara => impreuna cu hi poxia contribuie la declansarea fibrilatiei ventriculare .nu se constata prezenta ape i in plaminii victimei .note de curs Conf.modific ari autolitice si de putrefactie: .detasarea pielii ("manusa mortii") “Ciuperca înnecatului” Planta de spalatoreasa (cutis anserina) 102 . Dr.intrare br usca in apa rece (hidrocutie) .patrunderea apei in plamini determina: .MEDICINĂ LEGALĂ .piele alba.trece in singe din alveolele pulmonare si determina hemodilutie. incretita ("mina de spalatoreasa") . de aceea este necesar ca resuscitarea sa fie de lunga durata (ore) si dupa reanimare. Valentin Gheorghiu rezista 3-10' in apa calduta.modificari datorate seder ii prelungite in apa: .detasarea fanerelor (dupa 10-20 zile de sede re in apa) .moartea se produce prin mecanisme reflexe: .

K.Lunetta.MEDICINĂ LEGALĂ . Penttila. Valentin Gheorghiu Plamini hiperhidroaerici Diferite specii de diatomee Diatoma moniliformis patrunzind prin peretele Navicula spicula patrunzind printr -un por unui canalicul aerian Kohn (Scanning the transmission electron microscop ical evidence of the capacity of diatoms to penetrate the alveolo-capillary barr ier in drowning.note de curs Conf. F. trunchi si membrele superioare (in 50% din cazuri). I.cele mai importante semne sun t reprezentate de prezenta planctonului (diatomee) in organele-filtru si in oase .la cadavrul neputrefiat. si sustin astfel dg.se observa o spuma roz-cen usie la nivelul orificiilor bucal si nazale ("ciuperca inecatului") . 103 . Puschel. M. J Leg Med (1998) 111: 229-237) . Darrmann. de submersie. Dr. fara infiltrate cutanate sau subcutanate arata ca au exista t convulsii. de cresterea punctului crioscopic in ventriculul sting (prin hemodilutie) si d e cresterea peptidului natriuretic atrial . A.semne de inec intravital: .descoperirea unor infiltrate sanguin e (cu caracter vital/agonal) in muschii gitului. Schultz.pulmoni hi perdilatati prin edem hidroaeric. G. Int. Tsokos Macromorphology and histolog y of intramuscular hemorrhages in cases of drowning). pe suprafata pulmonilor se observa petesii asf ixice mai mari si mai violacee (petesii Paltauf) . P. Hallfors. (Int J Legal Med (1999) 112:101106.

eritem .necroza de coagulare a epidermului si dermului cu evolutie 104 .daca afecteaza >75% din suprafata corp orala.gradu l III .eritemul dispare la cadavru . cu un sistem de lat pe care sa-l controleze si care sa se desfaca in momentul pierderi constientei i ) Crucificarea . microunde) . singerare.cu scop criminal (mai ales la copii mici) . inanitie .flictene cu cont inut lichidian .functie de suprafata expusa temperaturilor in alte.daca afecteaza peste 50% din suprafata corporala. pot produce moarte .gradul I . Valentin Gheorghiu g) Comprimare toraco-abdominala .se poate realiza in mai multe variante (membrele victimei sint fixate prin legare sau prin batere in cuie) .flictenele sint cauzate de dezlipirea joctiunii dermo-epidermic e .soc hipovolemic: deshidratare.mecanisme tanatogenetice: .Tra umatisme prin temperaturi inalte .la adult.asfixie p rin epuizarea musculaturii respiratorii (respiratia este dificila in conditiile respective) C. pentru a produce asfixia este necesa ra o greutate de minim 50 kg (pina la 100 kg in cazul persoanelor atletice) .flama electrica (arc voltaic) .energie radianta (infraro sii.flacara . Dr.accidental .contact cu solide sau lichide fierbinti . cu materiale porno la indemin a.contact cu vapori su praincalziti (opariri) .semne le de asfixie sint foarte pronuntate h) Asfixii autoerotice .este mai frecventa la barbati . arsurile de gradul I pot determina moartea .MEDICINĂ LEGALĂ .de obicei travestit.note de curs Conf.reprezinta o autoasfixie controlata.Traumatisme prin extreme de temperatura 1.substante chi mice Gravitatea arsurilor depinde de: *Profunzimea (gradul) arsurilor . traumatismele pot fi locale (arsuri) sau generale (hipertermie) A) Arsuri Pot fi produse de diferite tipuri de agenti termici: .TRAUMATISME PRIN AGENTI FIZICI I.po ate fi produsa: .gradul II . practicata cu scopul de a cre ste placerea din masturbare .

33 ml plasma/cm2 piele arsa/zi) Imediat dupa producerea unei arsuri apare o crestere a permeabilitatii capilare. mediatorii e liberatii au un intens efect sistemic. serotonina. Dr. suprafata de piele ar sa permite calcularea indicelui prognostic = gradul arsurii x suprafata arsa (in procente) *Zona afectata . mb. 15 sec) ede mul apare la 30-60 min.socul secundar .soc septic prin suprainfectia zonelor arse 105 . Aceasta conduc la o cascada de efecte care au toate ca rezultanta vasodilatatia si cresterea permeabilitatii microvasculare. Volumul zonei edematia te creste odata cu cresterea zonei arse. di n hexaedrice devin sferice.socul primar. Cind arsurile depasesc 35% din suprafata cutanata.MEDICINĂ LEGALĂ .18%: trunchi anterior.carbonizare profunda pina la planul osos *Suprafata de piele arsa (%) . producerea de tromboxani si prostacicline. Distrugerea tisulara si den aturarea termica a proteinelor declansaza o reactie inflamatorie intensa. Transferul de lichide din patul vascular in spatiul inters titial determina o ireducere marcata a fluxului sanguin. b) crestere dramatica a permeabilitatii capilare. Cantitatea de lichid pierdut din spatiul vascular este atit de mare incit poate declansa socul hipovolemic. In cazul arsurilor minime (<60 oC. carbonizate (produse de ex. Aceasta se datoreaza: a) deschiderii jonctiunilor intre celulele endoteliale. superior . Valentin Gheorghiu spre escara . macrofage si limfocite (histamina. si favorizeaza aderarea leucocitelor. intre 51-60oC celulele endoteliale. La mai mult de 40%. mastocite.9% : cap. edemul poate apare si in in zonele fara arsuri. Staza sanguina depinde de severitatea arsurii. mb. la arsuri ceva mai grave (60 oC. org ane genitale externe (decesul se produce prin soc algic) * Rezistenta biologica a persoanei Fiziopatologie: . Arsu rile profunde.mai grave sint localizarile pe fata.este un soc normovolemic (se produce vasodilatatie fara pierdere de lichide) . pina la arsuri pe 40% din suprafata cut anata. Arsurile produse de temp de 100oC produc 90% din edem in citeva minute. la arsuri la 60oC 30-60 sec. Albumina se ex travazeaza doar in primele 12 ore dupa arsura. de temp de 1000oC) pot sa nu dezvolte edem datorita coagularii instantanee a vaselor sanguine. acroleina) .vasodilatatia si pierderile lichidiene conduc la hemoconcentratie cu aparitie de tromboze si trombembolii . In mo d normal lichidul intercelular este sarac in proteine.gradul IV . sistemul complementului. inferior . implic ind sistemul de coagulare. zona genitala . algic .note de curs Conf. < 5 se cunde) practic nu se formeaza edem. D aca pina la 51oC nu se produc modificari. se pierd 0. leukotriene). palme.impreuna cu profunzimea.moartea apare daca afectarea depaseste 30% din suprafata corporala . si eliberarea unor substante active din PMN. git.perioada este dominata de fen omene dureroase . eritrocitelor si a trombocitelor de peretii vasculari formind trombi si agravaind si mai mult staz a.apare hipovolemie prin piedere de plasma in z ona de edem si prin exteriorizare la nivelul arsurilor (in arsurile de gradul II I. trunchi posterior.1%: git. edemul arsilor si lichidu l flictenelor contine proteine in aceeasi concentratie ca plasma. edemul apare la citeva minu te. . intre ele aparind spatii prin care pot trece chiar m olecule relativ mari.apar fenomene endotoxice datorita eliberarii din f ocarul de arsura a K+ si hemoglobinei si a resorbtiei de produsi toxici rezultat i prin degradarea lipidelor si proteinelor din piele si tesut subcutanat (histam ina.

daca individul a fost imbracat.solidele incandescente produc arsuri cu contur regu lat.examenul intern evidentiaza mod ificari nespecifice la nivelul tuturor organelor: .hiperemie . arsurile devin mai putin grave. in u nele cazuri.hematom extradural (netraumatic) de aspect cioc olatiu . rada rul poate determina grave arsuri interne b.reactia inflamatorie perilezionala este element intravital. stabilire a naturii agentului termic .sint afectate toate partile descoperite iar arsurile au acelasi grad arsuri chimice: . sau craniu cu aspect de portelan vechi (retea de fisuri fine) datorita actiunii temperaturii .asp ect carbonizat. hainele se imbiba cu lichid iar arsurile sunt mai profunde (cres te timpul de contact cu lichidul fierbinte) si au o forma ce sugereaza forma imb racamintii. ar surile indica nivelul lichidului.sint cauz ate de arderea exploziva a unui amestec gazos sau a unei suspensii de pulberi (f aina). fara tendinta la progresiune .note de curs Conf. flictenele produse intravital contin celule sangvi ne si fibrina . de forma asemanatoare cu cea a obiectului . cu membrele in flexie ("pozitie de boxer") datorita coagularii p roteinelor musculare cu diminuare a lungimii muschilor . nu este afectat parul . escara sau zona de carbonizare nu este fenomen intravital (apare pri n efect termic) . Valentin Gheorghiu Autopsie: .microunde .lichidele fierbinti produc arsu ril cu aspect de dire care se scurg spre zonele declive."flash-burns". bine delimitata.biochimic si microscopic.cuptorul cu microunde determina arsuri profunde.cadavrele recuperate de la locul unui incendiu prezinta: . pe masura ce lichidul s e raceste in contact cu corpul. daca arsura a fast produsa prin scufundare in lichidul fierbinte.daca hainele nu au luat foc.MEDICINĂ LEGALĂ .bazele tari (pH peste 11) determina necroza de lichefiere cu t endinta la progresiune in profunzime .benzina (este un solvent foarte bun pentru lipidel e din piele) .microfocare hemoragice si microtromboze Probleme medico-legale: a. daca hainele ard.arsurile sunt dispuse pe zonele descoperite.fracturi.vapori fierbi nti . Dr.sint considerate elemente intravitale: prezenta de funingine la nivelul cailor respiratorii superioare si alveolelor si prezenta de carboxihemoglobina si diferite toxice (rezultate din arderea diferitelor materiale) in singe {Mecan isme tanatogenetice in conditiile unui incendiu: 106 .edem interstitia l .nu exista nici o diferenta intre arsurile intravitale si cele post-morte m .e ste foarte bazic (pH 12-14) .lizereul eritematos-hemoragic care marginest e flictena. este posibil ca reactia inflamatorie sa nu apara nici dupa trecerea a 3 zile de la producerea arsurilor (tromboza vaselor din zona vecina arsurii i mpiedica fenomenele inflamatorii) . mai ales la n ivelul craniului. arsurile rezultate sint mai grave . arsurile afecteaza mai ales zonele descoperite .flaca ra . uscata.acizii tari (pH sub 2) determina necroza de coagulare. nu sint afectate firele de par . stabilirea caracterului vital al ars urii: .examenul extern evidentiaza arsuri .ciment . .

intoxicatie cu CO . in conditii de temperatura ridicata a medi ului ambiant . a toxicelor B) Hiper termia . poliacrilonitrili. aldehide.cu cit fluxul creste cu atit creste con centratia de sare (scade reabsorbtia NaCl in glande) ex: o persoana care transpi ra profuz in clima tropicala poate pierde 15-30g Nacl/zi. benzen. Dr.apare ca urmare a expunerii intregului organism la actiunea temperaturi lor inalte Mecanismele homeostaziei termice: productia de caldura + disiparea ca ldurii Disipare caldura .radiatii luminoase . crampa calorica .7-2 1 apa/zi . a sinusurilor fetei.determina cresterea concentratiei carboxihemoglobinei (HbC O) .apar la depasirea limitelor de adaptare.3% conductie (contact cu obiecte mai reci) .se asociaza. fenol. cu gretu ri si varsaturi b. eventual.determina arsuri superficiale ale cailor respiratorii s uperioare si spasm sau edem laringian sau moarte reflexa prin mecanism vagal} c. sincopa calorica .radiatii infrarosii .apare daca se continua expunerea la caldura . cautarea altor leziuni.fluxul sangvin din piele si tesutul subcutanat (vasodilatatia poate creste de 8 ori rata de transfer a caldurii intre organism si mediu)} Manifestarile pa tologice ale hipertermiei: .perspira tie insensibila. aceasta p elicula de aer contine vapori de apa. lemn. ioni.clinic: a. prin adaptare =>3-5 g NaCl/zi Factori care influenteaza schimburile termice dintre organism si mediu grosimea stratului adipos .r ata maxima de eliminare 0.MEDICINĂ LEGALĂ . acroleina (lina. relativ stationara. fata de c are corpul degaja caldura si care cedeaza caldura restului atmosferei. EPA la > 10 ppm). hidrogensulfit (rezultat din cauciuc.exista o pelicula de aer in jurul corpului.15% conve ctie .raportul dintre volumul corporal si suprafata cutan ata . Valentin Gheorghiu . la persoan e ca muncesc in medii supraincalzite. DML = > 100 µ mol/L).60% radiatie-p rin: . bioxid de sulf.intoxicatii cu diferite substante rezultate din arderea unor materiale: cia nuri (din arderea poliuretanului.inhalare de gaze fierbinti ( peste 150°C) si iritante .transpiratie . letal la >1000 ppm). a dentitiei) d.manifestarile patologice depind de caracterele individuale si de durata expunerii . NO2 (le tal la > 2000 ppm) hipoclorit (rezultat din PVC.scaderea cantitatii de O2 disponibil pentru respiratie si acumulare de CO2 . . letal la > 2000 ppm). ventilatie pulmonara (aproximativ 600 ml/zi) .22% evaporare-prin: . identificarea se realizeaza pe baza criteriilor osteologice (forma craniului. radiatii infrarosii .note de curs Conf.se caracterizeaza prin contracturi musculare tetaniforme 107 .

poate apare si direct.gradul I-eritem.exitusul se poate produce prin: .celulele mor cind temperatura creste cu >5°C peste normal sau scade cu 1 5°C sub normal 108 .gradul II-flictene cu continut limpede .convulsii .tempera tura corporala creste rapid (cu 1°C/5 minute).tulburari vegetative: .note de curs Conf. hipert ermia maligna: .MEDICINĂ LEGALĂ .anestezicele altereaza controlul Ca de catre membrana sarcoplasmica: acumulare de Ca intracelular care declanseaza metabolis mul aerob si anaerob .ari tmii cardiace . existenta degeraturilor este argument p entru moarte prin refrigeratie b) Hipotermia/refrigeratia Fiziopatologia refrige ratiei: . socul hipertermic .gradul IV-leziuni profunde (nec roza umeda sau uscata) cu afectarea tesuturilor subcutanate (muschi) . tahipnee. Leziuni prin temperaturi scazute . tahicardie. dupa decongelare . fara a mai trece prin fazele de sincopa si crampa calorica .racirea f oarte rapida si intensa determina o ischemiere foarte rapida. cristale de gheata superficiale .antidot: sodium dantrolen (antagonizeaza eliberarea de Ca intracelular) + bicarbonat de sodiu pentre acidoza 2.respiratie Chey ne-Stokes . insolatia . astfel ca leziunil e nu mai sint vizibile pe cadavru. acidoza . edem.gradul III-flictene cu continut sangvinolent . Valentin Gheorghiu c.aritmii cardiace .apare in cazul administrarii unor anestezice generale .cauza musculara .se presupune ca exista o predispozitie genetica (nivel crescut al creatinkinazei) acelasi individ nu manifesta sindromul la orice interventie chirurgicala cu ane stezie generala .se produce coma si rezo lutie musculara (dispar contracturile) . caracterizata prin expunerea mai acce ntuata la caldura a extremitatii cefalice .se manifesta prin sindrom pseudomeni ngeal .in cazul autopsiei.leziunile pot apare prin expunerea locala (degeraturi) sau generala (hipotermie/refrigeratie) la temperaturi scazute a) De geraturile .aritmii respiratorii .fiziopatologic: vasodilatatie + transpiratie => hTA => he moconcentratie => hemoliza => intoxicatie endogena .cresterea temperaturii interne peste 43-4 4°C cu producerea paraliziei centrilor cardio-respiratori din trunchiul cerebral A utopsie: se observa modificari nespecifice ale microcirculatiei d. leziunile pot fi observate la supravietuitori . Dr.e ste o varianta particulara a hipertermiei.se descriu 4 grade de gravitate a degeraturilor: .pot apare sechele sau exitus prin congestie meningeala intensa e.

Dr.lividitati rosii (se men tin astfel cit timp cadavrul nu este decongelat). pierderea senzatiei corporale.ventilatie crescuta .la temperaturi sub 31°C.la temperaturi s ub 30°C se produc tulburari respiratarii (initial bradipnee.la temperaturi interne sub 32°C.fa ctori interni: . dar a re efecte protectoare asupra SNC (scade metabolismul celular) si miocard . dispare frisonul .degeraturile sunt leziu ni intravitale (dar pot sa lipseasca in refrigeratie) .la 33°C.produce vasodilatatie cutanata si accelereaza pierderile de caldura.HbO2 109 . apar tulburari de ritm cardiac (initial badicardie.la sub 24°C.vestimentatie inadecvata .se modifica starea psihica: dispare senzatia de frig. se nzatie de plutire in afara corpului) .efectul principal al scaderii tempe raturii este scaderea eficientei diferitelor sisteme enzimatice (mai ales enzime le oxidoreducatoare din lantul respirator celular => scade metabolismul celular) : .note de curs Conf. fiecare avind un “zero biologic”: cord ul isi inceteaza activitatea la 21°C.scaderea consumului de O2 la nivel tisular in refrigeratie . euforie. ulterior respiratie C heyne-Stokes). activita tea enzimelor oxidoreducatoare scade cu 75% . individul devine i nconstient Factori favorizanti: . viata organismului nu m ai este posibila (cu toate ca la aceasta temperatura celulele izolate nu mor si ca.factori de mediu . apare o stare de bine (senzatie de caldura. Valentin Gheorghiu .toxice .previ ne fibrilatia ventriculara) Autopsie: .umidi tate crescuta (1-2 ore in apa la 4-9oC => deces) .la 29°C.virste extreme . chiar unele organe sint inca functionale.celulele individuale au rezistenta mult mai mare decit sistemele. culoarea rosie este cauzata de : .MEDICINĂ LEGALĂ .sub actiunea temperaturilor scazute. ulterior arit mii ventriculare) . apar perturbari f unctionale: .grosime mica a stratului adipos . diferitele s isteme si organe isi inceteaza functiile inainte de moartea celulelor care le co mpun => moartea somatica (prin disfunctia structurilor homeostazice) se produce la temperaturi la care celule inca rezista . centrii cardio-respiratori bulbari isi incet eaza activitatea la 18°C) .alc ool .modificarea cur bei de disociere a oxihemoglobinei .examen extern: . activitatea enzimelor oxidoreducatoare scade cu 50% .

se poate produce edem mas iv datorita coagularii venulelor. Leziuni produse de curentul electric 1. Leziuni produse de energi a electricitatea industriala Efectele biologice depind de: a. obiectele metalice se pot vaporiza iar hainele pot fi smulse (situatia trebuie diferentiata de tilharia cu omor) 2. fracturi si eliberare masiva de mioglobina care poate determina o insuficie nta renala ** intensitatea (I.poate fi: . V) .tensiunile mari produc nec roza de coagulare pe traiectul intern urmat de curent.energia este foarte mare iar efectele sunt: . nu exista probleme medico-lega le deosebite .pe traseul curentului electric se produc dilacer ari ale viscerelor . convulsiile musculare intense pot produce luxa tii.carbonizare masiva la nivelul locului de intrare .sunt rare .la nivelul mucoasei gastrice se observa pete mici (1-2 mm diam etru). unitate de masura voltul.inhibitie a SNC .joasa ten siune sub 500 V .datorita ene rgiei foarte mari.cadavrul poate prezenta doar eritem "in frunza de feriga" (fulguride) care dispar foarte rapid .nu se evidentiaza leziuni caracteristice (refrigerarea este di agnostic de excludere) raportul adrenalina:noradrenalina este de 24 ori mai mare decit normalul .tensiune medie (500-5000 V) .aritmii ventriculare . maronii-negricioase (microhemoragii care prin actiunea HCl => hematina) = “pete Visnievski” Pete Visnievski II.in majoritatea cazurilor. Dr. Valentin Gheorghiu .la locul de iesire-carbonizare masiva .MEDICINĂ LEGALĂ .inalta tensiune (peste 5000 V) cele mai periculoase pentru viata sint tensiunile joase (cele mari produc o con vulsie puternica. unitate de masaura amperul A) -1-10 mA-senzatie d e furnicaturi 110 . indepartind victima de conductor) .mecanisme thanatoge netice: . parametri curentul ui electric * tensiunea (U. Leziuni produse de energia electrica naturala .note de curs Conf.examen intern .

poate. Valentin Gheorghiu -10-15 mA-contractii musculare intense -15-25 mA-contractia cuprinde si muschii respiratori(cu asfixie) -25-80 mA-aritmii cardiace (fibrilatie ventriculara) -pe ste 5 A-moarte instantanee prin stop cardiac *** frecventa (ν. i durata. b. cure tul alter ativ este mai periculos decit cure tul co ti uu **** reziste ta cuta ata (R.macroscopic: leziu e cu forma care sugereaza forma suprafetei de co tact. sau la di sta ta cataracta) c. . u itate de masura ohm Ω) . cure tul electric poate deter mi a: co vulsii. lipsi (daca suprafata de co tact este foarte mare) . ev.daca u este decelata 1a autopsie.i jurul u ui co du ctor cu e ergie i alta se formeaza o zo a de aer io izat i i teriorul careia se produc descarcari electrice (zo a de sigura ta e 1 m pe tru 35 000 V.arsurile au margi i reliefate. tecile folicu lilor pilosi si t o dulate.determi at e de arcul electric (dezvolta temperaturi de pi a la 4000°C) . cor oa sa. de culoare albce usie. tre a t. umeda.microscopic. afectiu i preexiste te Efectele locale pot fi: a) arsuri electrice .30 000 Ω piele uscata. i cada (pielea uda si suprafata de co tact mare) u se produc arsuri sau marci electrice. 500 Ω piele subtire. stop cardiac/respirator. lipsesc hemoragiile b) marca electrica .edem dur. coagularea protei elor. cure tul poate produce arsuri pe suprafete mari (ca titatea de caldura = a mperajul2 x rezista ta).are aspect caracteristic: .7 m pe tru 400 000 V) . la dista ta M eca isme ta atoge etice: * paralizia musculaturii respiratorii ** paralizia ce t rilor respiratori bulbari 111 £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ . descuamari e dote liu capilar. 3. Dr. Cu) care i sa lip sesc i cazul marcii electrice de iesire .prezi ta mar i variatii i dividuale (2-3 000 000 Ω pla ta. ma soa e hemoragice perivasculare. 2-300 Ω mucoase sau ra a a pielii). calea de trece re a cure tului electric . se observa: tumefierea s tratului epidermic. este de culoare mai i chisa (coa gulare).note de curs Conf. cu margi i reliefate si ce tru mai ombilicat. ecroza tisulara. tromboze vasculare. este posibil ca diag osticul sa u fie cel corect c) edem electroge . u itate de masura h ertz. SNC). hemoragie i trave triculara. Hz) . carbo izat si cu depu eri metalice (Al. Daca pielea e gr oasa. La ivelul creierului. Pe traiectul cure tului pri orga ism se pot produce arsuri i fu ctie de reziste ta orga elor traversate.MEDICINĂ LEGALĂ . palid dureros.pote tialul letal este mai mare daca si t traversate orga e vitale (i ima.apare 1a locul de co tact i tr e tegume t si co ductorul electric si la locul de iesire al cure tului electric . d.cu cit e mai mare cu atit se produc mai i te s arsuri.la aceeasi U si I. alu girea foarte i te sa a celulelor bazale di stratul Malp ighi si preze ta de vacuole i epiderm si derm (aspect de fagure). 20 000 . durata de actiu e . u eori.

consistenta dura.leziune cutanata extinsa determinata de o supra fata de contact mare cu un conductor electric Fig. 5 Moarte prin electrocutie in cada de baie 112 .poate lipsi când rezistenta este scãzutã si suprafata de con tact este mare (cadã) Fig. datorita caldurii generate. centru ombilicat) mascatã de pliur ile de flexie ale mâinii) . 3 Marca electrica atipica . 2 Marca electrica punctiforma la nivelul pulpei degetului Fig. delimitatã de un burelet (margini reliefate. Fig.note de curs Conf.MEDICINĂ LEGALĂ . si a fost impins in lateral. Epidermul a fost se parat de derm. 1 Marca electrica la nivelul eminentei tenare . usor depr imatã. Valentin Gheorghiu *** fibrilatie ventriculara **** stop cardiac Fig. produsa de voltaj mare. 4 Arsura electrica de gradul 3. Dr.

determinarea simultana a concentratiilor ser ice de mioglobina si creatin-fosfo-kinaza (CPK) . cu vacuole în stratul mucos (mai ales la locul de iesire al c urentului electric). Dr. x 250) si Fig. nucleii sint punctiformi. Criterii biochimice de diagnostic .note de curs Conf. a (H&E. Fig 8 (H&E. separarea celulelor (“canal electric”). si a CK-MB pina la valori de 35 UI/L) s i microscopice cardiace (modificari subepicardice: hemoragii focale apar la cite va minute.mai ales fractia MB. vasele sint dilatate. tecile foliculilor pilosi sint ondu late. b (H&E. Valentin Gheorghiu Aspecte microscopice caracteristice al marcii electrice Fig. se pot observa mansoane hemoragice perivasculare si de asemenea descuamari ale endoteliului capilar. Si in def ibrilarea electrica apar modificari enzimatice (cresterea Creatinkinazei totale in plasma pina la valori de 5-6000 UI/L. fibrele conjunctive sint aglomerate si hialinizate. eventual cu tromboze. x 400) Se poate observa uniformizarea stratu rilor epidermice cu turtirea stratului cornos (în special la locul de intrare al c urentului electric). necroza si edem 113 . alungirea foarte intensa a celulelor bazale din stratul Malpighi (aspect “în palisadã”) si prezenta de vacuole in e piderm si derm (aspect de fagure).MEDICINĂ LEGALĂ . tumefierea stratului epidermic. x 250) La nivelul dermului se poate observa un fenomen de omogenizar e.

in orase < 80 ioni/cm3 (predomina ionii pozitivi) => oboseala.cresterea sau scaderea temperaturii (s caderea temp.Narcoza cu azot 114 .la aceste efecte.la 6000 m altitudine. cu afectiuni cardiace cronice) . efectul lipsei totale de ioni este moartea rapida. Seo Y.manifestari ale meteorosensibilitatii: . in statiunile balneoclimaterice 1000-4000 ioni/cm3 (cu predominanta a ionilor negat ivi).iritabilita te . nervozitate . Dr.note de curs Conf. (Myocardial Changes Caused by Transtoracic Direct Current Counter shock.vaso constrictie periferica cu hipertensiune pulmonara .factorii care influentea za manifestarile meteorosensibilitatii: . Jpn J Leg Med. cresterea agresivitatii. scadere apetit si l ibido B. al radiat iilor ultraviolete (la altitudini mari. oxigenarea singelui scade cu 50%.crestere a permeabilitatii c apilare cu aparitia edemului pulmonar si a edemului cerebral de altitudine . se adauga efectele negative ale temperaturilor scazute.astenie . similar cu Foehn-ul si Scirocco-ul) . 51:11-17) III. nici o condamnare la moarte atunci cind sufla Sharav-ul” = vînt din Orientul Mijlociu. => vasoconstrictie coronariana) . Valentin Gheorghiu interstitial la 72 ore) mai ales la nivelul ventricolului drept in portiunea din tre electrozi.cresterea sau scaderea presiunii atmosferice . scaderea eficientei intelectuale.scadere a capacitatii de concentrare si a eficientei intelectuale (efectele modificarilor climatice cunoscute din cele mai vechi timpuri.un rol important in manifestari le clinice ale meteorosensibilitatii il au concentratiile ionilor din atmosfera (mai ales font negativi).modificari ale ionizarii atmosferice .se produc 1a persoane care coboara la altitudini mici dupa ce au trait ma i mult timp la altitudini mari (leziuni putin grave) . apar: . Takahama K. se produce strivirea echipajului (la fiecare 10 m adincime. uscat si cu concentratie mare de ioni negativi. Variatii accentuate ale presiunii atmosferice: organismul tolereaza mai bine cresterea decit scaderea presiunii atmosferice (cresterea presiunii atmosf erice faciliteaza trecerea O2 aer in singe) *Scaderea presiunii atmosferice: Boa la de altitudine .infrasunete . Leziuni produse prin variatii ale presiunii atmosferice A. ex. Variatii naturale (meteorolo gice) nu determina efecte patologice decit la un procent mic din populatie (indi vizi meteorosensibili.MEDICINĂ LEGALĂ .mai pot apare la persoane din submersibile aflate la mare adincime. pre siunea creste cu 1 atmosfera) .la scufundatori. filtrarea lor scade) si a deshidratarii. Matzuda H. apare hipoxie fara hipercapnie (individul hiperventileaza). in Talmud: “nu vei pronunta nici o sentinta. daca se produce perforarea peretelui submersibilului. ceea ce determina: . se instaleaza "raul de munte" **Leziuni produse de cresterea presiunii atmosfer ice: . 1997.modificari ale umiditatii atmosferice .

edem pulmonar acut IV. si apar b ule in tesuturi. modificari vegetative V. Leziuni produse de radiatii ionizante Efecte locale 1.undele sonore cu intens itate de peste 80-90 dB (mai ales cele cu frecvente de 3000-6000 Hz) determina s urditate (107 dB in medie in Discoteci) .apare in cazul in care se respira O2 > 2 bari pp (scufundato ri.ultrasunetele: .crize convulsive. Daca scaderea p resiunii e prea rapida azotul nu ajunge sa se elimine prin respiratie.efect de microcavitatie . Dr. nocive pentru organism (desi ar putea produce modificari cr omozomiale)-au frecventa de 900 KHz-6 MHz .MEDICINĂ LEGALĂ . Valentin Gheorghiu Azotul. subacute sau cronice. efectele exploziei atomice a) flas h . aspra.manifestari neurologice: .determina manifestari de anxietate extrema.orbeste pina la citiva km b) radiatii ionizante (gamma) efect < 5km c) unda termica < 4 km . la adinci mi mai mici la cei care respira aer imbogatit cu O2 sau O2 pur.apar traheobronsite acute.spectru audibil . Intoxicatia cu O2 .ultrasunetele cu frecventa peste 6 M Hz determina efecte patologice prin: . piele us cata. pigmentare 2.manifestari pulmonare .scade rea functiilor intelectuale . epilatie. eritem. oxigenoterapie h iperbara . simptomele sint simila re cu cele din intoxicatia cu gaz ilariant (protoxid de azot): .cele utilizate medica l nu sunt. eritem actinic: latenta 2 saptamini.sint c auzate de efectul iritant al O2 .Decompresiuni bruste Gazel e dizolvate in singe se transforma in bule la nivelul a diferite tesuturi si org ane [Azotul (4/5 din aerul exspirat) se dizolva in singe apoi in celelalte lichi de.note de curs Conf. radionecroza Efecte generale 1. Modificarile pot fi acute.apare la >90 m la cei care repira aer.euforie . manifestarile clinice depinzind de viteza de decompresiune.secuse musculare . precedate eventual de cr esterea pulsului .pierderea constientei . teoretic. panica.anxietate . efectele pot apare si la revenirea de la 10 m adincime. Leziuni produse prin unde sonore . efectele pot apare la minute /ore de la decompresiune].vaporizare instantanee 115 . La scaderea presiunii azotul solvit se elimina prin plamini. se dizolva in grasimi. oxigenoterapie hiperbara) .cresterea temperaturii locale . la adincimi de peste 60 m. radiodermita: eritem pruriginos.infrasunetele (frecventa sub 20 Hz) . exulcerati e trenanta 3.

muscaturile de vipera p roduc moartea rapida prin sindrom de incoagulabilitate acuta. Sint persoane care reactioneaza acut prin int oleranta chiar la un numar mic de intepaturi. datorita substante lor toxice (hemoziline. 116 . neurotoxine si nefrotoxine) care pot pr oduce moartea prin soc anafilactic si incoagulabilitatea acuta. In categoria germenilor bacterie ni amintim si moartea ce poate apare prin infectii in laboratoare cu orice germe ne in culturi pure. mielom . Diferite animale pot produce traumatisme mecanice prin muscare cum est e cazul unor animale domestice (ciini.sterilitate b) efecte la distanta .arsuri pe locuri expuse d) suflu (pres/depre s): unda de soc se propaga cu 1000 km/s pina la 8 km . ale caror muscaturi in ge neral nu sint mortale decit in cazul suprainfectarii grave sau transmiterii unor boli (turbare). intr-un interval de timp foarte scurt. DML = 5mg faloidina si amanitina.ulceratii cutanate. histamine. sin . porci). Astfel. Cu cit muscatura este mai aproape de extremitatea cefalic a. Veninul acestor insecte contine de asemenea toxine (hemolitice. Caracteristica pentru muscatura de vipera este existenta a 2 intepaturi l ocalizate la cca 7mm una de alta. anorexie. O a treia categorie sint insectele.note de curs Conf. dintre care amintim muscatura de lup. pisici.la 30 ani virf tumori solide (piele.cancer tiroidian (Iod 1 31) . cu atit efectele sint mai grave. O a doua caracteristica d e vietuitoare pot produce moartea prin veninuri. O a patra categorie de leziuni despre care putem aminti sint toxiinfectiile alimentare ce survin mai frecvent prin salomenele si bacili botulinici. diaree sanguinolenta ] 48 ore . Dr. este de 50mg. insecte. In alte tari exi sta si alti serpi veninosi cum ar fi cobra. Astfel. ca si proprietatilor lor curari zante. ce determina plagi sfisiate cu localizarea mai ales la git.vars aturi. Accidentele letale pot apare si pri n intepaturi de albine sau viespi. ovar) Agentii traumatici biologici Moartea prin agenti biologici se produce ca urmare a actiunii nocive a unor anim ale. scorpionul inteapa cu coada. plamin.ruptura de timpan pina la < 3 km 2.MEDICINĂ LEGALĂ . o ultima categorie este intoxicatia cu ciuperci. A lte traumatisme mecanice produse de animale pot fi lovituri de animale cornute s au traumatisme produse de cal prin calcarea cu copita. sau animale salbatice. can titate ce se gaseste in 100g ciuperci. cv asicaracteristica.la 10 ani virf leucemii. dar prin fierbere unele isi pierd partial toxicitatea. Dintre numeroasele specii de ciuperci ca re dupa ingestie pot determina intoxicatia. neurotoxine. DML pentru celalalt principiu activ musca rina. Uscarea nu inlatura toxicitatea. In unele regiuni traieste paianjenul denumit "Vaduva neagra" a car ui muscatura este de asemenea foarte toxica.determina leziuni toracoabdominale . In fine. se poate produce rapid un edem glotic cu exitus prin asfixie. vezica. In cazul intepaturii in gura sau faringe. Valentin Gheorghiu . greata. Cea mai toxica este amanita falloides care are o toxi citate ce ramine nealterata prin fierbere. pancitopenie . pe fond tumefiat si edematos.evaporare viscere .carbonizare .epilare. prin consecintele lor lezionale. sa produca moartea. microbi etc in masura.febra ] apare in primel e 5 zile si dureaza saptamini . histamine). purp ura] 1-4 saptamini . cele mai importante sint amanitele s i halvella. efecte determinate de radiatii ionizante si recaderi radioactive (in functie de doza) a) “boala de iradiere” . iar veninul sau are aceleasi efecte neuro s i hematoxice. Intoxicatiile sint aproape exclusiv accidentale prin confuzia cu ciu perci comestibile. Tot despre trauma biologica se poate vorbi si in cadrul dece selor ce survin ca urmare a transfuziilor cu singe heterolog.

mioza. Tratamentul consta in evacuare a tubului digestiv. De obicei dupa citeva ore apare o remisiune.MEDICINĂ LEGALĂ .sindromul falloidian dat de ciuperca amanita falloides. Evolutia poate dura 3-8 zile cu remisiuni inselatoare. denumita palaria sarpelui (responsabila de cca 80% din intoxi catii) apare dupa 12-48 ore de la ingestie. echilibrare hidroelectrolitica. Spre sfirsit apare oligurie. diaree coloriforma. transpiratie. sete puternica. leziuni inflamatorii si ulceratii pe mucoasele digestive si degenerescenta grasa hepatica. ( Aspectele anatomo-atologice comunce tuturor intoxicatiilor cu ciuperci sint: rigiditate cadaverica tardiva si slaba. pe primul plan situnindu-se tulburar ile digestive violente cu colici (varsaturi. tulburari digestive. hiperazotermie si tulburari respiratorii grave. convulsii. icter . tot timpul constiinta fiind pastrata. . purgatie salina. astenie si ameteli). Este caracteristica agitatia maniacala comatoas a. Valentin Gheorghiu Dintre manifestarile intoxicatiei notam: . . Dr. Dupa 1-2 ore de la ingestie apar arsuri stomacale. excitatie.sindromul muscarinic dat de ciuperca amanita muscaria care este folosita popular contra m ustelor.) 117 .sindromul helvelian se aseamana cu cel falloidian. Tratamentul consta in evacuarea digestiva si barbiturice.note de curs Conf.

MEDICINĂ LEGALĂ - note de curs Conf. Dr. Valentin Gheorghiu CURSUL 8 TOXICOLOGIA MEDICO LEGALA A. Partea generala Dupa aspectele lezionale anatomo-patologice toxicele pot fi grupate totusi in tr ei categorii : - toxice cu actiune locala - toxice care produc leziuni dupa rezo rbtie (post-rezorbtice) - toxice ce nu produc leziuni organice (sau ele sint min ime) dar care tulbura functiile ; toxice functionale. Dupa domeniul in care sint utilizate putem distinge toxice folosite in agricultura, terapeutica, gospodari e, industrie. ` Din punct al calificarii juridice, mortile datorita intoxicatiil or pot fi omucideri, sinucideri sau accidentale. Prin toxic se intelege o substa nta care introdusa in organism in cantitati relativ reduse, provoaca alterari fu nctionale sau leziuni determinind o stare patologica denumita intoxicatie. Sensi bilitatea la toxic difera dela organism la organism, sau chiar la acelasi organi sm, in functie de anumite conditii specifice in care acesta se afla. Aprecierea toxicitatii unei substante asupra organismului uman, se face pe animale care au reactivitate apropiata de cea a omului cautindu-se stabilirea D.L.50 adica a can titatii de substanta pe kilocorp, care provoaca moartea a 50% din animalele supu se experientei. Majoritatea substantelor toxice prezinta un anumit prag de toxic itate, adica exista o cantitate minima care poate provoca moartea unui adult. Ac easta cantitate minima poarte numele de doza minima letala sau prescurtat D.M.L. , cu mentiunea ca exista discordante datorita unei reactivitati proprii fiecarui organism. D.M.L. la copii se stabileste in general dupa o formula (formula Youn g) luindu-se ca baza doza toxica pentru adult. Nu numai cantitatea toxicului inf luenteaza toxicitatea acestuia ci si calea si viteza de patrundere, concentratia , modul de prezentare precum si particularitatile organismului (stari patologice , toleranta, hipersensibilitate, etc.). Caile de patrundere ale substantelor tox ice in organism sint calea digestiva, calea respiratorie, calea cutanata si cail e parenterale. Odata ajuns in circulatie, toxicul se va acumulla pentru un timp in unele tesuturi si organe pentru care prezinta afinitate, precum si dupa modul de solubilizare, vascularizatia organului sau combinatia cu alte substante din organism. Apoi va urma eliminarea toxicului, care se face in cele mai multe cazu ri dupa o prealabila metabolizare. Eliminarea se face prin rinichi, pulmon, tub digestiv, bila, piele si secretii, iar metabolismul toxicelor are loc prin oxida re, reducere, hidroliza, saponificare, conjugare (sulfo, glicurono), metilare, i n cea mai mare parte la nivelul ficatului. In general dupa metabolizare iau nast ere produsi chimici intermediari mai putin toxici, cu unele exceptii : exemplu f ormaldehida din alcool metilic sau paraoxonul din paration. In principiu in ceea ce priveste felul cum actioneaza asupra organismului o substanta chimica, se po ate spune ca ea va stimula sau inhiba o anume functie existenta. Cunoasterea mec anismului de actiune al toxicelor are importanta terapeutica. Intoxicatiile fiin d morti violente, expertiza medico-legala va trebui in principiu sa raspunda la o serie de probleme : - daca in organism exista o substanta toxica si care anume , - daca toxicul explica simptomatologia, leziunile si moartea, - care a fost ca lea de patrundere si forma de administrare, - daca moartea se datoreste exclusiv toxicului, - daca natura toxicului poate furniza date asupra calificarii juridi ce (omucidere, sinucidere, accident). Expertiza medico-legala in intoxicatii se bazeaza pe o serie de informatii culese la fata locului, in primul rind prin gas irea unor corpuri delicte purtatoare a urmelor toxicului ingerat, precum si pe s imptomatologia clinica a intoxicatiei. Din acest punct de vedere trebuie mention at ca numeroase toxice nu provoaca simptome caracteristice, sau provoaca simptom e asemanatoare unor stari patologice datorita diferitelor afectiuni organice. In general simptomatologia unei intoxicatii poate fi acuta, subacuta sau cronica, insa cele mai multe expertize se efectueaza asupra intoxicatiilor acute. Numeroa se morti subite duc la suspiciunea de intoxicatie, fiindca in ambele 118

MEDICINĂ LEGALĂ - note de curs Conf. Dr. Valentin Gheorghiu cazuri moartea apare in mod brusc la o persoana aparent sanatoasa. Pledeaza totu si pentru o intoxicatie, daca simptome asemanatoare apar simultan la mai multe p ersoane. De o mare importanta in expertiza medico-legala a intoxicatiilor este e xamenul morfopatologic, care releva leziunile specifice unor anumiti toxici. Tot usi cel mai important examen de laborator ramine examenul toxicologic, care are misiunea de a pune in evidenta calitativ si cantitativ toxicul care a provocat i ntoxicatia. Acest examen se efectueaza in singe, continut gastric sau intestinal , organe sau pe diferite corpuri delicte. B. Partea Speciala 1. Toxice methemoglobinizante sint substante care provoaca fi e o oxidare directa (clorati, permanganatul, cromatul, fericianura), fie substan te reducatoare (derivati aminati, nitriti, nitroderivati, anilina, etc.). In cad rul intoxicatiei fierul bivalent al hemoglobinei care se leaga cu oxigenul print r-o legatura labila, devine trivalent printr-o oxidare puternica, a treia valent a fiind ocupata de o grupare OH. In cadrul acestor intoxicatii, apare o colorati e cafenie-rosietica a singelui si uneori chiar a lividitatilor cadaverice. Intox icatia imbraca adesea un aspect profesional, la lucratorii din industria carnii si mezelurilor, unde se folosesc nitriti (substante cristaline albe, fara miros si cu gust slab sarat). Nitritii sint folositi pentru obtinerea unei culori rosi i a carnii si mezelurilor, prin oxidarea mai departe a methemoglobinei in nitrit -methemoglobina si nitritoxihemoglobina. Accidentele se produc prin confuzie cu sarea. D.M.L. pentru nitriti = 3 g adult si 0,5 g copil. 2. Intoxicatia cu oxid de carbon este este extrem de frecventa si se intilneste accidental uneori ca in toxicatii profesionale, mai rar ca mijloc de sinucidere si exceptional in scop d e omucidere. Oxidul de carbon se formeaza prin arderea incomplecta a carbunelui. Il gasim in industrie, la furnale, cuptoare, motoare cu explozie sau in sobele cu tiraj defectuos ; deasemeni poate fi produs de lampi de petrol, in garaje inc hise in care functioneaza motorul, in mine sau in incendii. La marii fumatori co ncentratia de carboxihemoglobina poate ajunge pina la 7-8%. Oxidul de carbon est e un gaz mai usor ca aerul, incolor, inodor si insipid. Are o mare afinitate fat a de hemoglobina, dind un compus stabil numit carboxihemoglobina. Afinitatea CO pentru hemoglobina este de 210 ori mai mare decit a oxigenului fata de hemoglobi na. Hemoglobina blocata sub forma de carboxihemoglobina este incapabila de a tra nsporta oxigenul, fiind deci vorba de o anoxie de transport. Iata care sint relatiile intre concentratia oxidului de carbon atmosferic, forma rea carboxihemoglobinei in procente si simptomatologia respectiva : - La 1/100.0 00 oxid de carbon in aer, corespunde 1% carboxihemoglobina in singe, fara simpto matologie. - La 1/10.000 oxid de carbon in aer, corespunde 10% carboxihemoglobin a in singe, fara simptome. - La 1/5.000 oxid de carbon in aer, corespunde 15-20% carboxihemoglobina in singe, aparind simptome usoare ca cefalee si vasodilatati a cutanata. - La 1/2.000 oxid de carbon in aer, corespunde 30-35% carboxihemoglo bina in singe, determinind simptome severe de oboseala, ameteli, vomisment, tulb urari de vedere si colaps. - La 1/1000 oxid de carbon in aer, corespunde 50-55% carboxihemoglobina in singe cu aparitia unor simptome grave, inconstienta, sinco pa si moarte lenta. - La 1/5000 oxid de carbon in aer, corespunde 66% carboxihem oglobina in singe, moartea producindu-se in circa 5 ore cu coma si convulsii. La 1/1000 oxid de carbon in aer, corespunde 80%carboxihemoglobina in singe, moar tea fiind rapida. - La 1/10 oxid de carbon in aer, intreaga cantitate de hemoglo bina se transforma in carboxihemoglobina, moartea fiind fulgeratoare. 119

unele medicamente.MEDICINĂ LEGALĂ . senzatie de sufocare. Din punct de vede re al simptomatologiei. i n special dupa tratament. HCN ese un lichid incolor. prin aparitia durerilor de cap. ia r la copii s-au observat decese chiar dupa 5-6 simburi. 6070 simburi de migdale amare pot constitui o doza mortala. astfel incit o supravi etuire de 1-2 ore este indicatorie pentru posibilitatea vindecarii. hipertermia fiind un simptom grav indicind paralizia ce ntrilor termoregulatori si aparitia edemului cerebral. in muschiul cardiac si in creie r. varsaturilor. prin insuficenta cardio-respiratorie .note de curs Conf. 120 . O atmosfer a cu 0. In cadrul intoxicatiei apar unele complicatii ca bronhopneumonie. etc.0. Intoxicatia cu acid cianhidric si derivatii acestuia. Apoi progresiv apar tulburari au ditive si vizuale.10 . Toxicitatea este mai mare cind calea de patrundere este respiratorie. constiinta se pierde. Administrarea de oxigen va acc elera eliminarea. subpleural. spaima. ceea ce impiedica loc omotia si deci posibilitatea de a parasi locul. Intoxicatia acuta se manifesta clinic dupa aproximativ o ora de stat intr-o atmosfera cu 1/1000 C O. Copiii au o sensibilitate crescuta la toxic. Forma supraacuta provoac a moartea in citeva zeci de secunde sau citeva minute printr-o paralizie bulbara brutala. Valentin Gheorghiu Toxicul nu se absoarbe decit pe cale respiratorie. volatil.03 mg/l sint nemortale fiindca distrugerea si eliminarea toxicului se face rapid prin p ulmon sau metabolizare. insa daca inconstienta a dur at mai mult de 5 ore. confuzie. Totusi din punct de veder e al calificarii juridice.3 mg HCN/litru determina moartea imediata. Tratamen tul consta in scoaterea de mediu.05 g. greturilor. Sursele de unde provine toxic ul sint produsele industriei chimice. Moartea survine dupa cite va ore dela instalarea comei. Uneori se constata infarcte pulmonare. 3. Calea de patrundere este digestiva sau respiratorie. Metoda cure nta de evidentiere a toxicului se face in laborator prin spectroscopie. apar convulsii si moarte in 15-40 minute prin paralizie cardiorespiratorie. zar zare. in special simburi de migdale amare. stari con fuzionale. Exista cazur i de supravietuire in cazul unui tratament adecvat. miros pe ca re unii nu-l pot percepte. Dr. dar in special a unei slabiciuni mai ales a membrelor inferioare. Apoi respiratia se opreste. In formele mai putin grave. Diagnosticul intoxicatiei se stabileste pe baza mirosului de migdale amare a aerului expirat si culoarea rosie a pielii la omul in viata. de obicei ramin sechele ca tulburari de memorie. sau mici zone de distructie cerebrala. ametelilor. apar in creier mici zone de distrugeri ale substantei cerebrale. cu miros de migdale amare.20 g. De obi cei intilnim hipotermie. forma obisnuita este intoxicatia acuta (forma fulgeratoa re este rara si apare doar la concentratii foarte mari de CO). respiratie artificiala. Din p unct de vedere anatomo-patologic la autopsie vom constata lividitati cadaverice de culoare rosu-aprins. insa concentratii de 0. iar daca supravietuirea depaseste 2 zi le. predomina sinuciderile. iar eliminarea se face tot pe cale respiratorie intr-un interval de 10-20 ore. cefalee si palpita tii. iar pentru cianurile alcali ne 0. precum si glucozizii ci anogenetici din unele plante. provoaca adesea intoxicatii accidentale. rar 1-2 zile. unele tulburari psihice. DML pe cale bucala = 0. dar cea mai frecventa este forma acuta ce se manifesta prin aparitia u nor miscari respiratorii ample. simptomatologia se amelioreaza. administrare de oxigen . iar la cadavru pe baza lividitatil or cadaverice care au o culoare rosie aprins datorita existentei unei mari canti tati de oxigen in singe. Sint produsi foa rte toxici cu actiune rapida si avind o utilizare multipla in industria chimicofarmaceutica. singele si organele fiind de asemeni rosii datorita carb oxihemoglobinei care are o culoare identica cu oxihemoglobina. somnolenta si coma cu disparitia reflexelor. Se mai noteaza mi ci sufuziuni ale mucoasei digestive. piersici.

6 absorbtie. corespunde portiunii ascendente a 0. Concentratia alcoolului in grame la litru de singe poarta numele de alcoolemie si ea va atinge cifrele maxime intre 30 . precum si absenta sau prezenta alimentelor in stomac. Cind intre 0.note de curs Conf. Daca stomacul e gol.1 portiunea descendenta 0 a curbei. aceasta ar corespunde 0. Reprezentarea grafica a ab sorbtiei alcoolului Curba alcoolemiei se regaseste in curba Faza de platou Widma rk. Continutul in alcool al diferitelor bauturi alcoolice naturale sau artificiale este variabil dela 3-5 grd.30 g‰/ora. antisociale. Prin inhibarea centrilor superiori. Dozarea alcoolului in urina are valoare doar prin aceea ca ramine pozitiva si dupa disparitia alcoolului in singe.90' dela introducerea in organism (in functie de doza ingerata). pina la 35-55grd. pe cind un nebautor sau i n lipsa secretiei suficiente de alcooldehidrogenaza eliminarea poate avea valori de sub 0. elimina re) si in sfirsit face posibila determinarea atunci cind nu se poate recolta sin ge. Intoxicatia cu alcool etilic. reprezentind 0 1 2 3 4 5 6 7 8 f aza de eliminare Alcoolemia (g/L) Interval de la ingestie (ore) 121 . apoi incepe sa scada. scaderea presiunii sanguine si alterari ale functiei cardiace.MEDICINĂ LEGALĂ . Intoxicatia se face pe cale digestiva cel mai adesea in mod voluntar.15 g‰ alcool/ora. iar in faza de eliminare raportul suprauni tar dintr alcoolurie si alcoolemie se mentine constant.2 nivelului maxim. bauturile artificiale tari. da r dozarea in urina nu da rezultate concludente doarece alcooluria depinde de num erosi factori. Un organism "antrenat" ajunge sa elimine chiar 0. Acest lucru este posibil tinind seama ca alcooluria maxima apare la un inter val de 1 ora de la alcoolemia maxima. avind numeroase implicatii in medicina legala ca urmare a actelor agresive. Eliminarea alcoolului este cons tanta in primele 6-7 ore. alcoolul este absorbit mai ales la nive lul mucoasei duodenului. Dupa acee a urmeaza 0. Viteza de difuziune depinde de concentratia bauturii. accidentelor si mortilor violente ce survin in cursul intoxicatiei. In doze mari provoaca gastrite. Din punct de vedere clin ic. apoi. Este una din cele mai frecvente intoxicatii acu te. alcoolul va trece in singe in proportie de 90-95% in timp de de 30 min. iar in cantitate mica m areste aciditatea gastrica. cu a fectarea treptata a diferitelor etaje. apare o relaxare a centrilor inferiori cu efect stimulator aparent. incepind cu etajele superioare (scoarta) si continuind pina la bulb. principala actiune a alcoolului este de deprimant al sistemului nervos. prin sedere indelungata in inca peri cu vapori de alcool. El produce vasodilatatie cut anata si consecutiv transpiratii si pierdere de caldura. R ata de eliminare are variatii individuale in functie de toleranta la alcool.5 Faza de elimina re curbei. avind o rata medie de eliminare de 0. obtinem indicatii asupra fazei metabolice (absorbtie.10 g‰/ora Urina contine o proportie mai mare de alcool decit singele. r apiditatea ingerarii. vasodilatatie cerebr ala. Sint rare intoxicatiile accidentale pe cale respiratorie. Valentin Gheorghiu 4. Dupa ingestie. prin comparatia alcoolem iei cu alcooluria. Faza de 0.3 Faza de absorbtie exista echilibru.4 procesul de absorbtie si cel de eliminare 0. iar cind stomacul e plin absorbtia se va putea prelungi pina la 90 min. berea. Dr. Semnele de i ntoxicatie depind in mod strict de curba alcoolemiei.

In faza a doua tulburarile psiho-senz oriale si neuromusculare se accentueaza. Alcoolul favorizind deperditia de caldura. ma i ales cind cantitatea ingerata depaseste valori peste 2-2. gastrice si poline vrite. etilismul fiind socotit un factor infractogen.50 g‰ si se manifesta cu dezorientare si confuzie psihica. respiratie rapida. te nsiunea arteriala scade si apoi prin paralizia centrilor nervosi.5%o. Se manifesta cu tulburari in sfera personalitatii. Adesea ap are sughit si varsaturi cu agitatie sau dimpotriva adinamie. Aceasta corespunde unei alcoolemii intr e 1-2. nereti nut.note de curs Conf. lipsa de coordonare. da r in fond capacitatea simturilor si psihica.Faza a treia sau faza comatoasa se manifesta prin somn profund. in timp ce reactivitatea sistemului nervos central e ste diferita. Coma dureaza circa 8 -12 ore si in lipsa unui tratament corespunzator duce la moarte. viteza de reactie sint diminuate. = 3. poate provoca moartea prin frig in cazul unor temperaturi scazute ale mediului ambiant. respiratia inc eteaza. Expertiza si regimul juridic in alcoolism. vorbaret. dar cu eficienta redusa a lucrului. Aceasta faza corespunde unei alcoolemii intre 3-5 g‰. palpitatii si inrosirea marcata a fetei. aparitia tulburarilor de echilibru. 122 . Majoritatea faptelor antisociale sint savirsite de persoane care se afla sub influenta alcoolului. ia r oxidarea este mai rapida.Alcoolismul cronic care intra in special in preo cuparile neuropsihiatriei. Etilis m acut a) betia acuta voluntara .Betia patologica se manifesta ca o reactie paradoxala la ingestia unei cantitati mici de alcool. Foarte adesea survin asfixii me canice prin aspirarea continutului gastric in cursul vomei. Clas ic sint descrise 3 faze ale intoxicatiei acute : . alterarea judecat ii si memoriei. Aceasta stare confera irespo nsabilitate. Din punct de vedere juridic persoanele care comit o fapta in ace asta stare nu raspund penal decit la prima abatere. agresiuni si accidente. cu atit mai mul t in cazul unor afectiuni organice preexistente.5-4. consecinta ingestiei voluntare de bauturi alcoolice. cunosc ind faptul (atunci cind nu se afla sub influenta alcoolului) ca ingestia peste a numite limite. La cei obisnuiti cu bautura.cel mai frecvent episod. pr ecum si unele alterari organice in special hepatice (ciroza). . timp indelungat (mai multe ore) si schimba felul bauturii. poate provoca o serie de tulburari urmate de acte antisociale. Mentionam de asemenea ca alcoolul potenteaza actiunea sedativelor si tranchilizantelor.20 . S e observa transpiratie si hipertensiune. In intoxicatia cu alcool se remarca tendinta la hemoragii dupa trau matisme minore. Exista falsa impresie de ameliorare a activitatii.5g‰. In afara intoxicatiei acute se disting o serie de forme cl inice deosebite acestea sint: . pe care o fac persoanele cu buna stiinta. aparind o disproportie intre cantitatea de alcool inge rata si gravitatea sau absurditatea actelor comise. Sensibilitatea la alcool depinde de toleranta. ce apare la indivizii o bisnuiti cu alcoolul. . In general in expertize intilnim aspecte ale etilismului acut si cronic. anestezie si scaderea temperaturii corpului. Per soanele care savirsesc fapte antisociale in asemenea stari sint pedepsite de leg e fiind considerate responsabile. Dr. reflexele dispar. La unele persoan e intilnim forme cu episoade de amnezie si agitatie mai ales la cele care consum a cantitati mari. Omul este bine dispus. cu emotivitate naiva.L. Valentin Gheorghiu Simptomele intoxicatiei apar la cei neobisnuiti la alcoolemii de 0. vorbire dificila.M. Copiii sint mult mai sensibili la alcool D.MEDICINĂ LEGALĂ . . Aceasta faza a fost denumita faza medico-legala deoarece acum se comit cele mai multe acte antisoci ale.60g‰.In prima faza se observa eufo rie. absortia se face mai lent.

Dr.tulburare organica de personalitate) b) Dipsomania. iar mobilul este nejustificat.atingind apogeul d e betie avansata . persoanele in aceasta situatie si cu un teren p atologic in stare sa raspunda paradoxal la doze ce indivizii normali nu au tulbu rari. huliganism etc si nu au constiinta faptelor savirsite.p. Cu prilejul expertize i dar mai ales instanta trebuie sa interzica la asemenea persoane consumul de al cool. unii infractorii incercind sa simuleze. iar cu timpul rezistenta scade din ce in ce mai mult incit la doze mici manifesta o serie de tulburari. Este o forma foarte rar intilnita.). . daca nu se evidentiaza aparitia unor stari psihotic e. d) betia patologica. Asemenea bolnavi 123 . Episodul poate dura zile de-a rindul . sint considerate responsabile. asemenea persoane recurg mai rar la fapte anti sociale. nevrite.teoretica. de cele mai mult e ori faptele sint bizare.note de curs Conf. fara capacitatea de a lucra si nevoia de toxic devine imperioasa incit poate savirsi furturi in scopul procurarii toxicului sa u banilor necesari. de a capata curaj si a trece la realizare a celor propuse. Valentin Gheorghiu b) intoxicatia accidentala (involuntara) . savirsesc fapte grave antisociale. Nu este indica ta masura internarii obligatorii conform art. amnezie si somn prelungit. caracterizata prin delir si halucinatie de obicei fi ind agitati.intre acestea existind un interval de abstin enta. epilepsie.MEDICINĂ LEGALĂ . Reincadrarea sociala se face lent. sint considerate iresponsabile si trebuie multa atentie la stabilirea diag nosticului corect.stari subcomatoase / comatoase. se constata amnezie. consecinta zoopsiilor halucinatoare.extrem de rara in practica Este o forma a betiei acute voluntare la persoane cu stari posttraumatism craniocerebral sau meningo-encefalite. crime. care d au raspunsuri paradoxale la consumul unor cantitati mici de alcool printr-o agit atie psihomotorie. In general. acestia cunoscind faptul ca alcoolul le provoaca asemenea stari sint pasib ili de pedeapsa daca abuzeaza in continuare de bauturi alcoolice. c) Delirum tremens. O parte din aces te cazuri pot evolua catre psihoza etilica (asociata si cu tulburari de involuti e . medicinal. Este tot o forma a etili smului cronic si consta in necesitatea periodica de a consuma bauturi alcoolice (intervale de saptamini sau luni) . Este o alta forma a bet iei acute voluntare si ea presupune la baza o actiune de premeditare. dar raspund de fa ptele antisociale celelalte.114 c. uneori la copii cind gasesc la indemina sticle de bauturi si pot consuma. In general asemenea persoan e nu raspund de faptele facute in scopul procurarii toxicului. c) betia intentionata. unii din ei consuma alcool metilic. anestezie. In general episoadele sint unice sau se pot si repeta. mai ales la cei care sint privati de ap ortul bauturilor alcoolice. La adulti betia accidentala se poate ivi ca ac cident de munca la persoane care lucreaza uneori cu vapori de alcool (in mediu). deoarece u nele persoane inainte de a trece la savirsirea faptei consuma alcool in scopul d e a trece faza de retinere si control. omoruri. dar acestia fiind iritanti pentru caile respiratorii constituie un factor alarm ant si ca atare favorizeaza luarea masurilor de prevenire prin parasirea atmosfe rei incarcate cu asemenea vapori. iar daca se dovedeste ca in mod intentionat au recurs l a consumul de alcool acesta constituie un element agravant. tendinta de suicid etc. Persoanele in aceasta s tare dispun de o forta extraordinara. delirante etc. in practica nefiind intiln ita. potiuni si fr ictiuni cu alcool etc. Formele cronice de alcooli sm a) Etilismul cronic Se caracterizeaza prin ingestia cotidiana a unor cantitat i de bauturi alcoolice de persoane ce simt nevoia aproape permanenta de a se afl a sub asemenea stari. Persoanele care savirsesc fapte antisociale in asemenea conditi i raspund in fata legii. tulburari psihosenzoriale (stari delirante. Persoana devine irascibila. refacerea este anevoioasa. Se caracterizeaza printr-o stare deliranta aparuta la etilicii cronici inveterati.

Este forma mai rara intilnita.MEDICINĂ LEGALĂ .astenie. permanent a (apar destul de precoce) . mai repede (30') in cazul dozelo r mari si mai lent (dupa 24 ore) in cazul dozelor mici: . Alcoolul metilic (metanol) . hidroxidul de p otasiu. Dintre saruri citam : clorura de zinc. etc.fizic si organoleptic nu se deosebeste de etanol . convulsii.efect cumulativ.simpto matologia apare la cantitati reduse de metanol. Stabilirea corecta a diagnosticului atrage dupa sine iresponsabilitatea care se desprinde si din mod ul savirsirii faptelor respective. Dr.coma. Toxici caustici. uscate. indicat atit la acizi cit si la baze. pina la necroza. hidroxidul de sodiu. Toxicitatea causticilor este inegala. De mentionat ca pot apare si perforatii post-mortem. oxalic. etc. formic . 10 ml determina orbire 6. cei mai toxici fiind acizii minerali: sulfuric. Toate aceste substante produc la locul de contact procese inflamatore si distructive. urmate apoi de u nele efecte secundare produse prin rezorbtie. dau intoxicatii.gre turi. acetic.tulburari de vedere => orbire ev. iar acidul azotic o zona galbuie. Spalatura gastrica sau provocarea de v arsaturi nu este indicata decit poate imediat 124 . azotatul de argint.Cul oarea zonelor de contact difera de la acid la acid.efectul toxic este realizat de catre metabolitii sai (formaldehida. Valentin Gheorghiu nu raspund de faptele lor. clorhidric. Astfel. clorh idric. Dintre acizi citam : acidul sulfuric. Intensitatea si evolutia fenomenel or sint in functie de concentratia toxicului precum si de durata de actiune. tulburari de involutie etc.acidul formic are efect toxic direct asupra retinei . clorur a de mercur. d) Psihoza etilica.acidifiere a pH-ului sangvin . de obicei. Aceasta catego rie de substante toxice cuprind acizi. infectia s i cicatrizarea. etc. precum si unele saruri care prin hi droliza prezinta o puternica reactie acida sau alcalina. baze. deces . Dozele letale sint urmatoarele : 5-10 g pentru aci zii sulfuric si azotic. Ca baze. cefalee . azotic. Acizii clorhidric si sulfuri c dau zone cenusii-negricioase. varsaturi . in timp ce bazele produc o necroza umeda. Sub stantele caustice produc local o coagulare a proteinelor dind distrugeri diferit e dupa natura toxicului. Tratamentul de electie este laptele amestecat cu oua cru de. Urmarile comune ale l eziunilor produse prin substante caustice sint ulceratia. azotic precum si hidratii alcalini. Zona de distru gere produsa de substante alcaline permite mai usor patrunderea in adincime a ca usticului.se poate form a si prin fermentati alcoolica naturala .DML = 30-100 ml (concentra tie serica de 80 mg%). 10-20 g pentru acizii clorhidric si acetic si 10-15 g pe ntru hidratii alcalini. perforatia. epilepsie. fiind vorba de o plurietiologie: leziun i meningo-cerebrale. cianura de potasiu.note de curs Conf.dispnee. Toxicii caustici au in primul rind o actiune locala producind leziuni caracteristice. Amintim ca este necesara o concentratie minima de 3% pen tru acizi si 5% pentru baze pentru ca aceste substante caustice sa-si manifeste actiunea asupra organismului. mu lti autori nu accepta etiologia etilica. existind deci un pericol crescut de perforatie. hidroxidul de amoniu. rezultind un aspect moale si ingrosat. acid formic): . 5. deshidratate. acizii dau zone dure. cianoza . eliminarea incepind dupa 4-7 zile . Este suficent sa amintim ca un contac t timp de 2-3 minute pe piele cu acid sulfuric concentrat provoaca aparitia unei distructii definitive.

8-2 g pentru fenobarbital si 8-10 g pentr u veronal. Se dau in stari de anxietate. A ctiunea acestor substante difera dupa doza. Intoxicatiile cu compusi organofosforici. 8. nozinanul. Sint foarte usor de procurat si cei mai toxici si nt derivatii organofosforici.M. fiindca altminteri favorizeaza perforatia. precum si prin paralizia respiratiei. In stare pura este un lichid incolor sau slab ga lbui. 1. aparind si obisnuinta. Dupa domeniul de utilizare sint denumite : insecticide. sint de 10-20 ori mai mari decit cele terapeutice. D. delazina. Durerile se cupeaza pr in morfina. Parathi onul este foarte solubil in lipide (in organism. Intoxicatia cu neuroleptice (tranchilizante). Intoxicatia cu substante hipnotice. plegomazin).L.M. Imprejurarile in care apar intoxicatiile s int in mediul profesional (agricultura). 1. Substantele hipnotice sint in special medicamente. poate patrunde pe cale digestiv a. Cele mai raspindite hipnotice sint barbit uricele. largactil. Se gaseste dizolvat in petrol la care se adauga un colorant verde (acetoarseniat de cupru).MEDICINĂ LEGALĂ .L. Vindecarea poate av ea loc fara sechele. c are confera si mirosul caracteristic.M. Aceste substante au ca efect secu ndar somnul (spre deosebire de hipnotice). Dr. Accidentele survin mai ales in mediul rural si ad esea la copii prin neglijenta. Valentin Gheorghiu dupa ingestie. Sint derivati de fenotiazina ca: clordelazina (clorpromazina. ameteli. roden dicide. D.20-0. aceasta forma se manifesta cu tulburari neuropsihice. pentru parati on pur = 0. agitatie.note de curs Conf. dupa o coma care are o evolutie lunga 4-6 zile. Cel mai mare procent de v ictime il dau femeile. c eea ce explica frecventa intoxicatiilor. cu miros de usturoi. Ajuns in organism parationul se transforma partial intr-un produs mai toxic numit paraoxon. ierbicide.L. D. Parat ionul (dietil-nitrofenil tiosulfat) este reprezentantul tipic al acestui grup de substante dind si cele mai frecvente intoxicatii. Ele sint foarte frecvent utilizate in scop de sinucidere. = 1-1. deoarece se procura usor si moartea este fara durere. Exista si i ntoxicatie cronica la toxicomani. dezechilibru afectiv sau tulburar i de comportament. Moartea se produce prin insuficenta cardio-respiratorie si aparitia d e congestii pulmonare. Sub aceasta denumire se includ substante chimice foarte toxice utilizate pentru combaterea diferitilor agenti daunatori ai recoltelor sau transmitatori d e boli. prin intrebuintarea gresita la deparazi tare sau neglijenta.5 g pe ntru barbituricele de scurta durata. romerganul (fenergan). etc. respiratorie sau transcutanat) 125 . De obi cei sint accidente terapeutice sau intoxicatii voluntare in scop de sinucidere. 7. tulburari de vorbire de caracter si afectivita te. stari anxioase. Intoxicatiile apar la doze de 10-15 ori mai mari decit dozele terapeutice. fungicide. in genere accidentale sau in scop de si nucidere (omucideri mai rare). in urina se elimina ca paranitrofenol. iar intoxicatiile survin mai ales in scop de sinucidere. iar la copii apar intoxicatii accidentale.50 g. de unde denumirea improprie de "verde de Paris". cind dozele sint marite progresiv in vederea o btinerii efectului sedativ. Intoxicatia cu pest icide. Sint produse in cantitati foarte mari de industria chimica. Intreruperea administrarii provoaca sindromul de abstinenta. ia r in doze mari efect hipnotic general.principala actiune fiind de inhibitie a SNC. care in ultimii ani au determinat jumatate din totalul intoxicatiilor m ortale cu medicamente. avind in doze mici efect sedativ. In agricultura se folosesc solutiile 2 % in petrol. deasemeni sinuciderile sint numeroase.

diaree .fumat .fibrila tii si fasciculatii musculare .este metabolizat hepatic la Paraoxon care inhiba colinesteraza serica (fenomen ele toxice apar la o scadere sub 30% a activitatii colinesterazelor) * intoxicat ia acuta se manifesta prin: . (diclordifeniltricloretanul) a carui descoper ire a constituit o revolutie in domeniul insecticidelor.initial.C.H.N. b) H. Dr. Erithroxilum Coca . speed balls (h eroina + cocaina) .v.hi persecretie bronsica.mioza .mioza .ulterior.nu are gust si nici miros .hipersalivatie.se extrage din frunze de coca.efect direct pe miocard *** tratamentul consta in administrare de doze mari de Atropina (pina la obtinerea unui diametru pupilar normal) . .se administreaza prin fumat b. 9. hip erlacrimatie. Pesticidele or gano-clorurate mai importante sint: a) Aldrina este o substanta cristalina ce po ate fi confundata cu faina.este un latex de Papaver somniferum (= amestec de alcaloizi. Valentin Gheorghiu . . Opiul .mod de administrare: . riscul de EPA se mentine (se p oate mobiliza toxicul acumulat in depozitele adipoase). (hexaclorciclohexan sau gamexanul) este un praf alb-cenusiu cu miros de mucegai.dupa resuscitare. EPA .pe piata: plicuri. d) D.supradoza con duce la deces prin: . EPA .MEDICINĂ LEGALĂ . sindrom muscarinic: .depresie a SNC .D. deci pacientii trebuie s upravegheati un timp relativ lung .hipotensiune arteriala. patrunzind in organism pe orice cale si m etabolizindu-se complet.injectii i.administrata IV) .la autopsie: .inhibare centru respirator. (dinitroast osefolul) substanta foarte toxica. bradicardie .O.T.EPA c.leziuni asfixice. c) D.convulsii ** moartea se produce prin: . apare sindrom nicotinic: . hipersudoratie .bronhospasm + edem pulmonar.C. capsule. Cocaina .denumire stiintifica = benzoil-ecgonina levogira 126 .note de curs Conf.miros caracteristic foarte puternic .diagnosticul se confirma prin determina rea activitatii colinesterazei serice (care este mult scazuta) 2. Droguri (stupefiante / narcotice) a. Heroina/diacetil morfina . . din care se extr age morfina .

pilule.emfizem pulmonar .note de curs Conf.se obtine d in secara cornuta (diamida acidului lisergic) .ulceratii ale mucoasei nazale d .efectele (4-6 ore) constau in aparitia unor episoade d e psihoza exogena.la toxicomani. midriaza. (si tetizat de Merck i 19 14 ca a orexige . euforie. kif.efect: v is treaz. joaca u rol i termoreglar e.numai plantele femela . da satorul drogat. sinestez ii si senzatie de omnipotenta (vrea sa zboare) f. Valentin Gheorghiu .halucinatii mi niaturale . 254 000 i ’94.dependenta fizica (nu psihica) este foarte blinda . are efect foarte intens si foarte scurt.drogul cu dinamica cea mai rapida: 14 000 doze capturate in ’92 i F ra ta. exaltare .inhibitie bulbara.mod de administrare: . i tablou i tervi e si dopami a care suprima se zatia de durere si de foame. atotputernic. abzibilder (mic key mouse. simti du-se i vi cibil si eobosit poate sa da seze pi a la epuizare cardiaca. culori intense. pot apare: .fumat (grass. HTA.inhibitie dire cta pe miocard . Fara sa se cu oasca meca ismul i tim.dozele toxice determina: . perturbarea simtului spatiului si timpului.injectare i. donald duck) .prizare . MDMA determi a o eliberare masiva a seroto o ei i si apse si impiedica recaptarea si resi teza.la consumatorii cronici.rave party drug . redescoperit de armata i a ii 60 ca stimula t. . a culorilor. La primate admi istrarea cro ica determi a dege eresce ta euro ilor 127 £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ .determina o puternica dependenta psihica. Designer-drugs: sint droguri p roiectate si sintetizate chimic * Extasy (MDMA metilendioximetamfetamina) . .are efecte stimulante asupra SNC: vioi. Asfel.MEDICINĂ LEGALĂ . furnicaturi .moartea se poate produce prin: .v. LSD .se obtine.m etabolitii sai persista mult timp in circulatie (saptamini) e. cu puternica deformare a realitatii. Dr. urmata de depresie puternica. Hipertermia este u alt pericol: temperatura creste imediat d upa i gestie si poate ati ge 43oC !!. . din cinepa indiana .t ahicardie.aritmii . rol ul seroto i ei este complex. Dupa citeva ore starea de bi e dispare pe tr u ca euro ii se golesc de seroto i a. sub forma de tetrahidrocanabinol. stare de bine . mari juana) .tulburari de pe rsonalitate cu evolutie spre psihoza paranoida . pot apare: . folosit de psi hiatri pe tru a ajuta pacie tii sa se exprime) care i terfera i activitatea eu ro ilor care folosesc ca eurotra smitator seroto i a (5 hidroxitriptami a).bronsite cronice .ingestie . stimulent sexua l . som si apetit. nu exista sindrom de abstinenta mod de administrare: . depend enta de la prima doza .hiperstimulare simpatica: .fasciculatii musculare. . ea regleaza dispozitia.fumat-drogul se numeste "crack ". granule.este u derivat de amfetami a. Canabis (marijuana) .

testostero n. efedrina .are efecte asemanatoare amfetaminelor: vasod ilatatie cerebrala (=> ev. 2-CB feniletilamina (Nexus). hipertermie. PCP . In LCR scade nivelul 5-HIAA (metabolit al serotoninei).in pr ezent sint folosite amestecuri de MDMA cu: DA metilendioxiamfetamina (love drug) .determina tulburari psihice majore cu senzatie de decorpo ralizare. tulburari de somn. MDEA metilendioxietilamfetamina (Eve).MEDICINĂ LEGALĂ . paracetamol. . eventual cu episoade de confuzie totala cu agresivitate maxima (dupa e pisod-amnezie si depresie foarte puternica) *** Speed amestec de amfetamine (inl ocuitor de cocaina) 128 . se asociaza frecvent cu alco ol si canabis => crize de anxietate.note de curs Conf.folosit initial (in razboiul din Corea-“Ma sh 4077” ca anestezic) . Valentin Gheorghiu serotoninergici. insuficienta hepatica. Dr.consumul cronic determina d epresii foarte grave cu tendinta marcata la suicid. HTA. accidente vasculare). sentiment de depersonali zare. ** Angel dust/Fenciclidina. crampe si fasciculatii muscul are . transpiratie excesiva (=> deshi dratare).asocierea cu alcool produce aritmii cardiace . cafeina.

cordonul ombilical masoara la nastere 50-60 cm. .examenul cadavrului nou-nascutului. .dovezi de i nstalare a vietii intrauterine. fata de luna calend aristica 129 . 7 . . din cifra lungimii se extrage radacina patrata si se obtine vir sta in luni lunare (luna lunara are 4 saptamini sau 28 zile. .craniul este relati v mare. .cind lungimea fatului < 25 cm. .uciderea pruncului (prin comisiune sau omisiune). 1. 3 . Dr.daca s-au ac ordat ingrijirile necesare imediat dupa nastere. 4 . Valentin Gheorghiu PRUNCUCIDEREA Pruncuciderea este definita in legislatie (art. 6 . . Examenul medico-legal al cadavrului nou-nascutului Examenul medico-legal al nou-nascutului trebuie sa sta bileasca urmatoarele probleme: 1 .uciderea pruncului sa fie imediat dupa nastere si nu mai tirzi u .urme de singe si cazeum pe piele.uciderea sa se execute asupra unui co pil nou nascut.labiile mari acopera pe cele mici. sint capabile sa explice condu ita devianta a femeii. este turgescent si lucios. . 2 . 1.1. Virsta intrauterina a) in functie de lungimea fatului: .testiculele sint coborite in scrot .MEDICINĂ LEGALĂ . . .cauza mortii nou-nascutului .abdomenul este mare. . 177 CP) ca fiind: "Uciderea copilului nou-nascut. Expertiza medico-legala in pruncucidere poate pr ivi: .note de curs Conf.durata vietii extrauterine.placenta cintareste 500-600 g.parul de pe cap masoara 1-3 cm. .starea de nou-nascut. se poate incadra. . 5 . Uciderea nou-nascutului in alte co nditii decit cele amintite.in intestinul terminal se gaseste mecon iu.uciderea sa fie savirsita de mama nou-nascutului.2.lungimea: 49-51 cm pentru sexul F si 50-54 cm pentru sexul B.toracele are forma de trunchi de con cu baz a mare in jos si masoara 31 cm pe perimetru.viabilitatea nou-nascutului. cu perimetru l 32-34cm. . savirsita imediat dupa nastere de catre mama.mama sa prezinte o tulburare legata de actul nasterii (recunoasterea unor stari psiho fiziologice anormale determinate de nastere care.virsta intrauterina . . unghiile la miini depasesc pulpa degetului. fara a provoca tulburari de co nstienta ce ar duce la abolirea discernamintului.examenul locului unde s-a produs nasterea. daca nu s-a nascut la termen. . af lata intr-o stare de tulburare pricinuita de nastere". din textul de lege rezult a ca infractiunea trebuie sa cuprinda urmatoarele elemente juridice: . cu perimetrul de 35-35 cm. functie de circumstante.greutatea: 2900-3200 g pentru F si 3000-3500 g pentru B. imediat dupa nastere).controverse !!!. . 1. in omor c alificat sau ucidere din culpa.examenul femeii suspecte de pruncuc idere. Starea de nou-nascut In acest sens se impune cercetarea particularitatilo r morfologice caracteristice nounascutului la termen si anume: .

cifra lungimii se imparte la 5 si se obtine virsta tot in luni lunare.3) (parafina. de 2. Dr.nucleu Beclard = luna IX) c) Numaratoarea alveolara radiara [Radial alve olar count (RAC) = parametru al maturitatii plaminului fetal] Pe preparatele his tologice din plaminul fetal (fixare in formol 4%. HE. Se considera ca un fat este viabil numai daca a depasit 38 cm lungime si 1500 g greutate. Criteriul cel mai recunoscut pentru prob area instalarii vietii extrauterine este aparitia respiratiei pulmonare. Prin viabilitate se intelege capacitatea fatului de a se adapta la condit iile extrauterine si posibilitatea de a trai autonom in noile conditii de mediu. includere in parafina. se caut a o bronhiola partial tapetata de epiteliu din centrul careia se trage o linie d reapta care sa cada perpendicular pe cel mai apropiat sept conjuntiv: numarul de alveole intersectate de aceasta linie se noteaza. femur . HE. afectiuni pulmonare acute contractate intrauterin sau aspirat amni otic masiv in timpul nasterii (la nasterile neasistate). plaminul este expansionat.note de curs Conf. . se fac cel putin 10 astfel de determinari pentru fiecare plamin in parte si se face media = RAC: RAC < 2 = fa t < 18 saptamini. rosii-cenusii. RAC > 3 = fat < 30 saptamini. viabilitatea este conditionata de malformatii congenitale incompatib ile cu viata. (calcaneu = luna VI. b) dupa aparitia punctelor de osificare ale u nor oase (zone lenticulare. Daca fatul a respi rat. Limita inferioara a viabilitatii in obstetrica a coborit odata cu c resterea posibilitatilor de ingrijire. 1.3.MEDICINĂ LEGALĂ . x 95) Sectiune prin plamin fetal de 28 saptamini (RAC = 3. Alaturi de gradul de dezvoltare a fatului. umple cavitatile pleurale. pe 130 .5 mm diametru pe fondul alb-side fiu al cartilajului. Dovezile de instalare a vie tii extrauterine Dovedirea faptului ca fatul s-a nascut viu si a trait dupa nast ere este elementul cheie in expertiza medico-legala. Valentin Gheorghiu care variaza intre 30-31 zile). Viabilitatea fatului Apare inaintea maturitatii caracteristice fatului la t ermen. Aceasta presupune un anumit grad de dezvoltare a functiilor si o stare de sanat ate deplina. care rezista la putrefactie avansata. in lipsa caruia nu exista i nfractiune (suprimarea vietii fatului). Gestatia dureaza 10 luni lunare sau 9 luni calen daristice.2) (parafina. Legislatia penala nu fi xeaza criterii constante minime pentru aprecierea viabilitatii. RAC > 4 = fat 30 saptamini. cu modi ficarile macro si microscopice caracteristice la acest nivel.cind lungimea fatului > 25 cm. x 95) 1. RAC > 6 = fat la termen Sectiune prin plamin fetal de 38 saptamini (RAC = 6.4. legate de dezvol tarea corporala sau durata vietii intrauterine.

Durata vietii extrauterine Este un e lement important in incadrarea juridica a faptei (pruncuciderea sau omuciderea). dovedesc omisiunea mamei de a aliment a copilul. fatul este alimentat cu ceai sau. sau dupa nastere. Leziunile pot rezulta in timp ce fatul strabate filiera pelvigenitala sau prin interventii obstetricale instrumentale (vidextratie.MEDICINĂ LEGALĂ . ligaturat. Traumatismul obstetrical se intilneste cu o frecventa mare si se poate confunda cu leziunile produse prin pruncucidere. Leziunile traumatice ale oase lor craniene apar ca fisuri simple de bose. Se examineaza cu atentie stomacul. Pe secti une se scurge spuma fina rozata. La proba docimaziei hidrostatice pulmonare frag mentele plutesc. Moartea in ti mpul nasterii poate fi determinata de cauze ce tin de patologia obstetricala. in timpul nasterii. Docimazia histologica pulmonara: alveole destinse. sa u in mod voit nu a acordat ingrijirile (omisiune voluntara). cordo nul ombilical sectionat sau rupt. La 12 h de la naster e. fiind situat in sinusul costo-vertebral. fatului. autoasistenta. traumatismul obstetrical reprezinta cea mai mare importanta cauza traumatica (violenta). crepitatii absente. 1. nou-nascutul. Valentin Gheorghiu suprafata are culoarea roz. femeia se poate gasi in imposibilitatea de a acorda aceste ingrijiri (omisiune involuntara). aspecte de organ parenchimatos. celule alveolare plate. manevre de reanimare. Aprecierea ingrijirilor acordate dupa nastere Pentru a supravietui. usor neregulat cu perle fine egale (= alveolele dest inse de aer). consistenta crescuta.5.7. Daca nasterea este neasistata. dupa 24 h. apare inelul de demarcatie (de c uloare rosie) la locul de implantare mumifierea (deshidratare se observa bine la 3 zile dupa nastere *** detasarea cordonului (bontului) la 5-7 zile. Lipsa alimentelor in s tomac. nu umple cavitatile pleurale. . . bronhiole destinse cu epiteliu intins Plaminul nerespirat apare col abat. plaminul este elastic si prezinta crepitatii. se scurge singe negricios fara bule de aer iar amestecul plaminului est e carnos. Pe linga aceste cauze patologice. de cu loare rosie. sau ale placentei. La necropsie se exa mineaza cu atentie tegumentele pentru a constata daca fatul a fost spalat. vernix cazeoza.meconiului (continut in testinal al nou-nascutului) se elimina in 2-3 zile 1. Docimazia histologica pulm onara: alveole colabate. bronhiole nedestinse cu epiteli u plicaturat. cu lapte.note de curs Conf. raminind c icatricea ombilicala. acelasi aspect uniform.patrunderea aerul ui in stomac si jejun la 15-20 de minute dupa expulsie . Cauza mortii fatului Moartea fatului se poate instala inainte de nastere. are nevoie de ingrijire speciala. versiune interna). infundari in special pe parietal si fracturi liniare. fibre elastice ondulate. Dr. Pe sectiune. ** dupa 24 h. expulzie precipitata. celule alveo lare cubice. La palpare.cordonul ombilical trece prin diferite etape: * imediat dupa nast ere este gelatinos si turgescent.bosa serosanguina indica o durata de viata de aproximati v 2-3 zile (poate lipsi la imaturi si nasterile precipitate) . Moartea intrauterina a fatului p oate fi determinata de boli ale mamei.imediat dupa nastere tegumentele sint minjite cu singe. La docimazia pulmo-hidrostatica fragmentele cad la fundul vasului cu a pa. imediat dupa nastere. . daca orificiile si caile respirator ii au fost dezobstruate. 1. Pe suprafata are culoare rosie-visinie sau rosie-ciocolatie.6. In nasterile patologice se pot intilni 131 . o densitate de peste 1012 a urinei. docimazia histologica pulmonara este obligatorie.

soc obstetrical. cu tablou he moragripar grav. 3. Concluziile in astfel de cazuri se fac prin corobor area tuturor circumstantelor. Traumatismul craniocerebral obstetrical are rasunet hemoragic la nivelul su prarenalelor sau al mucoasei gastrointestinale. intro ducerea nou-nascutului in spatiu lipsit de aer (sac plastic. Se proced eaza la un examen clinic general. decolari. necesare identific arii. epifizare. hematoame. circula re de cordon. Expunerea nou-nascutului dezbracat la temperaturi de 8-10 g rade este fatala. boala hemolitica a nou-nascutului. tesutului pulmonar. subm ersie. rinichi) produse in timpul nasterii cu precadere la prematuri. plagi profunde etc. Leziunile traumatice de autoasistenta se gasesc sub for ma de escoriatii localizate la cap. rupturi de organe. Moartea prin frig se d ovedeste greu prin autopsie.MEDICINĂ LEGALĂ .note de curs Conf. compresia toraco-abdominala. leziuni contuzive pe alt e segmente ale corpului: fracturi. cu cit acest examen se face mai aproape de momentul nasterii. lovirea capului cu (sau de) corpuri contondente. pneumonia intrauterina. conditiilor in care a avut loc nasterea. Valentin Gheorghiu leziuni traumatice si in alte segmente ale capului. evolutiei sarcinii. Moartea dupa nastere poate fi patologica sau v iolenta. examen ginecologic. cirpe). Examenul locului unde s-a produs nasterea La locul unde s-a petrecut nasterea se gasesc urme ale acesteia: placenta. in special la C5 -C6. constitutiei somato-psihice. femur. Locul nasterii poate da de asemenea indicii asupra conditiilor in care s-a desfasurat: locuri izolate. aspiratul masiv amnio tic. obstruarea faringelui. Plagil e prin instrumente ascutite se gasesc in special la nivelul gitului si al capulu i. nastere precipitata. boli sanguine. Tulburarile care survin imediat dupa nastere pot avea cauze si in tensitati variate: tulburari psihoemotionale. Dr. Examenul mamei Se face in scopul stabilirii semnelor de nastere. hemoragii mari. Cauze de moarte patologica frecvent intilnite: malformatiile congenital e incompatibile cu viata. Tulburarile psihice ale mamei se stabilesc prin examen psihic si psihologic. Moar tea violenta comisiva se realizeaza prin diverse metode: asfixia mecanica cea ma i freventa (sufocarea. intrucit se stie ca pierderea de caldura la aceasta virsta dec urge foarte rapid (pruncucidere prin omisiune voluntara). humerus. sind romul hemoragic al nou-nascutului. 132 . Starea de tulburare pricinuita de nastere se poate stabili cu atit mai exact. examene de laborator care vor pune in evidenta semne de sarcina de nastere recenta si perioada in care a a vut loc nasterea. urme de singe. atelectezia pulmonara primitiva. Cauze de moarte violenta accidentala a nou -nascutului: asfixia. plagi bucale realizate prin tractiunea fatului cu mina. hemoragii in timpul nasterii. fata sau git. Aceste lez iuni traumatice de la nivelul gitului vor fi examinate cu mare atentie pentru a fi diferentiate de cele produse prin sugrumare (hemoragii in straturile profunde . obturarea orificiilor cu lichid amniotic. amn ios. cind mama nu e ste cunoscuta si pentru aprecierea tulburarilor pricinuite de nastere. Omisiunea se poate referi si la lipsa hranei. frigider etc). rupturi visceral e (ficat. Agentii fizici (caldura) si chimici sint mai rar folositi in pruncucidere. obiecte care au fost utilizate la nastere (rufe. echimoze. luxatii de coloana. 2. fracturi de mandibula. fracturi. Comport amentul femeii va putea fi apreciat prin cercetarea cu atentie a antecedentelor patologice. alaturi de semnele de asfixie). hemoragii musculare cu ruptu ra de sterno-cleido-mastoidian. fracturi de clavicula. luxatii coxofemurale. mortal. Moartea accidentala trebuie diferentiata de leziunile produse in p runcuciderea activa.

Avortul Avortul empiric este interzis in toate statele. Decretul 770 a fost abrogat dupa Revolutia din decembrie 1989. moartea femeii in timpul graviditatii .aprecierea capacitatii s exuale. cum sint statele scandinave si unele state de pe continent ul american. reintroducindu-se avortul la c erere.2. es chimosi. . cu toate complicatiile ce pot decurge din a ceasta stare). . In marea majoritate a tarilor. cit si in manuscri sele chineze. starea de graviditate.in cazur ile de sarcina consecutiva violului. La noi. dar se poate produce si in afara unui traumatism. dupa nastere. atit in medicina egipteana. Clasificarea avortului Avortul poate fi definit dupa Heldig si Sheld on ca o expulzie prematura a unui fat neviabil. . astfel avortul poate fi: . Expertiza medico-legala in caz de avort empiric Are urma toarele obiective: a. Dr.1. diagnosticul sarcinii recente. Aceasta legislatie a dus la cresterea ingrijoratoare a numarului de avortur i empirice. pentru stabilirea starii de avort si cauzele acestuia etc. Demonstrarea existentei sarcinii.spontan (sau patologic) reprezinta 5-20% din totalul nasterilor . Alte legislatii includ si avortul la minore. Valentin Gheorghiu CURSUL 9 PROBLEME DE OBSTETRICA-GINECOLOGIE MEDICO-LEGALA La cadavru. virsta sarcinii. la f emei peste 35 ani. Este posibil ca sarcina sa ramina intacta dupa 133 .note de curs Conf. clasificarea se face in functie de factorii care-l genereaza. 1. crestini. prin decretul 770/1966 se inter zisese intreruperea cursului sarcinii si numai in cazuri de exceptie era autoriz ata. .expertiza medico-l egala a graviditatii urmareste sa stabileasca data raportului sexual fecundant.la cerere (legal) / accid ental / empiric.pentru acordarea dispensei de virsta in vederea casatoriei. In alte tari. 1. Avortul accidental poate fi traumatic (lovirea gravidei avind drept consecinta pierderea sarcinii. cu consecinte grave asupra sanatatii si vietii femeii. evrei. situatie care in plus atrage si raspunderea profesionala. romani. avortul terapeutic es te limitat la cazurile de stricta necesitate.provocat: . spre exemplu in cadrul unui tratament medical contraindicat de starea de graviditate. in timpul nasterii.MEDICINĂ LEGALĂ . in conformitate cu prevederile legis latiei privind vatamarea corporala. permitindu-se intreruperea sarcini i numai cind viata femeii gravide este pusa in pericol ce nu poate fi inlaturat altfel. O femeie poate fi supusa expertizei medico-l egale obstetrico-ginecologice in anumite imprejurari: . Avortul accidental Se caracterizeaza prin lipsa intentiei de al produce iar consecintele se apreciaza potrivit prevederilor legii penale ca va tamare corporala. azteci. localizarea sarcinii. practica avortului fiind cunoscuta si la greci. Avortul empiric Are consecinte a caror gravitate se apreciaza de asemenea. simularea sau disi mularea sarcinii. mahomedani etc. Mijloacele de provocare a avortului sint des crise din cele mai vechi timpuri. expertiza medico-le gala se efectueaza in suspiciune de avort. femei cu infirmitati.in vederea stabilirii virstei sarcinii. indicatiile terapeutice se extind si la unele boli si situatii capa bile de a produce embriopatii. m ecanice si fizice. Mijloacele abortive pot fi: chimice. 1.

singelui sau scaunului. obiceiuri etc). . b. .anomaliile vietii sexuale . perversiunile sexuale. examen clinic si examen morfologic pe produsul de chiuretaj. SEXOLOGIE MEDICO-LEGALA Expertiza medico-legala este frecvent solicitata in prob leme privind functiile normale si activitatile sexuale ale barbatului si ale fem eii. . situatie ce permite in final obtinerea de date medicale care sa pledeze i n stabilirea sexului. coruptia sexuala.adulter. evidentierea cromatinei sexuale si examenul microscopic al gona delor. in fundurile de sac vaginal.). In cazul ranirii cailor genita le este usor de sustinut ideea unei manopere mecanice.stabilirea capacitatilor sexuale la barbat si femei (maturitatea sexuala). laboratorul poate oferi date valoroase prin d ozari hormonale. intestinal. cit mai precoce. In hermafroditismul adevarat la aceeasi persoana pot coexi sta organe genitale externe caracteristice ambelor sexe. diagno sticul sarcinii este usurat de examinarea macro si microscopica a organelor geni tale interne si in special la nivelul uterului. In acest caz este vorba de tentativa nereusita de avort.la intersexuali care solicita schimbarea sexul ui civil Diagnosticul starilor de intersexualitate presupune investigatii geneti ce (testul Barr.serviciu militar. precum si pozitivarea reactiil or biologice de sarcina inca 8-10 zile dupa golirea uterului. incestul etc. . frotiu citohormonal vaginal. Stabilirea legaturii de cauzali tate intre avort si manopera abortiva Daca timpul intre administrarea substantel or abortive si avort este scurt se pot efectua analize toxicologice ale continut ului gastric. Determinarea sexului Stabilirea sexului poate fi solicitata (atit la femeie cit si la barbat) in: . La cadavru.MEDICINĂ LEGALĂ . Dr.determinarea sexul ui.note de curs Conf. Diagnosticul de certitudine il ofera eviden ta resturilor ovulare prin examen histopatologic. In cavitatea uterina se poate ga si locul de insertie a placentei sau resturi placentare ce pot atesta diagnostic ul de sarcina. Obiectivele acesteia sint legate de: .inregistrare tardiva la starea civ ila. In prezenta tuturor el ementelor obtinute prin examinare.cind s-au produs greseli cu ocazia inregistrarii copi lului la oficiul starii civile. Daca femeia nu mai are sarcina diagnosticul se ba zeaza pe dozari hormonale. deci lipsa l or nu exclude automat utilizarea unei asemenea metode abortive. dar mai ales in desfasurarea unor activitati anormale. Stabilirea metodei abortive c. aceste leziuni se gasesc pe fata vaginala a colului. unele chiar in contr adictie cu legislatia. . Nu intotdeauna o manopera mecanica lasa urme. . situatie mult mai rara. cind la terapia med ico-chirurgicala se adauga si influentele corespunzatoare de mediu ce urmeaza a fi corectate in consecinta (imbracaminte. situatie ce impune in p rimul rind 134 . din motivele aratate mai sus. . Determinarea sexulu i 1. cariograma) si antropologice complete si competente si se impun e a fi facut. Valentin Gheorghiu incercari abortive nereusite.expertiza infractiunilor in domeniul sexual (viol ul. in canalul vaginal sau in cavitatea uterina.divort.

cicatricile vicioase ce deformeaza pe nisul. somatic. in cazurile de precizare tardiva a sexului. aceste anomalii merg de la he rmafroditismul adevarat (rar). Cele doua fo rme ale incapacitatii sexuale a barbatului: incapacitatea de coabitare (copulati e) sau impotenta coeundi si impotenta de procreere (impotenta generandi) se inti lnesc separat independent una de alta si necesita examinari si explorari dupa o metodologie speciala. intoxicatii cronice (alcool. oricum. sterilizarea.1. cariograma) si antropologice complete si competente si se impune a fi facut. Leziunile membrului viril. Pierdere a testiculelor. tumori etc. Diagnosticul trebuie sa aiba la baza. Intre cauzele generale amintim: unele boli acute (impotenta trecatoare). Valentin Gheorghiu stabilirea capacitatii functionale a acestora sau mai ales examenul endocrin. consideram ca este mai indicat sa vorb im de tulburari ale dinamicii sexuale. defecte corporale. deci cind individul s -a identificat psiho-social cu alt sex decit cel real. Asa cum s-a aratat. sa tina in primul rin d seama de sexul psihologic. din motivele aratate mai sus. Date fiind consecintele grave pe care le poate avea o evaluare incorecta a sexu lui civil. Castrarea la o virsta adulta poate fi urma ta de mentinerea indelungata a capacitatii de coabitare. in primul rind.note de curs Conf. caracterele genetice ale individului. aduce dupa sine lipsa erectiilor numai daca aceast a s-a practicat inainte de pubertate. psihic si social un barbat si o femeie. in esenta un membru viril erectil care sa poata fi introdus fara gre utate in vagin. se impune ca expertiza sa includa specialisti din toate domeniile aferente problemei. sau alte procese patologice ale regiunilo r invecinate impiedica fie erectia normala. O grupa mare de cauze care duc la impotenta este de origine psihica. 2. De aici decurg evident dificultati reale uneor i in stabilirea sexului civil. Dr. diabetul. obiceiuri etc). stari nevrotice etc . fie intromisiunea in vagin. PGP. tulburari endocrine. erectia.MEDICINĂ LEGALĂ . aparitia posibila a indivizilor intersexuati imbraca diverse forme ce rezulta din tulburarile diferitelor niveluri ce caracterizeaza genetic. mai ales cind aceasta s-a facut dupa pubertate.orgasmul etc. Examinarea capacitatii de coabitare Pentru existenta capacitatii de coabitare sint necesare o serie de particularitati anatomice si f iziologice. leziuni ale maduvei s pinarii. tumorile. Data fiind insa complexitatea proceselor ce duc in final la neta diferentiere sexual a. cind la terapia medico-chirurgicala se adauga si influentele corespunzatoare de mediu ce urmeaza a fi corectate in consecinta (imbracaminte. Pr oblema determinarii sexului se rezolva corect numai daca se are in vedere totali tatea caracterelor morfofiziologice si psihice ce definesc sexul respectiv. Impotenta nu este intotdeauna completa. herniile. la diferite forme de intersexualitate si apar cin d procesul patologic afecteaza gonada fie inainte de luna a II-a de sarcina (in primul caz). care pot interesa diferitele ei faze ca e xcitatia sexuala. cind invinuitii se apara sustinind ca nu pot executa un coit normal ori sa procreeze. unele din ele neavind caracter absolut (nu fata de orice femeie). boli ale sistemului nervos central. unele boli cronice casectizant e. morfina . cu atit mai mult cu cit si indicatiile terapeutice variaza de la caz la caz. Expertiza capacitatii sexuale a barbatului Justi tia solicita examenul medico-legal al barbatilor in cazurile de tagada a paterni tatii. 2. tabesul. intr etinute de antipatii. In multe cazuri avem de-a face cu o nevroza ale carei cauze sint greu de 135 . nicotina. Diagnosticul starilor de intersexualitate presup une investigatii genetice (testul Barr. aderentele. deoarece simplul examen morfologic (fenotipul) poate duce la erori. infractiuni privitoare la viata sexuala si divort etc. fie dupa luna a II-a (in celelalte forme de disgenezii gonadale den umite si pseudohermafroditism). cit mai preco ce. esecuri anterioare. aceste indicat ii trebuie ca. miscarile. opiu). ejaculare .

furtul de copii etc.In cazurile de azoospermie in care cei investigati prezinta acte medicale emise de unitati san itare care atesta existenta unei orhite urliene (inflamatie testiculara datorata oreionului) la o data anterioara conceptiei unui copil. .note de curs Conf. 2. canale excretorii permeabile si reflex ejaculator netulburat. se poate concluziona ca afecta rea (eventual grava sau severa) capacitatii de procreere este foarte probabil an terioara datei conceptiei. iar spermatozoizii cu structura neobisnuit a (forme anormale) sa nu depaseasca 25%.5-3 ml lichid spermatic cu numar de spermatozoizi intre 35-120 milioane/ml. 3. ca persoana prezinta in momentul de fata o scadere accentuata sau o afectare severa a capacitatii de procreere. Prezenta in numar redus a spermatozoizilor se numeste oligoazospermie. daca produsul ejaculat nu conti ne spermatozoizi ne intilnim cu situatia de azoospermie. Valentin Gheorghiu diagnosticat avind in vedere complexitatea proceselor psihice si de mediu capabi le de a tulbura o veriga din lantul neurofiziologic. iar cind spermatozoizii sint mor ti = necrospermie. proc entul formelor mobile saua numarului de elemente fecundate anormale. coitul a fost posibil in anumite pozitii.In toate celelalte ca zuri in care nu exista azoospermie. I la valori intre 40-25 milioane spermatozoizi/ml. dupa caz.Daca in aceasta ultima situa tie. In general se stabileste oligospermia d e gr. d intre care 60% trebuie sa fie mobili. dupa excesele sexuale. anterioara datei conceptiei unui copil. Pentru examenul capacitatii de procreere este indispensabila analiza l ichidului care se obtine mai simplu si mai sigur prin masturbare. se va concl uziona. cu pierderea capacitatii de procreere. inlaturarea oricarei posibilitati de s chimbare a spermei sau alterarea acesteia. capacitatea de coabitare se exclude indub itabil. . se poate concluziona ca data fiind starea prezenta coroborata cu datele din antecedente. cel examinat va prezenta acte medicale care sa ateste existenta unei orhite urliene. Examinare a capacitatii de procreere (generandi) Capacitatea de procreere impune prezenta testiculelor producatoare de spermatozoizi normali. Se vor formula concluzii certe in situ atia cind in urma examenului obiectiv.Toate aceste concluzii nu au valabilitate decit in cazul recoltarilor supravegheate in vederea spermogramei. Azoospermia poate fi permanenta sau trecatoare. Un ejaculat normal consta in medie de 2. II intre 25-10 mili oane/ml. persoana respectiva are aspermie. Capacitatea sexuala a femeii este definita de urmatorii parametrii: 136 . Trebuie sa se asigure integritatea produsului examinat. Dr. casatorii. persoana in ca uza nu avea capacitatea de procreere la data conceptiei.MEDICINĂ LEGALĂ . indiferent de numarul de spermatozoizi. Formularea unor concluzii m edico-legale in domeniul capacitatii de coabitare a barbatului se face cu multa prudenta si numai dupa un examen complet. In expertiza privind cercetarea capacitat ii de procreere la barbati pot fi folosite urmatoarele variante de concluzii: In cazurile de azoospermie se va concluziona ca numitul prezinta in momentul exa minarii o infertilitate. . sau a unui mic bon t al penisului amputat. III intre 10-1 milion/ml. gr.2. . gr. Este cunoscut faptul ca in prezenta unei hernii mari. in divort. Daca in urma unui raport sexual nu se obtine n ici un produs. Examinarea capacitatii sexuale a femeii Expertiza este ceruta in procesele ci vile si penale.

nu 137 . Dupa ace ste interval de timp.victima nu implinise virsta de 14 ani. intre 40-50 ani. Dr. Valentin Gheorghiu • • • • capacitatea de coabitare (potentia coeundi) se refera la posibilitatea femeii de a fi copulata pe cale vaginala. endocrine etc. Clinic: se face în funcţie de prezenţa sau absenţa virginităţii în mom ul savirsirii violului. rupturile avind: marginile rosii singerinde. precum şi identificarea agr esorului.. Acest diagnostic este posibil intr-un in terval de 7-10 zile de la producerea raportului sexual. ocrotirea. Aceasta capac itate este conditionata de starea generala de sanatate a femeii. rupturile pot varia ca aspect. semnele deflorarii recente dispar si incepe procesul de vi ndecare a rupturilor himenale. .fapta a fost sav irsita de 2 sau mai multe persoane impreuna. dureroase la examinare. săvârşit prin constringerea acesteia. capacitatea de a suporta o sarc ina (potentia gestandi) poate fi compromisa de malformatii congenitale. procese inflamatorii. 2. pedeapsa este de la 5 la 15 ani când: a . rareori mai curind sau mai tirziu.. infilitra te tumefiate neregulate. cauze genetice. Probl ema se rezolva eficient prin operatie cezariana. ped eapsa este si mai grava. in acest interval (mai a les in primele 3-5 zile). odata rupt. 3. capacitatea de a naste pe cai naturale (potentia perturiendi) Este conditionata de contractii uterine normale si cai permeabile (uterocervicovagina le) care sa permita coborirea. pedeapsa este închi soarea de la 10 la 20 de ani când: . de la 15 la 25 de ani. avansarea si expulzia copilului. afectiuni generale. 1. Probarea raportului sexual se face prin examen clinic si exam ene de laborator: A. constringerea fizica sau imposibilitatea ei de a se apara ori de a-si exprima vointa.victima se afla in ingrijirea.. In raport cu forma himenului. b . la 13-16 ani si pina cind ovulatia inc eteaza. dupa cum urmeaza: 1. infractiunea de viol este: "actul sexual de or ice natură cu oaltă persoană. Asadar.note de curs Conf. 197). rezulta ca pentru expertiza medico-legala sint de rezolvat 3 probleme importante: probarea raportului sexual si probarea l ipsei de consimtamint a victimei sub o forma oarecare. daca fapta a avut ca urmare moar tea sau sinuciderea victimei. Anomaliile bazin ului osos dar si a cailor amintite mai sus pot impiedica nasterea normala. pedeapsa fiind de la 3 l a 10 ani. c . ce duc la moartea intrauterina a fatului si care se identifica cu cele ale avortul ui spontan. avind la in ceput o culoare alb-roscata. cu formarea de tesut cicatricial fin. Marginile rupturii se subtiaza si se indeparteaza. Patologia vietii sexuale Violul Conform Codului Penal (art. sau profitind de imposi ilitatea ei de a se apara.MEDICINĂ LEGALĂ .daca femeia a fost virgina (situatie pe care legea nu o mentioneaza ca agravanta in calificarea infractiunii). si citeodata supurate. apoi alba sidefata. capacitatea de procreere (potentia generandi) incepe odata cu instalarea maturitatii sexuale. intoxicatii. Legea penala prevede o serie de circumstante agravante ale infractiuni i. iar himenul. de ovare in fun ctiune si de permeabilitatea trompelor uterine. partea obiectiva a real itatii unui raport sexual o constituie prezenta rupturilor himenului. ceea ce presupune dezvoltarea anatomica a unui vagin normal si permeabil. aprox. dar important pentru expertiz a este diagnosticul de ruptura recenta. paza sau tratamentul faptuitorului. ori de a-si exprima vointa".s-a cauzat victimei o vatamare grava a integritatii corporale sau a sanatatii. educarea.

constrin erea prin violente fizice se poate realiza in cazul unei dispropo rtii fizice intre victima si a resor sau in cazul unui atac neasteptat din parte a a resorului. spermatozoizi si lichid seminal). Probleme deosebite ridica himenele compleza nte (dilatabile). Diagnosticul pozitiv al deflorarii poate intimpina si unele dific ultati.max. aparind la pubertate. In aceasta situatie. permit efectuarea raportul ui sexual fara a se rupe (situatiile in care femeia ramine d. rupturile neproducindu-se. t rebuie amintim faptul ca in cazul raportului sexual executat incomplet (coit ant e portas). putin du se ajuta si de miscarile bazinului. medicul legist etichetetaza ruptura ca fiind veche (prin aceasta intelegindu-se mai veche de 10-11 zile) nemaiputindu-se pro ba realitatea unui raport sexual recent. echimoze) care se cauta la nivelul fetelor anterioare ale co apselor. alteori unor dificultati de examianre si interpretare. iar dupa colorarea (cu albastru de metilen sau cu eritrozina amoniacala ) se examineaza preparatul la microscop pentru decelarea spermatozoizilor. in jurul urii. mobilit atea se pastreaza 3 zile) .LDH-C4 este strict specifica pentr u sperma (se gasesste in testicole. . da r care trebuie diferentiata de o eventuala metroragie prin examinarea microscopi ca a singelui. B. probarea realitatii rapo rtului sexual nu se poate face in cadrul expertizei medico-legale decit prin evi dentierea prezentei spermei in vagin (cu conditia ca victima sa se prezinta la s curt timp spre examinare . uneori lipsei hemoragiei s i durerii.pentru evidentierea spermei. se pot determina: . Probarea lipsei de consimtamint a victim ei. In le atura cu posibilitatea de savirsire a violului asupra unei femei adulte.d. De asemenea. . Nu da reactii incrucisate cu saliva.MEDICINĂ LEGALĂ .human prostate specific antigen (PSA sau γ−semin oproteina. Se detecteaza folosin d un ser hiperimun si cu ELISA. 24-36h si sa nu-si fi facut toaleta). urina. este o licoproteina cu reutate moleculara de 23 kDa) este specific pentru sperma chiar la cei vasectomizati sau azoospermici. se prepara un frotiu.daca femeia nu a fost virgina.v. in depl inatatea facultatilor sale fizice se considera ca ea nu poate fi violata de catr e un sin ur barbat. torace (mamele). starea de oboseala pronuntata a femeii sau violul savirsit in rup de mai multi barbati pot determina producerea unui r aport sexual fara consimtamint.capete de spermatozoizi pot fi observate pina la 120 ore dupa actul sexual . poate persista in vagin 13-47 ore . Ex amene de laborator: .p.sub 24 ore de l a actul sexual. realitatea raportului sexual trebuie proba ta prin alte mijloace.prin reactie imu nologica. spermatozoizii sunt mobili (la nivelul glerei cervicale. care poate fi constatata si cu ocazia examinarii medico-legale. constrin erea se probeaza medico le al prin asirea urmelor de vi olenta (escoriatii. In acest c az se face o recoltare a secretiei vaginale cu ajutorul unei anse. datorita marii varietati a formelor de himen. Bineinteles ca rupturile vechi trebuie diferentiate de incizurile naturale. care avind o elasticitate mai mare. pe membrele superioare.este necesara datarea raportului sexual: . fiind capabila de a se apara si de a opune rezistenta. Folosindu-se electroforeza conventionala LDH-C4 a putut fi identific ata in pete vechi de 4 saptamini. secr etia va inala sau sin ele menstrual. 2.glicoproteina P30 (specifica pentru sperma umana) . pe it.lipsa spermatozoizilor nu implica absenta actului sexua l (violatorul poate avea azoospermie sau se poate produce liza spermatozoizilor) . 138 ¤ ¤ ¤ ¥ ¥ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¥ ¤ ¥ .note de curs Conf.fosfataza acida de origine p rostatica . anatomic vir gina). Dr. Valentin Gheorghiu se mai reface. Concomitent cu rupturile himenului se produce si o hemoragie de intensita te variabila.

93 ng/ml. deoarece discernamintul victimei este complet compromis in ceea ce priveste actul sexual.53-0.note de curs Conf. Raportul sexual cu o minora nu este viol atunci cind fapta se savirseste cu consimtamintul (chiar viciat) al victimei. Somnul hipnotic poate sa permita savirsirea violului. Def lorarea este insa imposibila in timpul somnului. virsta inaintata. prin sexualitate aberanta se inte lege orice raport sexual care depaseste limitele fiziologice. in timp ce alcoolul determina o scadere.MEDICINĂ LEGALĂ . dar n u o face sa dispara complet.32-0.violul se mai poate produce de asemenea abuzind de imposibilitatea victimei de a se apara. DHT = 0. de a opune rezistenta.80 ng/ml.în starea de somn fiziologic profund. ele exis tind si la animale.75-80% din populatie sint secret ori (elimina Ag de grup sangvin prin umorile biologice) . identifica rea violatorului: .peptidaza A . Fenoxibenzamina administrata in doza de pina la 20 mg/zi.84 ng/ml iar in sperma proaspata: T = 0. In aceasta imprejurare. deoarece este amenintata sau santajata.43-0 .se poate savirsi violul si in timpul agoniei. . . Starea de ebrietate usoara nu altereaza posibilitatea de a se apara. In sperma uscata concentratiile sint : T = 0. medicului revenindu-i doar sarcina constatarii producerii raportului sexual si a stabilirii celorlalte date de ordi n medical amintite mai sus. Aceasta imprejurare se poate crea cind victi ma este in convalescenta dupa o boala grava. 3. in cazul paraliziei. Ebrietatea de grad mediu produce n umai diminuarea capacitatii femeii de a se opune si de a aprecia situatia. surprinderea victimei intr-o pozitie improprie de a se apara sau pri n producerea unei stari de inconstienta prin tentaiva de strangulare. nealterind discernamintul si constiinta. induce aspe rmie ! Cimetidina determina o crestere a concentratiei testosteronului.determinarea grupei sangvine a violatorului . unde aceste perversiuni erau 139 .98 ng/ml [Concentratiile testosteronului nu depind de fe rtilitate.78-0. Aceasta categorie de situatii care pot favoriza savirsirea unui viol nu intra in competenta expertului medico-legal .la oligofrene (idiotenie si i mbecilitate) este posibil violul. viol ul este posibil datorita confuziei de persoane pe care victima o poate face. femeia nu se opune fi zic. sau a pro dusului de concepţie (filiaţie) Sexualitatea aberanta In mod cu totul general. care o lipseste de posibil itatea de apreciere critica a faptelor si este incapabila de a se apara. DHT = 0. Si alte boli psihice cu tulburari de constiinta pot permite savirsirea violului. Valentin Gheorghiu . caci victima nu ar e posibilitatea de a se apara sau a opune rezistenta. fiind posibil numai atunc i cind femeia se afla intr-o stare de betie profunda. Este de mentionat f aptul ca manifestarile sexuale anormale par sa fi aparut odata cu omul.exista in sperma un raport Testosteron (T) / Dihidrotestosteron (DHT) care este specific pentru fiecare individ. Dr. .amprenta ADN din urmele biologice. . . in antichitatea greaca si romana ele erau foarte ras pindite (in special homosexualitatea) de unde denumirea de sodomii data acestor practici (de la vechea cetate Sodoma. de a opune reziste nta.stari de inconstienta care duc la lipsa consimtamintului se mai pot obtine cu ajutorul narcoticelor sau al somnif erelor.fosfoglu comutaza .] . ele trebuie probate de organele judiciare.frecvente sint cazurile cind violul se poate produce sub influenta alcoolului. intravaginal si avind ca scop procrearea. Totusi. ce presupune un ra port heterosexual. minore. Alte imprejurari care pot duca la comiterea infract iunii de viol sint create de influentele psihice exercitate asupra femeii care i si da consimtamintul in mod silit.

poate fi luat in consideratie in explicarea conditiilor de aparitie a unor astfel de manifestari. .In sfirsit. s-ar putea vorbi de un exhibitionism frust. Aici. intirzierea mintala. 1.sodomia ratione generis (sodomia de spe cie). in care se pot incadra: dezechilibratii mintali. sub forma complexului endocrinogenital este mai putin cunoscut. excesiv impulsivii. profereaza cuvinte ori expresii. Aberatiile sexuale propriu-zise Sint d enumite si perversiuni sexuale de Codul penal: "Savirsirea actelor de perversiun e sexuala care au produs scandal public". Astfel se poat e incadra masturbarea reciproca.d. excitatii maniacali. Atentatele la bunele moravuri Sub acest generic. inscrisuri obs cene.E xista insa si forme de exhibitionism patologic: . dementii senili.exhibitionismul starilor dementiale (manie acuta. toti autorii sint de acord ca locul principal il ocupa alcoolismul (35-50%). Aceste capitol are o pondere insemnata in practica medic o-legala si juridica.perversiunea mijloacelor. . pe care le vom pr ezenta in 2 parti: atentatele la bunele moravuri si aberatiile sexuale propriu-z ise. folosirea de expresii obscene.MEDICINĂ LEGALĂ . care ar consta in unele manifestari legate de d e moda. cum ar fi imbracamintea prea scurta sau prea decoltata la femei. este frecvent mai ales la barbati. a organelor sexuale. coitul anal 140 .note de curs Conf. sau se deda la orice manifestari prin care se aduce atingerea bunelor moravuri sau se produce scandal public". incercind o schematizare a lor si avind in vedere criteriile si clasificarile diversilor autori ele s-au putut imparti in urmatoarele grupe: . factorul moral. paralizie generala progresiva. B. relatiile sexual e sint heterosexuale. oli gofrenii.p. care prin continutul lor lezea za atit spiritul de pudoare al societatii.exhibit ionism impulsiv. in cadrul infractiunilor contra bunelor moravuri mai pot fi socotite si fapte ca: gesturi obscene in public. ca o consecinta a unei dificultati de ordin urinar (incontinenta urinara. cit si al persoanei. Sodomia ratione modi. dementii precoce. vom clasifica d. medico-legal toate manifestarile de ordin sexual. alcoolism).exhibitionismul accidental. dar poate fi intilnit si la femei.perversiuni diverse care nu se incadreaza in nici una din grupele enumerate. In al doilea rind este incriminat factorul mintal. stari postencef alite. continind o diversitate mare de aspecte. datorat unei educatii sexuale de ficitare. Totusi. savirseste acte sau gesturi. fara jena. epilepticii. Clasificarea acestor acte este de stul de dificila. boli ale prostatei). in public. In sfirsit. Valentin Gheorghiu considerate frecvente). . A. raspindirea de materiale pornografice. Dr. feselor sau a organelor genitale. In ceea ce priveste factorii care genereaza astfel de manifestari.sodomia ratione modi (sodomia de mod). datorita marii lor variatii.s odomia ratione sexus (sodomia de sex). In aceasta categorie se pot incadra manifestari ca: atingerea sinilor.v. descris de Ladeque la degenerati. fiziologice. . coapse lor. insa modul lor de desfasurare este aberant. Satisfacerea raporturilor sexuale in public este de asemenenea un act care lezeaza pudoarea publica. Dupa uni i autori aceste manifestari se numesc sodomii. Atentat ul la pudoare constituie o ofensa materiala de ordin sexual comisa cu intentie a supra unei persoane care nu-si da consimtamintul sau care este mai mica de 14 an i. . In afara de exhibitionism.actul cel mai frecvent din aceasta categorie il const ituie exhibitionismul care consta in expunerea in public. Factorul umoral. .In acest capitol se incadreaza si celel alte acte sexuale care se abat de la modalitatile normale. Baza juridica a acestor fapte o constituie Codul penal (ultrajul contra bunelor moravuri si tulb urarea linistii publice): "Fapta persoanei care.

Aceasta aberatie sexuala este cunoscuta sub numele de homosexu alitate. Aceste manif estari. Pederastia cronica in care caz deformarea cu aspect de pilnie a anusului este co nstanta. Intre femei aceste manifestar i anormale pot imbraca 2 forme: . atunci cind exista. Cara cteristica pentru sadism este recidiva. masturbatia reciproca. In ac easta categorie (adoptata dupa C. Tuseul digital este posibil fara mare dificultate. intre sini.tribadismul. 2. una dintre partenere avind rolul activ de barbat. Perversiunea mijloacelor. la ciopirtirea lui. Relaxarea sfincterului. Fortarea sfincterului anal i n timpul contracturii de aparare poate provoca leziuni specifice vizibile citeva zile (eroziuni ale mucoasei de citiva mm. Se refera la raporturil e sexuale dintre oameni si animale. 3. atitudine (se pu dreaza. De altfel. care se mai numeste felatio sau felatorism. nasturi. ca re se caracterizeaza prin mijloace cu totul iesite din comun ale satisfacerii in stinctului sexual. De asemenea. So domia ratione sexus. in cadrul personalitatii sale degradate.MEDICINĂ LEGALĂ . Au chiar si indeletniciri femi nine: gatesc. ** O alta manifestare din categoria mijloacelor pervertite o constituie masochismul.note de curs Conf. Sodomia ratione generis (zoofilie sau bestialitate). Dr. * Numele de sadism deriva de la marchizul de Sade. datorita contractiei. cos haine. in sensul ca voluptatea sexuala se obtine numai in cadrul unor 141 . avind constiinta clara. 4. in axila. Simon) vom incadra sadismul si masochismul. Acest fapt explica celelalte figuri sini stre ale istoriei care au lasat numeroase cadavre in urma pornirii lor aberante. coitul oral. Raportur ile sexuale intre barbati poarta numele de pederastie (pedos = baieti). putind constitui eventual si motiv de divort. Autorii acestor acte aberante se recruteaza de obicei dintre encefalopati sau oligofreni. Din cele de mai sus rezulta ca sadismul presupune satisfacerea inst inctelor sexuale prin producerea celor mai variate violente asupra partenerului mergind pina la crima cu cruzime. Uneori. Sadicul isi tortureaza. . Deci se poate vorbi de bisexu alitate psihica. cunilingusul. gesturi. isi fac unghiile etc). in cazurile de sadism. Anusul capata un asp ect de pilnie. paralele cu pliu rile). dupa crima procedeaza la muti larea cadavrului.Partenerii pasiv i pot prezenta unele aspecte feminine in comportament. co itul intre coapse. care este contrariu sadismului. Voluptatea este cu atit mai mare cu cit ac tele de violenta sint mai crude. Fapta este incriminata de codul penal. violeaza sau maltrateaz a victima. examenul psihic al autorului se impune de la inceput. pliurile mucoasei an ale sint sterse. In general este o perversiune datorata unei mora litati nesanatoase sau este urmarea unei stari psihice maladive. Raportul sexual brutal intraanal poate prov oca rupturi mai mult sau mai putin grave care sint localizate pe linia mediana. Tuseul rectal provoaca dureri si senzatii de arsura. Gasirea spermei in anus este o proba certa a raportului sexual. cunilingusul. se mai practica coitul or al. radiare. este un semn de mare probab ilitate. a. b.In afara de coitul anal intre barbati. singerinde. De data aceasta raporturile sexuale se produc intre persoan e de acelasi sex. Ac tul consta in procurarea satisfactiei sexuale prin diverse mijloace. Se reali zeaza de obicei prin coit anal. cind se reproduce oarecum raportu l heterosexual. sadicul. calca. care poate sa nu lase nici o urma. Valentin Gheorghiu (adevarata sodomie). isi vopsesc parul. care a des cris in romanele sale eroi a caror deviza era "placeir fizice insotite de dezord ine morala".lesbianismul sau safismul (dupa numele in sulei grecesti Lesbos unde poeta greaca Sapho se deda la astfel de practici). uneori putindu -si confectiona un penis artificial. brodeaza. Pederastia acuta consta dintr-un raport anal consimtit. producindu-se cu acordul partenerilor de cele mai multe ori ramin nedesc operite si nu apar in fata examenului medico-legal decit atunci cind nu se fac c u acordul ambilor parteneri.

in care satisfactia sexuala se obtine prin co ntemplarea propriului corp.MEDICINĂ LEGALĂ .azoofilie .atractie anor mala constind in satisfacerea instinctului sexual cu femei batrine.satisfacerea instinctului sexual prin contemplarea actelor sexuale savirsite de altii. el cerind partenerului s a-i produca astfel de suferinte. contemplare care produce satisfactie sexuala. 5.note de curs Conf. . . Dintre acestea fac parte: . alienati mintal.narcisismul.gerontofilia .producerea de senzatii voluptoase prin contemplarea luc rurilor neinsufletite (statui. de obicei ele se combina intre el e. Formele pure de sexualitate aberanta se intilnesc mai rar. Numele acestor acte aberante deriva de la nuvel istul austriac Sacher Masoch. P erversiuni diverse. este inve stigarea psihica a individului. gropari.necrofilia. 142 . Valentin Gheorghiu suferinte fizice sau morale pe care le suporta autorul. .voaieurismu l . Sint cele al caror mod de manifestare nu se pot incadra in n ici una din formele descrise. materializ ata prin raporturi sexuale cu cadavre. Importanta insa ca si in cadrul altor manifestari sexuale aberante.fetisismul este contemplarea obiectelor care apart in persoanei iubite. tablouri. Dr. Este practicata uneori de barbati care au acces la cadavre: autopsieri. acesti indivizi sint de obicei degenerat i. nuduri). . care a descris eroi cu astfel de manifestari. .

inactivã genetic (netranscriptibilã). Acestia codificã majoritatea caracterelor 143 . 1.MEDICINĂ LEGALĂ . La microscopul optic cromatina se poate prezenta fie sub formã de granule fin dispersate. dotatã cu activitate geneticã (se transcrie). Valentin Gheorghiu CURSUL 10 EXPERTIZA FILIATIEI 1. cazuri de copii abandonati. În functie de afinitãtile tinctoriale cromatina prezintã douã regiuni care au functii diferite: euc romatina. biochimice. si heterocromatina. cu repliere tardivã la sfârsitul fazei S. NOTIUNI FUNDAMENTALE DE GENETICA G enetica (grec.2. furtul de copii. Dr. Expertiza medi co-legala a filiatiei solicitata în cazuri penale Expertiza medico-legalã a filiatie i este solicitatã în unele cazuri penale. Dintre acestia 44 de cromozomi (22 perechi) se numesc cromozomi autozom i. gennao=a da nastere) este capitolul biologiei care studiazã structu rile. imunologice. schimburi de co pii în maternitãti. Recunoasterea paternitãtii se face prin declararea nou-nãscutului la Ofic iul Stãrii Civile. prob leme legate de corpurile delicte. hereditas=a mosteni). Prevederile Codului Familiei referitoa re la filiatie Din punct de vedere juridic progenul poate rezulta în cadrul cãsãtoriei sau în afara acesteia. cum ar fi: pruncucidere. Celulele somatice umane p rezintã 23 perechi de cromozomi (2N=garniturã diploidã).note de curs Conf. puternic condensatã. infanticid. mecanismele si legile ereditare (lat. Tãgada paternitãtii: în legi a românã (Codul Familiei art. li se atribuie si numele de cromozomi metafazici. inces t. cu alte cuvinte. Fiecare individ are propriul sãu program genetic . dacã a fost conceput în timpul cãsãtoriei si acest interval de timp mama nu a contractat o nouã cãsãtorie. si . un unicat. 23 mosteniti de la tatã si 23 d e la mamã. fiind. Deoarece studierea caracteristicilor lor structurale se realizeazã în met afazã. Genetica medico-legalã este capitolul geneticii car e. 53-61) se pleacã de la urmãtoarele prezumtii legale de pat ernitate: . care este slab colorabilã. cel mai frecvent este ridicatã problema filiatiei fatã de tatã.1. identificare. CADRU JURIDIC 1. În metafazã cromatina se împarte în cromozomi orpi filiformi formati din ADN si histone. obligatoriu fiind ca toti sã fie preze nti la recoltarea de probe. variabilitatea si determinarea caracterelor. tata (presupusul tatã) si copil. FILIATIA FATÃ DE MAMÃ se cer ceteaza in: nasterea nedeclarata sau declaratã dar neinregistrata. prin metode si tehnici (genetice. fie sub forma unor concentrãri concentrice. examenul dermatoglific si examenul antropologic si (2) toate aceste examene se fac la cei 3 membri ai cup lului: mama. care se repliazã la începutul fazei S a interfazei. În justitie.copilul nãscut la cel mult 300 de zile dupã desfacerea. numit cromatinã.copilul nãscut în cursul cãsãtoriei are ca tatã pe sotul legitim al mamei. putin condensatã. sau prin sentintã judecãtoreascã. adicã o entitate irepetabilã în timp si spatiu. 2. anularea sau declararea nu litãtii cãsãtoriei. N ucleii celulelor aflati în interfazã contin un material puternic refringent si bazof il. are ca tatã pe fostul sot. FILIATIA FATÃ DE TATÃ are douã aspecte: tãgada paternitãtii si stabilirea paternitãtii copilului nãscut în afara cãsãtoriei. viol care a avut drept urmare nasterea. care este intens colorabilã. statistice) adecva te rezolvã problemele legate de expertiza serologicã a filiatiei. Ca principii general-metodologice mentionãm cã expertiza me dicolegalã a filiatiei: (1) cuprinde examenul serologic. În cazul în care se ajunge în fata ins tei judiciare se dispune efectuarea expertizei medico-legale care are rol decisi v în solutionarea cazului. Cromozomii sunt purtãtorii materialului ereditar.

având rol în determinarea sexului genetic.fiecare codon corespund e unui anumit aminoacid. loci). . cromozomul apare format din grup uri ligaturale de gene.unele gene sunt mobile (transpozabile). . ele se rearanjeazã si se recombi nã permanent. dispuse într-o succesiune proprie. .unele gene se gãsesc pe cromozomi în copie unicã. . . . astfel.pozitia ocupatã de o genã pe un cromozom se numeste locus (pl. exceptie o costituie pleiotropia în care o genã determinã mai mul te caractere ereditare.genele reprezintã unitãti functionale ale molecu lelor de ADN fiind alcãtuite din codoni. numite gene. iar ansamblul acestora formeazã alfabetu l codului genetic. Caracteristicile codului genetic sunt: . Cromozomii autozomi din aceeasi pereche sunt omologi dar nu identici. . intronii repezintã 80-90 % din lungimea genei si au lungime mai mare decât exonii.genele din acelasi grup ligatural se transmit înlãntuit.genele sunt dispuse liniar (în monom). respectiv doi codoni ve cini nu dispun de o bazã comunã. . Dr. Valentin Gheorghiu individuale. legate unele de altele în lanturi numi te grupuri ligaturale (linkage groups).codonii se succed fãrã acoperire. dar nu si pe acelea legate de sex.genele au rol în transmiterea caracterelor ereditare. Ceilalti 2 cromozomi (XY) se numesc cromoz omi sexuali.codul genetic este universal (prezent la toate speciile). iar în altele formeazã familii de mai multe gene (uneori sute). genele pãstreazã pozitia pe cromozomi. în cursul transmiterii ligaturale. formate din gene succesive având structuri similare sau chiar identice.genele sunt unitãti cu structurã discontinuã. fiind formate din secvente structurale care au rol în sinteza proteinelor (secvente de codare.ge nele sunt unitãti genetice. Celulele sexuale contin numa i 23 cromozomi (N=garnitura haploidã).codul genetic este degenerat. adicã pot trece de pe un locus pe al tul sau chiar de la un cromozom la altul.note de curs Conf. . adicã din trei baze azotate adiacente. Acizii nucleici care intrã în structura ADN s unt grupati în triplete numite codoni. în sensul cã fiecare aminoacid este codificat de mai multi codoni (existã 6 4 combinatii posibile ale bazelor azotate pentru cei 20 aminoacizi din structura proteinelor). astfel. si din secvente care nu au rol în mecanismul de codare (introni). . pe flancurile exonilor se gãsesc secvente de nucleotide care sunt transcrise dar nu sunt traduse. Cromozomii sunt formati din unitãti mendelien e de functie ereditarã.codul genetic este fãrã virgulã. stab ilirea pozitiei pe care o ocupã o genã într-un cromozom constituie cartografierea gene lor. . dispuse perechi fatã în fatã (pozitia trans). neavând în structura lor intro ni.gen ele sunt delimitate de codoni nonsens. . unele g ene (de exemplu genele pentru histone) sunt continue. respectiv codonii nu s unt separati prin baze care sã nu fie încadrate într-un triplet. Fiecare cromozom are un numãr specific de gene. care nu specificã nici un aminoacid. dupã conceptul o genã determinã sinteza unu i lant polipeptidic. Caracterele definitorii ale genelor sunt: . Acelasi termen se atribuie si cu sensul de pãstrare al informatiei genetice în c odonii ADN.MEDICINĂ LEGALĂ . situate pe cromozomi. 144 . Proces ul de transfer al informatiei genetice de la ADN la proteine se numeste codifica re.în anumite conditii de mediu se modificã interactiunile dintre gen e si apar variatii în expresia lor. e xoni). . intronilor li se atribuie roluri reglatoare si în stabilizarea ARNm. ceea ce permite economie de material genetic în sinteza de anticorpi. Cele 4 tipuri de ribonucleotide din structu ra ARN constituie simbolurile (literele). .codul genetic este f ormat din codoni. .

iar gena 0 este recesivã. (4) pot prezenta variatii cantita tive si calitative. Î pul meiozei. morphe= formã). unul si acelasi locus al unui cromozom are simultan o singurã alelã. allelon=reciproc. vor avea o singurã alelã din fiecare pereche. Interrelatiile alelice se manifestã prin dominantã-recesivitate si prin codominantã. transmisibile e reditar. 145 . alelele se separã odatã cu cromozomii pe care se aflã. pentru alela respectivã (deci contine aceeasi alelã în dozã dublã). genele recesive se manifestã feno tipic numai la starea de homozigot cu alele recesive (de exemplu 00). Interrelatiile dintre alelele aceleiasi perechi genice constituie ale lismul sau allelomorfia (grec. (5) factorii mezologici pot produce numai modificãri cantitati ve ale unui caracter dar (cu exceptia mutatiilor) nu determinã aparitia de caracte re noi. Efectul dominant este vizibil atât în starea de heterozigot. Valentin Gheorghiu Genele situate pe locii echivalenti ai cromozomilor omologi se numesc alele.MEDICINĂ LEGALĂ . Genotipul unei celule diploide este format din douã seturi complementare: unul patern si altul matern. genotipul es te constant. în sensul cã manifestarea fenotipicã este conditionatã de rel tia dintre genele sale. una pe cromozomu l patern. De exemplu. Aceasta se exprimã sub formã de fractie: alelele de la tatãl adevãrat / alelele de la mamã Fiecare din cele douã seturi se numeste genom. fiind c elule haploide. Fenotipul poate prezenta modificãri ale unora dintre trãsãturi le sale în cursul vietii individului (de exemplu culoarea pielii). (6) caracterele pot prezenta modificãri discontinue. în sistemul AB0 ge nele de tip A si B sunt dominante. fenotipul este detectabil prin metode si tehnici adecvate. al cãrui efect nu este vizibil (fiind estompat de alela dominantã). corespunzând trãsãturilor vizibile ale tuturor caracterelor. cup lul alelic se reface. care definesc variabilitatea. Caracterele prezintã urmãtoarele proprietãti: (1) sunt determinate genetic si s e transmit ereditar. Dacã alelele unei perechi genice (maternã si paternã) sunt identice ca structurã si fun ctie.note de curs Conf. organismul apare ca un ansamblu al caracte relor. când gena dominantã este în dozã simplã (de exemplu . În schimb. Astfel. rare. În urma fecundatiei. individul este homozigot. Deci geno mul este unitatea formatã dintr-un set complementar de alele. El reprezintã întreaga informatie ereditarã mostenitã de la ambii pãrin ti. Orice individ este homozigot pentru unele gene si heterozigot pent ru altele. iar a doua pe cromozomul matern. În celulele haploide g enotipului îi corespunde un singur genom. Astfel. Dr. Cu alte cuvinte. gene le recesive se referã la trãsãturi care se mostenesc dar care pot sã nu se manifeste. cât si în aceea de heterozigot (AB). Dacã cele douã alele care apartin aceleiasi perechi nu sunt identice. deoarece pe parcursul diviziunilor celulare genele se autoreproduc. încât gametii. se numeste alelã recesivã. Obi snuit. Deci. iar alela complementarã ei. În cursul vietii individuale. B0). Determinat de genotip . Totalitatea genelor dintr-un organism con stituie genotipul. Caracterul este orice însusire (morfologicã. (2) sunt înnãscute (unele manifestându-se la un interval de timp dupã nastere). Fenotipul este expresia vizibilã a genotipul ui. biochimicã) a organismului. (3) au ca bazã molecularã proteinele. Între genotip si feno tip existã o relatie cauzalã. prin allelomorfism se întelege perechea de proprietãti conferite de alelele situate în loci similari pe cromozomii omologi. Fiecare alelã reprezintã o trãsãturã de caracter. orga nismul este heterozigot pentru alela respectivã (deci fiecare din cele douã alele se aflã în dozã unicã). Dominanta constã d in manifestarea vizibilã (fenotipicã) la un progen a unei singure trãsãturi de caracter din cele douã trãsãturi diferite de la parentali. fiecare genã are douã alele (deci are douã variante sau doze). încât la alcãtuirea genotipului progenului contribuie obligatori u câte o alelã din fiecare pereche. fiziolo gicã. Alela rãspunzãtoare de acest efect se nu meste alelã dominantã.

Dupã pozitia centromerului. Expertiza medico-legalã a filiatiei evidentiazã prin teh nici adecvate efectul dominant. Valentin Gheorghiu Codominanta este interactiunea în care ambele alele situate pe loci echivalenti ai cromozomilor omologi au posibilitãti egale de exprimare fenotipicã. Cele douã cromatide surori sunt unite printr -un corpuscul mai slab colorabil. numite cromatide surori. Legile transm iterii ereditatii Transmiterea caracterelor ereditare se face prin legi si regul i precise. vârstã etc. la care centromerul este submedian. Dr. deci genotipul si fenotipul sunt identice. si (3) sã fie stabil în timpul vietii. la care centromerul este median. încât bratele cromatidelor sunt eg ale. imunologice si morfologice. ceea ce constituie baza obiectivã în expertiza filiatiei. Extremitãtile cromozomu lui se numesc telomere. la care centromerul se aflã în apropierea telomerului. un copil M trebuie sã mosteneascã acest factor de la cel putin unul din pãrinti. la care centromerul este situat aproximativ în dreptul telomerului. Dacã o astfel de genã se manifestã la copil dar nu si la tatã (c are. reciproca fiind de asemenea valabilã. luând în discutie si fondul genotipic. Ca principiu de bazã este constatarea cã la progeni nu apare niciodatã un antigen care nu existã la cel putin unul din pãrinti. (2) transmiterea lui ereditarã sã se facã dupã legi bine stabilite. analiza matematicã a rezultatelor si expresia acestor re zultate în trepte de probabilitate. rezultând un brat foarte lung si altul foarte scurt. . Din aceastã cauzã.cromozo mi metacentrici. Cariotipul unei celule corespunde cariotipului individului. situate pe loci diferiti. de regulã. totusi.1.sau heterozigot.2. patologici. Ea se exprimã sub formã de calitãti biochimice. 2. caracterele morfologice nu repr ezintã. pe când cele morfologice sunt poligenice. . CARIOTI PUL este aranjarea sistematicã a cromozomilor unei celule somatice dupã numãr. . prin sum atia efectelor lor. Expresia fenotipicã a unei gene se numeste marker genetic. aceste forme sunt considerate ca anormale. adicã starea de homo. Nu sunt cunoscute nici localizãri le exacte. un anumit caracter ereditar. Fiecare cromatidã este formatã di ntr-o succesiune de formatiuni granulare numite cromomere. o posedã). Pentru a studia distributia unui caract er poligenic în populatie este necesarã investigarea grupului populational în ce prive ste caracterul respectiv. determinate de mai multe gene.note de curs Conf. 2. P entru ca un marker sã fie folosit în expertiza medico-legalã a filiatiei este necesar sã îndeplineascã urmãtoarele conditii: (1) sã fie prezent de la nastere.cromozomi subtelocentrici. Polig enia este fenomenul genetic prin care mai multe gene nealelice determinã. numit centromer. încât. cromozomii se împart în: . practic. nici numãrul de gene implicate. spirele helixului numindu-se giri. Structura si clasificarea cromozomilor Fiecare cromozom este format din douã filamente identice.cromozomi tel ocentrici. Calitãtile biochimice si imunologice sunt determinate de o singurã genã.MEDICINĂ LEGALĂ . a icã sã nu fie influentat de factori mezologici. Semnalãm posibilit atea ca în expertiza medico-legalã a filiatiei sã aparã fenomenul de penetrantã partialã. 146 . Cromatidele au structurã helicoid alã. formã etc . încât bratele sunt inegale. De exemplu. c re constã în existenta unor gene care au efect fenotipic asupra unui numãr redus din p ersoanele care le posedã.cromozomi submetacentrici. se poate ajunge la falsa concluzie de excludere a paternitãt ii. existã un singur brat. Pe aceastã bazã Bernstein enuntã regula dupã care copiii A B nu pot proveni din doi parentali 0. markeri genetici cu valoare în expertiza medico-legalã a filiatiei.

BN. De exemplu. Leg ea asortãrii (segregãrii independente a caracterelor) se referã la mai multe cupluri d e gene. .note de curs Conf. Mostenirea trãsãturilor se face în functie de haza rd (de exemplu. adicã: NN MM \ / \ / \/ N M . cromozomii celor 2 seturi parental e se împart în functie de omologii lor si apoi se separã pe bazã de probabilitãti (”dansul romozomilor”). adicã: MN MM \ / \ / \/ *MN (50 %) *MM (50 %) . Conform acestei legi. adicã: MN MN \ / \ / \/ *MM (25 %) *NN (25 %) *MN (50 %) Referitor la transmiterea caracterelor ereditare în succesiunea generatiilor prove nind din parentali heterozigoti. progenul va primi douã alele pentru fiecare carac ter. dar la progeni se segregã. B. s au numai o alelã dominantã si o alelã recesivã). La par entali ele se gãsesc în relatii de alelism.dintr-un cuplu d e 2 homozigoti opusi. în cazul heterozigotilor A. Dr. Genele strâns asociate pe acelasi cromozom si care fac parte d in acelasi sistem se vor transmite în bloc (de exemplu în sistemul Rh). Marea variab ilitate genotipicã a gametilor. Aceasta permite enuntarea urmãtoarelor principii de bazã: . AN. si de aici si a descendentilor.din doi pãrinti. rezultã 50% progeni homo-zigo ti si 50% heterozigoti. În acest fel este posibil ca alelele recesive sã aparã în dozã dublã la progeni si astfel sã se manifeste fe otipic. toti progenii vor fi heterozigoti. Ale ele unui cuplu de gene provenite de la parentali nu se amestecã la progeni.dintr-un c uplu de heterozigoti rezultã 25% homozigoti de un fel. se pot mosteni numai alele dominante sau numai alele recesive. semnalãm legile Lang. Valentin Gheorghiu Legea puritãtii gametilor (legea segregãrii caracterelor) se referã la un cuplu de gen e. 25% homo-zigoti de sens inv ers si 50% heterozigoti.la progenii din prima generatie se manifestã numai caracterul dominant (uniformitatea hibrizi lor din prima generatie). BM. conform cãrora: . rezultând 4 tipuri de asocie ri: AM.în a doua generatie apar si caracterele parentale rece sive. transmiterea la progeni a trãsãturilor allelomorfe apa rtinând la douã sau mai multe caractere are loc pentru fiecare caracter în parte (inde pendent unul de celãlalt). Pe parcursul acesteia. se datoreazã procese lor care au loc în meiozã.MEDICINĂ LEGALĂ . unul homo. adicã la douã trãsãturi contrastante ale aceluiasi caracter (trãsãturi allelomorfe). câte una de la fiecare parental. 147 . B .si celãlalt heterozigot. genele MN vor fi asortate întâmplãtor cu genele A. care au fost estompate de efectele genelor dominante în prima generatie. Astfel. MN.

Pânã în prezent s-au identificat mai mult de 400 de antigene hematice. Antigenele hematice au fost primii markeri utilizati în expertiza medico-legalã a filiatiei. având avantajele de a fi usor si în m od cert detectabile. 2. Ss Kel l-Cellano Duffy Kidd Lewis Lutheran IZOENZIME HEMATICE Fosfoglucomutaza (PGM) 2 Fosfataza acidã 1 (Ac. 3. metodele folosite fiind relativ ieftine. Acest antigen constituie un marker genetic si astfel permite dife rentierea indivizilor dupã apartenenta lor la o grupã sau alta.MEDICINĂ LEGALĂ . iar pe baza lor s-au identifi cat 24 sisteme de grup sanguin. alegerea unuia sau altuia dintre acestea f iind în functie de laboratorul în care se lucreazã. Segme ntul de antigen care se leagã de anticorp se numeste determinant antigenic. Valentin Gheorghiu Actiunea acestor legi si reguli în transmiterea ereditarã explicã de ce progenii sunt asemãnãtori dar nu identici cu parentalii.D) Glioxilaza (Glo) 1 si 2 Glutamat-piruva t-transaminaza (GPT) Adenilatkinaza (AK) 148 LOCUSUL 9q 34 1p 31 4q 1q 13 2p 19 19 4p 2p 13q 14 6p si 16 8 9 . Fiecare antigen induce forme de anticorpi serici (izoaglutinine). Dr. În general. care este în functie de configuratia stereochimicã a membranei hematie i. frecventa lor. cum ar fi: numãrul de alele explorate. Reactia prin care anticorpii serici ai unui grup sanguin aglutineazã hematiile serice cor espunzãtoare se numeste reactie de izoaglutinare (reactie antigen-anticorp). problemele pe care le ridicã si costul me todei. Antigenii hematici (izoaglutinogeni. Un sistem sanguin are în structura sa un anumit tip de antigen deter minat genetic. alloantigeni) se gãsesc pe suprafata hemat iilor. Aparitia mutatiilor în grupele sanguine este un fenomen exceptional de rar. în alegerea unui test se u rmãreste îndeplinirea unor criterii pe care acestea trebuie sã le întruneascã.P) Esteraza D (Es. SISTEME GENETICE F OLOSITE IN EXPERTIZA FILIATIEI ANTIGENE ERITROCITARE ANTIGENUL ABH Rh MN. Clasificarea sistemelor genetice fol osite în expertiza medico-legala a filiatiei În prezent se folosesc în expertiza filia tiei circa 60-70 de sisteme genetice. Denumirea grupelor sanguine este datã de denumirea antigenului.note de curs Conf. ANTIGENELE HEMATICE ÎN EXPERTIZA FILIATIEI Antigenul este orice moleculã ca re este recunoscutã de un sistem imun si care induce o reactie imunã. Grupele sanguine se transmit dupã legea tot sau nimic (adicã pe parcursul generatiilor nu apar forme int ermediare).3. În react ia de izoaglutinare. Sistemele sanguine reprezintã asocierea grupelor sanguine pe baza relatiilo r dintre ele. între cei doi reactanti se stabilesc interactiuni covalente r eversibile dupã legea actiunii maselor.

fiind no tate alfa (anti A) si beta (anti B). numai subgrupele A1 si A2 sunt utilizate în expertiza medico-legalã a pat ernitãtii.. Antigenul H reprezintã substanta de bazã a antigenelor A si B si se aflã pe toate hematiile indiferent de grupa sanguinã. recesiv) are putere de aglutinare slabã.note de curs Conf. Subgrupa A2 (factor slab. celelalte subgrupe au antige ne prea slabe si de aceea se manifestã fenotipic ca grup O. anti AB si anti H. care inserã glucidele pe un schele t preexistent. dominant) se întâlneste la 80 % din populatie.. alfa2 etc. Valentin Gheorghiu PROTEINE SERICE Haptoglobina (Hp) Component Specific de grup (Gc) Factor B Prope rdinic (BF) Transferina (Tf) Sistem Gm SISTEM LIMFOCITAR HLA 16q 22 6p 21. Dintr e acestea. fiecare genã fiind independentã. Hematiile lor reactioneazã anal og cu serurile anti B. 149 . Cantitativ scade în ordinea O-A-B-AB.An) cu aglutininele corespunzãtoare (alfa1. ocupând un locus propriu. precum si pe suprafata unor leucocite si trombocite. Dupã prezenta antigenului de grup (Aglutinog en = numit astfel pentru cã în contact cu anticorpul corespunzãtor aglutineazã celulele pe care se gãseste) s-au identificat grupele O (antigen H) A. A1-A2-B-O. care sunt mai putin frecvente în populatie. B. se) Gustator (Gu. care sunt prezente în ser. Sistemul ABO Sistemul ABO a fost descoperit de Landsteiner. S-au mai evidentiat si sub grupe B. si Le-le. Aceste gen e codificã sinteza de glicotransferaze specifice. În absenta genelor A si B a ntigenul H rãmâne nemodificat. Genele O si h reprezintã alele silentioase care nu codificã glicozidtransferaze. Antigenele se detecteazã la circa 6 sãptãmâni dupã conceptie. La grupa O acest antigen este nemodificat.3 ALTI FACTORI Secretor (Se. Pe lângã aceste grupe s-au mai identificat 11 s ubgrupe A (A1. Determinantul antigenic este un oligozaharid a cãr ui specificitate este datã de glucidul terminal.). Ast fel de antigene se gãsesc de asemenea la plante si unele animale. În prezenta unei gene A sau B.MEDICINĂ LEGALĂ . Dr. Aceastã zestre ereditarã stã la baza exprimãrii fenotipice a antigenelor de grup. Anticorpii cores punzãtori acestor antigene se numesc aglutinine. A2. Ea absoarbe complet anticorpii an ti A din serurile grupelor B si O.gu) Xg X 3.3 3 6p 21. deoarece se transmit dupã legile mendeliene. Biosinteza substantelor de grup are loc în plasmã de unde ele sunt adsorbit e pe hematii.1. fiind bine reprezentate la nou-nãscut (spr deosebire de anticorpi) si ating nivelul adultului dupã 6 luni de la nastere. BIOSINTEZA ANTIGENELOR ABH Sinteza ant igenelor ABH este controlatã de interactiunea a 4 seturi de gene: H-h. Cele douã antigene sunt antitetice. Subgrupa A1 (factor ta re. antigenul H se transformã în aglutinogenul corespunzãtor. endotelii. epitelii. AB. Se-se.

ei produc aglutinãri în mediu fiziologi c salin. Dr. unele stãri fiziolo ice si boli (boala Hodgkin. fie A1A2 x A1A2. el variind pentru aglutinina alfa între 1/32-1/1028 si între 1/8-1/1512 pentru agluti-n ina beta. Aglutininele alfa si beta apartin IgM (pentru grupele A si B) si IgG (pentru grupa O). iar grupa tatãlui nici nu se mai ia în discutie (situatie întâlnitã la schimburile de copii în maternitãti). chiar dacã mama este decedatã.a nticorpii naturali (regulari) . ei aglutineazã în mediu albuminos si dupã papainizare. pentru cã nu existã antiser ca re sã o evidentieze. rezultati din imunizarea în timp (dupã transfuzie de sînge heterolog. . H sunt prezente. leucemia limfoidã cronicã. Titrul anticorpilor anti A > anti B. B. desi genele ABO sunt prezente.MEDICINĂ LEGALĂ . Aceastã particularitate corespunde fenotipului Bombay ( Ch). puncte izoelectrice diferite). Precursorul prezintã reactie încrucisatã cu polizaharidul pneumococic tip XIV ( SXIV) si este de naturã dizaharidicã (Gal-N acil glucozaminã si Gal-N acil galactozami nã). Dupã natura lor sunt: . Determinantul de grup serologic se leagã de componentele plasmalemei-sfingozina (forma glicosfingolipidicã) si proteina (forma glicoproteicã prin intermediul legãtur ilor glicozidice cu grupãrile OH ale serinei si treoninei).note de curs Conf. sarcina cu fetus de grup opus mamei). conform legii Bernstein excluderile de paternitate în acest sistem.serurile care contin aglutinina anti H aglutineazã mai puternic h ematiile de grup O. ambii sunt codominanti fatã d e B.anticorpii imuni sunt anticorpi incompleti. aglutininele a nti A. iar pe de altã parte de proprietãtile transferazelor (de ex. 150 . În cazuri rare. si cel mai slab pe cele ale gru pelor A1 si A1B. Valentin Gheorghiu Gena H controleazã fucoziltransferaza care va transforma o substantã precursor în subs tantã H. mai slab pe cele de grup A2. Pentru antigenul A existã do uã aglutinine: anti A1 (care reactioneazã specific cu antigenul A1) si antidelta sau comun (care reactioneazã cu antigenul A2). AGLUTIN INELE DIN SISTEMUL ABO Aglutininele apar prin imunizare. . Din examinarea tabelului se pot desprinde urmãtoare le concluzii: . . . hematiile primordiale imp lantându-se la ambele organisme. ea se manifestã fenotipic numai dacã se aflã în dozã dublã la ambii pã . care derivã din douã sau mai multe linii zigotice. În schimb. sunt: OO AA OO BB OO BO AB AO AB AB AB O . dacã cuplurile parentale s unt genotipic: fie A1A2 x A1O. agamaglobu linemie. Himerismul este o stare geneticã rar întâlnitã în care gemenii pot avea douã tipuri de celule. gena H lipseste (genotip Hh). comparativ cu antige nul A2 (circa 200 000).gena O este mutã.5 %.antigenul A1 este dominant fatã de A2.antigenul A2 poate apar e la un copil la care unul din pãrinti este fenotipic A1. deci nu se for meazã substante antigenice.sansa de excludere în acest sistem variazã între 16-18. de aceea metoda Simonin este insufici entã pentru determinarea grupei sanguine. mielomul multiplu. în care titrul lor scade pânã la zero). titrul lor variazã cu vârsta (mai scãzut la bãtrâni si copii). .mama unui copil AB nu poate fi niciodatã de grup O si invers. Proprietatea de factor dominant a antigenului A1 ar fi datã pe de o parte de numãrul mare de sites si în con secintã de copiile de pe suprafata hematiei (circa 1 milion). dar nu si dacã cuplul parental est e A1A1 x A1A2. subs tanta precursor existând dar nu poate suferi modificãrile de mai sus. iar O recesiv fatã de toti trei.sunt anticorpi completi care apar prin imunizãri o culte cu antigeni bacterieni sau alimentari.

hemoglobinurii p aroxistice). anti P1) care reactioneazã heterolog la temperatura camerei. infectãrii sau conservãrii defectuoase) care dau reactii fals negative (pentru prevenirea acestui tip de eroare prealabil det erminãrii serurile se verificã cu hematii de grup cunoscut). * prezenta unor variante ale subgrupelor A sau B (dacã sângele testat apartine grupei A2B. fãrã ca eri-trocitele de cercetat sã fi fost puse în contact cu nici un fel de ser hemote st.MEDICINĂ LEGALĂ . DETERMINAREA G RUPELOR ABO Determinarea prezentei genelor ABH se realizeazã prin testarea aglutin ogenelor (proba Beth-Vincent). pentru preve nirea acestei erori anticorpii la frig sunt inhibati prin încãlzirea lamei la 37oC. factorul A2 poate sã nu se manifeste s i se obtine falsa apartenentã la grupa B). * pseudoaglutinarea constã în aglomerarea hematiilor în grãmezi sau fisicuri care apar d acã se folosesc seruri test nediluate. (3) prezenta de alloanticorpi (anti A1. testarea aglutininelor (proba Simonin) si prin te starea transferazelor. ciroze. Acest ser este mai eficient decât serul anti A. astfel de izoaglutini ne se întâlnesc în: (1) anomalii genetice de tip cis-AB. . fenomenul constã în aglutinar a acestora de orice ser animal sau uman. pentru care serul nu conti ne anticorpi corespunzãtori. procesul se datoreazã autoanticorpilor cu efect aglutinant nespecific care apa r prin autoi-munizare în unele boli (pneumopatii atipice. * absenta aglutininelor sau titrul lor scãzu t (hipo. care la tem peraturi 0-50 aglutineazã hematiile oricãrui grup inclusiv propria grupã. în care hematiile apartin grupe i AB. anti H. anti Le a. Valentin Gheorghiu În ceea ce priveste serul anti AB. * pseudoaglutinare în sângele recolta t de la persoane ale cãror hematii prezintã o adezivitate particularã consecutivã sarcin ilor. Erori în determinarea grupelor OAB pot sã se întâlneascã în urmãtoar situatii: Erori datorate serurilor hemotest * izoaglutinarea atipicã si neregulatã se datoreazã unor aglutinine atipice. rezultatul corect se obtine prin diluarea s erului test. la leucemici) sau cu titrul ant igenic A si B înalt (adeno-carcinoame). anti M. TBC.erori tehni ce consecutive: 151 . dar serul contine aglutinina beta. AB. bolilor infectioase. în care aglutinina are întotdeauna un titru ridicat. Dr. pentru evitarea procesului se vor îndepãrta autoanticorpii spãlând hematiil e de cercetat cu solutie NaCl izotonicã la 37oC. Erori datorate hematiil or test prin: * utilizarea de suspensie de hematii nediluate. stafilococ ici) care ar activa un receptor latent de pe hematii. * autoaglutinarea la frig apare dacã în serurile utilizate se aflã aglutinine ne-specifice. B. în produce rea panaglutinãrii sunt incriminati antigeni microbieni (streptococici. Erori datorate sângelui cercet at realizate prin : * autoaglutinare care constã în aparitia aglomerãrilor hematice. * prezent a unor antigene slabe în sângele de cercetat (de ex. prez enta lor nu influenteazã rezultatele ob-tinute prin aplicarea metodei Beth-Vincent dar induc rezultate false în interpre-tarea probei Simonin. rezultatul corect se obtine prin agluti nare cu serul test O. aglutinine incomplete întâlnite la vârste sub 1 an).sau agamaglobulinemii.note de curs Conf. CID. * panaglutinarea s e întâlneste în cazurile în care hematiile nu sunt proaspete. * utilizarea de seruri hemotest cu titrul slab sau anulat (consecut iv expirãrii termenului de valabilitate. (2) prezenta de hematii acoperite cu an ticorpi. se pare cã acesta nu contine o combinatie de aglu tinine alfa si beta si ar proveni din grupa O care recunoaste ca antigeni unici hematiile A. anti I. sau altele decât cele normal recunoscute. inclusiv al propriei persoane. * sânge recoltat de la persoane care au primit transfuzii cu dextran. diferentierea între panaglutinare si izoaglutinare se t esteazã cu ser AB care nu contine nici o izoaglutininã.

fiind prop riu omului prin cele douã gene alelomorfe MN. adicã: a) din doi pãrinti homozigoti de acelasi fel vor rezulta copii homozigoti: MS MS \ / MS/MS b) din cuplul de doi homozigoti inver si rezultã copii heterozigoti: MS Ns \ / MS/Ns c) dintr-un pãrinte homozigot si altu l heterozigot vor rezulta: MS/MS MS/Ns \ / MS/MS . În transmiter a ereditarã între alelele M si N se stabilesc relatii de codominantã. Transmiterea s e face dupã legile lui Mendel.50 % d) din doi pãrinti heterozigoti vor rezulta: MS/Ns MS/Ns \ / MS/MS . Sistemul MNSs Sistemul MN a fost identificat de Landsteiner si Levine (1927). Anticorpii antiM si anti– N apar prin imunizare si sunt anticorpi de tip complet. dextran. Astfel. Locii MN si Ss ocupã pozitii adiacente pe cromozomul 4 si de aceea se transmit împreunã. cloram fenicol). Walsh si Montgomery (1947) identificã sistemul Ss în care alela S este dominantã.antigenele M si N nu pot apare la un copil dacã nu existã la cel putin unul din pãrinti. Anticorpii Ss sunt numai de tip imun. (3) prezenta de anticorpi la lactozã sau la unele antibiotice (neomicinã.25 % Din tabelul prezentat reiese cã: . copiii în vârstã de 4-6 luni având acelasi titru ca si adultii.MEDICINĂ LEGALĂ .25 % NS/NS . Antigenele MN Ss prezintã un poliform ism semnificativ de rasã. de asemenea pseudoaglutinarea apare si atunci când reactantii au fost contaminati cu diverse substante cum ar fi: (1) acid hialuronic (rezultatu l corect se obtine prin tratarea falselor aglutinãri cu hialuronidazã). .25 % MS/Ns . Ns. Ulterior. Ei sunt anticorpi de tip incomplet. Ambele gene codificã secvente de aminoacizi pentru ambele SGP. Valentin Gheorghiu * pseudoaglutinãri care apar când citirea rezultatelor se face dupã un interval mai ma re de timp (timp optim = 2-3 minute). interval în care hematiile se alipesc prin u scarea picãturilor. Ms. fibrinogen. pentru învinuit nu existã nici o sansã de excludere. . * rezultate fals pozitive sau fals negative care se datoreazã etichetãrii gresite 3.dacã ambii pãrinti sunt heterozigoti. existã gene complexe: MS. apãrând consecutiv transfuziilor sau în urma sar cinilor.note de curs Conf. polivinilpirolidonã) prezenti în serul de test at. . Dr. 152 .dacã ambii pãrinti sunt homozig oti de acelasi fel rezultã numai copii homozigoti de acelasi fel. iar alela s este recesivã. NS. Sistemul MNS s este considerat ca fiind cel mai eficient în expertiza filiatiei. Antigenele apar în luna a doua de viatã intrauterinã.2. (2) polimeri (gamaglobuline.50 % MS/Ns .25 % NS/Ns .învinuitii MN nu au nici o sansã de excludere. substante care se adaugã pentru conservarea hematiilor test.

Sistemul Duffy Clasic...6. se pare cã g ena Se are rolul de a finaliza transformarea antigenului Lea în Leb pe suprafata h ematiilor. . Lua se transmite dominant autosomal. pe locusul 2 sunt localizate alelel e Cc si pe locusul 3 alelele Ee. De asemenea s-au mai evidentiat antigenele Fy3. deoarece nu s-a determinat exact mecanismul de transmitere eredit arã a acestor factori. în locul alelei Fya Fyb. al cãror rol în paternitate nu a fost stabilit. Factorul Le scade cu vârsta. Anticorpii anti Lu (a) sunt de tip natural i (evidentiabili în mediul salin) si de tip imun (evidentiabili prin testul antigl obulinic). Fy5. Sistemul are o mai micã aplicabilitate cel putin pentru moment în experti za paternitãtii. 3. S-au evidentiat douã antigene Lea si Leb determinate de genel e omonime. s-a arãtat cã antigenele Duffy sunt receptori pentru P1. Sistemul Lewis În functie de antigenii Le 75% din populatie este Le -.MEDICINĂ LEGALĂ .Le (a. prezentând douã alele: Lua si Lub. . 3. 153 . b+) Leb întâlnit la secretori. Genele care determinã antigenele din grupul R h sunt localizate pe acelasi cromozom. Fy4. Se disting urmãtoarele fenotipuri: . b-) Le a care se întâlneste la nesecretori.b-). La persoanele cu fenotipul Le (a.Lu20. Lu5.5. iar 25% este Le+.4.3. 3. Denumirea sa provine prin analogie cu sistemu l descris la maimuta Macacus rhesus.Le (a-. MN se exclude tatãl MM (respectiv NN). Persoanele cu un astfel de fenotip nu f ormeazã anticorpi anti Duffy dupã transfuziile cu sânge având hematii Fya sau Fyb.. Se pare cã frecventa mare a factorului Fy la negri s-ar datora expunerii in timp a generatiilor la malarie. precum si Lu (a. Aceasta constitu ie diferenta geneticã între cele douã populatii. mama MM (sau NN) nu poate avea un copil NN (respectiv MM) indiferent de fenotip ul tatãlui. Fenotipurile si genotipurile în sistemul Lutheran Din analiza genetica rezulta ca genotipic Lu a+ poate fi atât homo. AB s-au evidentiat anticorpi anti Le (a) c u titru scãzut. La populatia albã s-a mai descris o variantã a lui Fyb constând di n gena Fyx. pe cromozomul 1 s-au identificat trei loci ocupate de o alelã din fiecare din cele trei perechi incluse în acest sist em: pe locusul 1 sunt localizate alelele Dd. La po pulatia albã genotipul FyFy este foarte rar.cât si heterozigot.Fya si Fyb controlati de douã alele codominante Fy a si Fy b. 3. Fenotipurile si genotipurile în sistemul Duffy Din analiza genetica rezultã cã numai primul genotip este heterozigot. si se gãsesc combi-nati sub for ma Le (a+b) sau anti Le (b+ anti H).vivax.. Anticorpii anti Le (b) apar mai rar. Atunci când el este prezent apar antico rpi anti Fy3 dupã transfuziile cu sânge continând hematii Fya si Fyb. B. Fenotipul Fy (a-b-) se întâlneste preponderent la rasa neagrã care prezintã alela Fyo. sistemul Duffy prezintã doi antigeni antite tici . S-a constatat cã el se gãseste si în u mori la persoanele secretoare. Dr. pe când Lu b+ este exclusiv homozigot. b-) care se întâlneste în special la secretori. Astfel. spre deosebire de h ematiile Fy (a-b-). Ca fenotipuri rare în acest sistem s-au mai descris L u4.note de curs Conf. b-) de grup A.Le (a+.dacã un copil este NN (MM) iar pãrintii NN. Sistemul Lutheran Gena acestui sistem este localizatã pe cromozomul 19. Sistemul Rh Sistemul Rh a fost identifica t de Landsteiner si Wiener (1940). Valentin Gheorghiu . În acest sens .

iar 15% sunt Rh (d)-. de asemenea el t rebuie luat în consideratie si în interpretarea fenotipului D+. care pot dovedi totdeauna originea m aternã sau paternã a factorilor din fiecare pereche. CDe. tatãl nu are nici o san sã de excludere (deoarece poate fi DD sau Dd). Din prezentarea acestor caracte re reiese cã o persoanã poate fi total homozigotã (adicã pentru toti factorii) sau poate fi homozigotã numai pentru unii si heterozigotã pentru altii (de exemplu CDE).din doi pãrinti Rh negativi rezultã obligatoriu un copil Rh negativ. prezenta unuia din factori nu e xclude prezenta celuilalt din aceeasi pereche (de exemplu Cc).note de curs Conf. cdE.fiecare individ are obligatoriu ce l putin un factor din fiecare pereche (deci acesti factori se transmit egal de l a fiecare parental). independent de celelalte sist eme. . Din analiza genetica reiese cã: . este n ecesar sã se cerceteze aceasta nu numai la pãrinti ci si la bunici. cde .din doi pãrinti het erozigoti rezultã copii heterozigoti. când pe lângã genotipul DD . de aceea. Tata dd (D-) dd (D-) Mama dd (D-) T ata dd (D-) Dd (D+) Mama DD (D+) Tata dd (D-) Dd (D+) Mama Dd (D+) Tata Mama Dd Dd (D+) (D+) DD (D+) sau dd (D-) 154 . iar cde recesiv e. Factorul d nu are ser anti d-. În cazul celorlalt e antigene existã antiserurile corespunzãtoare. pe când persoanele Rh (d). prezenta lui se de duce în sensul cã fiind Dd. Feno tipurile si genotipurile din sistemul Rh. Cde. .un copil heterozigot provine dintr-un pãrinte obligatoriu CDE. genele CDE fiind dominante. contine factorul d (fiind homozigot d). Din cele trei antigene. cDe. . .antige nul unui copil provine obligatoriu de la unul din pãrinti. Persoanele Rh (D)+ pot fi homozigote (D/D) sau heterozigote (D/d). iar copilul în viatã este cc se exclude învinuitul CC. Genotipul este format din c ele douã grupuri de câte trei factori antigenici (mosteniti de la mamã si de la tatã). Antigenele Rh apar în prima lunã de viatã intrauterinã. existã si genotipul Dd. În functie de existenta sau absenta sa. Aglutininele naturale anti Rh apar numai prin izoimunizare (transfuzii cu sân ge Rh pozitiv la persoane Rh negative sau la mame Rh negative imunizate prin sar cini de produsul de conceptie Rh pozitiv). din modul de dispunere pe cromozomi rezultã opt combinatii alelice: CDE. Valentin Gheorghiu Astfel.nu pot fi decât homozigote (d/d).dacã mama este decedatã. . Caracterele dupã care se transmit facto rii Rh sunt: .caracterul alel omorf conform cãruia dacã un parental are ambii factori ai unei perechi. cel mai puternic imunogen este fa ctorul D. . .caracterul antitetic prin care se întelege cã lipsa unui factor impun e prezenta celuilalt factor din aceeasi pereche.MEDICINĂ LEGALĂ . un locus putând fi ocupat de una sau alta din cele douã alele pereche. Dr. As tfel. în caz contrar învinuitul se exclude. c are se transmit în bloc. CdE. la desceden t se transmite totdeauna numai unul din ei. pe acest cromozom se aflã câte un membru din fiecare pereche. cDE. Pentru a stabili dacã un copil este heterozigot Dd. s-a constatat cã 85% din oameni su nt Rh (D)+. Cde.dacã mama si copilul sunt Rh+.

legãtura între ele fiind realizatã prin forte Van der Wals. s-a crezut cã este format numai din doi factori: Kell (în functie de care persoanele se diferentiazã în K+ si K -) si Cellano (k.gena D este formatã din mai multe subunitãti linkate. 75 % pentru C si 30% pentru E. pentru locusul Dd sau mai evidentiat: Du. 3. se exclude bãrbatul Hp 1-1. . Cw. în sistemul Kell-Cellano antigenul pare a fi sub controlul unor gene strâns linkate. Diferentierea între fenotipuri se face atât prin viteza diferitã de migrare. Haptoglobinele reprezintã o fract iune mucoproteicã.în cazul când mama este Hp 2-2 si copilul Hp 2-2. În populatia caucazoidã frecventa este de 8%. Acest c omplex are rolul de a transporta hemoglobina liberã din ser. Sistemele serice 4.note de curs Conf. Din analiza genetica rezulta: . Ele formeazã complexe stabile cu he moglobina (Hp/Hb). Cx. Se apreciazã cã posibilitatea de excludere este de 85% pentru D. Legat de particularitãtile acestui sistem la unele persoane s-a constatat: . factorul K fiind comparat ca putere antigenicã cu factorul D. Cv.antigenul C este inhibat sã se manifeste când gena C e ste în pozitia cis fatã de E. apartinând alfa 2 globulinelor. . Complexul astfel realizat est e stabil si datoritã hemoglobinei prezintã activitate peroxidazicã evidentiatã prin colo rarea cu benzidinã sau ortodianizidinã. Valentin Gheorghiu Transmiterea ereditarã a factorilor Dd. Prin analogi e cu sistemul Rh. Dr. spre deosebire de ceilalti factori care au frecventa de 90% (de unde si denumirea de "antigeni publici") În practica fili atiei se foloseste sistemul Kk. se exclude bãrbatul Hp 1-1. Existenta unor persoane care prezintã ahaptoglobinemie a fost explicatã fie prin existenta unei gene supreso are care se transmite ereditar. Din figura de mai sus reiese cã prin factoru l Dd se poate exclude numai bãrbatul Rh negativ. dar sistemul în sine nu este considerat suficient de selectiv. Deci. 4. pentru determinare a lui fiind necesarã aplicarea serurilor cu anticorpi anti Rh de tip salin sau tes tul Coombs indirect. . de la splinã (unde a av ut loc hemoliza) spre sistemul reticuloendotelial. pentru locusu l Cc s-au evidentiat: Cu.în cazul în care mama e ste Hp 1-1 si copilul Hp 2-1.1. se exclude bãrbatul Hp 2-2. Dw. Haptoglobinele sunt determinate de douã gene a llelomorfe Hp1 si Hp2. Haptoglobinele Cercetarea haptoglobinelor a cunoscut multiple progrese în decursul timpului. iar pentru locusul Ee: Eu. iar copilul Rh+. care pr oduc numerosi antigeni tip D. .în cazul în care mam a este Hp 2-2 si copilul Hp 2-1.MEDICINĂ LEGALĂ . Astfel. sistemul Rh este dotat cu un înalt grad de polimorfism. aceastã constatare se bazeazã pe faptul cã în serurile per soanelor D+ s-au gãsit anticorpi anti D. cât si prin numãrul de benzi obtinute prin electr oforeza în gel de amidon varianta verticalã. fie prin implicarea unei gene care 155 . între care existã relatii de codominantã. 4 si respectiv 5-6 sunt antigene perechi determinate de douã alele ocupând loci homologi. în functie de care persoanele se diferentiazã în k+ si k-). Antigenul K se transmite dominant si aut osomal. Factorii 3. Ew si Et. Posibilitãtile de alelism sunt mai mari decât cele preze ntate mai sus pentru cã s-au evidentiat factori alelomorfi pentru fiecare din fact orii citati. Sistemul Kell-Cellano Initial. factorul Du este slab.prezenta fenomenului de deleti e partialã sau totalã care constã din lipsa unora din factori (de exemplu C--/c--) sau chiar a tuturor (---/---). Grupele haptoglobinic e devin detectabile la 3-4 luni dupã nastere.în cazul în care mama este Hp 1-1 si copilul Hp 1-1. cei doi factori fiind alelomorfi si antitetici. se exclude bãrbatul Hp 2-2. în conditiile în care mama este Rh-. iar antigenul E este de asemenea inhibat când genele CE sunt în pozitie trans. Pe acelasi locus s-au evidentiat ulterior circa 20 alele care dirijeazã si sinteza altor factori apartinând aceluiasi sistem. .7.

cirozã. InV(a-b+) si InV(a+b+). Sistemul transferinic este controlat de trei alele autosomale. Sistemul Gm (imun oglobulinic) Identificarea acestui sistem a plecat de la constatarea cã în serul uma n existã gamaglobuline care aglutineazã hematiile O Rh+. 4. s-au identificat sase tipuri B ra pide: Bo. 4. B2. B. Cifra cea mai micã o au formele cu cea 156 . Pentru n omenclatura lor se utilizeazã simbolul specific enzimei la care se adaugã o cifrã arabã care indicã succesiunea izoenzimelor în gelul folosit pentru electroforezã. 5. Gm(a-b+x-). Allotipurile Gm se mostenesc în di ferite combinatii. Notiuni generale Comisia de Enzi mologie a Uniunii Internationale de Biochimie a stabilit distinctia între: (1) "fo rme multiple enzimatic" (care se referã la o enzimã care catalizea-zã aceeasi reactie si se gãseste în diferite organe si tesuturi) si (2) izoenzime (care se referã numai l a formele enzimatice multiple care apar prin determinism genetic diferit de cel al structurii primare). Cei trei factori corespunzãtori apar la copii de 8-10 luni. D1. Cercetãri recente au demonstrat cã de-t erminantii antigenici Gm se gãsesc în regiunile constante ale lanturilor gama ale Ig G. Fapt este cã aceastã formã se gãseste în mod frecvent la negr izi. 4. iar factorii C si D numai la albi. Marea frecventã a tipurilor CC la albi diminuã rolul acestui sistem în expertiza filiatiei. 4.note de curs Conf. determinati de gene autosomale codominante. care este învecinat cu Gmx. Celor douã genotipuri le corespund trei fenotipuri : InV(a+b-). Ulterior. Dupã viteza de migrare electroforeticã -au identificat initial trei tipuri: B (varianta rapidã). Valentin Gheorghiu se manifestã slab cantitativ. Gm(a+bx-). B4 si sase tipuri de D lente: Do. Factorul D a fost evidentiat numai la negri. Co piii Gm(a+) nu pot proveni din pãrinti Gm(b+). Do-1.2. D4. Gmb si Gmx. boalã hemoliticã). Sistemul transferinic (siderofilinic) (Tf) Beta-1 transferinele apartin beta-globulinelor. ph optim de actiune etc. prealabil sensibilizate cu ser incomplet anti-D. Celor trei genotipuri le corespund urmã-t oarele fenotipuri: Gm(a+b-x+). Sunt preze nti la nou-nãscuti si migreazã electroforetic în apropierea Hp. Sistemele enzimatice 5. Dovadã pentru existenta acestui mecanism la rasa albã o constituie faptul cã ahaptoglobinemia poate fi uneori tranzitorie. Gm(a+b+x+). Sistemul Km (InV) Acest sis tem are localizare si efecte asemãnãtoare cu ale sistemului Gm. având rol în transportul Fe pla smatic. Bo-1. Dr. Sinteza lor este dirij atã de douã gene codominante Gc1 si Gc2. B3. Sistemul Gc (componente s pecifice de grup) Factorii sistemului Gc apartin alfa-2 globulinelor. În acest concept genele care codificã lanturile gama ale antigenelor Gm sunt strâns linkate si au fost nominalizate gama-1 gama 4.4. Determinantii antigenici sunt codificati de trei gene: Gma . Determinantii antigenici ai sistemului InV se gãsesc pe lanturile usoare ale gamaglobulinelor. Se pare cã.3. De aici s-a tras concluzia cã Gma si Gmb ocupã altern ativ un locus. Acesti fa ctori sunt prezenti la nastere. Factorii sãi apar în viata intrauterinã la vârsta de 3 luni.MEDICINĂ LEGALĂ . pe când la caucazieni se pare cã ar fi consecinta unor boli (hepatitã.5. între Gma si Gmx existã o strânsã legãturã în sensul cã Gmx este asociat todeauna cu Gm d Gma poate fi si independent. Este constituit din doi factori InV(a) InV(b).1. C (varianta cu vitezã inte rmediarã) si D (varianta cu vitezã lentã). Ordin ea vitezei de migrare este: Bo>B1>B2>C>Do>D1>D2>D3. Gm(a+b+x-). Izoenzimele se diferentiazã între ele prin sarcina electricã ( ceea ce a permis separarea lor electroforeticã).

Dr. Fosfataza a cidã apartine monoesterazelor si catalizeazã hidroliza esterilor acidului fosforic. Pri n aceste dedublãri efectul de marker al PGM este crescut.note de curs Conf. Aceste persoane prezintã o apnee prelungitã d upã administrarea acestor substante. PGM1. 5. În mod similar.. Dubletele date de alela AC PA1se deosebesc de celelalte prin mobilitate (mai mare). Procentul de inhibare a vitezei de hidrolizã a benzoilcolinei în conditii standard s e determina spectrofotometric si este repre-zentat de 157 . precum s i variante rare (PGM31. Electroforetic s-au identificat douã forme homozigote AK1 si AK2 caracterizate printr-o singurã ba ndã mare asociatã cu câteva benzi anodice slab colorate (produse modificate ale izoenz imei primare) si forma heterozigotã AK2-1 (caracterizatã prin douã benzi mari si câteva benzi minore în apropierea anodului). banda e corespunde produsului primar al genei.. Studiul valorii sale în expertiza filiatiei a plecat de la constatarea cã existã p ersoane la care aceastã enzimã hidrolizeazã mai tardiv medicamentele miorelaxante (suc cinilcolina. Fosfoglucomutaza ( PGM) PGM catalizeazã reversibil reactia glucozo1fosfat-glucozo6fosfat. Esteraza D (EsD) În cadrul acestui sistem s-au identificat genotipuri homozigote (caracterizate printr-o bandã latã) si heter ozigote (caracterizate prin trei benzi apropiate.5. 2a. S-au identi ficat douã gene cu frecventã mare în populatie PGM1-(PGM11 si PGM21) si PGM2. iar f si g produselor mo dificate. 2b. PGM41. Diferentele între dublete le ACPB1 si ACPC1 se manifestã prin intensitatea benzilor... În cazurile în care izoenzimele pot fi descompuse în fractiuni. Valentin Gheorghiu mai mare mobilitate electroforeticã. aceas ta ducând la fractionarea în douã a fiecãrei alele: PGM11. b si respectiv c.PGM-11. El e se comportã ca alele codominante. pe când c si d corespund produselor modificate. g sunt prezente la majoritatea persoanelor. dintre care banda centralã este de douã ori mai intensã decât cele marginale). 5. 5.1n. acestea se vor nota cu 1a. Benzile a. 1b.. Numãrul de fenotipuri este amplificat dacã se lucreazã la ph diferite. Alelele care guverneazã acest sistem sunt notate în prezent: ACPA1. Fosfataza acida eritrocitara (AcP) Acest sistem a fost evidentia t prin electroforeza orizontalã în gel de amidon al hemolizatelor hematice.3. De asemenea. f. 5. Variantele a-d se explicã prin existenta celor doi loci P GM11 si PGM21. Fiecare persoanã e ste heterozigotã pentru 6% din locii care codificã enzima. 5. L a electoforezã se obtin 7 benzi cores-punzãtoare izoenzimelor. Acesti loci au proven it în evolutie prin duplicare genicã.PGM81)si o variantã nulã sau amorfã (PGM1R1). Adenilatkinaza (AK) AK catalizeazã reversibil reactia de transfer a PO4: ATP+AMP 2ADP. Pentru mãsurarea activitãtii acestei enzime se fo loseste ca substrat acetilcolina sau benzoilcolina. ACPC1. Din acest numãr mare de markeri vom prezenta pe cei mai folositi în prezent. genele rezultate diversificându-se apoi prin mut atii punctiforme. Pânã în prezent s-a cons tatat cã circa 1/3 din enzimele umane prezintã polimorfism genetic. notate de la a-g dupã m igrarea de la catod spre anod. ACPB1. iar ca inhibitor dibucaina. care controleazã benzile a. Dintre acestea. benzile e. Pseudocolinesteraza (PsChE) (Acilc olinacilhidrolaza) (AA) Colinesteraza hidrolizeazã acetilcolina în acid acetic si co linã..2. PGM2-1etc. Produsul fiecãrei alele constã dintr-o pereche de izoenzime (benzi care diferã între ele prin intensitate).6.MEDICINĂ LEGALĂ . dibucaina).2n. b repre zintã produsele genei primare. Benzile de migrare se evidentiazã prin colorare în rosu cu fenolftaleinã-difosfat. hexametoniul. s-a arãtat cã ma i mult de 100 de enzime sunt codificate de mai multi loci. d.4. PGM2+1..

MEDICINĂ LEGALĂ . DQ si DR. DP si DQ (clasa II) se foloses c doar limfocite B din sânge periferic. În transmiterea ereditarã. Un haplotip reprezintã un set de gene loca lizat pe un cromozom care au exprimare genotipicã unicã.4. AA aa Aa Aa \/ \/ Aa Aa Ul terior s-a arãtat cã sinteza acestei enzime este dispusã de cel putin patru gene alele : gena normalã. re sponsabilitatea lor în individualizarea geneticã a fiecãrei persoane fiind de importan tã capitalã. rezultând acid piruvic s i acid glutamic. care codi ficã pentru moleculele de clasa I. C si D au localizãri bine definite. Alte sisteme enzimatice Dintre celelalte sisteme enzimatice utilizate în expertiza filiatiei citãm: (1) sistemul lipoprotein ic (Lp). Lpb3 si Lp(c). 6. Pentru tipizarea serologicã a HLA se folosesc tehnici variate. Genele MHC apartin familiei de gene imunoglobulini ce.A. PCR-RFLP (ultima constând din asocierea metodelor amintite anterior. la care s-au identificat genele Lp (a) cu mutantii Lpa1. (5) glioxalaza (GLO). (4) sistemul glutam at-piruvattransaminazã (GPT) sau alanin aminotransferazã (ALT). Transmiterea geneticã a antigenelor HLA urmeazã legile de transmitere mendeliene pe sistem codominant. cea mai utilizatã fiind metoda limfotoxicitãtii în prezenta complemen tului de iepure. neegalat de nici un alt sistem genetic uman. gena pentru o enzimã care prezintã sensi bilitate scãzutã la inhibarea cu fluorurã (F) si o genã latentã. Sistemul HLA este codificat de gene situate pe bratul scurt al cromozom ului 6. având la bazã caracterizarea polimorfism ului de lungime al fragmentului de restrictie dupã amplificarea regiunii variabile ). Biosinteza acestor variante este guvernatã de gena A pentru varianta normalã si de alela a pentru enzima atipicã. Ag(b) si Ag(x). un cop il nu primeste o variantã care lipseste la ambii pãrinti. C IV si factorul B al complementului. Lpb2. Valentin Gheorghiu numãrul dibucainic (DN). Pentru tiparea antigenelor HLA din clasa I I-a se utilizeazã tehnici de biologie molecularã: RFLP. cu rol în recunoasterea atât a structurilor proprii cât si a celor strãine organismu lui. Lpa2 si Lpa3. gena pentru varianta atipicã D. Studiul antigenelor HLA-A. Cãtre extremitatea telemericã sunt regiunile HLA-A. Lp(b) cu mutantii Lpb1.note de curs Conf. C II. Între HLA-D si HLA-B sunt sit uate genele care codificã pentru moleculele de clasa A III. sistemul HLA constituie cel mai cuprinzãtor sistem de antigene umane. Astfel: regiunea HLA D situatã cãtre centromer codificã moleculele de clasa II-a si are trei loci denumiti DP. (3) fosfataza a lcalinã care hidrolizeazã fosfatii organici la ph optim 8. 5. (6) 6-fosfogluconat dehidrogenaza (6 GPD) . situat pe betalipoproteine cu factorii Ag(a). Pentru stabilirea fiecãrui antigen sunt folosite mai multe seruri test. Dr.6-9. Sistemul limfocitar HLA În cadrul Complexului Major de Histocompatibilitate. Multitudinea de ant igene situate pe fiecare locus si imensele posibilitãti de combinare ale acestora în haplotipuri explicã polimorfismul extrem al acestui sistem de antigene. B si C (clasa I) necesitã limfocite din sânge peri feric. mai ales cã ac esta este prezent pe toate celulele nucleate. B. cãreia îi corespunde absen completã a activitãtii enzimatice (S).7. iar pentru evidentierea antigenelor HLADR. La nivelul acestui cro mozom genele HLA. adicã pentru cei doi. (2) sistemul betali-poproteinic (Ag ). Proteinele codificate de ele au mare complexitate de atribute biologice. Fiecare locus poate fi ocupat de mai multe alele. PCR. Cele mai polimorfe sunt regiunile HLA-A si HLAB cu 23 si respectiv 49 de haplotipuri. B si C. care catalizeazã trans ferul grupãrii NH2 de pe alaninã pe acidul alfa cetoglutaric. 158 . An tigenele de histocompatibilitate se definesc ca antigene care determinã o reactie imunologicã la transplantul unui organ sau la transfuzia între douã organisme diferite din punct de vedere genetic. trombocite si chiar pe spermii.

în studiul bolilor asociate si în studiul ereditãtii. De aceea un astfel de tip de excludere trebuie confirmat de u n specialist cu o înaltã experientã în sistemul HLA. î tre A9 si A10. A 33). Exemplul b) mama: HLA A1. B40 Acest tip de e xcludere. Astfel: mama: HLA A1. B40 Presupusul tatã este heterozigot pe locusul B si aparent copilul nu po sedã nici una din cele douã alele B ale acestuia. Dr. A30. B si/sau C. în probl matica transfuziilor si în expertiza filiatiei. B. B13. B8 presupusul tatã: HLA A1. antigene pe care nu le posedã nici mama si nici presu pusul tatã. A28. Totusi. B12 copil: HLA A2 -. A30. C. f apt care poate duce la aparitia unor reactii încrucisate. bazat doar pe gena A. De exemplu: mama: HLA A1. A30. A30. Aceste antigene sunt exprimate pe toate celulele nucleate. (2) presupusul tatã este heterozigot pe unul din cei trei loci genetici. se poate consid era cã progenul sã poatã fi homozigot pentru A28. Klein introduce o nouã denumire si anume aceea de antigene de c lasa I. precum si între subiectele din complexul A19 (A29. A30. B17 copil: HLA A2. A30. Distributia universalã în tesuturi a antigenelor de clasã I es te o dovadã în plus cã ele reprezintã un marker al selfului. B7. De exemplu: o reactie încr ucisatã destul de puternicã existã între antigenele HLA . Totusi. st udiile de evolutie si selectie a mecanismelor genetice. A 2. în caracterizarea populati ilor umane. (2) tehnica te stului este relativ simplã si reproductibilã si (3) modul de mostenire geneticã este c unoscut. vom demonstra prin trei exemple a. A3. A28. Pe de altã parte. B40. B12 Presupusul t atã este heterozigot pe locii A si B. A3 si A11. B12. A32. Astfel. În ceea ce priveste valoarea biologicã si clinicã a sistemului HLA. Pânã în prezent nu s-a identificat nici un alt sistem de mar keri genetici care sã aibe un asemenea polimorfism într-un model genetic asa de bine definit. trombocite si aparent si pe spermii. reac tii fals negative. B13. sistemul HLA este cel mai important marker genetic. B40 presupusul tatã: HLA A3. din diverse cauze.MEDICINĂ LEGALĂ . B8. poate fi corect. B12. c cã aceste forme de ex cludere trebuie evaluate cu foarte multã grijã. De altfel.A2 si A28. si totusi copilul nu posedã nici unul din anti genele sale. B13. între A1. A2. b. B13 copil: HLA A1. Antigenele codificate de cei trei loci HLA au mai multe caracteristici comune. B12 Aceasta este o excludere clasicã pe loci A. În sistemul HLA existã trei posibilitãti de excludere: (1) copilul po sedã pe locusul A. B13. B17 copil: HLA A1. sistemul HLA este foarte util în studiile de geneticã umanã. situatie care în functie de 159 . o adevãratã carte de identitat a organismului. De asemenea. B7. în alcãtuirea hãrtilor cromozomiale. unele dintre ele prezintã asemãnãri datorate probabil unor structuri moleculare similare. A2. El îndeplineste toate criteriile pe care un sistem genetic trebuie sã le aibe pentru a fi acceptat de medicina legalã: (1) markerii sunt deja exprimati int egral la nou-nãscut (chiar si la foetus) si rãmân constanti întreaga viatã. Valentin Gheorghiu Antigenele HLA sunt clar diferentiabile serologic unele de altele.note de curs Conf. Cw3 p resupusul tatã: HLA A1. B8. de mãduvã osoasã în afectiunile hematolo-gice. Trebuie luat în consideratie faptul cã tipizarea pentru B12 sau B40 ar fi putut sã dea la copil. B17 presupusul tatã: HLA A2. aceasta constã în special în transplantul de organe. în functie de situatia individualã: Exem plul a) mama: HLA A1. A31. dar c opilul nu posedã nici una din respectivele alele.

B 12. este absolut necesarã utilizarea de antiseruri suficient de specifice pentru a face departajarea strictã între aceste antigene. A32 si A33 care au un grad înalt de încrucisare. B7. care codifica o proteina specifica au “atasate” segmen te non-informationale (minisateliti ADN). Seg mentele de ADN informational. alela Se fiind dominantã. Generalitati Doar o mica parte din genom are continut informational (cunoscut) si deci codifica caracter e ereditare. Dr. B8 presupusul tatã: HLA A3-. aceasta fiind o re actie fals pozitivã. lacrimi. B14 Aceastã excludere posibilã este bazatã pe antigenele A31. persoanele care posedã astfel de antigene ABH se definesc ca secretoare (Se). În astfel de cazuri. Alte sisteme utilizate în expertiza filiatiei 7. pentru a stabili cu precizie dacã cel putin pe unul din loci acest a este homozigot. poate mima prezenta lui A2. A32. fiind legate d e membranele hematiilor.2. dar din pãrinti se nu pot apare copii Se. gena care determinã capacitatea de gustãtor fiind dominantã. B14 presupusul tatã: HLA A3. antigenele A. secretie vaginalã.MEDICINĂ LEGALĂ . În practicã s-a constatat cã existã posibil itatea ca saliva sã fie contaminatã cu substante de origine bacterianã. Tehnologia ADN în medicina legala 1. spermã. zone de ADN informational alternind cu zone non-informationale. B12 copil: HLA A31. Aceastã proprietate este determinatã de douã gene autosomale aflate în relatia de dominantã si recesivitate. 7. continutul chistelor ovarien e. transpiratii. Din analiza genetica reiese cã din pãrinti Se se pot naste copii se.nesecretor Dupã localizarea si proprietãtile lor. Exemplu: mama: HLA A1. 7. B35. Valentin Gheorghiu calitatea antiserurilor folosite. Sistemul s ecretor . In aceste segmente non-informationale se pot detecta multiple variatii individuale (fenomen numit polimorfism). datoritã subiectivismului perso anelor examinate. A33. B.copilul este homozigot pe unul din haplotipuri. .antigene glicoproteice hidrosolubile care sunt pr ezente în secretii si excretii (salivã. sputã. H se cl asificã în : .negustator (PTC) Sistemul gustãtor-negustãtor este legat de capacitatea de a percepe sau nu gustul amar al feniltiocarbamidei (PTC) (gustãtor respectiv negus tãtor). B8. dar nu si în lichidul cefalorahidian). Aceastã alelã regl eazã sinteza substantelor hidrosolubile ABH si deci prezenta lor în umori la genotip urile SeSe si Sese. B8. 8. Star ea de Se se este controlatã de douã gene alele notate Se (secretor) si se (nesecreto r) care se transmit dupã legile mendeliene. celulelor epiteliale si endoteliale. iar presupusul tatã este homozi got pe celãlalt haplotip. ele nu se gãsesc în organele hematopoetice. A32. Sistemul gu stator . col ostru.1. A11. ceea ce duce l a reactii fals pozitive pentru evidentierea antigenelor A si B. dar nu si în or-ganele excretorii si nici în secretii sau excretii. Cw4 copil: HLA A1-. trombocitelor. Exemplul c) mama: HLA A1. B7 În acest caz este recomandabil un studiu în familia p resupusului tatã. lichid amniotic. persoanele care posedã astfel de antigen ABH se de finesc ca nesecretoare (se).antigene glicosfingolipidice care sunt alcoolsolubile. toate trei fiind su bgrupe din A19. (3) . Metoda are aplicatii reduse în expertiza paternitãtii. suc gastric. ele sunt prezente în organele hematopoetice si în ser.note de curs Conf. urinã. variab ilitatea 160 .

dar compozitia si numarul de repetari tandem ice difera foarte mult intre locusuri hipervariabile VNTR situate pe cromozomi d iferiti sau chiar in locusuri din cadrul aceluiasi cromozom. Exis ta unele VNTR. Exista anumite VNTR cu o anumita structura care sint ditribuite in tot genom ul (aceasi structura de baza.1. (Exista 4 variante majore: DQa1.MEDICINĂ LEGALĂ . astfel incit pe o pereche de cromozomi omologi VNTR-ul provenit de la mama este diferit de VNTR -ul provenit de la tata. polipoprotein B. Tehnic profilulului ADN (DNA profiling). s u bog te in de nin -timin (col gen tip III.3) . in c drul unei singure perechi de cromozomi omologi.2 . Valentin Gheorghiu fiind mai accentuata in anumite arii genomice.). lungimea segmentului corespunzator de ADN raminind nemodificata. DQa4. variind doar numarul de repetitii tandemice). Acest bloc de repetitii tandemice ale unei secvente ADN (“core” sequence) formate d in 11-60 perechi baze (pb). blocurile VNT R fiind mostenite independent.). Dr. In zonele genomice hipervar iabile intilnim blocuri alcatuite din fragmente de ADN-non informational. transmise dupa legile Mendeliene.note de curs Conf. DQa4.3. DQa4. Polimorfismele genetice intilnite in zonele non informationale pot fi de ma i multe tipuri: . DQa1. care au o secventa unica. unul dupa altul.Polimorfisme de lungime. etc.1. la acelasi individ. DQa2.Polimorfism de redundanta. care s e repeta identic. DQa 1. d torit numero s elor v nt je pe c re ce st tehnic le prezint dintre c re r pidit te ( utom tiz re ) si usurint tehnicii sint cele m i import nte. tip re ADN (DNA typing) s u mprent ADN (DNA fingerprinting) cum este popul r cunoscut isi propune n liz m i multor locusuri hiperv ri bile din genomul um n pentru obtine o “ mprent ” unic (s u pro pe unic ) pentru fiec re individ. α-globinei. DQa3 si DQa4. 1985) c re c ut repetitiile t ndemice le unei secvente centr le prezente in m i multe locus uri diferite pe m i multi cromozomi diferiti si sondele mono-locus c re c ut re petitiile t ndemice le unei secvente unice precise c re se g seste num i intr-u n singur locus. Pentru identific re cestor regiuni hiperv ri bile se folosesc sonde ADN izotopice s u neizotopice: sond multi-locus (Jeffreys. Nu se cunoaste precis rolul acestor secvente repetitive dar se banuieste ca ar servi ca semnal recombinant in cadrul genomului uman. . Rezulta ca atit compozitia secventei de baz a cit numarul de repetitii in cadrul VNTR dintr-un anumit locus genetic sint com une tuturor celulelor unui individ. zone ce sint denumite arii polimo rfe. Exista o mare diversitate a VNTR atit d in punct de vedere al structurii de baza cit si al numarului de repetari tandemi ce. ceea ce permite nu numai identificarea individului dar si a parintilor sai (cele doua zone au identica secventa centrala si difera prin numarul de repetitii ale acesteia). sint determinat e de inlocuirea unei singure baze azotate. Alelel e DQa 1 si 4 au fiecare citeva variante: DQa1. care rezulta din insertia sau deletia a une i sau mai multor nucleotide care determina diferente de lungime a secventelor de ADN-non informational. cum sint marea majoritate a cel or descoperite pina acum (astazi se cunosc circa 90 locusuri hipervariabile prec um cel din compozitia insulinei. In cazul acestora pentru acelasi locus de pe un cromozom exista un locus corespunzator pe cromozomul omolog.Polimorfisme de secventa (mutatii puntiforme). sint numite VNTR (Variable Number of Tandem Repeats . 161 ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ . Identificarea polimorfismelor de seventa se efectuea za mai ales in locusul HLA DQa. mioglobinei. care se regasesc numai intr-un singur l oc pe o singura pereche de cromozomi. Dupa compozitia lor VNTR-u rile pot forma familii bogate chimic in guanina.Numar Variabil de Tandemuri Repetate). In investig ti judici r si medico-leg l este utiliz t st zi cu priorit te sond mono-l ocus ( credit t de Lifecodes Corpor tion si implicit de FBI). etc. de un numar variabil de ori (4-40 repetitii).2. folosindu-se sonde oligonucleotidice specifice p entru anumite alele.

Metoda consta in compararea desenelor papilare (palmare si plantare) ale copilului cu cele ale parintilor si constatarea . in cazurile studiate. In unele tari. se fac aprecieri asupra grad ului de probabilitate a paternitatii.pe compartime nte (considerate de unii ca unitati structurale cu profil ereditar propriu) a di spozitiei si formei acestor desene care se transmit de la parentali la progenei nu identic. procentajul de excludere ar fi 0. Valoarea acestei metode a reiesit din faptul ca prelucrind independent de Labo ratorul de serologie rezultatele cercetarilor nu s-au observat contrazicerii sau rezultate discordante. culoarea ochilor. Trebuie accent uat asupra faptului ca procentajul teoretic de excludere difera foarte mult de p rocentajul real obtinut in expertize. Se studiaza in amanunt spre exemplu: forma (ovalul) fetei. Dr. Folosind toate sistemele se pot exclude 75% din barbati i fals invinuiti (fara sistemul HLA) si 98-99% (cu sistemul HLA). daca mama ar a duce la expertiza pe tatal biologic al copilului. a sistemel or utilizate in expertiza. forma barbiei. a nasului. Metodele senzorial subiective au inceput a fi in buna part e. Oricit de multe sisteme s-ar utiliza. deoarece acesta tine si de numarul sisteme lor folosite. pigme ntatia pe baza unor masuratori si a altor parametri bine stabiliti in cadrul stu diilor antropologice. dar si de incorectitudinea mamelor care aduc la expertiza nu pe ad evaratul tata al copilului. a urechilor. La expertiza filiatiei se mai pot face si alte examin ari: . Valentin Gheorghiu Concluzii Expertiza filiatiei (serologica) aduce un aport obiectiv si important in rezolvarea cazurilor. suplinite printr-o prelucrare matematica. a parului. s i in special cind sint implicati mai multi barbati. In cadrul acestor examinari se pot retine o serie de elemente asemanatoare permitind uneori concluzii de valoare st iintifica si probatorie importanta. palmare si plan tare (dermatoglife) a in practica expertizei in ultimii ani.examinarea dermatoglifelor reprezinta exam enul eredobiologic al complexelor desene ale crestelor papilare. bazate pe frecventa genelor in populatia din care face parte cuplul.note de curs Conf. dovedindu-se o meto da de certa valoare.examenul antropologic se face printr-un studiu amanuntit al caracteristic ilor somatice si in special al trasaturilor fizionomice pe care le prezinta copi lul comparativ cu parintii. S-au recomandat mai multe forme de calcul.MEDICINĂ LEGALĂ . un examen ajutator important in cadrul expertizei filiatiei . 162 . . in cazurile in care nu se ajunge la concluzia de excludere. dar intr-o forma mai mult sau mai putin asemanatoare ce permite sa s e ajunga la concluzii de probabilitate sau nu.

fie de a executa anumite pedepse. Aceasta exagerare se face pe seama unor semne subiective (durere). Din aceasta categorie mai face parte si prelungirea artificiala a unor procese patologice (infectarea unor rani) sau afirmarea in continuare a ex istentei unor semne subiective sau obiective de boala. redoare articulara. boli venerice. mialgii. prime de asigurare. Disimularea este un aspect opus simularii si anume pre supune ascunderea simptomelor unor boli reale. Dr. arsuri. De asemenea. artralgii. Agravarea presupune existenta unei boli reale. tulburari de vaz. abce se.. fie la imitarea sau crearea unei simptoma tologii patognomonice pentru afectiunea pretinsa. provoca.note de curs Conf. hipoacuzie . mila . Valentin Gheorghiu CURSUL 11 SIMULAREA In medicina legala prin simulare se intelege incercarea constienta si premeditata de a imita. In ceea de a doua categorie. comportament bizar. fie prin aceea ca individul in cauza pretinde ca sufera de o boala pe car e in realitate nu o are. otite.etc. ocuparea anumitor functii sau. conjunctivite. Un rol 163 de infirmitati (automutilare) de boli . icter si echimoze. Asadar simularea este o infractiune pedepsita de lege. uneor i definitive. Astfel pentru obtinerea unor avan taje (serviciu) sau pentru a scapa de raspundere sint tainuite boli ale ochilor sau auzului. In prima situatie individul poate recurge fie la acuzarea unor semne subiective cum ar fi cefalee. schiopatare. deci. pentru tainuirea unor violente sint mascate echimoze le sau excoriatiile. precum si crearea unor infirmitati reale. se incadreaz a crearea artificiala de diferite boli ca piodermite. fie prin aceea ca isi provoaca in mod artificial unele boli sau infirmitati. anchiloza). tumori. simuleaza o boala sau infirmitate. Expertiza medico-legala in simulare intimpina adesea dificultati din cauza neparticiparii sau relei credinte a stimulantului in fata examenului medical. ei cauta sa se sustraga fie de la obligatia prestarii serviciului militar sau de la aceea de a aparea in fata justitiei.MEDICINĂ LEGALĂ . pentru a putea parasi spitalul sint ascunse unele boli psih ice. ameteli. in scopul obtinerii anumitor avantaje sau pentru a se sus trage de la unele obligatii sociale... Printre avantajele pe care simulantii cauta sa le obtina se numara: obtinerea de pensii de invaliditate sau boala. In Codul penal se arata: "Fapta persoanei care isi provoaca vatamari integritatii corporale sau sanatatii.. ca de exemplu o criza de epile psie. fie a unor semne obiective (schiopatar e. in scopul de a se sustrage de la serviciul militar se pedepseste. tulburari psihice. ascunde sau exagera unele tulburari morbide sub iective sau obiective. incontinenta urinara. dar a carei simptomatologie este exagerata de catre bolnav.." Forme de simulare simulare de semne su biective simularea unei afectiuni inexistente simularea de semne obiective Propr iu zisa crearea artificiala SIMULARE Agravare Disimulare Simularea se manifesta. concediu medical. desi procesul patologic s -a vindecat (sinistroza). amputatii de degete). etc. plagi. asa cum am aratat. ceea ce in medicina legala poarta numele de automutilare (mai frec vent. pur si simplu.

deoarece simularea are in vedere ca gravitatea leziunii produse sa nu fie prea mare. . In primul rind. 1994). notiunile tehnice particul are. iar organizarea acesteia este prevazuta in legea privind organizarea act ivitatii si functionarea institutiilor medico-legale. amenintare sau idei preconceput e asupra maladiei simulate. specific medico-legale. la degete pentru militari). EX PERTIZA MEDICO-LEGALA PSIHIATRICA Probatiunea medico-legala psihiatrica in decur sul evolutiei societatii omenesti a cunoscut mari oscilatii fiind legata organic de structura sociala a epocilor si statelor si implicit de evolutia conceptiilo r de drept. nu se realizeaza di n partea beneficiarilor totdeauna o corecta interpretare a criteriului medical a l discernamintului.pentru intreruperea sa u aminarea pedepsei.note de curs Conf. Vocabularul psihiatric specific. respectiv: . examenul trebuie sa se faca in mod amanuntit. Valentin Gheorghiu important in depistarea simularii il are ancheta sociala. cre de cele afirmate de acesta. Din punct de vedere psihiatric se impune. . medicul trebuie sa dea impresia celui examinat ca. nici pina astazi nu sint corect si pe deplin cunoscute v aloarea si limitele acestei lucrari. In al doilea rind examinarea trebuie sa decurga fara brutalitate. Pe plan international se a duce in discutie o unificare a metodologiei expertizelor medico-legale in tarile Comunitatii Europene (Geneva. Expertiza face parte din categoria examinarilor medico-legale a pe rsoanelor. Totusi. epuizindu-se toate metodele moderne de investigatie clinica si de la borator. necesita o traducere nevulgarizata a terminologiei stiintifice pentru o intelegere corespunzatoare a cauzelor in justitie. Dr.leziunile sint nepericuloa se pentru viata.MEDICINĂ LEGALĂ . eventual prin internarea bolnavului presupus in spital.localizarea lezi unii este in concordanta cu scopul pentru care au fost create (pe fetele interne ale coapselor in viol. si noi am trecut de fapt in cadrul comisiilor de expertiza. 164 .si nt dispuse in regiuni ale corpului accesibile propriei miini. leziunile autoprovocate au anumite caractere: . iar de cativa ani conform ICD-10. Medicinei Legale ii revine rolul de mediator metodologic specific in acest sens prin intermediul expertizel or psihiatrice. Principiile metodologice ale expertizei medico-legale in cazul crear ii artificiale de boli sau infirmitatii priveste in special automutilarea. Afara de aceasta. pentru urmarire a continua. adica sa nu priveasaca suspiciune. fiind prevazuta si reglementata in Codul Penal si Codul de Procedura Penala.pentru stabilirea capacitatii psihic e si periculozitatii sociale a persoanelor infractoare. etichetarea tulburar ilor si afectiunilor psihice conform nomenclaturii date de DSM IV. Exista o serie de prin cipii metodologice ale expertizei medico-legale in cazul simularii unei boli ine xistente. etc. marturie fiind o serie de coduri si legi existente cu mult inaintea erei noastre. Deoar ece acest fel de simulare se produce prin anumite mijloace si cu ajutorul unor m anevre executate de simulant. Adesea gasim unele mici leziuni de incercare (ezitare). care de multe ori este asimilat automat notiunii de responsa bilitate – fara a se corela notiunile de discernamint scazut. Principalul aspect a l activitatii desfasurate de specialistii in psihiatrie medicolegala este reprez entat de cea de “expert” in cadrul comisiilor de expertiza medico-legala psihiatrica solicitata in cauze juridice. .

tratamente me dicale neadecvate. in cazurile in care justitia cere precizari privind cauzalitatea medico-legala psihiatrica sau responsabilitatea medicala etc. Din cele de mai sus rezulta ca p rimul criteriu de determinare a responsabilitatii penale este pur si simplu crit eriul cauzalitatii. vointa (Kruger: Mental Health Law in South Afri ca. curatela.pentru stabilirea capacitatii psihice de exercitiu. dorinte. . criterii de ordin educativ. civil. care implica posibilitatea tragerii la raspundere penala a invinuitu lui. nu putea sa-si dea seama de actiunile sau inactiunile sale.MEDICINĂ LEGALĂ .care pot fi aplicate si anume: . boli.de ordin afectiv (emotii. judecatorul trebuie sa-si pun a urmatoarele probleme: . anu lare casatorie. Art. Valentin Gheorghiu . fie din alte cauze. in cazurile de stabilire a infirmitatii psihice tranzitorii sau permanente. Continutul acest ui articol defineste in esenta notiunea juridica de iresponsabilitate. Continutu l articolului prezent. ori nu putea fi stapin pe ele". 48 din Codul Penal precizeaza: "Nu constituie infractiune fa pta prevazuta de legea penala daca faptuitorul in momentul savirsirii faptei. etc).117 c. motiveaza necesitatea unei expertize in activitatea de probatiune care d evine obligatorie atunci cand fapta antisociala apare ca rezultat al unei actiun i patologice. cunoastere) . rele tratamente in medii concentration are.). in cazurile de revendicare a unor despagubi ri civile motivate prin accidente. . decese intraspitalicesti. psihologic. S-a aratat in literatura de specialitate ca in determinarea responsabilitatii penale exista trei trasaturi psihologice . mal practica medicala.actul comis este rezultatul unei boli sau unei deficinte mintale (judec atorul poate raspunde la aceasta problema desigur in toate cazurile in baza aviz ului medical de expertiza).existenta unei legi (sociale sau morale).faptul de a fi in d eplinatatea facultatilor mintale si . juridic penal.p. . p 228).pentru stabilirea starii de sanatate in vederea intocmirii unor acte civile.exista o boala sau o deficienta mintala (desigur este o problema de ordin medical in care in cele din urma judecatorul va trebui sa de cida). 165 . divort remediu etc. incredintare minori. fi e din cauza alienatiei mintale. Dr. deci cand trebuie obiectivata existenta unei boli psihice si totod ata demonstrata legatura cauzala dintre boala si fapta respectiva. In aplicarea acestui criteriu. rationament. este o notiune de asemenea juridica si care sub aspect medical.note de curs Conf. Pe de alta parte.cele re feritoare la impulsuri. reprezinta "totalitatea particularitatile psihice ale individului care-l fac pe acesta capa bil sa inteleaga libertatea si necesitatea actiunilor sale si sa aprecieze conse cintele faptelor sale atunci cind actioneaza contrar normelor de convietuire soc iala si a legilor”. procedural. Cele trei conditii de sustinere a notiunii de responsabilitate sunt date de: . Respons abilitatea. vizind capacitatea civila in general sau la un moment dat (interdictie. sentimente) si . 1980. obligativitat ea expertizei fiind prevazuta de art.libertatea (deoarece nu poti fi considerat responsabil fata de un act pe care l-ai savarsit prin constrangere). Cadrul juridic si organizatoric al expertizei. .din ordin cognitiv (percepti e.p.acuzatul poate fi considerat ca responsabil (judec atorul raspunde la intrebare nu numai in baza concluziilor expertizei medico-leg ala psihiatrice care furnizeaza exclusiv criteriile medico-legale ale acestei no tiuni cu criteriile de ordin social.in mod fundamental . defineste notiunea juridica de iresponsabilitate.

termenii neputand fi substituiti. Avand in vedere ca responsabili tatea este conditionata de integritatea discernamantului. prin savarsirea acelei fapte. sau. stari care pot duce la ingustarea campului de cunostiinta. Raportarea nu se face nici la diagno sticul psihiatric sau stadiul evolutiv al bolii psihice. acestea sunt la fel de arbitrare.MEDICINĂ LEGALĂ .2). capacitatea civila.). desi nu urmareste rezu ltatul faptei.legat e de caracterizarea unor personalitati in formare. de conditiile endogene si c ircumstantele exogene din momentul comiterii faptelor. sunt bolnavi care au pastrata aceasta capacitate intr-u n anumit stadiu al bolii (examplu in remisiune) si nu in cadrul aceleiasi boli i ntr-un stadiu evolutiv (de decompensare).P. In plus. Discernamantul mai trebuie interpretat .discernamantul este afectat in sensul dimin uarii acestei capacitati de apreciere critica in special asupra consecintelor fa ptelor. considera m ca. propunand o serie de nuantari .P. constiinta. responsabilitatea a fost mai concret caracterizata de juristi. evaluarea discernamantului minorului prezinta aspecte specifi ce ce tin de criteriile medicale (personalitate. Tocmai de aceea s-a ajuns la afirmatia oportunitati i utilizarii unui criteriu considerat mai cuprinzator pentru categoria infractor ilor minori si anume: capacitatea psihica. raspunderea administrativa c u laturile etico-morale ale constiintei sociale. 19 C. in anumite tulburari afectivvo litive. exista fapte pen tru care unii minori sau unii bolnavi psihici au discernamant si fapte antisocia le pentru care nu il au. accepta posibilitatea producerii lui. notiunea de capacitate psihica a persoanei. Ajungem astfel la un criteriu principal care trebuie analizat in amanunt in cadr ul notiunii de responsabilitate si anume acela care este dat de structura person alitatii subiectului si caracterizarea trasaturilor tipologice ale acesteia. Dr. ur marind producerea lui. conditiile de producere a faptei) care definesc comportamentul din timpul comiterii faptei. in raport cu situatia de moment.note de curs Conf.P. Discernamantul nu trebuie raportat in mod automat la varsta cronologica (desi legislatia in vigoare fixea za niste limite de varsta). Respons abilitatea este aparent legata de culpabilitate si imputabilitate cu care insa n u se confunda. Discernamantul nu variaza numai in raport cu nivelul de dezvoltare a fun ctiilor psihice in cadrul dezvoltarii ontogenetice. Principalul temei al vinovatiei este intentia cu care a fost comisa fapta sau culpa (art.18 C. fiind bine cunoscute situatiile in care. in ansamblu. deoarece infractorul prevede rezultatul faptei sale.17 C. Medicina legala atribuie noti unii de discernamant un continut mai amplu decat reflectarea pur si simplu a fun ctiilor de cunoastere. care este caracterizata prin modalitatile sale de discernamant. ea reflectand si calitatea functiei de afectivitate si de vointa. traducand partial trasatura de imputabilitate si cea de culpabilitate. al. la alterarea nivelului axiologic al constiintei . psihotica si organic-deteriorata=dementiala). este vinova tia (art. psihopatica. legiuitorul sublin iind necesitatea expertizei medico-legale psihiatrice pentru categoria 14-16 ani . Singurul temei de raspundere pe nala este infractiunea (art. motivatie) si cele juridice (mobil. pornind de la cauzele care o anuleaza sau care inlatura raspunderea penala si de la insasi definitia infractiunii. in vederea precizarii acestei capacitati. Principala caracteristica a infractiu nii care o defineste ca fapta antisociala prevazuta de legea penala. care la randul sau est e conditionat de starea de constiinta ce depinde de nivelul structurarii persona litatii (nivelul inteligentei plus cele 4 trepte de structurare psihopatologica: nevrotica.). aprecierea responsabilitatii depinde de evaluarea capacitatii psihice. ci si in cadrul aceluiasi ti p de personalitate. Criteriul esential de definire al vinovat iei este discernamantul. Valentin Gheorghiu Fiind o notiune strans legata de cea a culpabilitatii. Not iunea de responsabilitate defineste un cadru mult mai larg ce cuprinde concomite nt o capacitate potentiala de afirmare pe plan social a personalitatii subiectul ui. fiind cunoscute situati ile in care discernamantul variaza in functie de natura faptei. deci concomitent raspunderea penala. Din punct de vedere medicolegal psihiatric s-a propus ca fiind un criteriu mai corespunzator si mai apropi at in traducerea responsabilitatii.

exista doua etape in care se discuta determinismul si se s tabilesc relatiile cauzale si anume: 166 . Noi consideram ca in cadrul expertizei si cercetarii medic o-legale psihiatrice. prin care un individ este capabil sa organizeze motivat activitatea pe care o desfasoara.si prin faptul ca el reprezinta o calitate a persoanei si totodata o functie op erationala.

Daca expertiza priveste un minor in comisia de expertiza vo r fi cooptati specialisti de neuropsihiatrie infantila si eventual psihopedagogi . pulsiuni. gradul de educatie familiala si i nstitutionalizata. bolile concomitente) sau c ircumstantele psihopatologice (amenintarea. factori traumatici. In legatura cu prima etapa. In ceea ce priveste caracterizarea actului se vor deduce concluzii de ordin d iagnostic . gradul de dezvoltare intelectuala. Astfel putem defini discernamântul drept capacitatea psihica a unei persoane de a-si da seama de cara cterul si urmarile faptelor sale. etapele de desfasurare ale actiunii. experienta de viata a subiectu lui. Expertiza medico-legala psihiatri ca se efectueaza de catre o comisie instituita in acest scop. Cu alte cuvinte e ste functia psihica de sinteza prin care persoana este in masura sa conceapa pla nul unei actiuni. Momentul de constiinta (oboseala. Expertiza trebuie sa stabileasca care este structura persoanalităţii . b) de structura constiintei acestuia in momentul co miterii faptei.MEDICINĂ LEGALĂ . El exprima libertatea de actiune a individului de a savirsi ac te conform normelor de convietuire sociala. Instrume ntul de lucru il constituie stabilirea naturii motivatiei si analiza conflictulu i. gradul de instruire generala si profesional a. constitutionala. ca o datorie morala a ceta teanului. tendinte . caracterizarea actului antisocial c omis si stabilirea unor relatii cauzale ale acestora cu capacitatea psihica.note de curs Conf. Capacitatea de a raspunde presupun e în consecinta integritatea capacitatilor cognitiv-intelectuale si volitional-cog nitive ale personalitatii mature. Stabilirea legaturii de cauzalitate intre tr asaturile individuale ale personalitatii si elementele constitutive ale actului infractional.in mod indirect . Dr. Expertiza medico-legala psihiatrica trebuie sa stabileasca care e structura personalitatii. Valentin Gheorghiu I. cap acitatea penala si capacitatea de exercitiu (respectiv responsabilitatea . In structura constiintei se pot distinge patru nivel uri : 167 . caracterizarea persoanei se va face pr ivind principalele componenete structurale bio-psiho-sociale. gradul de dezvoltare intelectuala. care pot asigura pe rformanta în desfasurarea unei activitati si de a organiza motivat aceasta activit ate. Se poate constata prezenta unui factor organic cerebral sau somatovisceral susceptibil de a scadea nivelul personalitatii. gradul de instruire generala si profesionala. norme prin care individul le-a insus it si le respecta ca o comanda sociala interiorizata. inclusiv a discernamântului. Caracterizarea persoanei (a subiectului). de o rdin cognitiv-intelectiv. experienta de viata. formata dintr-un m edic legist si doi medici de specialitatea psihiatrie. ingestia de alcool. Discernamintul este capacitatea unei per soane de a aprecia critic conţinutul si consecintelefaptei sale. Comisia poate functiona n umai in centrele unde exista servicii sau cabinete medico-legale si spital sau s ectii de psihiatrie. Capacitatea psihica reprezinta ansamblul de însusiri psihice ale persoanei. nivel de constiinta si trasaturile individuale normale si patologice. izolarea etc) pot oferi infor matii asupra acestei stari.plasand agresivitatea de la normal la patologic. determinata de aptitudini si de gradul de maturizare a personalitatii si tr adusa prin fapte si rezultate cuantificabile. Aceasta functie depinde de doua categorii de factori : a) de structura personalitatii individului. gradul de educatie familiala. frica. si II. Este deci capacitatea subiectului de a organiza motiva t activitatea sa. caracterial si afectiv-volitional. r eactivitatea si conflictualitatea antisociala. cit si urmarile ce decurg din savirsirea actiunii. toxici etc.care nu se exprima in concluzii).

de optiuni a valorilor dupa criteriile sociale c urente. idei de persecutie. Dr. facut de o comisie compusa dintr-un medic legist si doi psihiatri. adesea stari de negativism si necooperare. aplicarea de forceps etc. Pentru a usura examinarea. El po ate fi o stare de raptus schizofrenic. cel mai adesea nu are valoarea unei expert ize. sau este prada unor tulburari grave reactive. fotografii etc si avut tot timpul in vedere pe parcursul examina rii cind subiectul dupa scurgerea unei perioade de timp de la fapta. o criza de agitatie maniacala. climatul familial. cei din mediul de detentie etc. In mod exceptional si numai in functie de caz. asupra modului de desfasurare a anchete i. 2. Fie ca aceasta prima examinare se face sau nu. nasterea laborioasa. Cadrul de desfasurare a expertizei se face cel mai frecvent la sediul servi ciilor de medicina legala. cu rude. Prima etapa este supunerea infractorului. fie ca tabloul psihopatologic initial si real involu eaza si se remite sau se agraveaza. stari reactive . impreuna cu dosarul comp let al cauzei. o stare co nfuziva deliranta. Acest tablou psihopatologic trebuie consemnat si retinut. betie patologica etc. netransporta bil) sau spital penitenciar (infractori deosebiti de periculosi sau netransporta bili). sindromul Ganser. dosarul nu trebuie sa se limiteze la elemente privind fapta si infractorul. 3. cu rolul de a fi scoase in evidenta trasaturile patologice ale subiectului (din ac el timp) ca halucinatie. adesea ambulatorie. Desi ex aminarea clinica. depresive. comis ia recurge la o gama diversa de examinari si analize adesea inerente metodologie i si etapelor expertizei. vigilenta si nivelul de prezenta temporo-spatiala. betie patologica etc sau se poate contura in stari deosebite de anxietate. boli 168 . Date privind modul de viata familiala in care a cesta a trait si s-a dezvoltat. 4. inregistrat pe banda de magnetofon.teama. stari obsesivofobice. fie ca devi ne rau intentionat simulind sau suprasimulind o serie de tulburari. elemente hotaritoare in stabilirea diagnosticului si corelatiei boala . ce l-a avut in timpul faptei. constiinta operational-logica prin care procesele intelectuale. Uneori investigatiile trebuie sa mearga pin a la conditiile in care agresorul s-a nascut.tulburari . in dosar comisia sa aiba la dispozitie actele medicale privind trecutul psihopatologic al acestuia. delir. Valentin Gheorghiu 1. Aceasta examinare are o importanta uneori covirsitoare deoarece poate s urprinde tabloul psihologic al invinuitului. Dupa cum s-a aratat mai inaint e comisiile de expertiza sint compuse dintr-un medic legist si doi medici psihia tri. din care sa reiasa modul amanuntit cum s-a comis infractiunea. familii dezorganizate. fun ctionale. daca aceasta se poate continua cu infractorul sau este necesara intr-o prima etapa internarea pentru tratament a acestuia sau chiar administrarea unui tratam ent pe timpul urmaririi. in urma con tactelor avute cu apararea. asfixia la na stere. sau in ordonanta sa fie inse rate o serie de date (rezumativ) privitor la infractor. perceptuale si de gindire au coerenta si reflecta obiectiv realit atea. aceste a se pot tine si la nivelul unui spital de psihiatrie (bolnav grav. care asigura nivelul de veghe. ocupatia parintilor. metodolo gia impune ca in adresa de solicitare a expertizei. constiinta elementara. ea trebuie sa fie cit mai completa si amanuntita privind functiile psihice de baza.fapta . constiinta etica prin care subiectul este capabil sa discearna binele si raul pe care faptele sale le pot produce societatii. Aceste examene ajuta si la oferirea unor ind icatii organelor de urmarire si ancheta. constiinta axiologica.MEDICINĂ LEGALĂ . numarul copiilor. la un examen neuropsihia tric. imediat dupa comiterea faptei.note de curs Conf. Principii generale metodologice Metodologia expertizei medico-legale psihiatrice. in situatia in care este descoperit. In scopul de a se ajunge la concluzii cit mai corecte si valoroase. sursele d e existenta.

MEDICINĂ LEGALĂ - note de curs Conf. Dr. Valentin Gheorghiu ereditare in familie. Elemente psihopedagogice din timpul scolarizarii: performa nte scolare, frecventa prieteniilor avute, felul cum a fost receptiv la masurile disciplinare aplicate, aptitudini si inclinatii evidentiate in perioada respect iva, fisa psihologica din ultima clasa de liceu, precum orice fel de date utile, pentru a oglindi personalitatea celui in cauza. De o deosebita valoare, mai ale s la tineri, o au datele provenite din mediul militar, stiut fiind faptul ca uni i dintre acestia pot avea un comportament normal sau cvasinormal pina in timpul stagiului militar; cei mai multi manifesta reactii negative fata de executarea o rdinelor si respectarea regulamentelor, adesea ajungind a fi internati in spital e militare in sectiile de psihiatrie, ceea ce impune cunoasterea foilor de obser vatie, a biletelor de iesire, motivele pentru care au fost scosi ca inapti din r indurile armatei. Date de la locul de munca: atitudinea fata de munca, modul de integrare in colectiv (eventual sociograma grupului de munca in care sa se aprec ieze locul sau in sfera relatiilor dintre membrii grupului); schimbarea locului de munca, conflicte avute, lipsuri la serviciu, manifestari agresive etc. Invest igatiile medicale clinice si paraclinice sint cele mai adesea necesare, iar in i nfractiunea de omor, obligatorii. Nu in toate expertizele medico-legale psihiatr ice este obligatorie internarea; acolo unde sint suficiente elemente clinice si date medicale (acte) anterioare ale celui examinat, concluziile pot fi stabilite si dupa un examen ambulator. In multe situatii simpla observatie clinica a subi ectului, pe o perioada de citeva saptamini poate fi edificatoare in stabilirea d iagnosticului, in rest se recomanda mai frecvent urmatoarele examinari: examenul RBW, l.c.r., examenul fundului de ochi, T.A., examenul neurologic, examenul EEG , simplu, sau cu activare, examenul genetic etc. Examenul psihologic este import ant de efectuat pentru determinarea structurii personalitatii subiectului. Se po t, depista unele trasaturi anormale, patologice ale personalitatii, care pot ave a o legatura cauzala cu faptele savirsite. Examenul psihologic este necesar la m inori, batrini (tulburari de involutie), la psihotici, in starile de hipodezvolt are mintala, la comportamentali etc. Examenul psihologic, uneori se impune a fi repetat si el completeaza examenul psihiatric, contribuind astfel la stabilirea diagnosticului. Toate elementele amintite pina in prezent privind infractorul, i mpun cunoasterea in continuare a tuturor elementelor din dosar legate de fapta, adesea dintr-o simpla declaratie se pot retine date importante din care rezulta ca invinuitul a mai avut comportari patologice sau ca intre el si victima au mai existat conflicte sau amenintari reciproce etc. In final expertiza, pe baza cor oborarii tuturor datelor medicale si generale obtinute, trebuie sa stabileasca c oncluziile raportului medico-legal si care trebuie sa precizeze urmatoarele: - b oala psihica de care sufera subiectul sau cadrul sindromatic psihic prezentat sa u unele simptome mai evidente; - tulburarile psihice mai caracteristice generate de boala respectiva (agresivitate, tulburari de perceptie, de gindire etc.) si legatura cauzala (corelatia) dintre aceste tulburari si savirsirea faptei, motiv atia psihopatologica a mobilului si a modului de actiune); - legat de boala psih ica, de tulburarile generate de aceasta si de starea subiectului din timpul savi rsirii faptei, trebuie stabilit daca acesta a avut discernamintul pastrat, scazu t sau abolit; - in finalul concluziilor se impune a face recomandari privind mas urile de siguranta cu caracter medical, individualizate pentru fiecare subiect s i care sint prevazute in art.112 c.p.: 169

MEDICINĂ LEGALĂ - note de curs Conf. Dr. Valentin Gheorghiu - obligarea la tratament medical; - internarea medicala; - interzicerea de a ocu pa o functie etc. Art.113 c.p. se refera la faptuitorii care datorita unor boli sau intoxicari cronice, prezinta pericol pentru societate, sint obligati la trat ament medical pina la insanatosire. Daca nu respecta aceste indicatii pot fi int ernati obligatoriu. Aceasta masura se poate aplica si in timpul executarii pedep sei, in ambulator prin reteaua medicala a Directiei Penitenciarelor, masura ce v a continua si in libertate prin Laboratoarele de Sanatate Mintala teritoriale. A rt.114 c.p. se refera la faptuitorii bolnavi mintali sau toxicomani, care prezin ta pericol pentru societate. Pentru acestia se ia masura internarii intr-un inst itut medical de specialitate (sanatorii de boli cronice). Expertiza medico-legal a psihiatrica la minori. Aceasta expertiza necesita o metodologie aparte, dat fi ind rolul sau mai mult recuperator, educativ, evitarea introducerii unora dintre delincventi (in functie de fapta) in mediul de detentie, expertiza fiind mai pu tin restrictiva. Comisia de expertiza are obligatia de a orienta investigatiile pentru obtinerea unor date referitoare la : - nivelul mintal al subiectului; - n e aflam in fata unui bolnav psihic sau o persoana cu deficiente organice, neurol ogice, senzoriale etc., cu urmari asupra vietii sale psihice; - capacitatea scol ara a minorului, felul cum se afla incadrat in colectivul clasei si al scolii, c omportamentul fata de cadrele didactice; - relatii copil-parinti cu precadere as upra aspectelor educationale privind formarea si dezvoltarea personalitatii aces tuia; - conditii de viata si de dezvoltare, influenta si rolul mediului ambiant in "motivatia" actului antisocial; - organizarea expertizei se face dupa metodol ogia generala existenta, cu citeva indicatii specifice; la expertiza este indica t sa participe un pedopsihiatru, un psiholog, iar cadrul de desfasurare sa nu im brace aspectul de ancheta, recomandindu-se ca examinarea sa decurga ca un dialog in care sa se aiba in vedere dificultatile ivite in schimbarea sau formarea com portamentului anormal al acestuia. In dosarul minorului, se recomanda adunarea u nor date amanuntite privind rolul familiei, al scolii in dezvoltarea personalita tii copilului, avindu-se in vedere ca acesta se afla intr-un stadiu de formare. Concluziile expertului medico-legal trebuie sa fie cit mai ample atit in privint a diagnosticului dar mai ales a perspectivelor (medico-pedagogice) privind recup erarea acestuia, ceea ce impune : - precizarea diagnosticului, natura tulburaril or si excluderea elementelor supraadaugate mai ales simulatorii; - care sint tra saturile esentiale ale personalitatii expertizatului raportate la diagnosticul p recizat si reflectate in comportamentul sau deviant; - in ce stadiu evolutiv se afla aceste tulburari, daca ele prezinta riscul de cronicizare sau agravare; - d aca prin trasaturile personalitatii sau prin caracterul tulburarilor de comporta ment prezinta periculozitate sociala, potential infractional etc., justificinduse astfel masurile de siguranta propuse; - stabilirea discernamintului va avea i n vedere urmatoarele: nu raspunde penal minorul care nu a implinit virsta de 14 ani. Minorii cu virsta de 14 - 15 ani raspund penal, 170

MEDICINĂ LEGALĂ - note de curs Conf. Dr. Valentin Gheorghiu daca se dovedeste ca fapta a fost savirsita cu discernamint. Minorii care au imp linit virsta de 16 ani raspund penal (art. 99 c.p.). In functie de gradul de dis cernamint al expertizatului sint instituite si masurile de siguranta recomandate de comisie: a) Masuri de recuperare pe plan medico-social. Sint de natura psiho -pedagogica, materializate in institute speciale de reeducare pentru minorii in virsta de peste 14 ani si scoli speciale de reeducare pentru minorii de cel puti n 10 ani. In aprecierea gradului de discernamint al minorilor, se va avea in ved ere particularitatile dezvoltarii sistemului nervos la copil, tulburarile de com portament ce pot aparea in perioada pubertara, stari de subevolutie psihica, sec hele meningoencefalitice etc. Pe baza unor ample investigatii clinice, paraclini ce, sociale si pedopsihiatrice se poate contura personalitatea psihopatologica a acestuia si sa se ajunga la concluzii corecte in care se va avea in vedere reco mandarea unor masuri educative medicale in scopul obtinerii unor rezultate cit m ai bune. b) Masuri cu caracter medical educativ (institut medical educativ) apli cate pentru cazurile in care starea fizica sau psihica impune un tratament si su praveghere medicalapedagogica etc, (art.105 c.p.). In cazul minorilor care neces ita tratament medical intr-un serviciu de specialitate, urmat de dispensarizare medicala (psihoze, epilepsie in starile paroxistice, psihoze reactive etc) se im pun masuri cu caracter exclusiv medical, iar alte tulburari impun masuri cu cara cter exclusiv social (socioterapia) in situatiile cind se urmareste ocrotirea mi norului prin scoaterea acestuia din mediul necorespunzator: familia, ambiant, sc olar etc. In concluzie, expertiza medico-legala psihiatrica este o lucrare ampla , de analiza si sinteza a tuturor trasaturilor psihopatologice ale infractorului privind modul si conditiile exacte de savirsire a faptei, in scopul stabilirii discernamintului si de a oferi justitiei criterii medicale obiective, menite sa duca la solutionarea justa a cauzei, aplicarea si dozarea unei pedepse corespunz atoare, cit si instituirea unor masuri de siguranta cu caracter medical privind viitorul bolnavului si profilaxia actelor antisociale. Expertiza medico-legala p sihiatrica in cauze civile Observatia generala este aceea ca se aduce în discutie în special capacitatea de exercitiu la persoane apartinând vârstei a III-a legata de îns trainarea bunurilor proprii prin acte de dispozitie, acte de vânzare-cumparare, co ntracte de întretinere cu diferite clauze, etc. În acest context consideram ca se im pune definirea unor notiuni teoretice care stau la baza acestui studiu. Capacita tea de exercitiu reprezinta capacitatea (aptitudinea) de a-si exercita drepturil e si de a-si asuma obligatii, precum si de a încheia personal acte juridice. Trebuie diferentiata de notiunea de capacitate de folosinta, adica capacitatea d e a avea drepturi si obligatii, pe care, conform Decretului 31/1954 articolul 5, o au toate persoanele fizice, chiar si cele fara o vointa constienta sau insufi cient dezvoltata. Oricum, din metodologia expertizei medico-legale rezulta ca în situatiile în care li pseste principalul obiect de examinat (persoana fiind decedata) reconstituirea s tarii psihice, respectiv a capacitatii psihice din momentul întocmirii actelor de dispozitie cu caracter retroactiv având în vedere trecerea unor perioade de timp mai mult sau mai putin îndelungate pîna la reclamatia facuta de alte parti interesate c are solicita anularea actului criticând insuficienta argumentare a concluziilor ac telor medico-legale anterioare si chiar contestarea unui diagnostic mentionat în a semenea acte, implica în modul cel mai înalt stiinta si constiinta etica a expertulu i . 171

in d iferite specialitati. fie de catre apartinatori. Sint numeroase lucrarile care ti nd sa analizeze greselile medicale in diferitele etape ale actului medical. este obligatorie realizarea obiectivelo r prevazute de lege privind asigurarea sanatatii populatiei. Greselile medicale imputabile (culpa) se judeca in conformitate cu articolele codului pena l si au la baza. el trebuie sa suporte consecintele pentru abaterile de la normele eti cii medicale sau pentru prejudiciile cauzate bolnavului in diferitele etape ale activitatii medicale. exista o etica si o raspundere in etapa stabilirii diagnosticului sau i n etapele fixarii conduitei terapeutice si a urmaririi bolnavului dupa vindecare .e medicilor si farmacistilor. va urma o ancheta penala si se va ordona o expertiza medico-legala urmind a se stabili in primulr ind existenta unui prejudiciu (adus bolnavului). in marea majoritate a cazurilor. de cea mai amre importanta fiind cele de ordin moral. superficialitatea in anamneza. Indiferent de etapa sau specialitate. inclusiv in etapa stabilirii diagnosticului. desi nu exista o definitie unanim accep tata a acestor expresii. sa fie permanent la curent cu tot ce e ste nou in domeniul specialitatii sale. Ori de cite ori greselile savirsite de medici iau cara cter infractional (se incadreaza in articolele codului penal). Dr. Medicul este obligat. imprudenta. Nerespectarea acest ui ansamblu de obligatii atrage dupa sine raspunderea morala sau juridica a medi cului. care reprezinta in esenta o apreciere asupra unui act m edical ce nu corespunde normelor stiintifice si deontologice ale practicii profe sionale. exercitarea lui implica intotdeauna calitati deosebite. sau dupa gravitate. ignoranta. menite sa asigure eficienta acestei activitati. prin specificul profesiei. Trebuie insa subliniat in mod deosebit faptul ca justitia diferentiaza greselile medicale imputabile ( culpa) de cele neimputabile.note de curs Conf. cauza cea mai frecventa a culpei profesionale este nestiinta. Valentin Gheorghiu ELEMENTE DE DEONTOLOGIE MEDICALA SI RASPUNDERE PROFESIONALA Actul medical fiind o activitate deosebit de complexa. norme de conduita si principii generale ale practicii medicale atrage raspunderea morala sau juridica a medicul ui. lipsa experientei de specialitate stau la baza unor posibile erori de diagnostic si constituie in acelasi timp abateri de la codul d eontologic. Responsabilitatea medicala: aspecte legislative si de juris prudenta Nerespectarea ansamblului de obligatii. lipsa de indeminare. Culpa medicala poate sa apara in orice etapa a activitatii medicale. In ace st sens. respectarea unor norme si precepte morale. Fiecare etapa a actului medical presupune operatii pline de responsabilitate. se vorbeste din in ce in mai mult azi si despre raspunderea ce revine personal ului sanitar in prevenirea imbolnavirilor. Exis ta numeroase cazuri in care medicii sint reclamati pentru greseli in practica pr ofesionala. Specificul activitatii 172 . este obligat sa se informeze si nu se po ate prevala de scuza ca nu a stiut ceea ce indeobste este cunoscut in actuala et apa de dezvoltare a stiintelor medicale.MEDICINĂ LEGALĂ . Greselile medicale pot fi insa im putabile nu numai penal ci si civil. neglije nta si superficialitatea. Lipsa unor cunostinte teoretice sau pra ctice. fie de catre bolnavi. prin aceasta urmarindu-se repararea prejudi ciului produs. iar alteori ajung la colegiil . si apoi o legatura cauzala intr e acesta si actiunea (sau inactiunea) ilicita. asigurinduse astfel despagubirea victimei. nestiinta. O alta cauza care poate sa atraga dupa sine erori de diagnostic este superficialitatea care se refera la numeroasele etape pe care trebuie sa le par curga medicul pina la formularea diagnosticului. Trebuie subliniat ca termenii de "greseala" sau " culpa" medicala sint frecvent utilizati. Raspunderea medicului reprezinta obli gatia sa de a da socoteala asupra rezultatelor ce decurg din indeplinirea sau ne indeplinirea unor indatoriri ce compun normele specifice de conduita ale profesi unii sale. Aceste reclamatii f ac obiectul unor anchete administrative si penale. In infaptuire a diferitelor etape ale actului medical. in efectuarea examenelor clincie sau paraclincie sint la originea a numeroase gr eseli de diagnostic. avind drept consecinta un prejudiciu savirsit fara intentie. adica de insuccesele si accidentele inerente limite lor pe care le are stiinta medicala in prezent.

.

Nerespectarea normelor medicale de tratament. ca de exemplu: .respon sabilitatea penala. desi tr ebuia si putea sa-l prevada (culpa simpla sau neglijenta). F apta este savirsita cu intentei atunci cind faptuitorul a prevazut rezultatul pe riculos al faptei sale si a urmarit producerea acestui rezultat sau. sau nu prevede rezultatul faptei sale. Valentin Gheorghiu medicale a generat o etica medicala caracteristica. . Evident ca forma cea mai grava a responsa bilitatii medicale este responsabilitatea penala. In afara infractiunil or amintite pina aici. desi nu l-a urmarit.responsabilitatea admini strativa concretizata prin sanctiuni disciplinare sau contraventionale. a acceptat totusi eventualitatea producerii lui. In cazul culpei faptu itorului. . 173 . falsificar ea foii de observatie clinica. o except ie o constituie nedeclararea bolilor infecto-contagioase. Conditionarea ingrijirilor medicale de primirea unor sume de bani. infrectiunile prevazute la punctele 2. De remarcat ca. cu prilejul intocmirii acestuia de catre un functi onar ori alt salariat aflat in exercitiul atributiilor de serviciu. inclusiv vatamarea corpora la din culpa. sau de obtinerea altor avantaje materiale constituie fie infractiunea de luare de mita. Ci nd nerespectarea acestor norme de tratament are drept urmare moartea bolnavului. constituie infractiunea de abuz in servici u. sub una din urmatoarele forme: .responsabilitatea civila. necesitind ingrijirile medicale in raport cu vatamarea produsa. Recomandarea folosirii de medicamnete. Dr. 2. prescrierea de medi camente contraindicate sau aplicare unor tratamente necorespunzatoare care cauze aza vatamarea integritatii corporale sau a sanatatii. care ptorivit legii angajeaza pe rsonale care prin faptele lor aduc prejudicii sau daune sanatatii altei persoane . referitor la activitatea medicala.MEDICINĂ LEGALĂ .4 sint savirsite cu intentie.note de curs Conf. socoteste fara temei ca el nu se va produce ( culpa cu prevedere sau usurinta). Abaterile personalului de la normele de etica si deontologie medicala se analizeaza in colegiile de discipli na a personalului sanitar si se rezolva potrivit prevederilor statutului acestei institutii. 3. sau organul de urmarire penala atunci cind ia cunostinta de savirsirea unei infractiuni in lega tura cu serviciul in cadrul caruia isi indeplineste sarcinile. fapta constituie infractiune de ucidere din culpa. 4. buletin de analiza. . 3. tehnico-medicale sau aparate medicale in alte c onditii decit cele stabilite de lege. desi prevede rezultatul. ori prin omisiunea c u stiinta de a insera unele date sau imprejurari. prevederi le Codului penal obliga pe medic sa sesizeze imediat procurorul. Falsul intelectual consta in falsificare a unui inscris oficial (cum ar fi. legea penala distinge 2 catego rii de infractiuni savirsite ca vinovatie: cele cu intentie si cele din culpa.d. prin atestar ea unor fapte sau imprejurari necorespunzatoare adevarului. produse biologice. consta in destainuirea fara drept. pr otocol operator. fie primirea de foloase necuvenite. a unui certificat medical. de date care au fos t incredintate sau de care persoana a luat cunostinta in virtutea profesiunii or i functiei si care prin aceasta este de natura sa aduca prejudicii unei persoane (a nu se confunda cu obligativitatea denuntarii infractiunilor grave). Codul penal prevede si alte situatii care angajeaza respo nsabilitatea penala a medicului.Raspunderea juridica a medicului se poate prezenta in functie de nor ma juridica incalcata. spre deosebire de infractiunile prevazute la punctul 1.divulgare a secretului profesional..v. De asemenea. reteta etc). Din acest p. Prejudiciile si daunele aduse corespund Codului penal sub aspectul vatamarii i ntegritatii corporale sau a sanatatii.purtarea abuziva ce consta in intrebuintarea de expresii jignitoare de catre medic fata de bolnav. care se stabileste in urmatoar ele cazuri: 1.

DREPTURILE PACIENTULUI 1. Informatiile despre serviciile sanitare tr ebuie sa fie la dispozitia publicului.1. In mod exceptional informatiile pot fi ascunse pacientului atunci cind exista motive intemeiate (relevarea informatiilor ar putea produce d aune serioase pacientului).note de curs Conf. Valentin Gheorghiu DREPTURILE PACIENTULUI FUNDAMENTE CONCEPTUALE In redactarea acestor principii. La internarea intr-o unitata sanitara. reducind la maxim folosirea unor termeni tehnici. 2. 2. atunci decizia trebuie luata de justitie. cit si despre regulile de functionare a unitatii. 3.2. La cererea sa pacientul are dreptul sa nu ii fie furn izata nici o informatie privind boala sa. 3. 3. Oricine are dreptul de a fi respectat ca o fiinta umana.4. Pacientul tr ebuie sa poata dispune la cerere de un document care sa rezume diagnosticul si t ratamentul efectuat intr-o unitate sanitara. 1.6. O inte rventie de urgenta se poate practica si cind consimtamintul reprezentantului leg al nu se poate obtine in timp util. 1. Oricine are dreptul la autodeterminare. 1.2. 1. 174 . Oricine are dre ptul de a-i fi respectata intimitatea. inclusiv datele medicale despre boala l ui. Pacientul are dreptul sa refuze sau sa intrerupa o interventie medical a.2. 3. Pacientul are dreptul sa fie pe depl in informat despre starea sanatatii lui.Conventia Europeana asupra Drepturilor Omului si Libertatilor Fundamentale (19 50).Conv entia Internationala asupra Drepturilor Economice. urmatoarele instrumente interguvernamentale au fost luate in consideratie: . paci entul trebuie informat despre identitatea si gradul de specializare al personalu lui sanitar. 2.Declaratia Universala a Drepturilor Omului (1948). despre diagnostic. Daca un reprezentant legal refuza sa isi dea consimtamintul. 3.1. despre procedurile medicale.4.INFORMATIE 2. 1.5. Consimtamintu l scris al pacientului este necesar pentru efectuarea oricarei interventii medic ale. Oricine are d reptul la integritate fizica si psihica a proprie persoane. despre alternativele disponibile. despre riscurile potentiale si beneficiile oric aror examene investigative sau de tratament.4.3. doar daca nu rezulta contrariul dintr-o declaratie prealabila a acestuia. Sociale si Culturale (1966). .3.Charta Sociala Europeana (1961).9. Cind pacientul este incapabil sa-si exprime vointa intr-o interventie medicala de ur genta necesara. . consimtamintul pacientului poate fi considerat subinteles. prognostic si ev olutie a bolii. 2. 2. religioase si propriile convingeri filo zofice.8. Orice persoana are dreptul la cel mai inalt nivel de sanatate pe ca re il poate obtine.3. Informatiile trebuie furnizate pacientului intr -un mod adaptat capacitatii acestuia de intelegere. Pacientul are dreptul sa aleaga p ersoana care va fi informata de starea sanatatii sale.6. i nclusiv efectele neaplicarii unui tratament. el trebuie sa fie bine informat asupra consecintelor refuzului sau. Cind consimtamintul unui reprezentant l egal al pacientului este necesar.7. pacientul (minor sau adult) trebuie totusi sa fie implicat in luarea deciziei in masura in care capacitatea sa intelectuala ii permite. 2. . Oricine are dreptul de a-i fi respec tate propriile valori morale. Dr. culturale. Pacientul are dreptu l si la o alta opinie medicala. .MEDICINĂ LEGALĂ .Conventia Internationala asupra Drepturilor Civile si Politice (1966). in t imp ce medicul considera o interventie ca fiind in interesul pacientului. 2.5. 1.6. 2.1. 2. 3.CONSIMTAMINTUL 3.DREPTURILE OMUL UI SI VALORILE SISTEMULUI SANITAR.5.

6. Toate informatiile despre starea sanatatii. 3. 4 . 5. Consimtamintul pacientului poate fi subinteles cind este vorba de alti medici implicati in tratamentul pacientului. Consimtamintul pacientului este necesar pentru implicarea acestuia in cercetarea stiintifica. riscul sau implicatiil e negative ale cercetarii sint minime si daca cercetarea are valoare semnificati va fiind unica metoda disponibila. Serviciile sanit are trebuie sa fie permanent disponibile si accesibile tuturor in mod echitabil fara discriminari.8. incomplete.1. 4. Pacientul are dreptul la ingrij iri medicale corespunzatoare necesitatilor rezultate din starea sanatatii sale. 5. la orice fisiere si inregistrari privind diagnosticul si tratamentu l sau. Interventia medicala poat e fi efectuata numai cu respectarea intimitatii individului. Cu alte cuvinte. Valentin Gheorghiu 3. Toate protocoalele de cercetare trebuie sa fie conforme principiilor etice. CONFIDENTIALITATE SI INTIMITATE 4. preci zarea sau actualizarea informatiilor cu caracter personal sau medical care sint incorecte.5.9. o persoana incapacitata p oate fi implicata intr-o cercetare de tip observational.2. 4. 3. Informatiile confidentiale pot fi dezvaluite nu mai daca pacientul isi da consimtamintul in mod explicit sau daca exista prevede ri legislative exprese.4. 3. Nu este admisibila nici un fel de imixti une in viata particulara si de familie a pacientului cu exceptia situatiei in ca re pe linga consimtamintul pacientului aceasta imixtiune se justifica ca necesar a pentru diagnosticul si tratamentul pacientului.5. umane si materiale disponibil e intr-o societate data. diagnostic. inclusiv masuri profilactice si masuri de intarire a sanatatii. eliminarea. doar daca pacientul nu accepta si prezenta altor persoane.note de curs Conf. In orice situatie in care pacientul nu este capabil sa isi dea consimtamint ul si cind nu exista reprezentanti legali desemnati de pacient in acest scop. toti pacientii sint indreptatiti la o . incluzind cooper area dintre medici si/sau institutii sanitare care pot fi implicate in diagnosti cul. tratament si ingrijire.7. ambigue sau depasite.10. Pacientii au dreptul la o forma colectiva de repre zentare la fiecare nivel ierarhic al sistemului sanitar avind acces in sectoare privind planificarea si evaluarea serviciilor sanitare (inclusiv gama. sau care nu sint relevante pentru d iagnostic. completarea. Consimtamintul informat al pacientulu i este necesar pentru implicarea in procesul de invatamint. Protectia acestora trebuie adaptata modului lor de stocar e.1. In circumstantele in care o alege re trebuie facuta intre pacienti potentiali pentru un tratament anume care este disponibil in cantitati limitate. 4 . Pacientul are dreptul de acces la dosarele medicale si tehnice. Substantele de origine umana care pot reprezenta o sursa de informare trebuie de asemenea protejate. cit si toate informatiile cu caracter personal trebuie sa fie confidentiale. o interventie medicala poate fi efectuata numai in prezenta persoanelor necesare a cestei interventii. Pacientul are dreptul sa solicite corectarea.2. Toate informati ile trebuie protejate. 4. 5.3.7.4. prognostic si tratament. 5. Pacientul are dreptul la continuitate in acordarea ingrijirilor medicale. vo r fi luate masurile potrivite pe cit posibil in corcondanta cu dorintele presupu se ale pacientului. aces te cercetari nu trebuie sa fie efectuate pe pacienti care nu sint capabili sa-si exprime vointa. conform resurselor financiare . Consimtamintul poate fi con siderat subinteles atunci cind substantele sint folosite pentru diagnosticarea s i tratamentul afectiunii pacientului. 4. Dr.8. Pacientul are dreptul la servicii s anitare de calitate atit din punct de vedere tehnic cat si uman.3.TRATAMENTE SI INGRIJIRI 5. decit numai daca se obtine acordul reprezentantului legal si ce rcetarea este in interesul pacientului. 5.MEDICINĂ LEGALĂ . Un astfel de acces exclude datele privitoare la alti pacienti. Pacientul admis intr-o unitate sanitara are dreptul la facilitati care sa-i asigure intimitatea. chiar s i dupa decesul pacientului. Are dreptul sa obtina o copie integrala sau partiala a datelor cuprinse i n dosarele lor. tratamentul si ingrijirile acestuia. care nu este in benefic iul sau medical numai daca acesta nu are nici o obiectie. mai ales cind personalul medical acorda consultatii si trat amente personale. Ca o exceptie. 4. caliatea si functionarea serviciilor furnizate). 4. Consimtamintul pacientului este necesar pentru prezerva rea si folosirea tuturor substantelor corpului uman.

175 .

1972 Belis V. De asemenea. sa primeasca aj utor spiritual si religios in orice moment.3. Melbourne. Pacientul are dreptul sa fie tratat cu demnitate. Ed. Patologie m edico-Iegala. Pacientul are dreptul la ameli orarea durerilor in functie de nivelul actual al cunostiintelor medicale. Medicala 1990 Be lis V. Pacientul are dreptul sa moara cu demnitate. Pacientul are dreptul la ingrijiri umanitare in starile terminale. 6. 6. Aukla nd 1996. 5. 5. 5. Selectia trebuie sa s e bazeze numai pe criterii medicale. corect. In exercitarea acestor drepturi.1.. Pacientul are dreptul sa se bucure de suportul familiei. Viata Medicala Românească Bucuresti 2002 Dragomirescu V.10.7. medierea. printre altele.. Daca pacientii nu se pot prevala ei insisi de drepturile enuntate in ace st document.8. Paci entul are dreptul la analizarea si rezolvarea plingerilor. Medicala. trebuie luate masurile necesare pentru reprezentarea pa cientului. pacientul poate fi supus doar unor limitar i compatibile cu Principiile Drepturilor Omului si in acord cu procedurile legal e. Bucuresti 1980 Knight B.MEDICINĂ LEGALĂ . fara alte criterii de discriminare. Sim pson's Forensic Medicine 11th ed. are dreptul la o explicatie completa inainte de transferare sau externare. 6.2. Medicina Legala-note de curs Bucuresti 1999. Bucuresti. in ceea ce pr iveste stabilirea diagnosticului..Terminologii act uale in traumatologia cranio-cerebrala.5. 5. 5. BIBLIOGRAFIE Belis V. Lucrari practice de medicina legala. fata de dreptul de acces la tribunal.4. Pacientul pentru care stationarea intr-o institutie sanitara nu mai este justificata medical.. rudelor si prietenilor in timpul internarii. accesul pacientului la informatiile pri vitoare la procedurile legate de depunerea unei plingeri. Ed. Indreptar de practica medico-Iegala. Proble matica si metodologie medico-legala. Transferul poate avea loc numai dupa ce o alta unitate sanitara a acceptat sa primeasca pacientul. In plus. Dermengiu D. . eficient si prompt si sa fie informat despre rezolvarea acestei plinger i.. Pacientul trebuie sa aiba acces la informatii si sfaturi care sa il faca capabil sa isi exercite drepturile enuntate in acest document. judecarea si rezolvarea plingerilor. Medicala 1995 Cristescu A. cind nu exista reprezentant legal sau imputernicit. 176 . Exercitarea drepturilor enun tate in acest document implica stabilirea unor masuri corespunzatoare acestui sc op. Aplicarea acestor drepturi trebuie sa fie garantata fara discriminari. Dr.note de curs Conf.11. Ed. (sub redac tia) Tratat de medicina Legala Ed.CONCRETIZARI 6. Atunci cind pacientul trebuie sa fie externat si cind situatia este de asa natura trebuie sa fie asigurat un loc intr-un cami n sau azil.T. daca aceasta optiune este compatibila cu functionarea sistemului sanitar . tratamentului si ingrijirilor acordate care tr ebuie efectuate cu respectul cuvenit. aceste drepturi trebuie sa fie aparate de reprezentatul legal sau d e orice persoana desemnata de pacient in acest scop. intr-un mod minutios. 5. aceste me canisme trebuie sa ofere consultanta si asistenta specializate pacientilor. 6. Aceste mecanis me trebuie sa garanteze. trebuie sa i se creeze po sibilitatea sa depuna o plingere. Atunci c ind pacientul crede ca i-au fost incalcate drepturile.6.9. Editura Edward Arnold London. trebuie sa existe mecanisme independente la nivel institutionalizat care sa fac iliteze depunerea. Pa cientul are dreptul sa aleaga sau sa-si schimbe medicul curant sau institutia sa nitara. Valentin Gheorghiu procedura corecta de selectie in vederea acelui tratament. 6. Rom J Leg Med 6 (2) 153 .158 (1998) Der mengiu D.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful