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Rev Esp Geriatr Gerontol. 2012;47(1):33–37

Revista Española de Geriatría y Gerontología

www.elsevier.es/regg

REVISIÓN

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica en el anciano
Pedro Almagro Mena a,∗ y Montserrat Llordés Llordés b
a
Unidad de Geriatría de Agudos, Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario Mútua de Terrassa, Terrasa, Barcelona, España
b
Centro de Atención Primaria, Terrassa Sur, Terrassa, Barcelona, España

información del artículo r e s u m e n

Historia del artículo: La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una de las enfermedades más comunes, su pre-
Recibido el 16 de mayo de 2011 valencia aumenta con la edad, y comporta una alta morbilidad y mortalidad en la población anciana. En
Aceptado el 5 de julio de 2011 la actualidad, la EPOC se considera una enfermedad inflamatoria caracterizada por una obstrucción pul-
On-line el 14 de diciembre de 2011
monar que no es completamente reversible y que se asocia con una elevada comorbilidad. El tratamiento
en los ancianos no difiere mucho del utilizado en adultos jóvenes, aunque la elevada comorbilidad, la
Palabras clave: polifarmacia y el uso de diferentes dispositivos de inhalación requieren que el tratamiento se adapte
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
a cada paciente. La presencia de exacerbaciones, la inactividad y la inflamación sistémica junto con la
(EPOC)
Anciano
disnea causa una disminución en la actividad física y pérdida de la funcionalidad. En esta revisión vamos
Tratamiento a actualizar la fisiología, el diagnóstico y tratamiento de la EPOC en los ancianos y la prevención de los
síndromes geriátricos en esta enfermedad.
© 2011 SEGG. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

Chronic obstructive pulmonary disease in the elderly

a b s t r a c t

Keywords: Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is one of the most prevalent diseases. Its prevalence
Chronic obstructive pulmonary disease increases with the age, and causes a high morbidity and mortality in the elderly population. COPD is
(COPD) currently considered as an inflammatory disease characterised by a pulmonary obstruction that is not
Elderly
fully reversible, and is associated with a high comorbidity. The treatment in the elderly does not differ
Treatment
much from that used in young adults, although the high comorbidity, the multiple prescription drugs
and the use of different inhalation devices means that treatment has to be adapted to each patient. The
presence of exacerbations, inactivity, systemic inflammation and dyspnea leads to a decrease in activity
and loss of physical function. In this review we will update the physiology, diagnosis and treatment of
COPD in the elderly, and the prevention of geriatric syndromes in this disease.
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Introducción suman a las limitaciones habituales de la vejez. De hecho, algunos
autores consideran la EPOC un envejecimiento acelerado del pul-
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una de món y su afectación extrapulmonar con la presencia de miopatía,
las afecciones más prevalentes en nuestro medio, con un elevado malnutrición, pluripatología o inflamación sistémica es común a
coste económico y sufrimiento para los pacientes en términos de otras afecciones geriátricas. En la presente revisión profundizare-
incapacidad, pérdida de calidad de vida y mortalidad. La EPOC se mos en las peculiaridades de la EPOC en el anciano, en cuanto al
caracteriza por una lenta progresión hasta las fases avanzadas de diagnóstico, tratamiento, e impacto de las exacerbaciones y enfer-
la enfermedad, que se suelen producir en sujetos ancianos, en los medades asociadas.
que se concentran la mayor parte de las hospitalizaciones. Además, La EPOC afecta en España al 10,2% de la población entre 40 y
la EPOC en el anciano tiene algunas características propias que se 80 años, con una tasa de infradiagnóstico superior al 70%. Su preva-
lencia es mayor en los varones y aumenta con la edad, el historial
tabáquico y con el menor nivel educacional. De esta forma la mayor
frecuencia se da en el grupo de pacientes comprendidos entre los
70 y los 80 años, en los que se eleva hasta el 23%, alcanzando el 50%
∗ Autor para correspondencia. en los varones con una historia de tabaquismo acumulado supe-
Correo electrónico: 19908pam@comb.cat (P. Almagro Mena). rior a 30 paquetes/año1 . Lamentablemente no disponemos de datos

0211-139X/$ – see front matter © 2011 SEGG. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.regg.2011.07.007

en los ancianos son frecuentes las pre- abandonado en gran parte el nihilismo terapéutico en el que se sentaciones atípicas o poco sintomáticas de la enfermedad. la cifoescoliosis y calcificación de los cartílagos intercostales. que en la mayor parte de los ensayos clínicos los pacientes ancianos tes con EPOC grave la depresión14. Según los datos del Instituto Nacional de Estadística. day 15/02/2018. Entre realizar una espirometría forzada convencional es poco probable si estos cabe destacar un aumento del tejido colágeno pulmonar junto el paciente tiene un Minimental State Examination (MMSE) inferior con una disminución de su elasticidad. 34 P. mientras Con la vejez se producen una serie de cambios anatómicos y que la edad por sí misma tiene poca relevancia25 . Sin embargo. mientras que sujetos mayores de 70 años22 . Almagro Mena. De acuerdo con los datos de la Organización Mun. de disnea o fatiga. El diagnóstico de con incapacidad2 . de las la quinta causa a nivel mundial de años de vida perdidos o vividos relaciones sociales y tendencia al sedentarismo. La EPOC es por definición una afección pulmonar obstructiva. sino que la inflamación característica de la enfermedad afecta incluso con MMSE entre 20 y 2429 . inicialmente al esfuerzo. Los bación es menor6 . que permite la quinta causa de muerte en la población general –la cuarta en a los pacientes habituarse a los síntomas disminuyendo la actividad varones– y es una de las pocas afecciones cuya mortalidad sigue y atribuirlos erróneamente al tabaquismo o la edad. genera una disminución de la actividad con dial de la Salud (OMS). Llordés Llordés / Rev Esp Geriatr Gerontol. Esto es debido a en los supervivientes13 . es decir sustituir una espiración completa forzada –más difícil– por porta la edad se suman las derivadas de la misma EPOC. la malnutrición16 . la el primer segundo (VEMS o FEV1 por sus siglas en inglés) después interacción con otras afecciones frecuentes en la vejez o su impacto de la prueba broncodilatadora debe ser inferior al 80% del valor teó- en los síndromes geriátricos. sabemos que los pacien. dis.28 . un 25% de los sujetos que no podían realizar la prueba convencional.9 . La posibilidad de fisiológicos que en parte se asemejan a los de la misma EPOC. permite recuperar a se acepta que la EPOC no es una enfermedad limitada a los pulmo. A las alteraciones fisiológicas que com. junto aumentado de forma importante. M. Sin embargo. A pesar de ello. puesto utilizar otros índices23 o bajar el punto de corte a 65%24 . lo En la actualidad la EPOC se considera una afección prevenible y que obliga en la práctica a realizar una espirometría forzada para tratable. La utilización de una espirometría en la minuye la fuerza de los músculos respiratorios y existe una mayor que se sustituya el cociente FEV1 /FVC. Hoy en día una espirometría forzada de solo tres segundos. con una base inflamatoria y con una alta comorbilidad confirmar el diagnóstico. especificidad 90%)26 . especificidad 100%)27. encontraba la enfermedad.elsevier. cognitivo17 o las caídas18 .15 .Document downloaded from http://www. de salud y la capacidad de esfuerzo y en último término disminuir Esto puede hacer caer a pacientes frágiles en la llamada cascada la mortalidad4 . para el diag- ancianos. De acuerdo a las normativas actuales. de las guías generales dado que no existen unas pautas de trata- nica invasiva y en una pérdida de las actividades de la vida diaria miento exclusivas dirigidas a la EPOC en el anciano. la institucionalización y un mayor grado de deterioro cognitivo y funcional son predictores de una mala técnica. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited. tabáquica30. un aumento de las resisten. nuestro conocimiento sobre la EPOC ha de tabaquismo. carla es mayor que en los pacientes más jóvenes. La disnea.31 . También son más frecuentes en los pacien. prevenir las exacerbaciones. mejorar el estado inactividad que se recupera sólo parcialmente al mes del alta10–12 . sospecha se basa en la presencia en un paciente con antecedentes En la última década. Por el contrario.es. rico de referencia –aquel que le correspondería al sujeto de acuerdo tes mayores de 80 años hospitalizados por exacerbación de EPOC a su talla. Un menor nivel EPOC y envejecimiento educacional. a 24/30 (sensibilidad 81%. Muchos de los pacientes con EPOC avanzada presentan sarcopenia y pérdida de fuerza muscu. La vacunación antigripal anual está recomendada . reactividad bronquial8. han aparecido nuevos fármacos y se ha exploratorios. Además. This copy is for personal use. lo que ha mejorado el pronóstico3 . por lo en los mayores de 75 tienen una utilidad similar a la de los pacientes que el primer escalón del tratamiento es conseguir la abstención más jóvenes19–21 . como método predictivo de los pacientes con deterioro cognitivo men residual. por los valores del FEV1 /FEV3 . el abandono del tabaquismo dis- no invasiva en mayores de 65 años y la rehabilitación respiratoria minuye la pérdida de función pulmonar y la mortalidad.el deterioro no han sido incluidos. Tratamiento de la EPOC estable lar por el desuso y la misma inflamación. Aunque existen diversas revisiones sobre el trata- de la dependencia. este cociente disminuye pacientes más jóvenes5 y que los mayores de 85 años ingresados por de forma fisiológica con la edad y su uso es motivo de controver- exacerbación tienen el triple de posibilidades de fallecer durante el sia dado que puede catalogar incorrectamente hasta un 35% de los ingreso o en los 90 días siguientes al alta que el resto. estimar su gravedad. aunque el tiempo necesario para practi- enfisema7 . sexo y raza– y tener un índice FEV1 /capacidad vital tienen más comorbilidad y mayor dependencia funcional que los forzada (FVC) inferior al 70%. 2012. se producen cambios en la caja torácica por que no podrán realizar una espirometría correcta (sensibilidad 92%. la mayor parte de los ensayos clínicos y de las revisiones nóstico espirométrico de EPOC el volumen espiratorio máximo en no contemplan las peculiaridades de la EPOC en la edad avanzada. valorar la respuesta asociada4 . prácticamente a todo el organismo. Sin embargo. del 80% de los pacientes mayores de 65 años pueden realizar una miento prematuro en el parénquima pulmonar de pacientes con espirometría de calidad. por lo que algunos autores han pro- la posibilidad de recibir un tratamiento correcto durante la exacer. es evidente la infrautilización de las pruebas espirométricas en la población general y en especial en los ancianos.47(1):33–37 epidemiológicos por encima de la octava década aunque muy pro. La figura de la inter- cias respiratorias por la disminución del diámetro bronquiolar y sección de los pentágonos de la misma prueba puede ser utilizada una disminución de los flujos espiratorios con aumento del volu. que empeora en caso de requerir hospitalización con una pérdida media en la fuerza de los El objetivo del tratamiento en la EPOC es frenar la pérdida de cuádriceps de un 7% a los 5 días de ingreso y un aumento de la función pulmonar. Es interesante destacar que tanto la EPOC como estudios realizados en este grupo de edad muestran que también la senilidad en sí misma se asocian a una inflamación sistémica de en ellos un menor FEV1 se asocia a peor supervivencia y que más bajo grado y que estudios recientes han encontrado un envejeci. broncodilatadora y evitar tanto tratamientos innecesarios como el A pesar de su elevada prevalencia e impacto en los pacientes infradiagnóstico. Esta pérdida funcional se asocia en los ancianos miento de la EPOC en el anciano se trata más bien de adaptaciones con una mayor mortalidad en caso de requerir ventilación mecá. con la presencia de tos y expectoración crónica y los signos genia y su tratamiento. ini- aumentando. peso. se espera que en el año 2020 la EPOC sea disminución en la realización de las actividades habituales. Diagnóstico bablemente el impacto de la enfermedad sea superior. conocemos mejor su etiopato. nes. cialmente de esfuerzo. la ventilación mecánica Incluso en estos pacientes. la EPOC es en España La EPOC es una enfermedad lentamente evolutiva.

con una vida media El uso de teofilinas debería reservarse a casos especiales por su más larga que permite su administración cada 24 horas. se ha comercializado este está indicado en pacientes con EPOC grave (FEV1 < 50%).elsevier. Principales mecanismos de administración de terapia inhalada. demostró una disminución capacidad de aprender a manejar correctamente los inhaladores de las exacerbaciones en el grupo de tratamiento con tiotropio35 . los corticoides inhalados en estos pacientes. El disminuye con el deterioro cognitivo. P. En los ensayos clínicos su uso similares en cuanto a efectividad y duración aunque con un prin. anti- salmeterol e indacaterol) son preferibles a los de corta duración. Los mayores problemas en la pobla- mente la posibilidad de arritmias con los betamiméticos inhalados a ción anciana en el uso de inhaladores son la falta de coordinación dosis altas34 . terbutalina. y la antineumocócica en aquellos La tercera familia de fármacos son los corticoides inhalados. La edad media de los pacientes –betamiméticos de larga. especial. con un MMSE por debajo de siguiente escalón en el tratamiento en caso de persistir los síntomas 22/30 es poco probable que aprendan correctamente el manejo es la combinación de ambos. se predominantemente eosinofílica. aunque estudios recien- trario solo está disponible en polvo seco y no existe como terapia tes sugieren que su uso a dosis bajas puede revertir la resistencia a combinada. deberemos prestar atención tanto al tipo de medicación la incidencia de efectos secundarios aumenta con la edad. por el con.) deben reservarse exclusivamente como medicación de res. Roflumilast. Su uso se aso- poca capacidad inhalatoria (respimat). . day 15/02/2018.Document downloaded from http://www. con la terapia dual. Además. como al dispositivo inhalador. Su administración consenso establecido sobre cuál de las dos familias de fármacos es una vez al día y por vía oral39 . se ha comercializado este año en nuestro país y su uso junto a la presentación habitual en polvo. Ambos son cuentes. This copy is for personal use. criterios año con un nuevo dispositivo que facilita su uso en pacientes con de bronquitis crónica y exacerbaciones frecuentes. aunque algunos estudios sugieren que la población Dado que los fármacos inhalados son la base del tratamiento de anciana puede ser menos sensible a los B2 inhalados33 . en todos los pacientes con EPOC. Almagro Mena. características de ambas afecciones (EPOC y asma) y siempre en cate añadidos a la medicación de base o a demanda en pacientes combinación con un betamimético de acción larga. incluidos en los ensayos clínicos fue de 65 años. Al mayores de 65 años o con una EPOC grave. tiene mayor potencia exacerbaciones36. son necesarios más El único anticolinérgico de acción prolongada comercializado trabajos38 . un inhibidor selectivo de la fosfodieste- en la actualidad es el tiotropio.47(1):33–37 35 Cartuchos Cámara Polvo Cápsulas presurizados Fuerza inspiratoria Deterioro cognitivo Problemas manuales Sincronización Probablemente Eficacia Eficacia efectivo dudosa muy dudosa Figura 1. Recientemente un estudio comparativo realizado y activar los dispositivos de cartucho por artrosis o dispraxia40 . No existe un que no se trata de un fármaco broncodilatador. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited. así como el número de ha comercializado este año en nuestro país. broncodilatadora que formoterol y salmeterol. No se recomienda cuada como primer tratamiento de la EPOC. 2012. ha demostrado disminuir la necesidad de hospitalizaciones por cipio de acción más rápido en el caso de formoterol. M. La a un año entre tiotropio y salmeterol. Se hallarían indicados en pacientes con EPOC dos. Los betamiméticos de corta duración (salbutamol. anticolinérgicos y corticoides inhala. La terapia triple –betamiméticos de acción prolongada. la EPOC. de los cartuchos presurizados41 .37 . con EPOC leve. El tiotropio es claramente cia a una mejoría de la función pulmonar y a una disminución del superior al bromuro de ipatropio y no tiene efectos secundarios número de descompensaciones por su efecto antiinflamatorio ya relevantes desde el punto de vista cardiovascular32 . en que la inflamación es Respecto al tratamiento farmacológico de la enfermedad. Indacaterol se descompensación de la enfermedad. es mucho menor. bien toleradas. mientras que los fármacos anticolinérgicos suelen ser entre el disparo y la inhalación y la capacidad para «hacer la pinza» bien tolerados. toxicidad e interacciones farmacológicas.es. ambas son en general ajuste de dosis en los pacientes más ancianos. colinérgicos y corticoides inhalados– se reservara para aquellos Formoterol y salmeterol se administran cada 12 horas y están pacientes que sigan sintomáticos o con exacerbaciones fre- disponibles en cartuchos presurizados y polvo seco. contrario de lo que ocurre en el asma. Llordés Llordés / Rev Esp Geriatr Gerontol. grave y exacerbaciones frecuentes y en aquellos en que coincidan etc. anticolinérgicos de larga– es la más ade. en la EPOC predomina la infla- basa fundamentalmente en fármacos inhalados de tres familias mación neutrofílica y su sensibilidad a los corticoides inhalados diferentes: betamiméticos. Se administra cada 24 horas y rasa 4. Los betamiméticos de larga duración (formoterol.

Tradicionalmente. pero se ve jalonada por episodios de empeoramiento agudo. 36 P. señalan que hasta el 75% de los pacientes ambulatorios con EPOC Barreiro B.3 les dependiendo de la capacidad del paciente. la com. J Appl Physiol. 4. tratamiento y de sus efectos en los ancianos de exacerbaciones futuras. García-Río F.64:863–8. Geriatric Respiratory Medicine. Estrada C. mientras que algunos autores encuentran monar obstructiva crónica mejor aprendizaje con los inhaladores de polvo seco42 . Llordés Llordés / Rev Esp Geriatr Gerontol. otros refie- ren mejor cumplimiento con los cartuchos presurizados. mos empezando a conocer. Rev Esp causas frecuentes de mortalidad en estos pacientes51 . las exacerbaciones angiográfica.2 Enfermedad tromboembólica 11 2. seguidas en orden 1. zados por insuficiencia cardiaca presentan simultáneamente una 9. La mejor comprensión binación de los tres fármacos y el roflumilast disminuyen el número de su etiopatogenia. et al. Chest. que cono- cemos como exacerbaciones. . Chest. se asocian lo que obliga a plantearse su presencia y solicitar una espirome- a mayor mortalidad. Comorbilidades Conflicto de intereses La EPOC se asocia a un mayor número de enfermedades aso- ciadas que las presentes en la población general incluso después Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. que la EPOC es una afección con una nueva exacerbación en los tres meses siguientes45 . Connolly MJ. day 15/02/2018. Disponible en: http://www.5 Insuficiencia renal 34 8. M. Muñoz L. La Hipertensión arterial 213 55.5 coordinación entre el disparo y la inhalación. López AD. Prevalence of COPD in Spain: impact of undiagnosed COPD on quality of de importancia por la afección digestiva y psiquiátrica47 y que los life and daily life activities. Miravitlles M. Si tenemos en cuenta que el tratamiento más o menos transitorias. Soriano JB. Ito K. Enfermedad cerebrovascular 51 13. Insuficiencia cardiaca 105 27. et al. actualidad se encuentran en investigación. un 60% más de hipertensión arterial y más del doble tructive pulmonary disease: current burden and future projections.47(1):33–37 Existen discrepancias sobre cuál es el mejor mecanismo inha. se asocia a una mayor mortalidad tras el alta hospitalaria.65:298–302. Debigaré R. que torio el tiempo de recuperación hasta su situación basal puede ser debemos aumentar nuestro índice de sospecha.135:173–80.44 . Anemia 20 5.9 dispositivo. hasta un 30% de los enfermos hospitali. Almagro Mena. COPD as a disease of accelerated lung aging. Mathers CD.114:1704–33. Lowe D. de riesgo de padecer enfermedad cardiovascular48 .es. EPOC52 . Almagro P. hoy sabemos que a nivel respira. a menudo infradiagnosticada. Bibliografía latorias de individuos con EPOC muestran que las cardiopatías son 4 veces más frecuentes que en el grupo control. comprobando Demencia 24 6. En la tabla 1 Geriatr Gerontol.org tanto la mortalidad de causa cardiovascular como las neoplasias son 5. 2009. Por otra parte la misma EPOC actúa en muchas ocasiones como 2009. Salvadó M.2 Hiperlipemia 20 5. García-Vidal C. 7. Clin Chest Med. debería hacernos abandonar el nihilismo que hasta épocas recien- tes acompañaba a la enfermedad. Hosker HS. En la Ulcus péptico/HDA 54 14 figura 1 se resumen los dispositivos que posiblemente sean más úti. bién la provocada por otras causas.elsevier.4 Así mismo debemos intentar simplificar al máximo el tratamiento Arritmia 105 27. Hospitalizaciones por EPOC en el paciente anciano. Rodríguez-Carballeira M. Pearson MG. exacerbaciones especialmente cuando son frecuentes.3 Fuente: Tomado de Almagro P et al. enfermedad comórbida.5 Neumonía 57 14. Delgado M.14:363–78. Cardiopatía isquémica 98 25. Además. La presencia de comorbili. un porcentaje similar al observado en un estudio reali. Tolep K.9 mar aquellos que lleven combinaciones de fármacos en el mismo Alcoholismo 57 14. Thorax. Los estudios realizados a partir de cohortes ambu. de los que además un 80% no habían sido diagnos- de la EPOC han sido entendidas como descompensaciones clínicas ticados previamente53 . pero no precisan Osteoporosis 29 7. así como en su habilidad manual y de aprendizaje. Tabla 1 Comorbilidad en pacientes hospitalizados por exacerbación de la enfermedad pul- latorio en los ancianos.6 elección del mecanismo deberá basarse en la capacidad inspirato. Eur Respir J.105:751–3.50 . 8. et al. Effect of aging on respiratory skeletal muscle.2 el vaciado de la cápsula tras la inhalación. dado que tanto el tiotropio como más en los tratamientos e incorporar nuevas terapias que en la la combinación de betamiméticos y corticoides inhalados. talisation.8 polvo seco requieren mayor fuerza inspiratoria.61:843–8.goldcopd. Rodríguez-Carballeira M. Barreiro B. parece razonable concluir. Diabetes 106 27. Durán-Tauleria E. Los dispositivos con Neoplasias 25 6. This copy is for personal use. Su perfil inflamatorio –que algunos autores comparan al de las capacidad pulmonar y empeoramiento de la calidad de vida. The major limitation to exercise performance in COPD is zado en pacientes con cardiopatía isquémica con demostración lower limb muscle dysfunction. Global Obstructive Lung Disease Guidelines. Shibuya K. de controlar por factores de riesgo como la edad. Chan ED. Romaní V. y for diagnosis.44:73–8. Chronic obs- betes mellitus. se detallan las comorbilidades más frecuentes en los pacientes con 6. disminución de la tría. Kelsen SG. La evolución de la EPOC suele ser lentamente progresiva. 2006. 1998. Recent improvement in long-term survival after a COPD hospi- presentan otras afecciones crónicas49 . Sánchez G. management and prevention for COPD [consultado 8 May 2011]. deberá servirnos para individualizar macológico detallado más arriba. 2012. Rao C. cuya repercusión se limitaba a la duración de la EPOC disminuye no solo la mortalidad respiratoria sino tam- del propio evento. Maltais F. De hecho. 2. 2008. Admis- EPOC hospitalizados en diferentes servicios de Medicina Interna de sions to hospital with exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: effect of age related factors and service organisation. Los dispositivos en Arteriopatía periférica 48 12. Anstey K. Es evidente pues la conveniencia del tratamiento far.Document downloaded from http://www. Executive summary: global strategy dad es prácticamente la regla en los pacientes hospitalizados50 . et al. superior al mes y un 10% no alcanzan su estado previo o presentan Para finalizar podemos concluir. Welsh C.27:397–412.6 cápsula permiten asegurar la inhalación del fármaco.6 ria del sujeto.4 utilizando siempre que sea posible un solo tipo de inhalador y pri. et al. las una alta prevalencia en el anciano. que esta- otros factores. Almagro P. 2006. Barnes PJ. Held LS. si está indicado el tratamiento con dos fármacos. Thorax. 2009. 10.9 Exacerbaciones Enfermedades del tejido conectivo 5 1. Otros estudios 3. nuestro país. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited. 1993. entre enfermedades autoinmunes54 – y sus bases genéticas55 . Tun Chang K. Thorax. Roberts CM. Hansell AL. 2010. Sin embargo. pacientes con EPOC grave tienen un 50% más de prevalencia de dia. mayor pérdida funcional. sobre todo Comorbilidad N = 383 asociados a cámara de inhalación. En caso de utilizar cartuchos N % presurizados es preferible utilizar cámaras de inhalación43. el sexo o el tabaquismo46 .

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