Professional Documents
Culture Documents
Estenose Aórtica
Então olha só. Vai sair aorta daqui, não vai? Alguma coisa está estenosando esta válvula
aqui oh. Esta válvula está ficando estenóide. Esse aqui é o AD, esse aqui é o VD, esse aqui é o átrio
esquerdo, este aqui é o ventrículo esquerdo. Quem...lá na estenose mitral nós comentamos com
vocês que a lesão do ventrículo esquerdo é na estenose mitral? NÃO. A estenose mitral protege o
ventrículo esquerdo. A estenose mitral pode levar a insuficiência de VD, mas jamais insuficiência
de VE. Certo? Então uma estenose aórtica então é uma dificuldade, dificultação, dificulidade de
saída de sangue do VE.Tá?
Então olha só. Qual era a principal causa de estenose mitral? FEBRE REUMÁTICA. Então
tudo que cai na prova vou escrever FEBRE REUMÁTICA. Tá bom? A febre reumática mais
comumente acomete válvula mitral, a segunda válvula mais acometida é a aórtica e a terceira
mitroaórtica????? ta bom?
Então causa principal, quais são as outras causas aqui? Válvula aórtica bicúspide (tenho 3
pacientes que acompanho com válvula bicúspide, da idade de vocês, um é até médico).Que mais?
Degeneração calcífica ou mixedematosa pode ser também ta (mais raro um pouco, mas acontece).
Bom, quais são as repercussões hemodinâmicas hein? Primeiro, antes das repercussões. Já
temos as causas. Qual que vai ser o diagnóstico? Como é que eu faço o diagnóstico? Quadro clínico
e diagnóstico. Posso fazer pelo exame físico não posso? Posso fazer por exames complementares.
Mas antes de falar de diagnóstico eu vou falar da fisiopatologia. Que ai eu vou entender o
diagnóstico melhor. Fisiopatologicamente: quais são as seqüências de lesões provocadas pela
estenose aórtica? Vai ter estenose, ai vai ter sobrecarga de qual câmera? VE. Então sobrecarga de
VE. Depois sobrecarga de átrio esquerdo. Posso depois de sobrecarga de VE evoluir com ICC não
posso?Posso. Primeiro ICC diastólica e depois uma ICC sistólica. Depois eu terei sobrecarga de
átrio esquerdo. As vezes acontecendo até junto né? Depois o que eu vou ter senão resolver? Depois
da sobrecarga de átrio esquerdo. Quem que chega no átrio esquerdo aqui? As veias pulmonares. Se
eu começo a ter sobrecarga do átrio esquerdo, eu vou distender o átrio esquerdo. Esta distensão do
átrio esquerdo pode gerar o que? Lembra....do sinal da bailarina...quarto arco...(pode ter tudo isso
aqui). Mas a distensão do átrio esquerdo pode levar a fibrilação atrial,não pode? A fibrilação atrial
pode levar a formação de trombos que pode levar a isquemia. A isquemia pode ser AVC, a
isquemia periférica, e ai vai, infarto do mesentério. Então fibrilação atrial pode levar a tudo isso. A
sobrecarga do átrio esquerdo pode levar a sobrecarga de quem? A sobrecarga do átrio esquerdo
pode levar a sobrecarga do pulmão (sobrecarga dos capilares pulmonares). Isso pode levar a que?
DISPNÉIA. Só lembrando uma coisa aqui oh. Quem que sai daqui, da parte de cima da válvula para
nutrir o coração? São as coronárias. Como eu tenho estenose aqui, vai ter dificuldade do sangue ser
ejetado não vai? Então quando ele volta, ele volta sem pressão suficiente para poder encher a
coronária. O quê que o paciente começa a ter? Pode ter angina. Então eu vou ter sobrecarga do VE.
Botar aqui oh. Onde é que eu vou tirar isso hein? Está junto com sobrecarga de VE né. Vou colocar
uma junta aqui oh. Eu vou ter dificuldade de enchimento coronariano. Ou seja eu tenho baixo aporte
de sangue, mas uma sobrecarga de VE. Está chegando menos sangue e estou fazendo mais força
para vencer a estenose. Isto vai dar oque? Isso vai levar a DOR TORÁCICA. E eu posso também
ter síncope. Eu posso ter DOR TORÁCICA, eu posso ter SÍNCOPE, e com a sobrecarga pulmonar
eu começo a ter DISPNÉIA. Essa é a TRÍADE DA ESTENOSE AÓRTICA. Tríade da estenose
aórtica (dor torácica, síncope e dispnéia). Se cai na prova de vocês assim: qual que é mais grave.
Vocês marcam, essa eu tenho certeza que vocês vão errar. Quem não tiver lido a matéria vai errar.
Quem leu a matéria? Só vale para quem não leu. Você tem que estudar a matéria vista e a
próxima.....para vocês aproveitarem né, aproveitarem maior a aula. E outra coisa, vai que eu
esqueça de dar alguma coisa. Vocês não leram a matéria, vai ficar sem ver. Vai ser a última
oportunidade de ver a matéria. Se você não estudou vai ficar sem ver. Eu tenho que dar mil aulas
hoje. Não da tempo de estudar tudo. Tem coisa que pode passar. Se você esquecer de ver,
infelizmente problema é seu. Eu já passei na prova. Aliás eu já passei em várias.Já tomei pau mas
isso eu não gosto de falar (tomei pau numas 10 já.....).
Depois eu vou ter sobrecarga do átrio direito. Por último. Já é o fim, do fim da linha.blz?
Desse sopro de estenose aórtica, como é que eu vou chamar esse sopro? É sistólico ou diastólico?
Ele é um sopro sistólico. Mas como é o nome dele? Sopro em DIAMANTE. Gente eu queria
mostrar para vocês, mas depois vocês entram no youtube e digita lá ecocardiograma estenose
aórtica. Vocês vão ver que é lindo lá. Quando eu encontro um sopro ele é assim oh
(chiiiuuu,chiiiuuuu). Ele forma um diamante mesmo.Desse jeito que agente vê lá no
ecocardiograma, ta. Lembrar que o sopro da estenose mitral como é que ele é?Ruflar diastólico. Ele
é crescendo ou em ruflar.Tá, ele é crescendo. Este aqui vem crescendo e decrescendo. Ou em
diamante. Falou em soprodiamante está falando de estenose aórtica. Tudo bem?Falou em diamante
é estenose aórtica. Falou em ruflar diastólico é estenose Mitral.
RX desse troço aqui, como é que é? Pode ter tudo né, ventrículo esquerdo aumentado, um
coração corbóvis,, um coração enorme e que não vai te estenose. Hein? Na fase bem avançada.
Pode ter aumento ventricular. Vão aumentar as câmeras cardíacas, todas elas. Então o coração vai
até que morre. Aqueles sinais da bailarina, aquilo tudo vai ter. Coração bem grandão.
Outra coisa importante, vocês não precisam ficar decorando igual falei para vocês na
estenose mitral não. Mas guarda uma coisa. É imperiozo e imperativo que eu trate a insuficiência, a
estenose aórtica quando tiver dispnéia. Ta bom? Que é fim de linha. E outra coisa, não existe
tratamento medicamentoso para estenose aórtica. Não existe. Para estenose mitral que posso utilizar
o que? Eu falei com vocês que quando eu tenho estenose mitral internada no hospital com quadro
infeccioso é grave. Quem tava comigo no CTI viu lá um caso. Eu posso dar beta bloqueador, vocês
lembram? Porque quando uma pessoa tem estenose mitral, eu tenho que fazer bradicardia, para dar
tempo de diástole. Na estenose aórtica NÃO EXISTE TRATAMENTO MEDICAMENTOSO. O
TRATAMENTO É CIRÚRGICO. Tratamento cirúrgico = estenose aórtica. Não existe tratamento
medicamentoso. O tratamento é cirúrgico. Lembrar uma coisa importante. Cirurgia de aorta gente.
A aorta é anterior ou posterior ao tronco pulmonar? Ele é posterior. Quem está na frente é o VD. O
VD está aqui na frente. Do VD vai sair o tronco pulmonar. É na frente. Atrás do VD vai estar o VE.
Dele vai sair a aorta. Então olha bem. Para você chegar na válvula aórtica, ta aqui atrás oh.Tem que
abrir o peito, separar o tronco pulmonar para chegar válvula aórtica. Por isso que está escrito no
material que é o cão chupando manga e jogando as cascas para trás. É muito difícil, cirurgia aórtica.
Cirurgia de válvula aórtica, para fazer troca valvar, é muito difícil. Paciente sai todo arrebentado da
cirurgia. Circulação extra-corpórea de longa duração. O paciente sai muito ferrado, ta bom? Por
esse motivo eles estão utilizados agora a TAVI, que para sentir dor sem condição cirúrgica, eles
fazem terapia não vascular, vocês já viram? Eles entram com a válvula dentro do sistema venoso né,
sistema arterial, entra pela válvula, entra lá dentro do átrio Esquerdo, passa no ventrículo esquerdo,
passa dentro da aorta e vai liberando a válvula. Entra com o cateter aqui, faz o balonamento do
cateter pela aorta, balona essa válvula, destrói essa válvaula com balonamento e entra com outra
válvula dentro dela. E abre a outra válvula dentro dela. É a chamada TAVI. Pacientes acima de 80
anos os convênios ficam puto de trocar, de pagar a TAVI. Só a válvula fica em 90 mil, só a válvula.
A troca é quase 150 mil. No futuro ninguém vai abrir o peito mais não. O resultado mais ou menos.
Ainda não é tão bom assim. Todas TAVI que eu vi o paciente nos próximos meses morreu.É. Por
causa da idade. O problema é que eles estão fazendo muito TAVI e o paciente morre de qualquer
jeito. Só que a indicação é essa. Eu acho que no futuro vai fazer em paciente jovem também. Ao
invés de fazer troca mitral, eles vão fazer TAVI para mitral. Papa pergunta: Qual é a
indicação....(ruim p escutar)? Paulo: Não é indicação, o problema é custo. O custo é muito alto. O
convênio só paga e não tem benefício....não é melhor. Então a tecnologia também tem que ver a
questão do custo......Alguém pergunta???Não risco de dissecção?Quando você pensa em risco de
dissecção, você pensa sempre em sexo feminino, você pensa na doença do colágeno. Vocês
conhecem alguma doença do colágeno que predispõe dissecção de aorta? Ehlers Danlos. Ehlers
Danlos é uma doença do colágeno que tem pouca produção de colágeno. Então você pensa muito
nisso. E você pensa também em uma doença genética, síndrome de Marfan. Os Marfanóides,
aqueles pacientes com mão muito grande né, com a distância entre as mãos maior que a estatura, os
marfanóides, eles tem muita predisposição para dissecção de aorta. Sim pela fraqueza do colágeno
também. Tem associação sim.
.. como que faço diagnostico? Além do exame físico que já comentamos.. Pode ter hiperfone
de B2 não pode? Tem a válvula aórtica estenótica, tendo assim a hiperfonese de B2.
Tem uma alteração interessante tbm: quando tem o fechamento das válvulas aórtica e
pulmonar qual fecha primeiro? Primeiro aórtica e segundo pulmonar, e é mais visível durante
expiração. Se vc inspira profundamente, o que vc esta fazendo fisiopatologicamente? Está
aumentando o retorno venoso onde? No coração direito. Vcs inspiram e a bulha esta assim (TUM-
TA TUM-TA) e quando vc expira (TUM-TRA TUM-TRA) desdobra B2. Porque acontece issi? Pq
vc aumenta o retorno venoso para o lado direito, quando isso acontece vc atrasa o fechamento da
pulmonar mais ainda, pq já é um pouco fisiologicamente atrasado, por isso tem o desdobramento
chamado de variável, pq depende da sua respiração.
O que acontece na estenose aótica? Componente pulmonar ou aórtico vai ficar desdobrado e
atrsar? Aortico. Geralmente ele vem antes, mas vai atrasar, então vou chamar (TUM-TRA) vou ter
um desdobramento fixo da B2, não por causa do desdobramento pulmonar e sim por causa do
aórtico. E se eu fizer inspiração profunda? Vai atrasar o pulmonar. E o que vai acontecer? Eu vou
chamar isso ai de desdobramento paradoxal, era para aparecer um desdobramento mas o
desdobramento vai desaparecer.
Ainda bem que vc entendem isso.. é muito chato para explicar.. Todos dão graças a Deus ..
isso despenca em prova, eles adoram perguntar isso de desdobramento paradoxal que atrasa o
componente pulmonar, porque é uma coisa difícil de entender e ai colocam um pouco de semiologia
cardiovascular.
Então se vier desdobramento paradoxal de B2, vocês vao marcar o que na prova? Estenose
de Aorta.
Os focos vocês conhecem ne? Aqui o aórtico, o pulmonar, o aórtico acessório, tricúspide e
mitral.
Agora o que tá falando ai que é importante tbm é que a gt vai ver o grau de estenose aórtica
pelo gradiente de pressão, não ia explicar isso porque é muito especifico, mas só para entenderem.
Pelo gradiente de pressão aqui a gt vê que quanto mais estenótica está a válvula maior pressão vai
estar a velocidade do sangue aqui até a válvula.
O que a gt mede no ECO é a velocidade do sangue, se vc tem sangue passando muito rápido
quer dizer que a válvula está apertada, então o gradiente de pressão vai estar alto. Só que tem um
grande problema, imagina que esse paciente já está com disfunção de VE, já esta um VE batendo
pouco por causa da sua pressão baixa, quando vc fizer o gradiente de pressão a estenose vai estar
violenta, mas o gradiente de pressão vai estar baixo porque não tem pressão, ai nesse caso vc faz o
cateterismo. Se vc tiver insuficiência cardíaca associada a estenose mitral vc faz o cateterismo para
diagnosticar o grau da estenose, o gradiente de pressão mediante uma baixa fração de ejeção, ai é
melhor o CAT. Mas, só nessa circunstância.
Se eu tiver um coração com baixa fração de ejeção eu confio no eco. Quanto maior
velocidade do sangue, maior o gradiente de pressão e maior o grau da estenose Esta muito
especifico essa aula, vamos para frente.
Insuficiência Mitral
Na insuficiência mitral o sangue esta aqui, átrio esquerdo VE AD VD. O sangue vai
voltar através da mitral, se ele vai voltar vai ter sobrecarga de VE. O VE gosta de excesso de
volume? Não! Ele trabalha com alta pressão e com baixo volume. Vou sobrecarregar de volume o
VE, pq quando for ter diástole vou encher duas vezes esse VE, com que veio da aorta que encheu o
átrio esquerdo com o que voltou pela válvula. Então vou ter sobrecarga.
Quando tinha estenose aortica eu tinha sobrecarga pressórica de VE, sobrecarga de pressão,
estou jogando sangue contra uma pressão estenotica. Já na ins. Mitral tenho sobrecarga de volume
que é pior ainda. Vou ter aumento AE , aumento da pressão pulmonar aumento ou sobrecarga
de VD e por ultimo aumento de AD. Ou seja, em termos fisiopatológicos tenho qe tipo de sopro?
Sopro sistólico. Pode ser que evolua com sopro diastólico, mas se tiver puramente insuficiência
valvar eu tenho só sistólico. Como que vou chamar o sopro sistólico aqui? Ele é Holossistólico, é
durante toda a sístole. Ele é bem rude. Ele é quase de igual intensidade do inicio ao final da sístole
que é chamado de Holossistólico. Toda vez que falar Holossistólico vc vai marcar insuficiência
mitral.
{o Gui pergunta algo que não da para escutar -30:20} ele responde: vc pode aumentar a pressão
capilar pulmonar, muito volume no AE.
Sempre que tiverem estudando doença valvar, fazer correlação com doença aterotrombotica,
principalmente da trombótica. Sempre que tiver uma doença valvar com distenção de AE pode ter
doença trombótica. Quais doenças vão ter distensão do AE?
Estenose aórtica
Estenose mitral
Insuficiência mitral
Não precisa guardar critérios cirúrgicos para tratamento de insuficiência mitral. Quem quiser ler
pega o consenso brasileiro de valvopatias. Da estenose mitral vc pode guardar pq é mais comum e
pega
Normal (acima de 3)
Estenose leve: 2,5- 3
Estenose moderada: 1,5 -1
Estenose grave: menor que 1.
É bem parecido lá na pediatria que vc usa para falar se o prematuro é baixo peso, muito baixo peso
e por aii..
Nós não vamos comentar especificamente sobre estenose pulmonar, insuficiência pulmonar,
estenose tricúspide e insuficiência tricúspide. Quando eu tiver falando de manobras semiológicas
vou estar falando das duas. Pq isso? Pq raramente cai em prova. Quando cai, vai cair como é a
semiologia e na prática eu nunca vi uma estenose pulmonar.
Diagnostico:
Exame físico
Exame radiológico- que vai ter aumento das 4 cameras cardíacas na insuficiência mitral
Ecocardiograma- o padrão ouro para doença esofágica
Angiotomografia- pode aparecer
Angioressonância- pode aparecer
O ecoesofágico é superior ao transtorácico para ver trombo em auriculeta esquerda. Então
para presença de trombo o melhor é o esofágico.
Se o cara teve FA o ideal é que se faça o transesofágico, que é mais próximo.
{Alguém faz uma pergunta que não dá para escutar- 36:03} Ele responde: Vc vê a regurgitação,
vc vê o fluxo regurgitando. Ai vc mede, para ver se o fluxo é grande ou pequeno, que dá para saber
que a regugitação é leve, moderada ou grave.
Manobras semiológicas:
1. Manobra de Valsava:
Como que é feito tecnicamente? Tem várias maneiras. O qe acontece no coração quando vc
faz a manobra? Reduz o retorno venoso bilateralmente, tanto da veia pulmonar quanto da cava.
Quando reduz o retorno vou ter menos sangue dentro do coração, se eu tiver um a doença
hipertrófica, que aumente a parede do septo, como uma cardiomiopatia hipertrófica, por exemplo,
que engrossa o septo o sangue vai ter dificuldade de sair pela aorta. A cardiomiopatia prova isso.
Se eu tiver uma doença que murchar o coração vai piorar ou melhorar o sopro? Vai piorar pq já
estava obstruído. Se tiver uma doença que murcha o coração de sangue vou aproximar mais as
paredes pela manobra de valsava, vou então piorar o sopro. Valsava piora o sopro da cardiomiopatia
hipertrófica, pq vai ter um estreitamento ainda maior da via de saída pelo ventrículo esquerdo.
Na hora da prova isso salva, vcs acham que é so entender né? Mas na hora da prova esses
macetes que salvam. Então entendam e decorem!
- Virar-se para o lado esquerdo porque RIVIERO CARVALHO só entra pela DIREITA.
5. Manobra do Agachamento:
Pede o paciente para agachar e agacha junto com ele, com o esteto na posição correta para ir
auscultando. Quando se faz agachamento, faz uma pressão em todas as veias (ordenha todas as
veias) o que faz com que haja um aumento do retorno venoso tanto do lado esquerdo como do
direito do coração. Na manobra do agachamento há um aumento da quantidade de sangue no
coração, aumento todos os sopros, exceto o da miocardiopatia hipertrófica.
Como há uma sobrecarga de volume muito grande pelo ventrículo esquerdo, quando ele
bate, o que vai acontecer? Pulsar para todo lado, pulsa o corpo inteiro. Então existem vários sinais
semiológicos associados à insuficiência aórtica. Estenose aórtica é a doença que tudo pulsa! Isso cai
muito em prova, sinais semiológicos, principalmente!
Vai sobrecarregar todas as câmaras cardíacas, assim como na estenose aórtica, porém, na
insuficiência aórtica é por volume. Vai dar as mesmas alterações de Raio X, as mesmas alterações
de ECG. O padrão ouro para diagnóstico é o ECO.
Sinal de Müller:
o Batimento da úvula;
o MACETE: Quem grita mais, homem ou mulher? Mulher. Quando a mulher tem
insuficiência aórtica e grita, ela abre a boca e a úvula fica batendo.
Sinal de Quincke:
o Pulsar do capilar subungueal;
o MACETE: Paulo: quando eu era pobre, tomava nesquick de morango com água e
misturava com o dedo; aí a unha do dedo que misturava ficava pulsando.
Sinal de Müsset:
o Batimento de cabeça - relacionado à gravidade da IAo;
o MACETE: Quando te fazem uma pergunta que você não sabe a resposta, o que você
diz? Não sei. Sinal do "não sei".