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Griboski JS, Marshall NG Prevalência e impacto da desnutrição em pacientes com doença pulmo-

nar
ARTIGO DE REVISÃO

Prevalência e impacto da desnutrição em pacientes


portadores de doença pulmonar
Prevalence and impact of malnutrition in patients with lung diseases

1
Juliana Silva Griboski RESUMO
Norma Guimarães Marshall
1

Introdução: A doença pulmonar é caracterizada pela função pul-


1
Programa de Residência em Nutrição Clínica, monar prejudicada, podendo ser causada por diversos fatores. Es-
Hospital Regional da Asa Norte, Secretaria de
Estado de Saúde do Distrito Federal, Brasília – tudos mostram que existe uma relação entre estado nutricional e
DF. doença respiratória.
Correspondência
Norma Guimarães Marshall Objetivo: Conhecer a prevalência e o impacto da desnutrição
SQSW 103, bloco E, apartamento 606. Sudoeste, em pacientes portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica,
Brasília – DF. 70670-305, Brasil. pneumonia ou câncer relacionado ao sistema respiratório além de
norma.guimaraes@terra.com.br
avaliar as diferentes ferramentas de avaliação nutricional utiliza-
Recebido em 11/junho/2013 das nesses pacientes.
Aprovado em 30/outubro/2013
Métodos: Trata-se de uma revisão de literatura, utilizando livros
e artigos indexados nas bases de dados LILACS, SciELO, PubMed,
MEDLINE, ScienceDirect, EMBASE e Scorpus, nos idiomas inglês,
português e espanhol, entre os anos de 1995 a 2012.

Resultados: Observou-se que independente da etiologia da doença


pulmonar, a desnutrição é um achado frequente, principalmente
nos estágios mais avançados da doença, levando a um maior tempo
de hospitalização, piora da qualidade de vida e do estado de saúde
global, do paciente. Parece haver também uma maior correlação
com sintomas relacionados ao trato gastrointestinal e pior prog-
nóstico da doença, e consequentemente maior risco de mortalida-
de. Como a desnutrição proteica se torna mais relevante por afetar
diretamente a musculatura relacionada ao processo respiratório à
maioria dos artigos analisados utilizou a combinação de mais de
um método de avaliação nutricional.

Considerações finais: Torna-se fundamental a associação entre


ferramentas de triagem e avaliação nutricional completa nos pa-
cientes com doença pulmonar, para se iniciar uma terapia nutricio-
nal precoce minimizando a instalação ou os efeitos da desnutrição.

Palavras-chave: Avaliação Nutricional; Pneumopatias; Desnutri-


ção proteica.

Com. Ciências Saúde. 2013; 24(2): 115-130 115


Griboski JS, Marshall NG

ABSTRACT

Introduction: Pulmonary disease is characterized by impaired


lung function, which may be caused by several factors. Studies
show that there is a relationship between nutritional status and
respiratory illness.

Objectives: To recognize the prevalence and the impact of malnu-


trition in patients with COPD, pneumonia or cancer related to the
respiratory system and to evaluate the different nutritional assess-
ment tools used in these patients.

Methods: Literature review, using books and articles indexed in


the database of LILACS, SciELO, PubMed, MEDLINE, ScienceDirect,
EMBASE and Scorpus, in English, Portuguese and Spanish, between
1995 and 2012.

Results: It was observed that regardless of pulmonary pathology,


malnutrition is a common finding, especially in the advanced sta-
ges of the disease, leading to longer hospital stays, worsening of
quality of life and the overall health state. Greater symptomato-
logy related to gastrointestinal tracts, worse disease prognosis and
increased mortality risk. As protein malnutrition becomes more
relevant by directly affecting the muscles related to the breathing
process, most of the articles analyzed used the combination of more
than one method of nutritional assessment.

Conclusions: It becomes essential the association between scree-


ning tools and full nutritional assessment in patients with lung di-
sease in order to initiate an early nutritional therapy, minimizing
possible malnutrition and its effects.

Keywords: Nutritional Assessment; Lung diseases; Protein malnu-


trition.

INTRODUÇÃO

A doença pulmonar é caracterizada pela fun- embolia pulmonar, hipertensão pulmonar,


ção pulmonar prejudicada, podendo ser cau- além de fibrose e sarcoidose1.
sada por diversos fatores, tais como: o contato
pela respiração com substâncias estranhas (po- As doenças pulmonares, segundo os dados do
luição, tabagismo, substâncias tóxicas e conta- Departamento de Informática do Sistema Úni-
to com agentes infecciosos), e a hiperatividade co de Saúde do Brasil (DATASUS)2 de 2008, em
das defesas do sistema imunológico. Dentre todas as faixas etárias corresponderam a 10,6%
as doenças pulmonares temos as obstrutivas dos óbitos, sendo a 5ª causa de morte no Brasil.
(asma, bronquite crônica e enfisema), infec- Em relação ao número de internações foram
ciosas (pneumonia, gripe, tuberculose, Vírus responsáveis por 19,5% das internações de ido-
Sincicial Respiratório- VSR), câncer de pulmão, sos com idade ≥ 65 anos. Asma e Doença Pulmo-
insuficiência respiratória, edema pulmonar, nar Obstrutiva Crônica (DPOC) representam

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Prevalência e impacto da desnutrição em pacientes com doença pulmonar

respectivamente 12,5% e 5,8% das internações Diante do exposto, o objetivo desta revisão da
no Brasil3 e em relação ao câncer, somente no literatura é conhecer a prevalência e o impac-
ano de 2010, segundo o DATASUS2, morreram to da desnutrição em pacientes portadores de
21.825 pessoas por câncer relacionado ao siste- DPOC, pneumonia ou câncer relacionado ao
ma respiratório, sendo a faixa etária de 60 a 69 sistema respiratório além de avaliar critica-
anos a mais afetada. Mundialmente, o câncer de mente as diferentes ferramentas de avaliação
pulmão é o mais comum e o que mais causa óbi- nutricional utilizadas na determinação do esta-
tos, sendo responsável por 1,6 milhões de novos do nutricional desses pacientes.
casos (12,7% de todos os casos novos de câncer)
e 1,4 milhões de mortes (18,2% de todas as mor-
tes de câncer) em 20084. MÉTODO

Trata-se de uma revisão bibliográfica de lite-


Durante a década de 90 iniciaram-se pesqui-
ratura científica, que utilizou livros texto para
sas mais criteriosas sobre a relação entre estado
contextualização, bem como artigos científicos
nutricional e doença respiratória e observou-se
originais e de revisão indexados nas bases de
que o estado nutricional interfere diretamen-
dados Literatura Latino-Americana e do Cari-
te na progressão e desenvolvimento da doen-
be em Ciências da Saúde (LILACS), Scientific
ça pulmonar. Estudos clínicos sugerem que a
Electronic Library Online (SciELO), PubMed,
desnutrição em doenças respiratórias ocasiona
Medical Literature Analysis and Retrieval Sys-
diminuição da estrutura e da função dos mús-
tem Online (MEDLINE), ScienceDirect, EMBA-
culos respiratórios, do impulso ventilatório, da
SE e Scorpus, nas línguas inglês, português e
capacidade para reparação após lesão, além das
espanhol, entre os anos de 1995 a 2012. Devido
defesas imunológicas, inclusive nos mecanis-
à relevância do estudo há um artigo utilizado
mos de defesa pulmonar5.
com data de 1987. Foram utilizadas como pa-
De acordo com o estudo multicêntrico Inquéri- lavras chave, em conformidade aos Descritores
to Brasileiro de Avaliação Nutricional (IBRA- em Ciências da Saúde (DeCS), no idioma portu-
NUTRI)6, realizado em 1996, dos pacientes in- guês: avaliação nutricional, doença pulmonar
ternados em hospitais do Brasil, 48,1% foram obstrutiva crônica, pneumonia, neoplasias pul-
considerados desnutridos, sendo que 12,6% monares, desnutrição proteica e estado nutri-
classificados como graves. A desnutrição aca- cional, e ao Medical Subject Headings (MeSH),
ba afetando também o tempo de permanência no idioma inglês: nutritional assessment, pul-
hospitalar. Segundo o mesmo estudo, a media- monary disease chronic obstructive (COPD),
na encontrada foi de seis dias de internação malnutrition, pneumonia, lung diseases, nutri-
para pacientes eutróficos, enquanto que para tional status e lung neoplasms. Os descritores
pacientes com desnutrição moderada foi de 9 foram utilizados primeiro individualmente
dias e 13 dias para desnutrição grave. e depois, para filtrar os artigos, utilizados em
conjunto.
Mesmo sabendo que a desnutrição presente nos
pacientes hospitalizados associa-se a um pior Foram selecionados os artigos que continham
prognóstico, a avaliação nutricional ainda não pelo menos um dos descritores relacionando
faz parte da rotina de muitos hospitais brasilei- doença pulmonar com estado nutricional ou
ros5. A triagem nutricional realizada para iden- avaliação nutricional e foram excluídos os ar-
tificar o risco nutricional de um paciente e ou- tigos com pesquisas realizadas com crianças, e/
tros critérios de avaliação nutricional, durante ou pesquisas relacionadas às outras patologias
internação hospitalar, são indispensáveis para do sistema respiratório, artigos originais com
indicar o início da terapia nutricional o mais novos métodos de avaliação nutricional não
rápido possível, assim diminuindo a instalação previamente validados e artigos relacionados
da desnutrição e consequentemente diminuin- à terapia nutricional. Ao todo 42 artigos foram
do o risco de mortalidade e morbidade do pa- selecionados para elaboração do presente arti-
ciente em risco7-9. go de revisão.

Com. Ciências Saúde. 2013; 24(2): 115-130 117


Griboski JS, Marshall NG

Figura 1.
Fluxograma de escolha dos artigos utilizados na revisão

RESULTADOS E DISCUSSÃO Independente do tipo da patologia pulmonar, o


estado nutricional se associa com a evolução e o
Os pacientes com enfermidade pulmonar em
prognóstico da doença, assim torna-se impres-
estágios mais avançados ou na fase crônica da
cindível que os profissionais de saúde saibam
doença apresentam com frequência perda de
identificar os pacientes em risco nutricional ou
peso progressiva. Essa perda de peso na doen-
com desnutrição já instalada, para que a inter-
ça pulmonar aumenta a morbimortalidade dos
venção nutricional seja iniciada o mais breve
pacientes e contribui ainda mais para uma di-
possível evitando ou minimizando as conse-
minuição do seu estado funcional10.
quências de um estado nutricional alterado no
paciente hospitalizado.
A desnutrição proteica acaba sendo mais rele-
vante por afetar diretamente o compartimento
muscular, uma vez que o músculo está mais Métodos mais empregados na triagem e
relacionado à função respiratória11. A desnutri- avaliação nutricional de pacientes com doença
ção leva a uma diminuição no aporte de energia pulmonar
levando a alteração na estrutura muscular da
fibra, modificando a contratilidade dos múscu- A triagem nutricional, realizada para identifi-
los respiratórios, afetando assim a resistência car o risco nutricional de um paciente, e outros
e a mecânica respiratória. O diafragma acaba critérios de avaliação nutricional durante in-
ternação hospitalar, são indispensáveis para in-
sendo o músculo mais afetado, mas a desnutri-
dicar o início da terapia nutricional o mais rápi-
ção afeta também a musculatura acessória da
do possível, diminuindo assim a instalação da
respiração12.
desnutrição e consequentemente diminuindo o
risco de mortalidade e morbidade do paciente
Em estudos com diversos animais observa-se a
em risco7-9.
diminuição do peso dos pulmões com a desnu-
trição. Morfologicamente, devido ao aumento Como método subjetivo de triagem nutricional
da proteólise e diminuição do colágeno, ocorre a Avaliação Subjetiva Global (ASG) proposta
o alongamento dos espaços aéreos com destrui- por Detsky et al.14, consiste em um questioná-
ção dos septos e diminuição das divisões inte- rio que engloba anamnese e exame físico e é
ralveolares, este quadro pode ser parcialmente utilizado para classificar e diagnosticar a des-
reversível caso haja uma melhora do quadro de nutrição. O questionário leva em consideração
desnutrição13. questões significantes para uma possível mu-

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Prevalência e impacto da desnutrição em pacientes com doença pulmonar

dança do estado nutricional, como a perda de a mais utilizada para avaliação nutricional, é a
peso recente, mudanças importantes no padrão circunferência do braço (CB), que estima com-
alimentar, sintomatologias relacionadas ao tra- partimento muscular e adiposo quando utiliza-
to gastrintestinal persistentes por mais de duas da em conjunto com a PCT e serve para cálculo
semanas, perda de tecidos muscular e adiposo, da circunferência muscular do braço (CMB)19.
além de levar em consideração o nível de es-
tresse relacionado à própria doença de base e o Os métodos bioquímicos mais utilizados em
estado funcional do paciente14-17. pacientes com insuficiência respiratória in-
cluem albumina, transferrina, índice creatini-
Após a análise subjetiva de todos os itens des- na-altura e proteínas séricas20. Porém os dados
critos acima o paciente é classificado como Bem bioquímicos não devem ser utilizados isolada-
Nutrido (A), Moderadamente Desnutrido (B) ou mente para classificação do estado nutricional.
Gravemente Desnutrido (C). Como é um méto- O ideal e mais apropriado seria a combinação
do considerado não invasivo, de baixo custo e de todos os métodos apresentados – história cli-
de simples aplicação, a ASG acaba se tornando nica e dietética e analises laboratoriais21.
o método de avaliação nutricional mais utiliza-
do em hospitais brasileiros para se identificar
o risco nutricional dos pacientes hospitaliza- Desnutrição e pneumonia
dos14-17.
Alguns autores correlacionam uma pior evo-
lução clínica da pneumonia em pacientes des-
Além da triagem para identificação do risco
nutridos, considerando um fator preditivo in-
nutricional, pode-se utilizar também a avalia-
dependente de mortalidade. Observa-se que as
ção nutricional completa, que classifica o pa-
escalas disponíveis para identificar pacientes
ciente em níveis graduados de estado nutricio-
com maior risco de mortalidade nesta patolo-
nal e mostra deficiências isoladas ou globais de
gia não incluem os parâmetros nutricionais,
micro e macronutrientes, servindo para traçar
mostrando que, ao contrario do que ocorre com
o plano de terapia nutricional do paciente. A
outras doenças infecciosas, poucos estudos uti-
avaliação do estado nutricional inclui história
lizam a desnutrição como marcador de gravi-
clinica e dietética, exame físico, índices antro-
dade para a pneumonia12. Os artigos originais
pométricos e parâmetros bioquímicos9,18.
que correlacionam pneumonia com avaliação
Dentre os índices antropométricos mais utili- nutricional estão dispostos na tabela 1.
zados estão peso e altura, índice de massa cor-
Loeb et al.22 em seu estudo de revisão sobre os
poral (IMC), circunferências corporais e dobras
riscos e efeitos da desnutrição na pneumonia
cutâneas. Estes são utilizados para avaliar cres-
apontam alguns mecanismos que podem pre-
cimento e composição corporal, mensurando
dispor à doença ou agrava-la, entre eles está a
tecido adiposo e muscular18.
correlação entre deficiência de micronutrien-
O peso é o somatório dos compartimentos do tes e o sistema imune, tanto adaptativo quanto
organismo e é a medida nutricional mais utili- inato, deficiência de micronutrientes e sua re-
zada na avaliação nutricional. A partir do peso lação com mecanismos biológicos não imunes,
e estatura se estabelece o IMC, utilizado para e desnutrição como fator de risco para adquirir
classificar o estado nutricional, porém o IMC pneumonia e sua associação a um pior desfecho
não especifica qual compartimento apresentou da doença, como por exemplo, o aumento da
maior depleção no caso de uma desnutrição. As mortalidade. Os autores observaram a existên-
dobras cutâneas medem a espessura do tecido cia de resultados controversos entre os estudos
adiposo subcutâneo, e por serem de fácil ob- revisados, provavelmente por não incluírem
tenção e baixo custo são muito utilizadas para fatores nutricionais na avaliação de risco do
estimar a reserva adiposa dos pacientes. Dentre paciente com pneumonia. No caso dos micro-
as mais utilizadas destaca-se a prega cutânea nutrientes, por exemplo, muitos dados encon-
tricipital (PCT). Em relação às circunferências, trados na literatura sugerem que tanto a defi-

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ciência de micronutrientes, como vitaminas A, pré-albumina, estas foram significativamente


E e de zinco, quanto o excesso, como o caso do maiores no grupo controle. Utilizando PCT, CB
selênio, parecem afetar o sistema imune. E em e albumina foram analisados 93 pacientes ca-
relação à desnutrição faltam dados epidemioló- sos e 100 controles, dentre os 93 casos apenas 15
gicos para confirma-la como fator de risco ou foram classificados como bem nutridos, quan-
de agravamento da pneumonia. Assim torna-se do comparado ao grupo controle com 47 pa-
necessário o desenvolvimento de mais estudos
cientes classificados como bem nutridos, com
para um delineamento mais adequado sobre o
grau de significância de p<0,001, concluindo-
assunto.
-se que a desnutrição é mais comum em idosos
Dentre os grupos populacionais observa-se que com pneumonia.
os idosos são mais vulneráveis à desnutrição,
sendo este um achado frequente22,23. Sabe-se Independente da faixa etária, os pacientes com
que a pneumonia adquirida na comunidade algum grau de desnutrição tendem a ter uma
por pacientes idosos possui uma apresentação hospitalização mais prolongada, maior morta-
clinica diferenciada quando comparada com lidade hospitalar e maior chances de readmis-
outras faixas etárias, contudo na literatura não são hospitalar24,25.
são encontrados facilmente dados sobre aspec-
tos nutricionais de pacientes com pneumonia, Rodriguez-Pecci et al.12, em seu estudo ava-
em geral, na prática hospitalar não é rotina liaram variáveis que se associaram com uma
avaliar o estado nutricional desses pacientes, e maior mortalidade, entre elas destaca-se o es-
em idosos as medidas antropométricas básicas, tado nutricional. Em um total de 98 pacientes
como peso e altura, por exemplo, podem ser de com diagnóstico de pneumonia, 67,35% fo-
difícil aferição23,24. ram classificados pela ASG com B ou C, ape-
nas 32,65% dos pacientes foram classificados
Um estudo realizado no Chile, que identificou
como bem nutridos. Em relação à mortalidade,
as diferenças clínicas entre jovens e idosos hos-
pitalizados por pneumonia comunitária, en- ocorreram 3 mortes nos pacientes classificados
controu 69,9% dos pacientes com algum grau de como bem nutridos e 18 entre os pacientes com
desnutrição e esta foi proporcionalmente maior algum grau de desnutrição, sendo que a por-
nos idosos, com prevalência de 76,6%. Os estu- centagem de mortes aumentou à medida que
diosos encontraram também, uma associação piorava a categoria de classificação da ASG. Os
significativa com desnutrição e internação mais autores concluíram que os pacientes classifica-
prolongada, independente da faixa etária, com dos como desnutridos graves tiveram um risco
tempo de internação de 13,7±11 dias para pa- de morte de 6,085 vezes maior que os pacientes
cientes com algum grau de desnutrição contra
bem nutridos. Entre as limitações do estudo
10,5±6 dias nos demais pacientes. Em relação à
destacaram-se o pequeno número amostral, o
mortalidade houve associação estatisticamente
significativa nos pacientes com desnutrição ob- que impossibilitou generalizar os seus resulta-
jetivamente medida por albumina menor que dos, bem como o tipo de avaliação nutricional,
3,4 e CMB menor que percentil 25, sendo impor- que foi realizada a partir de uma observação
tante ressaltar que a CMB foi a única variável individual dificultando sua reprodutibilidade.
significativamente menor nos idosos24. Em conclusão o trabalho mostrou que a desnu-
trição é um importante fator preditivo de mor-
Riquelme et al.23 compararam nutricional-
talidade na pneumonia e a ASG como triagem
mente dois grupos de idosos hospitalizados, os
parece ser um instrumento útil para identificar
pacientes com pneumonia foram classifica-
dos como grupo caso e idosos sem pneumonia pacientes em risco nutricional. Assim os auto-
como grupo controle. Pacientes com pneumo- res sugeriram que pacientes com desnutrição
nia pesavam menos que o grupo controle e em sejam vistos pelos profissionais de saúde como
relação à dosagem de proteína total, albumina e um grupo de maior risco.

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Prevalência e impacto da desnutrição em pacientes com doença pulmonar

Tabela 1.
Estudos originais de avaliação nutricional em pacientes com pneumonia

Métodos
Tipo de estudo utilizados para Resultados mais relevantes do
Autor / ano Objetivos
Amostra avaliação nutri- ponto de vista nutricional
cional
Rodriguez-Pecci Prospectivo Descrever as características ASG 32,65% dos pacientes foram classi-
et al., 201012 observacional clínicas e bacteriológicas de 98 ficados como bem nutridos; 44,90%
n= 98 Pacientes: casos de PNM aguda; Analisar as com perda de 5-10% de peso
50 homens e 48 variáveis que se associaram com associado a sintomas gastrointes-
mulheres uma maior mortalidade, incluindo tinais e 22,45% como clinicamente
estado nutricional; Estimar a desnutridos.
utilidade da ASG em pacientes É maior a porcentagem de mortes
com PAC. à medida que piora a categoria da
ASG.
Pacientes classificados como des-
nutridos graves tiveram um risco de
morte de 6,085 vezes maior que os
paciente livres de desnutrição.

Riquelme et al., Caso controle Avaliar as características clínicas Peso; Desnutrição é mais comum em
199723 n = 202 Pa- de idosos hospitalizados com Altura; pacientes idosos com pneumonia.
cientes: 101 PNM, dando ênfase nos aspectos Proteínas totais, albumina e pré-
nutricionais e estado mental, bem CB;
casos e 101 albumina foram significativamente
controles como determinar a associação PCT; maiores no grupo controle;
entre apresentações clinicas típi- Exames bioquími-
cas e atípicas da pneumonia com 15 pacientes do grupo caso foram
cos. classificados como bem nutridos,
etiologias microbianas diferentes.
contra 47 do grupo controle.

Riquelme et al., Prospectivo Estudar as diferenças clínicas CB; Foram avaliados nutricionalmente
200824 n= 200 Pa- entre jovens e idosos (≥65anos) PCT; 86,5% dos pacientes, destes 69,9%
cientes: 109 hospitalizados por PNM comu- apresentaram algum grau de des-
nitária, incluindo a evolução dos CMB; nutrição, a porcentagem foi maior
idosos e 91
adultos jovens aspectos nutricionais. Albumina nos idosos.
plasmática Pacientes com algum grau de
desnutrição tiveram uma hospitali-
zação mais prolongada e uma maior
mortalidade hospitalar.
CMB foi menor em idosos.
As variáveis nutricionais que se as-
sociaram com risco de mortalidade
foram: desnutrição objetivamente
medida, albumina menor que 3,4 e
CMB menor que percentil 25.

ASG: Avaliação Nutricional Subjetiva Global; CB: Circunferência do braço; PCT: Prega cutânea Tricipital; CMB:
Circunferência muscular do braço; PAC: Pneumonia adquirida na comunidade.

Desnutrição e câncer de pulmão

A desnutrição em pacientes com câncer, princi- denominando-se caquexia. Esse estado nutricio-
palmente em fase avançada, é muito frequente nal leva o paciente a uma menor resposta ao tra-
e o grau dessa desnutrição, bem como sua pre- tamento, internações mais prolongadas, maiores
valência dependem da localização, do estágio complicações pós-operatórias, aumento na chan-
do câncer e da terapia utilizada. A desnutrição ce de infecções, além de apresentar um maior im-
nesses pacientes apresenta-se com perda de peso pacto na morbidade, mortalidade e qualidade de
e consequente diminuição da massa muscular e vida26-28. Os artigos originais que correlacionam
adiposa, fadiga, fraqueza, anemia, disfunção do câncer do aparelho respiratório com avaliação
sistema imunológico e alterações metabólicas nutricional estão dispostos da tabela 2.

Com. Ciências Saúde. 2013; 24(2): 115-130 121


Griboski JS, Marshall NG

Em um estudo realizado em um hospital uni- concentrações circulantes elevadas de proteína


versitário de São Paulo com 131 pacientes diag- C reativa. O aumento da resposta inflamatória
nosticados com câncer de pulmão, 71,8% dos sistêmica teve associação significativa com um
pacientes relataram perda de peso, com tempo aumento da perda de peso, concentrações dimi-
médio dessa perda de 4,1 meses. Pela classifica- nuídas de albumina e fadiga.
ção nutricional, utilizando peso, altura, prega
cutânea tricipital, circunferência do braço e Xará et al.29, separaram os participantes da pes-
circunferência muscular do braço, 48,9% dos quisa em dois grupos a depender do estágio do
pacientes foram considerados desnutridos e câncer e encontrou uma elevada taxa de des-
destes mais de 50% relataram anorexia. Foram nutrição (45,2%) em estágios mais avançados
acompanhados por três meses subsequentes à da doença quando comparado com os estágios
consulta inicial, 114 pacientes da amostra ini- iniciais (7,1%). Ao comparar o estado nutricio-
cial, destes 61,4% apresentaram emagrecimen- nal com qualidade de vida, os pacientes desnu-
to no período, sendo mais da metade (52,7%) tridos apresentaram um estado de saúde global
com uma perda de peso acima de 10%26. inferior, apresentando também mais sintoma-
tologias como fadiga, náusea e vômitos, dor, hi-
Observa-se que a desnutrição acaba afetando, porexia e constipação.
em maior parte, os pacientes nos estágios mais
avançados da doença, e é nesse estágio que a Pacientes com câncer de pulmão que apresen-
perda de peso progressiva se torna mais co- tam desnutrição, quando comparados com
mum28,29. Scott et al.30 concluíram que a maioria pacientes bem nutridos apresentam perda de
dos pacientes com câncer de pulmão inoperá- peso de pelo menos 6%, diminuição nos valores
vel de células não pequenas apresentam uma de proteínas totais e albumina, diminuição da
resposta inflamatória sistêmica. Dos pacientes transferrina e um valor aumentado de leucóci-
incluídos no estudo, cerca de 40% tiveram mais tos, podendo representar um pior prognóstico
de 5% de perda de peso e quase 80% tinham da doença31.

Tabela 2.
Estudos originais de avaliação nutricional em pacientes com câncer relacionado ao aparelho respiratório

Métodos utiliza-
Tipo de estudo Resultados mais relevantes do
Autor / ano Objetivos dos para aval-
Amostra ponto de vista nutricional
iação nutricional
Jamink et al., n=131 Pacientes: Estudar o perfil nu- Peso; 71,8% relataram perda de peso;
199826 96 homens e 35 tricional de pacientes Altura; 48,9% foram classificados como
mulheres. portadores de carci- desnutridos, 33,6% eutróficos e 17,5%
noma broncogênico, PCT;
obesos.
classificando-os CB;
e comparando, em 39,7% queixaram de anorexia, sendo
CMB; um achado em mais de 50% dos pa-
ambos os sexos, como Presença de anorexia;
desnutridos, eutróficos cientes desnutridos.
e obesos. Contagem de lin- Dos pacientes acompanhados por 3
fócitos. meses, 61,4% apresentaram emagre-
cimento, sendo 52,7% acima de 10%.
Não houve diferença significativa entre
perda de peso e tipo de terapia (quimi-
oterapia, radioterapia ou imunoterapia).

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Prevalência e impacto da desnutrição em pacientes com doença pulmonar

Métodos utiliza-
Tipo de estudo Resultados mais relevantes do
Autor / ano Objetivos dos para aval-
Amostra ponto de vista nutricional
iação nutricional
Fernandez et Retrospectivo Conhecer o estado Peso; Observaram diferenças significativas
al., 200927 n = 203 nutricional de pacientes Altura. em relação ao estadiamento da doença
Pacientes: 182 com diagnostico de e o IMC.
homens e 21 câncer broncogênico Não encontraram diferenças significa-
mulheres em uma consulta tivas entre IMC e albumina.
de alta resolução, e
relaciona-los com a A diferença que se encontra quanto
histologia e o estagio da ao IMC e o estadiamento é estatis-
doença. ticamente significativa, mas pouco
relevante do ponto de vista clinico, já
que a maioria dos valores estão dentro
da faixa de eutrofia.

Xará et al., Transversal Avaliar a associação %PP; Encontrou-se elevada frequência de


201129 entre a qualidade de ASG-PP; desnutrição em estágios avançados
n = 56 Pa-
cientes: vida e a desnutrição Índice de qualidade da doença.
em pacientes com de vida. 52% dos pacientes em estágios mais
42 homens e
câncer de pulmão de avançados tiveram perda de peso.
14 mulheres
células não peque- Pacientes desnutridos apresentam pior
nas. estado de saúde global/ qualidade de
vida, funcionamento físico, emocional,
social e desempenho.
Pacientes desnutridos apresentam
mais sintomatologia como falta de
apetite, fadiga, náuseas e vômitos, dor
e constipação.
Foi encontrada uma elevada correlação
entre a desnutrição e falta de apetite.

Scott et al., n = 106 Examinar a relação % PP; - Cerca de 40% tinham mais de
200230 Pacientes: 62 entre a magnitude da Avaliação bioquímica; 5% de perda de peso
homens e 44 resposta inflamatória
mulheres sistêmica e perda Escalas de quali- - Quase 80% tinham concen-
de peso, estado de dade de vida. trações circulantes elevadas de
desempenho e sobre- proteína C reativa
vivência em pacientes   - A presença de uma resposta
com CA inoperável de inflamatória sistêmica foi associada
pulmão de células não com a perda de peso aumentada,
pequenas.
diminuição da albumina, fadiga e
diminuição na sobrevida.

Piskorzs et n = 60 pa- Avaliar o impacto do Peso; Pacientes com perda de peso >6%
al., 201131 cientes câncer não microce- Altura; apresentaram redução significativa na
lular na nutrição, no concentração de albumina, transfer-
IMC; rina e proteínas totais e elevação de
desempenho psico- Avaliação bioquímica; leucócitos.
motor, força muscular
Testes de função Desnutrição reduz significativamente a
e atividade funcional muscular. função psicomotora e de força muscular
dos pacientes com câncer.

ASG: Avaliação Nutricional Subjetiva Global; CB: Circunferência do braço; PCT: Prega cutânea Tricipital; CMB: Circunferência muscular
do braço; %PP: Porcentagem de perda de peso; ASG-PP: Avaliação Subjetiva Global produzida pelo paciente.

Com. Ciências Saúde. 2013; 24(2): 115-130 123


Griboski JS, Marshall NG

Desnutrição e DPOC tagem do peso ideal e IMC, sendo recomendado


também a estimativa de massa muscular e adi-
A DPOC é composta por um conjunto de distúr-
posa, com realização da bioimpedância elétrica
bios pulmonares caracterizada, principalmen-
(BIA) e aferição de dobras cutâneas. Os artigos
te, por limitação no fluxo de ar e insuficiência
originais que correlacionam DPOC com avalia-
pulmonar, que não é totalmente reversível. É ção nutricional estão dispostos da tabela 3.
uma doença progressiva e se associa a uma res-
posta inflamatória anormal dos pulmões a ga- A perda de peso não intencional e baixo IMC em
ses ou partículas nocivas, tendo como maiores pacientes com DPOC estão relacionadas com
características a perda do volume expiratório, um maior tempo de internação e maior chance
ocasionando dispneia e, em fases mais avança- de exacerbação da doença34. Observa-se nos es-
das da doença, perda de peso, principalmente tudos que quanto mais severo o grau da DPOC
de massa muscular. Hoje a DPOC já é considera- maior chance de diminuição de massa muscu-
da uma doença sistêmica podendo afetar múl- lar, adiposa e albumina sérica34. Yazdanpanah et
tiplos órgãos e sistemas13,32. al.34 em seu estudo realizado no Iran, separaram
63 pacientes nos estágios 2, 3 e 4 da doença e os
A perda de peso em pacientes com DPOC vem avaliaram nutricionalmente a partir de medidas
sendo descrita desde a década de 60, e está asso- antropométricas (IMC, PCT, CMB), BIA – identi-
ciada a uma menor sobrevida32. Essa perda de ficando massa gorda e massa livre de gordura,
peso é multifatorial e vários mecanismos estão e após padronizando esses valores em relação à
sendo estudados, porém nenhum está completa- altura ao quadrado, e análise bioquímica (albu-
mente elucidado. Podendo depender do aumen- mina, proteínas totais e colesterol). Observou-
to das necessidades energéticas, diminuição da -se que as medidas de IMC, CB e CMB foram
ingestão consequente da anorexia e desconforto diminuindo à medida que o grau de severidade
gastrintestinal, desequilíbrio entre a síntese e de- aumentou, porém não foram estatisticamen-
gradação de proteínas, suscetibilidade genética e te significativas. Em relação à bioimpedância
alterações hormonais. A desnutrição nos pacien- observou-se diminuição de todos os parâmetros
aferidos e foram estatisticamente significativos
tes com doenças respiratórias pode estar associa-
a redução de massa gorda e também a redução
da com a deterioração da função pulmonar, pois
dos seus valores padronizados pela altura ao
afeta diretamente os músculos respiratórios e o
quadrado. Os níveis de albumina e proteínas to-
próprio parênquima pulmonar13,32,33.
tais foram significativamente reduzidos com o
Em relação às necessidades energéticas estudos aumento da severidade da doença. Concluiu-se
mostram que pacientes com DPOC tem o gasto com o estudo que houve diminuição em todos os
energético de repouso aumentado podendo ser parâmetros aferidos, e que na fase 4 da doença
devido ao maior esforço respiratório, a resposta essa redução foi mais significativa e apontou a
inflamatória sistêmica e até mesmo pela utili- necessidade de avaliar os pacientes com DPOC
zação de alguns fármacos, como os antagonistas não apenas pelo IMC mas, considerando tam-
de b2. Parece que dentre os mecanismos propos- bém, sua composição corporal.
tos, o esforço respiratório influencia muito pou-
Um estudo realizado em 2008 por Kuznar-
co no gasto energético, diferente das citocinas.
-kaminska et al.35 no qual comparou-se pacien-
Numerosos estudos trazem que o aumento da
tes com DPOC com grupo controle, também
resposta inflamatória influencia na desnutrição
concluiu que é necessário uma avaliação mais
diminuindo a ingestão alimentar do paciente, o
completa dos compartimentos corporais, pois
que favorece a liberação de citocinas que indu-
somente IMC não é capaz de identificar ou de-
zem ao aumento da mobilização de aminoáci-
tectar caquexia. Neste estudo não houve dife-
dos e aumento do catabolismo proteico13.
rença significativa dos valores de IMC entre os
Segundo Batres et al.13 os parâmetros mínimos grupos controle e grupo caso, e através da BIA
para avaliação nutricional de pacientes com foi encontrado uma diferença significativa no
DPOC deveriam incluir peso, estatura, porcen- índice de massa magra, com menor valor no
grupo com DPOC.

124 Com. Ciências Saúde. 2013; 24(2): 115-130


Prevalência e impacto da desnutrição em pacientes com doença pulmonar

Benedik et al.36 realizaram um estudo compa- firmaram que pacientes desnutridos possuem
rando a Mini Avaliação Nutricional (MAN) – maior chance de hospitalizações.
que é um questionário internacional validado,
utilizado em pacientes idosos, para informar A ASG também vem sendo utilizada como for-
o risco nutricional – e uma avaliação global ma de avaliação em pacientes com DPOC. Uma
do estado nutricional, com avaliação corporal das vantagens da ASG em comparação com os
através da bioimpedância elétrica e hospitali- métodos objetivos é a inclusão de perguntas
zações. O estudo foi realizado com 108 pacientes sobre o sistema gastrintestinal e capacidade
portadores de DPOC com idade média de 71±10 funcional. Um estudo realizado na Índia com
e 22 controles saudáveis com idade média de pacientes hospitalizados comparou os resulta-
71±5, dentre os resultados encontrou que o re- dos da ASG com índices antropométricos, bio-
sultado da MAN e do IMC foram significativa- químicos e testes de função pulmonar. Neste
mente maiores no grupo controle, uma vez que estudo de 106 pacientes estudados apenas 17%
nenhum apresentava desnutrição ou estava em foram classificados como bem nutridos pela
risco nutricional, já nos pacientes com DPOC ASG. Analisando a avaliação antropométri-
houve diminuição da pontuação da MAN ao ca dos pacientes do estudo os valores de peso
longo dos estágios da doença, sendo 14% diag- usual, % de peso usual, IMC e CB foram dimi-
nosticados como desnutridos e mais de 55% em nuindo à medida que o grau de risco pela ASG
risco nutricional. Dentre os pacientes com des- aumentava, os pacientes com grau C (severa-
nutrição observou-se que apresentavam menor mente desnutridos) apresentavam os menores
massa corporal, massa magra e massa gorda, valores. Os testes de função pulmonar também
porém maior porcentagem de gordura corporal obtiveram piores resultados os pacientes classi-
quando comparado com grupo controle. Ocor- ficados como severamente desnutridos. Houve
reu uma correlação positiva entre os resultados uma correlação negativa significante entre o
da MAN com massa de gorda e massa magra. resultado da ASG e os valores de IMC e CB, in-
Após uma análise univariada também con- dividualmente37.

Tabela 3.
Estudos originais de avaliação nutricional em pacientes com DPOC

Tipo de es- Métodos utiliza-


Resultados mais relevantes do
Autor / ano tudo Objetivos dos para aval-
ponto de vista nutricional
Amostra iação nutricional

Yazdanpanah Transversal Avaliar o estado nu- Os pacientes foram IMC, CB e CMB foram diminuindo à
et al., 200934 tricional de pacientes divididos em estágios medida que o grau de severidade da
n = 63
com DPOC através de 2, 3 e 4 da doença. doença aumentou, porém não foram
Pacientes: 52 Peso; estatisticamente significativas.
índices antropomé-
homens e 11 Altura; Em relação à bioimpedância
tricos, bioquímicos
mulheres observou-se diminuição de todos os
e analise da com- IMC;
parâmetros aferidos, e foram estatis-
posição corporal. PCT; ticamente significativos a redução de
CB; massa gorda e índice de massa gorda.
CMB; Os níveis de albumina e proteínas
BIA; totais foram significativamente re-
Avaliação Bioquímica. duzidos com o aumento da severidade
da doença.

Com. Ciências Saúde. 2013; 24(2): 115-130 125


Griboski JS, Marshall NG

Tipo de es- Métodos utiliza-


Resultados mais relevantes do
Autor / ano tudo Objetivos dos para aval-
ponto de vista nutricional
Amostra iação nutricional
Kuznar-ka- n =87 Analisar distúrbios nu- Altura Massa corporal média no grupo com
minska et al., Pacientes: 55 tricionais nos pacientes Peso DPOC foi significativamente menor
200835 com DPOC em com DPOC Não houve diferença significativa de
% de peso ideal
fase estável da (fórmula de Broc) IMC
doença e grupo No grupo de estudo o Índice de massa
controle com IMC
magra foi significativamente menor
32 pessoas BIA
saudáveis. Não houve diferença significativa em
relação à massa gorda
Correlação positiva entre perda
de massa magra e progressão da
doença.

Benedick et al., Prospectivo Estudar associação Peso; Pontuação da MAN foi maior no grupo
201136 n = 130 entre MAN, composição Altura; controle;
corporal e re-hospi- IMC maior no grupo cotrole
Pacientes: 22 talização em pacientes BIA;
controles e 108 com DPOC. MAN; 14% dos pacientes com DPOC apre-
pacientes com sentavam desnutrição de acordo com
DPOC Os pacientes tiveram a MAN e mais de 55% estavam em
acompanhamento risco nutricional.
após 6 meses para
verificar as hospitali- Pacientes desnutridos apresentam
zações menos massa corporal, massa magra
e massa gorda, porém maior por-
centagem de gordura corporal.
Pacientes desnutridos apresentam
maior risco de hospitalizações.

Gupta et al., Transversal Avaliar o estado nutri- ASG; Houve uma diferença significativa
201037 n = 106 cional de pacientes com Peso; entre as classificações da ASG – 17%
Pacientes: 92 DPOC utilizando a ASG classificados com bem nutridos,
e sua correlação com Altura; 59,4% moderadamente desnutridos e
homens e 14
mulheres outros parâmetros de IMC; 23,5% severamente desnutridos.
avaliação. CB; Os valores de peso usual, % de peso
%PP; usual, IMC e CB foram diminuindo à
Avaliação bioquímica; medida que o grau de risco pela ASG
aumentava.
Testes de função
pulmonar. Pelos testes de função pulmonar
os pacientes classificados com
severamente desnutridos obtiveram
menores resultados.
Ocorreu uma correlação negativa
significante entre ASG e parâmetros
antropométricos (IMC e CB).

ASG: Avaliação Nutricional Subjetiva Global; IMC: Índice de Massa Corporal; CB: Circunferência do braço; PCT: Prega cutânea
Tricipital; CMB: Circunferência muscular do braço; %PP: Porcentagem de perda de peso; MAN: Mini Avaliação Nutricional; BIA:
Bioimpedância elétrica.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Os estudos analisados apontam que, indepen- risco de mortalidade. Devido a isso é de extre-
dentemente do tipo de patologia pulmonar, a ma importância à realização de uma triagem/
desnutrição é um achado frequente, afetando avaliação nutricional neste grupo de pacientes,
principalmente a capacidade funcional do pa-
para se iniciar uma terapia nutricional precoce
ciente, favorecendo a um pior prognóstico da
minimizando os efeitos de uma desnutrição já
doença, maior tempo e frequência das hospi-
talizações, piora da qualidade de vida, e maior instalada ou evitar seu aparecimento.

126 Com. Ciências Saúde. 2013; 24(2): 115-130


Prevalência e impacto da desnutrição em pacientes com doença pulmonar

Para classificação nutricional do paciente por- as diferenças metodológicas dos estudos anali-
tador de doença pulmonar torna-se importante sados, a heterogeneidade da amostra, bem como
a utilização de instrumentos de triagem asso- a falta de um tratamento estatístico para com-
ciados a uma avaliação nutricional com dados paração dos resultados, tornando-se necessário
que permitam uma avaliação antropométrica mais estudos para verificar quais métodos de
mais completa para diferenciar as alterações triagem/avaliação nutricional seriam mais fi-
nos compartimentos corporais. dedignos e quais mecanismos estão envolvidos
no processo de desnutrição deste grupo especí-
Dentre as limitações deste estudo destacam-se fico de pacientes.

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