PORTOFOLIO BEDAH

APENDICITIS AKUT

Disusun sebagai syarat kelengkapan program dokter internsip

Oleh :
dr. Probo Yudha Pratama Putra

Pendamping :
dr. Wildan Aulia Firdaus
dr. Dheni Pramudia H

RSUD Kota Malang

Kota Malang Provinsi Jawa Timur
2016 - 2017

0
Portfolio

Nama Peserta: Probo Yudha Pratama Putra, dr.

Nama Wahana: RSUD Kota Malang
Topik: Acute Appendicitis
Tanggal (kasus): 9 November 2016
Nama Pasien: Ny. U No. RM: 11602457
Tanggal Presentasi:17 Desember 2016 Pendamping: dr. Wildan Aulia F
Tempat Presentasi: Ruang Singosari RSUD Kota Malang
Obyektif Presentasi:

o Keilmuan o Ketrampilan o Penyegaran 
o Tinjauan Pustaka


o Diagnostik 
o Manajemen o Masalah o Istimewa
o Neonatus o Bayi o Anak o Remaja 
o Dewasa o Lansia o Bumil
o Deskripsi:
Wanita, 23 tahun, nyeri perut kanan bawah ±5 hari. Leukosit 10.800.
o Tujuan:
Mengetahui Penanganan Awal Apendicitis Akut dan Terapi
Bahan

o Tinjauan Pustaka o Riset  Kasus
o o Audit
Bahasan:
Cara
o Diskusi 
o Presentasi Kasus o Email o Pos
Membahas:
Data Pasien: Nama: Ny. U Usia: 23 tahun No. Registrasi: 11602457
Nama Klinik: RSUD Kota Malang Telepon: 754338 Terdaftar Sejak: 07 April 2016
Data utama untuk bahan diskusi:
1. Diagnosis / Gambaran Klinis : Appendisitis Akut / Nyeri perut Kanan Bawah Pasien
mengaku nyeri sudah 5 hari ini . Pasien mengeluh nyeri di rasakan awalnya berada di ulu
hati. Pasien berobat ke puskesmas namun tidak kunjung sembuh setelah di obati. Pasien
mengeluh Demam (+), Mual (+) Muntah (+) sebanyak 3x SMRS . BAB (+) normal tetapi
sebelumnya sempat diare. BAK lancar (+) . Nafsu makan menurun semenjak sakit . Pasien
juga mengaku Haid lancar dan tidak ada keluhan apapun

2. Riwayat Pengobatan : Belum di obati apapun

3. Riwayat Kesehatan/Penyakit: Pasien tidak pernah menderita penyakit seperti ini
sebelumnya.

1
 4. Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan seperti pasien.
5. Riwayat Pekerjaan : Pasien bekerja sebagai seorang IRT
6. Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik : Tidak ada yang berhubungan.
7. Riwayat imunisasi (disesuaikan dengan pasien dan kasus): -
8. Lain-lain:
PEMERIKSAAN FISIK:
 Keadaan Umum : Lemah
 Vital Sign
GCS : E4V5M6
TD : 110 / 80 mmHg
HR : 89 x/ menit
RR : 24 x/ menit
Tax : 37,6’ C
CRT : < 2 dtk
 Status gizi : Cukup

A. Status Generalisata
Kepala : Normocephal
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Hidung : Simetris, pernafasan cuping hidung (-)
Telinga : Simetris, sekret (-), hiperemi (-)
Mulut : Sianosis (-), pursed lip breathing (-), faring hiperemi (-)
Leher : Peningkatan JVP (-), pembesaran KGB (-) pembesaran tiroid (-)
Thorax
Paru
Inspeksi : Simetris, retraksi intercostal (-), otot bantu nafas (-)
Palpasi : Vokal fremitus raba normal
Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Jantung
Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba, thrill (-)
Perkusi : Batas kiri atas ICS II LMC sinistra

2
 Batas kanan atas ICS II LPS dekstra
Batas kiri bawah ICS V LMC sinistra
Batas kanan bawah ICS IV LPS dekstra
Auskultasi : S1 S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : darm contour (-), darm steifung (-)
Auskultasi : Bising usus positif normal
Perkusi : Timpani di seluruh kuadran abdomen, liver span dalam batas
normal
Palpasi : Supel, nyeri tekan regio Mc Burney (+) shifting dullness (-),
Defans Muscular (-)
Hepar : Tidak teraba
Lien : Tidak teraba
Ginjal : Nyeri ketok costovertebra (-/-), ballotement (-/-)
Rektum/anus : Dalam batas normal

Ekstremitas : Superior : Tidak ada edema, akral hangat, CRT ≤ 2 detik

Inferior : Tidak ada edema, akral hangat, CRT ≤ 2 detik

PEMERIKSAAN LAB:
DL (02/11/16) UL (11/11/16)
Jumlah sel darah Makroskopis
Hb 12.3 g/dl Warna Kuning
HCT 38.5 % Kejernihan keruh
Leukosit 10.80 ribu/uL BJ 1,020
Trombosit 224 ribu/uL pH 6.0
Eritrosit 6.67 juta/uL
Index Kimia Urine
MCV 84.0 fL Protein +1
MCH 34.0 pg Reduksi -
MCHC 29.8 % Bilirubin -
Differential Urobilinogen -
Limfosit 4.5 % Keton -

3
 Monosit 12.2 % Nitrit -
Gran% 87 %
Sedimen
Plano tes - Leukosit 5-6
Eritrosit -
Epitel 7-8
Bakteri +
Kristal -
ALVARADO SCORE : 9
PEMERIKSAAN RADIOLOGI:
USG lower abdomen: Tidak Tampak tanda primer appendicitis acute anterocaecal secara sonografi,
kemungkinan appendicitis retrocaecal belum dapat disingkirkan

Daftar Pustaka:
1. Buckius, TM et al, 2012, Changing Epidemiology of Acute Appendicitis in the United States:
Study Period 1993–2008. Journal of Surgical Research 2012, 175 : 185 – 190.
2. Humes DJ and John S, 2011, Clinical Presentation of Acute Appendicitis: Clinical Signs—
Laboratory Findings—Clinical Scores, Alvarado Score and Derivate Scores. Springer
2012, IX : 13 – 21
3. Wray CJ et al, 2013, Curent Problem in Surgery. Elsevier Mosby 2013 50 : 54 – 86.

Hasil Pembelajaran :

1. Appendisitis Akut

2. Penegakan diagnosa appendicitis

3. Tatalaksana appendicitis

Rangkuman Hasil Pembelajaran

1. Subjektif
Gejala utama pada apendisitis akut adalah nyeri abdomen. Pada mulanya terjadi nyeri
visceral, yaitu nyeri yang sifatnya hilang timbul seperti kolik yang dirasakan di daerah
umbilikus dengan sifat nyeri ringan sampai berat. Hal tersebut timbul oleh karena apendiks dan
usus halus mempunyai persarafan yang sama, maka nyeri visceral itu akan dirasakan mula-
mula di daerah epigastrium dan periumbilikal. Secara klasik, nyeri di daerah epigastrium akan

4
terjadi beberapa jam (4-6 jam) seterusnya akan menetap di kuadran kanan bawah dan pada
keadaan tersebut sudah terjadi nyeri somatik yang berarti sudah terjadi rangsangan pada
peritoneum parietale dengan sifat nyeri yang lebih tajam, terlokalisir serta nyeri akan lebih
hebat bila batuk ataupun berjalan kaki.

2. Objektif
GCS : E4V5M6
TD : 110 / 80 mmHg
HR : 89 x/ menit
RR : 24 x/ menit
Tax : 37,6’ C
CRT : < 2 dtk

Status gizi : cukup

Kepala / leher: A/I/C/D -/-/-/-
Thorax: P: dbn
C: dbn
Abdomen: Inspeksi : darm contour (-), darm steifung (-)
Auskultasi : Bising usus positif normal
Perkusi : Timpani di seluruh kuadran abdomen, liver span dalam batas
normal
Palpasi : Supel, nyeri tekan regio Mc Burney (+) shifting dullness (-),
Defans Muscular (-)
Hepar : Tidak teraba
Lien : Tidak teraba
Ginjal : Nyeri ketok costovertebra (-/-), ballotement (-/-)
Rektum/anus : Dalam batas normal

Extremitas: akral hangat +/+, edema -/-, CRT <2”

USG lower abdomen: Tidak Tampak tanda primer appendicitis acute anterocaecal secara
sonografi, kemungkinan appendicitis retrocaecal belum dapat disingkirkan
ALVARADO SCORE 9

3. Assessment
Acute Apendicitis
4. Plan
Diagnosa : Scoring, USG, DL
Terapi

5
 Non farmakologis : Pre operasi
Farmakologis : Inf RL 20 tpm,
Ceftriakson 2 x 1g,
I.V Ranitidin 2 x 1 amp IV
Ondancentron 3x 4mg IV
Edukasi/ KIE : Menjelaskan diagnosa penyakit yang diderita.
: Menjelaskan pemeriksaan lanjutan.
: Menjelaskan management terapi selanjutnya.
: Menjelaskan RS tersier yg mampu menangani.
: Menjelaskan kemungkinan prognosis penyakit.
: Memberikan informasi kepada pasien dan keluarganya untuk
menjaga ADL pasien seperti makan, istirahat, exercise.
Konsultasi : Konsul dokter spesialis, bedah digestif .
Rujukan : Dirujuk
Kontrol : Vital sign  TD, nadi, RR, suhu, skala nyeri
: Klinis  nyeri, massa abdomen, hematuria

6
 PRESENTASI KASUS

1. Judul Presentasi : Apendicitis Akut

Nama Presentan : dr. Probo Yudha Pratama P
2. Pendahuluan :
 Kasus ini merupakan kasus pasien Rawat Inap Dalam RSUD Kota Malang tanggal
9 November 2016.
 Alasan kasus diajukan: merupakan kasus yang cukup sering dijumpai &
membutuhkan penanganan yang tepat.
 Fokus pembicaraan: penegakkan diagnosis & penatalaksaan lanjutan.
3. Data administrasi Pasien:
 Nama : Ny. U
 No. Register : 11602457
4. Data Demografis
 Alamat : Kedung Kandang , Malang
 Agama : Islam
 Suku : Jawa
 Pendidikan : Lulus SMA
 Pekerjaan : IRT
 Bahasa Ibu : Indonesia
 Jenis Kelamin : Perempuan
5. Data Biologik
 Tinggi badan : 164 cm
 Berat Badan : 66 kg
6. Data Klinis
 Anamnesa terfokus diagnosis:
a. Seorang perempuan, usia 23 tahun.
b. Nyeri perut bawah ± 5 Hari. BAB Cair, Nyeri berpindah dari ulu hati ke perut
kanan bawah, mual muntah
7. Pemeriksaan jasmani:
 Vital sign:
a. TD: 110/60 mmHg, Nadi: 89 x/menit, RR: 24 x/menit, Suhu: 37,80C
b. Nyeri tekan Mc Burney. Rosving Sign (+)

7
  Untuk dugaan diagnosis
nyeri tekan regio Mc Burney, Rosving Sign (+)
Dugaan DD: ISK,Torsio Kista Ovarii, KET,
8. Pemeriksaan Penunjang:
a. Laboratorium: DL, SCORING,
b. Radiologi: USG abdomen
9. Hasil yang diperoleh atau perkiraan data yang akan diperoleh
 DL: Hb 12.3 g/dl, Hct 36.5%, leukosit 10.800 uL, trombosit 224.000 uL, eritrosit
6.670.000 uL, limfosit 24.3%.
 UL: makroskopis warna Kuning Keruh, leukosit 5-6, epitel 7-8, bakteri (+), protein
+1.
USG: Tidak Tampak tanda primer appendicitis acute anterocaecal secara sonografi,
kemungkinan appendicitis retrocaecal belum dapat disingkirkan
10. Diagnosis :
 Acute Apendicitis
 Alasan :
a. Nyeri perut Kanan bawah
b. Nyeri Berpindah
c. Demam
d. Leukositosis
e. Rosving Sign (+)
f. Nyeri Tekan Mc Burney
11. Diagnosis Holistik
a. Diagnosis klinis : Apendicitis Acute
b. Diagnosis biologis : (-)
c. Diagnosis psikologis : (-)
d. Diagnosis sosial : (-)
12. Strategi penanganan masalah
a. Untuk diagnosis klinis
Inf RL 20 tpm,
Ceftriakson 2 x 1g IV
Ranitidin 2 x 1 amp IV
Ondancentron 3x 4mg IV

8
 - Melakukan rujukan tepat pada DPJP di Rumah Sakit Tersier untuk diagnosis
pasti dan mendapatkan terapi lebih lanjut
b. Untuk diagnosis biologis: (-)
c. Untuk diagnosis psikologi: (-)
d. Untuk diagnosis sosial: (-)
13. Alasan Konsultasi dan Rujukan jika dibutuhkan:
 Nyeri perut kanan bawah, nyeri berpindah dan menghindari terjadinya perforasi
pada apendic yang meradang
14. Penjelasan untuk pasien dan keluarganya
Pasien dan keluarga dijelaskan bahwa pasien bila penyakit yang di derita pasien
membutuhkan penanganan lebih lanjut karena bila tidak segera di tangani (
pembedahan ) dapat menyebab kan terjadinya Perforasi pada Appendicitis yang
meradang. Memberikan informasi kepada pasien dan keluarganya untuk menjaga
activity daily living pasien seperti makan, istirahat, exercise.
15. Peran pasien dan keluarganya, pasien dan keluarga setuju untuk dilakukan rujukan ke
dokter spesialis di RS (ex: dokter Bedah Umum/ Bedah Digestif).
16. Ilmu yang dipunyai untuk menangani kasus ini:
a. Ilmu dasar kedokteran: Anatomi, Patologi Anatomi.
b. Ilmu klinik : Ilmu Bedah Digestif dan Onkologi.
c. Ilmu kedokteran komunitas : Gizi.
17. Ilmu yang diperoleh dari presentasi kasus ini:
a. Ilmu dasar kedokteran: Anatomi, Patologi Anatomi.
b. Ilmu klinik : Ilmu Bedah Digestif dan Onkologi.
c. Ilmu kedokteran komunitas : Gizi.