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Análise do uso de Dietas Gluten Free e Casein Free em crianças com


Transtorno do Espectro Autista

Analysis the use Gluten Free and Casein Free diet in children with autistic
spectrum disorder
Artigo
Original
Danielle Ricardo de Araújo1
Alden dos Santos Neves² Original
Paper

Palavras-chave: Resumo:
O autismo é um transtorno do desenvolvimento com ação gravemente im-
Glúten pactante no desenvolvimento cognitivo infantil, apresentando uma etiologia
desconhecida com hipóteses multifacetadas. A freqüente presença de sinto-
Caseína mas gastrintestinais, alergia alimentar e peptídeos urinários têm sido relacio-
nados a tratamentos alternativos incluindo a intervenção dietética. A grande
Dieta popularização da dieta GFCF (gluten free - casein free) entre pais e cuida-
dores é vista atualmente com relatos positivos de melhora no comportamen-
Autismo to e sintomas gastrointestinais. Esse tipo de intervenção exclui o glúten e a
caseína da alimentação a fim de identificar se essas proteínas desempenham
algum potencial alérgeno. A maioria dos pais e cuidadores não procuram o
nutricionista para esse tipo de intervenção, o que pode acarretar em riscos
de deficiências nutricionais. Estudos direcionados ao uso da dieta GFCF em
crianças autistas têm obtido resultados controversos, não fundamentando de
forma significativa o uso destas intervenções. Desta maneira o objetivo deste
estudo é analisar o emprego dessas dietas de restrição como alternativa tera-
pêutica em crianças portadoras do espectro autista, por meio de uma revisão
da literatura disponível. Conclui-se que existe a necessidade de desenvolvi-
mento de novos estudos com resultados melhor embasados tanto em número
da amostra, quanto a testes e avaliações que não sejam subjetivos.

Abstract Key words: Edição Especial do Curso de Nutrição - novembro/2011


Autism is a developmental disorder with action seriously impacting on
Cadernos UniFOA
children’s cognitive development, with an unknown etiology with multi- Gluten
faceted hypotheses.The frequent presence of gastrointestinal symptoms, food
allergies and urinary peptides has been related to alternative treatments Casein
including dietary intervention. The popularization of the GFCF diet
(gluten free - casein free) between parents and caregivers is currently seen Diet
with positive reports of improved behavior and gastrointestinal symptoms.
This type of assistance excludes gluten and casein from the diet in order to Autism
identify whether these proteins play a potential allergen. Most parents and
caregivers do not seek the nutritionist for this type of intervention, which
can result in a risk of nutritional deficiencies. Studies addressing the use
of the GFCF diet in autistic children have obtained controversial results,
not reasons significantly the use of these interventions. Thus the aim of this
study is to analyze the use of such restricted diets as an alternative therapy
in children with autism spectrum disorders through a review of available
literature. It is a need for development of new studies with better results
grounded both in the number of the sample, as the tests and evaluations
that are not subjective.

1
Discente do curso de Nutrição do UniFOA
2
Nutricionista, Mestre em Ciências da Saúde e do Meio Ambiente, Docente do UniFOA
1. Introdução cos, de desenvolvimento, sociais, nutricionais
24 e ambientais, sendo improvável até hoje que
O autismo é um transtorno do desenvol- apenas uma única causa seja a resposta para
vimento no qual há um prejuízo severo na in- o transtorno invasivo do desenvolvimento
teração social e comunicação, comportamen- (CURTIS e PATEL, 2008).
tos estereotipados apresentando atividades e De acordo com a atualização dos crité-
interesses limitados evidentes até os 3 anos rios diagnósticos na Organização Mundial de
de idade. Concomitante com o comportamen- Saúde (OMS) que estabeleceu a Classificação
to isolante as crianças com transtornos autis- Internacional de Doenças (CID-10) e a
tas freqüentemente manifestam significativa Associação Americana de Psiquiatria que esta-
agressividade, com tendências a irritabilidade, beleceu o Manual de Diagnóstico e Estatística
auto agressão e hiperatividade (GENUIS e das Perturbações Mentais (DSM-IV), há uma
BOUCHARD, 2010). grande divergência nos estudos publicados
O diagnóstico é feito por meio de uma quanto á prevalência do autismo (TEIXEIRA
série de diferentes medidas e instrumentos et al.,2010).
de triagem, sendo a escala CARS (Childhood Um possível aumento da prevalência é
Autism Rating Scale ou “Escala de Pontuação justificado por um melhor diagnóstico no mun-
para Autismo na Infância”) de Schopler a mais do, demonstrando que a incidência é quatro
utilizada e eficaz, sendo traduzida em vários vezes maior em homens que mulheres. Como
idiomas. (RAPIN e GOLDMAN, 2008). a maioria das publicações são originadas de
A permeabilidade intestinal e alergia ali- países desenvolvidos é necessário um levan-
mentar em crianças portadoras do espectro au- tamento epidemiológico atual dos países em
tista são questões avaliadas devido a presença desenvolvimento considerando as variações
constante de sintomas gastrointestinais como: genéticas e ambientais entre as populações
diarréia, constipação, distensão e dor abdomi- (BRESSAN et al.,2005).
nal (BUIE et al., 2010). No Brasil em 2007, o Ministério da
As hipóteses giram em torno da ocorrên- Saúde elaborou um grupo de trabalho com
cia de respostas imunes a proteínas alimenta- atuação voltada para o Transtorno do Espectro
res e a presença de uma permeabilidade in- Autista no Sistema Único de Saúde (SUS),
testinal anormal que possivelmente resultaria com discussões voltadas para a disseminação
na absorção de peptídeos incompletamente do conhecimento científico com o objetivo de
quebrados, seguindo de uma atuação opióde formular propostas de assistência populacio-
no Sistema Nervoso Central (SNC) através da nal (TEIXEIRA et al.,2010).
barreira hematoencefálica (GALIATSATOS, Ainda não foram utilizados no país pro-
GOLOGAN e LAMOUREUX, 2009). tocolos sistematizados para diagnóstico no
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Alternativas de tratamento como as die- SUS, mas as suas implementações facilitaria


tas de restrição em glúten e caseína tem sido tanto o diagnóstico quanto o levantamento de
relatadas com bons resultados por pais e cui- dados epidemiológicos nacionais.
dadores, amenizando os sintomas gastroin- O objetivo desse estudo é analisar o uso
testinais e refletindo em melhoras compor- das dietas de restrição GFCF em portadores de
tamentais (GALIATSATOS, GOLOGAN e transtornos do espectro autista como parte do
LAMOUREUX, 2009). arsenal terapêutico utilizado no tratamento desta
Os resultados da dieta incluem redução condição, por meio de uma revisão de literatura,
da agressividade e do comportamento auto- incluindo publicações nacionais e internacionais
destrutivo, melhora na sociabilidade, atenção, dos últimos seis anos em bases de dados como:
fala e estereotipias . A dieta parece ser mais Scielo, Google Scholar, Pediatrics e Bireme.
bem sucedida em crianças com história pato-
lógica pregressa ou familiar positiva de aler-
gias alimentares (FRANCIS, 2005). 2. Desenvolvimento
A etiologia do autismo é desconhecida, a
hipótese que seja multifatorial é a mais susten- O autismo é um transtorno do desenvol-
tável atualmente abrangendo fatores genéti- vimento complexo com grave prejuízo cog-
nitivo, com manifestações comportamentais após a implementação de uma dieta restrita desses
que incluem déficits qualitativos na interação alérgenos (JYPNOUCHI, 2009). 25
social e na comunicação, comportamentos A dieta GFCF é baseada na “Teoria do
repetitivos e estereotipados com o repertó- Excesso de Opióides” proposta por PANKSEPP
rio restrito de interesses e atividades, poden- que sugere o desencadeamento da ação opióide
do ser observado antes dos 3 anos de idade no SNC, ocasionada pela presença de peptíde-
(GADIA,TUCHMAN e ROTTA; 2004). os, por meio de uma permeabilidade intestinal
Recentemente, o interesse centrou-se na existente e possível infiltração pela barreira
associação potencial entre o autismo e a patolo- hematoencefálica, como resultado observam-
gia gastrointestinal. Séries de casos de pacien- se comportamentos ou atividades anormais
tes encaminhados para clínicas de gastroentero- (PUGLISI, 2005).
logia pediátrica têm sugerido que crianças com Esses peptídeos maiores são derivados da
autismo podem ter um aumento da prevalência quebra incompleta da proteína de certos ali-
de sintomas gastrointestinais incluindo: cons- mentos, particularmente o glúten (trigo e outros
tipação crônica, diarréia, dor, gases e inchaço cereais) e caseína (leite e derivados), logo a ex-
abdominal (IBRAHIM et al.,2009). creção deles seria facilmente detectada na urina
Várias medidas de intervenções dietéti- de crianças autistas (MULLOY et al ,2009).
cas são estudadas a fim de melhorar a qualidade Outra abordagem sugere que na popula-
de vida dessas crianças, mas houve uma grande ção de crianças autistas haveria mais chances
popularização do uso da dieta gluten-free,casein- de erros do metabolismo que degradam estas
free (GFCF) entre os pais e cuidadores baseados moléculas, ou apresentam uma maior perme-
em relatos de casos bem sucedidos, mas até agora abilidade, para que estas exorfinas atingissem
sem validação científica rigorosa (CORMIER e zonas do cérebro (frontal, temporal, parietal)
ELDER, 2007). que estão associadas com o desenvolvimento
Devido a alta prevalência dos sintomas gas- da linguagem, comunicação, relações sociais
tointestinais e a aparente melhora clínica pela in- e modulação de sensações e percepções, al-
tervenção dietética, um elo entre as anormalidades terando o funcionamento de todos os proces-
gastrointestinais e as alterações de comportamento sos envolvidos na cognição e comunicação
nos pacientes com Transtorno do Espectro Autista (HIGUERA, 2010).
(TEA) tem sido investigado. Com a melhora dos
sintomas gastrointestinais e comportamentais a
hipótese sobre a alergia alimentar nessas crianças 3. Intervenção Dietética
tem sido levantada (JYPNOUCHI, 2009).
As crianças autistas com evidência clara de Considerando que o glúten e caseína fun-
alergia alimentar mediada ou não por imunoglo- cionam como gatilhos para crises comporta-
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bulina E (IgE) quando submetidas a uma dieta mentais, alergias e transtornos gastrintestinais,
restrita em alérgenos (caseína e glúten) tem efei- a intervenção dietética propõe a remoção des-
tos positivos nos desconfortos gastrointestinais re- ses alérgenos.
fletindo também em alterações comportamentais Os possíveis efeitos da abstinência são
(WHITE, 2003). de curta duração, mas podem ser bem intensos
Não se sabe se a permeabilidade intestinal é em crianças pequenas, como mostra o qua-
um defeito intrínseco da barreira ou um resultado dro 1 o protocolo (The Sunderland Protocol,
da inflamação da mucosa causada pela alergia ali- SHATTOCK e WHITELEY, 2000) visa a remo-
mentar, mas essas alterações podem desaparecer ção parcial e contínua durante a intervenção.
Quadro 1: The Sunderland Protocol
26
Estágio Ação Comentários
1 Dieta Casein - free Para o período inicial de 3 - 4 semanas
2 Dieta Gluten - free Para o período inicial de 3 - 6 meses
Identificação através de diários alimentares ou
3 Remoção de outros alimentos teste de alergia (IgE, IgG); possíveis alimen-
tos: milho, soja, tomates, beringelas, carne.
Vitaminas, minerais, suplementação de aminoá-
Testando as deficiências e uso
cidos Podendo incluir: Zn, Ca, Mg, Molibdênio
4 de suplementação equilibra-
Vits: A,C,B1,B3,B6,B12 (su-
da, conforme apropriado.
plementação balanceada)
Fonte: SHATTOCK e WHITELEY (2000).

Os efeitos da exclusão da caseína são rapidamente notados em aproximadamente 2 ou 3 dias,


com possível diminuição do perfil de peptídeos urinários.

Após as 3 semanas de intervenção é pre- dendo estar relacionada com o tempo de expo-
ciso fazer uma análise do surgimento ou não sição ao alérgeno na alimentação.
de efeitos benéficos, avaliando as alterações Podem ser notadas mudanças em 3 a 4 se-
bioquímicas, comportamentais e gastrintesti- manas de dieta restrita, mas a recomendação é
nais. Sendo a remoção da caseína através da remover o glúten por pelo menos 3 meses para
restrição de leite e derivados de realização obter um resultado melhor para a averiguação do
mais simples e de resultados mais rápidos, progresso. Após esse período é possível inves-
preparando assim os pais e cuidadores para a tigar outros possíveis alérgenos através de tes-
remoção do glúten. tes de alergias com resultados mais fidedignos
Atualmente é obrigatória na rotulagem de já que os grandes gatilhos foram eliminados. A
produtos alimentícios conter a informação so- criação de um diário alimentar é de imensa im-
bre a presença ou não do glúten, ficando mais portância para o registro do consumo de alimen-
fácil a identificação. Para a remoção do glúten tos e possíveis alterações de comportamentos
é necessário excluir um número considerável e sintomas, sendo possível assim uma melhor
de produtos que contenham os ingredientes: investigação ao longo da história alimentar da
trigo, centeio, cevada, aveia e malte em sua criança ( SHATTOCK e WHITELEY, 2000).
composição. MULLOY et al (2009) em sua revisão da lite-
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A eliminação do glúten no organismo ratura selecionou alguns estudos com o uso da dieta
acontece de forma mais lenta e gradual, po- GFCF em crianças, como mostra o Quadro 2.
Quadro 2 – Estudos com o uso da dieta GFCF em crianças
27
Citação Participantes Intervenção Resultados
Dieta baseada no
10 meninos/ 5 perfil de peptídeo
Positivo, diminuição significativa
Reichelt et meninas urinário
nos níveis de peptídeo urinário, de
al.(1990) 3 -17 anos Variações da dieta:
anticorpos e comportamento.
Autismo GFCF, GF,CF
Duração:12 meses
Artigo
15 meninos, 3
Original
meninas
Média de idade Mistos, melhora significativa
Original
Whiteley et al. = 5,5 anos Dieta GF comportamental, sem redução
Paper
(1999) 14 com TEA Duração : 5 meses estatística nos níveis de peptídeo
e 4 com urinário
Síndrome de
Asperger Recebido em
03/2011
Positivo, melhoras no contato
visual, hiperatividade, estereotipias, Aprovado em
28 meninos, 22 08/2011
agressividade e fala.
Cade et meninas Dieta GFCF
Níveis de peptídeo urinário e
al.(2000) 3,5-16 anos Duração:12 meses
anticorpos a glúten e caseína
Autismo
superiores encontrados no grupo com
TEA comparados ao grupo controle.
Positivo, melhoras significativas
8 meninos/ 7 na fala, habilidades motoras,
Knisvsberg et Dieta GFCF
meninas criatividade, e diminuição
al.(1990,1995) Duração:48 meses
6-14 anos significativa nos níveis de peptídeo
urinário.
12 meninos
Elder et al. Dieta GFCF Negativo, sem resultados
3 meninas
(2006) Duração:6 semanas significativos
2-16 anos
10 meninos, 3
Seung et al. Dieta GFCF Negativo, sem resultados
meninas
(2007) Duração: 3 meses significativos
2-16 anos
Legenda: GFCF- Gluten free e Casein free, GF- Gluten free, CF- Casein free, TEA – Transtorno do Espectro Autista.
Fonte: MULLOY et al., 2009.

Nenhum dos estudos analisados foram Teoria de Excesso de Opiódes é a mesma,


capazes de fornecer provas conclusivas quanto considerando que o glúten pode permanecer
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ao uso das dietas GFCF. Apesar da obtenção de em funcionamento atípico no intestino das
resultados positivos, estes podem ser sugestivos crianças autistas (HUNTER et al. ,2003).
mediante aos observadores envolvidos no estudo A implementação de uma dieta de res-
que eram: pais, médicos e professores. Podendo trição sem o tempo adequado pode não apre-
a percepção destes ser subjetiva já que estavam sentar resultados satisfatórios, como apresen-
cientes da realização da intervenção. Nenhum tados nos estudos com resultados negativos
dos estudos apresentados avaliaram a possível (MULLOY et al., 2009).
incidência de alergia ou intolerância alimentar Na aplicação da dieta alguns desafios po-
em suas amostras (MULLOY et al., 2009). dem ser encontrados pelos pais como: a seleti-
Os possíveis efeitos da dieta GFCF exi- vidade alimentar comum nas crianças, a aqui-
gem períodos de execução da dieta superiores a sição de produtos especiais no mercado que
12 semanas, pois resíduos de glúten e seus deri- geralmente possuem um valor monetário mais
vados são conhecidos por permanecer no intes- elevado, a disposição dos pais em aprender a
tino de pacientes com doença celíaca por até 12 identificar na rotulagem dos produtos alimen-
semanas após a exclusão do glúten da dieta. tícios os ingredientes permitidos, além da alte-
A semelhança entre o mecanismo de ação ração do perfil alimentar familiar com receitas
envolvido na doença celíaca e proposto pela adaptadas (MATSON, 2011).
De acordo com Puglisi (2005), por se tra- A investigação sobre possíveis alergias e
28 tar de uma dieta de eliminação a GFCF deve intolerâncias alimentares são necessárias para
ser feita com critérios adequados para que de- atuar na presença de sintomas gastrintestinais,
ficiências nutricionais não aconteçam. O nutri- que podem acarretar também em síndromes de
cionista é o profissional mais gabaritado para má absorção.
a intervenção dietética com o dever de avaliar O nutricionista deve se manter atualizado
cada caso, aplicar a dieta de forma criteriosa e sobre essas intervenções dietéticas para a orien-
suplementar conforme a necessidade. tação das famílias dispostas a seguir esse tipo de
Contudo a maioria dos pais e cuidadores intervenção. Apesar da falta de validação cien-
não procuram orientações seguras do profis- tífica, muitos resultados positivos até mesmo
sional, deixando a saúde dos seus filhos em nos estudos publicados apontam que melhores
risco com o seguimento de informações publi- investigações devem ser feitas sobre o caso.
cadas em internet, blogs e terceiros. Se uma família procura um nutricionista,
A atualização do nutricionista para o aten- simultaneamente o objetivo é ter orientações
dimento ao paciente acometido pelo TEA se faz para a adoção de uma intervenção segura sem
necessário pois grande parte dos profissionais o riscos de deficiências nutricionais que a res-
descobre o tema frente a frente com o paciente, trição de alimentos feita de forma inadequada
ficando de mãos atadas para aconselhar as fa- pode causar.
mílias que raramente procuram orientação do
profissional adequado (MATSON, 2011).
As famílias estão dispostas a tentar todos 5. Referências
os tratamentos alternativos existentes com a
esperança de melhorar o desempenho cogniti- 1. BRESSAN, R. A.; GEROLIN, J.; MARI,
vo de seus filhos, aliviar possíveis transtornos J.J. The modest but growing Brazilian
gastrintestinais e reações alérgicas. Sendo as- presence in psychiatric, psychobiological
sim a atualização do conhecimento é funda- and mental health research: assessment of
mental para que condutas adequadas sejam the 1998-2002 period. Braz J Med Biol
tomadas com embasamento científico, promo- Res. V.38. n.5. pp.649-59. 2005.
vendo a melhora da qualidade de vida dessas
crianças (PUGLISI, 2005). 2. BUIE, T.; CAMPBELL, D. B.; FUCHS,
G. J.; FURUTA, G. T.; LEVY, J.;
VANDEWATER, J.; WHITAKER,
4. Considerações Finais A. H.; ATKINS, D.; BAUMAN, M.
L.; BEAUDET, A. L.; CARR, E. G.;
Na ausência de respostas conclusivas , MICHAEL D. GERSHON, M. D.;
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HYMAN, S. L.; JIRAPINYO, P.;


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para uma principal etiologia do autismo, o


surgimento de alternativas terapêuticas para JYONOUCHI, H.; KOOROS, K.; PAT
a aquisição de uma melhor qualidade de vida LEVITT, R. K.; LEVY, S. E.; LEWIS,
tem sido adotada por pais e cuidadores mesmo J. D.; MURRAY, K. F.; NATOWICZ,
sem avalidação científica necessária. M. R.; SABRA, A.; WERSHIL, B.
Em termos de escopo, o banco de dados K.; WESTON, S. C.; ZELTZER, L.;
deve ser considerado limitado devido à es- WINTER, H. Evaluation, Diagnosis, and
cassez absoluta de estudos, já em termos de Treatment of Gastrointestinal Disorders
qualidade metodológica, não contém os estu- in Individuals With ASDs: A Consensus
dos que são capazes de fornecer provas con- Report. Pediatrics. 125;S1-S18. 2010.
clusivas, sendo poucos os que utilizaram uma
3. CORMIER, E.; ELDER, J.H. Diet and
metodologia experimental reconhecível.
Child Behavior Problems: fact ou fiction?
Os estudos publicados não servem como
Tallahassee, USA, v.33 n 2, p.138-143,
suporte empírico significativo para o uso das
Mar./Apr., 2007.
dietas GFCF como alternativa para o trata-
mento do autismo, nem como confirmação da
Teoria de Excesso de Opiódes.
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