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¿En Venezuela?
• 6,9% de los venezolanos sufre depresión,
23,8% trastornos de ansiedad y 3,65% de
trastornos bipolares, según el último
estudio del Ministerio del Poder Popular
para la Salud, realizado en 2008.
• 25 suicidios en Carabobo en 2012, según
INE. Más del 90% de los suicidas tienen
algún trastorno mental: cuadro depresivo
o abuso de drogas.
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DEPRESIÓN
Vox populi
• Los hombres casados
tienen menor incidencia
de depresión que los • Las mujeres tienen el
hombres solteros doble de incidencia
• Las mujeres casadas que los hombres.
tienen mayor incidencia
de depresión que las
mujeres solteras • Depresión y dolor
como presentación
inicial
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DEPRESIÓN
• El objetivo del tratamiento es la remisión
completa, no la mejoría.
• Riesgo de recurrencia: significativo. 50%
después de un episodio, 70% después de
2 episodios, 90% después de 3 episodios.
• El tratamiento antidepresivo no debe ser
menor de 8 meses, en algunos casos
debe ser mayor de un año.
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Criterios Clínicos para el
Diagnóstico de Depresión Mayor
1. Tristeza patológica (Irritabilidad)
2. Apatía. Anhedonia 5 de 9
3. Apetito y/o peso
4. Insomnio. Hipersomnia
5. Agitación. Retardo psicomotriz
6. Energía. Fatigabilidad
7. Sentimientos de culpa. Minusvalía
8. Concentración. Indecisión
9. Pensamientos de muerte. Ideación
suicida
DSM- IV-TR. APA, 2000
Depresión menor o distimia
2 o más de los siguientes síntomas:
1. Pérdida o aumento de apetito
2. Insomnio o hipersomnia
3. Falta de energía o fatiga
4. Baja autoestima
5. Dificultades para concentrarse o para tomar
decisiones
6. Sentimientos de desesperanza
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Neurotransmisores y
Comportamiento
Serotonina
Noradrenalina
Ansiedad,
Irritabilidad
Impulso
Vigilancia
Estado de
Animo,
Emoción,
Función
Cognitiva Apetito,
Motivación Líbido,
Agresividad
Placer,
Vitalidad
Dopamina
Neurotransmisores y
Comportamiento
Serotonina
Noradrenalina
Ansiedad,
Irritabilidad
Impulso
Vigilancia
Estado de
Animo,
Emoción,
Función
Cognitiva Apetito,
Motivación Líbido,
Agresividad
Placer,
Vitalidad
Dopamina
Neurobiología de la Depresión
FUNCION DA
FUNCION ACh
Neurobiología de la Depresión
ANHEDONIA
ANOREXIA, VITALIDAD,
FUNCION DA
ALT. SUEÑO MOTIVACION
ESTADO DE
ANIMO FUNCION ACh
ALT. SUEÑO
DEFICIT MEMORIA
Neurobiología de la Depresión
ANHEDONIA
ANOREXIA, VITALIDAD,
FUNCION DA
ALT. SUEÑO MOTIVACION
ESTADO DE
ANIMO FUNCION ACh
CRF
ALT. SUEÑO
DEFICIT MEMORIA
ANSIEDAD
Cel T, NK
CORTISOL
PROBABILIDAD
DE INFECCION
ONCOGENES
Normal
Sobrevivencia y
Crecimiento Normales
BDNF
Otras lesiones
Sobrevivencia y Atrofia o muerte neuronales:
Crecimiento Normales de neuronas •Hipoxia-
isquemia
•Hipoglicemia
•Neurotoxinas
•Virus
Factores
genéticos Modificado de Fernández A.,
2001
Antidepresivos
Serotonina y
Noradrenalina
BDNF
Glucocorticoides
Supervivencia y
Crecimiento elevado
Déficit 5HT:
depresión
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DEPRESIÓN: TEORÍA DE LOS
RECEPTORES
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Estado normal
Ansiedad
Depresión
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ANTIDEPRESIVOS
23
NT
Estado de ánimo
Nivel de receptores
semanas 24
ANTIDEPRESIVOS
• Los antidepresivos iniciales fueron los
inhibidores de monoaminooxidasa (IMAO) y
los tricíclicos (ATD3C).
• Posteriormente se descubrieron los
inhibidores selectivos de recaptación de
serotonina (ISRS) y otras moléculas con
acción diversa (bloqueo de recaptación,
antagonismo), fundamentalmente sobre NE
y 5HT.
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Evolución de los
Antidepresivos
Agomelatina
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ANTIDEPRESIVOS TIPO IMAO
• IMAO clásicos (Irreversibles y no selectivos)
– Fenelzina
– Tranilcipromina
– Isocarboxazida
• IRMA (Inhibidores reversibles de MAO A)
– Moclobemida (Aurorix)
• Inhibidores selectivos de MAO B
– Selegilina (Deprenyl)
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ANTIDEPRESIVOS TIPO IMAO
• Inhibición de la MAO A: ligada a efectos
antidepresivos y a efectos hipertensivos. Para
revertir el efecto de los IMAO irreversibles, se
debe esperar que se regenere la enzima (> 1
semana)
• Efecto tiramina. Dieta
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ANTIDEPRESIVOS TC
• Clomipramina (Anafranil)
• Imipramina (Tofranil)
• Amitriptilina (Tryptanol)
• Nortriptilina
• Protriptilina
• Maprotilina (Ludiomil)
• Amoxapina
• Doxepina
• Desipramina
• Trimipramina (Surmontil)
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ANTIDEPRESIVOS TC
• Además de bloquear la recaptación de
NA y 5HT, tienen otros efectos:
– antagonista 1 adrenérgico
– antihistamínico
– anticolinérgico
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ANTIDEPRESIVOS TC
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Inhibidores Selectivos de
Recaptación de Serotonina (ISRS)
• Similares a los ATD3C, pero sin los efectos
de bloqueo de recaptación adrenérgica,
antagonista 1, antimuscarínico o
antihistamínico
• Efecto sobre citocromo P450
• Fluoxetina (Prozac)
• Sertralina (Zoloft)
• Paroxetina (Paxil)
• Fluvoxamina (Luvox)
• Citalopram (Lexapro)
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ANTIDEPRESIVOS:
OTROS ENFOQUES
• Agonista melatonérgico
• - Agomelatina
• Moduladores adrenérgicos (NDRI)
– Bupropión
• Inhibidores duales NA- 5HT (SNRI)
– Venlafaxina
• SARI: Antagonistas 5HT2 y bloqueantes de
recaptación 5HT2
– Trazodona; Nefazodona
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ANTIDEPRESIVOS
ACCIONES FARMACOLÓGICAS
• 1. ACCIÓN ANTIDEPRESIVA
– Sanos: No modifican el estado de ánimo, no
producen euforia, no crean adicción
– Deprimidos: Latencia. Inducción de manía
– Acción similar en los distintos grupos
– Diferencias en aparición y gravedad de
efectos secundarios
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ANTIDEPRESIVOS
ACCIONES FARMACOLÓGICAS
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REACCIONES ADVERSAS DE
LOS ANTIDEPRESIVOS
• EFECTOS ANTICOLINÉRGICOS: Sequedad
bucal, taquicardia, constipación, retención
urinaria, visión borrosa; desorientación, delirio,
alucinaciones
• EFECTOS CARDIOVASCULARES:
Hipotensión ortostática, taquicardia, depresión
directa del miocardio, arritmias severas en caso
de sobredosis (3C)
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Aumento peso Mareos
Sedación H1 P.A.
Arritmias
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REACCIONES ADVERSAS DE
LOS ANTIDEPRESIVOS (3)
• OTROS EFECTOS:
• Trastornos GI, disfunción eréctil,
anorgasmia, trastornos de la eyaculación,
priapismo
• Aumento de peso, hepatitis alérgica,
erupciones cutáneas, fotosensibilidad
• INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS
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REACCIONES ADVERSAS DE
LOS ANTIDEPRESIVOS (4)
• RIESGO DE SUICIDIO Y USO DE
ANTIDEPRESIVOS
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INTOXICACIÓN POR AD
• Riesgo presente, a tener en cuenta
• Exacerbación de efectos secundarios
• CV: taquicardia sinusal o
supraventricular, hipotensión,
extrasístoles, arritmias, fibrilación
ventricular
• Neurológico: excitación, convulsiones,
depresión respiratoria, coma
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INTOXICACIÓN POR AD (2)
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Sobredosis de tricíclicos: ECG
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ALGUNOS DATOS FC
T½ Metabolito T ½ (h) EE
Fármaco XP (%)
(h) activo metabolito (días)
Sí
Venlafaxina 3-7 9-13 3 25-29
Sí
Fluoxetina 96-144 96-384 28-35 94,5
Sí
Sertralina 26 62-104 7-10 98
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Posibles Consecuencias de la Falla en
Alcanzar la Resolución Completa de los
Síntomas
• Mayor riesgo de recaídas
• Riesgo de suicidio y abuso de drogas
• Limitaciones psicosociales
• Limitación en el trabajo
• Empeora pronóstico
• Mayor utilización de servicios médicos
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Síntomas de manía
• Euforia anormal o excesiva.
• Irritabilidad inusual.
• Disminución de la necesidad de dormir.
• Ideas de grandeza.
• Conversación excesiva.
• Pensamientos acelerados.
• Aumento del deseo sexual.
• Energía excesivamente incrementada.
• Falta de juicio.
• Comportarse en forma inapropiada en situaciones sociales.
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Problemas en el diagnóstico y
tratamiento de BP (bipolar)
• Los pacientes no reportan síntomas maníacos o se
sienten mejor con estos síntomas
• Los trastornos concomitantes, especialmente abuso de
sustancias, pueden enmascarar los rasgos de BP
• Los médicos raramente entrevistan a los familiares de
los pacientes. Son personas “en riesgo”
• BP significa un estigma mayor que depresión unipolar,
por lo que “se prefiere” el diagnóstico de depresión
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LITIO
• El más ligero de los metales alcalinos
• Catión monovalente ≈ Na+ y K+
• No tiene papel fisiológico conocido
• No es sedante, depresivo o euforizante
• Puede reemplazar al Na+ en un potencial
de acción aislado, pero no es sustrato de
la bomba de Na+: no puede mantener un
potencial de acción
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Historia del uso médico del litio
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LITIO
• Introducido en Australia (1.949)
• EEUU: 1.970
• Toxicidad. Uso no controlado. Confusión
con otras sales
• Se estudian sustitutos, como
carbamazepina (CBZ), valproato,
lamotrigina, otros antiepilépticos y
antipsicóticos
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LITIO
• Enfermedad bipolar (Trastorno maníaco
depresivo)
• Desórdenes esquizoafectivos
(combinado con antipsicóticos)
• Esquizofrenia resistente
• Depresión resistente
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LITIO
• Mecanismo de acción preciso:
desconocido
• Inhibe la liberación provocada por la
despolarización y dependiente de Ca++
de NE y DA de los terminales nerviosos
• Inhibe la monofosfatasa de inositol, por
lo que interfiere con la vía del inositol
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LITIO
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LITIO
• También lleva a disminución del
funcionamiento de proteíncinasas en
el cerebro
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LITIO
• Interfiere con la actividad de las
proteínas G (estimulante e inhibidora)
• Puede modificar algunas respuestas
hormonales mediadas por adenilciclasa
o PLC, incluyendo las acciones de
hormona antidiurética (ADH) y
tiroestimulante (TSH)
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LITIO
• Absorción: completa en 8 h
• Tmax: 2- 4 h
• Vd ≈ agua corporal (0,7- 0,9 L/ kg)
• No se une a proteínas plasmáticas
• 95% se elimina por la orina
• T ½ = 20- 24 h
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LITIO
• Depleción de Na+ (diuréticos) = retención
de Li+
• Sobrecarga de Na+ = ↑ excreción de Li+
• AINES (Indometacina, ibuprofeno,
naproxen): ↑ reabsorción de Li+: ↑ Toxicidad
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LITIO
• Posología:
– 600- 2.400 mg/ día (900- 1.500)
– Determinar Cp
• Cp terapéutica: 0,5 – 1,0 mmol/ L
• Cp tóxica: 1,5 mmol/ L
(Bajo rango terapéutico)
• Confusión, convulsiones, coma y muerte
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LITIO
• Toxicidad: relacionada con los niveles
séricos y la rapidez con la que se alcanza
el pico
• Intoxicación aguda: vómitos, diarrea
profusa, temblor grueso, ataxia, coma,
convulsiones; signos neurológicos focales
que llevan al coma y a la muerte. Otros:
arritmia, hipotensión, albuminuria
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LITIO
• Efectos adversos a dosis terapéuticas:
• Reacciones dermatológicas, acné, temblor
fino, náuseas, vómitos, diarrea, poliuria y
polidipsia, diabetes insípida nefrogénica,
somnolencia, ganancia de peso
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1. Neuropsychobiology. 2007;55(3-4):123-31.
Protein kinase C inhibition by tamoxifen antagonizes
manic-like behavior in rats: implications for the
development of novel therapeutics for bipolar disorder.
Einat H, Yuan P, Szabo ST, Dogra S, Manji HK.
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Puntos a considerar en el manejo
de BP
• Curso vital
• Reconocer y tratar abuso de sustancias
• Tratar vigorosamente los efectos secundarios
• Psicoterapia, educación
• La depresión representa 2/3 de la morbilidad
• Riesgo de los antidepresivos en inducir manía y
ciclado
• Alto riesgo de suicidio
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