You are on page 1of 36

LAPORAN PENDAHULUAN

CANCER SERVIKS

1. Pengertian Kanker Serviks
Kanker seviks uteri adalah tumor ganas primer yang berasal dari sel epitel
skuamosa. Sebelum terjadinya kanker, akan didahului oleh keadaan yang disebut
lesi prakanker atau neoplasia intraepitel serviks (NIS) (Darwinian,2009). Kanker
serviks merupakan keganasan yang berasal dari serviks. Serviks merupakan
sepertiga bagian bawah uterus, berbentuk silindris, menonjol dan berhubungan
dengan vagina melalui ostium uteri eksternum (Andridjono, 2011).

2. Etiologi dan Faktor Predisposisi Kanker Serviks
1) Etiologi
Penyebab utama kanker serviks adalah virus yang disebut Human Papilloma
(HPV). HPV tersebar luas, dapat menginfeksi kulit dan mukosa epitel. HPV dapat
menyebabkan manifestasi klinis baik lesi yang jinak maupun lesi kanker. Tumor
jinak yang disebabkan infeksi HPV yaitu veruka dan kondiloma akuminata
sedangkan tumor ganas anogenital adalah kanker serviks, vulva, vagina, anus dan
penis. Sifat onkogenik HPV dikaitkan dengan protein virus E6 dan E7 yang
menyebabkan peningkatan proliferasi sel sehingga terjadi lesi pre kanker yang
kemudian dapat berkembang menjadi kanker

- Morfologi HPV
Human papilloma virus (HPVs) adalah virus DNA famili papillomaviridae.
HPV virion tidak mempunyai envelope, berdiameter 55 nm, mempunyai kapsid
ikosahedral. Genom HPV berbentuk sirkuler dan panjangnya 8 kb, mempunyai
8 open reading frames (ORFs) dan dibagi menjadi gene early (E) dan late (L).
Gen E mengsintesis 6 protein E yaitu E1, E2, E4, E5, E6 dan E7, yang banyak
terkait dalam proses replikasi virus dan onkogen, sedangkan gen L
mengsintesis 2 protein L yaitu L1 dan L2 yang terkait dengan pembentukan
kapsid. Virus ini juga bersifat epiteliotropik yang dominan menginfeksi kulit dan
selaput lendir dengan karakteristik proliferasi epitel pada tempat infeksi.

E Perananya
Protein

E1 Mengontrol pembentukan DNA virus dan mempertahankan efisomal

E2 E Mengontrol pembentukan / transkripsi / transformasi

1

E4 Mengikat sitokeratin

E5 Transformasi melalui reseptor permukaan (epidermal growt factor, platelet
derivat growth factor, p123)

E6 Immortalisasi / berikatan dengan p 53, trans activated / kontrol transkripsi

E7 Immortalitas / berikatan dengan Rb1,p107,p130

L Peranannya
Protein

L1 Protein sruktur / mayor Viral Coat Protein

L2 Protein sruktur / minor Viral Coat Protein

- Klasifikasi
HPV dibagi menjadi 2 yaitu virus tipe low-risk (resiko rendah) dan high-risk
(resiko tinggi) yang dihubungkan dengan resiko keganasan.
a. HPV tipe low-risk (resiko rendah).
Tipe low-risk cendrung menyebabkan tumor jinak meskipun kadangkala
dapat menyebabkan kanker antara lain kanker anogenital yaitu tipe 6, 11,
42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, dan 81
b. HPV tipe high-risk (resiko tinggi)
Tipe high-risk (resiko tinggi) cenderung menyebabkan tumor ganas. Lebih
dari 30 tipe HPV yang diklasifikasikan onkogenik atau resiko tinggi (high-
risk) sebab hubungannya dengan kanker serviks yaitu tipe 16, 18, 31, 33,
34, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68 dan 82. HPV tipe 16 paling sering
dijumpai dan sekitar 50% kanker serviks invasif dijumpai HPV tipe 18, 45,
6
31, 33, 52 dan 58. Infeksi persisten HPV-16, HPV-18, HPV-31, HPV-45
sering menyebabkan kanker serviks
2) Faktor predisposisi
- Pola hubungan seksual
Studi epidemiologi mengungkapkan bahwa resiko terjangkit kanker serviks
meningkat seiring meningkatnya jumlah pasangan. Aktifitas seksual yang
dimulai pada usia dini, yaitu kurang dari 20 tahun,juga dapat dijadkan sebagai
faktr resko terjadinya kanker servks. Hal ini diuga ada hubungannya dengan
belum matannya daerah transformas pada usia tesebut bila sering terekspos.
Frekuensi hubungnga seksual juga berpengaruh pada lebih tingginya resiko
pada usia tersebut, tetapi tidak pada kelompok usia lebih tua.

2

- Paritas
Kanker serviks sering dijumpai pada wanita yang sering melahirkan.
Semakin sering melahirkan, maka semakin besar resiko terjangkit kanker
serviks. Pemelitian di Amerika Latin menunjukkan hubungan antara resiko
dengan multiparitas setelah dikontrol dengan infeksi HPV.
- Merokok
Beberapa penelitian menemukan hubungan yang kuat antara merokok
dengan kanker serviks, bahkan setelah dikontrol dengan variabel konfounding
seperti pola hubungan seksual. Penemuan lain memperkuatkan temuan nikotin
pada cairan serviks wanita perokok bahkan ini bersifat sebagai kokarsinogen
dan bersama-sama dengan karsinogen yang telah ada selanjutnya mendorong
pertumbuhan ke arah kanker.
- Kontrasepsi oral
Penelitian secara perspektif yang dilakukan oleh Vessey dkk tahun 1983
(Schiffman,1996) mendapatkan bahwa peningkatan insiden kanker serviks
dipengaruhi oleh lama pemakaian kontrasepsi oral. Penelitian tersebut juga
mendapatkan bahwa semua kejadian kanker serviks invasive terdapat pada
pengguna kontrasepsi oral. Penelitian lain mendapatkan bahwa insiden kanker
setelah 10 tahun pemakaian 4 kali lebih tinggi daripada bukan pengguna
kontrasepsi oral. Namun penelitian serupa yang dilakukan oleh peritz dkk
menyimpulkan bahwa aktifitas seksual merupakan confounding yang erat
kaitannya dengan hal tersebut.
- Defisiensi gizi
Beberapa penelitian menunjukkan bahwa defisiensi zat gizi tertentu seperti
betakaroten dan vitamin A serta asam folat, berhubungan dengan peningkatan
resiko terhadap displasia ringan dan sedang. Namun sampai saat ini tdak ada
indikasi bahwa perbaikan defisensi gizi tersebut akan menurunkan resiko.
(Setiawan,2002 & American Cancer Society, 2012).
- Sosial ekonomi
Studi secara deskrptif maupun analitik menunjukkan hubungan yang kuat
antara kejadian kanker serviks dengan tingkat social ekonomi yang rendah.
Hal ini juga diperkuat oleh penelitian yang menunjukkan bahwa infeksi HPV
lebih prevalen pada wanita dengan tingkat pendidkan dan pendapatan rendah.
Faktor defisiensi nutrisi, multilaritas dan kebersihan genitalia juga diduga
berhubungan dengan masalah tersebut. (Setiawan, 2002; American Cancer
Society, 2012; Martaadisoebrata,1981).

3

LSIL (Low-grade Squamous Intraepithelial Lesion) berarti perubahan- perubahan karakteristik dari dysplasia ringan diamati pada sel-sel cervical. 2012). (Setiawan. Klasifikasi kanker serviks Menurut ( Novel S Sinta. CIN 1 (Cervical Intraepithelial Neoplasia). Klasifikasi berdasarkan histopatologi : .2010). perubahan sel-sel abnormal hampir seluruh sel. . ASCUS (Atypical Squamous Cell Changes of Undetermined Significance) Kata "squamous" menggambarkan sel-sel yang tipis dan rata yang terletak pada permukaan dari cervix. berdasarkan pada kehadiran dari dysplasia yang dibatasi pada dasar ketiga dari lapisan cervix. dan (3) klasifikasi berdasarkan stadium stadium klinis menurut FIGO (The International Federation of Gynekology and Obstetrics) : a.dkk. Ini dipertimbangkan sebagai low-grade lesion (luka derajat rendah). Penggunaan kondom yang frekuen ternyata memberi resiko yang rendah terhadap terjadinya kanker serviks. . perubahan sel-sel abnormal lebih kurang setengahnya. 4 . . yang berarti undetermined significance. Pasangan seksual Peranan pasangan seksual dari penderita kanker serviks mulai menjadi bahan yang menarik untuk diteliti. yaitu (1) klasifikasi berdasarkan histopatologi. Satu dari dua pilihan-pilihan ditambahkan pada akhir dari ASC: ASC-US. dipertimbangkan sebagai luka derajat tinggi (high-grade lesion). b. Klasifikasi berdasarkan terminologi dari sitologi serviks : . (2) klasifikasi berdasarkan terminologi dari sitologi serviks. perubahan sel-sel abnormal lebih kurang tiga perempatnya. atau epithelium (dahulu disebut dysplasia ringan). adalah luka derajat tinggi (high grade lesion). Ia merujuk pada perubahan-perubahan sel dysplastic yang dibatasi pada dasar duapertiga dari jaringan pelapis (dahulu disebut dysplasia sedang atau moderat).2002 & American Cancer Society. atau ASC-H. Rendahnya kebersihan genetalia yang dikaitkan dengan sirkumsisi juga menjadi pembahasan panjang terhadap kejadian kanker serviks. yang berarti tidak dapat meniadakan HSIL (lihat bawah). Ia merujuk pada perubahan-perubahan prakanker pada sel-sel yang mencakup lebih besar dari duapertiga dari ketebalan pelapis cervix. klasifikasi kanker dapat di bagi menjadi tiga. termasuk luka-luka ketebalan penuh yang dahulunya dirujuk sebagai dysplasia dan carcinoma yang parah ditempat asal. Jumlah pasangan ganda selain istri juga merupakan factor resiko yang lain. CIN 2. CIN 3. 3. .

ternyata Ib sel tumor telah mengadakan invasi stroma melebihi Ia. IIb Penyebaran hanya ke vagina. I Proses terbatas pada serviks walaupun ada perluasan ke korpus Ia uteri Karsinoma mikro invasif: bila membrana basalis sudah rusak dan tumor sudah memasuki stroma tdk> 3mm dan sel tumor tidak terdapat dalam pembuluh limfe/pembuluh darah. sedang ke parametrium tidak dipersoalkan asal tidak sampai dinding panggul. III Penyebaran ke parametrium uni/bilateral tetapi belum sampai ke dinding panggul IIIa Penyebaran telah sampai ke 1/3 bagian distal vagina / ke parametrium sampai dinding panggul. tetapi tidak sampai dinding panggul. Klasifikasi berdasarkan stadium klinis : . Secara klinis sudah diduga adanya tumor yang histologik II menunjukkan invasi ke dalam stroma serviks uteri. Proses keganasan sudah keluar dari serviks dan menjalar ke2/3 IIa bagian atas vagina dan ke parametrium. IIIb Penyebaran telah sampai ke 1/3 bagian distal vagina. HSIL (High Grade Squamous Intraepithelial Lesion) merujuk pada fakta bahwa sel-sel dengan derajat yang parah dari dysplasia terlihat. Ivb Proses keganasan telah keluar dari panggul kecil dan melibatkan 5 . tetapi pada pemeriksaan histologik. FIGO. parametrium masih bebas dari infiltrat tumor. Penyebaran sudah sampai ke dinding panggul. tetapi sudah ada IVa gangguan faal ginjal. secara klinis tumor belum tampak sebagai Ca. Kedalaman Ib occ invasi 3mm sebaiknya diganti dengan tdk> 1mm. . tidak ditemukan IV daerah bebas infiltrasi antara tumor dengan dinding panggul (frozen pelvic)/ proses pada tk klinik I/II. membrana basalis masih utuh. 1978 mengklasifikasi Ca Cervix menurut tingkat keganasan klinik: Tingkat Kriteria 0 KIS (Karsinoma in Situ) atau karsinoma intra epitel. c. Ib occult = Ib yang tersembunyi.

Gambar. Klasifikasi tingkat keganasan menurut sistem TNM: Tingkat Kriteria T Tidak ditemukan tumor primer T1S Karsinoma pra invasif (KIS) T1 Karsinoma terbatas pada serviks T1a Pra klinik: karsinoma yang invasif terlibat dalam histologik T1b Secara klinik jelas karsinoma yang invasif T2 Karsinoma telah meluas sampai di luar serviks. Proses sudah keluar dari panggul kecil.cirikankerserviks. tetapi belum sampai dinding panggul. Telah terjadi penyebaran jauh.com/) . dibuktikan secara histologik 6 . mukosa rektum dan atau kandung kemih. atau Ca telah menjalar ke vagina. atau sudah menginfiltrasi mukosa rektum dan atau kandung kemih. Perjalanan penyakit dan staging (Sumber : http://www. tetapi belum sampai 1/3 bagian distal T2a Ca belum menginfiltrasi parametrium T2b Ca telah menginfiltrasi parametrium T3 Ca telah melibatkan 1/3 distal vagina / telah mencapai dinding panggul (tidak ada celah bebas) T4 Ca telah menginfiltrasi mukosa rektum. kandung kemih atau meluas sampai diluar panggul T4a Ca melibatkan kandung kemih / rektum saja.

limfografi) N2 Teraba massa yang padat dan melekat pada dinding panggul dengan celah bebas infiltrat diantara massa ini dengan tumor M0 Tidak ada metastasis berjarak jauh M1 Terdapat metastasis jarak jauh. sering tidak ditandai dengan gejala atau tanda-tanda yang khas. Timbul gejala-gejala anemia akibat dari perdarahan yang abnormal f. atau timbul gejala- gejala lain yang disebabkan oleh metastasis jauh dari kanker serviks itu sendiri. Timbulnya perdarah setelah masa menopause d. Selain itu masih mungkin terjadi nyeri pada tempat-tempat lainnya. kadang dapat ditemui gejala-gejala sebagai berikut: a. timbul iritasi pada kandung kemih dan poros usus besar bagian bawah (rectum). b. 7 . Manifestasi Klinis kanker serviks Menurut Anonim (2008). jadi Nx+ / Nx-. berbau dan dapat bercampur dengan darah e. Pada tahap invasif dapat muncul cairan berwarna kekuning-kuningan. c. termasuk kele. Tanda -/+ ditambahkan untuk tambahan ada/tidaknya informasi mengenai pemeriksaan histologik. Pada stadium kanker lanjut. Limfa di atas bifurkasio arrteri iliaka komunis. badan menjadi kurus karena kekurangan gizi. Timbul nyeri pada daeah panggul (pelvic) atau pada daerah perut bagian bawah bila terjadi peradangan pada panggul. 4. Keputihan atau keluar cairan encer dari vagina. Pada fase prakanker. edema pada kaki. kemungkinan terjadi hidronefrosis. Bila nyeri yang terjadi dari daerah pinggang ke bawah. terbentuknya viskelvaginal dan rektovaginal. Namun. N0 Tidak ada deformitas kelenjar limfa pada limfografi N1 Kelenjar limfa regional berubah bentuk (dari CT Scan panggul. T4b Ca telah meluas sampai di luar panggul Nx Bila memungkinkan untuk menilai kelenjar limfa regional. Perdarahan setelah senggama ( post coital bleeding) yang kemudian berlanjt ke perdarahan yang abnormal. Getah yang keluar dari vagina ini makin lama makin berbau busuk karena adanya infeksi dan nekrosis jaringan. Patofisiologi kanker serviks (terlampir) 5.

hindari pembilasan vagina. dengan secara teratur melakukan tes Pap smear telah mengurangi jumlah kematian akibat kanker serviks. krim atau jelly atau obat-obatan pervagina . Tidak melakukan hubungan seksual paling sedikit 24 jam sebelum dilakukan tes Pap smear Indikasi: 8 . atau sel-sel abnormal. Tes itu dapat menyingkapkan apakah ada infeksi. Kemudian sel-sel tersebut akan dianalisa di laboratorium. Tidak menstruasi. . penggunaan tampon. Pemeriksaan Diagnostik a. Menurut laporan sedunia. 2 hari sebelum tes. Rekomendasi skrining Pap Smear Syarat: .6. spermisida foam. radang. Test Pap / Pap Smear Metode tes Pap smear yang umum yaitu dokter menggunakan pengerik atau sikat untuk mengambil sedikit sampel sel-sel serviks atau leher rahim. Waktu terbaik adalah antara hari ke-10 sampai ke-20 setelah hari pertama menstruasi. Pap smear dapat digunakan sebagai screening tools karena memiliki sensitivitas: sedang (51-88%) dan spesifisitas: tinggi (95- 98%) Rekomendasi skrining Gambar.

Setiap 2-3 tahun pada wanita > 30 tahun jika 3 hasil tes berurutan normal. Pulas sampel pada spatula pada kaca obyek dengan satu gerakan halus. . . . spatula ayre . . kaca objek . . dapat diberikan air atau salin jika perlu. Pegang spatula antara jari dari tangan yang tidak mengambil sample. . . Pilih ujung spatula yang paling cocok dengan mulut serviks dan zona transformasi. imunitas yang terganggu seperti infeksi HIV. jumlah mitra seksual yang banyak. suami atau mitra seksual yang berisiko tinggi. Pada wanita dengan risiko tinggi seperti infeksi HPV. Putar spatula 360º disekitar mulut serviks sambil mempertahankan kontak dengan permukaan epithelial. alcohol 95% Metode pengambilan Pap smear: . . Masukkan spekulum. tidak melebihi umur 21 tahun. Cytobrush hanya perlu diputar ¼ putaran searah jarum jam. 9 . Cytobrush mempunyai bulu sikat sirkumferen yang dapat kontak dengan seluruh permukaan mulut serviks ketika dimasukkan. Identifikasi zone transformasi . sementara sample dari cytobrush dikumpulkan. Beri label nama pada ujung kaca objek . Dengan putaran searah jarum jam diawali dan diakhiri pada jam 9.. . Jangan memulas sample pada saat ini jika belum akan fiksasi. Alat-alat dan Bahan: . . Dalam 3 tahun setelah berhubungan seksual pervagina. Lihat adanya abnormalitas serviks . spekulum cocor bebek . Kemudian pulas cytobrush tepat diatas sampel sebelumnya dengan memutar gagangnya berlawanan dengan arah jarum jam. cytobrush . hasil yang terkumpul dipertahankan horizontal pada permukaan atasnya ketika instrument dikeluarkan. kemoterapi atau pengobatan lama kortikosteroid dan riwayat terpapar Dietilbestrol in utero. . Setiap tahun dengan sitilogi konvensional atau setiap 2 tahun dengan peralatan liquid-based. transplantasi organ.

Jika hasil pemeriksaan sitologi mencurigakan keganasan (kelas III-IV). harus dilakukan Pap smear ulang 6 minggu kemudian .Kelas V : pasti ganas Interpretasi Dan Tindak Lanjut Hasil Pemeriksaan Sitologi . Setelah serviks diulas dengan asam asetat. Setelah infeksi diatasi dilakukan pemeriksaan Pap smear ulang 6 minggu kemudian .Kelas II: sel-sel menunjukkan kelainan ringan yang menunjukkan kelainan ringan biasanya disebabkan oleh infeksi . b. Vaginitis atau servisitis yang aktif dapat mengganggu interpretasi sitologi. . sampai usia 40 tahun. . Jika hasil pemeriksaan sitologi tidak memuaskan atau tidak dapat dievaluasi. Fiksasi specimen secepatnya untuk menghindari artefak karena pengeringan dengan merendam kaca objek dalam tempat tertutup yang berisi larutan ethanol 95% selama 20 menit.. . Selanjutnya 2-3 tahun sekali sampai usia 65 tahun. hindari gumpalan besar sebisanya tapi juga hindari manipulasi berlebihan yang dapat merusak sel. pasien harus diobati dulu. . Program Skrining Oleh WHO : 10 . Keringkan dan kirimkan ke Bagian Sitologi Patologi Anatomi. Jika reaksi peradangan hebat. Evaluasi sitologi: Klasifikasi Papanicolaou. IVA (Inspeksi Visual dengan Asam Asetat) IVA adalah skrining yang dilakukan dengan memulas serviks menggunakan asam asetat 3–5% dan kemudian diinspeksi secara kasat mata oleh tenaga medis yang terlatih. pindahkan sampel dari kedua instrument ke kaca objek dalam beberapa detik.Kelas IV : sangat mencurigakan adanya keganasan .Kelas III : mencurigakan kearah keganasan . akan terjadi perubahan warna pada serviks yang dapat diamati secara langsung dan dapat dibaca sebagai normal atau abnormal.Kelas I : sel-sel normal . Pasien dengan hasil evaluasi sitologi negative dianjurkan untuk ulang pemeriksaan Pap smear setahun sekali. Pulasan harus rata dan terdiri dari satu lapisan. Hasil pemeriksaan dibaca dengan system Bethesda. selanjutnya dilakukan kolposkopi dan biopsi untuk menegakkan diagnosis definitif. .

2009) Ada beberapa kategori yang dapat dipergunakan. atau kelainan jinak lainnya (polip serviks). 11 . 24 jam sebelumnya tidak melakukan hubungan seksual Klasifikasi IVA Menurut (Sukaca E. . jika ada perubahan warna atau tidak muncul plak putih. IVA positif = ditemukan bercak putih (aceto white epithelium). untuk upaya penurunan temuan stadium kanker serviks. masih akan bermanfaat bagi penurunan kematian akibat kanker serviks bila ditemukan masih pada stadium invasif dini (stadium IB-IIA). IVA-Kanker serviks = Pada tahap ini pun. . maka dinyatakan positif lesi atau kelainan pra kanker. dr. Kalau fasilitas tersedia lebih lakukan tiap 5 tahun pada usia 35-55 tahun (Nugroho Taufan. . Di Indonesia. .. bila hasil negatif (-) adalah 5 tahun Syarat: . Tidak sedang datang bulan/haid . Ideal dan optimal pemeriksaan dilakukan setiap 3 tahun pada wanita usia 25-60 tahun. Skrining yang dilakukan sekali dalam 10 tahun atau sekali seumur hidup memiliki dampak yang cukup signifikan. Pelaksanaan IVA . Sebaliknya jika leher rahim berubah warna menjadi merah dan timbul plak putih. anjuran untuk melakukan IVA bila : hasil positif (+) adalah 1 tahun dan. Tidak sedang hamil . Bertiani. maka hasil pemeriksaan dinyatakan negative. IVA radang = Serviks dengan radang (servisitis). Kelompok ini yang menjadi sasaran temuan skrining kanker serviks dengan metode IVA karena temuan ini mengarah pada diagnosis Serviks-pra kanker (dispalsia ringan-sedang-berat atau kanker serviks in situ). Pemeriksaan IVA dilakukan dengan spekulum melihat langsung leher rahim yang telah dipulas dengan larutan asam asetat 3-5%. 2010:66) . Skrining pada setiap wanita minimal 1X pada usia 35-40 tahun . salah satu kategori yang dapat dipergunakan adalah: . Kalau fasilitas memungkinkan lakukan tiap 10 tahun pada usia 35-55 tahun . . IVA negatif = menunjukkan leher rahim normal. Sudah pernah melakukan hubungan seksual .

maka pemeriksaan tambahan dengan kolposkopi adalah merupakan indikasi. yang terlihat dari adanya perubahan dinding leher rahim dari merah muda menjadi putih. . penyakit kanker yang disebabkan human papillomavirus (HPV) itu tidak jadi berkembang dan merusak organ tubuh yang lain. Uji DNA HPV telah dipakai sebagai uji tambahan paling efektif cara mendeteksi keberadaan HPV sedini mungkin. Dengan demikian. Metode DNA-HPV Micro Array digunakan untuk mendeteksi 21 genotipe HPV. bisa segera ditangani dan tidak berkembang menjadi kanker stadium lanjut. bisa langsung diobati dengan metode Krioterapi atau gas dingin yang menyemprotkan gas CO2 atau N2 ke leher rahim. Meode PCR dan elektroforesis dapat mengetahui keberadaan HPV tanpa mengetahui genotipe secara spesifik Metode Hybrid Capture II System digunakan untuk mengetahui keberadaan HPV dengan memperkirakan kuantitas / jumlah virus tanpa mengetahui genotipe HPV-nya. dan Linear Array HPV Genotyping Test. pengobatan cukup mudah. Kalau hasil dari test IVA dideteksi adanya lesi prakanker. Dengan demikian. . 12 . Namun jika masih tahap lesi. Multiplex HPV Genotyping Kit. Itu bisa dimatikan atau dihilangkan dengan dibakar atau dibekukan. uji DNA HPV juga dapat melihat genotipe HPV dengan metode DNA-HPV Micro Array System. Jika perempuan memiliki tes Papanicolaou menunjukkan sel skuamosa atipikal signifikansi ditentukan (ascus) dan tes HPV positif. Metode Linear Array HPV Genotyping Test digunakan untuk mendeteksi 37 genotipe HPV. 3) HPV TES Tes HPV juga berguna untuk menginterpretasikan hasil samar-samar dari tes Papanicolaou. artinya perubahan sel akibat infeksi tersebut baru terjadi di sekitar epitel. Sensivitasnya lebih dari 90% dan spesifitasinya sekitar 40% dengan metode diagnosis yang hanya membutuhkan waktu sekitar dua menit tersebut. Uji DNA HPV dapat mengetahui golongan hr-HPV atau Ir-HPV dengan menggunakan tekhnik HCII atau dengan metode PCR. lesi prakanker bisa dideteksi sejak dini. Metode Multiplex HPV Genotyping Kit digunakan untuk mendeteksi 24 genotipe HPV.

Perbedaan antara terapi destruksi dan terapi eksisi adalah pada terapi destruksi tidak mengangkat lesi tetapi pada terapi eksisi ada spesimen lesi yang diangkat. terapi destruksi dan terapi eksisi. Demikian juga terapi eksisi dapat ditujukan untuk LISDR dan LISDT. Terapi nis dengan destruksi dapat dilakukan pada LISDR dan LISDT (Lesi intraeoitelial serviks derajat tinggi). pielogram intravena (IVP). b) Pemeriksaan intravena urografi. 13 . 1997). yang dilakukan pada kanker serviks tahap lanjut. atipia. NIS 1 yang termasuk dalam lesi intraepitelial skuamosa derajad rendah (LISDR). yang dapat menunjukkan adanya gangguan pada saluran pelvik atau peroartik limfe. 1999). Tindakan pengobatan atau terapi sangat bergantung pada stadium kanker serviks saat didiagnosis. 7. Dikenal beberapa tindakan (modalitas) dalam tata laksana kanker serviks antara lain: 1) Terapi Lesi Prakanker Serviks Penatalaksanaan lesi prakanker serviks yng pada umunya tergolong NIS (Neoplasia Intraepital Serviks) dapat dilakukan dengan observasi saja. yang dapat menunjukkan adanya obstruksi pada ureter terminal. Penatalaksanaan Kanker Serviks Terapi karsinoma serviks dilakukan bilamana diagnosis telah dipastikan secara histologik dan sesudah dikerjakan perencanaan yang matang oleh tim yang sanggup melakukan rehabilitasi dan pengamatan lanjutan (tim kanker / tim onkologi) (Wiknjosastro. enema barium. Pemeriksaan radiologi direkomendasikan untuk mengevaluasi kandung kemih dan rektum yang meliputi sitoskopi.4) Radiologi a) Pelvik limphangiografi. dan sigmoidoskopi. Magnetic Resonance Imaging (MRI) atau scan CT abdomen / pelvis digunakan untuk menilai penyebaran lokal dari tumor dan / atau terkenanya nodus limpa regional (Gale & charette. Tindakan observasi dilakukan pada tes Pap dengan hasil HPV. medikamentosa.

3. Diatermi Elektroagulasi Radikal dapat memusnahkan jaringan lebih luas (sampai kedalaman 1cm) dan efektif dibandingkan elektrokauter tapi harus dilakukan dengan anestesia umum.6 u. 2.konsentrasi elektrolit dalam sel terganggu. dan 4. Pada saat ini hampir semua alat menggunakan N20. nitrogen dan gas CO2 yang menimbulkan sinar laser dengan gelombang 10. Elektrokauter memungkinkan untuk pemusnahan jaringan dengan kedalaman 2-3mm. Pada suhu sekurang- kurangnya 250C sel-sel jaringan termasuk NIS akan mengalami nekrosis. CO2 Laser adalah muatan listrik yang berisi campuran gas helium. Klasifikasi lesi prakanker serviks dan penanganannya 2) Terapi NIS dengan destruksi lokal Tujuannya metode ini untuk memusnahkan daerah-daerah terpilih yang mengandung epitel abnormal yang nkelak akan digantikan dengan epitel skuamosa yang baru. Syok termal dan denaturasi kompleks lipid protein. dianjurkan hanya terbatas pada NIS1/2 dengan batas lesi yang dapat ditentukan. Status umum sistem mikrovaskular. Tetapi fisiologi serviks dapat dipengaruhi. terjadi perubahan tingkat seluller dan vaskular. Lesi NIS 1 yang kecil di lokasi yang keseluruhannya terlihat pada umumnya dapat disembuhkan dengan efektif. yaitu: 1. Sebagai akibat dari pembekuan sel-sel tersebut. Tabel. 14 . sel-sel mengalami dehidrasi dan mengkerut. Krioterapi adalah suatu cara penyembuhan penyakit dengan cara mendinginkan bagian yang sakit sampai dengan suhu 00 C.

Radioterapi Terapi ini menggunakan sinar ionisasi (sinar X) untuk merusak sel-sel kanker. 3) Terapi NIS dengan eksisi a. e. Total Histerektomi: pengangkatan seluruh rahim dan serviks 2. Loop electrosurgical excision procedure (LEEP): menggunakan arus listrik yang dilewati pada kawat tipis untuk memotong jaringan abnormal kanker serviks. Pengobatan kuratif ialah mematikan sel kanker serta sel yang telah menjalar ke sekitarnya dan atau bermetastasis ke kelenjar getah bening panggul. Pilihan ini dilakukan untuk wanita dengan tumor kecil yang ingin mencoba untuk hamil di kemudian hari. b. indung telur. Ada 2 histerektomi : 1. Pasien jugaharus bebas dari penyakit umum (resiko tinggi) seperti: penyakit jantung. IV diobati dengan radiasi. dan kelenjar getah bening di panggul.ginjal dan hepar. dapat juga pada pasien yang berumur kurang dari 65 tahun. tuba falopi maupun kelenjar getah bening di dekatnya 5) Terapi Kanker Serviks Invasif 1. Terapi radiasi bertujuan untuk merusak sel tumor pada serviks serta mematikan parametrial dan nodus limpa pada pelvik. atau bila keadaan umum baik. Histerektomi adalah suatu tindakan pembedahan yang bertujuan untuk mengangkat uterus dan serviks (total) ataupun salah satunya (subtotal). yaitu penguapan dan nekrosis. Pembedahan 2. Radikal Histerektomi: pengangkatan seluruh rahim dan serviks. Digunakan untuk diagnosa ataupun pengobatan pra-kanker serviks. Kanker serviks stadium II B. III. Konisasi (cone biopsy) adalah pembuatan sayatan berbentuk kerucut pada serviks dan kanal serviks untuk diteliti oleh ahli patologi. bagian dari vagina. Punch Biopsi yaitu menggunakan alat yang tajam untuk menjumput sampel kecil jaringan serviks c. Trakelektomi radikal (radical trachelectomy) : Dokter bedah mengambil leher rahim. Biasanya dilakukan pada stadium klinik IA sampai IIA (klasifikasi FIGO). dengan tetap mempertahankan sebanyak mungkin kebutuhan jaringan sehat di sekitar 15 .Umur pasien sebaiknya sebelum menopause. Perbedaan patologis dapat dibedakan dalam 2 bagian. Metoda radioterapi disesuaikan dengantujuannya yaitu tujuan pengobatan kuratif atau paliatif. d.

ini disebut pengobatan adjuvant. Ovarium berhenti berfungsi. Kemoterapi Kemoterapi adalah penatalaksanaan kanker dengan pemberian obat melalui infus. atau intramuskuler. yaitu : 1. Pengobatan ini bisa diulang beberapa kali selama 1-2 minggu. Dalam hal lain. tablet. Beberapa kanker mempunyai penyembuhan yang dapat diperkirakan atau dapat sembuh dengan pengobatan kemoterapi. Efek samping dari terapi penyinaran adalah : a. Biasanya. penderita diajari untuk menggunakan dilator dan pelumas dengan bahan dasar air. Dalam beberapa kasus. Kerusakan kandung kemih dan rektum c. kemoterapi diberikan untuk mengontrol penyakit dalam periode waktu yang lama walaupun tidak mungkin sembuh. Ada 2 macam radioterapi. kemoterapi digunakan sebagai paliatif untuk memberikan kualitas hidup yang lebih baik. sehingga bisa menyebabkan nyeri ketika melakukan hubungan seksual. Kadang setelah radiasi internal. vagina menjadi lebh sempit dan kurang lentur. Radiasi eksternal : sinar berasar dari sebuah mesin besar Penderita tidak perlu dirawat di rumah sakit. ureter. Pada radioterapi juga bisa timbul diare dan sering berkemih. pengobatan mungkin hanya diberikan untuk mencegah kanker yang kambuh. Untuk mengatasi hal ini. 2. vesika urinaria. Tujuan pengobatan kemoterapi tegantung pada jenis kanker dan fasenya saat didiagnosis. Obat kemoterapi digunakan utamanya untuk membunuh sel kanker dan menghambat perkembangannya. Radiasi internal : zat radioaktif terdapat di dalam sebuah kapsul dimasukkan langsung ke dalam serviks. maka radioterapi hanya bersifat paliatif yang diberikan secara selektif pada stadium IV A. Radioterapi dengan dosiskuratif hanya akan diberikan pada stadium I sampai III B. selama menjalani radioterapi penderita tidak boleh melakukan hubungan seksual. Bila sel kanker sudah keluar rongga panggul. Kemoterapi kombinasi telah digunakan untuk penyakit metastase karena terapi dengan agen-agen dosis tunggal belum memberikan keuntungan yang memuaskan Contoh obat yang digunakan pada kasus kanker serviks antara lain CAP (Cyclophopamide 16 . Iritasi rektum dan vagina b. penyinaran biasanya dilakukan sebanyak 5 hari/minggu selama 5-6 minggu. Kapsul ini dibiarkan selama 1-3 hari dan selama itu penderita dirawat di rumah sakit. 3. Jika kanker menyebar luas dan dalam fase akhir. seperti rektum. usus halus.

6. Mual dan muntah Mual dan muntah berlangsung singkat atau lama. 3. Efek pada darah Beberapa jenis obat kemoterapi ada yang berpengaruh pada kerja sumsum tulang yang merupakan pabrik pembuat sel darah merah. Rambut rontok Kerontokan rambut bersifat sementara. PVB (Platamin Veble Bleomycin) dan lain – lain. sehingga jumlah 17 . Serta kelemahan pada otot kaki. Dapat diberikan obat anti mual sebelum.Adremycin Platamin). Lemas Timbulnya mendadak atau perlahan dan tidak langsung menghilang saat beristirahat. 2. buah dan sayur. Cara pemberian kemoterapi dapat bsecara ditelan. bahkan ada yang diare sampai dehidrasi berat dan harus dirawat. kadang berlangsung terus sampai akhir pengobatan. Untuk mengurangi gejala terkait kanker yang menyebabkan ketidaknyamanan dan memperbaiki kehidupan pasien (stadium lanjut / kanker yang kambuh) 5. Bila susah BAB : makan-makanan yang berserat. dan sesudah pengobatan. disuntikkan dan diinfus. Bila terjadi diare : kurangi makan-makanan yang mengandung serat. selama. 5. Gangguan pencernaan Beberapa obat kemoterapi dapat menyebabkan diare. Terapi utama pada kanker stadium lanjut 2. 3. Dapat juga menyebabkan rambut patah didekat kulit kepala. dan jika memungkinkan olahraga. Otot dan saraf Beberapa obat kemoterapi menyebabkan kesemutan dan mati rasa pada jari tangan dan kaki. Kemoterapi dapat digunakan sebagai : 1. Memperpanjang masa hidup pasien (stadium lanjut / kanker yang kambuh) Efek samping dari kemoterapi adalah : 1. Kadang sampai terjadi sembelit. 4. Terapi neoadjuvan – sebelum pembedahan untuk mengurangi ukuran tumor 4. biasanya terjadi dua atau tiga minggu setelah kemoterapi dimulai. Dapat terjadi seminggu setelah kemoterapi. Terapi adjuvant/tambahan – setelah pembedahan untuk meningkatkan hasil pembedahan dengan menghancurkan sel kanker yang mungkin tertinggal dan mengurangi resiko kekambuhan kanker. Harus minum air yang hilang untuk mengatasi kehilangan cairan.

ruam. c. Kulit menjadi kering dan berubah warna 2. Ada juga beberapa obat kemoterapi yang menyebabkan peningkatkan leukosit. Penurunan sel darah merah dapat menyebabkan lemah. dan test darah biasanya dilakukan sebelum kemoterapi berikutnya untuk memastikan jumlah sel darah telah kembali normal. Penurunan jumlah sel darah dapat menyebabkan: a. Anemia Anemia adalah penurunan sel darah merah yang ditandai dengan penurunan Hb (Hemoglobin). tampak pucat. apabila jumlah trombosit rendah dapat menyebabkan pendarahan. sel darah merah menurun. OAINS (Obat Anti-Inflamasi Non-Steroid) b. Kuku tumbuh lebih lambat dan terdapat garis putih melintang 4. Terapi paliatif (supportive care) yang lebih difokuskan pada peningkatan kualitas hidup pasien. pengontrol sakit (pain control). Penurunan sel darah terjadi setiap kemoterapi. dan bercak merah pada kulit. Nyeri ringan (VAS 1-4) : obat yang dianjurkan antara lain Asetaminofen. b. Mudah terkena infeksi Hal ini disebabkan oleh penurunan leukosit. Manajemen Nyeri Kanker Berdasarkan kekuatan obat anti nyeri kanker. 3. dikenal 3 tingkatan obat. Nyeri berat (VAS 7-10) : obat yang dianjurkan adalah kelompok opioid kuat seperti morfin dan fentanil 18 . 1. mudah lelah. c. Contohnya: Makan makanan yang mengandung nutrisi. Lebih sensitive terhadap sinar matahari. karena leukosit adalah sel darah yang memberikan perlindungan infeksi. yaitu : a. Nyeri sedang (VAS 5-6) : obat kelompok pertama ditambah kelompok opioid ringan seperti kodein dan tramadol. Yang paling sering adalah penurunan sel darah putih (leukosit). Perdarahan Keping darah (trombosit) berperan pada proses pembekuan darah. Karena Hb letaknya didalam sel darah merah.

Oleh karena itu partikel virus dan kapsidnya terdapat dalam kadar yang rendah pada kelenjar limfe dan limpa. Vaksinasi Vaksin merupakan cara terbaik dan langkah perlindungan paling aman bagi wanita dari infeksi HPV tipe 16 dan 18. tidak merokok. Selanjutnya protein L1 diekspresikan selama infeksi produktif dari virus HPV dan partikel virus tersebut akan terkumpul pada permukaan sel epitel tanpa ada proses kerusakan sel dan proses radang dan tidak terdeteksi oleh antigen presenting cell dan makropag. Dalam hal ini dikembangkan 2 jenis vaksin: 1. 7. a. melindungi tubuh dari paparan bahan kimia (untuk mencegah faktor-faktor lain yang memperkuat munculnya penyakit kanker ini). sebelum terjadi infeksi. vaksin berisi VLP (virus like protein) yang merupakan hasil cloning dari L1 (viral capsid gene) yang mempunyai sifat imunogenik kuat. penggunaan kondom (untuk mencegah penularan infkesi HPV). maka tindakan pencegahan terpenting harus segera dilakukan. 2. Pencegahan Karena pada umumnya kanker serviks berkembang dari sebuah kondisi pra- kanker. Kadar yang rendah ini berhubungan dengan infeksi dari virus. . Respon imun yang benar pada infeksi HPV memiliki karakteristik yang kuat. HPV yang bersifat intraepitelial dan tidak adanya fase keberadaan virus di darah pada infeksi ini. Dalam hal ini. Vaksin akan meningkatkan kemampuan sistem kekebalan tubuh untuk mengenali dan menghancurkan virus ketika masuk ke dalam tubuh. Vaksin Pengobatan untuk menstimulasi kekebalan tubuh seluler agar sel yang terinfeksi HPV dapat dimusnahkan. Pencegahan Primer . menjalani pola hidup sehat. Menghindari faktor-faktor risiko yang sudah diuraikan di atas. bersifat lokal dan selalu dihubungkan dengan pengurangan lesi dan bersifat melindungi terhadap infeksi HPV genotif yang sama . Kadar serum neutralising hanya setelah fase seroconversion dan kemudian menurun. Vaksin pencegahan untuk memicu kekebalan tubuh humoral agar dapat terlindung dari infeksi HPV. Vaksin dibuat dengan teknologi rekombinan. Misalnya: Tidak berhubungan seksual dengan lebih dari satu pasangan. di mana kedua organ tersebut adalah organ yang sangat berperan dalam proses 19 . antibodi humoral sangat berperan besar dan antibodi ini adalah suatu virus neutralising antibodi yang bisa mencegah infeksi HPV dalam percobaan invitro maupun invivo. selalu menjaga kebersihan.

Vaksin ini tidak mengandung timerasol dan antibiotika. Vaksin ini seharusnya disimpan pada suhu 20 – 80 C Yang sebaiknya dimiliki oleh vaksin HPV pencegah kanker serviks adalah 1. Gardasil Adalah vaksin quadrivalent 40 μg protein HPV 11 L1 HPV ( GARDASIL yang diproduksi oleh Merck) Protein L1 dari VLP HPV tipe 6/11/16/18 diekspresikan lewat suatu rekombinant vektor Saccharomyces cerevisiae (yeast). Protein L1 dari HPV diekspresikan oleh recombinant baculovirus vector dan VLP dari kedua tipe ini diproduksi dan kemudian dikombinasikan sehingga menghasilkan suatu vaksin yang sangat merangsang sistem imun . Dapat memberikan perlindungan yang jangka panjang. 20 μg protein HPV18 L1. antibodi tersebut bersifat protektif terhadap infeksi virus HPV.kekebalan tubuh. Respon imun tubuh yang baik akan menghasilkan neutralizing antibodies yang tinggi. 3.Melawan virus tersering dan agresif penyebab kanker . Memberikan perlindungan yang adekuat terhadap infeksi HPV penyebab kanker serviks.5 ml 2. Profil keamanan yang baik 6. Rekomendasi pemberian vaksin 20 . Preparat ini diberikan secara intramuskuler dalam tiga kali pemberian yaitu pada bulan ke 0. 2. Meskipun dalam kadar yang rendah. . Formula tersebut juga mengandung sodium borat. Tiap 0.5 cc mengandung 20μg protein HPV 6 L1. Belgium. kemudian diteruskan bulan ke 1 dan ke 6 masing-masing 0.5 ml mengandung 225 amorph aluminium hidroksiphosphatase sulfat. 40 μgprotein HPV 11 L1. Terdapat dua jenis vaksin HPV L1 VLP yang sudah dipasarkan melalui uji klinis. Memberikan perlindungan tinggi hingga ke lokasi infeksi (serviks). yakni Cervarik dan Gardasil : 1. Pada preparat ini. Cervarix Adalah jenis vaksin bivalen HPV 16/18 L1 VLP vaksin yang diproduksi oleh Glaxo Smith Kline Biological. Tiap 0. 4.Memberikan perlindungan tambahan dari tipe virus HPVlain yang juga menyebabkan kanker. Rixensart. Affordable (Terjangkau lebih banyak perempuan). 5.

Pencegahan sekunder Pencegahan sekunder kanker serviks dilakukan dengan deteksi dini dan skrining kanker serviks yang bertujuan untuk menemukan kasus-kasus kanker serviks secara dini sehingga kemungkinan penyembuhan dapat ditingkatkan. Vaksin mulai dapat diberikan pada wanita usia 10 tahun. Vaksin profilaksis akan bekerja efisien bila vaksin tersebut diberikan sebelum individu terpapar infeksi HPV.5 cc diulang tiga kali. Pencegahan dengan pap smear terbuki mampu menurunkan tingkat kematian akibat kanker serviks 50-60% dalam kurun waktu 20 tahun (WHO. Dari prainvasif ke invasive memerlukan waktu sekitar 10 tahun atau lebih.1986). Berdasarkan pustaka vaksin dapt diberikan pada wanita usia 10-26 tahun (rekomendasi FDA-US). untuk menilai efektifitas vaksin diperlukan deteksi respon antibodi. karsinoma prakanker mempunyai tingkat penyembuhan mendekati 100%. Pemeriksaan sitologi merupakan metode sederhana dan sensitif untuk mendeteksi karsinoma prakanker. Perkembangan kanker serviks memerlukan waktu yang lama. Pemberian booster (vaksin ulangan). penelitian memperlihatkan vaksin dapat diberikan sampai usia 55 tahun Dosis dan cara pemberian vaksin: Vaksin ini diberikan intramuskuler 0.1 dan 6 sedangkan Gardasil bulan ke 0. 21 . respon antibodi pada pemberian vaksin sampai 42 bulan. Bila diobati dengan baik. Program skrining dengan pemeriksaan sitologi dikenal dengan Pap mear test dan telah dilakukan di Negara-negara maju. 2 dan 6 (Dianjurkan pemberian tidak melebihi waktu 1 tahun). Vaksin dikocok terlebih dahulu sebelum dipakai dan diberikan secara muskuler sebanyak 0.5 dan sebaiknya disuntikkan pada lengan (otot deltoid) b. Bila respon antibodi rendah dan tidak mempunyai efek penangkalan maka diperlukan pemberian Booster. produk Cervarix diberikan bulan ke 0. Diagnosa kasus pada fase invasif hanya memiliki tingkat ketahanan sekitar 35%.

Jadi terapi ini cenderung diberikan bila sel kanker sudah bermetastase luas sehingga menimbulkan efek sistemik (Prawirodihardjo. terutama obat yang mempunyai complete remission 2. Tujuan penggunaan terapi ini terhadap kanker adalah untuk mencegah multiplikasi sel kanker dan menghambat invasi dan metastase pada sel kanker.000/dl C. Obat mempunyai pola resistensi yang berbeda harus dikombinasi untuk meminimalkan resistensi silang. ginjal dan sistem homeostatik (darah) baik dan masalah finasial dapat diatasi. B. Prinsip pemilihan obat kemoterapi 1. Definisi Terapi kemoterapi menggunakan obat-obatan dari berbagai kelas berbeda untuk menghancurkan sel-sel yang berada di stadium S. Leukosit > 4. Syarat untuk hemostatik yang memenuhi syarat adalah . Obat harus diberikan pada interval yang konsisten 6. J Elizabeth 2009). M. Obat harus digunakan pada dosis optimal dan sesuai schedule 5. 2006).000/dl 3. 22 . fungsi hati. Trombosit > 100. Obat yang digunakan diketahui aktivitasnya sebagai single agent. 1. Obat dengan toksisitas yang berbeda untuk mendapatkan dosis yang maksimal atau mendekati maksimal 4. KEMOTERAPI A. Obat dengan mekanisme kerja yang berbeda untuk menghindari efek aditif atau sinergis 3. HB > 10 gr% 2. atau G pada awal siklus sel (Corwin. Syarat kemoterapi Kemoterapi dapat diberikan jika memenuhi syarat antara lain: keadaan umum baik skala karnofsky >70).

Kemoterapi kombinasi yaitu pemberian dua atau lebih obat kemoterapi dalam terapi kanker yan obat tersebut bersifat sinergis atau saling memperkuat aksi obat lainnya. 5. 3. Kemoterapi neo adjuvan yaitu pemberian kemoterapi yang bertujuan untuk mengecilkan tumor sebelum dilakukan pengangkatan tumor melalui pembedahan. Kemoterapi induksi yaitu terapi primer pada pasien kanker karena tidak memilki alternative terapi lain. Vincristin 2. Terapi primer yaitu terapi pada pasien dengan kanker lokal dikarenakan alternative terapi lain tidak terlalu efektif. Cytocin Yang bekerja pada molekul DNA ( Alkylating Agent ) 1. Tujuan Penggunaan Kemoterapi Penggunaan kemoterapi menurut Otto pada tahun 2003 dapat melalui empat cara yaitu antara lain : 1.D. Penggunaan obat kemoterapi Obat-Obat Anti Proliferasi Obat untuk menghambat perkembangbiakan sel kanker disebut SITOSTATIKA Obat Sitostatika Yang bekerja pada fase M (antimikotik) 1. Metotreksat (MTX) 3. Daunorubicin 2. 2. 5-FU (fluorurasil) 2. Vinblastin Yang bekerja pada fase S ( antimetabolit ) 1. Terapi adjuvant adalah suatu sesi kemoterapi yang digunakan sebagai modalitas atau terapi tambahan untuk terapi lainnya misalnya pembedahan dan radiasi yang bertujuan untuk mengobati mikrometastasis. Cyclofosfamide (endoxan) 2. 6-merkaptopurin 4. E. Adriamycin 23 . Chlorambucil Golongan yang membentuk ikatan kompleks dengan molekul DNA ( antibiotik ) 1. 4. Mytomycin C 3.

mitomycin. Beberapa obat yang bisa menyebabkan kerusakan jaringan (ulcer). Hanya dokter atau perawat yang telah mendapatkan pelatihan khusus yang bisa memasukkan vesicant. 1. nyeri. Ekstravasasi menyebabkan nekrosis pada jaringan dan kerusakan tendon. nitrogen mustard. hyaluronidase. segera hentikan pemasukan obat dan segera berikan es pada bagian yang mengalami ekstravasasi (kecuali pada ekstravasasi yang disebabkan karena agen vinca alkaloid). Vesicant adalah agen yang apabila terkumpul akan masuk dalam jaringan subcutan (ekstravasasi). vincristin. dan perhatian khusus saat memasukkan obat. obat tersebut dinamakan vesicant. dan ini seiring dengan kemampuan obat dalam mengikat jaringan DNA. hal ini digunakan untuk mengurangi kerusakan jaringan. Procarbazine 2. vinblastin. Rekomendasi dan petunjuk mengenai management vesicant ekstravasasi harus dibahas lebih lanjut. Pemilihan vena perifer yang perlu diperhatikan. Yang belum jelas titik tangkapnya kerjanya. Fugerel Masalah Khusus: EKSTRAVASASI Kita harus perhatian ketika agen vesicant IV dimasukkan. daunorubicin. Jika terjadi ekstravasasi. dan vindesine. Aminoglutitimide 3. dan sodium bicarbonate. Dokter akan mengaspirasi obat infiltrate dari jaringan dan menyuntikkan cairan penetralisir ke area yang mengalami ekstravasasi. syaraf. Bengkak. ketrampilan venipuncture. Pemilihan cairan penetralisir tergantung pada agen vincant yang menyebabkan ekstravasasi. Tamoxipen 2. 24 . Resistance to flow of IV fluid c. Darah dapat kembali dari IV kateter b. Indikasi ekstravasasi selama pemasukan agen vesicant meliputi: a. atau kemerahan pada sisi bagian yang diinfus. Contohnya cairan penetralisir yaitu sodium thiosulfate. Diketahui pH dari antineoplastik berhubungan dengan reaksi inflamasi berat. dan pembuluh darah. Cisplatin Hormon dapat mempengaruhi pertumbuhan sel kanker yang hormon sensitif yaitu sel kanker yang mempunyai reseptor hormon yang bersangkutan dengan memblok reseptor hormon (kompetitif inhibitor) Misalkan: 1. yaitu dactinomycin.

muntah. mati rasa. Cardiac ejection fraction (volume darah yang dikeluarkan oleh jantung setiap satu detakan) dan tanda dari CHF 25 .F. yaitu pasien mudah mengalami kelemahan atau lelah. terutama ketika total dosis mencapai 550mg/m2. sakit pada tenggorokan. Sel-sel epitelium yang melapisi rongga mulut dapat dengan cepat memperbaharui diri sehingga membuatnya rentan terhadap efek obat kemoterapi. Mual. Efek samping pada sistem Hematopoitic Myelosupresi ditandai dengan menurunnya jumlah sel-sel darah merah (anemia). Infeksi harus segera ditangani bila didapati berbagai keluhan. Berbagai keluhan yang berhubungan dengan anemia. merasa haus. peningkatan denyut jantung. Efek samping ini biasanya reversibel dan dapat menghilang setelah selesainya kemoterapi. Efek samping pada sistem Kardiopulmonal Beberapa obat kemoterapi seperti daunorubicin dan doxorubicin diketahui dapat menyebabkan penumpukan cardiac toxicity yang bersifat irreversible. gusi. menggigil. Efek samping pada saluran gastrointestinal Efek samping pada saluran gastrointestinal yang sering diderita oleh pasien adalah mual dan muntah yang dapat menetap hingga 1 hari setelah pemberian obat kemoterapi. adanya petekie (bintik-bintik merah dibawah kulit). Bila bertambah parah maka kulitnya akan sering tampak pucat. luka pada mulut. dan bisa juga menyebabkan ileus paralitik seperti kesulitan dalam menelan. Beberapa tanda infeksi diantaranya adalah adanya kemerahan pada kulit. Leukopenia dapat menyebabkan pasien mengalami infeksi. terutama vinkristin. sel darah putih (leukopenia). mudah berdarah biasanya dari hidung. Akibat yang umum terjadi pada pasien adalah diare. Tanda jika pasien megalami trombositopenia adalah mudah memar. dan urin yang keluar sedikit 2. Berbagai keluhan yang menjadi tanda dehidrasi pada pasien adalah kekeringan pada membran mukosa (mulut kering). 4. dan trombosit (trombositopenia). Beberapa gejala dari neuropati perifer yaitu numbness dan tingling (merasa seperti tertusuk peniti atau kesemutan) pada tangan dan kaki. merasa pusing jika melakukan perubahan posisi dengan cepat. Efek samping pemberian kemoterapi 1. atau rektum 3. adanya infeksi pada saluran kemih yang ditandai dengan merasa panas ketika berkemih atau adanya darah dalam urin. yaitu: demam. nyeri pada ekstremitas. dan diare yang berat dapat mengakibatkan pasien mengalami dehidrasi. Efek samping pada sistem neurologis Golongan obat kemoterapi yang sering menyebabkan gangguan pada sistem neurologis adalah alkaloid tumbuhan.

daging. PERAWATAN PASIEN DENGAN POST KEMOTERAPI : 1. carmustin (BCNU) dan busulfan diketahui dapat berefek racun pada paru-paru jika terakumulasi. isocal. sedangkan pada pasien pria akan mengalami azoosperma (tidak adanya spermatozoa) terjadi secara temporer atau permanen. pasta dan roti. G. ANOREKSIA Penanganan yang bisa dilakukan adalah dengan mengajarkan kepada pasien cara mengatur makanan: Kebutuhan karbohidrat. PERUBAHAN INDRA PENGECAP 1) Hindari makanan yang pahit 2) Makanan lunak berprotein ( susu. bisa diperoleh dari tepung. termasuk hasil fungsi paru- paru. Efek samping lainnya Obat kemoterapi juga berpengaruh terhadap sistem reproduksi. ikan.ayam ) 3) Pertahankan rasa manis 4) Konsumsi makanan tambahan 5) Lakukan tes pengecapan 6) Karbohidrat pada pasien yang tidak suka manis 7) Gunakan tambahan bumbu 26 . diperlukan pemeriksaan fungsi ginjal secara rutin untuk menghindari adanya kerusakan pada ginjal. Bisa dengan mengkonsumsi suplemen nutrisi seperti ensure. resource. Obat kemoterapi juga dapat merusak ginjal karena mempunyai efek langsung terhadap sistem ekskresi. sereal. isosource. yaitu fungsi testiskular dan ovarium yang berakibat kemungkinan terjadi sterilitas. bisa juga dengan osmolit. sustacal. 5. 2. Bleomycin. Pulmonary fibrosis dapat terjadi karena efek jangka panjang dari agen ini. tetapi hindari yang terlalu manis seperti permen dan kue-kue basah. Oleh karena itu pasien harus dimonitor perubahan fungsi paru-paru. Kebutuhan protein. Pada pasien wanita akan mengalami menopause dini. sebagai sumber energi harus dikonsumsi secara teratur. Oleh sebab itu. penting karena banyak mengandung vitamin dan mineral. harus diobservasi secara mendalam. yoghurt. Total kumulatif dosis dari bleomycin tidak lebih dari 400 unit. Untuk menambah masukan protein bisa juga dengan makan telur rebus.

e) Gunakan teknik distraksi ( musik.radio. berlemak dan telalu pedas. gunakan air hangat untuk kumuran pertama kemudian bilas dengan air dingin. d) Hindari makan dan minum 1-2 jam sebelum dan setelah kemoterapi. d) Jaga bibir tidak kering e) Minum air 3 l perhari. STOMATITIS DAN ESOFAGITIS Untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya stomatitis dan esofagitis : a) Melakukan pemeriksaan gigi 14 hari sebelum kemoterapi pertama b) Gosok gigi 30 menit setelah makan dan sebelum tidur. kecuali merupakan kontra indikasi. c) Gunakan pasta gigi berflouride atau yang mengandung baking soda. gelatin. gunakan sikat gigi yang lembut. b) Minum segelas jus apel. teh atau cola untuk meredakan mual.televisi ) f) Gunakan untuk tidur saat terasa mual 5. MUAL DAN MUNTAH Untuk mencegah atau meminimalkan mual dan muntah : a) Makan makanan yang dingin atau yang disajikan dengan suhu ruangan karena makanan panas meningkatkan sensasi mual. h) Kontrol gigi setelah selesai semua sesi kemoterapi. 4.3. KONSTIPASI a) Sediakan waktu untuk BAB secara teratur b) Minum jus buah atau makan buah setelah waktu makan c) Minum air hangat d) Minum 3l air kecuali merupakan kontraindikasi e) Usahakan agar diet yang dikonsumsi mengandung serat f) Hindari produk yang banyak mengandung tepung g) Tingkatkan aktivitas fisik 27 . terlalu banyak mengandung zat kimia. Kemudian letakkan sikat gigi di tempat yang kering. c) Hindari makanan yang terlalu manis. lemon. f) Hindari rokok dan alcohol g) Hindari makanan yang terlalu panas atau terlalu dingin.

Selain itu hentikan pula penggunaan roll rambut. jika memang diperlukan gunakan dengan panas rendah. ALOPECIA Penanganan untuk meminimalkan alopecia adalah : a) Gunakan sampho bubuk atau yang lembut. diikuti dengan penggunaan minyak rambut atau kondisioner setiap 3-5 hari. b) Gunakan untuk beristirahat. roti dari tepung. bandana yang menekan rambut. c) Hentikan penggunaan mesin dengan listrik seperti alat pelurus rambut.6. f) Gunakan bantal yang lembut 28 . sayur mentah. e) Hindari manipulasi rambut yang berlebihan seperti mengikatnya ekor kuda. seperti : sereal. d) Makan sedikit tapi sering. e) Hindari makanan yang terlalu panas atau dingin. c) Minum 3 l perhari kecuali merupakan kontraindikasi. buah segar atau yang dikeringkan. apel dan anggur diperbolehkan). makanan yang banyak mengandung gas. b) Minimalkan penggunaan hair dryer. d) Hindari menggosok rambut dan menyisir rambut terlalu keras. hair spray. biji-bijian. makanan dan minuman yang mengandung kafein. DIARE a) Hindari makanan yang mengiritasi lambung. coklat. kacang. sampho dengan bahan dasar protein. jus buah (pisang. avocado. f) Hindari susu atau produk susu 7. semir rambut karena akan menyebabkan kerapuhan rambut.

oprasi. e. darah tepi dan menurunnya seluralitas sum-sum tulang. Anemia aplastik anemia yang di tandai dengan penurunan jumlah semua sel darah. Anemia pascaperdarahan terjadi sebagai akibat dari perdarahan yang masif (perdarahan terus menerus dan dalam umlah banyak). operasi dan persalinan dengan perdarahan atau perdarahan yang menahun seperti penyakit cacingan. Sel pariental menghasilkan faktor intrisik. Anemia sickle cell anemia yang terjadi karena sintesa HB abnormal dan mudah rusak. KlASIFIKASI Menurut nursalam (2005 : 125-127) adalah: a. eritrosit berumur antara 100-120 hari. yaitu : 1) Anemia pasca perdarahan Terjadi sebagai akibat perdarahan yang masiv seperti kecelakaan. PENGERTIAN Anemia menurut Tarwoto (2008 : 31) adalah kondisi dimana bekuranganya sel darah merah (eritrosit) dalam sirkulasi darah atau massa hemoglobin sehingga tidak memenuhi fungsinya sebagai pemabawa oksigen keseluruh jaringan. PENYEBAB Menurut Ngastiyah (1997 : 358) dan Arief Mansjoer (1999 : 234) penyebabnya anemia dibagi dalam beberapa jenis. Anemia pernisiosa Suatu kondisi autoimune yang melawan sel parietal dari perut. Secara normal.dan persalinan perdarahan hebat yang dapat terjadi secara mendadak maupun menahun. f. Anemia yang megaloblastik Kekurangan dari vitamin B12 dan asam folic (atau kedua-duanya) tidak cukup atau penyerapan yang tidak cukup b. ANEMIA 1. c. d. 2) Anemia defisiensi adalah terjadi karena kekurangan bahan baku pembuat sel darah 29 . 2. yang diperlukan dalam menyerap Vitamin B12 dari makanan. serta merupakan penyakit keturunan 3. seperti pada kecelakaan. Anemia hemolitik Anemi yang terjadi karena umur eritrosit yang lebih pendek atau prematur.

gangguan fungsi epitel. reaksi hemolitik pada tranfusi darah) 4) Anemia aplastik Disebabkan terhentinya pembuatan sel darah oleh sum-sum tulang (kerusakan sum-sum tulang) 4. Kalau muncul 5 gejala ini. nyeri kepala. pica. sianosis. bisa menyebabkan stroke atau serangan jantung. kelemahan.(Price . TANDA DAN GEJALA Tanda dan Gejala yang muncul merefleksikan gangguan fungsi dari berbagai sistem dalam tubuh antara lain penurunan kinerja fisik. letih. lelah. Jika anemia bertambah berat. dan berkurangnya keasaman lambung. keletihan berat . Sickle sell anemia) sferositas kongenital. sensitive terhadap dingin. lalai. CRT > 2 detik. dipsnea. Anemia bisa menyebabkan kelelahan. vertigo. kulit kering. hemoglobinopatia (talasemia HbE. Gejala lain adalah munculnya sklera (warna pucat pada bagian kelopak mata bawah). kuku rapuh. yakni lemah. Kulit Jaundice (anemia hemolitik). perdarahan kulit atau mukosa (anemia aplastik) Mata Penglihatan kabur. imunologis (inkompatifilitas golongan darah. Cara mudah mengenal anemia dengan 5L. penurunan kesadaran. anorexia (badan kurus). 30 . clubbing finger. BB turun. Sering pula terjadi abnormalitas pertumbuhan. defiensi enzim eritrosit (piruvat. bisa dipastikan seseorang terkena anemia. 3) Anemia hemolitik adalah terjadi penghancuran (hemolisis) eritrosit yang berlebihan karena : a) Faktor intrasel Misalnya talasemia. jaundice sclera. warna kulit pucat. elastisitas kulit munurun. gangguan neurologik (syaraf) yang dimanifestasikan dalam perubahan perilaku. konjungtiva pucat. serta perkembangan kognitif yang abnormal pada anak. lesu. infeksi (malaria). kurang tenaga dan kepala terasa melayang. koylonychia. kelemahan. kinase glutation reduktase) b) Faktor ekstrasel Karena intoksikasi. AREA MANIFESTASI KLINIS Keadaan umum Pucat .2000:256-264). demam.

takipnea. atau kebanyakan akibat penyebab yang tidak diketahui. mata berkunang-kunang. cepat lelah. angina pectoris dan bunyi jantung murmur. pusing. Telinga Vertigo. Setiap kenaikan destruksi sel darah merah (hemolisis) segera direpleksikan dengan meningkatkan bilirubin plasma (konsentrasi normalnya 1 mg/dl atau kurang 31 . tinnitus. lesu perasaan dingin pada ekstremitas. pajanan toksik. lesu. Sebagai hasil samping proses ini bilirubin yang sedang terbentuk dalam fagosit akan masuk dalam aliran darah. palpitasi. atrofi papil lidah. glossitis. Sel darah merah dapat hilang melalui perdarahan atau hemolisis (destruksi) pada kasus yang disebut terakhir. lidah merah (anemia deficiency asam folat) Paru-paru Dipsneu. masalah dapat akibat efek sel darah merah yang tidak sesuai dengan ketahanan sel darah merah normal atau akibat beberapa faktor diluar sel darah merah yang menyebabkan destruksi sel darah merah. (Bakta. Lisis sel darah merah (disolusi) terjadi terutama dalam sistem fagositik atau dalam sistem retikuloendotelial terutama dalam hati dan limpa. perdarahan gusi. 2003:15) 5. kardiomegali. irritable. mual-muntah. PATOFISIOLOGI Timbulnya anemia mencerminkan adanya kegagalan sumsum tulang atau kehilangan sel darah merah berlebihan atau keduanya. gagal jantung Gastointestinal Anoreksia. kelemahan otot. invasi tumor. sesak waktu kerja. hepatospleenomegali (pada anemia hemolitik) Muskuloskeletal Nyeri pinggang. hipotensi. Kegagalan sumsum tulang dapat terjadi akibat kekurangan nutrisi. sendi System persarafan Sakit kepala. tinnitus Mulut Mukosa licin dan mengkilat. dan orthopnea Kardiovaskuler Takikardia. stomatitis.

f.5 mg/dl mengakibatkan ikterik pada sclera. Pewarna sel darah merah : mendeteksi perubahan warna dan bentuk (dapat mengindikasikan tipe khusus anemia). m. Masa perdarahan : memanjang (aplastik) 32 . misal : menurun (AP). misal : pada tipe anemia tertentu. Hemoglobin elektroforesis : mengidentifikasi tipe struktur hemoglobin l. meningkat (DB). Jumlah trombosit : menurun caplastik. 2002 : 935). 1999 :572) a. tinggi (hemolitik) o. Jumlah darah lengkap (JDL) : hemoglobin dan hemalokrit menurun. h. MCV (volume korpuskular rerata) dan MCH (hemoglobin korpuskular rerata) menurun dan mikrositik dengan eritrosit hipokronik (DB).000–400. normal atau tinggi (hemolitik) j. TBC serum : meningkat (DB) p. 6.1 -6 juta per mikro liter pada pria. Folat serum dan vitamin B12 membantu mendiagnosa anemia sehubungan dengan defisiensi masukan/absorpsi n. g. kadar 1. sel darah merah mempunyai waktu hidup lebih pendek. Nilai normal Trombosit (per mikro lt) : 200.000 permokro liter i. c. SDP : jumlah sel total sama dengan sel darah merah (diferensial) mungkin meningkat (hemolitik) atau menurun (aplastik) Nilai normal Leokosit (per mikro lt) : 6000–10. b. Tes kerapuhan eritrosit : menurun (DB). . peningkatan (AP).000 per mikro liter darah k. d. Besi serum : tak ada (DB). hemolitik). Masa hidup sel darah merah : berguna dalam membedakan diagnosa anemia. menurun berat (aplastik). Pansitopenia (aplastik). (Smeltzer & Bare.9 juta per mikro liter pada wanita dan 4. Nilai normal eritrosit (juta/mikro lt) : 3. meningkat (respons sumsum tulang terhadap kehilangan darah/hemolisis). Feritin serum : meningkat (DB) q. misal : peningkatan kerusakan sel darah merah : atau penyakit malignasi. Jumlah retikulosit : bervariasi. LED : Peningkatan menunjukkan adanya reaksi inflamasi. e. Jumlah eritrosit : menurun (AP). PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK/PENUNJANG Pemeriksaan laboratorium pada pasien anemia menurut (Doenges. Nilai normal Hb (gr/dl) : Bilirubin serum (tak terkonjugasi): meningkat (AP.

w. Selain itu dispnea. Transplantasi sumsum tulang . membentuk. KOMPLIKASI Anemia juga menyebabkan daya tahan tubuh berkurang. feses. Pemeriksaan andoskopik dan radiografik : memeriksa sisi perdarahan : perdarahan GI v. Pemberian terapi imunosupresif dengan globolin antitimosit(ATG) b. menunjukkan perdarahan akut / kronis (DB). dan berisiko bagi janin. membedakan tipe anemia. u. gampang flu. Pada paien dialisis harus ditangani denganpemberian besi dan asam folat . Anemia pada penyakit ginjal . termasuk otak. Guaiak : mungkin positif untuk darah pada urine. Anemia berat. penderita anemia akan mudah terkena infeksi. 7. lemak sumsum dengan penurunan sel darah (aplastik). Pada kasus ibu hamil dengan anemia. jika lambat ditangani dan berkelanjutan dapat menyebabkan kematian. dan isi gaster. jantung juga menjadi gampang lelah. misal: peningkatan megaloblas (AP). gagal jantung kongesti dapat terjadi karena otot jantung yang anoksik tidak dapat beradaptasi terhadap beban kerja jantung yang meningkat. Gampang batuk-pilek. LDH serum : menurun (DB) s. r. ukuran. karena harus memompa darah lebih kuat. Tes schilling : penurunan eksresi vitamin B12 urine (AP) t. Ketersediaan eritropoetin rekombinan 33 . Selain bayi lahir dengan berat badan rendah. anemia bisa juga mengganggu perkembangan organ-organ tubuh. Aspirasi sumsum tulang/pemeriksaan/biopsi : sel mungkin tampak berubah dalam jumlah. PENATALAKSANAAN Penatalaksanaan anemia ditujukan untuk mencari penyebab dan mengganti darah yang hilang: a. 2006). Analisa gaster : penurunan sekresi dengan peningkatan pH dan tak adanya asam hidroklorik bebas (AP). Anemia aplastik: . nafas pendek dan cepat lelah waktu melakukan aktivitas jasmani merupakan manifestasi berkurangnya pengurangan oksigen (Price &Wilson. dan bentuk. Akibatnya. 8. atau gampang terkena infeksi saluran napas.

gagal ginjal kronis. volume plasma 15-25 ml. e. TRANSFUSI PACKED RED CELL PRC berasal dari darah lengkap yang disedimentasikan selama penyimpanan. dengan keberhasilan penanganan kelainan yang mendasarinya. . Defisiensi vitamin B12 ditangani dengan pemberian vitamin B12.c. d. leukemia akut. Biasanya pada Hb 8-10 gr/dl. bila difisiensi disebabkan oleh defekabsorbsi atau tidak tersedianya faktor intrinsik dapat diberikan vitamin B12 dengan injeksi IM. misalnya pasien dengan anemia hemolitik. Satu unit PRC dari 500 ml darah lengkap volumenya 200-250 ml dengan kadar hematokrit 70-80%. atau dengan sentrifugasi putaran tinggi. glukonat ferosus dan fumarat ferosus. penyakit keganasan. PRC diberikan sampai tanda oksigen need hilang. anemia hipoplastik kronik. Sebagian besar (2/3) dari plasma dibuang. Menggunakan preparat besi oral: sulfat feros. Anemia megaloblastik . palpitasi. besi sumsum tulang dipergunakan untuk membuat darah. leukemia kronik. dan volume antikoagulan 10-15 ml. pusing. dan perdarahan-perdarahan kronis yang ada tanda “oksigen need” (rasa sesak. Untuk mencegah kekambuhan anemia terapi vitamin B12 harus diteruskan selama hidup pasien yang menderita anemia pernisiosa atau malabsorbsi yang tidak dapat dikoreksi. Waktu penyimpanan sama dengan darah lengkap. talasemia. 34 . dan gelisah). Anemia defisiensi asam folat penanganannya dengan diet dan penambahan asam folat 1 mg/hari. Anemia pada penyakit kronis Kebanyakan pasien tidak menunjukkan gejala dan tidak memerlukan penanganan untuk aneminya. Untuk menaikkan kadar Hb sebanyak 1 gr/dl diperlukan PRC 4 ml/kgBB atau 1 unit dapat menaikkan kadar hematokrit 3-5 %. Dicari penyebab defisiensi besi . mata berkunang. . sehingga Hb meningkat. Anemia pada defisiensi besi . Secara umum pemakaian PRC ini dipakai pada pasien anemia yang tidak disertai penurunan volume darah. secara IM pada pasien dengan gangguan absorbsi. Mempunyai daya pembawa oksigen dua kali lebih besar dari satu unit darah lengkap.

misalnya pasien talasemia. karena itu harus segera diberikan. dsb serta pasien yang pernah mengalami reaksi febrile sebelumnya (reaksi terhadap lekosit donor) Untuk mengurangi efek samping komponen non eritrosit maka dibuat PRC yang dicuci (washed PRC).Keuntungan transfusi PRC dibanding darah lengkap : a. paroksismal nocturnal hemoglobinuria. lekosit. Washed PRC hanya dapat disimpan selama 4 jam pada suhu 40C. Meningkatnya daya guna pemakaian darah karena sisa plasma dapat dibuat menjadi komponen-komponen yang lain. anemia hemolitik karena proses imunologik. Sehingga pada pasien yang memerlukan transfusi berulang. Kemungkinan overload sirkulasi menjadi minimal b. 35 . Reaksi efek samping akibat volume antikoagulan yang berlebihan menjadi minimal e. Dibuat dari darah utuh yang dicuci dengan normal saline sebanyak tiga kali untuk menghilangkan antibodi. dan trombosit yang tertinggal sehingga masih bisa terjadi sensitisasi yang dapat memicu timbulnya pembentukan antibodi terhadap darah donor. Reaksi transfusi akibat antibodi donor menjadi minimal d. Reaksi transfusi akibat komponen plasma menjadi minimal c. Kerugian PRC adalah masih cukup banyak plasma.

MANIFESTASI KLINIS 6. PENATALAKSANAAN 36 . PENGERTIAN 2. ETIOLOGI 4. TROMBOSITOPENIA 1. PATOFISIOLOGI 5. KOMPLIKASI 8. PEMERIKSAAN PENUNJANG 7. KLASIFIKASI 3.