You are on page 1of 12

G.

CATATAN PERKEMBANGAN

Table 3.8 Implementasi keperawatan

No Tanggal, No. Dx. Implementasi Paraf Evaluasi


waktu Keperawatan
1 Kamis, 21 1 1. Mengkaji TTV S:
Juni 2012 H : TD : 140/100 mmHg, RR : 26 x/menit, Nadi : 116 a. Klien mengatakan jantungya
08.40 WIB x/menit, S : 36,6ºC, CRT >3 detik. Membran mukosa terasa berdebar debar
kering, kulit pucat, konjungtiva anemis, tangan dan kaki hengki b. Klien mengatakan sedikit sesak
klien dingin dan pusing
R : klien mengatakan sedikit sesak dan pusing O:
a. Kulit klien masih kering dan
08.45 WIB 2. Mengkaji ferkuensi dan irama jantung pucat,tangan dan kaki terasa
H : Nadi = 116x/menit, Irama jantung cepat tidak teratur dingin
R : klien mengatakan jantungnya terasa berdebar debar hengki b. Turgor kulit tidak elastis
c. CRT < 3 detik
d. Membrane mukosa kering
10.15 WIB 3. Mengatur posisi tidur klien e. Nadi = 116x/menit
H : klien tidur dengan posisi semi fowler f. TD : 140/100 mmHg
R : klien mengatakan terasa nyaman dengan posisi tersebut g. RR : 26x/menit
hengki h. Irama jantung cepat dan tidak
teratur

85
No Tanggal, No. Dx. Implementasi Paraf Evaluasi
waktu
Keperawatan
A : masalh penuruna perfusi jarinagn
12.05 WIB 4. Mempertahankan istirahat untuk membatasi aktivitas perifer belum teratasi
H : klien bisa mempertahankan posisi istirahatnya dengan
posisi semifowler P : lanjukan intervensi
R : klien mengatakan masih terasa sesak Kaji TTV klien
hengki
Kaji warna kulit, klien catat adanya
12.10 WIB 5. Berkolaborasi pemberian terapi dengan dokter sesuai bunyi jantung tambahan
indikasi Kolaborasi dengan tim ahli gizi
H : klien di berikan Digoxin 2X1 hari tentang diit rendah garam
R:-
2
hengki
2 Kamis, 21 1. Mengkaji TTV dan pengisian kapiler, warna kulit, kuku, S :klien mengatakan kaki berngkak
Juni 2012 membran mukosa Klien mengeluh lemah
08.40 WIB H : TD : 140/100 mmHg, RR : 26 x/menit, Nadi : 116 O:
x/menit, S : 36,6ºC, Membrane mukosa kering, kulit pucat, a. Terdapat edema bagian
konjungtiva anemis, tangan dan kaki klien dingin ekstermitas bawah
R : klien mengeluh badan terasa lemas b. Edema derajat 1(2mm)
2. Memberikan posisi nyaman (semifowler) dan miring c. Balance cairan +130cc
09.45 WIB H : klien kooperatif Hengki d. TD : 140/100mMhg, nadi
R : klien mengatakan nyaman dengan posisi miring kiri 116x/menit ,RR 26x/menit

85
No Tanggal, No. Dx. Implementasi Paraf Evaluasi
waktu
Keperawatan
2 10 .47 WIB 2 3. Mengkaji adanya edema pada klien A:
H : terdapat edema ekstermitas bawah derajat edema 1 Masalah perfusi jaringan belum
R : keluarga kooperatif teratasi
P:
hengki
4. Mengukur intake dan output Lanjutkan intervensi :
11.30 WIB H : intake = minum (1500) a. pantau TTV dan Ukur balance
Infus (720) cairan
Output = IWL (650) b. kolaborasi dengan dokter sesuai
Urine (1440) indikasi
Balance = (1500+720) – (650+1440)
hengki
Balance = +160cc
R : klien mengatakan masih terasa bengakn kakinya

3 Kamis, 21 3 1. Mengukur TTV klien S:


o
Juni 2012 H : TD = 140/100 mmHg, S= 36,6 C, Nadi = 116 x/menit a. Kilen mengatakan tidak nafsu
08.40 WIB RR = 26 x/menit, mukosa bibir kering, kulit pucat. makan dan mual hanya
R : Klien mengatakan hanya makan ½ porsi makanan yang menghabiskan ½ porsi makanan
sediakan oleh pihak RSAM yang disediakan oleh RSAM

No Tanggal, No. Dx. Implementasi Paraf Evaluasi

85
waktu Keperawatan
3 09.27 WIB 3 2. Menimbang berat badan O:
H : 60 Kg a. Klien masih mual
R : Klien mengatakan mual tapi tidak muntah b. Tidak nafsu makan
hengki c. 62 Kg
10.30 WIB
3. Menganjuurkan makan selagi hangat d. Hanya mengahbiskan 3- 4
H : Klien hanya makan 3- 4 sendok makan sendok makan saja
R : Keluarga kooperatif e. Menyukai makanan yg manis
A:
12.00 WIB
4. Memantau GDS hengki Masalah nutrisi kurang dari
H : GDS=213 mg/dl kebutuhan tubuh belum teratasi
R : Keluarga kooperatif P:
Lanjutkan intervensi :
5. Libatkan keluarga pasien pada perencanaan makan sesuai a. pantau pola makan klien
pemberian insulin b. anjurkan makan selagi hangat
13.30 WIB H:-
c. anjurkan pada keluarga untuk
R : Keluarga kooperatif
hengki menemani klien makan
d. beri pendidikan kesehatan
tentang diit DM

No Tanggal, No. Dx. Implementasi Paraf Evaluasi


waktu Keperawatan

85
4 Jumat, 22 1 1. Mengkaji TTV dan pengisian kapiler, warna kulit, kuku,
juni 2012 H : TD : 140/100 mmHg, RR : 26 x/menit, Nadi : 116 S : Klien mengatakan jantungya
08.05 WIB x/menit, S : 36,6ºC, Membrane mukosa kering, kulit pucat, terasa berdebar debar
konjungtiva anemis, tangan dan kaki klien dingin Klien mengatakan sedikit sesak
hengki
R : klien megatakan masih sedit sesak dan pusing
O:
2. Memberikan posisi nyaman (semifowler) dan miring Kulit klien masih kering dan
08.15 WIB H : klien kooperatif pucat,tangan dan kaki terasa
R : klien mengatakan nyaman dengan posisi miring kanan dingin
Turgor kulit tidak elastis
hengki
CRT >3 detik
3. Mengkaji Warna kulit klien Membrane mukosa kering
H : Kulit teraba dingin dan pucat Nadi = 116x/menit
09.00 WIB R : Klien mengatakan badan terasa lemas TD : 140/100 mmHg
RR : 26x/menit
hengki Irama jantung cepat dan tidak
4. Mengkaji adanya bunyi suara jantung tambahan teratur
09.45 WIB H : S3 terdengar gallop setelah S2 Terdengar suara jantung
R : keluarga kooperatif tambahan S3 (gallop)

No Tanggal, No. Dx. Implementasi Paraf Evaluasi


waktu Keperawatan

85
11.45 WIB 1 5. Melibatkan keluarga untuk mempertahan istirahatnya A
Dan mengurangi aktivitasnya Masalah Penurunan perfusi jaringan
H : Klien istirahat dengan posisi semi fowler belum teratasi
R : keluarga kooperatif P:
hengki
Lanjutkan intervensi :
12.35 WIB 6. Kolaborasi dengan dokter terapi sesuai indikasi a. Pantau TTV kilen
H : Klien diberikan terapi obat Digoxin 2x1/hari b. Pantau keadaan kulit,membrane
0,5-2 mg dan Captopril 2x6,25 mg mukosa, dan pengisian kapiler
R:- c. Anjurkan banyak istirahat
d. Berikan obat sesuai indikasi
dokter yang telah dianjurkan
e. Kolaborasi dengan ahli gizi
tentang diit rendah garam
hengki

85
No Tanggal, No. Dx. Implementasi Paraf Evaluasi
waktu Keperawatan
5 Jumat, 22 2 1. Memantau TTV dan pengisian kapiler, warna kulit, kuku, S:
Juni 2012 membran mukosa a. Klien mengeluh lemah
H : TD : 140/100 mmHg, RR : 26 x/menit, Nadi : b. Klien mengatakan kakinya
08.35 WIB 116x/menit, S : 36,6ºC, CRT > 3 detik masih bengkak
R : klien mengatakan kakinya terasa kesemutan c. Klien mengatakan minum 4-5
hengki
gelas/hari
09.55 WIB 2. Mengkaji status cairan tubuh, seperti: kulit, area edema, d. Klien mengatakan BAK
dan derajat edema 3-4x/Hari
H : kulit pucat, edema pada ekstermitas bawah derajat
edema 1
hengki
R : klien mengatakan kakinya maish terasa bengkak O:
10.47 WIB a. Kulit klien pucat
3. Mencatat intake dan output klien b. Edema derajat 1
H : intake = 1900 c. Edema pada bagian ekstermitas
Output= 1800 d. Intake= 1920 cc
R : Klien mengatakan minum 4-5 gelas/hari hengki Output=1800cc
Klien mengatakan BAK 3-4 x/hari e. Balance cairan + 120 cc

No Tanggal, No. Dx. Implementasi Paraf Evaluasi


waktu Keperawatan
Jumat, 22 2 4. Menghitung Balance cairan A:

85
Juni 2012 H: +100 cc Masalah kelebihan volume cairan :
11.10 WIB R: - Edema belum teratasi
P:
13.00 WIB 5. Kolaborasi pemberian obat diuretik Lanjutkan intervensi:
hengki
H: Furosemid 20 mg/IV/12 jam 1. Ukur tanda-tanda vital
2. Kaji status cairan tubuh dan
R: -
timbang berat badan
08.15 WIB 3 1. Memantau intake dan output klien
3. Catat Intake dan Output
H: Klien tamapak tidak menghabiskan makanan yang telah 4. Hitung Balance cairan
5. Kolaborasi pemberian O2 jika
disediakan pihak RSAM
hengki klien sesak
R: Klien mengatakan hanya menghabiskan ½ porsi makan
6. Kolaborasi pemberian obat
yang telah disediakan oleh pihak RSAM
diuretik
10.00 WIB
2. Melakukan Cek gula darah Sewaktu
S:
H: 213 mg/dl
Klien mengatakan hanya ½ porsi
R: keluarga kooperatif
makan saja yang ia habiskan
10.30 WIB hengki
Klien mengatakan hanya makan 5-6
3. Mencatat dan memantau hasil Gula darah Puasa dan
sendok makan yang telah disediaka
setelah makan
oleh pihak RSAM
H: GDN:171 mg/dl, GDPP:216 mg/dl
R: -
No Tanggal, No. Dx. Implementasi Paraf Evaluasi
waktu Keperawatan

85
6 11.00 WIB 3 O
4 Menimbang berat badan klien a. Kulit klien masih kering dan
H : 62 kg pucat,
R : Klien mengatakan hanya makan 5-6 sendok makan saja b. BB 62 kg
hengki
c. GDS=213 mg/dl
11.25 WIB 5. Menganjurkan klien makan selagi hangat d. GDN=171 mg/dl,
H: Klien mau menuruti apa yang dianjurkan GDPP=216mg/dl
R: keluarga mengatakan klien juga mengeluih mual e. Dapat terapi diit DM 1700kalori
A:
12.00 WIB 6. Kolaborasi dengan Ahli Gizi tentang diit yang dianjurkan Masalah Nutrisi kurang dari
H: Klien mendapat terapi diit DM 1700 Klaori kebutuhan tubuh teratasi sebagian
R; - P:
hengki
Lanjutkan intervensi :
a. pantau intake dan output
b. Pantau Gula darah klien
c. Anjurkan makan selagi hangat
d. Beri penkes tentang Terapi diit
pada pasien DM

No Tanggal, No. Dx. Implementasi Paraf Evaluasi


waktu Keperawatan

85
7 Sabtu, 23 1 1. Mengkaji adanya bunyi suara jantung tambahan S:
Juni 2012 H : S3 terdengar gallop setelah S2 Klien mengatakan masih lemas dan
07.30 WIB R : keluarga kooperatif sedikit sesak
2. Mengkaji Warna kulit klien Klien mengatakan jantungnya masih
Hengki
H : Kulit teraba dingin dan pucat teras berdebar debar
R : Klien mengatakan badan terasa lemas O:
a. S3 masih terdengar
08.15 WIB 3. Mengkaji TTV b. Kulit teraba dingin
H : TD : 120/90 mmHg, RR : 24 x/menit, Nadi : 96 c. TD dan nadi mendekati normal
x/menit, S : 36,6ºC, CRT >3 detik. Membrane mukosa d. Irama jantung cepat dan tidak
hengki
09.35 WIB kering, kulit pucat, konjungtiva anemis, tangan dan kaki teratur
klien dingin e. Anjurkan pada keluarga agar
R : klien mengatakan sedikit sesak tidak banyak beraktifitas
A:
10.45 WIB 4. Mengkaji ferkuensi dan irama jantung Masalah penurunan perfusi jaringan
x
H : Nadi = 96 /menit, Irama jantung cepat tidak teratur teratasi sebagian
R : klien mengatakan jantungnya terasa berdebar debar
11.48 WIB 5. Mengatur posisi tidur klien P:
H : klien tidur dengan posisi semi fowler hengki Lanjutkan intervensi :
R : klien mengatakan terasa nyaman dengan posisi tersebut

No Tanggal, No. Dx. Implementasi Paraf Evaluasi


waktu Keperawatan
12.45 WIB 1 6. Kolaborasi dengan dokter terapi sesuai indikasi Lanjutkan intervensi :

85
H : Klien diberikan terapi obat Digoxin 2x1/hari a. pantau TTV dan auskultasi bunyi
0,5-2 mg dan Captopril 2x6,25 mg jantung
R:- b. berikan posisi nyaman
c. kolaborasi dengan dokter : obat
8 Sabtu, 23 2 1. Mengkaji status cairan tubuh, seperti: kulit, area edema, dan digitalis
hengki
Juni 2012 derajat edema d. kolaborasi dengan dokter
08.30 WIB H : kulit pucat, edema pada ekstermitas bawah derajat pemeriksaan EKG
edema 1
R : klien mengatakan kakinya maish terasa bengkak S:
a. Klien mengatakan kakinya masih
hengki
2. Mencatat intake dan output klien bengkak
08.30 WIB H : intake = 1680 b. Klien mengatakan minum 4-5
Output= 1620 gelas/hari
R : Klien mengatakan minum 3-4 gelas/hari c. Klien mengatakan BAK
Klien mengatakan BAK 3-4 x/hari 3-4x/Hari
O : a.Kulit klien pucat
b.Edema derajat 1
c.Edema pada bagian
Hengki ekstermitas
d. Balance cairan= +60cc
No Tanggal, No. Dx. Implementasi Paraf Evaluasi
waktu Keperawatan
8 09.00 WIB e. Input = 1680cc
4. Menghitung Balance cairan Output= 1620cc

85
H: +60 cc A:
R: - Masalah kelebihan volume cairan :
Edema belum teratasi
5. Kolaborasi pemberian obat diuretik P:
hengki
10.00 WIB H: Furosemid 20 mg/IV/12 jam Lanjutkan intervensi:
R: - a.Ukur tanda-tanda vital
b.Kaji status cairan tubuh dan
timbang berat badan
c.Catat Intake dan Output
12.30 WIB d.Hitung Balance cairan
hengki
e.Kolaborasi pemberian obat
diuretik

Hengki

85