You are on page 1of 17

137

3.15
97FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)
Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari/Tanggal Ujian/Presentasi Kasus:
SMF ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT: Koja

Nama Mahasiswa : Claudia Lintang S. Tanda Tangan

NIM : 112016306 ....................

Dr. Pembimbing / Penguji : dr. Lies Luthariana, Sp.PD ....................

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. W Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 52 tahun Suku Bangsa : Jawa
Status Perkawinan : Menikah Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pendidikan : SLTA
Alamat : Jl. Lagoa Terusan Tanggal masuk : 30 September 2017

ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis Tanggal : 30 September 2017 Jam : 13.00 WIB

Keluhan utama :
Sesak napas sejak 1 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang :


Keluhan utama:
Sesak napas sejak 1 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang:


Dua hari SMRS, pasien mengeluh BAB cair sebanyak 3 kali dalam 1 hari. BAB cair
dengan sedikit ampas berwarna kuning, tidak ada darah dan lendir. Pasien merasa mual, namun
tidak disertai muntah. Mual dirasakan terutama saat makan dan minum. Pasien merasa nyeri ulu
hati seperti tertusuk-tusuk. Nyeri tidak menjalar dan tidak diperberat karna makanan yang asam
dan pedas. Pasien mengeluh demam. Demam terus menerus sepanjang hari tidak diikuti dengan
berkeringat dan tidak menggigil. Demam tidak disertai dengan warna kuning pada tubuh pasien.
Pasien minum paracetamol 2 kali, kemudian demam turun. Pasien merasa lemas dan pusing.
Pusing dirasakan tidak berputar. Pasien mengeluh napsu makan menurun. Keluhan batuk, pegal-
pegal, mimisan dan gusi berdarah disangkal. BAK lancar dan tidak ada keluhan. Keluhan sesak
masih disangkal.

1 hari SMRS os mengeluh sesak, sesak tidak dipengaruhi oleh aktivitas, cuaca dan emosi.
Sesak tidak berkurang dengan istirahat. Tidak ada mengi, nyeri dada (-), sembab pada tubuh (-),
berdebar-debar (-), dan tidak ada batuk. Demam ada, demam turun jika diberi obat penurun
panas. BAB cair masih dirasakan 1x. BAB cair dengan sedikit ampas berwarna kuning, tidak ada
darah dan lendir. Keluhan demam sudah tidak ada, namun keluhan lemas, pusing, mual dan nyeri
ulu hati semakin berat. Os dalam kondisi sadar penuh.

Pasien diketahui sakit kencing manis sejak ± 4 tahun yang lalu. Sejak ± 4 tahun yang
lalu os merasa sering lapar dan haus walau sudah banyak makan dan minum, serta mengeluh
badan sering terasa lemas. Os mengkonsumsi obat antihipoglikemi oral metformin 3x500mg,
tetapi os tidak kontrol ke dokter secara teratur. Os masih suka ngemil makanan manis dan
mengkonsumsi teh manis tiap makan.

Penyakit Dahulu
(-) Cacar (-) Malaria (-) Batu ginjal/Sal.kemih
(-) Cacar Air (-) Disentri (-) Burut (Hemia)
(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Penyakit prostate
(-) Batuk Rejan (-) Tifus Abdominalis (-) Wasir
(-) Campak (-) Skirofula (+) Diabetes
(-) Influenza (-) Sifilis (-) Alergi
(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor
(-) Khorea (-) Hipertensi (-) Penyakit Pembuluh
(-) Demam Rematik Akut (-) Ulkus Ventrikuli (-) Pendarahan Otak
(-) Pneumonia (-) Ulkus Duodeni (-) Psikosis
(-) Gastritis (-) Rhematoid Arthritis Lain-lain : (-) Operasi
(-) Kecelakaan
Riwayat Keluarga
Umur Keadaan
Hubungan Jenis Kelamin Penyebab Meninggal
(Tahun) Kesehatan
Ayah 71 Laki-laki Meninggal -
Ibu 70 Perempuan Meninggal -
Saudara 50 Perempuan Sehst -
Anak – anak 30 Perempuan Sehat -

Adakah Kerabat yang Menderita ?

Penyakit Ya Tidak Hubungan


Alergi - √ -
Asma - √ -
Tuberkulosis - √ -
Artritis - √ -
Rematisme - √ -
Hipertensi - √ -
Jantung - √ -
Ginjal - √ -
Lambung - √ -

ANAMNESIS SISTEM
Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat Malam (-) Lain-lain
(-) Kuku (-) Kuning/Ikterus (-) Sianosis
Kepala
(-) Trauma () Sakit Kepala
(-) Sinkop (-) Nyeri pada Sinus
Mata
(-) Nyeri (-) Radang
(-) Sekret (-) Gangguan Penglihatan
(-) Kuning/Ikterus (-) Ketajaman Penglihatan menurun

Telinga
(-) Nyeri
(-) Sekret (-) Gangguan Pendengaran
(-) Tinitus (-) Kehilangan Pendengaran
Hidung
(-) Trauma (-) Gejala Penyumbatan
(-) Nyeri (-) Gangguan Penciuman
(-) Sekret (-) Pilek (-) Epistaksis
Mulut
(-) Bibir kering (-) Lidah kotor
(-) Gusi berdarah (-) Gangguan pengecapan
(-) Selaput (-) Stomatitis
Tenggorokan
(-) Nyeri Tenggorokan (-) Perubahan Suara
Leher
(-) Nyeri Leher (-) Benjolan
Dada ( Jantung / Paru – paru )
(-) Nyeri dada (+) Sesak Napas
(-) Berdebar-debar (-) Batuk Darah
(-) Ortopnoe (-) Batuk
Abdomen ( Lambung Usus )
(-) Rasa Kembung (-) Wasir (-) Perut Membesar
(+) Mual (+) Mencret
(-) Muntah (-) Tinja Darah
(-) Muntah Darah (-) Tinja Berwarna Dempul
(-) Sukar Menelan (-) Tinja Berwarna Ter
(+) Nyeri Perut (-) Benjolan
Saluran Kemih / Alat Kelamin
(-) Disuria (-) Kencing Nanah
(-) Stranguria (-) Kolik
(-) Poliuria (-) Oliguria
(-) Polakisuria (-) Anuria
(-) Hematuria (-) Retensi Urin
(-) Kencing Batu (-) Kencing Menetes
(-) Ngompol(tidak disadari)(-) Penyakit Prostat
Saraf dan Otot
(-) Anestesi (-) Sukar Mengingat
(-) Parestesi (-) Ataksia
(-) Otot Lemah (-) Hipo / Hiper-esthesi
(-) Kejang (-) Pingsan
(-) Afasia (-) Kedutan (‘tick’)
(-) Amnesia (-) Pusing (Vertigo)
(-) Gangguan bicara (Disartri)
Ekstremitas
(-) Bengkak (-) Deformitas
(-) Nyeri sendi (-) Sianosis

Berat Badan :
Berat badan rata – rata (kg) : 70 kg
Berat tertinggi kapan (kg) : 75 kg
Berat badan sekarang : 65 kg

RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran
Tempat lahir : (-) Di rumah (+) Rumah Bersalin (-) RS Bersalin
Ditolong oleh : (-) Dokter (+) Bidan (-) Dukun (-) lain – lain
Riwayat Imunisasi
(-) Hepatitis (-) BCG (-) Campak (-) DPT (-) Polio (-) Tetanus
Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari : 3x Jumlah / kali : 1 porsi sedang
Variasi / hari : bervariasi Nafsu makan : menurun
Pendidikan
(-) SD (-) SLTP (+) SLTA (-) Sekolah Kejuruan
(-) Akademi (-) Universitas (-) Kursus (-) Tidak sekolah
Kesulitan
Keuangan :- Pekerjaan :-
Keluarga :- Lain-lain :-
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Umum
Tinggi Badan : 165 cm
Berat Badan : 65 kg
IMT : 23,88
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Suhu : 36,7°C
Nadi : 108x/menit
Pernafasaan : 25x/menit
Keadaan gizi : baik
Sianosis : tidak ada
Edema umum : tidak ada
Habitus : atletikus
Cara berjalan : tegak
Mobilitas ( aktif / pasif ) : aktif
Umur menurut taksiran pemeriksa : sesuai umur

Aspek Kejiwaan
Tingkah Laku : wajar
Alam Perasaan : biasa
Proses Pikir : wajar

Kulit
Warna : sawo matang Effloresensi : tidak ada
Jaringan Parut : tidak ada Pigmentasi : tidak ada
Pertumbuhan rambut : merata, hitam Pembuluh darah : tidak tampak pelebaran
Suhu Raba : hangat Lembab/Kering : kering
Keringat : umum (+) Turgor : masih baik
Ikterus : tidak ada
Lapisan Lemak : merata
Edema : tidak ada
Lain-lain : tidak ada
Kelenjar Getah Bening
Submandibula : tidak teraba membesar Leher : tidak teraba membesar
Supraklavikula : tidak teraba membesar Ketiak : tidak teraba membesar
Lipat paha : tidak teraba membesar

Kepala
Ekspresi wajah : gelisah
Simetri muka : simetris
Rambut : merata, hitam, tidak mudah rontok
Pembuluh darah temporal : teraba pulsasi

Mata
Exophthalamus : tidak ada Enopthalamus : tidak ada
Kelopak : oedem (-) Lensa : jernih
Konjungtiva : anemis (-) Visus : normal
Sklera : ikterik (-) Gerakan Mata : aktif
Lapangan penglihatan : normal Tekanan bola mata : normal
Nistagmus : tidak ada

Telinga
Tidak dilakukan
Mulut
Bibir : normal Tonsil : T1 – T1 tenang
Langit-langit : tidak ada kelainan Bau pernapasan : bau napas aseton
Gigi geligi : utuh, karies dentis (-) Trismus : tidak ada
Faring : tidak hiperemis Selaput lendir : tidak ada bercak putih
Lidah : normal
Leher
Tekanan Vena Jugularis (JVP) : 5-1cmH2O
Kelenjar Tiroid : tidak teraba membesar
Kelenjar Limfe : tidak teraba membesar

Dada
Bentuk : simetris, sela iga normal
Pembuluh darah : kolateral (-), spider nevi (-), tidak terdapat lesi kulit
Buah dada : simetris, tidak ada ginekomastia
Paru – Paru
Depan Belakang
Inspeksi Kiri Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis
Pernapasan cepat dan dalam Pernapasan cepat dan dalam
Kanan Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis
Pernapasan cepat dan dalam Pernapasan cepat dan dalam
Palpasi Kiri  Tidak ada benjolan  Tidak ada benjolan
 Fremitus taktil simetris  Fremitus taktil simetris
 Nyeri tekan (-)  Nyeri tekan (-)
Kanan  Tidak ada benjolan  Tidak ada benjolan
 Fremitus taktil simetris  Fremitus taktil simetris
 Nyeri tekan (-)  Nyeri tekan (-)
Perkusi Kiri Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru
Kanan Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi Kiri  Suara vesikuler  Suara vesikuler
 Wheezing (-) Rhonki (-)  Wheezing (-) Rhonki (-)
Kanan  Suara vesikuler  Suara vesikuler
 Wheezing (-) Rhonki (-)  Wheezing (-) Rhonki (-)
Jantung
Inspeksi : Iktus kordis terlihat di ICS IV, garis midklavikula kiri
Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS IV, garis midklavikula kiri
Perkusi : Batas atas : ICS II linea parasternal kiri
Batas kanan : ICS V linea sternalis kanan
Batas kiri : ICS V 1 cm lateral linea midklavikula kiri
Auskultasi : BJ1-BJ2 murni regular, murmur (-), gallop (-)

Pembuluh Darah
Arteri Temporalis : Teraba pulsasi
Arteri Karotis : Teraba pulsasi
Arteri Brakhialis : Teraba pulsasi
Arteri Radialis : Teraba pulsasi
Arteri Femoralis : Teraba pulsasi
Arteri Poplitea : Teraba pulsasi
Arteri Tibialis Posterior : Teraba pulsasi
Arteri Dorsalis Pedis : Teraba pulsasi

Perut
Inspeksi : Datar, benjolan (-), pembuluh darah (-), caput medusa (-), spider nevi (-),
dilatasi vena (-)
Palpasi : Dinding perut: tidak ada rigit, nyeri tekan suprapubik (-), nyeri tekan epigastrium
(-), nyeri lepas (-), defans muskular (-) , massa (-)
Hati : tidak teraba
Limpa : tidak teraba
Ginjal : ballotemen (-), nyeri ketuk CVA (-)
Lain-lain : tidak ada
Perkusi : timpani, shifting dullness (-), undulasi (-)
Auskultasi : BU(+)
Refleks dinding perut: baik

Colok Dubur(atas indikasi)


Tidak teraba massa, tidak ada darah

Anggota Gerak
Lengan Kanan Kiri
Otot
Tonus : Normotonus Normotonus
Massa : Eutrofi Eutrofi
Sendi : tidak ada kelainan tidak ada kelainan
Gerakan : aktif aktif
Kekuatan : 5+ 5+
Lain-lain : ptekie (-), oedem (-) ptekie (-), oedem (-)

Tungkai dan Kaki Kanan Kiri


Luka : tidak ada tidak ada
Varises : tidak ada tidak ada
Otot (tonus) : normotonus normotonus
Massa : eutrofi eutrofi
Sendi : normal normal
Gerakan : aktif aktif
Kekuatan : 5+ 5+
Oedem : tidak ada tidak ada
Lain-lain : tidak ada tidak ada

Reflex
Kanan Kiri
Refleks Tendon
Bisep Positif Positif
Trisep Positif Positif
Patela Positif Positif
Achiles Positif Positif
Kremaster Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Refleks kulit Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Refleks patologis Negatif Negatif

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium 30 September 2017, pukul 10.00 WIB
 Darah rutin:
 Hb : 10.7 g/dL 13.5-18.0
 Leukosit : 15.260 /μL 4.000-10.500
 Ht : 31.3% 42.0-52.0
 Trombosit : 302.000/μL 163.000-337.000
 Elektrolit:
 Na : 133 mEq/L 135-147
 K : 4.59 mEq/L 3.5-5.0
 Cl : 98 mEq/L 96-108
 Troponin I Kuantitatif : 0.008 ng/mL <0.020
 Glukosa sewaktu : 584 mg/dL
Dewasa
70-99 : bukan Diabetes Melitus
100-199 : belum pasti Diabetes Melitus
>=200 : Diabetes Melitus
 Ureum : 49.0 mg/dL 16.6-48.5
 Kreatinin : 0.82 mg/dL 0.67-1.17
 Analisa Gas Darah:
- pH : 7.373 7.350 - 7.450
- p CO2 : 12.0 mmHg 32.0 - 45.0
- p O2 : 132.1 mmHg 95.0 - 100.0
- HCO3 : 7.0 mEq/L 21.0 - 28.8
- Base Excess : -18.4 mmol/L -2.5 – +2.5
- O2 Saturation : 98.7 % 94.00 – 100.00
 Keton : 1.5 mmol/L <0.6

RINGKASAN
Perempuan 52 tahun BAB cair sebanyak 3 kali sejak 2 hari SMRS. BAB sedikit ampas, warna
kuning. Pasien merasa mual, nyeri ulu hati. Pasien mengeluh demam dan telah membaik dengan
minum paracetamol. Pasien lemas, pusing, napsu makan menurun.. 1 hari SMRS os mengeluh
sesak, BAB cair masih dirasakan 1x dengan sedikit ampas berwarna kuning. Pasien merasa
lemas, pusing, mual dan nyeri ulu hati semakin berat.
PF: tampak gelisah, RR 25x/menit, tampak pernapasan Kussmaul, dan bau napas aseton.
Laboratorium: Hb 10.7 g/Dl, Leukosit 15.260 /μL, Ht 31.3%, Na 133, Glukosa sewaktu 584
mg/dL, Ureum 49.0 mg/dL, p CO2 12.0 mmHg, p O2 132.1 mmHg, HCO3 7.0 mEq/L, Base
Excess -18.4mmol/L, Keton 1.5 mmol/L.

MASALAH
1. Diare akut
2. Ketoasidosis diabetikum (KAD)
3. Diabetes mellitus

PENGKAJIAN DAN RENCANA TATALAKSANA


1. Diare akut
Diare akut karena virus dipikirkan karena ada BAB cair 3x kurang dari 14 hari,
BAB tidak ada darah dan lendir, mual, nyeri ulu hati dengan nyeri tekan epigastrium +,
bibir dan kulit kering, lemas dan adanya demam yang menunjukkan infeksi virus. Yang
tidak mendukung diare karena virus adalah leukosit 12.060/µL, namun leukosit yang
meningkat belum terlalu tinggi sehingga masih dipikirkan diare karena virus. Leukosit
meningkat sedikit dipikirkan karena tanda inflamasi yang disebabkan virus di usus.
Namun yang tidak mendukung diare yaitu turgor kulit masih baik, ini dipikirkan karena
diare belum hebat sehingga belum dapat membuat turgor kulit menurun.
Diare akut karna bakteri juga dapat dipikirkan karena adanya BAB cair 3x kurang dari 14
hari, mual, nyeri ulu hati, dan kulit kering, leukositosis. Namun yang tidak mendukung
adalah BAB tidak ada darah dan lendir.

Rencana diagnostik:
- Analisis feses rutin pada diare inflamatorik akan menunjukkan peningkatan jumlah
leukosit feses, tes darah samar tinja positif, laktoferin dan calciprotein positif
- Kultur feses dapat dilakukan bila dengan pengobatan antibiotik 3 hari diare tidak
terjadi perbaikan klinis
Rencana pengobatan:
- Rehidrasi oral dianjurkan agar banyak minum air, bila perlu menggunakan oralit
karena diare pada pasien ini termasuk dalam diare dengan dehidrasi ringan, dilihat
dari pasien masih sadar, nadi masih normal, turgor kulit masih baik, dan mata masih
normal
- Atalpugit 2 tablet x 620mg tiap diare, bila pasien masih mengeluh BAB cair > 2 kali
dalam 1 hari
- Injeksi ranitidin 2x1 ampul untuk mengatasi mual dan nyeri ulu hati pada pasien diare
- Paracetamol tablet 3x500mg per oral bila pasien demam lagi
- Tidak diberikan antibiotik untuk diare ini karena dipikirkan diare disebabkan karena
virus
Rencana edukasi:
- Makan dengan porsi sedikit tapi sering
- Dijelaskan agar menjaga kebersihan diri dan lingkungan agar tidak mudah diare
- Dijelaskan perlunya minum yang banyak untuk mengganti cairan yang keluar

2. Ketoasidosis diabetikum (KAD)


Dipikirkan KAD karena adanya faktor pencetus berupa infeksi akut yang
disebabkan oleh diare, adanya tanda berupa sesak dengan RR 25x/menit, GDS>500,
tampak pernapasan Kussmaul, bau napas aseton. Pada pemeriksaan laboratorium di
dapatkan GDS 584 mg/dL, p CO2 12.0 mmHg, p O2 132.1 mmHg, HCO3 7.0 mEq/L,
Base Excess -18.4mmol/L, Keton 1.5 mmol/L cukup membantu untuk mendukung
diagnosis KAD. Adanya trias KAD berupa ketonemia, hiperglikemia dan asidosis
metabolik sangat mendukung diagnosis KAD.
Dapat dipikirkan juga karena Hiperosmolar non ketotik (HONK) karena adanya sesak,
GDS>500 (hiperglikemia berat), namun yang tidak mendukung diagnosis adalah adanya
bau napas aseton dan ketonemia, karena pada HONK keton dalam batas normal atau
hanya meningkat sedikit. Pada kasus ini BE menunjukkan angka negatif yang
menunjukkan bahwa pasien mengalami asidosis, hasil ini lebih mendukung pada
diagnosis KAD. Kadar HCO3 11.7mEq/L (<18mEq/L) ini menunjukkan bahwa asidosis
metabolik pada pasien ini telah terkompensasi.
Rencana diagnostik:
- Mengulangi pemeriksaan analisa gas darah dan elektrolit pada jam ke 12
- Periksa GDS tiap jam untuk menentukan dosis koreksi insulin
- Urine lengkap untuk mengetahui apakah telah terjadi glukosuria dan ketonuria
Rencana pengobatan:
- O2 3L/menit untuk penanganan pertama mengurangi sesak
- Jam 0: infus I (tangan kanan) NaCl 0.9% 2 kolf dalam ½ jam dan 1 kolf dalam 1 jam
- Jam 1: infus I NaCl 0.9% 2 kolf dalam 1 jam
- Jam 2: infus I NaCl 0.9% 1 kolf dalam 1 jam
- Jam 3: infus I NaCl 0.9% 1 kolf dalam 1 jam
- Jam 4: infus I NaCl 0.9% ½ kolf dalam 1 jam, selanjutnya sesuai kebutuhan
- Jam 0: infus II (tangan kiri) untuk drip insulin belum diberikan
- Jam 1: infus II untuk drip insulin bolus iv Sansulin R 10 unit dan drip Sansulin R 5
unit/jam (25U/100cc NaCl 0.9% 20tetes/menit mikro)
- Jam 2 - 5: periksa GDS/jam, bila GDS>300mg/dL: drip 20tpm mikro → 25tpm →
30tpm → 35tpm → 40tpm → 45tpm dst dinaikkan terus sampai GDS <300mg/dL
- Bila GDS stabil 200-300mg/dL, drip sansulin R diturunkan 1-2U/jam + sliding scale /
4jam, dan dalam 24 jam ke 2 sliding scale/6jam
- Bila GDS <200mg/dL → drip sansulin R dikurangi setengahnya, bila terjadi saat drip
1U/jam maka drip dihentikan
- Bila GDS <100mg/dL → infus diganti dextrose 5%
- Hari I : drip Sansulin R 1-2U/jam dan sansulin R dosis koreksi tiap 4 jam selama 24
jam
- Sliding scale /4jam. Bila GDS <200 drip stop
- Hari ke II: Sansulin R dosis koreksi tiap 6 jam selama 24 jam (dengan atau tanpa drip
1 U/jam)
- Hari ke III: Sansulin R dosis tetap (3x5U atau 3x10U) dan GD kurva 3x/minggu
- Injeksi ceftriakson 1x2gram dengan dilakukannya skin test terlebih dahulu untuk
memastikan tidak adanya alergi pada pasien ini
Rencana edukasi:
- Dijelaskan kepada pasien mengapa dapat terjadinya KAD pada pasien tersebut
- Dijelaskan agar menjaga gula darah agar lebih stabil dan rutin kontrol agar
menurunkan peluang untuk terjadinya KAD
3. Diabetes mellitus
Dipikirkan diabetes mellitus tipe 2 berdasarkan adanya GDS >500mg/dL, dan
terjadinya KAD. DM tipe 2 pada kasus ini adalah diagnosis pasti, karena DM tipe 1
sudah tersingkir (riwayat diabetes mellitus terjadi saat dewasa).
Rencana diagnostik:
- Kurva gula darah harian: untuk memantau kadar glukosa darah, dan menentukan
perlu-tidaknya dosis koreksi
- Urine lengkap: untuk melihat glukosuria dan proteinuria
- HbA1C: untuk mengetahui perkembangan kadar glukosa darah dalam 3 bulan
terakhir
Rencana pengobatan:
- Diet rendah glukosa (diet DM 1900 kal)
- Sansulin R dosis koreksi: <200mg/dL =-
200-250mg/dL = 5 unit
250-300mg/dL = 10 unit
300-350mg/dL = 15 unit
>350mg/dL = 20 unit

- GDS / jam: 18:30 = >500


21:00 = 446 (Sansulin R dosis koreksi 20 unit)
22:00 = 421 (Sansulin R dosis koreksi 20 unit)
23:00 = 401 (Sansulin R dosis koreksi 20 unit)
24:00 = 375 (Sansulin R dosis koreksi 20 unit)
01:00 = 387 (Sansulin R dosis koreksi 20 unit)
02:00 = 296 (Sansulin R dosis koreksi 10 unit)
03:00 = 230 (Sansulin R dosis koreksi 5 unit)
04:00 = 225 (Sansulin R dosis koreksi 5 unit)

Rencana edukasi:
- Perlu di jelaskan pantangan makan dan mengapa harus menghindari gula untuk
pasien DM
- Dijelaskan olahraga yang aman untuk pasien diabetes
- Edukasi agar kontrol dan minum obat teratur

KESIMPULAN DAN PROGNOSIS


Perempuan 52 tahun menderita KAD yang disebabkan oleh diare akut dan diabetes mellitus.
Tujuan perawatan adalah mengurangi sesak karena KAD, mengatasi faktor pencetus,
menurunkan kadar gula darah hingga lebih terkontrol.

PROGNOSIS
a. Ad vitam : dubia ad bonam
b. Ad functionam : dubia ad bonam
c. Ad sanationam : dubia ad bonam

CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal 01-02 Oktober 2017 Jam 07.30
1. Diare akut
S: masih mual, nyeri ulu hati, tapi napsu makan sudah membaik
O: Nyeri tekan epigastrium +
A: keluhan sudah membaik, sementara diare akut teratasi dan menjadi masalah pasif.
Masalah yang tersisa yaitu dispepsia
P: berikan omeprazole 2x20mg
2. Ketoasidosis diabetikum (KAD)
S: masih sesak namun sudah berkurang
O: TD 130/80mmHg, RR:21x/menit, N 80x/menit, napas Kussmaul (-), napas bau aseton (-)
A: keluhan sesak karena KAD membaik dilihat dari RR: 25x/menit menjadi 21x/menit,
sudah tidak ada napas Kussmaul dan napas bau aseton
P: O2 3L/menit untuk keluhan sesak
terapi cairan menjadi NaCl 0.9% 12 tetes/menit
injeksi ceftri 2x1gram
3. Diabetes mellitus
S: mulai napsu makan
O: 01 Oktober: GDS / 4 jam: 05:00 = 214mg/dL; 09:00 = 287mg/dL
02 Oktober: GDK : 365g/dL; 234 /dL
A: kadar gula darah mulai turun
P: Sansulin R 3x5U

Tanggal 03 Oktober 2017


1. Ketoasidosis diabetikum (KAD)
S: -
O: RR:18x/menit
A: keluhan KAD sudah membaik, dilihat dari klinis trias KAD sudah tidak ada, dan pasien
sudah tidak sesak
P: bila perlu dilakukan pemeriksaan keton darah, dan analisa gas darah ulang. Sementara
masalah KAD teratasi dan menjadi masalah pasif
2. Diabetes mellitus
S: pasien makan makanan yang di bawa dari rumah
O: GDK: 06:00 = 177mg/dL; 11:00 = 264mg/dL; 17:00 = 163mg/dL
A: kadar gula darah mulai turun
P: edukasi agar menjaga pola makan sesuai diet DM agar tidak terjadi KAD lagi
3. Dispepsia
S: -
O: nyeri tekan epigastrium -
A: keluhan dispepsia membaik, nyeri ulu hati sudah tidak dirasakan dan nyeri tekan
epigastrium -
P: masalah dispepsia teratasi, menjadi masalah pasif

Tanggal 04 Oktober 2017


1. Diabetes mellitus
S: -
O: GDK: 05:00 = 177mg/dL; 11:00 = 163mg/dL
A: gula darah membaik, pasien mengaku tidak melanggar pantangan dan tidak makan
makanan ekstra dari rumah
P: pasien boleh dipulangkan, diberi obat pulang DM
Metformin 3x500mg
Acarbose 2x100mg