You are on page 1of 2

KWITANSI

Sudah terima dari : Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Tuban


Jumlah Uang : == Ditulis dalam huruf ==
Buat Pembayaran : Belanja Transportasi dan Akomodasi
Biaya Transport Kader Konselor dalam rangka Kegiatan Posyandu Remaja
di Desa Paseyan, Jombok, Kebonharjo, Besowo dan Ketodan Puskesmas Kebonharjo
Kecamatan Jatirogo Kabupaten Tuban
Bulan Januari

Kode Rekening : 5.2.2.28.17


JML UANG
NO NAMA ALAMAT TANGGAL DITERIMA TANDA TANGAN
(Rp)

1 Sahidiyah Desa Paseyan 6 Januari 2016 20,000 1

2 Bagas Prasetyo Desa Jombok 9 Januari 2016 20,000

3 Siti Lailatul Magfiroh Desa Kebonharjo 16 Januari 2016 20,000 3

4 Sulistyaningrum Desa Besowo 20 Januari 2016 20,000

5 Yomi Desa Ketodan 21 Januari 2016 20,000 5

JUMLAH 100,000

TERBILANG : Rp 100,000.00

Tuban, 21 Januari 2016

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan


Penyediaan Batuan Operasional Kesehatan
PuskesmasKebonharjo

dr. Jami'ah
NIP. 19650712 200212 2 003

Setuju Dibayar Lunas dibayar, Tgl.


Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran
Dinas Kesehatan Kabupaten Tuban Dinas Kesehatan Kab. Tuban

Dr. H. SAIFUL HADI SRI PUJI ASTUTI


NIP. 19581028 198703 1 009 NIP. 19640703 198512 2 002
ndu Remaja
uskesmas Kebonharjo

TANDA TANGAN

Teknis Kegiatan
n Operasional Kesehatan

00212 2 003

Kab. Tuban

98512 2 002