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UNIVERSIDAD DE GUANAJUATO

CAMPUS LEÓN, DIVISIÓN DE CIENCIAS DE LA SALUD
DEPARTAMENTO DE ENFERMERÍA Y OBSTETRICIA SEDE LEÓN
LICENCIATURA EN ENFERMERÍA Y OBSTETRICIA

Razonamiento diagnóstico / Datos significativos
Datos Significativos Dominio y Clase Etiqueta Diagnostica Factores Relacionados Características Definitorias

Fiebre Dominio 11: Hipertermia : elevacion de la
-Aumento de la temperatura
Convulsiones seguridad/protecció temperatura corporal por
Enfermedad corporal por encima del
Enfermedad (meningoencefalitis n encima del rango normal.
(meningoencefalitis limite normal.
bacteriana)
bacteriana) - Convulsiones
Rubor Clase 06:
Deshidratación -Rubor
Taquipnea termorregulacion
-Taquipnea
Vomitos Código Página Edición
00007 467 12-14

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DEPARTAMENTO DE ENFERMERÍA Y OBSTETRICIA SEDE LEÓN
LICENCIATURA EN ENFERMERÍA Y OBSTETRICIA

Priorización diagnóstica
1. 11.

2. 12.

3. 13.

4. 14.

5. 15.

6. 16.

7. 17.

8. 18.

9. 19.

20. . DIVISIÓN DE CIENCIAS DE LA SALUD DEPARTAMENTO DE ENFERMERÍA Y OBSTETRICIA SEDE LEÓN LICENCIATURA EN ENFERMERÍA Y OBSTETRICIA 10. UNIVERSIDAD DE GUANAJUATO CAMPUS LEÓN.

A) M A 00007 467 12-14 Etiqueta Diagnóstica 80104 Letargo 80111 Deshidratacion Termorregulacion Termorregulación: Recien Nacido 80116 Inestabilidad de la temperatura 80120 Taquipnea Código 2109 Pág. .Convulsiones -Rubor -Taquipnea Interpretación de puntuación Diana Total Diana M= Mantener en / A= Aumentar a . C) M A Características Definitorias -Aumento de la temperatura corporal por encima del limite normal. UNIVERSIDAD DE GUANAJUATO CAMPUS LEÓN. DIVISIÓN DE CIENCIAS DE LA SALUD DEPARTAMENTO DE ENFERMERÍA Y OBSTETRICIA SEDE LEÓN LICENCIATURA EN ENFERMERÍA Y OBSTETRICIA Dominio Clase NOC (Clasificación de Resultados de Enfermería) 11 06 Puntuación Resultado Indicadores Escala de Medición Diagnóstico (NANDA) Diana Código Pagina Edición Código 0801 Pág. Código Pág. Código Pág. B) M A Factores Relacionados 210901 Dolor Nivel de malestar 210929 Vómitos Enfermedad (meningoencefalitis 210919 Tension facial bacteriana) Deshidratación Código Pág. Código Pág.

.Guiar los movimientos para evitar lesiones 4.-Comprobar el estado neurologico 6..Controlar la temperatura y otros signos vitales 2....Mantener la via aerea 2.Poner en decubito ateral 3.Controlar las perdidas y salidad. 3. Edición.Observar el color y la temperatura de la piel. Manejo de las convulsiones Actividades Fundamentación 1.. 5.. 2680 Pág.Vigilar la direccion de la cabeza y los ojos durante la crisis. si es el caso.. Prestando atencion a los cambios de las perdidas insensibles 4. DIVISIÓN DE CIENCIAS DE LA SALUD DEPARTAMENTO DE ENFERMERÍA Y OBSTETRICIA SEDE LEÓN LICENCIATURA EN ENFERMERÍA Y OBSTETRICIA NIC (Clasificación de Intervenciones de Enfermería) Intervención Código..Administrat la medicacion prescrita.. 5.controlar la presencia de complicaciones relacionadas con la fiebre y de signos y sentomas de las afeccion causante de la fiebre Intervención Código.Administrar medicamentos o liquidos I. UNIVERSIDAD DE GUANAJUATO CAMPUS LEÓN. 3740 Pág. . Tratamiento de la fiebre Actividades Fundamentación 1.V. Edición..

UNIVERSIDAD DE GUANAJUATO CAMPUS LEÓN. Edición. 2.. especialmente en aquellos que no pueden comunicarse eficazmente. 1400 Pág. Manejo del dolor Actividades Fundamentación 1.observar signos no vervales de molestias. 3. caracteristicas.. DIVISIÓN DE CIENCIAS DE LA SALUD DEPARTAMENTO DE ENFERMERÍA Y OBSTETRICIA SEDE LEÓN LICENCIATURA EN ENFERMERÍA Y OBSTETRICIA NIC (Clasificación de Intervenciones de Enfermería) Intervención Código.controlar los factores ambientales que puedan influir en las respuesta del paciente a las molestias (temperatura de la habitacion.. aparicion/duracion.asegurarse que el paciente reciba los cuidados analgesicos correspondientes.Realizar una valoracion exhaustiva del dolor que incluya la localizacion.. frecuencia. calidad. 4. iluminacion y ruidos). intensidad o gravedad del dolor y factores desencadenantes. .

UNIVERSIDAD DE GUANAJUATO CAMPUS LEÓN. Actividades Fundamentación GUÍA DE VALORACIÓN PARA EL PACIENTE ADULTO FECHA: IDENTIFICACIÓN PERSONAL Nombre: Sexo: Edad: Lugar de procedencia: Escolaridad: Fecha de ingreso: Servicio: Cama: ENFERMEDAD ACTUAL Diagnóstico de ingreso: Razones para el ingreso: Tratamiento antes del ingreso: Inicio de la enfermedad: ¿El enfermo conoce su diagnóstico? ¿Ha estado hospitalizado anteriormente por el mismo padecimiento? Diagnóstico actual: Tratamiento actual: . Edición. Pág. DIVISIÓN DE CIENCIAS DE LA SALUD DEPARTAMENTO DE ENFERMERÍA Y OBSTETRICIA SEDE LEÓN LICENCIATURA EN ENFERMERÍA Y OBSTETRICIA Intervención Código.

metabolismo e hidratación Hábitos alimenticios: Dieta especial: Tipo de dieta: Número de comidas al día: Apetito: Aumento/Pérdida de peso: Estado de la mucosa oral: Estado dental: Dentadura: Encías: Lengua: Labios: Piel: Presencia de: Anorexia: Vómitos: Náuseas: Polifagia: Disfagia: Polidipsia: Dolor intestinal: Problemas cutáneos (Descripción y localización) Edema: Heridas: Apósitos: Drenajes: Vías intravenosas: Cantidad de líquidos que toma al día: DOMINIO 3 Eliminación . digestión. absorción. UNIVERSIDAD DE GUANAJUATO CAMPUS LEÓN. DIVISIÓN DE CIENCIAS DE LA SALUD DEPARTAMENTO DE ENFERMERÍA Y OBSTETRICIA SEDE LEÓN LICENCIATURA EN ENFERMERÍA Y OBSTETRICIA DOMINIO 1 Promoción de la Salud  Clases: Toma de conciencia y manejo de la salud Conocimiento sobre actividades para mantener su salud: Mantenimiento de los síntomas de enfermedad dentro de los límites esperados: Actividades que realiza para mantener su salud: Consume: Alcohol Cigarrillos ¿Desde cuándo?: ¿Con qué frecuencia?: Conocimiento del daño que ocasiona: Hábitos higiénicos personales: Inmunizaciones: Vivienda: Vive en casa Propia Rentada Prestada ¿Cómo es el entorno donde se encuentra?: ¿Convive con algún animal?: DOMINIO 2 Nutrición  Clases: Ingestión.

:  Clase 2 Sistema Gastrointestinal Características de las evacuaciones: color: Olor: Consistencia: Hábitos de eliminación intestinal en 24 horas: Medidas para facilitar la defecación: Presencia de: Peristaltismo: Distensión abdominal: Incontinencia: Flatulencia: Dolor al evacuar: Fisuras: Hemorroides: Halitosis: Ostomías: Actividad física insuficiente: Debilidad de los músculos abdominales: Malos hábitos alimenticios:  Clase 3 Sistema Tegumentario Temperatura: Pérdidas insensibles (Sudoración):  Clase 4 Sistema Pulmonar Presencia de: Esputo: Rinorrea: Función respiratoria: Secreción pulmonar: DOMINIO 4 Actividad y Reposo  Clase 1 Reposo y Sueño ¿Cuántas horas duerme al día?: ¿Tiempo que tarda en conciliar el sueño?: ¿Despierta durante el sueño?: ¿Frecuencia?: . UNIVERSIDAD DE GUANAJUATO CAMPUS LEÓN. DIVISIÓN DE CIENCIAS DE LA SALUD DEPARTAMENTO DE ENFERMERÍA Y OBSTETRICIA SEDE LEÓN LICENCIATURA EN ENFERMERÍA Y OBSTETRICIA  Clase 1 Sistema Urinario Características de la orina: color: Olor: Cantidad: en 24 horas. Nicturia: Goteo: Piuria: Urinarias. Hábitos de eliminación urinaria: Medidas para facilitar la micción: Presencia de: Urgencia para orinar: Polaquiuria: Disuria: Hematuria: Incontinencia urinaria: Globo vesical: Obstrucción: Glucosuria: Infección de V.

DIVISIÓN DE CIENCIAS DE LA SALUD DEPARTAMENTO DE ENFERMERÍA Y OBSTETRICIA SEDE LEÓN LICENCIATURA EN ENFERMERÍA Y OBSTETRICIA ¿Cómo se encuentra al despertar?: ¿Acostumbra algún método para conciliar el sueño? ___________________________________________ Presencia de: Insomnio: Bostezos: Hipersomnio: Pesadillas: Alucinaciones: Ojeras: Sonambulismo: Ronquidos: Terrores nocturnos: Enuresis: Factores que interrumpan su descanso y sueño:  Clase 2 Actividad/Ejercicio Hábitos de actividad y ejercicio: ¿Realiza algún ejercicio?: Actividades recreativas: Limitaciones para el movimiento: ¿Actividades que realiza para su autocuidado?: ¿Presencia de reflejos?: ¿Cuáles?:  Clase 4 Respuestas Cardiovasculares/Respiratorias C i f r a s Características Tensión arterial Frecuencia respiratoria Frecuencia cardíaca Pulso Pulsos periféricos SaPO2 Llenado capilar DOMINIO 5 Percepción/Cognición  Clase 1 Atención Falta de atención a los estímulos: Alteración de las capacidades preceptúales: Presencia de: Hemiplejia: Ceguera unilateral: Enf. Neurológica: Traumatismos: Interpretación del entorno: Falta de orientación respecto a:: Cefalea: Vértigos: Alteraciones en el lenguaje: Paresias: Dolor: Movimientos coordinados: Alteración en la atención: . UNIVERSIDAD DE GUANAJUATO CAMPUS LEÓN.

UNIVERSIDAD DE GUANAJUATO CAMPUS LEÓN. DIVISIÓN DE CIENCIAS DE LA SALUD DEPARTAMENTO DE ENFERMERÍA Y OBSTETRICIA SEDE LEÓN LICENCIATURA EN ENFERMERÍA Y OBSTETRICIA Clase 3 Sensación/Percepción Presencia de problemas Ojos/Visuales Ayuda: Oídos/Auditivos Ayuda: Nariz/Olfatorios Ayuda: Lengua/Gustativos Ayuda: Piel/Tacto Ayuda: Entumecimiento Ayuda: Observar si presenta: Falta de concentración: Agitación: Cambios en el patrón de conductas: Irritabilidad: Alteración de los patrones de comunicación:  Clase 4 Cognición Observar si existen: Confusión aguda: Cambios transitorios: Actitud psicomotora: Escala de Glasgow: Incapacidad para aprender: Retener: Recordar: Alteración de la interpretación o respuesta a los estímulos: Seguimiento inexacto de las instrucciones: Interpretación inexacta del entorno: Facilidad para distraerse: Clase 5 Comunicación Atención a mensajes verbales: Percepción correcta de mensajes verbales: Incapacidad para hablar: Negativa voluntaria para hablar: Expresión de mensajes: Claros: Concisos: Comprensivos: DOMINIO 6 Autopercepción Autodescripción: Opinión de sí mismo: Factores que afecten su autoestima: Alteraciones sensoperceptivas: Estado de ánimo: ¿Cómo se siente en el ambiente hospitalario? Conocimientos de sus necesidades de autocuidado: Habilidad emocional: Llanto: Tristeza: Emoción: .

: Telarquia: Pubarquia: Prácticas sexuales: I.U.S.V. DIVISIÓN DE CIENCIAS DE LA SALUD DEPARTAMENTO DE ENFERMERÍA Y OBSTETRICIA SEDE LEÓN LICENCIATURA EN ENFERMERÍA Y OBSTETRICIA Conductas de evitación. control o reconocimiento del propio cuerpo: DOMINIO 7 Rol/Relaciones Personas con las que convive diariamente: Descripción del ambiente familiar: Lugar que ocupa en la familia: Número de hermanos: Características de la relación del niño con sus familiares: Ayuda que la enfermera puede darle: Ocupación (Rol): Coherencia entre actitud cronológica: Edad: Sí No Escolaridad: Sí No Sexo: Sí No Comportamiento: Sí No Peso: Sí No Talla: Sí No Crecimiento y Desarrollo: Sí No DOMINIO 8 Sexualidad Mujer Menarquia: Días por ciclo: F.M.: Número de parejas: ¿Practica algún método de Planificación Familiar? ¿Cuál? Fecha de la última toma de Papanicolau: Autoexploración mamaria: Número de embarazos: Partos: Cesáreas: Número de hijos: Presencia de dismenorrea: : Hombre Desarrollo de los genitales externos: Pubarquia: Cambios en el timbre de voz: Prácticas sexuales: Problemas de identidad sexual: DOMINIO 9 Afrontamiento/tolerancia al estrés .A. UNIVERSIDAD DE GUANAJUATO CAMPUS LEÓN.

UNIVERSIDAD DE GUANAJUATO CAMPUS LEÓN. DIVISIÓN DE CIENCIAS DE LA SALUD DEPARTAMENTO DE ENFERMERÍA Y OBSTETRICIA SEDE LEÓN LICENCIATURA EN ENFERMERÍA Y OBSTETRICIA  Clase 1 Respuesta postraumática Reacciones tras un trauma físico o psicológico: Falta de atención: Agresión: Alteración del estado de humor: Hipervigilancia: Vergüenza: Desesperanza: Culpa: Temor: Negatividad: + Respuesta Física: Deterioro funcional: Dermatitis: Transtorno del sueño: Cambio del rol social: Cansancio:  Clase 2 Respuesta de afrontamiento Afrontamiento: Inefectivo: Defensivo: Inadaptación: Duelo: Negación: Ansiedad: Familiar: Aceptación familiar: Integración familiar:  Clase 3 Estrés neurocompartamental Presencia de: Irritabilidad: Temblores: Movimientos exagerados: Contracciones: Movimientos descoordinados: Bradicardia: Taquicardia: Arritmias: Bradipnea: Taquipnea: Apnea: Color pálido: Cianótico: Moteado: Enrojecido: Cefalea: Escalofríos: Sabor metálico en la boca: DOMINIO 10 Principios vitales ¿Sus prácticas religiosas o ideas culturales interfieren con su enfermedad? ¿Sus prácticas religiosas o ideas culturales interfieren con su tratamiento? ¿Relaciona su enfermedad con alguna creencia? DOMINIO 11 Seguridad/Protección Presencia de riesgos de sufrir alguna lesión o daño en: Mucosa oral: Integridad cutánea: Dentición: Integridad tisular: Presencia de riesgos de sufrir: Asfixia: Limpieza de vías aéreas: Caída: Traumatismo: .

DIVISIÓN DE CIENCIAS DE LA SALUD DEPARTAMENTO DE ENFERMERÍA Y OBSTETRICIA SEDE LEÓN LICENCIATURA EN ENFERMERÍA Y OBSTETRICIA Protección: Efectiva: Inefectiva: DOMINIO 12 Confort  Clase 1 Confort físico Dolor: Agudo: Crónico: Localización: Características: Presencia de: Diaforesis: Agitación: Gemidos: Llantos: Palidez: Aumento de la salivación: Taquicardia: Posición antiálgica para evitar : Dilatación pupilar:  Clase 2 Confort ambiental Características: Opinión del usuario Opinión del entrevistador Ventilación: Iluminación: Amplitud: Privacidad:  Clase 3 Confort social Personas significativas de soporte (Familiares. grupos. peso y talla: Sí No Desnutrición: Sí No Aumento/ Pérdida de peso: Sí No Anemia: Sí No Transtornos congénitos o genéticos: Sí No Obesidad: Sí No Enfermedades crónicos: Sí No Anorexia: Sí No Prematuridad: Sí No  Clase 2 Desarrollo Alteración del crecimiento físico: Sí No Motoras: Sociales: Expresivas: . UNIVERSIDAD DE GUANAJUATO CAMPUS LEÓN. amigos) Sí No Retraimiento: Mutismo: Búsqueda de soledad: Intereses inadecuado o inmaduro para la edad o etapa del desarrollo: DOMINIO 13 Crecimiento/Desarrollo  Clase 1 Crecimiento Peso: Talla: Edad: Congruencia entre edad.

DIVISIÓN DE CIENCIAS DE LA SALUD DEPARTAMENTO DE ENFERMERÍA Y OBSTETRICIA SEDE LEÓN LICENCIATURA EN ENFERMERÍA Y OBSTETRICIA Retraso o dificultad para realizar las actividades: Incapacidad para realizar las actividades de autocuidado: Sí No Incapacidad para realizar actividades de autocontrol propias de su salud: Sí No Estado nutricional: Normal: % Leve: % Moderado: % Severo: % Presencia de: Violencia: Malos tratos Enfermedad mental: Pobreza: : INDICACIONES MÉDICAS LABORATORIOS . UNIVERSIDAD DE GUANAJUATO CAMPUS LEÓN.

UNIVERSIDAD DE GUANAJUATO CAMPUS LEÓN. DIVISIÓN DE CIENCIAS DE LA SALUD DEPARTAMENTO DE ENFERMERÍA Y OBSTETRICIA SEDE LEÓN LICENCIATURA EN ENFERMERÍA Y OBSTETRICIA RAYOS X OBSERVACIONES .

UNIVERSIDAD DE GUANAJUATO CAMPUS LEÓN. DIVISIÓN DE CIENCIAS DE LA SALUD DEPARTAMENTO DE ENFERMERÍA Y OBSTETRICIA SEDE LEÓN LICENCIATURA EN ENFERMERÍA Y OBSTETRICIA PLAN DE ALTA DE ENFERMERÍA DATOS GENERALES UNIDAD: SERVICIO: FECHA: NÚMERO DE EXPEDIENTE ____________________________________ TELÉFONO: __________________________________ Alta del servicio Vive: Solo Familiar Amigo Otros Egresa: Solo Familiar Amigo Otros Sistema de apoyo: Primario: Pareja Hijos Padres Amigos .

DIVISIÓN DE CIENCIAS DE LA SALUD DEPARTAMENTO DE ENFERMERÍA Y OBSTETRICIA SEDE LEÓN LICENCIATURA EN ENFERMERÍA Y OBSTETRICIA Secundario Pareja Hijos Padres Amigos Destino previsto tras el alta: Domicilio Médico Familiar Diagnóstico de Enfermería: Necesidades y/o problemas al Egreso Problemas interdependientes al Egreso: . UNIVERSIDAD DE GUANAJUATO CAMPUS LEÓN.

UNIVERSIDAD DE GUANAJUATO CAMPUS LEÓN. Activación física Educación para la salud Orientación Nutricional Actividades culturales CARGO / NOMBRE Y FIRMA MATRICULA: . medicamento vía dosis frecuencia Indicación de uso Utilización de servicios de enlace. DIVISIÓN DE CIENCIAS DE LA SALUD DEPARTAMENTO DE ENFERMERÍA Y OBSTETRICIA SEDE LEÓN LICENCIATURA EN ENFERMERÍA Y OBSTETRICIA Indicaciones para el autocuidado: Prescripción actual de medicamentos.

UNIVERSIDAD DE GUANAJUATO CAMPUS LEÓN. Priorización basada en Maslow y AREA 4. Llenado correcto y completo de formatos. Indicadores de la NOC (mínimo 3 por resultado). Razonamiento diagnóstico (correctamente llenado y basado en la valoración de Enfermería) 3. 2. Resultados esperados por la NOC 6. DIVISIÓN DE CIENCIAS DE LA SALUD DEPARTAMENTO DE ENFERMERÍA Y OBSTETRICIA SEDE LEÓN LICENCIATURA EN ENFERMERÍA Y OBSTETRICIA Lista de Cotejo para la Evaluación de PLACE SI NO 1. Elaboración de cada uno de los Diagnósticos  Etiqueta diagnostica (clase y dominio)  Características definitorias (Manifestado por M/p)  Factores Relacionados (Relacionado con R/c) 5. .

Escala de Likert (puede existir más de una según el indicador) 8. UNIVERSIDAD DE GUANAJUATO CAMPUS LEÓN. Interpretación de la puntuación Diana 10.Intervenciones de enfermería NIC (de 3 a 4)  Cada intervención debe cumplir con los objetivos a alcanzar en el plan de cuidados. 12.  4 actividades por intervención.Entrega de fundamentación. 11. 9. DIVISIÓN DE CIENCIAS DE LA SALUD DEPARTAMENTO DE ENFERMERÍA Y OBSTETRICIA SEDE LEÓN LICENCIATURA EN ENFERMERÍA Y OBSTETRICIA 7. Colocación de puntuación Diana.Plan de alta Total Promedio Evaluó: Alumno: _____________________________ _________________________________ Fecha:_____________________________ .