You are on page 1of 1

PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP SELAJAMBE
Jln. Siliwangi No. 63 Selajambe- Kuningan 45566

SURAT RUJUKAN INTERNAL
UPT PUSKESMAS DTP SELAJAMBE
Nama Pasien :
Jenis Kelamin :
Umur :
Alamat Rumah :
Tanggal :
a. Diagnosa :
b. Rencana Penatalaksanaan :
c. Dari Poli : Ke Poli :
Selajambe,
Pemeriksa,

(……………………………………..)

PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP SELAJAMBE
Jln. Siliwangi No. 63 Selajambe- Kuningan 45566

SURAT RUJUKAN INTERNAL
UPT PUSKESMAS DTP SELAJAMBE
Nama Pasien :
Jenis Kelamin :
Umur :
Alamat Rumah :
Tanggal :
a. Diagnosa :
b. Rencana Penatalaksanaan :
c. Dari Poli : Ke Poli :
Selajambe,
Pemeriksa,

(……………………………………..)