You are on page 1of 1

KARTU KONSELING

Nama Pasien :......................................... Nama dokter :.........................................
No RM :......................................... Poli/Bangsal :.....................................
Tgl lahir :......................................... Nama Apoteker:.....................................
Alergi :......................................... Tanggal :.....................................

NO NAMA OBAT JML ATURAN MATERI KONSELING CHECK PARAF
PAKAI
 Nama Obat
 Indikasi
 Efek saming
 Stabilitas &
penyimpanan
 Informasi lain :
.....................................
................................
.................................
 Nama Obat
 Indikasi
 Efek saming
 Stabilitas &
penyimpanan
 Informasi lain :
.....................................
................................
.................................
 Nama Obat
 Indikasi
 Efek saming
 Stabilitas &
penyimpanan
 Informasi lain :
.....................................
................................
.................................
 Nama Obat
 Indikasi
 Efek saming
 Stabilitas &
penyimpanan
 Informasi lain :
.....................................
................................
.................................
 Nama Obat
 Indikasi
 Efek saming
 Stabilitas &
penyimpanan
 Informasi lain :
.....................................
................................