You are on page 1of 2

KONSULTASI OBAT

IDENTITAS PASIEN PATIENT HISTORY

Nama/No RM: Riwayat penyakit:

Alamat: Riwayat alergi:

Nomor telephone/HP : Riwayat pengobatan:

Umur:

Pasien lama/baru*)
Obat baru/refill*)
Drug related problem:
Obat baru:
Pengetahuan pasien mengenai obat kurang/tidak ada
Ada masalah yang potensial terjadi, yaitu

Obat refill:
Ada efek samping yang timbul
Ada masalah dengan efektifitas terapi
Ada masalah yang potensial terjadi, yaitu ………………………..
Diskusi untuk mencegah atau memecahkan problem dan tindakan edukasi yang diperlukan:

Diskusi Penutup

Diskusi Follow-up: