You are on page 1of 2

DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS RAWAT INAP WADO
Alamat : Jalan Raya Wado - Sumedang Tlp. (0262) 428401
PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
Email : Puskesmaswado27@gmail.com

DAFTAR TILIK EVALUASI KETERSEDIAN
OBAT TERHADAP FORMULARIUM

Unit : ............................................................................................
Nama Petugas : ............................................................................................
Tanggal Pelaksanaan : ............................................................................................

No Kegiatan Ya Tidak
1 Apakah petugas farmasi melakukan sampling pengambilan stock
opname 1 tahun sekali.
2 Apakah petugas farmasi mencatat jumlah dan jenis obat yang
tersedia di Puskesmas.
3 Apakah petugas farmasi menghitung jumlah dan jenis obat yang
tersedia di Puskesmas.
4 Apakah petugas farmasi mengumpulkan data jenis obat di
Puskesmas yang tercantum di dalam formularium.
5 Apakah petugas farmasi mencatat total jenis obat di Puskesmas
yang tercantum dalam formularium
6 Apakah petugas menghitung jumlah jenis obat yang tersedia di
formularium.
7 Apakah petugas farmasi menghitung tingkat ketersediaan obat
dengan membandingkan jumlah obat yang tersedia di Puskesmas
dengan jumlah obat yang tercantum di formularium.

No Kegiatan Ya Tidak

Wado.......... ........ 8 Apakah Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil evaluasi ketersediaan obat terhadap formularium dengan melaporkan kepada tim perencana kebutuhan obat terpadu kabupaten. CR = {Ya/ (Ya + tidak)} x 100% = …........... Pelaksana / Auditor ( .... ) .........................