You are on page 1of 18

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Perdarahan pervaginam ringan merupakan hal yang lazim selama persalinan aktif.
Akan tetapi, insidensi kematian ibu hamil akibat perdarahan dan penyulitnya masih tinggi.
Dalam laporan dari Centers for Disease Control and Prevention, terjadi peningkatan angka
kematian akibat perdarahan tiga kali lipat pada wanita Amerika-Afrika dibandingkan dengan
Kaukasia. Dalam sebuah analisis serupa terhadap 3777 kematian akibat kehamilan dari
Negara-negara bagian yang mencakup populasi Hispanik dalam sertifikat kematiannya,
Hopkins dkk. melaporkan bahwa perdarahan merupakan penyebab kematian ibu pada 20
persen kasus. Mereka memperlihatkan adanya perbedaan angka kematian pada wanita
Amerika-Afrika dan Hispanik dibandingkan wanita Kaukasian.

Inversio uteri merupakan salah satu faktor predisposisi yang dapat menyebabkan
terjadinya perdarahan. Invertio uteri adalah suatu keadaan terbaliknya fundus uteri ke dalam
kavum uteri. Pada kasus yang ekstrem, dokter dapat melihat endometrium yang berwarna
keunguan dengan plasenta yang seringkali masih melekat. Pada situasi yang berat pasien
dapat mengalami perdarahan hebat, hipertensi, dan kadang-kadang nadinya tidak teraba.
Insiden yang dilaporkan berkisar dari 1:100.000 hingga 1:5.000 kelahiran. Kadang-kadang
keadaan ini terlihat pada uterus tidak hamil dengan mioma bertangkai.

B. Rumusan Masalah

Bagaimana konsep dasar teori dan konsep dasar asuhan keperawatan pada pasien
dengan Inversio Uteri?

C. Tujuan

Untuk mengetahui konsep dasar teori dan konsep dasar asuhan keperawatan pada
pasien dengan penyakit Inversio Uteri.

1

Manfaat Sebagai bahan acuan dan pemahaman konsep mengenai konsep dasar teori dan konsep dasar asuhan keperawatan pada pasien dengan Inversio Uteri.D. 2 . Metode Penulisan Makalah ini ditulis dengan teknik deskriptif kualitatif dimana data-data bersifat sekunder. Makalah ini ditunjang dari dari data-data studi kepustakaan yaitu dari buku-buku literattur penunjang masalah yang dibahas. E.

Inversio uteri dapat pula terjadi di luar persalinan. Jika penderita dapat mengatasi peristiwa ini dengan uterus tidak direposisi. bahkan ke dalam vagina atau keluar vagina dengan dinding endometriumnya sebelah luar. Prof. (Prawihardjo Sarwono. (Manuaba. Etiologi Penyebab terjadinya inversio uteri belum dapat diketahui sepenuhnya dengan pasti dan dianggap ada kaitannya dengan abnormalitas dari miometrium. KONSEP PENYAKIT 1. Keadaan ini dapat menyebabkan terjadinya nyeri dan pendarahan. Definisi/Pengertian Inversio uteri merupakan keadaan dimana fundus uteri terbalik sebagian atau seluruhnya masuk ke dalam kavum uteri. Dr. BAB II PEMBAHASAN A. Mioma uteri submukosa yang sedang dilahirkan secara perlaha-lahan menarik tempat insersinya pada dinding uterus ke bwah kavum uteri. tarikan pada talu pusat. Tekanan pada fundus uteri yang dilakukan ketika uterus tidak berkontraksi baik. 2001:450) Inversio Uteri ialah suatu keadaan di mana bagian atas uters (fundus uteri) memasuki kavum uteri sehingga fundus uteri sebelah dalam menonjol ke dalam kavum uteri. dan kontraksi uterus berturut-turit mendorong fundus yang terbalik ke bawah. dan menyebabkan inversio uteri menahun. Uterus dikatakan mengalami inversi jika bagian dalam menjadi di luar saat melahirkan plasenta. kontraksi uterus yang tidak normal. dapat merupakan permulaan masuknya fundus uteri ked lam kavum uteri. 3 . Inversio uteri biasanya dijumpai pada atau sesudah kala III persalinan. Inversio uteri sebagian dapat terjadi apontan dan lebih sering terjadi karena prosedur tindakan persalinan dan kondisi ini tidak selalu dapat dicegah. 2007:442) Inversio uteri adalah suatu keadaan dimana uterus terbalik dengan fundus uteri masuk sebagian atau seluruhnya ke dalam kavum uteri. penyakitnya menjadi menahun. vagina atau keluar dari vulva. Korpus uteri terbalik dapat melewati serviks uteri yang terbuka sampai ke vagina. dapat terjadi secara mendadak atau perlahan. 2.

bersin. Faktor pencetus. mengejan dan lain-lain. 3) Kesalahan penanganan pada kala uri. antara lain: 1) Pengeluran plasenta secara manual 2) Peningkatan tekanan intrabdominal. Ada beberapa faktor penyebab yang mendukung untuk terjadinya suatu inversio uteri yaitu: a. seperti batuk-batuk. yaitu: a) Penekanan fundus uteri yang kurang tepat b) Prasat Crede c) Penarikan tali pusat yang kuat d) Penggunaan oksitosin yang kurang bijaksana 4 . Faktor predisposisi 1) Abnormalitas uterus a) Plasenta adhesiva b) Tali pusat pendek c) Anomali kongenital (uterus bikornus) d) Kelemahan dinding uterus e) Implantasi plasenta pada fundus uteri f) Riwayat inversio uteri sebelumnya 2) Kondisi fungsional uterus a) Relaksasi miometrium b) Gangguan mekanisme kontraksi uterus c) Pemberian MgSO4 d) Atonia uteri b.

terbentuknya cincin kontriksi pada servik. 3) Spontan : grande multipara. c. kondisi 5 . Selain karena hal tersebut. Berdasarkan Etiologi: 1) Inversio Uteri Non Obstetri: Biasanya disebabkan oleh mioma uteri submukosum atau neoplasma yang lain 2) Inversio Uteri Obstetri : Merupakan inversio uteri tersering yang terjadi setelah persalinan. terjadi segera setelah persalinan. vilus plasenta melekat ke miometrium (plasenta akreta). Adanya plasenta akreta memperbesar resiko terjadinya inversio uteri. lebih dari 4 minggu pasca persalinan. satu atau lebih kotiledon melekat erat ke desidua basalis yang cacat atau bahkan ke miometrium. atau menembus miometrium (plasenta perkreta). Berdasarkan waktu kejadian : 1) Inversio akut. sehingga tidak terdapat garis pemisah fisiologis melalui lapisan spongiosa desidua. dengan sedikit atau tanpa desidua. 3) Inversio kronik. tekanan intra abdominal yang tinggi (mengejan dan batuk). korpus uteri tidak melewati kanalis servikalis. perlekatan plasenta pada dinding rahim 4. Akibat adanya tarikan pada tali pusat yang terlalu kuat sementara plasenta belum benar-benar terpisah dapat menyebabkan uterus ikut tertarik. Kondisi ini dapat pula terjadi bila penatalaksanaan kala III aktif tidak tepat. manual plasenta yang dipaksakan. atoni uteri. Meskipun inversio uteri dapat pula terjadi pada plasenta yang tidak perlekatannya tidak terlalu kuat. Akibat tidak adanya basalis dan kelainan perkembangan lapisan fibrinoid (lapisan Nitabuch) secara parsial atau total. 2) Derajat dua (komplit). b. tarikan tali pusat. 3) Derajat tiga (totalis). kelemahan alat kandungan. Klasifikasi Inversio Uteri a. Plasenta dapat melekat kuat ke tempat implantasi.3. kondisinya disebut plasenta akreta. Apabila plasenta tertanam kuat dengan cara ini. 4) Tindakan : cara Crade yang berlebihan. Berdasarkan derajat kelainan : 1) Derajat satu (inkomplit). Akibatnya. Istilah plasenta akreta digunakan untuk menjelaskan semua implantasi plasenta yang perlekatannya ke dinding uterus terlalu kuat. korpus uteri mencapai atau keluar introitus vagina. benar-benar menginvasi miometrium (plasenta inkreta). korpus uteri keluar melalui cincin servik tetapi tidak mencapai introitus vagina. Patofisiologi Implantasi plasenta yang abnormal terjadi apabila pembentukan desidua terganggu. 2) Inversio subakut.

Syok merupakan gejala yang sering menyertai suatu inversio uteri. sehingga dignosis sering tidak dapat ditegakkan pada saat dini. didapatkan cekungan pada bagian fundus uteri. Syok atau gejala-gejala syok terjadi tidak sesuai dengan jumlah perdarahan yang terjadi. Pathway Terlampir 6. Pada pemeriksaan palpasi. Manifestasi Klinis Inversio uteri sering kali tidak menampakkan gejala yang khas. Peningkatan tekanan intraabdominal akibat mengejan dan batuk dapat pula menyebabkan uterus menjadi terdorong membelok keluar. menyusul inversio uteri prolaps dimana bila plasenta lepas atau telah lepas perdarahan tidak berhenti karena tidak ada kontraksi uterus. Perdarahan tidak begitu jelas. Tetapi hal ini dibedakan dengan tumor / mioma uteri submukosa yang terlahir. (Cunningham et al. akibat ligamentum yang terjepit di dalam cincin serviks dan rangsangan serta tarikan pada peritoneum atau akibat syok kardiovaskuler. Perdarahan tersebut dapat memperberat keadaan syok yang telah ada sebelumnya bahkan dapat menimbulkan kematian. anatomi uterus juga menjadi faktor terjadinya inversio uteri. tetapi dapat pula terjadi perdarahan yang hebat. Dilaporkan 90% kematian terjadi dalam dua jam postpartum akibat perdarahan atau syok. kadang-kadang sedikit. oleh karena itu sangat bijaksana bila syok yang terjadi setelah persalinan tidak disertai dengan perdarahan yang berarti untuk memperkirakan suatu inversio uteri. Dinding uterus yang terlalu tipis dan lemah dapat ikut tertarik saat plasenta terlepas. bahkan kadang-kadang fundus uteri tidak dijumpai dimana seharusnya fundus uteri dijumpai pada pemeriksaan tersebut. Pada pemeriksaan dalam teraba tumor lunak di dalam atau di luar serviks atau di dalam rongga vagina. pada keadaan yang berat (komplit) tampak tumor berwarna merah keabuan yang kadang-kadang plasenta masih melekat dengan ostium tuba dan endometrium berwarna merah muda dan kasar serta berdarah. Syok dapat disebabkan karena nyeri hebat. fundus uteri masih dapat diraba dan berada pada tempatnya serta jarang sekali mioma submukosa ditemukan pada kehamilan dan 6 . 2005:709) 5. pada mioma uteri yang terlahir.

Salah satu tehnik reposisi adalah dengan menempatkan jari tangan pada fornix posterior. Berikan oksitosin dan setelah terjadi kontraksi . jangan dilepas oleh karena tindakan ini akan memicu perdarahan hebat. Pada pemeriksaan dalam didapatkan : 1) Bila inversio uteri ringan didapatkan fundus uteri cekung ke dalam 2) Bila komplit. Meningkatkan derajat kecurigaan yang tinggi b. Diagnosis Untuk menegakkan diagnosis inversio uteri didapatkan tanda-tanda sbb : a. dengan jumlah perdarahan yang tidak sesuai 3) Perdarahan 4) Nekrosis b. Pada penderita pasca persalinan ditemukan : 1) Nyeri yang hebat 2) Syok / tanda-tanda syok. tangan dalam boleh dikeluarkan perlahan agar inversio uteri tidak berulang. Bila reposisi per vaginam gagal. Palpasi abdomen segera setelah persalinan c. di atas simfisis uterus tidak teraba lagi. dorong fundus kearah umbilikus dan memungkinkan ligamentum uterus menarik uterus kembali ke posisi semula. Periksa dalam d. Sebagai tehnik alternatif : dengan menggunakan 3 – 4 jari yang diletakkan pada bagian tengah fundus dilakukan dorongan kearah umbilkus sampai uterus kembali keposisi normal. Mengingat kasus ini jarang didapatkan dan kadang-kadang tanpa gejala yang khas maka perlu ketajaman pemeriksaan dengan cara : a. Segera lakukan tindakan resusitasi. Bila plasenta masih melekat . Pada kasus inversio uteri yang kronis akan didapatkan gangren dan strangulasi jaringan inversio oleh cincin serviks. Menyingkirkan kemungkinan adanya ruptur uteri 7. Penatalaksanaan Untuk memperkecil kemungkinan terjadinya renjatan vasovagal dan perdarahan maka harus segera dilakukan tindakan reposisi secepat mungkin. dorong uterus kembali kedalam vagina. Setelah reposisi berhasil. maka dilakukan reposisi melalui laparotomi 7 . persalinan yang cukup bulan atau hampir cukup bulan. tangan dalam harus tetap didalam dan menekan fundus uteri. sementara di dalam vagina teraba tumor lunak 3) Kavum uteri tidak ada ( terbalik ) 8.

2005: 711) 8 . Komplikasi Komplikasi yang dapat timbul dari inversio uteri yang paling sering adalah terjadinya perdarahan akut yang dapat mengancam nyawa. dan bila tidak ditangani segera dapat menyebabkan kematian.9. (Cunningham et al.

robekan. Keluhan utama: nyeri. alamat. pusing. 5) Kandung kemih : distensi. c. berkeringat. keluar keringat dingin. pucat. dll. Riwayat kesehatan: kelainan darah dan hipertensi. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan perdarahan pervaginam d. 2. pekerjaan. Diagnosa Keperawatan a. Ansietas berhubungan dengan perubahan keadaan atau ancaman kematian 9 . Identitas klien: nama. Riwayat kehamilan dan persalinan: riwayat hipertensi dalam kehamilan. umur. pendidikan. ada tidaknya perdarahan. kesulitan nafas. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN 1. b. badan lemah. persalinan dengan tindakan. produksi urin menurun/berkurang. manipulasi kala II dan III.B. multipara. tampak uterus pada vagina. anemia. e. perdarahan saat hamil. Pengkajian Dalam melakukan pengkajian pada klien inversio uteri menggunakan pendekatan bersifat menyeluruh yaitu : a. Pengkajian fisik: 1) Tanda vital: Tekanan darah : Normal/turun Nadi : Normal/meningkat Pernafasan : Normal/meningkat Suhu : Normal/meningkat Kesadaran : Normal/turun 2) Fundus uteri/abdomen : teraba cekungan mirip kawah. 3) Kulit: dingin. 4) Pervaginam: pemeriksaan dalam teraba dinding fundus uteri. perdarahan dari jalan lahir. d. medical record. hangat. pandangan berkunang-kunang. CRT memanjang. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan perdarahan pervaginam c. kering. nulipara. induksi persalinan. Nyeri akut berhubungan dengan inversio uteri b.

Resiko infeksi berhubungan dengan perdarahan akibat inversio uteri 3. e. 10 .

Kooperatif dengan 6) Kolaborasi pemberian analgetik klien tindakan yang dilakukan sesuai indikasi 6) Menghilangkan nyeri..). Nyeri akut Setelah diberikan tindakan 1) Kaji intensitas. TTV dalam batas relaksasi dan koping dengan normal . Dapat melakukan tenang dan mempunyai pola koping tindakan untuk 5) Libatkan suami dan keluarga yang lebih positif mengurangi nyeri 5) Memberi dukungan mental kepada d. uteri atau terkontrol. Nadi : 80-100 x/menit 2 Gangguan perfusi Setelah diberikan tindakan 1) Perhatikan Hb/Ht sebelum dan 1) Nilai bandingan membantu . berkurang ciptakan lingkungan terapeutik Relaksasi bertujuan untuk b. Suhu : 36-37 0 kontraksi C. TD : 120/80 mmHg. RR :18-20x/menit. Keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasional 1.N. Rencana Keperawatan No Dx.4.x. karakteristik. derajat nyeri (PQRST) memilih intervensi yang tepat 2) Observasi keluhan dan TTV 2) Mengetahui perkembangan kondisi dengan inversio diharapkan nyeri berkurang (S. Skala nyeri 0-1 melemaskan otot sehingga klien lebih c. dan 1) Pengkajian yang spesifik membantu berhubungan keperawatan selama (. meningkatkan e. Mengungkapkan nyeri 4) Berikan tindakan non farmakologis 4) Distraksi bertujuan mengalihkan dan tegang di perutnya teknis distraksi atau relaksasi : perhatian klien terhadap nyeri.TD.RR) klien. dengan 3) Pertahankan tirah baring selama 3) Meminimalkan stimulasi atau kriteria hasil: masa akut meningkatkan relaksasi a..

5) Pantau payudara setiap hari. 5) Kerusakan hipofis anterior perhatikan ada atau tidaknya laktasi menurunkan kadar prolaktin. tinggi. mukosa 4) Pada kompensasi vasokontriksi dan mulut. indikator dini hipoksia. pembuluh darah perifer diturunkan yang mengakibatkan sianosis dan suhu kulit dingin. mungkin tidak tampak sampai kadar PO2 turun di bawah 50 mmHg. nadi darah arteri. a. sianosis tanda lahir. 2) Peningkatan frekuensi pernapasan kapiler cepat. dan perubahan ukuran payudara. 3) Perhatikan tingakat kesadaran dan 3) Perubahan sensorium adalah adanya perubahan perilaku. darah. Luasnya keterlibatan hipofise dapat Hb/Ht dalam batas dihubungkan dengan derajat dan normal. gusi dan lidah serta pirau organ vital sirkulasi pada perhatikan suhu kulit. dan berat badan. dan dapat menunjukkan upaya untuk hormonal normal durasi episode hipovolemik.jaringan keperawatan diharapkan sesudah kehilangan darah. 4) Observasi warna dasar kuku. Status sebelumnya dari dengan perdarahan normal dengan kriteria kesehatan yang buruk meningkatkan pervaginam hasil: luasnya cedera karena kekurangan O2. . Observasi menentukan beratnya kehilangan berhubungan perfusi jaringan kembali status nutrisi. mengatasi asidodis metabolik. TD. fungsi 2) Pantau tanda vital. pengisian durasi hipotensi. catat derajat.

tipe. arterial volume cairan keperawatan selama (.). versus vena. 2) Memaksimalkan ketersediaan oksigen untuk transpor sirkulasi ke jaringan. takikardi. mengakibatkan tidak adanya produksi ASI.x. dan sisi perdarahan. 3. Tanda-tanda vital dalam berat pembalut sama dengan kurang batas normal lebih 1ml kehilangan darah). membantu membuat dignosis dengan perdarahan adekuat dengan kreteria Simpan bekuan dan jaringan untuk banding serta menentukan kebutuhan pervaginam hasil : dievaluasi oleh dokter. Kolaborasi Kolaborasi 1) Pantau kadar pH 1) Membantu dalam mendiagnosis derajat hipoksia jaringan atau asidosis yang diakibatkan oleh terbentuknya 2) Berikan terapi oksigen sesuai asam laktat dari metabolisme kebutuhan.. b. dan akhirnya menurunkan jaringan kelenjar payudara. penggantian (1 gram peningkatan a. dan adanya bekuan berhubungan diharapkan volume cairan Timbang dan hitung pembalut. perlambatan pengisian . anaerobik. jumlah. Pengisian kapiler cepat 2) Tanda-tanda menunjukkan 2) Perhatikan hipotensi dan (kurang dari 3 detik) hipovolemik dan terjadinya syok.. Kekurangan Setelah diberikan tindakan 1) Observasi dan catat 1) Perkiraan kehilangan darah.

c. kemungkinan inversi uterus selama masase. dideteksi sampai volume cairan telah d. output setiap 5-10 menit Volume perfusi/ sirkulasi adekuat ditunjukkan dengan keluaran 30- 50%. 4) Lakukan masase uterus 4) Penempatan satu tangan di atas dengan satu tangan serta tangan simfisis pubis mencegah lainnya diletakan diatas simpisis. Perubahan tekanan darah tidak dapat seimbang serta membran mukosa dan bibir. Input dan output cairan kapiler atau sianosis dasar buku. adalah tanda akhir dari hipoksia. Sianosia batas nornal. Berat jenis urine dalam menurun hingga 30-50%. 3) Bermanfaat dalam memperkirakan 3) Monitor intake dan luas/signifikansi kehilangan cairan. Klien melaporkan cemas dukungan kepada klien dan mengurangi kecemasan klien . 5) Mengganti cairan yang hilang 5) Berikan infus atau cairan intravena 4 Ansietas Setelah diberikan tindakan 1) Anjurkan klilen untuk 1) Mengungkapkan perasaan tentang berhubungan keperawatan selama (… mengemukakan hal-hal yang hal-hal yang dicemaskan dapat dengan perubahan x…) diharapkan klien tidak dicemaskan mengurangi beban pikiran klien 2) Beri penjelasan tentang kondisi klien 2) Mengurangi kecemasan klien keadaan atau cemas dan dapat mengerti mengenai kondisinya ancaman kematian tentang keadaannya. dengan 3) Anjurkan keluarga untuk 3) Dukungan keluarga dapat kriteria hasil : mendampingi dan memberi memberikan rasa aman kepada klien a.

Resiko infeksi Setelah diberikan tindakan 1) Kaji TTV 1) Mengetahui perkembangan kondisi berhubungan keperawatan selama …x… klien. 2) Observasi adanya tanda-tanda 2) Deteksi dini perkembangan infeksi dengan perdarahan diharapkan tidak terjadi infeksi memungkinkan untuk melakukan akibat inversio infeksi dengan kriteria tindakan dengan segera dan uteri hasil : pencegahan terhadap konflikasi a. 5) Lakukan kolaborasi untuk 5) Antibiotik mencegah infeksi pemberian antibiotic . dapat menurunkan kecemasan klien dan tidak gelisah 5. Klien tampak tenang pernapasan dan latihan relaksasi. Tidak ada tanda-tanda 3) Berikakan perawatan aseptik dan selanjutnya infeksi 3) Cara pertama untuk menghindari antiseptik. pertahankan tehnik cuci terjadinya infeksi nasokomial tangan yang baik 4) Gejala ISK dapat tampak pada hari 4) Kaji terhadap tanda – tanda infeksi ke-2 sampai ke-3 pascapartum karena saluran kemih naiknya infeksi traktus dari uretra ke kandung kemih. berkurang 4) Anjurkan penggunaan teknik 4) Memberikan perasaan rileks sehingga b.

3. TD : 120/80 mmHg. Dapat melakukan tindakan untuk mengurangi nyeri d. Evaluasi Dx 1 : a. Kooperatif dengan tindakan yang dilakukan e. Tanda-tanda vital dalam batas normal b. pengisian kapiler cepat. Klien melaporkan cemas berkurang b. nadi darah arteri. TD. Skala nyeri 0-1 c. Suhu : 36-37 0 C. Tidak ada tanda-tanda infeksi . Mengungkapkan nyeri dan tegang di perutnya berkurang b. Nadi : 80-100 x/menit Dx 2 : a. RR :18- 20x/menit. Klien tampak tenang dan tidak gelisah Dx 5 : a. fungsi hormonal normal Dx 3 : a. Input dan output cairan seimbang d. Berat jenis urine dalam batas nornal. Hb/Ht dalam batas normal. Pengisian kapiler cepat (kurang dari 3 detik) c. Implementasi Implementasi disesuaikan dengan intervensi 4. TTV dalam batas normal . Dx 4 : a.

SIMPULAN Inversio uteri merupakan keadaan dimana fundus uteri terbalik sebagian atau seluruhnya masuk ke dalam kavum uteri. Prinsip penanganan pada invertio uteri adalah melakukan pencegahan dengan melakukan tindakan kala III yang benar yakni dengan tidak menarik tali pusat sebelum plasenta benar-benar terlepas. tekanan intra abdominal yang tinggi (mengejan dan batuk). kelemahan alat kandungan. BAB III PENUTUP A. perlekatan plasenta pada dinding rahim. manual plasenta yang dipaksakan. .. b. Tindakan: cara Crade yang berlebihan. Bila telah terjadi invertio uteri maka tindakan yang dilakukan adalah dengan melakukan reposisi uterus dan mencegah terjadinya perdarahan yang lebih banyak. atoni uteri. Spontan: grande multipara. tarikan tali pusat. dapat terjadi secara mendadak atau perlahan. incomplete dan prolaps. Penyebab tejadinya invoutio uteri secara umum yaitu: a. Invertio uteri dibedakan menjadi 3 yaitu invertio uteri complete.

2009. Asuhan keperawatan Maternitas. 2004.Asuhan Kebidanan Patologi.2001.Rencana Perawatan Maternal/bayi.2009.dkk.EGC.Marylin.Yogyakarta:Pustaka Rihama Hanifa. Sarwono.Edisi 3. edisi 4 . Edisi 3 JILID 1. Jakarta : Yayasan bina pustaka Sarwono Prawirohardjo . Buku ajar keperawatan maternitas.Jakarta.Jakarta.Kapita Selekta Kedokteran. 1984. 1997. Esti Nugraheni. Jakarta: Salemba Medika Obstreti Patologi. 2001.Pedoman Untuk Perencanaan Dan Dokumentasi Perawatan Klien.FKUP Elstar:Bandung. JAKARTA Mitayani.Ilmu Kebidanan.Edisi 2.2005. Bagian Obstretri dan Ginekologi. DAFTAR PUSTAKA Bobak . Ilmu Kebidanan.FK UI .dkk .Cetakan 7.Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawihardjo Mansjoer arif. Jakarta: EGC Doengoes E.