You are on page 1of 7

FORMULIR LAPORAN KESEHATAN OLAHRAGA

(Form LBKO-1 Puskesmas)

Puskesmas : Rasanae Timur
Kecamatan : Rasanae Timur
Kabupaten / Bima : Kota Bima
Propinsi : Nusa Tenggara Barat
Bulan : Pebruari

No Uraian Jumlah Ket
1 Kelompok/ klub olahraga yang di bina
a. Pendataan kelompok/ klub olahraga 14
b. Pemeriksaan kesehatan 26
c. Penyuluhan kesehatan 26
2 Pelayana kesehatan olahraga
a. Konsultasi kesehatan olahraga 0
b. Pengukuran tingkat kebugaran jasmani
c. Penanganan cedera olahraga akut
d. Sebagai tim kesehatan pada even OR

Keterangan :
Pelaporan sekali sebulan, di awal bulan.

Mengetahui 2 Maret 2017
Kepala UPT. Puskesmas Rasanae Timur pengelola Program Kesehatan Olahraga

Hj. St. Aisyah, SKM Indra Alam, S.Kep. Ns.
NIP. 19661231 198703 2 140 NIP. 19841016 201001 1 001

St.Kep. Sebagai tim kesehatan pada even OR Keterangan : Pelaporan sekali sebulan. Konsultasi kesehatan olahraga 0 b. 19661231 198703 2 140 NIP. NIP. Pendataan kelompok/ klub olahraga 14 b. 19841016 201001 1 001 . S. Pemeriksaan kesehatan 32 c. di awal bulan. Aisyah. Penyuluhan kesehatan 32 2 Pelayana kesehatan olahraga a. SKM Indra Alam. Ns. Pengukuran tingkat kebugaran jasmani c. Penanganan cedera olahraga akut d. FORMULIR LAPORAN KESEHATAN OLAHRAGA (Form LBKO-1 Puskesmas) Puskesmas : Rasanae Timur Kecamatan : Rasanae Timur Kabupaten / Bima : Kota Bima Propinsi : Nusa Tenggara Barat Bulan : Maret No Uraian Jumlah Ket 1 Kelompok/ klub olahraga yang di bina a. Puskesmas Rasanae Timur pengelola Program Kesehatan Olahraga Hj. Mengetahui 3 April 2017 Kepala UPT.

SKM Indra Alam. Sebagai tim kesehatan pada even OR Keterangan : Pelaporan sekali sebulan. Pemeriksaan kesehatan 29 f. FORMULIR LAPORAN KESEHATAN OLAHRAGA (Form LBKO-1 Puskesmas) Puskesmas : Rasanae Timur Kecamatan : Rasanae Timur Kabupaten / Bima : Kota Bima Propinsi : Nusa Tenggara Barat Bulan : April No Uraian Jumlah Ket 1 Kelompok/ klub olahraga yang di bina d. Puskesmas Rasanae Timur pengelola Program Kesehatan Olahraga Hj. Ns. S.Kep. Aisyah. St. NIP. 19841016 201001 1 001 . Pengukuran tingkat kebugaran jasmani g. 19661231 198703 2 140 NIP. Mengetahui 2 Mei 2017 Kepala UPT. Pendataan kelompok/ klub olahraga 14 e. Penanganan cedera olahraga akut h. Penyuluhan kesehatan 29 2 Pelayana kesehatan olahraga e. di awal bulan. Konsultasi kesehatan olahraga 0 f.

Kep. Mengetahui 2 Juni 2017 Kepala UPT. Puskesmas Rasanae Timur pengelola Program Kesehatan Olahraga Hj. Penanganan cedera olahraga akut l. FORMULIR LAPORAN KESEHATAN OLAHRAGA (Form LBKO-1 Puskesmas) Puskesmas : Rasanae Timur Kecamatan : Rasanae Timur Kabupaten / Bima : Kota Bima Propinsi : Nusa Tenggara Barat Bulan : Mei No Uraian Jumlah Ket 1 Kelompok/ klub olahraga yang di bina g. di awal bulan. Aisyah. Pemeriksaan kesehatan 45 21 calon jamaah haji dan 24 senam lansia i. Penyuluhan kesehatan 45 2 Pelayana kesehatan olahraga i. Sebagai tim kesehatan pada even OR Keterangan : Pelaporan sekali sebulan. Ns. NIP. S. 19841016 201001 1 001 . Pendataan kelompok/ klub olahraga 15 h. Konsultasi kesehatan olahraga 0 j. St. 19661231 198703 2 140 NIP. Pengukuran tingkat kebugaran jasmani k. SKM Indra Alam.

Penyuluhan kesehatan 0 2 Pelayana kesehatan olahraga a. S. 19841016 201001 1 001 . FORMULIR LAPORAN KESEHATAN OLAHRAGA (Form LBKO-1 Puskesmas) Puskesmas : Rasanae Timur Kecamatan : Rasanae Timur Kabupaten / Bima : Kota Bima Propinsi : Nusa Tenggara Barat Bulan : Juni No Uraian Jumlah Ket 1 Kelompok/ klub olahraga yang di bina a. St. Pemeriksaan kesehatan 0 c.Kep. 19661231 198703 2 140 NIP. Sebagai tim kesehatan pada even OR Keterangan : Pelaporan sekali sebulan. Konsultasi kesehatan olahraga 0 b. Pendataan kelompok/ klub olahraga 15 b. NIP. Puskesmas Rasanae Timur pengelola Program Kesehatan Olahraga Hj. Mengetahui 2 Juli 2017 Kepala UPT. SKM Indra Alam. Pengukuran tingkat kebugaran jasmani c. Ns. Aisyah. Penanganan cedera olahraga akut d. di awal bulan.

Pendataan kelompok/ klub olahraga 15 e.Kep. 19841016 201001 1 001 . St. Pengukuran tingkat kebugaran jasmani g. SKM Indra Alam. Aisyah. di awal bulan. Konsultasi kesehatan olahraga 21 f. S. Penyuluhan kesehatan 21 2 Pelayana kesehatan olahraga e. Penanganan cedera olahraga akut h. Puskesmas Rasanae Timur pengelola Program Kesehatan Olahraga Hj. Mengetahui 7 Agustus 2017 Kepala UPT. Pemeriksaan kesehatan 21 f. 19661231 198703 2 140 NIP. FORMULIR LAPORAN KESEHATAN OLAHRAGA (Form LBKO-1 Puskesmas) Puskesmas : Rasanae Timur Kecamatan : Rasanae Timur Kabupaten / Bima : Kota Bima Propinsi : Nusa Tenggara Barat Bulan : Juli No Uraian Jumlah Ket 1 Kelompok/ klub olahraga yang di bina d. Ns. Sebagai tim kesehatan pada even OR Keterangan : Pelaporan sekali sebulan. NIP.

Penanganan cedera olahraga akut l. Pengukuran tingkat kebugaran jasmani k. Ns. Konsultasi kesehatan olahraga 21 j. Sebagai tim kesehatan pada even OR Keterangan : Pelaporan sekali sebulan. Aisyah. S. 19841016 201001 1 001 . Penyuluhan kesehatan 26 2 Pelayana kesehatan olahraga i. St. SKM Indra Alam. Pemeriksaan kesehatan 26 i. Pendataan kelompok/ klub olahraga 15 h. NIP. di awal bulan.Kep. Puskesmas Rasanae Timur pengelola Program Kesehatan Olahraga Hj. Mengetahui 4 September 2017 Kepala UPT. FORMULIR LAPORAN KESEHATAN OLAHRAGA (Form LBKO-1 Puskesmas) Puskesmas : Rasanae Timur Kecamatan : Rasanae Timur Kabupaten / Bima : Kota Bima Propinsi : Nusa Tenggara Barat Bulan : Agustus No Uraian Jumlah Ket 1 Kelompok/ klub olahraga yang di bina g. 19661231 198703 2 140 NIP.