You are on page 1of 1

SURVAILENS EPIDEMIOLOGI PENYAKIT ISPA

Nomor : 440/BAA.C.IV.DT.001/2016
No. Revisi :
Tgl. Terbit :
Daftar Halaman :
Tilik
UPTD
Kabupaten Puskesmas
Rokan Hilir Bagansiapiapi

Unit :…………………………………………………………………...
Nama Petugas :……………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : .........................................................................................

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak Berlaku
1. Apakah petugas membuat laporan w1 jika ada kasus?
2. Apakah petugas membuat laporan w2 ?
3. Apakah petugas membuat laporan bulanan dari register ispa?
4. Apakah petugas membuat laporan bulanan dari pustu dan
polindes?
5. Apakah petugas membuat laporan KLB bila ada kasus?

6. Apakah petugas menganalisis data?
7. Apakah petugas melakukan desiminasi informasi?
8. Apakah petugas memonitoring dan mengevaluasi?
9. Apakah petugas menganalisa dan interpretasi data bila ada KLB?
10. Apakah petugas melakukan tindak lanjut sesuai sop KLB?
Jumlah

Compliance rate (CR) ……………………%.
………………………………
Pelaksana/ Auditor

(………………………………)