You are on page 1of 10

PEMERINTHAN KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PEMBANGUNAN
Jalan Pembangunan No. 216 Kecamatan Tarogong Kidul Garut
email : uptdpembangunan@gmail.com

Nama Pasien : ......................................................................................
Umur : ............................. Tahun/Bulan L/P
Alamat : .....................................................................................................
HASIL PEMERIKSAAN
NILAI
PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL PEMERIKSAAN HASIL
NORMAL
HEMATOLOGI URINALISIS
Hemoglobin ♂ 13 – 18 g/di ♀ 12 - 16 Warna Kuning
Leukosit 4.000 – 10.000/mm3 Kejernihan Jernih
Trombosit 170.000 – 380.000/mm3 Ph 5,0 – 7,5

LED ♂ < 15 ♀ < 20 Berat Jenis 1.001 – 1.030

Golongan darah Protein Negatif
Reduksi Negatif
KIMIA DARAH Urobilinogen Normal
Glukosa Puasa 70 – 100 mg/dl Bilirubin Negatif
Glukosa 2 Jam PP 100 – 120 mg/dl Keton Negatif
Glukosa Sewaktu 100 – 120 mg/dl Nitrit Negatif
Cholesterol Total 152 – 228mg/dl
Asam Urat 4,0 – 5,7 mg/dl
SEDIMEN
SEROLOGI Leukosit Negatif
Widal : - S Typhi H Negatif Eritrosit Negatif
- S Typhi O Negatif Epitel 0 – 2 / LPB
Bakteri 0 – 2 / LPB
MIKROBIOLOGI Kristal Negatif
BTA S/P/S Negatif Silinder Negatif
GO Negatif Sel Ginjal Negatif
Faeces/Telur Cacing Negatif Sel Kandung Kemih Negatif
Tes Kehamilan

Garut, ............................................
Pemeriksa,

___________________________

.5 ♂ < 15 LED Berat Jenis 1......................................7 mg/dl SEDIMEN SEROLOGI Leukosit Widal : ..................... ......000/mm3 Ph 5........................................S Typhi O Negatif Epitel 0 – 2 / LPB Bakteri 0 – 2 / LPB MIKROBIOLOGI Kristal Negatif BTA S/P/S Negatif Silinder Negatif GO Negatif Sel Ginjal Negatif Faeces/Telur Cacing Negatif Sel Kandung Kemih Negatif Tes Kehamilan Garut... Tahun/Bulan Alamat : .030 ♀ < 20 Golongan darah Protein Negatif Reduksi Negatif KIMIA DARAH Urobilinogen Normal Glukosa Puasa 70 – 100 mg/dl Bilirubin Negatif Glukosa 2 Jam PP 100 – 120 mg/dl Keton Negatif Glukosa Sewaktu 100 – 120 mg/dl Nitrit Negatif Cholesterol Total 152 – 228mg/dl Asam Urat 4................. ___________________________ .......................000 – 10...001 – 1........0 – 5.............com Nama Pasien : ........000/mm3 Kejernihan Jernih Trombosit 170......000 – 380.. HASIL PEMERIKSAAN NILAI PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL PEMERIKSAAN HASIL NORMAL HEMATOLOGI URINALISIS Hemoglobin ♂ 13 – 18 g/di ♀ 12 .... Pemeriksa.............................. L/P Umur : ..16 Warna Kuning Leukosit 4.... PEMERINTHAN KABUPATEN GARUT DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS PEMBANGUNAN Jalan Pembangunan No.......0 – 7...S Typhi H Negatif Eritrosit Negatif .............................. 216 Kecamatan Tarogong Kidul Garut email : uptdpembangunan@gmail........

............................... Tahun/Bulan L/P Umur : ....................... Alamat : Kp............... Nomor Register : ............................... ............. Umur : .......... Nama Pasien : ..................................... RW................. ........... Alamat : Kp.. : Desa ... : Desa ..................... ......................................................... HEMATOLOGI KIMIA DARAH URINE HEMATOLOGI PEMERIKSAAN HASIL PEMERIKSAAN HASIL PEMERIKSAAN HASIL PEMERIKSAAN HASIL Hemoglobin (HB) GDP Warna Hemoglobin (HB) Glukosa 2 jam Leukosit PP Kejernihan Leukosit Trombosit GDS Ph Trombosit Eritrosit Cholesterol Total BJ Eritrosit Hematokrit HDL Albumen Hematokrit LED LDL Reduksi LED Hitung Jenis Trigliserida Bilirubin Hitung Jenis W Pembekuan Asam Urat Urobilin W Pembekuan W Pendarahan SGOT Keton W Pendarahan Golongan darah SGPT Nitrit Golongan darah SEROLOGI Ureum Sedimen SEROLOGI HBsAg Kreatinin PP Test HBsAg Widal Bilirubin Total MIKROBIOLOGI Widal Narkoba Bilirubin Direct BTA Narkoba GO MALARIA Garut.......... 216 Kecamatan Tarogong Kidul Garut Jalan Pembangun email : uptdpembangunan@gmail. Pemeriksa.......... Nama Pasien : ... PEMERINTHAN KABUPATEN GARUT PEMERIN DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS PEMBANGUNAN UPT PU Jalan Pembangunan No..............................com ema Nomor Register : .................................RT........................... ___________________________ ..................

.. 216 Kecamatan Tarogong Kidul Garut email : uptdpembangunan@gmail.............................................................................................. : .................................................................................. ___________________________ ...................................... PEMERINTHAN KABUPATEN GARUT DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS PEMBANGUNAN Jalan Pembangunan No............ Pemeriksa.. : .RT...... KIMIA DARAH URINE PEMERIKSAAN HASIL PEMERIKSAAN HASIL GDP Warna Glukosa 2 jam PP Kejernihan GDS Ph Cholesterol Total BJ HDL Albumen LDL Reduksi Trigliserida Bilirubin Asam Urat Urobilin SGOT Keton SGPT Nitrit Ureum Sedimen Kreatinin PP Test Bilirubin Total MIKROBIOLOGI Bilirubin Direct BTA GO MALARIA Garut..... : Desa .................... ..............com : ................................................. RW............. Tahun/Bulan L/P : Kp..... .

......... Umur : tahun Pekerjaa : ............ Obat yang diberi : R/ Demikian agar menjadi maklum. 20........... ( ) hari... dokter Pemerintahan Kabupaten Garut pada UPT Puskesmas Pembangunan Kecamatan Tarogong Kidul...........................216 Tarogong Kidul .................. Dokter pemeriksa dr. terhitung mulai tanggal ..... Kec.......................... ..................................................SISCA RISYA FUJIARTI NIP.......com KETERANGAN SAKIT Nomor : 400 / / PKM / / 20............... dengan ini menerangkan bahwa : Nama : ........HJ.................... .............. Alamat : Kp............s/d ........................ Raya Pembangunan No... DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT UPT PUSKESMAS PEMBANGUNAN Jl....com KETERANGAN SAKIT Nomor : 400 / / PKM / / 20......20 . Raya Pembangunan No...........Garut Email : uptdpuskesmas@gmail.216 Tarogong Kidul ...... dokter Pemerintahan Kabupaten Garut pada ......Garut Email : uptdpuskesmas@gmail. 19800101201001 2009 DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT UPT PUSKESMAS PEMBANGUNAN Jl...................................................................... ..................... Dengan diagnosa: ............... Garut.. Yang bertanda tangan dibawah ini........................ Berdasarkan pemeriksaan yang bersangkutan perlu istirahat sakit selama .............. Yang bertanda tangan dibawah ini...

............................ Dengan diagnosa: ....... Kec...............................HJ......... Dokter pemeriksa dr......................... ................................... Umur : tahun Pekerjaa : ......................SISCA RISYA FUJIARTI NIP... 19800101201001 2009 ....... ( ) hari................................... Obat yang diberi : R/ Demikian agar menjadi maklum.................................... . .......................................................... terhitung mulai tanggal ...................................................... dengan ini menerangkan bahwa : Nama : . 20...................................... Berdasarkan pemeriksaan yang bersangkutan perlu istirahat sakit selama .. Alamat : Kp...........UPT Puskesmas Pembangunan Kecamatan Tarogong Kidul........ Garut...............s/d ..........20 .

....SISCA RISYA FUJIARTI dr.........20 ..... 20....... dengan ini menerangkan bahwa : Nama : Nama : Umur : tahun Umur : tahun Pekerj : Pekerj: Alamat Alamat .......... 19800101201001 2009 DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT UPT PUSKESMAS PEMBANGUNAN UPT PUSKESMAS PEMBANGUNAN Jl.. Raya Pembangunan No... hari... Garut pada UPT Puskesmas Pembangunan Kecamatan Tarogong Garut pada UPT Puskesmas Pembangunan Kecamatan Tarogong Kidul........... Garut pada UPT Puskesmas Pembangunan Kecamatan Tarogong Garut pada UPT Puskesmas Pembangunan Kecamatan Tarogong Kidul....216 Tarogong Kidul ............ Raya Pembangunan No....com Email : uptdpuskesmas@gmail....... DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT UPT PUSKESMAS PEMBANGUNAN UPT PUSKESMAS PEMBANGUNAN Jl.... dengan ini menerangkan bahwa : Kidul.. ................. 19800101201001 2009 NIP.Garut Email : uptdpuskesmas@gmail...... Dokter pemeriksa Dokter pemeriksa dr........... Raya Pembangunan No................ 20.... Garut. Nomor : /800/Pkm/ / 20.... dengan ini menerangkan bahwa : Kidul... Raya Pembangunan No..216 Tarogong Kidul ............................... Nomor : /800/Pkm/ / 20.....HJ..20 .com Email : uptdpuskesmas@gmail............. terhitung mulai tanggal ....... tanggal .... terhitung mulai tanggal .com KETERANGAN SAKIT KETERANGAN SAKIT Nomor : /800/Pkm/ / 20......SISCA RISYA FUJIARTI NIP........................... hari..s/d selama ....216 Tarogong Kidul .Garut Email : uptdpuskesmas@gmail.... .com KETERANGAN SAKIT KETERANGAN SAKIT Nomor : /800/Pkm/ / 20.......HJ..216 Tarogong Kidul .... Demikian agar menjadi maklum Demikian agar menjadi maklum Garut. dengan ini menerangkan bahwa : Nama : Nama : Umur : tahun Umur : tahun Pekerj : Pekerj: Alamat Alamat Berdasarkan pemeriksaan kami yang bersangkutan perlu istirahat Berdasarkan pemeriksaan kami yang bersangkutan perlu istirahat selama ..Garut Jl........Garut Jl..s/d tanggal ..

............20 .SISCA RISYA FUJIARTI dr.. terhitung mulai tanggal ...............20 .........Berdasarkan pemeriksaan kami yang bersangkutan perlu istirahat Berdasarkan pemeriksaan kami yang bersangkutan perlu istirahat selama ................... 20..... hari......s/d selama ............ 20..... ..........HJ.......... ............s/d tanggal ...HJ.. Garut............................................ Demikian agar menjadi maklum Demikian agar menjadi maklum Garut.......... tanggal .......SISCA RISYA FUJIARTI NIP............................................ 19800101201001 2009 NIP. 19800101201001 2009 ....... Dokter pemeriksa Dokter pemeriksa dr... hari.......... terhitung mulai tanggal ............