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Evaluación de la función renal

INTRODUCCIÓN - Los pacientes con enfermedad renal pueden tener una variedad de
diferentes presentaciones clínicas. Algunos tienen síntomas directamente relacionados con el
riñón (hematuria macroscópica, dolor de flanco) o con síntomas extrarrenales (edema,
hipertensión, signos de uremia). Sin embargo, muchos pacientes son asintomáticos y se
observa en el examen de rutina que tienen una concentración sérica de creatinina elevada o
un análisis de orina anormal.

Una vez que se descubre la enfermedad renal, se evalúa la presencia o el grado de disfunción
renal y la rapidez de progresión, y se diagnostica el trastorno subyacente. Aunque la historia y
el examen físico pueden ser útiles, la información más útil se obtiene inicialmente a partir de la
estimación de la tasa de filtración glomerular (TFG) y el examen del sedimento urinario.

La estimación del FG se usa clínicamente para evaluar el grado de insuficiencia renal y para
seguir el curso de la enfermedad. Sin embargo, el GFR no proporciona información sobre la
causa de la enfermedad renal. Esto se logra mediante el análisis de orina, la medición de la
excreción urinaria de proteínas y, si es necesario, los estudios radiológicos y / o la biopsia
renal.

Este tema proporcionará una visión general de los problemas relacionados con la evaluación
de la tasa de filtración glomerular en el paciente con enfermedad renal crónica (ERC). La
utilidad del análisis de orina, los estudios radiológicos y la biopsia renal se analizan por
separado, al igual que el enfoque general para el paciente con enfermedad renal. (Consulte
"Análisis de orina en el diagnóstico de la enfermedad renal" y "Evaluación radiológica de la
enfermedad renal" e "Indicaciones y complicaciones de la biopsia renal" y "Método de
diagnóstico para pacientes adultos con insuficiencia renal subaguda en un entorno
ambulatorio").

RESUMEN DE LA FUNCIÓN RENAL - Antes de analizar la evaluación de la función renal, es útil


revisar brevemente la fisiología renal normal. El riñón realiza una serie de procesos esenciales:

● Participa en el mantenimiento del ambiente extracelular constante que se requiere para el


funcionamiento adecuado de las células. Esto se logra mediante la excreción de algunos de los
productos de desecho del metabolismo (como urea, creatinina y ácido úrico) y ajustando
específicamente la excreción urinaria de agua y electrolitos para igualar la ingesta neta y la
producción endógena (tabla 1 y tabla 2). El riñón puede regular individualmente la excreción
de agua y solutos tales como sodio, potasio e hidrógeno, en gran parte por cambios en la
reabsorción o secreción tubular.

● Secreta hormonas que participan en la regulación de la hemodinámica sistémica y renal


(renina, prostaglandinas y bradiquinina), producción de glóbulos rojos (eritropoyetina) y
metabolismo del calcio, fósforo y hueso (1,25-dihidroxivitamina D3 o calcitriol).

En el paciente con enfermedad renal, algunas o todas estas funciones pueden estar
disminuidas o ausentes por completo. Como ejemplo, los pacientes con diabetes insípida
nefrogénica tienen una capacidad de concentración urinaria disminuida, pero otras funciones
son completamente normales. En comparación, todas las funciones renales pueden verse
significativamente alteradas en el paciente con enfermedad renal en etapa terminal, lo que
resulta en la retención de toxinas urémicas, anormalidades marcadas en el equilibrio de
líquidos y electrolitos y anemia y enfermedad ósea.

TASA DE FILTRACIÓN GLOMERULAR

GFR normal: la tasa de filtración glomerular (GFR) es igual a la suma de las tasas de filtración
en todas las nefronas funcionales; por lo tanto, el GFR da una medida aproximada del número
de nefronas en funcionamiento. Las unidades de filtración del riñón, los glomérulos, filtran
aproximadamente 180 litros por día (125 ml / min) de plasma. El valor normal de la TFG
depende de la edad, el sexo y el tamaño corporal, y es de aproximadamente 130 y 120 ml /
min / 1,73 m2 para hombres y mujeres, respectivamente, con una variación considerable
incluso entre individuos normales [1].

Importancia de una TFG decreciente: en pacientes con enfermedad renal, una reducción en la
TFG implica la progresión de la enfermedad subyacente o el desarrollo de un problema
superpuesto ya menudo reversible, como disminución de la perfusión renal debido a la
depleción del volumen. Además, el nivel de TFG tiene implicaciones pronósticas en pacientes
con enfermedad renal crónica (ERC), y dichos pacientes se estadifican, en parte, según la tasa
de filtración glomerular. Estos problemas se discuten en detalle por separado. (Consulte
"Enfoque diagnóstico para pacientes adultos con insuficiencia renal subaguda en un entorno
ambulatorio" y "Definición y estadificación de la enfermedad renal crónica en adultos").

Sin embargo, no existe una correlación exacta entre la pérdida de masa renal (es decir, pérdida
de nefronas) y la pérdida de GFR. El riñón se adapta a la pérdida de algunas nefronas mediante
hiperfiltración compensatoria y / o aumenta la reabsorción de soluto y agua en las nefronas
normales restantes [2-4]. Por lo tanto, un individuo que ha perdido la mitad de la masa renal
total no necesariamente tendrá la mitad de la cantidad normal de GFR. (Ver 'Uso de creatinina
para estimar GFR' a continuación).

Estos conceptos tienen consecuencias importantes:

● Un GFR estable no implica necesariamente una enfermedad estable. Señales Se debe


investigar la progresión de la enfermedad que no sea un cambio en la TFG, incluida una mayor
actividad del sedimento urinario, un aumento en la excreción de proteínas o una elevación de
la presión arterial. De manera similar, un aumento en la TFG puede indicar mejoría en la
enfermedad renal o implica un aumento contraproducente en la filtración (hiperfiltración)
debido a factores hemodinámicos. (Consulte "Factores secundarios y progresión de la
enfermedad renal crónica".) ● Algunos pacientes que tienen una verdadera enfermedad renal
subyacente pueden pasar desapercibidos porque tienen una tasa de filtración glomerular
normal.