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Leonel Saucedo Aquino R1GO

IMPORTANCIA DE SU
CONOCIMIENTO
 No diagnosticar patologias
erroneamente

 Saber que los mismos pueden agravar


patologias existentes
Embarazo
 El embarazo se define como el
periodo de tiempo comprendido desde
la fecundación del óvulo hasta el parto,
su duración aproximada es de 280 días,
(de 37 a 40 semanas)
Parto

 La culminacion del embarazo humano,


que termina con la expulsion del
producto de la gestacion del utero
Puerperio
 Período que inmediatamente sigue al
parto y que se extiende 42 días
(6semanas) para que el cuerpo materno
incluyendo las hormonas y el aparato
reproductor femenino vuelvan a las
condiciones pre-gestacionales,
Introduccion
 Adaptaciones anatomicas, fisiologicas y
bioquimicas durante la gestacion son
intensas

 Inician poco despues de la fecundacion


 Estimulos fisiologicos provenientes del
feto
FISIOLOGíA DEL EMBARAZO
Anatómicas

Fisiológicas

Bioquímicas

Las adaptaciones fisiológicas del embarazo


normal pueden mal interpretarse como
patológicas, enmascarar o empeorar una
enfermedad previa.
UTERO
 No Embarazada  EMBARAZO aloja
 70gr  Feto
 Placenta
 10ml
 Liquido anmiotico
 5L -20L
 1100gr
Utero
 Hipertrofia de celulas musculares

 Produccion de minima de miocitos

 Cumulo de tejido fibroso

 Incremento de tejido elástico


AL inicio de la
gestacion se engrosan
las paredes por la
hipertrofia- estrogenos
y progesterona
1.5cm
El utero aumenta de tamaño por lo tanto tambien
aumenta la presion

Distención e Hipertrofia de las células musculares

Incremento de tejido elástico

Acumulo de tejido fibroso

Estos agregan fuerza a la pared uterina


En el embarazo a término tiene un grosor de
aprox. 1.5cm o menos

Parte del útero a las 36 semanas termina mas


delgado como 1 o 2 milímetros.

La incisión de la cesárea se da en un lugar


llamado SEGMENTO que crece y se adelgaza
mas que otra parte del útero.

El SEGMENTO adelgaza demasiado, esta tan


delgado que puede no tener vasos
sanguíneos.
Estímulo de los estrógenos y
progesterona: hipertrofia uterina

Hasta la semana 12 por


distención mecánica de los
productos de la concepción

Crecimiento uterino más notorio


en el fondo
Utero
Disposicion de las celulas musculares durante el
embarazo:

Capa externa: capucha forma un arco sobre el


fondo y se extiende hacia los diversos ligamentos

Media: red de fibras musculares perforada por


vasos sanguinos, cel en forma de “8”

Interna: fibras similares a un esfinter alrrededor de


orificion de las salpinges y OCI
Tamaño y forma
 Hasta las 12 sem. Forma de pera

 Contacto con pared abdominal anterior

 Dextrorrotacion

 Bipedestacion: pared anterior

 Supina: columna vertebral


Contracctibilidad
 Braxton Hicks (1872)

 Irregulares
 5-25mmHg
 Aumentan en las ultimas 2 semanas
 En las últimas 2 semanas: cada 10-20 min
 Causan el “falso trabajo de parto”
Cervix
 Al mes posterior ala concepcion
presenta reblandecimiento
 Hiperplasia de sus glandulas
 La mucosa endocervical producen
cantidades copiosas de moco rico en
inmunoglobulinas y citocinas
 Evercion del cuello uterino durante el
embarazo
CERVIX
Edema, reblandecimiento y
de ↑ vascularidad (cianosis)
(Signo de Hegar)

Hipertrofia e hierplasia del


tejido glandular →
Producción de moco viscoso
→ obstruye el conducto poco
después de la concepción

Eversión glándulas y epitelio


endocervicales cilíndricas
“Erosiones” cervicales
Eversión glándulas y epitelio endocervicales.
La “erosión” durante el embarazo es raramente
inflamatoria.
Ovarios
 La ovulacion cesa durante el embarazo
y la maduracion de nuevos foliculos se
interrumpe
 Cuerpo luteo:
 Fx maxima 5-7sem (Progesterona)
 Relaxina:
 Remodelamiento del aparato reproductor
 laxitud de articulaciones periféricas
OVARIOS
Luteoma del embarazo

Tumor ovárico sólido

Exageración del cuerpo lúteo

Virilización de madre (35%) y del producto de sexo


femenino (80%)

US masa sólida uni o bilateral con características


quísticas
Quistes tecaluteínicos

Lesiones ováricas benignas

Hiperreación luteínica → Estimulación ↑ de un folículo

Vinculada con placenta grande,


diabetes,
isoinmunización de Ag D,
emb multiple,
IRC,
Hipotiroidismo
Trompas de falopio

Musculatura poca hipertrofia


Epitelio más aplanado
Pueden desarrollarse células
deciduales en el estroma del
endosalpinx
Vagina y periné

↑ vascularización e hiperemia en piel y músculos de


periné y la vulva
Signo de Chadwick: vagina hiperémica (aspecto
púrpura rojizo)

glucógeno → Lactobacillus acidophilus → ac.


Láctico pH ácido (3.5)

↑ Engrosor de la mucosa vaginal, relajación de tej


conectivo e hipertrofia del músculo liso
PIEL
Pared abdominal

 Estrías gestacionales o
marcas de distensión
 Desgarros del colágeno
dérmico, en el 50%
 Últimos meses franjas
rojas ligeramente
deprimidas (a veces en
mamas y muslos)
 Multíparas: líneas
plateadas
 Diastasis de rectos
Pigmentación
Hasta en el 90% de caucásicas
Por depósito excesivo de melanina
en epidermis
Sitios: aréolas, pezones, Linea alba
se hace grande los musculos
quedan alrrededor (línea negra),
axilas, periné
Melasma o cloasma (máscara
gestacional en el 70%)
Poca información
Desaparecen o ↓ en el posparto
Zonas que por lo general se quedan
pigmentadas despues del
embarazo: genitales y pezones
Anticonceptivos orales
Cambios vasculares
Angiomas en araña: en el
66% de blancas y 10% de
negras. Cara, cuello,cara
anterior de tórax y brazos, a
partir de lesión central.

Eritema palmar: 66% de


blancas y 33% de negras.

Hiperestrogenismo
dilatación y proliferación de
arteriolas en piel
Vello

Refleja el aumento de
nivel del andrógenos en
la unidad pilosebácea

Durante el embarazo y
posparto

Tiende a revertir 2-6


meses después del
parto
MAMAS

Mamo, red venosa de Hllen


Hipersensibilidad y punzadas (ingurgitación vasc)
Aumentan de volumen
Tras los 1ros meses: calostro → secreción
amarillenta espesa
Venas delicadas debajo de la piel
Estrógenos desarrollan sistema ductal
Pogesterona desarrollo alveololobulillar
Pezones y areolas ↑ tamaño, ↑ pigmentación y
más eréctiles
Hipertrofia glándulas de Montgomery
Aparición estrías
Gigantomastia ( glandulas supernumerarias)
Aumento de peso
Debido a: útero y su contenido, mamas, ↑ vol sanguíneo y líquido extravascular

Reservas maternas: ↑ agua celular, depósito de grasas y nuevas proteínas

Promedio: de 12.5 kg

Minimo aumenta 6 kg <anormal

Maximo normal 14 kg >anormal

1er trimestre → promedio: 700-900g, seguido por un aumento lineal de 340-


454g/sem

1era mitad del embarazo (20sem) ↑ de peso es aproximadamente de 4kg


(madre)

Al final (semana 40) la unidad fetopalcentaria es responsable de 1/3 parte del


aumento de peso total
METABOLISMO DEL AGUA

Retención de agua

↓de la osmolaridad plasmática de casi 10mOm/kg, por


reajuste de umbrales osmóticos para la sed y secreción de
vasopresina

Desde fases tempranas del embarazo

A término, el contenido de agua del feto, placenta y líquido


amniótico, alcanza casi 3.5 L

Otros 3.0 L por incremento en volumen sangíneo materno,


el útero y mamas

Embarazo → normal promedio: 6.5 L


Formación de fóveas en tobillos y piernas con >
frecuencia al término del día
Puede alcanzar hasta 1 L por ↑ de la presión venosa
por debajo del útero por oclusión parcial de la vena
cava
↓ de presión coloidosmótica favorece presencia de
edema a término.
El edema vespertino en miembros inferiores es normal
durante el embarazo.
Mas del tercio inferior en miembros inferiores matutino
no es edema normal en el embarazo
METABOLISMO DE PROTEÍNAS
Productos de la concepción ricos en proteínas

Proteinas en orina en embarazadas: trazas

Proteinuria hasta 300 mg/dl ´´investigar cruces´´

Feto y placenta pesan 4 kg (500g de proteínas) casi la mitad del ↑


gestacional total

Los restantes 500g:


se agregan al útero y mamas como proteínas contráctiles
Sangre materna como proteínas plasmáticas y Hb

Balance Nitrogenado positivo (conserva)


METABOLISMO DE CARBOHIDRATOS
Glicemia normal: 70 – 100

Glicemia en embarazada: menor de 100

Igual o mayor a 100 podemos pensar en una diabetes gestacional

Hipoglucemia en ayuno por: cifras > de insulina plasmática

No cambia V½
Glucosa dispónible para el priducto:
Efecto diabetogénico : Ante la ingestión de glucosa existe
hiperglucemia e hiperinsulinemia prolongadas, con mayor supresión del
glucagon

Resistencia periférica a la insulina:

 Asegura un aporte posprandial sostenido de glucosa al feto


A término acción de la insulina: 50-70% < en mujeres no
embarazadas

Progesterona y estrógenos pueden actuar como


mediadores

Lactógeno placentario > lipólisis y liberación de ac


grasos libres > resistencia tisular a la insulina

AYUNO: [] plasmática ac grasos libres, triglicéridos y


colesterol es mayor
METABOLISMO DE GRASAS
Concentración de lípidos, lipoproteinas y
apolipoproteínas en plasma 
Almacenamiento de grasa sobre todo en la
segunda mitad de la gestación
Depósitos centrales
Con la evolución grasa materna decrece
Semana 36 LDL alcanzan su máximo
HDL en la semana 25 y decrece hasta la
32, posteriormente se mantiene
Promedio :
Colesterol → 245 10mg/dL normal hasta
255mg/dl

LDL → 148 5mg/dL

HDL → 59 3mg/dL

Postparto decrecen

La lactancia acelera la tasa de decremento


Leptina
 Hormona peptídica secretada por el tejido a
diposo, participa en la regulación de la grasa
corporal y el gasto de energía
Cifras  progresivamente, máximo en el 2do
trimestre
3 a 4 veces mayores que en mujeres sin
embarazo
Relacionado con el peso placentario
METABOLISMO DE ELECTROLITOS Y
MINERALES
Se retienen casi 1000mEq de sodio y 300mEq de potasio

su filtración glomerular  pero su excreción no cambia


por > resorción tubular

Su concentración sérica ↓ por expansión del volumen


plasmático

Calcio sérico disminuye poco


Ingesta alimentos con calcio: lacteos/suplementos de calcio,
es requerido por el producto para evitar la osteopenia o la
osteoporosis
Polivitaminicos
El Cu aumenta por [] estrógenos

Magnesio decrece

Fosfato se mantiene dentro de los límites


normales

Equilibrio ácido-base y electrolitos:


○ La embarazada presenta una
hiperventilación en comparación con la no
embarazada (alcalosis respiratoria)
○ Aumenta afinidad de la Hb materna por el
O2 (efecto Bohr)
Volumen Sanguíneo:
Normal no embarazadas 4.5 – 5 L
Normal embarazadas 5 – 7 L volumen circulante
↑ de 40-45% en las semanas 6/28/34 (> meseta)
De 1,200 a 1,500 ml
Promedio: 450 ml (2da mitad)
Para la semana 12 un ↑ 15%
Volumen normal en puerperio (6-8 semanas)

Funciones:
cubrir demandas de útero
Proteger a la madre y al feto contra retorno venoso en
posición supina y erecta
Proteger a la madre de la pérdida sanguíneas en el parto
Hemoglobina y
hematocrito
Hb : 12 – 14mg/dl en embarazadas es normal hasta 11
menor de 11 es anemia

Mayor eritropeyesis

Decrece la concentración de Hto y Hb

Viscosidad total de la sangre disminuye

[] Hb a término promedio 12.5ml/dL

Hb < 11.0ml/dL anormal

Más común por deficiencia de hierro que por


hipervolemia
HIERRO

 Hierro total mujer adulta: 2.0 a 2.5 g y reserva de


300mg

 Requerimientos de hasta 1000mg

 En la segunda mitad requerimientos de 6 a 7 mg/día

 El incremento del volumen total de eritrocitos es casi


450 ml durante la gestación cuando se dispone de
hierro

 Hace uso de unos 500mg de hierro porque 1ml de


eritrocitos contine 1.1 mg de hierro
El incremento deseado del volumen
eritrocítico y la masa de Hb maternos, no
se presentará a menos que se
administre hierro exógeno en cantidades
adecuadas

En ausencia de complemento de hierro la


[] de Hb y HTO ↓ conforme  el vol
sanguíneo

La producción de Hb en el feto no se ve
alterada por que la placenta contiene
hierro de la madre aún en anemia grave
por deficiencia de hierro

El hierro absorvido de la dieta, más el


extraído de las reservas suele ser
insuficiente para cubrir las demandas
maternas
Pérdida sanguínea
 La no embarazada su tolerancia al sangrado normal es de 500ml
 La embarazada tolera 1000 – 2000 ml para soportar la hemorragia durante el parto
 En el parto vaginal normal
 Se pierde la mitad de los eritrocitos añadidos

Depende de la hemorragia en :
 El sitio de implantación de la placenta
 Episiotomía
 Laceraciones
 Loquios ( sangrados despues del alumbramiento)

Cantidad promedio:

 500 a 600mL de la sangre pregestacional durante y después del


parto de un solo producto
 Cesárea o P. gemelar promedio casi 1000mL
Anemia en el Embarazo
Por menor aporte de vitamínicos,
se va a producir una anemia por
falta de células formes
• Acido fólico: 800 mcg
• Hierro 60-80 mg

Una [] de Hb inferior a 11 g/dL debe


considerarse anormal, y por lo
general, se debe a ferropenia

Hb disminuye y Hto disminuye


provocando hemodilucion

Hipoxia fetal

Sufrimiento fetal crónico


Defectos del tubo neural por deficit
de acido folico
 Espina bifida
 Meningocele
 Anencefalia
 Raquisquisis
Eritrocitos:
Retículocitos: 2-4%
Glóbulos Rojos Aumentan 250 ml.
Hb 10.6 gr% (9.2 -11 g)
pCO2 30-32 mm Hg. (nl: 38-40)
Disminución del bicarbonato
plasmático
Aumento 2,3 DFG
Incremento de fragilidad
osmótica de eritrocito
Leucocitos:
Rango de hasta 18,000 es normal
en embarazadas
5-12 mil/µl (PMN)
Trabajo de parto/puerperio: 25 o >
Promedio: 14-16 mil/µl
↑ de FA leucocitaria
↑ de Proteína C reactiva hasta 1000
↑ Monofosfato de Exosa
↑ de oxidación de glucosa
↑ mieloperoxidasa
↓ de actividad linfocitica
↓ de IgG, IgA
Aceptar injerto fetal semialogénico
Fact. Complemanto C3 y C4 ↑ en el
2do y 3er trimestre
Coagulación
Aumento de Factores:
• I, II, V, VII, VIII, IX, X, XII
Disminución de Factores:
• XI, XIII
Aumento de Plasminógeno
↑ casi 50% fribrinógeno
• Promedio:450 mg/ml
• Límite 300-600 mg/ml
↑ VSG (plasminóg ↑ peso no↑)
Plaquetas ↓ (↑ancho y vol)
• Promedio: 213 mil/µl
• Trobocitopenia: <116 mil/µl
Tromboxano A2 ↑ progresivamente
Menos de 100, 000 es trombocitopenia si
es mayor es normal
Proteínas reguladoras
Proteína C activada ↓ hasta 1.9U/ml

Proteína S ↓ hasta 0.16U/ml

 [] de antitrombina se mantiene constante

↑ de dímero-D y del fragmento 1+2 de la


protrombina que indican la presencia de un estado
de hipercoagulabilidad
Se establece el estado normal
despues de:
 6 – 8 semanas del puerperio
 Su sistema esta redistribuyendo y
almacenando ese volumen
 Disminuye la circulacion feto placentaria
 Disminuye el volumen del utero
 El volumen lo tiene que seguir
manejando
Presión Arterial:

Presión sistólica: disminuye 10mmHg

Presión diastólica: > disminución 20 mmHg

 Resultado de la disminución de la RVS


 Estrógenos, progesterona, y prostaglandinas
vasodilatan

Contracción uterina:
Aumento en la diastólica: 5-25 mm Hg
Aumento en la sistólica: 25-35 mm Hg
Corazón:
Cambio de posición
Aumento del vol. Cardiaco 75 ml
Frecuencia Cardiaca:
○ Aumenta a 80-85 x´
○ En periodo expulsivo a 125 x´

Ruidos Cardiacos:
Aumento del 1er ruido
Desdoblamiento del 1er ruido3ro y 4to ruidos
Soplo sistólico precordial
Ruidos cardiacos
Actividad hiperdinámica
1er y 2do ruido son más fuertes, pudiendo haber
desdoblamientos.
La gran mayorían (80%) tienen un soplo de
eyección sistólico
Los soplos diastólicos no son fisiológicos durante
el embarazo, y deben evaluarse.
Miocardio
 Incremento de contractilidad

Gasto cardiaco
 Incremento 1 a 2 litros x´ (nl 5 a 5.5 L) en T de P
 1er Periodo: incremento de 15 a 30%
 Periodo Expulsivo: incremento de 50 a 100%
Volúmen minuto

 Aumenta en un 30-50%, de 4.5L a 6L/min


 La FC aumenta en un 20% ó 10-15 lat/min con
aumento del volúmen sistólico
Electrocardiograma:
Desviación del eje eléctrico a la izquierda
Onda T aplanada
Depresión mínima segmento ST
Complejo QRS de menor voltaje
Ondas Q profundas
Ondas U
Extrasístoles
Taquicardia Paroxística Supraventricular
Riego Sanguíneo Uterino
Aumenta 500 a 700 ml X´
80% a placenta
20% a Endometrio y Miometrio

Riego Sanguíneo de Extremidades


Disminuido

Sistema Venoso
 PVC 2 a 4.6 cm H2O
Cambios Anatómicos en la Cavidad torácica

Diafragma Elevado 4 cm
Excursión diafragmática Aumentada
Ángulo SubesternaL Aumentado de 69º a
103º
Diámetro transversal Aumentado 2 cm
Volumen de cierre Aumentado o igual
Rigidez de la pared Disminuida
torácica
Cambios en volúmenes y capacidades
producidos en la 2da Mitad del embarazo

Volúmenes Modificación Cantidad


Volumen inspiratorio
de reserva (VIR)
Aumentado 300 ml
Volumen Corriente
Aumentado 200 ml
(VC)
Volumen espiratorio
de reserva (VER)
Disminuido 200 ml
Volumen Residual
(VR)
Disminuido 300 ml
Cambios en volúmenes y capacidades
producidos en la 2da Mitad del embarazo

Capacidades Modificación Cantidad


Capacidad
Inspiratoria de
Aumentada 500 ml
reserva (VC + VIR)
Capacidad Residual
Funcional (VR + VER)
Disminuida 500 ml
Capacidad Vital
(VC + VIR + VER)
Aumentada 300 ml
Capacidad
Pulmonar Total
No Alterada
La ventilación minuto y la captación de O2
minuto estan aumentados en un 40%, lo
que aumenta la PO2 a 102-108 mmHg.
Conclusión: es un estado de
hiperventilación relativa
Gases en sangre
Consecuencia más importante: de la PCO2
que facilita la difusión del CO2 de feto a
madre.
PCO2 media es de 25-30mm Hg.
Así junto:
Aumento de vol. minuto La capacidad
Hb total de transporte de
Vol. corriente O2 se aumenta.
Equilibrio ácido base y gases sanguíneos

No Grávida Grávida
PO2 (mm Hg) 98-100 101-104
PCO2 (mm Hg) 35-40 25-30
pH arterial 7,38-7,44 7,40-7,45
Bicarbonato 24-30 18-21
(mEq/litro)
Déficit de base 0,07 3-4
Gingivitis
Saliva: disminución de mucina, pH ácido,
aumento de la concentración de fósforo
Ptialismo
Pirosis
Disminución del peristaltismo
Colestasis intrahepatica
Aumento de colesterol sérico y FA
Comunes durante el embarazo
Provocan síntomas similares a patologias digestivas.
Boca y esofago
Cambios mínimos

Encías blandas e hiperemicas

Epulis en encías (tej. De granulacion)

del EEI
P gástrica aumentada PIROSIS (30-
70%)
Estómago
Ligera disminución de la secreción ácida.
Retardo en el vaciamiento gástrico
Presión gástrica aumentada
Aumento del apetito y saciedad temprana.
Náuseas y vómitos (dx presuntivo de embarazo)
(40-80% en 1er trimestre)
Hiperemesis gravídica
HIGADO
No aumento de tamaño, no se modifica flujo
sanguíneo
Estrógenos determinan un aumento del nivel
sérico de proteínas producidas por hígado.
Fibrinógeno
Factores de coagulación
Ceruloplasmina
Globulinas
FA llega al doble durante el embarazo (placenta)
Colesterol y lípidos aumentados.
HIGADO
Sin cambios: Disminución:
ALT, AST. Albúmina
Bilirrubinas Relación
albúmina/globulinas
Protrombina
Conclusión:
Algunos signos y datos de laboratorio
asociados a enfermedad hepática pueden
presentarse en embarazo normal:
Angiomas y eritema palmar
Vesícula biliar
Acción de la
progesterona en el
musculo liso biliar.

Hipoactividad
Disminuyen
transporte Vesícula biliar
intraductal de
ácidos biliares

Colestasis

Prurito gravídico Cálculos biliares


INTESTINO
Desplazamiento del ID e IG hacia arriba.
Eructos, saciedad temprana, regurgitación.
Efecto relajante de la progesterona del T de tránsito.
Aumento de la reabsroción de H2O y Na.
Constipación (10-30%)
Hemrorroides frecuentes (drenaje venoso)
Aumento del volumen renal
Dilatación de cálices, pelvis renal y uréteres
Filtrado Glomerular y Flujo Plasmático Renal
aumentados 30 a 50%
Glucosuria, aminoáciduria, etc.
Cambios anatómicos
Aumento del tamaño (1-1.5cm) y vol.renal (30%).
Dilatación de sistemas colectores y uretral (efecto
relajante de progesterona)
Reflujo vesicoureteral infecciones del TU
Aumento de la presión intravesical
Hemodinámica renal
TFG (50%) y FPR
Leve descenso de los valores de creatinina
y urea.
Función tubular renal
Incremento neto del Na en el espacio extracelular
fetal y materno.
Aumento del agua intravascular y extravascular
(responsable del 70% del aumento de peso total en
embarazo).
Excreción de glucosa aumenta 10-100 veces por
encima de lo normal (100mg/día) que lleva
glucosuria infecciones de VU.
Excreción selectiva de aminoácidos
Los musculos rectos no tienen fuerza de presion,
se batalla mas
Lordosis progresiva
 Para compensar posición anterior del útero
 en crecimiento.

Aumenta movilidad de art. Sacroilíaca,


sacrocoxígea y púbica
 Su movilidad contribuye a causar
 molestias en espalda baja.

Dolor, entumecimiento y debilidad extremidades


superiores.
Lordosis con flexión anterior del cuello y caída cintura
escapular
Tracción de N. cubital y N. mediano.
PAP
 Se toma de la union escamocolumnar
 CACU cambios histologicos inducido por
estrogenos
 No tomar en embarazos al menos que nunca se
haya hecho uno hay que tomarlo antes o durante.
 En caso de CACU contraindicado la incision
segmentaria en el parto ya que el
adenocarcinoma endofitico puede exacerbar
 Al terminar el puerperio no existe fenomeno
estrogenico
 Quiste tecaluneico: embarazo molar