You are on page 1of 1

PUSAT KEGIATAN BELAJAR MASYARAKAT

(PKBM) RISTEK NUSANTARA


JL. PERCETAKAN NEGARA 9 NO.4-B JAKARTA PUSAT 10570 TELP.087780320246 (XL)
KELURAHAN : RAWASARI
KECAMATAN : CEMPAKA PUTIH
KOTAMADYA : JAKARTA PUSAT
PROPINSI : DKI JAKARTA
TAHUN : …………………………

FORMULIR PENDAFTARAN
 SD  SMP  SMA-IPA  SMA-IPS

1. No.Induk : ………………………………………………………………………………………………………………….
2. Nama : ………………………………………………………………………………………………………………….
3. Jenis Kelamin :  Pria  Wanita
Agama…………………………
4. Temppat/Tgl lahir : ………………………………………………………………………………………………………………….
5. Nama Ayah Kandung : ………………………………………………………………………………………………………………….
6. Pekerjaan Sekarang : ………………………………………………………………………………………………………………….
7. Alamat Rumah : ………………………………………………………………………………………………………………….
: ………………………………………………………………………………………………………………….
8. Telepon : ………………………………………………………………………………………………………………….
9. HP : ………………………………………………………………………………………………………………….
10.Fotokopy Ijazah yang diserahkan
 SD Sebanyak …… Lembar BERDASARKAN KETERANGAN INI SAYA MOHON DITERIMA
MENJADI PESERTA UJIAN PAKET A , B , ATAU C DAN
 SMP Sebanyak …… Lembar
BERSEDIA MELUNASI PEMBAYARAN TEPAT PADA
11.Pasfoto yang diserahkan WAKTUNYA DAN APABILA MENGUNDURKAN DIRI SELURUH
BIAYA YANG TELAH DIBAYARKAN MENJADI MILIK LEMBAGA
PKBM RISTEK NUSANTARA.
3X4 Sebanyak …… Lembar
JAKARTA, …………………………………………
PESERTA
12.Fotokopy identitas
 KTP Sebanyak …… Lembar

 Lainnya Sebanyak …… Lembar (……........................................................)


NAMA JELAS DAN TANDA TANGAN

No Biaya yang telah di bayar Besarnya Tanggal bayar Penerima

1 FORMULIR PENDAFTARAN Rp.

2 CICILAN I Rp.

3 CICILAN II Rp.

4 CICILAN III Rp.

5 CICILAN IV Rp.

6 CICILAN V Rp.

JUMLAH Rp.