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Aula 1 - Diagnóstico de Gravidez

MedCurso + MED
*Gestação começa na nidação, que ocorre na fase de blástula/blastocisto
 Clínico
o Presunção – queixas sistêmicas, mamárias:
 Nâusea matinal, polaciúria, mastalgia, atraso menstrual (se for mais
que duas semanas, é probabilidade), melasma, Tubérculo de
Montgomery, Rede de Heller (rede venosa), Sinal de Hunter (aréola
secundária)
o Probabilidade – útero (3), vagina (1), vulva (1):
 Sinal de Hegar – amolecimento do istmo
 Piskacek – assimetria uterina (onde há nidação, cresce mais)
 Nobile-Budim (toque do útero com preenchimento do fundo de saco
lateral
 Jacquemier – meato uretral e vulva roxos
 Kenge – vagina violácea
o Certeza – ouvir ou sentir gestação
 Puzos – rechaço fetal (presente após a 14ª semana)
 Movimentação fetal – percebida pelo médico (18ª-20ª semana)
 Ausculta – sempre palpar o pulso da mãe concomitantemente – sonar
12 semanas; Pinard: 20 semanas
 Laboratorial
o HCG na urina ou sangue – pico entre 8 e 10 semanas
 Subunidade alfa  comum ao FSH, LH, TSH. Por isso, falso positivo
no teste de farmácia
 Subunidade beta  só no HCG
*Beta HCG no sangue é mais sensível; na urina, presente apenas após 14 dias após a
nidação. A não ser pela hemaglutinação reversa, que detecta com 1 a 3 dias.
 Imagem (USGTV)
o Saco gestacional – 4 semanas;
o Vesícula vitelínica – 5 semanas;
o Embrião visível – 6 semanas
o Batimento Cardíaco Embrionário – 7 semanas;
o Saco gestacional => 25 mm sem embrião é igual a OVO CEGO
o A USG mais fiel é aquele feita entre 6 e 12 semanas
*B-HCG > 1.500 + Útero vazio = ectópica

Modificações Maternas da Gestação (progesterona relaxa tudo)


 Cutâneas
o Estrias gravídicas
o Melasma – sar protetor solar 24/7
 Corpo uterino (Altura uterina)
o 12 semanas – púbis
o 20 semanas – CU
o Corelação I.G. com A.U>  verdadeira entre 20 e 30 semanas
 Se diferença mais que 3 cm, suspeitar de CIUR
 Osteoarticular
o Acentuação da lordose
o Marcha anserina (igual ao seu barriga)
 Urinárias
o Aumento da TFG em cerca de 50%, ou seja, a cretinina sérica cai (quase
pela metade). Há glicosúria fisiológica também.
 Respiratória
o Hiperventilação: aumetno da expansão torácica, do tempo de expiração 
alcalose respiratória
 Hematológicas
o Volume plasmático aumenta 50% - anemia dilucional (apesar do aumento de
20 a 30% da massa eritrocitária)
o Leucocitose sem bastonetose
o Tendência pró-coagulante – lembrar que sangue = aborto. Então, grávida não
pode sangrar
 Metabólica
o Hipoglicemia de jejum e hiperglicemia pós-prandial (devido a resistência
insulína periférica para que ahaja maior aporte para o feto)
o Edema (hiperaldosteronismo secundário; diminuição da pressão
coloidosmótica; útero comprimindo VCI)
 Cardiovascular
o Hipercinética – sopro sistólico
o Fistulização da placenta por votla da vigésima semana, diminuindo RVP, que
cursa com diminuição da PA. Invasão trofoblástica deficitária = DHEG
 Gastrointestinais
o Menor tônus esfincteriano = refluxo
o Gastroestase (broncoaspira) e reduz secreção ácida
 Usar esvaziadores gástricos (pró-cinéticos), em vez de IBP – pode
fazer plasil
o Relaxa vesícula (maior risco de cálculo)
o Constipação intestinal

Pré-Natal
 Ministério da Saúde preconiza no mínimo 6
o 1 no primeiro trimestre, 2 no segundo e 3 no terceiro.
 Vitaminas
o Sulfato Ferroso – manter Hb acima de 11 a partir da 20 semana até o final da
lactação
o Ácido Fólico
 Pra prevenir DTN: 3 meses antes até o fim do primeiro trimestre.
Manter até o fim da gestação pra evitar megaloblástica
o Exercícios físicos e atividade sexual – mantê-las
o Data provável do parto: 9 meses + 7 dias
 Vacinação
o Pode fazer: raiva, meningocócica; deve fazer: dTPa, Hep B e Influenza
o Não pode: tríplica viral, Sabin, Varicela, BCG e Febre Amarela (a não ser que
o risco de não fazer seja maior)

 Exames (MS, 2012)


o São 10 (PU, Urocultura, Glicemia Jejum, TS e Rh, HMG, VDRL, HBsAg, HIV,
Toxo):
 Tipagem Sanguínea e Rh
 EAS e Urocultura
 Sexuais (HIV, VDRL e HBV)
 Toxo
 Anemia e açucar
 Repetir: HMG, Sexuais, Glicemia e PU + Urocultura
o Toxoplasmose
 Suscetível: ambos Ig negativos – repetir trimestralmente
 Imune: IgG positivo e IgM negativo
 Infecção aguda: IgG negativo e IgM positivo
 Espiramicina e rastrear feto (amnio ou cordocentese)
 Se infecção fetal, sulfadiazina, pirimetamina e ác. folínico
 Incerta: ambos positivos.
 Teste da avidez (avalia se tem menos de 4 meses)
o Sífilis
 Dx pelo VDRL. Se +, porém menor que 1:8, fazer FTA-Abs
 Benzetacil IM 3x – 2,4 milhões por semana por 3 semanas
o Outros exames pré-natais:
 USG de 11-14 semanas  Translucência Nucal
 USG de 20-24 semanas  morfológico
 Colpocitologia: igual a pcte não grávida
 Rastreio de GBS: swab vaginal e retal entre 35 e 37 semanas
o GBS
 Rastreio universal
 Profilaxia Intra-Parto
 PU com GBS +
 Feto acometido com GBS em gestação anterior
 Pcte com SWAB +
 Sem rastreio com um desses fatores de risco: TPP, T axilar :
38ºC, RPMO > 18 horas
 Ampicilina 2g IV ataque + 1g 4/4 horas até o parto. Mas tto de escolha
é Penicilina Cristalina
 Ignorar as indicações de profilaxia e não fazer:
 CST eletiva
 SWAB negativo com menos de 5 semanas

Aconselhamento Genético
 Exames Não-Invasivos – rastreio; oferecer a todas pctes
o Biofísico (11-14 semanas)
 TN
 Osso Nasal
 Ducto Venoso
o Teste Duplo (11-13 semanas)
 HCG e PAPP-A
o Teste Triplo (> 15 semanas)
 HCG, AFP e Estriol
o Teste Quádruplo (> 15 semanas)
 Triplo + inibina
*Sd deDown – APAE (Abaixa PAAP-A, AFP e Estriol)
 Exames Invasivos (para aquelas com rastreio positivo ou fatores de risco: > 35
anos, anomalia congênita na família, perda de repetição, consanguinidade)
o Bx de Vilo (entre 10 e 13 semanas) – 1% de mortalidade fetal
o Amnbiocentese (14-16 semanas) – 0,5% de mortalidade fetal
o Cordocentese (após 18 semans) – 1 a 3% de mortalidade fetal

Aula 2 – Parto
 Termo: entre 37 semanas e 41 semanas + 6 dias
Prematuridade (<37 semanas)
 Fatores de risco: prematuridade prévia (maior), fatores cervicais, anemia,
desnutrição, polidrâmnio, infecções, drogas
 Predição:
o fibronectina fetal no colo/vagina  se aumentado, sugestivo de TP; se
diminuído, não é TP (alto VPN)
o USG entre 18 e 24 semanas com colo < 25mm. Indicado apenas para alto
risco de prematuro
 Conduta
o TPP entre 24 e 34 semanas: CTC (2x betametasona 12 mg IM de 24/24
horas ou 4x dexametasona 6mg IM de 12 em 12 horas)
o TPP entre 24 e 34 semanas, tocólise também (parir se Sofrimento Fetal
Agudo ou corioamnionite):
 Beta agonista – CI: DM, EAP
 Indometacina – CI: > 32 semanas (ducto arterioso)
 Nifedipino – CI: hipotensão
 Atosiban (antagonista da ocitocina)
*neuroproteção: sulfato de magnésio nos partos < 32 semanas. 4g EV + 1g/h até
nascimento
o TPP > 34 semanas: fazer parto

Ruptura Prematura de Membranas Ovulares


 Dx
o Golden-standard: especular
o Outros
 Aumento do pH (teste da nitrazina)
 Teste da cristalização (estrogênio cristaliza)
 USG com oligodramnio
 Cd
o Excluir corioamnionite (febre, útero sensível, desvio a esquerda, líquido
fético, taquicardia materno e/ou fetal). Havendo infecção, induzir
o Sem infecção:
 24 a 32/34 semanas: excluir Sofrimento Fetal Agudo  CTC + ATB
(aumenta a latência)
 > 32/34 semanas: induzir

Indução de Parto
 Ocitocina
o Ideal para BISHOP >= 9 (DeLee, dilatação, apagamento, consistência,
posição)
 Misoprospotol se BISHOP desfavorável
o Se houver cicatriz uterina, não usar
 Krause: sonda de foley através do orifício cervical

Estática do Parto
 Atitude: relação das partes fetais entre si
 Situação: longitudinal, transversal, oblíqua
 Posição: relação do dorso fetal com o abdome da mãe
 Apresentação: cefálica, pélvica ou córmica
 FLEXÃO – toca-se a Lambda (sempre que tocar a Lambda, é FLEXÃO)
 DEFLETIDA 1ª – toca-se o Bregma
 DEFLETIDA 2ª – toca-se a Glabela
 DEFLETIDA 3ª – toca-se o Mento
 Sinclitismo: sem inclinação lateral da cabeça; ela desce reta (simétrica)
 Assinclitismo:
o Posterior – sutura sagital próxima à pube
o Anterior – sutura sagital próxima ao sacro
 Manobras de Leopold:
o 1º Tempo: situação – mão no fundo
o 2º Tempo: posição – mãos nos flancos
o 3ª Tempo: apresentação – “prender” a provavel cabeça do feto
o 4ª Tempo: insinuação (altura) – neste último tempo, o médico fica de costas
para a paciente
Trajeto (Pág 15)
 Estreito Superior
o Conjugata anatômica (inútil)
o Conjugata obstétrica (da face medial da sínfise púbica ao promontório)
 Por onde o feto tem de passar
o Conjugata diagonalis (promontório até a borda inferior da sínfise púbica)
 Obstétrica é a diagonalis menos 1,5 cm
 Estreito Médio
o Espinhas isquiáticas  menor diâmetro
 Tem de ter ao menos 10 cm
 Usá-las para anestesiar o pudendo interno
 Usa para avaliar insinuação (DeLee zero é na altura das espinhas)
 Estreito Inferior
o Conjugata exitus – preocupar-se apenas se Hx de Fx de cóccix

Mecanismo
 Tempos principais/tempos acessórios
o 1) insinuação/flexão
o 2) descida/rotação interna
o 3) desprendimento/deflexão
o 4) restituição/desprendimento de ombros
 Como confirmar a insinuação?
o DeLee zero
o Dedo na penetra no quarto tempo de Leopold

Períodos do Parto
1. Dilatação
 Inicia-se com o TP
i. 2/3cm com dilatação progressiva
ii. 2/3 contrações a cada 10 minutos, rítmicos e regulares
 Termina com 10 cm de dilatação
 Cd:
i. Dieta  líquidos cláros
ii. Sem acesso EV a priori
iii. Deambulação livre; evitar decúbito dorsal
iv. Não fazer tricotomia e enteróclise
v. Amniotomia: evitar
vi. Tocar a cada 1 ou 2 horas
vii. Ausculta BCF:
 Antes/durante/após a contração
a. Se baixo risco: 30/30 min – não fazer CTG nesses casos
2. Expulsivo
 Após dilatação total até expulsão completa do feto
i. Anormal
 > 1 hora em multípara
 > 2 horas em primípara
 Cd:
i. Ausculta de 15/15 minutos se baixo risco e 5/5 minutos se alto
ii. Episiotomia. Avaliar se feto grande, fórcipe ou vácuo-extrator.
 Mediana: < dor no pós.op; > risco de lesão de reto
 Medio-lateral: > dispaurenia; > lesão muscular
 Como proteger o períneo?
i. Ritgen Modificada – levantar períneo
 E se o ombro não sai?
i. McRoberts – flexão e abdução de coxas
ii. Pressão Supra-púbica
iii. Jacquemier – tirar o braço posterior antes
iv. Woods: girar a caça no sentido ântero-posterior
 E se a cabeça não sai no parto pélvio?
i. Manobra de Bracht – hiperfletir dorso em direção da barriga da mãe
ii. Manobra de Liverpool – aquele do qual o professor tem medo – deixar
dependurado o RN
iii. Fórcipe de Piper
3. Secundamento
 Saída da placenta
i. Schultze – normal
ii. Duncan – parte suja (sangue) antes
 Manobras auxiliares
i. 10 UI de ocitocina IM após expulsão
ii. Traçaõ controlada do cordão
iii. Manobra de Fabre – avalia se ja deslocou. Uma mão traciona o
cordão enquanto a outra está no fundo avaliando o deslocamento
4. 4º período (Greenberg)
 Primeira hora após o secundamento
 Hemostasia
i. Miotamponagem
ii. Trombotamponagem

Partogramas Anormais
 Fase Ativa Prolongada
o Dilatação < 1cm por hora  discenesia uterina?
 Parada secundária da dilatação
o Dilatação parada por 2 horas  DCP?
 Parada Secundária da Descida
o Já na fase expulsiva, altura parada por 1 hora
 Período Pélvico Prolongado
o Descida lenta, mas não parou (só no expulsivo também)

Aula 3 – Sangramento
*Gestação de até 4 semanas pode ser invisível à USG
*Gestante com IG < 20s sangrando... até prova em contrário está ABORTANDO
Primeira Metade
 Abortamento
 Dça Trofoblástica
 Ectopia
*primeiro exame em sgto de primeira metade  ESPECULAR
*Lembrar que existem causas benignas de sgto, como pós coito, uma vez que o colo
gravídico é mais friável, e como o próprio sangramento da invasão trofoblástica (Arias
Stella?

Abortamento
Interrupção antes da 20, 22ª semana de gestação ou 500g
 Precoce é aquele com 12 semanas ou menos, e o tardio, o após 12 semanas
 Espontâneo ou Provocado:
o Criminoso
o Legal: estupro (basta a gestante declarar ter sido estuprada; ela assume a
afirmação) – estupro só permite aborto (ou seja, até 20ª/22ª semana); risco à
mãe (laudo de 2 médicos bastam; Hipertensão Pulmonar grave/Sd de
Eisenmenger é um exemplo); anencefalia (USG de dois médicos diferentes
com mais de 12 semanas). Todo resto  autorização judicial
 Esporádico – no máximo duas vezes. Causa mais comum é trissomia (do 16)
 Habitual (3x ou mais)
o Incompetência Istmo Cervical
 Aborto tardio; colo curto; dilatação indolor; feto vivo; mulher com hx
de prematuros prévios. Cerclar com 12 a 16 semanas (técnica de
McDonald). Normalmente, a paciente conta a história: primeira
gestação foi prematuro e não senti nada; o segundo mais prematuro
ainda; o terceiro, um aborto tardio...
o Síndrome do Anticorpo Antifosfolípede
 Hx de TEV ou de colagenose; feto morto; colo normal; anticorpos nas
sorologias. Dx: 1 critério clínico (pode ser aborto de repetição) + 1
critério laboratorial (anticardiolipina e/ou anticoagulante lúpico e/ou
anto-beta-2-glicoproteína). VDRL caiu! Tratar com AAS + Heparina
o Insuf. De Corpo Lútero (meio que dx de exclusão)
 Abortos precoces (lembrar que o corpo lúteo mantém a progesterona
até 10 a 12 semanas); colo normal. Tto com progesterona.
 Quadro Clínico do Aborto
Colo Aberto Apresentação Conduta
Incompleto Útero menor com restos Esvaziar
Útero Compatível com embrião (vivo ou
Inevitável morto) + Dor (o útero tá tentando expulsar o Esvaziar
feto)
Esvaziar + Genta e
Infectado Febre, fedor, leucocitose
Clinda
Colo Fechado
Útero menor e vazio (até 15mm de
Completo Orientar
endométrio)
Ameaça Embrião Vivo; útero compatível Repouso + Analgesia
Retido Embrião morto e útero menor Esvaziar

 Como esvaziar?
o < =12 semanas: curetagem ou Aspiração Manual Intra-Uterina (AMIU)
o > 12 semanas (já tem formação óssea):
 Sem feto, curetagem
 Com feto, misoprostol (800ug) e, se precisar, curetagem

Doença Trofoblástica (saem vesículas, “cachos de uva”)


 Benigna
o Mola Hidatiforme
 Completa  SPTZ normal + óvulo vazio. Ele se duplica por lá, dando
46XX. Não forma embrião; 20% malignizam
*Mola Completa... Completa mola, ou seja, sem embrião. E 46YY não nida.
 Parcial  2 SPTZ + óvulo normal (69XXY)  forma embrião; 5%
malignizam
 Maligna
o Mola invasora (a mais comum); coriocarcinoma; tumor trofoblástico de sítio
placentário
Quadro Clínico da Mola
 Sangramento de repetição com pouca dor; “suco de amaixa”; vesículas; útero
grande pra IG (ele cresce e diminui – sanfona); hiperêmese; pré-eclâmpsia precoce;
hipertireoidismo. B-HCG nas alturas (sobretudo na completa; na parcial, pode estar
normal). USG “com flocos de neve”.
 Tto
o Esvaziamento uterino – vácuo extrator. Fazer histopatológico depois.
o Se prole definida e > 40 anos, histerê após comprovação histopatológica.
o Nunca ressecar os anexos – as lesões ovarianas (cistos tecaluteínicos)
decorrem do estímulo hormonal. Elas regridirão!
 Controle de Cura
o B-HCG: semanalmente até 3 negativos  1 após 15 dias  mensais por
6 meses. E contracepção (como controlar com B-HCG se grávida??)
que não DIU!
 Quimioterapia (Metotrexato) se:
o B-HCG subir
o 3 semanas sem cair
o Positivo com mais de 6 meses
o Ou metástases
 Principal sítio: pulmão
 Segundo sítio: vagina

Gravidez Ectópica
 Atraso menstrual, dor abdominal e útero vazio à USG (mais de 4 semanas,
lembra?)
 Sangramento decorre da reação de Arias-Stella (reação que ocorre em qualquer
gravidez e é o endométrio se preparando) – sangramento discreto
 Lugar mais comum: trompa (ampola)
 Lugar em que evolui mais: abdominal
 Fatores de risco:
o DIP; ectopica prévia; endometriose; tabaco; DIU; negra; > 35a; Cx abdominal
 Dx
o Clínico (atraso + dor) + B-HCG + USG com útero vazio
 B-HCG > 1.500 + Útero vazio = ectópica
*em termos práticos, se não houver nada no útero com B-HCG > 1.000, estranhar!
 Tto
o Expectante  pcte assintomática, com beta-HCG caindo sozinho (Dr Mário,
lembra?!). Tá abortando!
o Medicamentos  pcte estável e trompa íntegra. Indicativos de bom
prognóstico: BCF ausente; massa < 3,5 cm; B-HCG < 5.000. MTXm IM dose
única. B-HCG 4 e 7 dias depois. Deve cair no mínimo 15%. Repetir TX até no
máximo 3 vezes.
o Cirurgico conservador: ectópia íntegra e desejo de gestar – salpingostomia
laparoscópica (fecha por 2ª intenção)
o Cirurgico radical: ectópica rota ou prole constituída. Salpingectomia
laparoscópica na estabilidade e via laparotomia na instabilidade
hemodinâmica.
*Ectópica Rota = Salpingectomia

Segunda Metade
 Descolamento Prematuro de Placenta
 Placenta Prévia
 Roturas

DPP
 Fatores de Risco: HAS, trauma, > 35 anos, tabagismo, retração uterina súbita
(polidrâmnio, gemelares), cocaína.
 Clínica: dor abdominal decorrente das cólicas, taquissitolia (> 5 contrações em 10
minutos), hipertonia uterina (deflagrando Sofrimento Fetal Agudo).
o Sangue escuro, com coágulo;
o Em 20% dos casos, sangramento oculto!
 Dx
o É clínico!!
 Conduta (dependo do feto)
o Vivo  interromper gestação pela via mais rápida (CST normalmente; se
parto iminente, VAGINAL) + ou – amniotomia (diminui a pressão intra-
uterina, poupando feto; diminui sangramento, poupando mãe e diminui
inclusive CIVD)
o Morto  via vaginal preferencialmente; se demorar, CST. Amniotomia
sempre!! Isso porque feto morto = DPP Grave (hematoma grande, fatores de
coagulação consumidos...)
 Complicações
o 1) Atonia uterina (útero de couvaleire – apoplexia uteroplacentária):
 1) massagem uterina + ocitocina (misoprostol pode ser alternativa)
 2) sutura de B-Lynch
 3) Ligadura de artérias hipogástrica e uterina (só pra prova)
 4) histerectomia Subtotal (mantém colo; é mais rápida)
o 2) Sd de Sheehan: necrose hipofisária pós-parto com agalactia e
amenorréia.
o 3) CIVD: tromboplastina é empurrada para circulação materna pelo
sangramento retroplacentário
 Coletar 8 ml de sangue  em condições normais, temos um coágulo
em 10 minutos que semantém firme por no mínimio mais 15 minutos.
Placenta Prévia
 Placenta próxima ou sobre orifício interno do colo – após 28 semanas!!
 Classificação: marginal ou parcial ou total (esta, a indicação absoluta clássica de
CST)
 Clínica. Sangramento:
o Progressivo
o Repetição
o Espontâeno
o Vermelho Vivo
o Indolor
o Ausência de Hipertonia
 Fatores de Risco (placenta se mete entre o colo uterino e o feto):
o CST ou Curetagem prévia
o Idade superior > 35 anos
o Multiparidade
o Endometrite
o Tabagismo e Gemelaridade – ambos aumentam a massa placentária
o NÃO É FATOR DE RISCO  HAS
 Dx
o Clínico
o Nunca fazer toque vaginal na suspetia de placenta prévia. Especular!!
o A USG confirma e classifica a Placenta Prévia
 Cd
o Se a termo, interromper
o Prematuro. Depende do sangramento:
 Intenso  interromper!
 Discreto  expectante (CTC para maturar pulmão)
o Via de Parto
 Total  CST
 Parcial  a maiori a é CST
 Marginal  depende do sgto durante o TP
 Complicações
o 1) Apresentação anormal: pélvica, córmica.
o 2) Puerpério Anormal: hemorragia e sangramentos
o 3) Penetração Uterina Anormal (acretismo)

Acretismo Placentário
 Classificação
o AcretA  mais profundo no endométrio que o normal, até a camada
esponjosa. Dá pra dequitar!
o Increta  chega ao miométrio. Histerê pós-parto
o Percreta  chega à serosa. Histerê pós-parto.
 Dx
o Pré-natal  USG ou RNM
o Após-parto  dificuldade de dequitar!

Roturas
 1) Rotura de Seio Marginal (final da placenta, entre a face materna e a fetal)
o Sangramento durante TP;
o Indolor, espontânea, vermelho vivo, tônus normal, sem SFA; porém, com
USG normal (ou seja, clínica de placenta prévia, mas com inserção
normal). Dx: histopatológico. Cx: Parto TransPélvico
 2) Rotura de Vasa Prévia (vaso entre apresentação e o colo)
o Único sgto de 2ª metade que é FETAL
o Ruptura de vasos umbilicais desprotegidos da geléia de Whartom entre a
apresentação e o colo.
 FR: placenta bilobadas, suscenturiadas ou inserção vilamentosa de
cordão (este é o principal FR). Sangramento após amniorexe + SFA
(acontece sem avisar, num TP normal, sem dificuldades. Isso porque,
ao romper a bolsa amniótica, rompe-se o vaso desprotegido).
 Cd:
 CST de emergência;
 Se Dx no PN  CST eletiva (não deixar entrar em TP).
 3) Rotura Uterina
o Fatores de risco
 Multiparidade; Kristeller (aquele que é violência obstétrica); cicatriz
uterina (CST, miomectomia); parto obstruído; má-formação uterina
o Iminência de Rotura (sd de Bendl-Frommel) – dor intensa!!
 Sinal de Bendl: anel separando corpo do segmento (mnemônico –
BANDA)
 Sinal de Frommel: ligamento redondo distendido, anterior ao útero,
palpável (FRONTE)
 Cd: CST!
o Rotura consumada
 Alívio da dor
 Palpação de partes fetais no abdômen
 Sinal de Clark – enfisema subcutâneo
 Sinal de Reasens – subida da apresentação fetal
 Cd: rafia ou histerê!

Doença Hemolítica do Perinatal


*ABO: + comum; não exige exposição prévia; proteção parcial para incompatibilidae
Rh; não tem profilaxia.
Incompatibilidade Rh
 Mais grave
 Sensibiliçãcao
o Mãe Rh e DU negativos (a paciente Rh negativo e DU positivo comporta-se
como um fraco positivo; logo, não se sensibiliza)
o Pai tem de ser Rh +, para o feto tbm ser!
 Seguimento
o Coombs indireto na 1ª consulta. Se negativo, repetir com 28, 32, 36 e 40
semanas.
o Se positivo na 1ª consulta, titular
 <= 1:8  medir mensalmente
 > 1:8  investigação fetal
 Doppler de ACM (quanto mais rápida a velocidade, maior a
hemólise)  se Vmax > 1,5  cordocentese (Gold-Standard;
ela faz o Dx (Ht < 30%) e o Tto – transfusões)
o Quando fazer a imunoglobulina (o anti-D)?
 Pcte tem de ser Rh Negativa
 Preferencialmente nas primeiras 72 hrs destes procedimentos:
 Episódio de Sangramento
 Exame invasivo: Bx de vilo corial, amniocentese ou
cordocentese
 Parto
 Na 28ª semana, para todas Rh negativas
*Se Rh do RN for Positivo, obviamente
*Após a sensibilização, a cada gestação a DHP é cada vez mais intensa
 Como avaliar a eficiência do anti-D?
o Coombs indireto tem de ser positivo
o Teste de Kleihauer (hemácia fetal no sangue materno) tem de ser negativo

Aula 4 – DHEG e DM Gestacional


Hipertensão na Gestação
 Pré-eclâmpsia  HAS + proteinúria pós 20ª semana
 Eclâmpsia  pré-eclâmpsia + convulsões
 HAS crônica  HAS antes da 20ª semana
 Pré-eclâmpsia sobreposta  HAC + pré-eclâmpsia
 Hipertensão gestacional (DHEG)  PA >= 140x90 mmHg pós 20ª semana sem
proteinúria

Pré-Eclâmpsia
 PA >= 140x90 + proteinúria patológica (> 300 mg/dia) ou PU com uma cruz de
proteína a partir da 20ª semana
 Fisiopato: perto da 20ª semana, há uma queda aguda na PA pelo fim da segunda
onda de invasão trofoblástica (a primeira se dá entre a 6ª e 12ª semana e a
segunda, entre a 16 e 22ª). Na ausência da segunda onda, teremos aumento da
resistência e diminuição do fluxo e, pela isquemia placentária, lesão endotelial
com liberação de radicais livres e aumento de tromboxanas e diminuição de
prostaciclinas. A proteinúria decorre da glomerulo endoteliose capilar. No fígado,
ocorre necrose periportal, havendo comprometimento da síntese protéica, o que
diminui a pressão oncótica e, portanto, leva à edema.
 Fatores de risco
o Pré-eclâmpsia anterior (pessoal ou familiar)
o Primípara ou exposição excessiva (gemelar, mola)
o Vasculopatia
 Classificação
o Leve  abaixo de 160x110 e sem sinais de gravidade:
 PAS >= 160; PAD >= 110; proteinúria >= 5g/dia; EAP; oligúria, HELLP;
iminência de eclâmpsia (cefaléia, escotomas, epigastralgia,
hiperreflexia)
 Conduta
o Anti-hipertensivo  não fazer se PA < 160x110 mmHg
 Objetivo  PAS entre 140-155 e PAD entre 90 e 100
o Manutenção (usar até dose máxima antes de associar)
 Metildopa VO
 Hidralazina VO
 Pindolol VO
o Crise
 Hidralazina EV
 Labetalol EV
 Nifedipino VO
*Não usar diuréticos, iECA e propanolol (os beta-blocks tem CI relativa)
o Prevenção da Eclâmpsia (convulsão) em toda pré-eclâmpsia grave ou
episódio prévio de convulsão
 Sulfato de Magnésio (ataque + manutenção até 24 horas após parto
ou última convulsão)
 Pritchard (fazer se não houver bomba infusora)
o A – 4g EV + 10g IM
o M – 5g IM de 4/4 horas
 Zuspan (em bomba infusora)
o A – 4g EV
o M – 1 a 2 g/h EV
 Sibai (em bomba infusora)
o A – 6g EV
o M – 2-3g/h EV
 Risco de intoxicação – avaliar:
 Reflexo patelar + frequencia respiratória + diurese
o Se reflexo ausente, fazer gluconato de cálcio
o Se < 12 irpm, fazer gluconato de cálcio
o Se oligúria, diminuir a dose
o Interromper a gestação apenas após estabilização
 PréEclâmpsia Leve  expectante até termo se possível
 Grave  parto!! Se < 34 semanas, tentar fazer CTC; se > 34
semanas, parto!
 Via  avaliar condições maternas e fetais. Pode ser transpélvico

Diabetes Gestacional
 Fisiopato: enxurrada de hormônios contra-insulínicos (estrogênio, progesterona,
cortisol, lactogênio placentário). “A gestação testa o pâncreas!”
 Dx
o Primeira consulta < 92  TOTG com 75g entre 24 e 28 semanas
o Primeira consulta < 126 e > 92  DM gestacional
o Primeira consulta > 126 DM prévop (repetir para confirmar
 Glic. Capilar > 200 com sintomas ou HbA1C > 6,5% tbm fazem o Dx
o TOTG entre 24 e 28 semanas
 GJ > 92 ou 1ª hora > 180 ou 2ª hora > 153 fazem o diagóstico
*Para o MS:
 GJ na primeira consulta < 85 e fatores de risco negativos, repetir GJ entre 24 e 28
semanas. Se HJ entre 85 e 126 ou algum fator de risco positivo, TOTG entre 24 e
28 semanas. Aqui, o corte muda: GJ 95; 1ª hora 180 e 2ª hora 155; mas precisa de
2 alterados para fazer o Dx.
 Classificação
o A1  tto sem insulina
o A 2  tto com insulina
o B, C, D... – D em diante tem doença vascular (não se aconselha esperar até
a 40ª semana)
 Tto
o DM Gestacional
 Dieta fracionada + atividade física + controle glicêmico
 Na refratariedade, insulina
o Dm Prévio
 Insulina
 No primeiro trimestre e pós parto, diminuir dose
 No segundo e terceiro trimestres, aumentar a insulina (se isso
não ocorrer, pensar em insuficiência placentária – menos
hormônio lactogênico)
 Parto
o Binômio bem  indicação obstétrica
o Macrossomia, Sofrimento Fetal Agudo  CST
 Complicações
o Macrossomia, distócio de espáduas, polidrâmnio, MF fetais (apenas na DM
prévia – a mais específica éa Sd da Regressão Caudal

Demais Intercorrências
 Infecções urinárias
o E. coli, tratar bacteriúria assintomática ( > 100.000) + urinicultura de controle
1 a 2 semanas após (amox; nitrofurantoína); cistite maneja-se igual.
o Se 2 cistites ou 1 pielonefrite, profilaxia até parto
o Pielonefrite  internar + ATB parenteral

 Gemelaridades
o Némero de ovo fertilizados (zigoto)
o Número de placentes (córion)
 Monocoriônica apresenta maiores riscos
o Número de cavidades amnióticas (âmnio)
 Monoamniôtica apresenta maiores riscos
o Fatores de Risco
*gêmeos univitelínicos não são fatores de risco para gemelaridade
 Hx familiar com genes fraternos
 Raça e idade (dizigóticos)
 Técnicas de fertilização (mono e dizigóticos)
o Dx
 Sexos diferentes  Dizigóticos
 Monocoriônica  sinal do T (membrana fina separando)
 Dicoriônica  sinal do Y ou da Lamba (membrana mais septada)
*Monocoriônica pode fazer Sd da Transfusão Feto-fetal: decorre da anastomose
arteriovenosas; mais comum em diamnióticos. Feto doador pálido, olidrâmnico e com
RCIU; receptor, polidrâmnico e hidrópico. Melhor critério  discordância do volume da
bolsa amniótica.

 Anemia Patológica + comum  ferropriva


 Cxs não obstétrica mais comuns  1) apendicectomia e 2) colecistectomia
 Icterícia na gestação + comum  hepatite viral

Aula 5 –Sofrimento Fetal, Puerpério e Fórcipes


SOFRIMENTO FETAL
AGUDO CRÔNICO
Diminuição progessiva de oxigênio Diminuição súbita de oxigênio
Presente durante pré-natal Presente durante o tabalho de parto
Gestação de alto risco Gestação de alto ou baixo risco
Ex: DPP; rotura uterina; prolapso do
Ex: DM; HAS; Tabagsta; Gemelares
cordão

Manifestações do S.F. Crônico


*Os aspectos são: CIUR, oligodrâmnia e Doppler
 CIUR – rastreio se dá pela altura do fundo uterino
o 1º passo é identificar corretamente a Idade Gestacional (USG entre a 6ª e
12ª semana, preferencialmente) e correlacionar com a Altura do Fundo
Uterino entre as semanas 18 e 30. Uma diferença de 3 cm sugere CIUR e
indica o próximo passo
o 2º passo é USG. Se aquém do p10, fecha-se o Dx
 Indicador mais sensível para CIUR na USG é a circuferência
abdominal
o Tipos
 Simétrica ou tipo 1 (da primeira metade de gravidez): decorre de
agressões no primeitro trimestre da gravidez (trissomias, drogas,
infecções) – 5 a 10% dos casos.
 Assimétrica ou tipo 2 (da segunda metade da gravide): decorre de
agressões do 2º e 3º trimestres da gestação. Ex: insuf. Placentária
(HAS, DM, tabagismo)
 Mista ou tipo III: associação de ambos.
 Doppler
o Artéria Uterina  avalia circulação materna, avalia a invasão trofoblástica
 Persistência da incisura bilateral após a 26ª semana = risco
aumentado de CIUR e Pré-Eclâmpsia (6x)
o Artéria umbilical  avalia circulação do feto, placentária
 Normal: resistência baixa e fluxo alto
 Alterada: resistência aumentada; diástole zero ou reversa

o Artéria Cerebral Média (avaliar apenas se umbilical estiver alterada)


 Normal: vaso de alta resistência e baixo fluxo
 Avalia centralização (ou seja, priorização do sangue para o coração,
suprearrenal e cérebro)
 Relação entre S/D Umbilical e S/D cerebral > 1
 Se IG > 32, interromper gestação (CST)
 Se IG < 32, avaliar ducto venoso
o Ducto venoso (pedir no pcte com centralização e iG < 32 semanas)
 Oligodramnia
o ILA normal: entre 8 e 18 cm
o Suspeitar quando AU menor que a esperada. SUG confirma se: Índice de
Líquido Amniótica menor que 5 cm ou maior bolsão visto menor que 2 cm
o ILA entre 5 e 8, “LA de volume reduzido”

Sofrimento Fetal Agudo


 Avaliada pela:
1) Movimentação fetal: em teoria, < 6 movimentos/hora é anormal. Mas pode ser
sono, hipoglicemia (lembrar que na MVFA, as gestantes ganhavam suco para fazer
CTG), medicações.
2) Microanálise de sangue de couro cabeludo do feto durante TP
o Durante período de dilatação, pH < 7,20; ou durante o período expulsivo, pH
< 7,15  SFA
3) Ausculta Cardíaca
 Intermitente – auscultar antes, durante e depois da contração
o No mínimo, a cada 30 minutos na dilatação e 15 no expulsivo (baixo risco)
o No mínimo, a cada 15 minutos na dilatação e 5 no expulsivo (alto risco)
 CTG (Dr Conivado – Defina o Risco; Contrações; Nível de Base; Variabiliade;
Acelerações e Desacelerações).
o Registra BCF, contrações uterina e movimentação fetal
o Não fazer em baixo risco
o Entendimento:
 Hipóxia aguda  aumento do BCF  desaparecem acelerações do
BCF  diminuição da variabilidade do BCF  DIP tardio
o Linha/Nível de base  entre 110 e 160
o Variabiliade (diferença entre a maior e menor frequência)
 Saltatória > 25
 Ondulatória entre 10 e 25 (ideal)
 Comprimento de 5 a 10 (pode ser sono fetl, hipoglicemia, medicações)
 Silenciosa menor que 5 (grave)
o Acelerações (melhor parâmetro!!!)
 Aumento de 15 bpm por 15 segundos
 Se ocorrer duas vezes dentro de 20 minutos, feto reativo!
o Desacelerações
 DIP I ou Precoce ou Cefálica (reflexo vagal)  junto à contração
(ocorre por compressão da cabeça contra a pelve renal pós ruptura de
Bolsa, por exemplo)
 DIP II ou Tardio  após a contração = asfixia = SFA = interroper a
gestação.
 Cd imediata: oxigenio, decubito lateral esquerdo, suspender
ocitocina, corrigir PA e parto pela via mais rápida (CST ou
fórcipe)
 DIP III ou variável ou umbilical  sem relação com a contração.
Compressão de cordão umbilical. Não é sofrimento fetal. Contudo, se
for desaceleração bifásica (ou em W), é DIP III desfavorável  mesma
conduta que na DIP II
4) Perfil Biofísico
 Nada mais é do que a CTG + 4 parâmetros de USG
o Líquido amniótico
o Movimentações fetais
o Movimentos respiratórios fetais
o Tonus fetal
2 pontos para cada item (CTG é um deles)  máximo 10 (0,1% de chance de óbito
fetal em 1 semana); mínimo é 0 (60% de chance de óbito fetal em 1 semana sem
intervenção médica)
*A CTG é a 1ª alteração e a mais sensível
*O oligdrâmnio indica alteração crônica

FÓRCIPES
Condições para
Tipos Indicações
APLICAR

Qualquer variedade de posição, exceto Ausência de colo (10


1. Simpson
transversa. Gira até 45º cm); Pelve Proporcional;
Livre Canal de Parto;
Insinuação (DeLee 0);
2. Piper Cabeça derradeira (pélvico)
Conhecer a Variedade;
Amniotomia;
Grandes rotações: variedade transversa e Reto e Bexiga vazias
3. Kielland
assinclitismo (SVA ao menos)

Puerpério
*Imediato (1º ao 10º dia)
*Tardio (11º ao 45º dia)
 Normal
o Mama  1º dia colostro; apojadura (descida) até o 3º dia
 3 etapas: 1) mamogênese (desenvolvimento da mama); 2)
lactogênese (início da lactação); 3) lactopoieses (manutenção da
lactação)  depende de estímulo (sucção)
o Ovário  ovulação em 6 a 8 semanas (não não estiver amamentando)
o Útero  na CU após parto; intrapélvico em 2 semanas
o Colo  fechado em 1 semana
o Vagina  crise vaginal  atrofia tão intensa que impede o coito (como se
fosse um vaginismo fisiológico), para evitar a entrada de patógenos pelo colo
aberto
o Lóquios  até 4º dia, avermelhado; > 10 dias, esbranquiçados.
 Se vermelho após 1 semana, restos placentários?!
 Odór fétido, febre, pus  infecção!!
Patológico
 Endometrite
o Temperatura axilar > 38ºC por mais de 48 horas, do segundo ao décimo dia
pós parto
o FR: CST é o maior; desnutrição; anemia; RPMO; multiplos toques
o Etiologia: polimicrobiana
o Profilaxia: Cefalo de primeira na CST (indução anestésica); integridade de
bolsa; TP sem muitos toques; assepsia
o Tto: clinda + genta EV até 72 horas assintomáticas
*Endometrite pós décimo dia, pensar em clamídia
*Febre persistente apesar de ATB  USG para procurar abscesso. Drenar e manter
ATB
*Sem abscesso, tromboflebite pélvica séptica?! Heparina e manter ATB
 Hemorragia
o 4 Ts  Tônus (atonia), Trauma (laceração de canal), Tecido (restos
placentários) e Trombo (coagulopatia)
o Atonia Uterina
 FR: gemelaridade, polidrâmnio, corioamnionite, TP prolongado ou
rápido demais
 Cd (MMORREU): Massagem de FU  Manobra de Hampton 
Ocitocina (Misoprostol (800 a 1.000 ug))  Rafia de B-lynch  Rafia
Vascular  Embolização de art. uterina  Última alternativa:
histerectomia
o Prevenção
 10 UI IM de ocitocina após expulsão fetal