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Revista Colombiana de Psiquiatría

ISSN: 0034-7450
revista@psiquiatria.org.co
Asociación Colombiana de Psiquiatría
Colombia

Ruiz Valverde, Sandra


Evaluación neuropsicológica en demencias
Revista Colombiana de Psiquiatría, vol. XXIX, núm. 2, 2000, pp. 193-199
Asociación Colombiana de Psiquiatría
Bogotá, D.C., Colombia

Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=80629206

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EVALUACIÓN NEUROPSICOLOGICA
EN DEMENCIAS

SANDRA RUIZ VALVERDE*

Las demencias son cada vez más un problema de salud


pública que compete a todos quienes trabajan con per-
sonas de tercera y cuarta edad. Sin embargo, su diag-
nóstico no es fácil y deben considerarse una serie de
exámenes que van desde el físico hasta el
neuropsicológico, además de una revisión neurológica
por medio de estudios paraclínicos (TAC, RNM, SPECT y
otros).

Este artículo trata sobre la evaluación neuropsicológica.


Inicialmente se proponen sus objetivos generales y
luego se presentan brevemente los pasos que se siguen y
las herramientas más comunes para su determinación.

Palabras Clave: Demencia; Neuropsicología.

NEUROPSYCHOLOGICAL EVALUATION IN
DEMENTIA
Dementia is a public health problem, important to every
one working with people in their third or fourth age.
However, diagnosis is not easy and a series of test must be
considered, psysical and neuropsychological.
Neurological examination and imagenology (TAC,
RMN, SPECT and others).

This paper reviews neuropsychological assessment.


General goals, steps followed and tools utilized are
presented.

Key Words: Dementia; Neuropsychology

* Neuropsicóloga Universidad Nacional Autónoma de México. Docente Universidad Javeriana, Cali.

u
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RUIZ SANDRA

INTRODUCCIÓN estructuras cerebrales.


Antes de presentar la evaluación Ante este panorama, surgió una
neuropsicológica en personas con postura «conciliadora» que nació de
sospecha de demencia o envejeci- la escuela rusa. Se desarrolla una
miento patológico/ es importante teoría más dinámica, basada en sis-
hacer unas consideraciones básicas temas funcionales complejos, donde
acerca de las características funda- se concibió al cerebro no como un
mentales de las funciones psicoló- órgano que trabaja aisladamente sino
gicas superiores (FPS). ¿Qué son? como un sistema activo, un «cerebro
¿Cuál es su papel? ¿Cuál su rela- en acción»(1). Las FPS se
ción con el medio? ¿Cómo se pue- comprenden como el producto de
den alterar? un desarrollo histórico-social que
se forma en la vida a través de la
Es interesante observar cómo el
asimilación de la experiencia social y
contexto sociocultural determina la
tienen una compleja estructura
forma como se aborda el concepto
psicofisiológica. Si se analiza con
de «función mental». A mediados
detención este planteamiento, las
del siglo XIX y empezando el siglo
FPS se entienden como el resultado
XX, predominó una corriente
de la interacción no solo de una
loca-lizacionista en la cual se
actividad cerebral (sistemas funcio-
concebía la función mental como el
nales complejos) sino además del
resultado de la acción de una parte
medio ambiente y la historia social
específica del cerebro. El cerebro se
de cada individuo'2'. En este artículo,
veía entonces como una serie de
las FPS son concebidas desde esta
estructuras con funciones específicas.
perspectiva.
De esta manera, la función mental
era innata, algo con lo que se nacía, Son, entonces, muchos los factores
ya que veníamos dotados de un que pueden alterar el desarrollo o
cerebro todopoderoso. la acción de las FPS. Nos atañe en
este momento detenernos en la «in-
En contraposición surgió la tendencia volución» que éstas presentan. In-
holista. Para este momento las FPS volución que muchos consideran
cambiaron su génesis y se plantearon «normal y esperada con la edad»,
como el producto de una acción pero no por ello tienen que derivar
equipotencial. Esto significa que no en el retiro de la actividad laboral,
existen estructuras cerebrales social y familiar.
específicas encargadas de una
función, sino que el cerebro en su Cuando esto sucede, puede que se
totalidad trabaja una misma tarea esté o no ante un proceso
en un solo momento. Así, las FPS demen-cial. Diversos factores
son vistas como el resultado de la pueden alterar estas funciones: un
acción mancomunada de muchas proceso degenerativo, una
enfermedad médi-

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EVALUACIÓN NEUROPSICOLOGICA

ca general, un estado depresivo, pruebas sino de la interpretación


etc. Es aquí donde el diagnóstico teórica y clínica de los resultados
neuropsicológico colabora para co- que se obtienen.
nocer el estado actual del paciente y
algunas posibilidades de diagnóstico La evaluación neuropsicológica
diferencial. De tal manera, la suministra una estimación, lo más
evaluación, por sus implicaciones, sistemática y objetiva posible, de
debe ser tanto prudente como las capacidades y déficits
éti-ca(3>. cogniti-vos y comportamentales
del paciente. Con esto se establecen,
OBJETIVOS DE LA entre otras cosas:
EVALUACIÓN
NEUROPSICOLOGICA EN a) Los perfiles de habilidades con-
LAS DEMENCIAS servadas o mermadas y su evolu-
ción, para ofrecer un pronóstico
La Neuropsicología (rama de la social, académico, laboral o de res-
Psicología) se encarga de estudiar ponsabilidad civil.
la relación existente entre las FPS y
la actividad cerebral. Se interesa b) La magnitud de la pérdida y de
tanto por el desarrollo como por la las áreas preservadas.
actividad misma de estas funciones.
Es decir, su objetivo central es no c) La evolución temporal del cuadro
sólo analizar cuándo la función se mental.
altera por una lesión cerebral, d) Las diferencias entre estados
sino también facilitar los medios confusionales y cuadros afásicos,
para optimizar el desarrollo. Así, la demenciales o lateralizantes.
neuropsicología, además de la eva-
luación neuropsicológica, es reha- e) La evolución de dichos estados
bilitación cognitiva e investigación.
En este artículo únicamente se hará f) El tipo y curso de estados demen-
referencia a una parte de la evalua- ciales y su diferenciación con de-
ción neuropsicológica. presiones seniles.

La evaluación neuropsicológica es Así, uno de los objetivos de la eva-


un conjunto de observaciones luación neuropsicológica es deter-
cuanti y cualitativas(3) de las FPS. Es minar la presencia de un trastorno
una herramienta que ayuda para el demencial y especificar su curso y
diagnóstico neurológico y evolución con métodos cualitativos
neuropsiquiátrico. Es importante y cuantitativos bastante certeros
resaltar el análisis cualitativo ya del estado cognitivo del paciente.
que este es el punto central del Por su grado de desarrollo técnico y
proceso evaluativo. No se trata de conceptual la Neuropsicología se ha
la aplicación de una batería de convertido en una disciplina

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importante dentro del equipo inter- 3. Evaluar la atención, acudiendo a


disciplinario que trabaja con pa- subpruebas como retención de dí-
cientes con sospecha o evidencia de gitos, dígito-clave, TMT forma A y
un proceso demencial. B, Stroop Test (esta prueba se puede
analizar también en la función
ANTE LA SOSPECHA DE ejecutiva). Aunque son pruebas for-
DEMENCIA
males, explícitas, lo cierto es que la
Las demencias son una entidad que atención se evalúa durante todo el
deteriora precisamente aquello que proceso. Si el examinador está atento
nos hace humanos. Nos a la ejecución de su paciente, no
deshuma-niza: perdemos nuestra existe momento de la evaluación en
historia, nuestras habilidades que no se observe el conjunto de las
lingüísticas, nuestras capacidades actividades cognitivas.
práxicas. Nos saca bruscamente de
4. El lenguaje es una de las funcio-
nuestra vida. Nos lleva fuera del
nes que inicialmente puede estar
mundo «real» y nos sumerge en un
más preservados. Cuando la deno-
mundo aurista y lejano.
minación empieza a fallar, se deben
En la evaluación neuropsicológica a evaluar todos los niveles del len-
un paciente con sospecha de una guaje: espontáneo, automático, flui-
demencia, se siguen los siguientes dez, repetición, denominación y
pasos: comprensión.
1. Analizar su estado de ánimo y El lenguaje automático se estudia
su comportamiento. Interactuar por medio de series automatizadas
con los familiares y con él mismo. en progresión y regresión (que tam-
El proceso en ningún momento bién sirve de información para el
puede obviar que el paciente es una control mental del paciente). La
persona involucrada en un núcleo fluidez verbal del paciente es dife-
familiar. No se trata simplemente rente si se da espontáneamente o
de una enfermedad que necesita ser en situación de prueba; en esta úl-
denominada. tima, el FAS es una buena herra-
2. Determinar la orientación en per- mienta evaluativa. En un minuto,
sona, lugar, tiempo y circunstancia. la persona refiere todos los animales
En este momento, es importante o todas las palabras que empiecen
explorar detalladamente todos los por una letra determinada; desde este
aspectos que cada apartado merece momento se pueden identificar las
(por ejemplo, en el tiempo, no dificultades en la denominación. La
limitarse a preguntar sólo por la repetición es importante porque se
fecha, sino por el día de la semana, tiene en cuenta el oído fonético. En
la hora aproximada, la parte del este momento se atienda la
día)<4>. repetición de letras, sí-

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EVALUACIÓN NEUROPSICOLOGICA

labas, palabras, pares de palabras, prueba de memoria verbal de Cali-


frases y logatomos (palabras sin fornia y la prueba de aprendizaje
sentido). La subprueba de denomi- verbal de Rey. Ambas permiten
nación del Boston(5) es muy sensible construir una curva de aprendizaje,
para los errores denominativos. Las averiguar por el tipo de interferencia,
ayudas semánticas o fonológicas que determinar la producción a corto y
el evaluador ofrece son frecuentes y largo plazo, y evaluar la fase de
es imperativo que el clínico se reconocimiento. Además, es de
percate de los cambios pa-rafásicos suma importancia analizar los errores
o de los signos anómicos que se que se presentan: por intrusión,
pueden presentar. La comprensión contaminación y perseveración.
se analiza con el cumplimiento de Este tipo de actividades facilitan el
órdenes que van desde lo más conocimiento preciso de la función
simple («levante la mano» o mnésica.
«cierre los ojos»), hasta las más
complejas (pasando por estructuras Otros tipos de memoria que se de-
lógico gramaticales complejas ben estudiar son la visual y la lógica.
como preguntas de si-no). Para la primera, por lo general se
hace la evocación inmediata y
5. La evaluación de la memoria tiene diferida de la figura compleja de
un interés muy particular porque es Rey o la evocación de diseños que
la función donde se evidencia buena se le han presentado al paciente. Se
parte de los signos iniciales de un tiene en cuenta la cantidad de de-
proceso de envejecimiento talles que se presentan y se debe
patológico. Se inicia con preguntas comparar la ejecución tanto a corto
sobre hechos socioculturales y como largo plazo. La memoria
personales pasados y recientes. En lógica se evalúa con la evocación de
este momento, el evaluador debe historias narradas con antelación
asesorarse de un familiar que viva por el examinador. Como en la
con el paciente o le sea muy cercano, memoria visual, es importante la
para que pueda corroborar la cantidad de detalles que el paciente
información. No se trata de preguntar refiere alrededor de la historia y la
por el hecho en sí, sino además, el variedad de preguntas que ayudan a
tiempo en qué ocurrió, sus cir- evocar la información.
cunstancias y su desenlace. Es decir,
la información obtenida debe ser lo La memoria es la función que más
más precisa posible. elementos clínicos proporciona
para el diagnóstico. El examinador
Para determinar la capacidad de se apoya en los cambios reales que
retención, almacenamiento y evo- se presentan, los tipos de error, las
cación se tienen diversas posibili- circunstancias en la que se desarrolló
dades. Las más utilizadas son la la prueba, la colaboración del

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paciente, la información fami- ciente y el tiempo que lleva alejado


liar, etc. de actividades académicas. La eva-
luación de la escritura tiene en
6. En la praxis se evalúa: la cuenta varios niveles: primero es-
ideomo-tora (con órdenes como el pontánea (del nombre, la firma, la
saludo militar, persignarse, decir fecha y alguna frase); segundo se
adiós etc.); la ideacional (hacer le da una frase para que la copie y
toda la secuencia para poderse luego se le dictan letras, palabras,
fumar un cigarrillo, cepillarse los frases, números y logatomos.
dientes); vestirse (averiguar si el
paciente ha tenido dificultades al La lectura sigue un orden de com-
ponerse la ropa; o hacer que el plejidad: letras, sílabas, palabras,
paciente se ponga la camisa o el frases, párrafos y logatomos (5).
saco); y la cons-truccional.
8. El cálculo se evalúa escrito y
La praxis construccional suele estar mental, y depende en gran medida
particularmente afectada en las de la escolaridad. Se le presentan
primeras etapas de la demencia y problemas sencillos y complejos. Se
por eso es fundamental tenerla en debe identificar si las dificultades
cuenta: se le pide al paciente que se deben a fallas francas en el cál-
haga dibujos espontáneos (casa, culo o si son secundarias a la me-
flor, reloj) y posteriormente se le moria. Si es así, el paciente no re-
presenta una hoja donde están di- tendrá los elementos del problema y,
bujados esos objetos y él debe co- muy probablemente, no podrá
piarlos. Es claro que se tiene que realizar la tarea.
observar si hay diferencias entre el
dibujo espontáneo y la copia. La 9. Las funciones ejecutivas. Existen
prueba más conocida para el estudio pruebas formales como el
(7)
de esta función es la figura compleja Wiscon-sin Card Sorting Test y la
de Rey{6). Para llevarla a cabo el Torre de Londres, que sólo se
paciente copia la figura (el tiempo es aplican a pacientes en aceptables
muy importante) e inmediatamente condiciones (si las fallas mnésicas
se le pide que la evoque. Pasados 20 son muy relevantes, la experiencia
ó 25 minutos, se le solicita que la me ha enseñado que este tipo de
dibuje nuevamente. Además de tareas no se pueden adelantar), lo
esta prueba, las tareas con cubos y cual no quiere decir que no se
rompecabezas ayudan a esclarecer pueda evaluar este tipo de
las alteraciones en esta área. funciones. Las pruebas informales
como la interpretación de
7. Lectura y escritura: estas funcio- proverbios, el análisis de semejanzas
nes por lo general se conservan. Se y absurdos verbales, y la
debe valorar la escolaridad del pa- elaboración de definiciones, son
herramientas válidas y confiables,
dado que para desarrollarlas

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EVALUACIÓN NEUROPSICOLOGICA

no se requiere un alto grado de es- La evaluación neuropsicológica es


colaridad. una de las herramientas que junto
con los estudios de neuroimagen,
La evaluación neuropsicológica en los exámenes de laboratorio, la eva-
las demencias es un proceso deta- luación neurológica y
llado de cada una de las FPS. Des- neuropsi-quiatrica permiten una
pués de obtener la información, se aproximación diagnóstica. De tal
realiza un análisis tanto cuantitativo manera, el estudio y seguimiento
de las demencias es de carácter
como cualitativo de los resultados. A interdisciplinario.
partir de ese análisis se establece un
diagnóstico en términos de Es importante tener en cuenta tanto
probabilidad. Como se sabe, en las el subdiagnóstico como el
demencias no se puede hacer un sobre-diagnóstico. Con frecuencia se
diagnóstico definitivo con la primera tiende a caer en los dos extremos,
por demás peligrosos: rotular
evaluación neuropsicológica (a no como «Alzheimer» un olvido
ser que el paciente llegue en etapas benigno o justificar por la edad
avanzadas de la enfermedad). Se olvidos patológicos. Por ello, la
requiere de un seguimiento ri- aproximación neuropsicológica
guroso y comparativo de las dife- debe tener patrones claros de
rentes ejecuciones. referencia y ser prudente en sus
apreciaciones.
REFERENCIAS
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