OPORTUNIDADES E RESPONSABILIDADES NA ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA
Charles D. Hepler e Linda M. Strand
Resumo: A oportunidade de farmácia para
amadurecer como uma profissão aceitando sua
responsabilidade social para reduzir morbidez e
mortalidade evitável relacionada com
medicamentos, é explorada.
Farmácia tem derramado o papel
boticário, mas ainda não foi restaurada a sua
antiga importância na assistência médica.
Não é suficiente para dispensar o medicamento
correto ou a prestação de sofisticados serviços
farmacêutico; nem será suficiente para
desenvolver novas funções técnicas.
Os farmacêuticos e as suas instituições devem
parar de olhar para dentro e começar a
redirecionar suas energias para o bem social.
Cerca de 12.000 mortes e 15.000 internações
hospitalares devido a reações adversas a
medicamentos (RAMs) foram relatados ao FDA
em 1987, e muitos não foram denunciados.
Morbidade relacionada com a droga e
mortalidade são muitas vezes evitáveis, e os
serviços farmacêuticos podem reduzir o
número de RAMs, o tempo de internação e os
custos dos cuidados. Os farmacêuticos devem
A profissão de farmacêutico tem
experimentado um crescimento significativo e
desenvolvimento ao longo dos últimos 30 anos.
Para refletir criticamente sobre as oportunidades
futuras da farmácia e responsabilidades como
profissão clínica, é instrutivo examinar
brevemente os três grandes períodos na
farmácia do século XX: tradicionais, de
transição e de atendimento a pacientes em
estágios de desenvolvimento. Em cada etapa,
podemos discernir diferentes concepções das
funções da farmácia e obrigações, ou seja,
modelos diferentes do papel social da farmácia.
Estas fases são um tanto arbitrárias, mas são
consistentes com a sequência descrita por
Hepler.
A farmácia entrou no século XX
desempenhando o papel social do boticário -
preparar e vender drogas medicinais.
Durante esta fase, as tradicionais funções do
farmacêutico eram a aquisição, preparação e
avaliação do medicamento. Sua primeira
obrigação era garantir que as drogas eram
vendidas puras, não adulteradas, e preparadas
secundum artem, embora ele tivesse uma
abandonar o partidarismo e adotar a assistência
farmacêutica centrada no paciente como sua
filosofia de prática. Mudando o foco da prática
de produtos e sistemas biológicos para assegurar
a melhor terapia de droga e de segurança do
paciente, irá aumentar o nível de
responsabilidade da farmácia e requer filosofia,
organização e mudanças funcionais. Será
necessário criar normas de novas práticas,
estabelecer relações de cooperação com
outras profissões de saúde, e determinar
estratégias de marketing de cuidados
farmacêuticos.
A reprofissionalização da farmácia será
concluída somente quando todos os
farmacêuticos aceitarem o seu mandato social
para garantir a terapia medicamentosa segura e
eficaz de cada paciente.
Termos de indexação: cuidados de saúde;
profissões de saúde; assistência ao paciente;
farmacêuticos, farmácia, serviços
farmacêuticos, Terapia Racional; Toxidade.
Am J Hosp Pharm. 1990; 47:533-43
obrigação secundária para fornecer aos
clientes um bom conselho que lhe pediam
para prescrever medicamentos sem receita
médica. O papel tradicional começou a
diminuir a preparação de produtos
farmacêuticos, foi assumida gradualmente
pela indústria farmacêutica e como a escolha
dos agentes terapêuticos passou para o
médico. Papel profissional do farmacêutico era
estreitamente delimitado. De um lado, a
Associação Farmacêutica Americana
(American Pharmaceutical Association - APhA),
sob o código de ética de 1922-1969 proibiu o
farmacêutico de discutir "os efeitos
terapêuticos ou composição de uma receita
com um paciente". Por outro lado, a emenda
1951 de Durham -Humphrey para a Lei de
Alimentos, Medicamentos e Cosméticos, que
introduziu a obrigatoriedade da receita
médica como um status legal para os agentes
terapêuticos mais eficazes, banindo o
farmacêutico ao papel de distribuidor de
medicamentos pré-fabricados.
A prática clínica da farmácia nasceu em
meados da década de 1960. Começava ali um
período de transição profissional, em que os
farmacêuticos procuraram a auto-realização - a
realização plena de seu potencial profissional. A
fase de transição foi um momento de rápida
expansão das funções e da diversidade de
profissionais aumentou, impulsionada por
pioneiros individualistas, às vezes zelosos.
Farmacêuticos não apenas começaram a
desempenhar funções que eram novas para a
farmácia, eles começaram a inovar funções para
fazer contribuições originais para a literatura.
Parecia que se movendo para a cabeceira, a
farmácia pode finalmente restaurar a sua
importância de antigamente na assistência
médica.
O dito popular de "prática orientada para
os pacientes", porém, tinha muitos significados
diferentes. Além disso, algumas definições
propostas da prática da farmácia clínica
colocaram medicamentos à frente e só
mencionaram o paciente. Brodie convida para
"controlar o uso de medicamentos", parece ter
sido entendida por muitos para defender a
preocupação da profissão com o produto, em
vez de pessoa, enquanto a sua apresentação
dessas ideias em termos de responsabilidade
social no atendimento ao paciente parece ter
sido esquecido. Além disso, novos serviços
farmacêuticos (por exemplo, a farmacocinética
clínica) envolvidos, que, enquanto se move da
farmácia mais perto do paciente, continuou a
centrar-se no medicamento e sua entrega ao
resumo dos sistemas biológicos ao invés de
pacientes individuais.
Esta fase introspectiva de transição, no
qual a farmácia prosseguida e legitimação da
identidade profissional, talvez tenha sido tanto
uma resposta inevitável para o desaparecimento
da função de boticário e um precursor
necessário de amadurecimento profissional.
Muitos farmacêuticos tiveram que
desenvolver novas funções socialmente
necessárias e, em seguida, testar a sua
competência para realizá-las. Infelizmente,
estas novas auto-realizações as funções clínicas
têm sido lentas para penetrar na profissão.
Embora muitos farmacêuticos
fervorosamente expressam seus desejos de
realizá-los, outros parecem preferir o status
quo (no estado das coisas). Da mesma forma,
algumas organizações farmacêuticas expandem
suporte às funções enquanto outros se opõem.
Atualmente a farmácia aparece como uma
coleção de facções polêmicas e grupos
dissidentes, ainda "uma profissão em busca de
um papel", mas agora uma profissão incapaz
de escolher entre uma variedade desconcertante
de funções e incapaz de superar uma variedade
de "barreiras de prática clínica".
Nós não vamos resolver este problema
pela introspecção. Não vai ajudar a esclarecer,
lista ou debater mais funções para a farmácia. O
elemento que está faltando como definimos o
nosso papel durante esse período de transições
de nossa concepção de nossa responsabilidade
para com o paciente. Alguns farmacêuticos
ainda não identificaram responsabilidades de
cuidados com o paciente adequados às suas
funções e, a profissão como um todo não tem
feito claro compromisso social que reflete suas
funções clínicas. Alguns farmacêuticos
permanecerão atolados no período de transição
da adolescência profissional até essa etapa for
cumprida.
Serviços farmacêuticos, como a
dosagem farmacocinética, acompanhamento
terapêutico e de informação sobre
medicamento pode prolongar funções, a
competência legítima e, geralmente, reforçar
o estatuto profissional, mas a menos que sejam
realizadas em contexto de profissionais
encarregados do bem-estar do paciente, não
podem constituir um papel profissional. Nas
palavras de Cipolle, drogas não têm doses, os
pacientes têm doses. Prática farmacêutica deve
restabelecer o que foi esquecido por anos: uma
clara ênfase no bem-estar do paciente, um papel
de defesa do paciente com um mandato claro
ético para proteger o paciente contra os efeitos
nocivos do que Manasse denominou
desventuramento de drogas.
Farmácias líderes estão corretas na busca
do papel fundamental da farmácia. Certamente,
uma profissão com uma identidade bem
definida e um propósito claramente articulado
tem mais a oferecer ao bem comum do que
aquele que continua a ser encapsulado em
partidarismo introspectivo. A finalidade social e
profissional da farmácia deve ser claramente
delineada como a primeira e mais importante
clínica. Esta deve ser a sua raison d'être
essencial, pois, em nossa opinião, não há
nenhuma alternativa viável. Além de apoiar a
concepção funcionalista da farmácia clínica, no
entanto, os farmacêuticos devem estar
preparados para assumir a responsabilidade para
a indústria farmacêutica dos cuidados de saúde
mais evidente. Fazer o contrário é a abdicar dos
imperativos éticos que andam de mãos dadas
com a preparação educacional e profissional dos
farmacêuticos.
Muitos farmacêuticos estão de pé no
limiar da maturidade profissional, aliás, muitos
atravessaram esse limiar em fase de
atendimento a pacientes. Maturidade
profissional tem muito em comum com a
maturidade como pessoa. Um atributo
comum a ambos é uma visão de mundo, uma
expectativa de que um vive melhor usando um
poder para servir a algo maior que si mesmo.
Outro atributo comum a ambos é a aceitação
da responsabilidade por suas ações. Alguns
farmacêuticos entendem esses dois conceitos,
mas têm sido incapazes de cruzar o limite,
porque eles não conseguem ver oportunidades.
Há limites para o que os profissionais indivíduo
pode realizar no mundo corporativo e
coletivamente controlado. A grande maioria dos
farmacêuticos precisam do apoio de
organizações farmacêuticas, instituições
educacionais e empregadores corporativos para
avançar na maturidade profissional. Se essas
instituições e organizações devem continuar a
olhar para dentro, perguntando apenas o que é
bom para eles ou para a profissão, a maioria irá
certamente continuar a experimentar a dor do
desenvolvimento reprimido. Se, por outro lado,
estas instituições e organizações que estão
prontas para perguntar o que a farmácia pode
fazer para servir um bem maior, a resposta está
esperando por eles. Existe hoje um problema
grave na assistência médica que necessita
urgentemente de atenção especializada - ou seja,
que da morbidade relacionada com a droga e da
mortalidade evitáveis.
TAXAS DE MORBIDADE E seguintes causas:
MORTALIDADE RELACIONADAS:
INCIDÊNCIA E CUSTO
Talley e Laventuriers8 estimaram que
140.000 pacientes morreram e um milhão foram
hospitalizados nos Estados Unidos em 1971 por
causa das reações adversas a medicamentos
(RAM). Mais recentemente, Manasse6,7 revisão
da literatura sobre a desventura de
medicamentos concluiu que existe um problema
grave. Cerca de 12.000 mortes e 15.000
internações hospitalares devido a reações
adversas foram notificados ao FDA em 1987,
mas o número de reações adversas relatadas
pode ser uma pequena fração, talvez apenas
10% do número de verdade6,7. O custo da
morbidade relacionada com os medicamentos
nos Estados Unidos foi estimado em até US $
7 bilhões anuais.
Porque é que a incidência e custo dos
farmacêuticos causam morbidade relacionada
com medicamentos para fazer mudanças
drásticas em suas atitudes e comportamento?
Porque os farmacêuticos estão buscando um
novo mandato profissional e uma nova missão
profissional. O conceito de um mandato
profissional requer que entendamos o que a
sociedade precisa dos farmacêuticos, e nossa
missão é o nosso compromisso de atender a essa
necessidade. Dado que a morbidade relacionada
a medicamentos representa um problema social
caro, várias questões devem ser respondidas
antes de a farmácia estar pronta para reivindicar
seu mandato e afirmar a sua missão. O que
exatamente é o fenômeno da morbidade
relacionada a medicamentos e mortalidade, o
que isso tem a ver com a farmácia? Pode
algumas taxas de morbidade e mortalidade
relacionadas ao medicamento ser impedida, por
um custo aceitável? Os farmacêuticos podem
ajudar a evitar estes incidentes?
CAUSAS E DEFINIÇÕES
Medicamentos são administrados com a
finalidade de alcançar resultados definitivos que
melhorem a qualidade de vida do paciente.
Estes resultados são (1) a cura de uma doença,
(2) redução ou eliminação dos sintomas, (3)
interromper ou retardar de um processo de
doença, e (4) a prevenção de uma doença ou
sintomas. No entanto, sempre que os
medicamentos são dados, o potencial de
resultados que diminuem a qualidade de vida do
paciente está sempre presente. Estes resultados
menos do que ideais podem resultar das
1. Prescrição inapropriada
 Regime impróprio (medicamentos
inadequados, forma farmacêutica, dose,
via, intervalo de dosagem ou duração)
 Regime Desnecessário
2. Entrega imprópria
 Medicamentos não disponíveis quando
necessários por causa de (1) as barreiras
econômicas (por exemplo, a farmácia
que não estoca medicamentos, o
paciente não queira ou não possa
comprá-lo), (2) as barreiras
biofarmacêuticas (por exemplo, a
formulação inadequada), ou (3) as
barreiras sociológicas (por exemplo,
sistema de distribuição institucional de
medicamentos ou zelador do paciente
não administra o medicamento).
 Erro envolvendo dosificação (1)
prescrição incorreta ou
inadequadamente rotulados ou (2)
 informações incorretas ou ausência de
aconselhamento ao paciente.
3. Comportamento impróprio do paciente
 Conformidade com o regime inadequado
 Abandono do regime adequado
4. Paciente idiossincrático
 Idiossincrática (hipersensibilidade)
resposta ao medicamento
 Erro ou acidente
5. Monitoramento inadequado
 Não é possível detectar e resolver uma
decisão terapêutica inadequada
 Falta de acompanhamento dos efeitos do
regime de tratamento para o paciente
Das cinco causas básicas da evolução do
paciente, o acompanhamento inadequado
pode ser o mais importante e o menos
apreciado. Muitas causas de resultados
insatisfatórios podem ser detectadas por
monitoração cuidadosa.
Morbidade relacionada com
medicamento é o fenômeno do aborto
terapêutico ou mau funcionamento, falta de um
agente terapêutico para produzir o resultado
terapêutico pretendido. O conceito inclui tanto a
falha do tratamento (por exemplo, a falta de
curar ou controlar a doença) e a produção de
novos problemas médicos (por exemplo, um
efeito de medicamento adverso ou tóxico).
Morbidade relacionada com medicamento é a
manifestação clínica ou biossocial de resolver
os problemas da droga e podem ser
reconhecidos pelo paciente, um zelador, ou um
médico. Caso não seja reconhecido e resolvido,
a morbidade relacionada com medicamentos
(que se manifesta tanto como a falta de
tratamento ou de um novo problema médico)
pode levar a mortalidade relacionada com
medicamentos, o último aborto terapêutico.
Morbidade relacionada com medicamentos
geralmente é precedido por um problema
relacionado com medicamentos. Um problema
relacionado com medicamentos é um evento ou
circunstância que envolve o tratamento
medicamentoso que realmente ou
potencialmente interfira com o do paciente que
experimenta um resultado ótimo de cuidados
médicos. Strand et al10 identificou oito
categorias de problemas relacionados com
medicamentos:
1. Indicações não tratadas. O paciente tem um
problema médico que exige o medicamento
terapêutico (uma indicação para o uso de
medicamentos), mas não está recebendo um
medicamento para essa indicação;
2. Seleção inadequada de medicamentos. O
paciente tem uma indicação de medicamento,
mas está tomando o remédio errado;
3. Dosagem Subterapêutica. O paciente tem um
problema médico que está sendo tratado com
muito pouco do medicamento correto;
4. Falha de receber medicamentos. O paciente
tem um problema médico que é o resultado do
não recebimento de um medicamento (por
exemplo, por razões farmacêuticas,
psicológicas, sociológicas ou econômicas);
5. Sobredosagem. O paciente tem um problema
médico que está sendo tratado com o
medicamento correto em demasia (toxicidade);
6. Reações Adversas a Medicamentos. O
paciente tem um problema médico que é o
resultado de uma RAM ou efeito adverso;
7. Interações Medicamentosas. O paciente tem
um problema médico que é o resultado do um
medicamento-medicamento, medicamento de
alimentos (agrotóxicos), ou interação de
medicamento de laboratório;
8. Uso de drogas sem indicação. O paciente está
tomando um medicamento por nenhuma
indicação médica válida.
PREVENÇÃO DE TAXAS DE
MORBIDADE E MORTALIDADE
RELACIONADAS
Algumas morbidades relacionadas com
medicamentos que o resultam dos problemas
relacionados com as drogas descritas acima são
imprevisíveis, muitas vezes porque a morbidade
é idiossincrática (por exemplo, ocorre por algum
motivo, não reconhecido específico para cada
paciente). A primeira ocorrência de uma RAM
alérgica em um paciente é um exemplo.
Idiossincrasia do paciente, no entanto, é apenas
uma das cinco básicas causas de morbidade
relacionada com medicamentos listados
anteriormente. Outras morbidades relacionadas
com medicamentos são bastante previsíveis e
podem ser prevenidas. Por exemplo, muitos
medicamentos têm reconhecidos intervalos de
dosagem, e se um paciente tem uma reação
tóxica ao receber uma dose muito maior do que
o habitual pode ser justificado no julgamento da
toxicidade para ter sido evitados.
Há uma grande área cinzenta de
possibilidades de evitar morbidades
relacionadas com medicamentos, como sugerido
por quatro das cinco possíveis causas. Destes, o
acompanhamento inadequado parece
especialmente importante. Por exemplo, pode-se
julgar a segunda ocorrência de uma reação
idiossincrática ao medicamento ter sido evitado
se o primeiro poderia ter sido descoberto pelo
próprio paciente ou revisando a utilização
adequada de registros.
Há três elementos lógicos na definição do
conceito de evitar a morbidade relacionada
com medicamento. Em primeiro lugar, o
problema do medicamento deve ser
reconhecível e da probabilidade de um resultado
indesejável clínicos devem ser previsíveis. Em
segundo lugar, as causas desse resultado devem
ser identificáveis. Em terceiro lugar, essas
causas devem ser controláveis. Portanto, a
classificação real de uma morbidade relacionada
com medicamentos como evitáveis depende de
um padrão de atendimento. Ou seja, por mais
rigorosos padrões de atendimento, mais
morbidades relacionadas com medicamentos
seriam classificados como evitáveis.
Nos estudos descritos a seguir, os
especialistas revisaram os registros médicos
para identificar a morbidade relacionada com
medicamentos e mortalidade e, com uma
exceção, para classificá-los como evitáveis ou
não evitáveis. Estes investigadores não definem
um padrão de atendimento ou fornecem critérios
para prevenção.
Em 1976 McKenney e Harrison11
informou que 59 (27%) de 216 admissões para
uma unidade geral de cirurgia médica envolveu
problemas relacionados à medicamentos.
Destes, 24 admissões envolveram RAMs e 35
envolveram descumprimento, superdosagem, ou
terapia inadequada. Stewart et al.12 relatou que
20% das internações em um serviço de
psiquiatria eram atribuíveis ao abandono, efeitos
adversos, ou de superdosagem. Nem o relatório
descreve como as internações eram preveníveis,
mas a maioria das internações hospitalares em
caso de descumprimento, a sobredosagem e
terapia inadequada, e muitas internações para o
tratamento de efeitos adversos, efeitos das
drogas psiquiátricas, parece evitável por
medidas de medicação relativamente simples e
monitorização da terapia.
Burnum13 identificou 42 RAMs de uma
série de 1000 pacientes (724 pacientes de
consultório e de 276 pacientes do hospital). Ele
classificou 23 das RAMs como evitáveis e
comentou que seis reações evitáveis diretamente
envolviam a farmácia.
Em dois estudos em hospitais franceses, Trunet
e seus colaboradores examinaram admissões de
cuidado agudo para os cuidados intensivos. Seu
relatório 14 (1980), primeiro mostrou que 4,3%
de 325 internações foram preveníveis devido a
RAMs ou erro terapêutico, enquanto o seu
segundo relatório15 (1986) separou uma série de
1.651 internações, mostrando que 2,6% foram
preveníveis e relacionados com medicamentos.
Internações preveníveis representavam cerca de
metade (61% para o estudo de 1980 e 44% para
o estudo de 1986) de todas as internações
relacionadas com medicamentos.
Lakshmanan et al.16 estudou 834
internações ao serviço médico de um hospital de
Ohio em julho e agosto de 1984. Eles
identificaram 35 internações relacionadas a
medicamentos (4,2%), dos quais 17 (2% do
total) foram consideradas preveníveis. Mais
uma vez, cerca de metade de todas as
morbidades relacionadas com a droga foram
julgadas preveníveis.
Ives et al.17 olhou para os pacientes que foram
registrados num centro de prática familiar e
práticas associadas. De 293 internações em
unidades de medicina familiar, 17 RAMs
envolvidas, apenas dois desses foram
considerados evitáveis. O período de residência
médica na qual o estudo foi realizado utiliza
farmacêuticos clínicos como recurso educativo.
Os autores não fizeram nenhuma reclamação a
esse respeito, mas é possível que os esforços
educacionais expliquem em parte a baixa
incidência de internações preveníveis
relacionadas com medicação em estudo.
Em 1977, Porter e Jick18 relatou uma
taxa de morte relacionada com a droga nos
Estados Unidos, de 1,2 óbitos por 1.000
internações, um segundo próximo à taxa de
mortalidade relacionada com a droga na Nova
Zelândia. O estudo mostrou que cerca de 1%
das internações hospitalares levou a mortes
relacionadas à medicamentos, dos quais cerca
de 25% eram preveníveis. Os autores foram
bastantes conservadores e podem ter omitido
algumas mortes relacionadas à medicamentos.
Mais recentemente, Dubois e Brook 19
estudaram mortes preveníveis em 12 hospitais.
A maioria dos médicos avaliadores
classificaram 17 de 70 mortes em pacientes
com pneumonia como preveníveis; cerca da
metade das mortes evitáveis foram devido a
uma gestão inadequada de líquidos ou a escolha
inadequada dos agentes antimicrobianos. Nove
das 50 mortes em pacientes com acidentes
vasculares cerebrais poderiam ser prevenidos, e
duas das nove mortes foram atribuídas à gestão
inadequada de líquidos ou manejo inadequado
da sepse. Houve 23 mortes preveníveis em
pacientes com infarto do miocárdio. Destes,
quatro foram julgados devido à gestão
inadequada de líquidos, dois foram devido à
falta de controle das arritmias cardíacas, e um
deles foi devido ao manejo inadequado da
sepse.
Não haviam problemas metodológicos
básicos com a maioria desses estudos. Nenhum
dos pesquisadores tinham um conceito
totalmente definido de prevenção, mas sim, eles
deixaram a decisão para um ou mais avaliadores
no prontuário. A falha de tratamento20 parece ter
sido excluído ou sub-representado em relação a
RAM, os efeitos adversos e toxicidade.
Incidências nas amostras particulares não foram
ajustadas para uma idade típica, sexo ou mistura
de diagnóstico dos pacientes. Por essas e outras
razões, é difícil fazer generalizações sobre a
prevalência de morbidade relacionada com a
medicação ou a mortalidade preveníveis em
uma população de pacientes típicos.
No entanto, em quatro estudos, cerca da
metade de todas as morbidades relacionadas
com a medicação foram considerados
preveníveis. Mesmo que falhas no tratamento
são ignoradas, a prevenção de metade de todos
os pontos de RAMs fora um problema sério de
cuidados médicos.
CUSTOS DA PREVENÇÃO DA
MORBIDADE RELACIONADA COM
MEDICAMENTOS E MORTALIDADE
É difícil fazer generalizações sobre o
custo da prevenção da morbidade relacionada
com medicamento e da mortalidade.
O senso comum sugere que a morbidade
relacionada com a medicação, que resulta em
visitas a gabinetes médicos ou internação
hospitalar, ou que prolonga a Duração de
Permanência Hospitalar (DPH), é muito cara, e
alguns estudos confirmam isso.
Knapp et al21 mostrou que a adequação da
terapia de droga pode estar relacionada à DPH.
Eles usaram critérios explícitos para avaliar a
adequação do tratamento medicamentoso
administrado a pacientes com pielonefrite. Os
pacientes, cuja terapia antimicrobiana preencheu
os critérios de adequação tiveram uma média
DHP dois dias mais curtos do que os pacientes
cujo tratamento não satisfez esses critérios (p
<0,05) b. Em um estudo semelhante por Knapp
et al., 22 a diferença média na DPH entre
pacientes cuja terapia preencheram os critérios
de conveniência e de pacientes cujo tratamento
não foi de 2,2 dias para os pacientes com
pneumonia pneumocócica (p <0,05) e 1,2 dias
para os pacientes com pielonefrite (p <0,05).
Nesses estudos verificou-se que a prescrição
inadequada, muitas vezes constituía de
subtratamento.
A toxicidade dos medicamentos
aumentam os custos do atendimento. Eisenberg
et al.23 revisaram os registros médicos de 1.756
pacientes que receberam aminoglicosídeos e
constatou que 7,3% deles desenvolveram
nefrotoxicidade com aminoglicosídeos. O custo
total médio adicional foi US$ 2.501 por
paciente com nefrotoxicidade por
aminoglicosídeos associados, ou US$ 183 por
paciente recebendo aminoglicosídeos.
A prevalência de morbidade relacionada com a
medicação, à evidência de que muito do que é
evitável, e as evidências que a prevenção pode
realmente diminuir os custos totais, enquanto a
melhoria da qualidade dos cuidados de
estabelecer claramente o elemento de
necessidade social. Grande parte do problema
não é inerente a medicamentos em si, mas a
forma como são prescritos, dispensados, e
utilizados pelos pacientes. A pergunta seguinte,
então, é se os farmacêuticos têm as habilidades
e conhecimento para diminuir esse problema em
nossa sociedade.
IMPACTO DOS SERVIÇOS
FARMACÊUTICOS
Nós estamos cientes de nenhum estudo
diretamente relacionados à prevalência de
prevenção a morbidade relacionada com os
medicamentos e da mortalidade para o tipo dos
serviços farmacêuticos prestados. Há, no
entanto, uma pesquisa mostrando que os
serviços farmacêuticos podem reduzir
significativamente o custo total dos cuidados
e do tempo de internação. Conectando-se essa
literatura e a literatura sobre a prevenção da
morbidade relacionada com os medicamentos
requer alguma interpolação. Primeiro, há muitos
trabalhos que documentam que os serviços
farmacêuticos podem contribuir para a melhora
dos resultados clínicos.24 Por outro lado, um
estudo inicial dá suporte a uma conexão teórica
entre a prevenção da morbidade relacionada
com a medicação e DPH.
McKenney e Wassermanzs relataram em
um estudo feito no âmbito do Programa de
Colaboração à Fiscalização de Medicamentos de
Boston. Observaram enfermeiras e monitoraram
RAMs e os dados coletados para duas unidades
de estudo DPH, 20 leitos de observação, durante
três períodos de 30 dias (Outubro de 1973,
Fevereiro de 1974, e setembro de 1974). No
primeiro período, as medicações eram
distribuídas aos pacientes de acordo com a
prescrição de um procedimento de internação,
com uma limitada “ação de chão”. Não houve
revisão farmacêutica da terapia medicamentosa.
No segundo período o sistema de distribuição de
medicamentos foi continuado, e quatro
farmacêuticos regularmente avaliados e
adequados do tratamento medicamentoso e
sempre consultavam com enfermeiros ou
médicos para resolver quaisquer problemas que
detectado. No terceiro período as avaliações e
consultas farmacêuticas continuaram, e o
sistema de distribuição de medicamentos foi
mudado para um procedimento de dose unitária.
A média ±D.P. LOS foi de 12,0 ±8,7, 7,6
±5,9 e 8,3 d: 7,0 dias, em períodos
compreendidos entre 1 (n = 77), 2 (n = 64) e 3
(n = 73), respectivamente, e a incidência de
RAM foi de 21% , 16% e 8%,
respectivamente. O declínio na DPH e na
incidência de RAM é coerente com a
constatação de que pacientes que sofreram um
RAM permaneceram no hospital 50% a 80%
mais do que pacientes que não têm um. A
importância fundamental destes dados é que
eles sugerem uma relação entre os RAMs e
DPH. Eles também podem sugerir que os
serviços farmacêuticos afetam DPH, afetando as
taxas de RAM, mas outras explicações são
plausíveis ainda por causa do projeto de séries
temporais deste estudo.
Estudos também têm sugerido uma
associação entre as mudanças na assistência
farmacêutica e reduções na DPH. Herfindal et
al.26 avaliou o efeito da intervenção
farmacêutica sobre a prescrição em ortopedia.
Eles coletaram dados sobre a prescrição, os
custos do medicamento, e tempo de internação
hospitalar para as unidades de ortopedia em dois
hospitais por um período de 27 meses. Em um
hospital de serviços farmacêuticos foram
implementadas e nos outros não foram. Na
média, o primeiro hospital DPH diferiu em 0,7
dia entre o período antes da aplicação e o
período em que os serviços estavam sendo
prestados. Depois que os serviços foram
interrompidos, DPH média subiu para um valor
ligeiramente superior à média de pré-
implementação. O declínio da DPH não foi
estatisticamente significante, e foi menor do que
a mudança simultânea na DPH no hospital que
se destinava a servir como controle. No entanto,
os dois hospitais não parecem ter sido
comparáveis, bem como a falta de importância
de uma redução (10%), moderada em DPH pode
ter sido devido ao grande desvio padrão da
variável dependente. Como o estudo de
McKenney e Wasserman, o estudo de Herfindal
sugere que serviços farmacêuticos podem
reduzir DPH, mas o projeto de séries temporais
pode admitir outras explicações.
Kelly et al.27 avaliou o impacto de
serviços farmacêuticos clínicos sobre o uso de
fluidos intravenosos em um estudo com um
projeto randomizado e controlado. Seus dados
mostraram uma diferença significativa de DPH
entre o grupo farmacêutico monitorado (estudo)
e o grupo de controle, a DPH média para o
grupo de estudo foi de 2,4 dias mais curtos do
que para o grupo de controle.
Clapham et al.38 avaliaram três sistemas
de controle de uso de drogas em um hospital de
ensino. Eles realizaram um ensaio clínico
controlado comparando DPH, o custo total por
internação e medicamentos e custos de
assistência farmacêutica por internação entre os
pacientes que receberam cuidados de três
equipes de acompanhamento. Uma equipe de
pacientes recebeu serviços de dose unitária em
que um farmacêutico revisava a terapia
medicamentosa como parte de uma unidade de
seleção, enquanto que os pacientes de outra
equipe receberam serviços através de um
sistema de drogas de uso de controle, que
incluiu os farmacêuticos na unidade de
atendimento a pacientes. (O sistema de drogas
de uso de controle para a equipe de restantes
não foi muito melhor do que a do controle, de
modo que a equipe não é discutida aqui.)
pacientes no sistema de medicamentos de uso de
controle tiveram uma média DPH 1,5 dias mais
curtos e um custo total médio admissão por US$
1.300 mais baixo do que os pacientes no sistema
para dose unitária após as correções foram feitas
para a idade, gravidade da doença e o
diagnóstico. Quando o custo aproximado da
prestação dos serviços extra farmacêuticos foi
subtraído, o custo total médio por internação
para pacientes do sistema experimental foi
inferior a US$1.238 dólares para o grupo de
unidade de dose única. Os autores não poderiam
atribuir aleatoriamente os pacientes para os
grupos, mas os trabalhos foram feitos pelo
departamento de admissão do hospital em
estudo, que não sabia sobre o estudo e que
seguiu os seus próprios procedimentos
independentes de atribuição do paciente.
Kidder29 revisou a literatura sobre o
efeito de serviços de consultoria farmacêutica
em pacientes do lar de idosos. O estudo de
liderança nesta área foi o de Thompson et al.30
estudo do efeito da gestão farmacêutica de
pacientes de longa permanência em um
estabelecimento de enfermagem especializado
na Califórnia. A partir de fevereiro 1981 a
janeiro de 1982, dois farmacêuticos
conseguiram o tratamento farmacológico em 67
pacientes. Eles realizaram as avaliações dos
pacientes e identificações dos problemas,
prescrevendo novos medicamentos, doses
ajustadas, e medicamentos interrompidos. Os
pacientes do grupo controle foram tratados por
um internista no consultório particular. Durante
o ano de estudo, os pacientes do grupo
farmacêutico de gestão tiveram um número
significativamente menor de prescrições ativas,
significativamente mais baixos níveis de
cuidados (por exemplo, os cuidados em casa),
um número significativamente menor de mortes
e internações, menos do que o grupo controle (p
= 0,06). A diferença na estimativa de poupança
líquida entre os dois grupos foi de US$ 7.000
por paciente.
A nossa busca de literatura revelou
apenas um estudo sobre serviços farmacêuticos
aos custos totais do atendimento ambulatorial.
Cummings et al.31 realizou um estudo de um ano
da retrospectiva de caso controlado sobre efeitos
de avaliação, farmacêutico, acompanhamento e
educação de 129 pacientes adultos do sexo
masculino que recebem a terapia
medicamentosa (mais de seis prescrições ativa).
Melhorias dos serviços farmacêuticos foram
associadas com taxas de internação
significativamente menor e o número médio de
dias de atendimento hospitalar. Os
pesquisadores podem ter selecionado os
assuntos de forma arbitrária, por isso, é
impossível determinar se os grupos eram
equivalentes.
MANDATO DE FARMÁCIA E MISSÃO
PARA O SÉCULO XXI
Resumindo, a literatura sugere as
seguintes proposições:
1. O tratamento medicamentoso envolve
riscos. Em alguns sistemas médico-
farmacêuticos estes riscos não são
adequadamente controlados, e a terapia
medicamentosa causa substancial morbidade e
mortalidade (reações tóxicas e efeitos adversos
e falhas talvez do tratamento).
2. O custo de morbidade pode ser
substancialmente maior do que o custo do
tratamento medicamentoso em si.
3. Serviços farmacêuticos podem
melhorar os resultados e reduzir os custos de
atendimento. Isso pode ser feito através da
prevenção ou detecção e resolução de
problemas relacionados com a droga que pode
levar a taxas de morbidade e mortalidade
relacionadas, tanto pelo aumento da eficácia da
terapia medicamentosa e evitando efeitos
adversos.
Acreditamos que a literatura sobre a
prevenção da morbidade relacionada a
medicamentos e o potencial farmacêutico para
evitar que justifiquem pedidos à farmácia de um
mandato para ajudar o paciente a obter a melhor
terapia possível e, em especial para proteger o
paciente do mal. Se o público soubesse o que
sabemos sobre a morbidade relacionada a
medicamentos e mortalidade, não é só pedir que
os farmacêuticos instaurarem medidas
preventivas, que exigiria uma ação desse tipo.
Nós pensamos que este sempre foi o
mandato de farmácia, mas que muitos
farmacêuticos se recusam a aceitá-lo em seu
significado moderno, não-tradicional. Num dia
o farmacêutico pode ter sido o bastante para
dispensar o medicamento correto, corretamente
rotulado. Hoje, mais é exigido de nós. O
primeiro princípio da assistência médica é
primum non nocere (primeiro, não fazer mal). O
código de ética APhA adotado em 1969 afirma
que "o farmacêutico deve manter a saúde e a
segurança dos pacientes deve ser de primeira
consideração e deve prestar a cada paciente a
medida plena da capacidade profissional como
um profissional de saúde essencial"32
Aceitando este mandato vai
aumentar muito o nível de responsabilidade do
farmacêutico aos pacientes, e descarregar essa
responsabilidade vai exigir mudanças
filosóficas, organizacionais e funcionais na
prática da farmácia. Podemos começar a
implementar estas alterações necessárias por
entender primeiro os conceitos básicos
associados com o nosso mandato para evitar
taxas de morbidade e mortalidade relacionadas
ao que é, por definição de uma missão da
prática da farmácia de acordo com nosso
mandato.
A missão da prática da farmácia não é só
o que temos vir a chamar farmácia clínica. As
pesquisas aqui discutidas, e outros estudos
publicados nos últimos 20 anos, 23,33 sugerem
que conhecimento e habilidades clínicas por si
só não são suficientes para maximizar a eficácia
dos serviços farmacêuticos. Deve haver também
uma filosofia de práticas adequadas e uma
estrutura organizacional em que praticar. Nós
denominamos a filosofia dos cuidados
necessários a prática farmacêutica e da estrutura
organizacional que facilita a prestação desses
cuidados do sistema de assistência farmacêutica.
A missão da prática da farmácia, que é
coerente com seu mandato, é a prestação de
cuidados farmacêuticos. 1,34
Atenção farmacêutica é a provisão
responsável do tratamento medicamentoso com
o propósito de alcançar resultados definitivos
que melhorem a qualidade de vida de um
paciente. Estes resultados, que foram
mencionados anteriormente, são (1) a cura de
uma doença, (2) redução ou eliminação dos
sintomas, (3) interromper ou retardar de um
processo de doença, e (4) prevenção de uma
doença ou sintomas. Atenção farmacêutica
envolve três principais funções em nome do
paciente: (1) identificar potenciais e reais
problemas relacionados com medicamentos, (2)
resolver problemas reais relacionados a
medicamentos, e (3) evitar potenciais problemas
relacionados com medicamentos. (As oito
categorias de problemas relacionados a
medicamentos foram listados anteriormente). A
resolução de problemas e levar a prevenção para
a concepção, implementação e monitorização de
um plano terapêutico que o farmacêutico
acredita que aperfeiçoa alcançar o objetivo
terapêutico.
Assistência farmacêutica deveria ser
integrada com os demais elementos dos
cuidados de saúde. É, no entanto, previsto para
o benefício direto do paciente, o farmacêutico
assume a responsabilidade direta pela qualidade
dos que cuidam. Atenção farmacêutica se baseia
em uma aliança entre o paciente, que promete
conceder autorização para o provedor, e o
prestador, que promete competência e
compromisso (responsabilidade) para o
paciente. 1,35-37
É tempo para cada farmacêutico para
decidir se ele vai aceitar o mandato da
sociedade e se ele vai aprovar a assistência
farmacêutica como sua missão profissional. Há
limites, porém, que as pessoas podem realizar
sozinhas. Portanto, é também o tempo para as
organizações farmacêuticas, instituições de
ensino e empresas de atendimento a pacientes
de decidir se querem ser parte do problema
morbidade e mortalidade relacionada a
medicamentos ou parte da solução. Todos nós
temos que estabelecer a prevenção,
identificação e solução de problemas
relacionados a medicamentos como primeira
prioridade a farmácia. Podem-se transformar a
partir do autoexame do profissional bem-estar
para uma maior responsabilidade com o público,
nós podemos avançar em maturidade
profissional.
DEFINIÇÃO DOS CUIDADOS
FARMACÊUTICOS
Atenção farmacêutica é a provisão
responsável do tratamento medicamentoso com
o propósito dos alcançar resultados definitivos
que melhorem a qualidade de vida de um
paciente. Estes resultados são (1) a cura de uma
doença, (2) eliminação ou redução da
sintomatologia do paciente, (3) interromper ou
retardar de um processo de doença, ou (4)
prevenção de uma doença ou sintomatologia.
Atenção Farmacêutica envolve o
processo através do qual um farmacêutico
coopera com um paciente e outros profissionais
na concepção, implementação e monitorização
de um plano terapêutico que produzirá
resultados terapêuticos específicos para o
paciente. Por sua vez, envolve três funções
principais: (1) identificar potenciais e reais
problemas relacionados com medicamentos, (2)
resolver problemas reais relacionados a
medicamentos, e (3) evitar potenciais problemas
relacionados com medicamentos.
Atenção Farmacêutica é um elemento
necessário de cuidados de saúde, e deve ser
integrada com outros elementos. Atenção
farmacêutica é, no entanto, prevista em
benefício direto do paciente, o farmacêutico é
responsável diretamente ao paciente para a
qualidade desse atendimento. A relação
fundamental na assistência farmacêutica é uma
troca mutuamente benéfica em que o paciente
concede autoridade para o prestador e o
prestador dá competência e compromisso
(assume a responsabilidade) para o paciente.
Os objetivos fundamentais, processos e
relações da atenção farmacêutica existem
independentemente da configuração de prática.
PROBLEMAS E PROPOSTAS
Problema 1. Quem é capaz de
fornecer Assistência Farmacêutica e que vai
escolher que lhe fornecesse?
Supondo que chegar a um consenso sobre o
mandato de farmácia, a primeira questão refere
que possam prestar assistência farmacêutica.
Permissão profissional - licenciamento - é
diferente de um mandato, porque a profissão por
si só não pode reclamar de licença. Pelo
contrário, a sociedade deve conceder a licença.
A questão é por que os legislativos estaduais e
outros órgãos reguladores devem dar permissão
farmacêutica para fornecer assistência competência para prestar assistência
farmacêutica. farmacêutica deveria ser o nível mínimo
Quatro critérios devem ser cumpridos aceitável de competência. Se esta conferência
antes dos farmacêuticos ter a autoridade para concorda com essa lógica, ele deverá abordar a
prestar assistência farmacêutica e antes os questão de como alcançar a competência
farmacêuticos devem aceitar essa generalizada no menor tempo possível. Durante
responsabilidade: (1) o fornecedor deve ter o os próximos 5 a 10 anos (se as circunstâncias
conhecimento adequado e as competências nas lhe derem muito tempo), deve ser exigido que
áreas de farmácia e farmacologia clínica (2), o cada farmacêutico novo e cada praticante
fornecedor deve ser capaz de mobilizar o cumpra os critérios mínimos de competência
sistema de distribuição de medicamentos através para oferecer assistência farmacêutica. Este, por
do qual as decisões de consumo de sua vez exige o desenvolvimento de (1) critérios
medicamentos são implementados, (3) o de competência adequado, (2) um exame ou
fornecedor deve ser capaz de desenvolver as outro método de medição para a aplicação dos
relações com o paciente e outros profissionais critérios (3), estatuto jurídico ou econômico (por
de saúde que são necessários na prestação de exemplo, licenciamento ou re-licenciatura) para
cuidados farmacêuticos, e (4), Em termos aqueles que conseguem passar no exame (4),
práticos, deve haver um número suficiente de um programa de (re-educação) educacional que
fornecedores de servir à sociedade. Hoje não há prepara os farmacêuticos a passar no exame, e
ocupação possível para reivindicar uma série de (5) um programa de recrutamento que convence
profissionais competentes suficientes para os potenciais farmacêuticos e profissionais
atender a necessidade social de assistência existentes que o ensino clínico ou reeducação
farmacêutica. Entretanto, a educação vale a pena seu investimento de tempo, esforço
farmacêutica vem mais perto do que qualquer e o dinheiro. Esta conferência deve considerar
outro programa de educação profissional. Em as estratégias e os métodos para atingir esses
geral, não são farmacêuticos suficientes para objetivos.
atender à necessidade da sociedade.
Algumas pessoas podem não concordar
que todo farmacêutico praticante cumpre os três
primeiros critérios na medida do necessário,
portanto, a questão principal diz respeito à mão,
que farmacêuticos devem prestar assistência
farmacêutica. A Organização da Farmácia tem
tentado resolver esta questão muito sensível da
competência para prestar assistência
farmacêutica através da estrutura tradicional de
especialização profissional. Foi proposto e,
finalmente aceite, que farmácia clínica (também
referida como farmacológicas) pode ser tratada
como uma prática de especialidade. Não por, a
competência para prestar assistência
farmacêutica seria considerado um nível
especial de competência - que não era esperado
a cada farmacêutico para conseguir. Isso evitou
a necessidade politicamente perigosa de afirmar
claramente o problema, ou seja, farmácia
precisa de uma forma para identificar
farmacêuticos que são plenamente competentes
para prestar a assistência farmacêutica. Seria
realmente lamentável se esta estratégia tende a
reduzir a obrigação de alguns farmacêuticos a
serem profissionalmente competentes.
A competência profissional e
responsabilidade são o que farmacêutico tem a
oferecer ao paciente e são as principais
obrigações éticas. Se o mandato de farmácia é a
assistência farmacêutica, então é hora da
farmácia organizada dizer claramente que a