3 .

Afd VII Dolok Ilir

Pendidikan
NO SD SLTP SLTA PERGURUAN
TINGGI
1 9 10 10 1

Penghasilan
N Rp.500.000-1.000.000 Rp.1.000.000-2.000.000 Rp.2.000.000- >Rp.3.000.000
O 3.000.000
0 20 8 2

A. AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN

1.Anggota keluarga berobat ke Jumlah
a. Tenaga kesehatan 26
b. Tradisional 0
c. Diobati sendiri 4
d. Lain-lain 0

2.Jarak dari rumah sampai ke paskes Jumlah

a.Kurang dari 1 km 23
b. 1-5 km 7
c. 6-10 km 0
d. >10 km 0

3. Apakah Sarana transportasi yang Jumlah

digunakan
a. Jalan Kaki 2
b. Kendaraan pribadi 28
c. Angkutan umum 0

4. JKS yang anda miliki Jumlah

a. BPJS /KIS 29
b. Asuransi Swasta 0
c. Tidak mengikuti sama sekali 1

B. KESEHATAN IBU DAN ANAK ,KB,GIZI,DAN IMUNISASI

1.Keluarga mempunyai Balita dan ibu Hamil Jumlah

a. Ya.Lanjut ke no.2 21
b. Tidak ,Lanjut ke no.12 9
Keterangan:Bumil:7 Balita :14
2. Bila mempunyai BUMIL dimana rencana Jumlah
melahirkan
a. Rumah Sakit 0
b. Bidan 7
c. Dukun 0
d. Rumah Sendiri 0

3.Siapakah rencana Penolong Persalinan Jumlah

a. Dokter 0
b. Bidan 7
c. Dukun 0
d. Sendiri/keluarga 0
4. Pada kehamilan terakhir ,apakah ibu Jumlah
memeriksakan kehamilan minimal 4 kali
a. Ya 14(yang
mempunyai
Balita )
b. Tidak 0

5. Pada kehamilan anak terakhir apakah Jumlah

Bumil mengalami gangguan kehamilan ?
a. Ya
b. Tidak 14 (yg
mempunyai
Balita)

6.Dikeluarga apakah pernah terjadi kematian Jumlah

a. Bayi 1.Ya 2. Tidak 2.= 30
b. Balita 1.Ya 2. Tidak 2.= 30
c. Ibu Hamil 1.Ya 2. Tidak 2.= 30
d. Ibu Melahirkan 1.Ya 2. Tidak 2.= 30

7.Dikeluarga anda ,apakah pernah terlahir Jumlah

bayi BBLR (berat badan lahir rendah )
a. Ya 0
b. Tidak 30

8. Apakah anak terakhir anda memperoleh Jumlah

Imunisasi Lengkap
a. Ya. 14 (yang
punya Balita )
b. Tidak 0

9. Apakah anak terakhir anda memperoleh Jumlah

Imunisasi > 10 bulan
a. Ya. 14 (yang
punya Balita )
b. Tidak

10.Apakah balita anda selalu ditimbang Jumlah

(minimal 8 kl pertahun )diposyandu
(Keluarga yang mempunyai )
a. Ya. 14 (yang
punya Balita )
b. Tidak ,alasan

11.Apakah dalam keluarga anda balita Jumlah

dengan status gizi kurang /BGM/Buruk
a. Ya, Apa tindakan yang dilakukan
b. Tidak 14 (yang
punya Balita )

12.Apakah bayi anda diberikan ASI Jumlah

Eksklusif
a. Ya. 3
b. Tidak ,Alasan 2
Yang mempunyai bayi 5 keluarga
 13.Apakah anda atau pasangan anda Jumlah
menggunakan alat kontrasepsi
a. Ya 26
b. Tidak 4
Karena yang 4 adalah Lansia

14.Apakah keluarga anda terbiasa sarapan Jumlah

pagi
a. Ya 27
b. Tidak 3

15 .Apakah keluarga anda selalu Jumlah

mengkonsumsianeka ragam makan /menu
a. Ya. 19
b. Tidak 11

16.Apakah keluarga menggunakan garam Jumlah

beryodium
a. Ya. 30
b. Tidak

17. Bagaimana anda menyimpan garam Jumlah

beryodium
a. Wadah terbuka 6
b. Wadah tertutup 24

C.Surveilans

Dalam 3 bulan terakhir apakah ada anggota keluarga yang sakit

1.Batuk /pilek Jumlah

a. Ya. 7
b. Tidak 0

2. Diare Jumlah
a. Ya. 0
b. Tidak 0

3. Hipertensi Jumlah
a. Ya. 3
b. Tidak

4. Demam berdarah Jumlah

a. Ya.
b. Tidak

5. TBC Jumlah
a. Ya. 1
b. Tidak

6. Demam tifus Jumlah

a. Ya.
b. Tidak 30
7.Gatal –gatal Jumlah
a. Ya. 2
b. Tidak

8.Campak ( Gabagen ) Jumlah

a. Ya
b. Tidak 30

9.Hepatitis (nyeri perut,disertai mata Jumlah

kuning,kencing seperti air teh )
a. Ya. 0
b. Tidak 0

10.Varicella (Cacar Air) Jumlah

a. Ya
b. Tidak

11.Diabetes melitus (DM) Jumlah

a Ya 2
b. Tidak

12.Pneumonia (Gejala :sesak anfas,panas,batuk) Jumlah

a Ya 1
b. Tidak

D.Rumah Dan Lingkungan

1 Berapa luas rumah keluarga yang ditempati Jumlah

a. 200m2 -300m2
b. 400m2- 500m2
c. 600m2 -700m2 30
d. >700m2
2 Pembuangan kotoran jamban .Syarat ; kondisi dinding
lantai ,pencahayaan,jarak peresapan dengan sumber air
bersih minimal 10m,ketersediaan air bersih ,gulu banyak
(jamban leher angsa),dan memiliki septitank
a. Ada sarana memenui syarat 28
b. Ada sarana tidak memenuhi syarat 2
c. Tidak ada sarana
d. Lain-lain
3 Penyediaan air bersih ,mengambil dari sumber yang
a. Sumur 30
b. PDAM
c. Sungai
d. Lain-lain
4 Kualitas air bersih yang dipakai sehari-hari
a.Tidak berasa ,tidak berbau,tidak bewarna (jernih ) 30
b. Tidak berasa,berbau dan atau keruh
c.Lainnya,sebutkan
5 Kamar mandi yang dipakai keluarga
 a. Ada didlam rumah 28
b. Ada ,diluar rumah 2
c. Tidak ada,alasan
6 Jenis kamar mandi
a. Terbuka
b. Tertutup 30
c. Lain-lain
7 Lantai kamar mandi
a. Lantai
b. Semen 30
c. Ubin
d. Lainnya,sebutkan
8 Pembuangan limbah kamar mandi
a. Tergenang dipekarangan
b. Kesawah atau kebun
c. Keselokan Sungai
d. Dibuatkan sarana pembuangan khusus /SPAL 30
e. Tidak tersedia
9 Pembuangan samapah rumah tangga
a. Tersedia tempat pembuangan sampah yang
tertutup.
b. Tersedia tempat pembuangan sampah yang
tidak tertutup
c. Tidak tersedia ,alasannya (dibakar...)
10 Pembuangan sampah pekarangan
a.Tersedia 30
b.Tidak tersedia ,alasannya (dibakar...)

11 Pembuangan air limbah dapur Jumlah

a. Tersedia sarana yang tertutup dan mengalir 25
sehingga tidak ada genagan air/spal
b. Tidak tersedia sarana ,atau dibuang secara terbuka 5
alasan :..........................................

12 Jendela
a. Ada diseluruh jenis ruangan /kamar dan cukup 28
b. Ada ,hanya pada bagian ruangan /kamar 2
c. Tidak ada.
13 Ventilasi
a. Ada ,jendela ,ada lobang angin 28
b. Ada, jendela ,tidak ada lobang angin /ventilasi 2
c. Tidak ada jendela ,tidak ada lobang angin /ventilasi
alasan :.......
14 Lantai rumah
a. Tanah pada seluruh ruang /kamar
b. Plester /semen pada sebagian /kamar.sebagian 2
tanah
c. Plester /semen ,pada seluruh ruangan 15
d. Ubin /keramik pada bagian ruang /kamar 7
e. Ubin /keramik pada seluruh ruangan 3+3=6
f. Lin-lain.sebutkan :...........
15 Apakah keluarga selalu menggunakan kaos kaki
saat dirumah
a. Ya 2
b. Tidak 28
16 Ruang tidur
a. Terang tidak lembab 30
b. Ada,tidak terang dan lembab
c. Tidak ada ruangan tidur ,Alasan ............
17 Atap Rumah
a. Seng 30
b. Triplek
c. Anyaman bambu
18 Langit-langit rumah :mayoritas ruangan
a. Asbes 20
b. Triplek 4
c. Anyaman bambu 2
d. Tampa langit-langit 4
19 Kandang ternak Ada 25
kk
a. Terpisah dari rumah 25
b. Menempel /menjadi satu dengan rumah
c. Tidak punya kandang
20 Jenis hewan ternak
a. Unggas 2
b. Hewan berkaki empat :Kambing,sapi,kuda,kerbau 21
c. Ikan
d. Linnya,sebutkan :.............
21 Apakah mempunyai TOGA (Tanaman obat Keluarga
seperti :jahe,kunyir,kencur,dll)Atau P3K
(bethadine,remason,minyak kayu putih,obat
gosok,dll)
a. Ya,Minimal 3 jenis 24
b. Ya, Kurang dari 3jenis 6
c. Tidak ,Alasan ..............
22 Apakah minum jamu untuk menjaga
kebugaran/kesehatan tubuh sehari2:
a. Ya. 7
b. Tidak 23

24 Apakah anda memanfaatkan jamu tradisionaluntuk

menyembuhkan sakit ,seperti flu,masuk angin ,batuk
dll
a. Ya, 7
b. Tidak 23

E.PRILAKU ANGGOTA KELUARGA

1 Apakah anaggota keluarga merokok
a. Ya 20
b. Tidak 10
2 Apakah anggota keluarga anda terbiasa mencuci tangan
sebelum makan gigiminimal 2 kali sehari?
a. Ya. 28
b. Tidak 2
3 Apakah anggota keluarga terbiasa menggosok gigi minimal
2 kali sehari?
a. Ya 28
b. Tidak 2
4 Apakah anggota keluarga ada yang minum miras/narkoba
a. Ya
 b. Tidak 30
5 Apakah anggota keluarga ada yang melakukan
PSN(Pemberantasan sarang nyamuk)
a. Ya 19
b. Tidak 11
6 Apakah anggota keluarga ada yang terbiasa mandi 2 kali
sehari?
a. Ya 30
b. Tidak
7 Apakah keluarga anda biasa minum air dimasak terlebih
dahulu ?
a. Ya 30
b. Tidak
8 Apakah keluarga anda biasa BAB dijamban ?
a. Ya 30
b. Tidak
9 Apakah keluarga anda biasa cuci tangan dengan sabun
setelah BAB?
a. Ya 24
b. Tidak 6
10 Apakah keluarga anda terbiasa sehari-hari membuang
sampah pada tempatnya?
a. Ya 30
b. Tidak
11 Apakah keluarga anda biasa makan 3 kali sehari?
a. Ya 28
b. Tidak 2
12 Apakah bahan makanan sebelum di msak dicuci terlebih
dahulu?
a. Ya 30
b. Tidak
13 Apakah keluarga anda biasa melakukanaktifitas fisik/olah
raga minimal 30 menit tiap hari?
a. Ya 25
b. Tidak 5
14 Apakah keluarga anda rutin membersihkan
rumah/menyapu setiap hari ?
a. Ya 30
b. Tidak
15 Apakah keluarga anda biasa membuka jendela saat pagi hari
atau minimal setengah hari?
a. Ya 30
b. Tidak
16 Apakah sampah yang anda buang sudah dipilah pilih sesuai
jenisnya ?
a. Ya 2
b. Tidak 28

F.EKONOMI
1. Berapa rata –rata penghasilan seluruh anggota keluarga dalam satu bulan ?
N Rp .< 800/bulan Rp. 800/bulan Rp.> 800/bulan
O
4 8 18
2. Berapa rata –rata pengeluaran seluruh anggota keluarga dalam satu bulan ?
N Rp .< 1 juta /bulan Rp . 1-2 juta /bulan Rp .< 2 juta /bulan
O
5 10 15

3 Apakah Penghasilan keluarga saat ini telah mencakupi

untuk memenuhi kebutuhan keluarga ?
a. Ya 22
b. Tidak 8
4 Apakah keluarga mempunyai tabungan khusus untuk
biaya kesehatan ?
a. Ya 2
b. Tidak 28
5 Apakah keluarga mempunyai tabungan khusus untuk
biaya pendidikan ?
a. Ya
b. Tidak 30
6 Apakah keluarga mempunyai tabungan khususuntuk
kegiatan rekreasi
a. Ya
b. Tidak 30

G.KEAMANAN DAN TRASPORTASI

1 Menurut keluarga apakah lingkungan tempat tinggal
sudah terasa aman ?
a. Ya 30
b. Tidak
2 Jika keluarga /anggota keluarga ingin melakukan
kegiatan diluar salatiga ,alat transportasi apa yang
sering di gunakan
a. Sepeda kayuh
b. Sepeda motor 28
c. Mobil 2
d. Lainnya ..........

H. KESEHATAN REMAJA
ada 9 kk yang mempunyai remaja
1 Apakah kebiasaan remaja untuk menggunakan
waktu senggang ?
a. Pengangguran 1
b. Hal positif 8
c. Lainnya....
2 Apakah remaja sudah mendapatkan pendidikan
kesehatan oleh petugas kesehatan tentang Narkoba
dan sex bebas?
a. Pernah 2
b. Tidak 7
3 Apakah terdapat masalah reproduksi pada remaja
putra/putri?
a. Ya
b. Tidak 9
4 Sikap remaja menghadapai masalah
a. berbicara dengan orang tua dan keluarga 2
b. berbicara ke teman 4
c. diam saja 3
 d. mengalihkan perilaku negatif -
e. lainnya : ........................ -

5. Apakah remaja pernah menadapatkan penyuluhan

kesehatan oleh petugas kesehatan dalam 6 bulan
terakhir?
a. Pernah 0
b. Tidak 9
6. Apakah ada organisasi remaja
a. Ada 9
b. Tidak 0
7 Apakah organisasi remaja di temapat anda masih aktif ?
a. Ya 9
b. Tidak 0

I. KESEHATAN LANSIA
Ada 4 Lansia
1 Apakah terdapat posyandu lansia
a. Ya
4
b. Tidak
2 Apakah lansia memanfaatkan posyandu lansia
a. Ya
4
b. Tidak
3 Penyakit apakah yang pernah dialami oleh lansia
a. Rematik
2
b. Hipertensi
c. TBC 1
d. DM