You are on page 1of 10

LAPORAN KASUS

Asuhan Keperawatan pada Tn. A
Dengan Diagnosa Medis Hernia Nukleus Pulposus
Di Ruang Kemuning 5 RSHS Bandung
Disusun untuk memenuhi tugas Profesi Ners Stase Keperawatan Medikal Bedah

Disusun Oleh :

Tri Prastidini

220112170545

PROGRAM PROFESI NERS XXXV

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS PADJADJARAN

2018

Pengkajian A. RM : 0001462995 Diagnosa Medis : Hernia Nukleus Pulposus Tanggal Masuk RS : 02 Februari 2018 Tanggal Pengkajian : 09 Maret 2018 B. A Tanggal Lahir : 05 Juni !987 Usia : 30 Tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Alamat : Kp. Asuhan Keperawatan Tn. Cibodas 01 / 01 Sukatani. Identitas Pasien Nama : Tn. N Usia : 25 tahun Jenis kelamin : Perempuan Agama : Islam Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Alamat : Kp. Purwakarta Hubungan dengan pasien : Istri . Purwakarta Pekerjaan : Karyawan Swasta Agama : Islam Status : Menikah No. Identitas Keluarga Nama : Ny. Cibodas 01 / 01 Sukatani. A dengan Diagnosa Hernia Nukleus Pulposus Di Ruang Kemuning 5 RSHS Bandung 1.

Identitas diri : pasien merupakan seorang karyawan swasta yang pekerjaannya sering mengangkat beban yang berat . Riwayat Kesehatan Keluhan Utama : Pasien mengeluh nyeri Riwayat Kesehatan Sekarang : Pasien mengeluh nyeri pada bagian pinggang menjalar ke betis kiri. Hubungan sosial : pasien mampu bersosialisasi dengan orang lain 3) Pengkajian spiritual . Harga diri : pasien mengatakan menerima kondisi yang sedang dialami . Skala nyeri 4 dari 0 – 10. . Ideal diri : pasien mengatakan ingin segera keluar dari RS . Riwayat Kesehatan Dahulu : Tidak ada riwayat kesehatan terdahulu Riwayat Kesehatan Keluarga : Terdapat anggota keluarga pasien yaitu ibu pasien yang mengalami penyakit yang sama dengan pasien. Peran diri : pasien merupakan seorang kepala keluarga dan yang mencari nafkah di keluarga . Mekanisme koping : pasien didukung penuh oleh istri dan kedua orangtuanya 2) Pengkajian sosial . yaitu hernia. Sistem keluarga : pasien tinggal bersama istri dan kedua orangtuanya .2. Perilaku : selama dirawat proses ibadah pasien sedikit terganggu . Istri pasien selalu menemani pasien di Rumah Sakit. Nyeri dirasakan seperti ditusuk – tusuk. Riwayat Psikososial Spiritual : 1) Konsep diri . semakin lama semakin berat. Sumber dukungan dan harapan: keluarga sangat mendukung dalam proses kesembuhan pasien.

10C  Head to Toe a. telinga bersih. Aktivitas Sebelum Sakit Saat Sakit 1. sikat gigi Mandi 1x/hari diseka. Pola Nutrisi a. HR: 88x/menit. Kepala Inspeksi : bentuk simetris. keramas 2 hari gigi dan keramas belum sekali. memakai baju 2x/hari. warna rambut hitam. BAK Frekuensi >5x/hari dengan Pasien terpasang kateter. Personal Hygiene Mandi 2x sehari.Jenis Air putih Kurang lebih 1000 cc Air putih 2. bersih. Pola Istirahat Tidur Lama tidur 6-8 jam Lama tidur 3-4 jam. Pemeriksaan Fisik  Keadaan Umum Kesadaran : kompos mentis GCS : E4V5M6  TTV TD: 120/80 mmHg. Kegiatan/Aktivitas Sehari. warna urin kuning jernih b. ganti pakaian pernah. BAB Frekuensi 2x/hari dengan Pasien belum buang air konistensi padat.Frekuensi Banyak .Jumlah 1 porsi 1 porsi . rambut sedikit berminyak. RR: 24x/menit.Kegiatan sehari – hari Bedrest dan harus dibantu. besar setelah operasi pada tanggal 7 maret 3. 4. tidak terdapat lesi. .Jumlah Kurang lebih 1000 cc Banyak . Riwayat ADL : No. sikat 2x sehari. T: 36. Makan . potong kuku operasi. pasien mengalami kesulitan tidur 5. belum 1x/minggu menggunting kuku. Eliminasi a. telinga tidak terdapat lesi. 3. warna kuning jernih satu hari 3 kali membuang urin per 1500 ml.Frekuensi 3x1 hari 2x1 hari .Jenis Bervariasi Bervariasi (cemilan dan buah – buahan) b. hari normal. Minum .

1 detik INR 1. Leher Inspeksi : bentuk simetris. 90 detik 14. 5 – 5. terdapat luka operasi di bagian punggung Palpasi : terdapat nyeri tekan pada bagian punggung e. 50 – 11. 2 APTT 22. 0 – 39 mg/dL Kreatinin 0. 70 detik 9. 0 mg/dL 15. Dada Inspeksi : bentuk simetris. 91 mg/dL 0. 1 mEq/L . 4 – 6. 1 – 13. 3 % 41. 5 – 50. Abdomen Inspeksi : bentuk perut datar.80 – 1. 08 0. Genitalia Tidak terkaji g. tidak ada massa pada seluruh ekstremitas f. Rektum dan anus Tidak terkaji 4. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Lab tanggal 14 Februari 2018 Jenis pemeriksaan Nilai Normal Ket Hematologi Hemoglobin 17.4 mEq/L 3. 24 juta/µl 4. 7 g/dL 33. tidak terdapat sekret. 5 g/dL Low Hematosis PT 11. 2 – 34 2 detik Kimia Glukosa Sewaktu 97 mg/dL < 140 mg/dL SGOT (AST) 26 U/L 15 – 37 U/L SGPT (ALT) 66 U/L 16 – 63 U/L High Ureum 21. tidak ada pembesaran kelenjar tiroid c. 1 g/dL 14 – 17. tidak terdapat benjolan Palpasi : tidak ada massa. hidung bersih. Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan dan tidak teraba massa b. 4 pg Low MCHC 32. 8 fl 80 – 96 fl MCH 27. 30 mg/dL Natrium (Na) 143 mEq/L 135 – 145 mEq/L Kalium (K) 4. 4 – 35. 0 juta/µl High Trombosit 290 103/ µl 150 – 450 103/ µl Index Eritrosit MCV 83. 0 103/µl Eritrosit 6. tidak terdapat lesi pada muka dan mulut. 10 103/µl 4. frekuensi nafas teratur Palpasi : tidak ada nyeri tekan Auskultasi: tidak ada suara tambahan d. tangan kanan terpasang infus dengan cairan RL. 4 % High Leukosit 7. 8 – 1. ekstremitas bersih Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan. Ekstremitas atas dan bawah Inspeksi : tidak terdapat lesi. warna bibir merah muda. 4 pg 27. 4 g/dL Hematokrit 52.

misalnya nyeri setelah operasi. digunakan untuk mengurangi produksi asam lambung c. bradikinin. 6 mg/dL Imunoserologi Anti HIV Non reaktif Non reaktif Anti HCV Rapid Non reaktif Non reaktif HBsAG Kromatografi Reaktif Non reaktif 5. korteks soma sensoris) Nyeri dipersepsikan 2. Terapi a. DS : HNP Nyeri Pasien menyatakan nyeri pada daerah ↓ pinggang Pembedahan ↓ DO : Terputusnya kontinuitas jaringan . Data Etiologi Keperawatan 1.Melindungi sisi nyeri ketika Peradangan (pengeluaran dilakukan ganti balutan histamine. 41 mg/dL 4. Ceftriaxone 2x1 : obat antibiotik yang berfungsi untuk mengatasi berbagai infeksi bakteri b. Kalsium Ion 5.Sulit berkonsentrasi .Skala nyeri 4 (0-10) Merangsang saraf aferen (hipotalamus. Ranitidine 2x1 : obat lambung yang termasuk ke dalam golongan antihistamin. karena merasa sebagai orang awam yang tidak tahu apa – apa DO : . Ketorolac 2x1 : obat antiinflmasi nonsteroid (NSAID) yang biasanya dipakai untuk meredakan rasa nyeri setelah operasi d.Pasien diberikan obat ketorolac ↓ . 6. serotonin) .Merintih ↓ .Takut . Analisa Data Masalah No. 5 – 5.Bingung . DS : Ansietas Pasien menyatakan cemas akan setiap tindakan yang dilakukan dokter dan perawat. Tramadol 2x1 : obat pereda rasa nyeri kuat untuk mengatasi nyeri sedang hingga berat.

Jelaskan semua prosedur dan apa membina trust dengan diharapkan kecemasan yang dirasakan selama prosedur pasien pasien dapat berkurang. A Ruangan : Kemuning 5 No Medrek : 0001462995 Nama Mahasiswa : Rani Ayu Darmawan No Dx Tujuan Intervensi Rasional 1. Lingkungan yang . Mengkaji skala nyeri a. Daftar Diagnosa Keperawatan Nyeri akut berhubungan dengan insisi pembedahan Ansietas berhubungn dengan kurang pengetahuan 8. Gunakan pendekatan yang a. Dapat menurunkan berkurang.Pasien merasa lebih ketorolac fungsi organ untuk nyaman merangsang peristaltik .Ekspresi wajah dan mendampingi dapat tingkat aktivitas menjadi support system mennjukan pasien berkurangnya kecemasan` . Pendekatan tindakan keperawatan b. tindakan dan memberikan . Libatkan keluarga dalam mencegah pasien dari mengungkapkan mendampingi pasien rasa kebingunan gejala cemas c. Dengan pendekatan tindakan keperawatan menenangkan yang menangkan dapat selama 3x24 jam maka b.7. Ajarkan teknik relaksasi pada saat komprehensif untuk selama 3x24 jam maka nyeri menentukan intervensi diharapkan nyeri c. c. Keluarga yang .Pasien tidak e. Berikan informasi factual b. Rencana Tindakan Keperawatan Nama Pasien : Tn. Menjelaskan prosedur dengan kriteri hasil: mengenai diagnosis. Setelah dilakukan a. Dapat mengurangi kesakitan ketegangan pada insisi abdomen sehingga dapat mengurangi nyeri f. Setelah dilakukan a. Analgetik akan mengurangi rasa nyeri 2. Kolaborasi dengan tim medis nyeri tampak rileks dalam pemberian obat analgetik : d. dengan tenang stimulus nyeri kriteria hasil: d.Nyeri berkurang ambulansi dini tenang akan .Pasien mampu prognosis iformasi factual dapat mengidentifikasi dan d. Memberikan lingkungan yang b. Memberikan posisi nyaman menurunkan stimulus ekspresi wajah f. Untuk menormalisasi . Anjurkan untuk melakukan c.Menunjukkan e.

pasien dapat tersebut jika terasa nyeri mengikuti teknik relaksasi dengan baik . 09 Maret . Pasien kooperatif Jam 15. pasien mengatakan seperti ditusuk – tusuk rasa nyerinya Do: - . pasien merintih. pasien mengatakan pada saat nyeri dan paham menganjurkan untuk Do: Tri Prastidini melakukan teknik . Catatan Tindakan Keperawatan Nama Pasien : Tn. Fokus nyeri pasien mengobrol teralihkan oleh Tri Prastidini 11 Maret mengobrol 2018 Jam 05. A Ruangan : Kemuning 5 No Medrek : 0001462995 Nama Mahasiswa : Tri Prastidini No Dx Tgl/jam Implementasi Respon Paraf 1.00 nyeri pada pinggang .9.Memberikan lingkungan Ds: - yang tenang dan dengan Do: distraksi dengan .30 . Tri Prastidini medis dalam pemberian Do: Pasien kooperatif obat analgetik (ketorolac) . pasien mengatakan Tri Prastidini Jam 15.30 . meringis Jam 15.05 .Memberikan posisi Ds: pasien mengatakan Tri Prastidini nyaman (semi fowler) nyaman dengan posisinya Do: pasien Kooperatif .Mengajarkan teknik Ds: relaksasi (nafas dalam) . Mengkaji skala nyeri Ds: 2018 .Kolaborasi dengan tim Ds: .

Pasien selalu memperhatikan perawat ketika perawat memberikan tindakan A : masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan .Ketika dilakukan perawatan luka. 12 Maret S : pasienn mengatakan rasa nyeri sudah berkurang.Mendorong untuk melakukan ambulasi dini . skala nyeri 3 2018 O: Tri Prastidini . tidak disertai dengan meringis lagi A : masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan .Kolaborasi pemberian ketorolac 2.Pasien sudah dapat menggerakan kakinya .Gunakan pendekatan yang menenangkan .Mengkaji skala nyeri .Pasien tersenyum ketika diajak berbincang-bincang .Memberikan lingkungan yang tenang . Kolaborasi pemberian obat DS : pasien mengatakan nyeri Tri Prastidini 2018 anti nyeri (Tramaol) sedikit berkurang . Penkes sederhana tentang DO : pasien kooperatif balder training dan ambulasi Jam 08. A Ruangan : Kemuning 5 No Medrek : 0001462995 Nama Mahasiswa : Tri Prastidini No Dx Tgl/jam Catatan Paraf 1.Memberikan posisi nyaman .00 dini 10. 12 Maret S : Pasien mengatakan lebih banyak tahu semenjak sering Tri Prastidini 2018 diberikan edukasi O: . pasien melakukan teknik relaksasi nafas dalam.Tidur pasien cukup . 12 Maret . Catatan Perkembangan : SOAP Nama Pasien : Tn.Pasien selalu bertanya ketika akan melakukan tindakan .

Libatkan keluarga dalam mendampingi pasien . Berikan informasi factual mengenai diagnosis. tindakan prognosis .. Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur .