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Retinopatía diabética

Diabetic retinopathy

D. Aliseda, L. Berástegui

RESUMEN ABSTRACT
La diabetes mellitus es una patología metabólica Diabetes mellitus is a metabolic pathology whose
que en su evolución afecta a diferentes órganos, entre evolution affects different organs, amongst them the
ellos los ojos. La microangiopatía diabética afecta de
eye. Diabetic microangiopathy affects the retina in an
manera precoz y específica a la retina. La aparición de
early and specific way. The appearance of retinopathy
la retinopatía está directamente relacionada con el
is directly related to the time of evolution of the
tiempo de evolución de la enfermedad y del control
disease and metabolic control. Diabetic
metabólico. La microangiopatía diabética en la retina
microangiopathy in the retina shows specific
muestra alteraciones específicas como son los microa-
neurismas, los exudados duros o blandos, las microhe- alterations such as micro-aneurysms, soft or hard
morragias intrarretinianas, dilataciones venosas arro- exudates, intra-retinal micro-haemorrhages, beaded
sariadas y anomalías microvasculares intrarretinianas. veins and intraretinal microvascular anomalies.
Estas alteraciones en la microcirculación retiniana cau- These alterations in the retinal microcirculation cause
san dos fenómenos fisiopatológicos: cierre capilar con two physiopathological phenomena: capillary closure
la consiguiente isquemia o extravasación del conteni- with the resulting ischaemia or extravasation of
do intravascular al estroma provocando edema. En intravascular content to the stroma causing edema. In
este capítulo se exponen la clasificación y tratamientos this chapter we set out the classification and
de la retinopatía diabética, excluyendo el edema macu- treatments of diabetic retinopathy, excluding macular
lar, según los diferentes estudios multicéntricos pre- edema, according to the different multicentric studies
sentes en la bibliografía actual. present in the current bibliography.
Palabras clave. Diabetes mellitus. Retinopatía dia- Key words. Diabetes mellitus. Diabetic
bética. Factores de riesgo. Láser. Vitrectomía. retinopathy. Risk factors. Laser. Vitrectomy.

An. Sist. Sanit. Navar. 2008; 31 (Supl. 3): 23-34.

Servicio de Oftalmología. Hospital de Navarra. Correspondencia:
Daniel Aliseda Pérez de Madrid
Servicio de Oftalmología
Hospital de Navarra
Irunlarrea, 3
31008 Pamplona
E-mail: dalisedp@navarra.es

An. Sist. Sanit. Navar. 2008 Vol. 31, Suplemento 3 23

17 es un estudio de cohortes de co más preciso y precoz del trastorno pacientes con DM tipo 2. patía. Por ser disminuye significativamente la incidencia éste un punto de especial interés para de nuevos casos de RD y la progresión de todos los clínicos que intervienen en la la RD a forma severas y proliferantes. años de diagnóstico. el diagnósti. The Diabetes Control and Complications tía diabética en los pacientes diabéticos Trial5. una sin RD y otra con RD del 50 al 65%3. así prevención y tratamiento de la retinopatía como de edema macular. el aumento de la lúan el beneficio del tratamiento optimi- expectativa de vida de la población gene. el incremento en la The United Kingdom Prospective Diabe- ingesta de azúcares refinados.5% al 7 % según HbA1c o con microalbuminuria tienen un diferentes áreas geográficas y etnias1. 10 y ción de glucosa en sangre. También demostró que el control de la HTA y la hiperlipemia La prevalencia de retinopatía diabética hacía disminuir la aparición y progresión ha sido objeto de múltiples estudios1-5. La prevalencia de RD al diag. a nivel ocular sino también sobre la nefro- cipal causa de pérdida visual no recupera. la neuropatía y la enfermedad car- ble en los países industrializados en diovascular. severa es muy rara en los cinco primeros La prevalencia de DM en el mundo occi. El principal trastorno metabólico que Diabetic Retinopathy 3-15 es un estudio epi- se produce es el aumento de la concentra- demiológico con un seguimiento a 4. Esta hipergluce- 14 años que ha permitido conocer la histo- mia mantenida en el tiempo es la respon- ria natural de la RD y su relación con dife- sable del desarrollo de complicaciones rentes factores sistémicos. en los que eva- metabólico glucémico. ron el observar cómo el control optimiza- siendo responsable de un 10% de nuevos do de la glucemia (HbA1c < 7%) se tradu- casos de ceguera cada año. que el riesgo de pro- dental es alta y se ha visto aumentada en gresión de la RD a una forma severa las últimas décadas.18-25 es un estudio prospectivo rando- adultos es del 20 al 25%. torno plurimetabólico frecuente en huma- The Wisconsin Epidemiology Study of nos. Sus principales con- 10% de grado moderado a severo y un 11% clusiones son: el tratamiento optimizado retinopatía proliferante3. Aliseda y L. la terapia intensiva gresión de la retinopatía diabética. si bien podemos encontrar y que los pacientes con cifras alta de diferencias que van del 1. El riesgo de cía en una disminución del riesgo de pro- ceguera en pacientes diabéticos seria gresión de la RD. tes motivos entre los que están: el aumen- to de la obesidad. de las hallazgos son: el evidenciar que la RD que la retinopatía diabética es una de ellas. del edema macular. 24 An. corto plazo. mientras que la mizado sobre dos cohortes de pacientes prevalencia en los pacientes juveniles es diabéticos tipo 1. medad.16. de cirugía de catarata. Como resumen podríamos afirmar que en nuestro medio la prevalencia de retinopa. Berástegui EPIDEMIOLOGÍA diabética haremos una revisión de las con- La diabetes mellitus (DM) es un tras. leve-moderada.D. un la RD en el otro grupo. Sist. Este riesgo tres veces mayor de presentar RD a aumento observado podría tener diferen. Suplemento 3 . 31. zado con insulina sobre la aparición de ral y del paciente diabético. to antes se instaura. de hemorragia vítrea y de la población. Sus principales microvasculares de la enfermedad. Y en un efecto de la terapia intensiva con insulina seguimiento de 15 años la severidad sería sobre la aparición de RD y la progresión de de 26% retinopatía no proliferante leve. tes Study2. Navar. clusiones de algunos de ellos. Sus principales hallazgos fue- pacientes entre los 20 y 64 años de edad. si bien su beneficio es mayor cuan- tores de riesgo para la presentación y pro. complicaciones microvasculares no sólo La retinopatía diabética (RD) es la prin. Se estima en un 5% en aumenta con la duración de la enfermedad nuestro medio. en los que se estudia el nóstico de DM sería del 6 al 10%.4. 2008 Vol. con insulina es beneficioso con cualquier Igualmente existen múltiples estudios tiempo o grado de evolución de la enfer- clínicos que han intentado aclarar los fac. de la necesidad de foto- aproximadamente 25 veces mayor al resto coagulación láser. Sanit.

cuya publicación en 2003 la retinopatía diabética como un marcador por la Academia Americana de Oftalmolo- del estado general del paciente diabético. Existen cambios hormonales asociados capilares y vénulas. si no tiene RD su riesgo será del 4%. habién- dose demostrado que el tratamiento opti. activa la cascada proangio- como marcador de enfermedad microvas. la atrofia del epitelio pig. la hipergluce- tipos de DM. taxonómico. bios bioquímicos en el metabolismo glucí- hiperlipemia y de la anemia asociadas a la dico. que cular aumenta la probabilidad de desarro. Sanit. 2008 Vol. clínicamente producirán la retinopatía pro- llar RD. liferante con hemorragias y tracciones Desde el punto de vista ocular existen sobre la retina. con la formación de neovasos. la presencia de inflama. realizable e ocular. proliferante indica que el paciente tiene un Esta clasificación está basada en el trabajo mayor riesgo cardiovascular. Suplemento 3 25 . Navar. gía28 se ha convertido en el estándar de tra- La presencia de una retinopatía diabética bajo para una práctica clínica de calidad. con especial afectación clí- con el desarrollo y progresión de la RD. RETINOPATÍA DIABÉTICA De manera general podemos decir que orientativa se estima que el riesgo de los principales factores de riesgo para la muerte a los 5 años en el paciente diabéti- aparición y evolución de la RD serían: co se puede asociar a la severidad de la El tiempo de evolución de la diabetes y RD. CLASIFICACIÓN DE LA mizado de las cifra de Hba1c retrasa la apa. fusión del tejido retiniano tan sensible a la La aparición de microalbuminuria isquemia. por lo que An. obviaremos hablar de ante- tegerían frente al desarrollo de la RD. con formación de exudados y edema res genéticos investigados y relacionados intrarretiniano. En el tiempo han tratamiento con radioterapia. Esta microangiopatía la pubertad y al embarazo que pueden ace. Así de manera estándar en investigación. Así nica de la visión cuando se presenta en la los pacientes con HLA-DR4 tiene una mácula. 31. La alteración de la pared vascular mayor prevalencia de retinopatía prolife- altera el flujo sanguíneo y por tanto la per- rante. De igual sido varias las aproximaciones a este tema manera existirían factores locales que pro. nopathy Study (EDTRS)29. RETINOPATÍA DIABÉTICA rición y progresión de la RD en ambos A nivel fisiopatológico. mia mantenida induce una serie de cam- El control de la hipertensión arterial. En la práctica clínica es necesaria un rados de riesgo para el desarrollo y pro. Ésta. riores clasificaciones para evitar confusio- como la miopía. nar. con una tasa realizado por Early Treatment Diabetic Reti- aumentada de infarto agudo de miocardio. que sería el de amputación y de muerte. el antecedente de oclusión venosa interpretable por oftalmólogos y por todos de rama retiniana. génica. En la actualidad existe una clasifica- mentado retiniano o el desprendimiento ción elaborada por un grupo multidiscipli- vítreo posterior. se traduce en un aumento de la permeabi- lerar la aparición de la RD. si pre- los diabéticos tipo 1 y el 60% de los tipo 2 senta hemorragias y exudados será del sufre RD en algunos de sus grados después 59% y si lo que presenta es una retinopatía de 20 años de evolución de su enfermedad.30. lidad de los vasos con extravasación del contenido intravascular al espacio retinia- Se puede considerar que existen facto- no. Sist. clasificación de la severidad de la RD. anatómicos en la pared vascular que serí- sión de la RD en especial en su forma de an los responsables de la aparición de una edema macular. los demás clínicos que han de tratar ción ocular. que gresión de RD como son la hipertensión sea fácilmente memorizable. De forma que el 98% de tiene microaneurismas será del 10%. y diabetes disminuyen la aparición y progre. proliferante será del 68%. si el tipo de diabetes. microangiopatía a nivel de las arteriolas. El deficiente control glucémico. el Global Diabetic Retinopathy Project Otro aspecto importante es considerar Group (GDRPG). algunos factores que pueden ser conside. nes. traumatismos oculares y el pacientes diabéticos. reológicos en el flujo sanguíneo.

venosa. 26 An. retinianos. 1) y además dilataciones venosas arrosaria- Sin retinopatía aparente das en un solo cuadrante. Sanit. número inferior a 20 en los cuatro cua- moscópica del fondo de ojo: drantes. 31. Las dilataciones No se observan lesiones característi. donde aparecen microaneurismas. Pueden existir exudados duros o lipídicos y blandos o algodonosos (Fig. ciable oftalmoscópicamente de RD. del polo posterior. Retinopatía diabética no proliferante moderada. como cuentas de un rosario. Sist. Los microaneurismas son dilataciones de la La clasificación actual de la retinopatía pared de los capilares y aparecen como diabética evalúa de manera separada el puntos rojos pequeños de bordes muy níti- edema macular y la retinopatía diabética dos (nivel 20 de la EDTRS). Navar. venosas consisten en zonas bien localiza- cas al examen oftalmoscópico (nivel 10 de das de dilatación con zonas de estrechez la EDTRS).D. Aliseda y L. micro- hemorragias y exudados. como primera alteración apre- ducibles a la actual clasificación en uso. Por su complejidad no es efectiva para la práctica Sólo se encuentran microaneurisma clínica y sus resultados son fácilmente tra. Berástegui podríamos encontrar publicaciones que Retinopatía no proliferante leve trabajan con esta clasificación. Retinopatía diabética no proliferante moderada La severidad de la retinopatía diabética será estudiada en 5 niveles perfectamente Aparecen hemorragias retinianas en definidos por la simple observación oftal. lo cual hace que sean abordadas en diferentes capítulos en esta monografía. 2008 Vol. Suplemento 3 . El tra- Figura 1.

Los IRMA son vasos finos tor- intrarretinianos profundos de color amari. Sist. si son engrosamientos isquémicos de la capa se dan la regla completa este riesgo será de fibras nerviosas.4 al 11.9% en un año) (La pre. Y tes. Igualmente se ven exudados duros y micro- aneurismas. o anomalías a este nivel. Retinopatía diabética severa. En este nivel y en con- deada de bordes más difusos y color blan. la (Fig. de forma más redon. vascular retiniana. nivel 47). Pueden presentarse cualquiera de las sencia de tortuosidades aumenta el riesgo siguientes alteraciones: hemorragias intra- al 26. a veces pueden ser difí- nes aparecen formando un anillo en torno ciles de identificar en la exploración oftal- a un foco de microangiopatía diabética con moscópica directa. ra se debe tratar con panfotocoagulación Figura 2. del 45% en un año. Navar. En ocasio. Los bien definidas en un cuadrante.2% en un año. Se pueden ver microhemorragias en llama e intrarretinianas en los cuatro cuadrantes y en número superior a 20. Se debe optimizar control microvasculares intrarretinianas (IRMA) metabólico. El riesgo de progresión microaneurismas y capilares incompeten. Suplemento 3 27 . a RD proliferante es del 50.6%. tapan los vasos retinianos. RETINOPATÍA DIABÉTICA yecto venoso se vuelve tortuoso y en oca. Retinopatía diabética no siones parece bifurcado (niveles 35 y 43 proliferante severa con probabilidad de progresión a RD proli- ferante de 5. rretinianas severas en número superior a Existe consenso en que dada la baja 20 en cada uno de los cuatro cuadrantes incidencia de RD proliferante a un año. Sería la exudados duros son depósitos lipídicos regla 4:2:1. 2). Los exudados blandos o algodonosos de RD proliferante de alto riesgo 14. 2008 Vol. 31.3%. An. Sanit. hipertensivo y lipídico. sideración al riesgo de pérdida visual seve- co. o dilataciones venosas arrosaria- fotocoagulación con láser no está indicada das en 2 ó más cuadrantes. tuosos anormales anejos a la arquitectura llento brillante y bien definidos.

elementos esenciales que pueden preve- niana o papilar (Fig. 3) bien definida y/o nir o demorar la aparición de la retinopa- hemorragia vítrea o prerretiniana extensa. y estabilización de la retinopatía diabéti- cional). 2008 Vol.18-27 y (Incluye los niveles 61 y 65 como formas UKPDS2. Los estudios DCCT5. adecuado de los niveles de glucosa en sangre y de la hipertensión. Sanit. gia vítrea y será necesaria de manera inme- diata.1 realizados en pacientes diabéti- leves o moderadas de neovascularización. En las formas avanzadas será nece.D. en el caso de por ser un parámetro de la glucemia neovasos en el disco extensos o hemorra. Sist. ca. Retinopatía proliferante donde se observan claramente los neovasos papilares. 31.16. aquellos en los que no se tenga certeza El mejor tratamiento para la retinopa- de cumplir con los controles programados tía diabética es la prevención. Aliseda y L. En este nivel de severidad la foto. Suplemento 3 . TRATAMIENTO MÉDICO afectación más severa en el ojo contralate- ral. Desde el punto de vista oftalmológico. una dieta Retinopatía diabética proliferante sana. Un control o si existe catarata en progresión. saria la vitrectomía en combinación con la prevención secundaria se basará en una láser intraocular. Berástegui en pacientes con mal control metabólico. 28 An. 4) y desprendimiento de retina trac. Navar. detección precoz de la retinopatía y un Figura 3. El seguimiento de la glicemia ha de coagulación láser (Fig. 5) será necesaria realizarse en base a los niveles de HbA1c para controlar la evolución. media en las 4-6 últimas semanas. tía diabética. cos tipo 1 y 2 han demostrado claramente y el 71 a 85 como formas de alto riesgo y la importancia del control glicémico bajo avanzadas con proliferación fibrovascular tratamientos intensivos en la prevención (Fig. hacer ejercicio y buena educación sanitaria del paciente diabético son los Incluye toda neovascularización reti.

Sist. Existe proliferación fibrovascular inactiva con tracción sobre la retina temporal superior y mácula. Existe proliferación fibrovascular con tracción retiniana y sobre la papila. Sanit. Navar. Suplemento 3 29 . Se pueden observar las cicatrices pigmentadas de la panfotocoa- gulación. 31. Retinopatía proliferante. Retinopatía proliferante. Figura 5. An. 2008 Vol. RETINOPATÍA DIABÉTICA Figura 4.

Neovascularización fuera del disco ponerse el siguiente examen hasta 5 años. diferencia a los 5 años de pérdida visual lación en el tratamiento de la retinopatía severa fue del 2. siendo el contralateral el ojo control. multicéntricos y aleatoriza.6% de los ojos tratados diabética y del edema macular diabético.D. campo visual. Aliseda y L. Sanit.7% en el grupo Si bien hoy en día existen nuevas posibili. dida visual severa: pero como norma debería realizarse una Neovascularización del disco (NVD) exploración completa oftalmológica al que incluya 1/3 ó más del área del disco. multicéntrico. Suplemento 3 . pero tomando conciencia el El Early Treatment Diabetic Retinopathy paciente de que un óptimo control meta. no tratar las formas no proliferantes mode- titute. La panfotocoagulación y tratamiento láser. Cuando exista una retino. Neovascularización del disco asociado trario. Cuando una retinopatía diabética pro- ria. La dos que avalan la eficacia de la fotocoagu.38-40 fue diseñado para responder a bólico puede estabilizar la retinopatía o esta cuestión de determinar el momento incluso provocar una reversión de la más adecuado para realizar el tratamiento misma. anuales. en los pacientes tipo 2 en los que se a hemorragia vítrea o prerretiniana realice control sin medicación. Sist. tempranamente frente al 3. progresión de catarata. y en especial si es con insulina. 2008 Vol. solas o combina. tratado de manera diferida. Cuando la retino- con una diferencia relativa del 61%. La diferencia dades terapéuticas que. Existen dos ensayos clínicos ojo que se trató de forma diferida cuando prospectivos. parecen abrir efectos adversos en estos pacientes trata- nuevas perspectivas en el tratamiento de dos tempranamente. presentaba algún signo de alto riesgo.4% de los ojos tratados. El DRS patía proliferante sea severa con prolife- 30 An. El Diabetic Retinopathy Study (DRS)31-37 aumento de la incidencia de edema macu- es un estudio clínico prospectivo. En los diabéticos tipo 1 la norma será una revisión anual. caso de no existir estas características no patía no proliferante leve o moderada se se determinó cuándo era el mejor momen- puede mantener la pauta de revisiones to para realizar la fotocoagulación. diseñado para descubrir si la panfo. Cuando se realice tratamien. se aplicó en un solo ojo de manera aleato. diagnóstico. Se realizó un frenar una mala evolución de la retinopa. pero también se vieron das a la fotocoagulación. en que se realizaba trata- con láser. El estudio concluyó que en caso de alto to médico. fotocoagulación láser. manera temprana comparando con el otro tía diabética. retinopatía en fases tan iniciales de la enfermedad. como pérdidas de la RD. hacerse de manera inmediata. Navar. pero en rán anualmente. radas y tratar tempranamente las formas tocoagulación láser previene la pérdida de RDNP severas y las RDP en DM tipo 2 de agudeza visual severa en RDNP en ambos manera individualizada según control ojos o RDP en al menos un ojo con visión metabólico y accesibilidad a las revisiones superior a 20/100. fue significativa. 31. lar. Berástegui adecuado seguimiento. Study30. miento en un ojo con RDNP moderada a La fotocoagulación láser es hoy en día severa y RDP sin signos de alto riesgo de el estándar de tratamiento de la retinopa. Cuando la severidad es mayor se láser en la evolución de la RD y para eva- reforzará la idea de que un control estricto luar la eficacia del tratamiento láser en el con terapia intensiva con insulina puede edema macular diabético. si bien se planteará ya el tratamiento aleatorizado. estudio clínico prospectivo. Por el con. lo que llevó a dar la recomendación de céntrico respaldado por el National Eye Ins. multi. identificó unas características que denota- siones del fondo de ojo ha de ajustarse a ban un alto riesgo de progresión para pér- las necesidades reales de los pacientes. La pauta de revi. riesgo la panfotocoagulación debería las revisiones oftalmoscópicas se realiza. A liferante presenta hemorragia vítrea que los 24 meses se evidenció una pérdida impide el tratamiento láser se valorará la severa de visión en el 16. podría pos. tía.3% de los ojos no realización de una vitrectomía con endo- tratados frente al 6. (NVE) de por lo menos la mitad del área dada la baja probabilidad de desarrollar la del disco asociada a hemorragia vítrea.

ferante grave con visión útil) y grupo H na y/o la mácula.05. 6) con posterior endofotocoagu. más de 5 meses de evolución). demorada más de un año. con mácula grupo NR (pacientes con retinopatía proli. En los pacien- grupos de pacientes: Grupo N (pacientes tes con retinopatía proliferante grave con con retinopatía proliferante muy grave). Suplemento 3 31 . agudeza visual superior a 0. Sist. La vitrectomía permite realizar una limpieza de las hemorragias vítreas y un abordaje directo sobre la proliferación fibrovascular retiniana. Los resulta- liferación y por tanto la afectación macu. aplicada y proliferación extensa y activa. rea- lizar panfotocoagulación con endoláser e introducir nuevos fármacos para evitar la prolife- ración y estabilizar la barrera hematorretinina. 31. Study 40-44 fue un estudio aleatorizado. RETINOPATÍA DIABÉTICA ración fibrovascular que traccione la reti. Sanit. la Figura 6. de lograr una buena visión era menor en el nas (Fig. 2008 Vol. reali. Los resultados eran especialmente signifi- zado sobre pacientes con hemorragia cativos en los pacientes tipo I en los que la vítrea severa o neovascularización muy probabilidad de mantener visiones supe- grave. Navar. riores a 0. An. Su objetivo fue demostrar los bene. dos demostraron que en los pacientes con lar. la panfotocoagulación (pacientes con hemorragia vítrea grave de parece aumentar la contracción de la pro. Básicamente se realizaron tres tados convencionalmente. Imagen de realización de una vitrectomía. por lo que parece estar indicada la hemorragia vítrea severa la probabilidad vitrectomía con pelado de las membra.5 a los dos años era del 36% con ficios y riesgos de la vitrectomía en estos vitrectomía precoz frente al 12% de los tra- pacientes. tratamiento convencional (vitrectomía lación. o hasta que se El Diabetic Retinopathy Vitrectomy produjera desprendimiento traccional).

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