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HCBF TRADICIONAL FAMILIAR

GOTITAS DE AMOR
FICHA DE INSCRIPCIÓN

NOMBRES Y APELLIDOS DEL NIÑO-NIÑA

________________________________________

NUIP____________ EDAD _____ GÉNERO: F___ M____

FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO _______________________

DIRECCIÓN: ________________________

MADRE COMUNITARIA: _________________________

 NOMBRE COMPLETO DEL PADRE Y/O CUIDADOR

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OCUPACIÓN: ___________________

TELÉFONO: ____________________

 NOMBRE COMPLETO DE LA MADRE Y/O CUIDADOR

______________________________________________

OCUPACIÓN: ___________________

TELÉFONO: ____________________