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RELATO DE CASO Rev Bras Cir Cardiovasc 2012;27(2):327-30

Retransplante cardíaco em criança sem o uso de
hemoderivados
Heart retransplantation in children without the use of blood product

Antonio Alceu dos Santos1, José Pedro da Silva2, Luciana da Fonseca3, José Francisco Baumgratz4

DOI: 10.5935/1678-9741.20120051 RBCCV 44205-1388

Resumo Abstract
Este artigo relata um caso de retransplante cardíaco sem This article reports a case of a cardiac retransplantation
o uso de hemoderivados, em uma criança de 6 anos, com without the use of blood products, in a 6 year old, with severe
miocardiopatia dilatada grave, após rejeição crônica do dilated cardiomyopathy after chronic graft rejection and
enxerto e refratária ao tratamento clínico. Para evitar refractory to clinical treatment. To avoid a blood transfusion
transfusão sanguínea nessa cirurgia, foi realizado in this surgery a multidisciplinary approach was planned,
planejamento multidisciplinar, que envolveu o uso de which involved the use of preoperative erythropoietin, acute
eritropoietina no pré-operatório, hemodiluição normovolemic hemodilution and intraoperative cell savage
normovolêmica aguda e recuperação de sangue autólogo no with autologous blood recovery system, as well as a
intraoperatório (cell saver), bem como hemostasia meticulosa meticulous hemostasis and reduced postoperative
e redução de flebotomias no pós-operatório. phlebotomy.

Descritores: Transplante de coração. Criança. Eritropoetina. Descriptors: Heart transplantation. Child. Erythropoietin.
Transfusão de sangue autóloga. Rejeição de enxerto. Blood transfusion, autologous. Graft rejection.

INTRODUÇÃO Em crianças com miocardiopatia grave, refratária ao
tratamento clínico, como no caso de miocárdio não
A Medicina é uma das muitas áreas do conhecimento compactado [4], ou com choque cardiogênico [5], o
ligada à manutenção e à restauração da saúde. Ela trabalha, transplante cardíaco se impõe como medida salvadora. O
num sentido amplo, com a prevenção e cura das doenças primeiro transplante cardíaco em adulto sem uso de
humanas e animais num contexto médico. Isso ficou bem transfusão de sangue ocorreu em 1985 [6]. No Congresso
evidente em 1967, quando se realizou o primeiro transplante da Sociedade Brasileira de Cardiologia (CSBC), de 2009, foi
cardíaco entre humanos, por Barnard [1]. Nesse mesmo ano, relatado um transplante cardíaco em uma criança de 2 anos
Kantrowitz et al. [2] tentaram, sem sucesso, o primeiro e 9 meses, sem o uso de hemoderivados [7]. Transplante
transplante em recém-nato portador de anomalia de Ebstein. cardíaco neonatal e infantil tem possibilitado sobrevida e
Somente em 1984, após a introdução da ciclosporina no melhora da qualidade de vida em crianças com grave
manuseio de rejeição, que Bailey et al. [3] realizaram o disfunção miocárdica [8]. A falência do enxerto ocorre em
primeiro transplante em criança portadora de síndrome de aproximadamente 7% dos transplantes de coração em
hipoplasia de coração esquerdo (SHCE). crianças [9]; nesses casos, o retransplante se torna a única

1. Especialista em Cardiologia; Hospital Beneficência Portuguesa Trabalho realizado no Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo,
de São Paulo; Médico Assistente da Equipe Dr. José Pedro da São Paulo, SP, Brasil.
Silva, São Paulo, SP, Brasil.
2. Doutor em Cirurgia Cardiovascular; Hospital Beneficência Endereço para correspondência: Antonio Alceu dos Santos
Portuguesa de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil. Rua Maestro Cardim, 769 – Bela Vista
3. Doutora em Cirurgia Cardiovascular; Hospital Beneficência São Paulo, SP, Brasil – CEP: 01323-001
Portuguesa de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil. E-mail: antonioalceu@cardiol.br
4. Especialista em Cirurgia Cardiovascular; Hospital Beneficência
Portuguesa de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil. Artigo recebido em 22 de janeiro de 2012
Artigo aprovado em 23 de abril de 2012

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em uma criança de 6 anos. após compatíveis. evoluindo com deterioração clínica rápida.Retransplante cardíaco em criança sem o uso de Rev Bras Cir Cardiovasc 2012. A dose do micofenolato de o uso de hemocomponentes [7]. sucesso e sem administração de hemocomponentes. é o que apresenta menores perspectivas de mg/kg/dia). mantendo-se o necessário transplante cardíaco. hemodiluição (São Paulo. descobrimos. normotermia. com delta D de 16%. rHuEPO eritropoietina recombinante humana conforme apresentado no CSBC. et al.27(2):327-30 hemoderivados Abreviaturas. com necessidade de ventilação mecânica. iniciamos cirurgias cardíacas [10. hematócrito (38 mL/dL) e possibilitado reduzir o uso de hemocomponentes em plaquetas (146 mil/mm 3 ). ferro. evoluiu com disfunção miocárdica grave. em 2011 [12]. que ainda não havia Com um planejamento de toda a equipe (cirurgião. bem como RELATO DE CASO hemostasia meticulosa. O tratamento mediante o prontamente o tratamento com eritropoietina recombinante retransplante cardíaco. usamos O trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em minicircuito (mini-CEC) sem albumina humana no priming. nascimento de SHCE. com diagnóstico ao em normotermia e também minimizadas as flebotomias. chegando ao choque cardiogênico. relatamos um caso o retransplante cardíaco ortotópico. os pais solicitaram que a equipe aplicasse nesse caso o protocolo de gerenciamento e CEC Circulação Extracorpórea conservação do sangue para cirurgias cardíacas graves e CSBC Congresso da Sociedade Brasileira de Cardiologia complexas. A alta hospitalar novamente foi internada no Hospital Beneficência foi 40 dias após o transplante e com níveis normais de Portuguesa de São Paulo. mas em alguns casos também em crianças. após pesquisa a primeira semana [14]. Estratégias bem definidas têm de hemoglobina (13. primeiro (4/11/2003) e segundo (19/3/2004) estágio da além do início dos imunosupressores. com de um retransplante cardíaco. Após 2 anos e 4 ciclosporina foi controlada de acordo com seu nível sérico. além de taquicardia ventricular por rejeição crônica grave. com 6 anos.7 g/dl. total de isquemia foi 180 minutos. fundamentalmente. sem resposta ao tratamento medicamentoso. acrônimos & símbolos Por motivos religiosos. Para a cirurgia. com diagnóstico de insuficiência cardíaca congestiva em classe funcional IV de acordo com a New York Heart Association (NYHA). A dose de correção pelo protocolo de Norwood. inicialmente. criado pela equipe especialmente para cirurgias HNA Hemodiluição Normovolêmica Aguda NYHA New York Heart Association em adultos.Valores de hemoglobina durante hospitalização 328 .Santos AA. Com uma SHCE Síndrome de Hipoplasia do Coração Esquerdo conduta mais restritiva para transfusão de sangue [13]. quando hemoglobina após a cirurgia foi de 9. a recuperação intraoperatória de células (cell saver). realizado em 29/7/2006. sendo por meio do método de radioimunoensaio. ácido fólico (5 mg/dia) e cianocobalamina obtenção de órgãos em tempo hábil. especialmente pelo (vitamina B12 5. em especial para os pacientes humana (rHuEPO 600 UI/kg/semana). em 13/12/2009. metilprednisolona).000 UI/dia). milrinona. a criança foi mantida normotensa e Uma criança. ao Foram reintroduzidos rHuEPO. sódio foi de 11. O nível mais baixo de A criança apresentou boa evolução até 2009. sulfato ferroso (10 pediátricos. O tempo sem uso de hemoderivados. noradrenalina). foi submetida. clínico. Pesquisa do Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo anestesia hipotensiva controlada. folato e vitamina B12. peso e superfície hemoglobina (Figura 1). 1 . No pós-operatório. a criança evidenciava níveis normais opção terapêutica. bem como ao uso de drogas vasoativas (dobutamina. sem nível entre 300 a 400 ng/mL. No pré-operatório. visto que o resultado ótimo menor peso e pela menor disponibilidade de doadores desse estímulo eritrocitário ocorre mais tardiamente. micofenonalato.6 kg e 0. mesmo assim. foi realizado de transfusão de sangue. Brasil). SP. Recentemente. O ecocardiograma transtorácico revelou função ventricular esquerda deprimida em grau importante. Fig. respectivamente. Sendo assim. normovolêmica aguda (HNA) e. refratária ao tratamento imunossupressor (ciclosporina. essa cirurgia foi aceita. na literatura nacional e internacional. sido descritos casos de retransplante em criança sem o uso anestesiologista e médicos de terapia intensiva). foi indicado novo transplante cardíaco. meses.11].2 mg/kg/dia. corpórea de 16. Em decorrência dessa grande instabilidade hemodinâmica. do sexo feminino. .69 m².0 g/dl).

Miana LA. com tendência JAMA. No Brasil. foi realizada a primeira cirurgia cardíaca no REFERÊNCIAS mundo sem transfusão de sangue [17]. cardiogênico refratário: análise crítica da viabilidade. 4. utilizando um programa de gerenciamento e conservação DISCUSSÃO de sangue. fundamentalmente. Graças a esse programa.22(6):782-90. a criança encontra- se em excelente estado geral. Stevenson LW. [15]. Em 2008. a recuperação intraoperatória de células [27] e. intra e pós-operatório. Transfusões de sangue podem ser evitadas ou reduzidas Desde o primeiro caso de retransplante relatado em 1977 quando se tem o propósito de conservar o sangue autólogo. estacionária das doações. estratégias no pré. com função cardíaca Foi possível realizar um retransplante cardíaco sem o biventricular normal ao ecodopplercardiograma (Figura 2). após rejeição crônica do toxicidade pelos imunossupressores. A human cardiac transplant: an [18]. 1985. 30]. Joos H. Cape Town. The operation. Kozak ACLFBM. Drinkwater DC. prática de transfusões de sangue [21.Ecodopplercardiograma demonstrando função cardíaca hemostasia. 1967. Cerruti MM. 22]. uso de sangue homólogo. Baumgratz JF. Temos na literatura vários protocolos para realização aplicabilidade e resultados. em especial neste caso de retransplante. e. Pessoa AJ. autores corroboraram a eficácia e segurança desses programas [27]. Laks H. e desde então vários outros casos semelhantes têm sido descrito na literatura 1. também desenvolvemos um programa de gerenciamento e conservação do sangue homólogo para cirurgia cardíaca. primeiramente. Jolley WB. crescimento das doações de sangue variam de 0. a experiência com esse procedimento ainda é limitada. além de rigoroso planejamento multidisciplinar. em uma criança com sem nenhum sinal de rejeição. o que. Rev Bras Cir Cardiovasc. S Afr Med J. Transplante cardíaco sem uso de eritropoietina [28]. de sangue homólogo. Corno AF. Em 1964. 2 . ou até mesmo evitadas. Bailey LL. Kantrowitz A. Lianza AC. CONCLUSÃO Desde o retransplante até essa data. et al. Transplantion of the heart in an infant and an adult. Em uma situação de demanda Baboon-to-human cardiac xerotransplantion in a neonate. que se resume basicamente em aumentar a massa eritrocitária (ferro. Santos AA. enxerto e irreversível à terapêutica medicamentosa.5(2):175-7. folato e rHuEPO) [29. na última década. Embora alguns trabalhos demonstrem. de sangue autólogo associada à administração de Lima DLC. que enumeraram várias 6.5% a 0. Arq Bras Cardiol. a demanda de 4. principalmente em criança. Tudo isso tem contribuído para a classe médica 5. Moscardini AC. Concepcion W. suscitando 3. grande preocupação.90(5):360- de cirurgias cardíacas pediátricas isentas de transfusões 4. Croti UA. Fonseca L.254(23):3321-9. a técnica cirúrgica com meticulosa Fig. aumento na mortalidade relacionada à Cardiol. Azeka E. Tanamati procurar opções terapêuticas [11] e estratégias mais C. Jatene MB. inicialmente. 2008. .Retransplante cardíaco em criança sem o uso de Rev Bras Cir Cardiovasc 2012. Braile DM. realmente tem sido observado. 2010. Transplante cardíaco pediátrico em vigência de choque restritivas [25] para evitar ou minimizar as hemotransfusões. Outro protocolo considera a pré-doação 7. J Heart Transplant. 1968. podemos citar o proposto po Gomez et al. interim report of a successful operation performed at Groote que cirurgias com grandes hemorragias não tratadas com Schuur Hospital. et al.Santos AA.27(2):327-30 hemoderivados De modo semelhante. hemotransfusão em criança com hipoplasia de coração 329 . crescente por sangue e hemoderivados. [26]. Nehlsen-Cannarella SL. outros Heart transplantation in a Jehovah's Witness. 1986. são vários 2.41(48):1271- hemocomponentes aumentam o risco de morte [19]. bem como a HNA. várias transfusões de biventricular normal sangue têm sido reduzidas. Outro problema de extensão mundial é a escassez de sangue. enquanto as expectativas de Transplante cardíaco em criança com miocárdio não compactado. acentua-se a insuficiência dos estoques em vários países [23]. Haller JD. Silva JP. bem como ausência de miocardiopatia dilatada grave. estudos demonstrando aumento na morbidade [20].7% ao ano [24]. Vasculopatia e rejeição aguda ou crônica do enxerto representam as principais indicações [16]. Carstensen HE. desde 2002. Am J fundamentalmente.25(2):261-3. et al. Clark S. sangue cresce 1% ao ano. Riso A. Barnard CN.

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