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2016

PS. MARIA TERESA ARAYA F. PSICOLOGA CÍINICA


DR. ERICH KAMANN B. PSIQUIATRA
GERENCIA DE SALUD

Agregamos valor, Protegiendo a las personas


Este apunte ha sido diseñado para el
estudio personal. Entrega una mirada general
de los temas a tratar, ofreciendo los
conocimientos mínimos aceptables y
motivando al lector a una reflexión, no
obstante es trabajo del mismo lector investigar
más a fondo en cada uno de los temas
expuestos. ¡Mucha Suerte!
MODULO SALUD MENTAL ENFERMEDADES PROFESIONALES

I. ASPECTOS GENERALES
a) Relación Salud Mental y Enfermedades profesionales

b) Factores de Riesgos Psicosociales

c) Psicopatología y Enfermedad Profesional


 Introducción
 Lo endógeno y lo exógeno
 La importancia de estos conceptos en el que hacer relacionado a la ley 16744
 ¿Qué es una relación causal?: Causalidad
 Que es causalidad en Psiquiatría
 Comprensibilidad
 La comprensibilidad estática y genética.
 La reacción vivencial
 Trastorno Adaptativo
 El establecimiento de una enfermedad profesional
 La participación de la personalidad

d) Rol de la Personalidad en EP

II. ESTUDIO DE CALIFICACIÓN Y MANEJO EPSM

a) Entrevista pericial psiquiátrica y psicológica


b) Diagnóstico y manejo de patología mental de origen profesional
c) Estudio de Puesto de Trabajo (capitulo aparate (Modulo Factores Psicosociales de
Riesgos EPT 3.0 Leonardo Aguirre )
c. Psicopatología y Enfermedad profesional
Introducción

La psicopatología es el nombre dado a la disciplina que reúne el conjunto de


conocimientos obtenidos por la PSIQUIATRIA y la PSICOLOGIA en el entendimiento de los
fenómenos que caracterizan el padecer psíquico de los seres humanos.

Quienes se han dedicado a este campo han tenido por objeto intentar entender como y
de que manera se producen los trastornos de la esfera psíquica. La psicopatología tiene
su símil en el resto de la medicina en la Anatomapatología y ambas, de hecho, surgen a
fines del siglo XIX . Esta disciplina ha intentado explicar como en la mente surgen y se
desarrollan los fenómenos psíquicos y como estos se relacionan con el ambiente y se
generan los trastornos propios de la especialidad.

Lo endógeno y lo exógeno

Tradicionalmente se ha entendido que el padecer psiquiátrico puede aparecer como


surgido eminentemente desde el individuo o desde el ambiente. A aquel padecer que se
presume producido eminentemente por estresores ambientales se le denomina como
patología exógena.

Estos conceptos habrían surgido hacia finales del siglo XIX, como parte de la utilización
tradicional de la clasificación de enfermedades en aquellas contenidas en el individuo,
producidas desde dentro y aquellas adquiridas, obtenidas desde un evento externo.

Para los psiquiatras de fines del siglo XIX y mitades del XX, al igual que para nosotros,
existen aquellas patologías en que existe un origen material, somático conocido (como
sería una secuela de un traumatismo encéfalo craneano o una demencia vascular) y
aquellas, en que no. En palabras de Karl Jaspers “las grandes psicosis endógenas son
enfermedades cuyo fundamento somático es desconocido, mientras que en las
enfermedades orgánicas del cerebro este es conocido, de manera que la distinción es
provisoria, a la espera de que se conozcan los procesos mórbidos somáticos de las psicosis
endógenas” (Jaspers K, Psicopatología general, Edición Beta, Buenos Aires, 1973 ).
La importancia de estos conceptos en el que hacer relacionado a la ley 16744

La ley establece como enfermedad profesional (ley 16744, artículo 7): “Es enfermedad
profesional la causada de una manera directa por el ejercicio de la profesión o el trabajo
que realice una persona y que le produzca incapacidad o muerte.

Se nos pide entonces encontrar una relación entre un ambiente externo, un factor de
riesgo inherente a el ejercicio del trabajo y síntomas que se agrupen en una entidad
nosológica, una enfermedad. Esta relación, para poder establecer la presencia de una
enfermedad profesional, debe ser una relación causal

¿Qué es una relación causal?: Causalidad

La causalidad ha sido un problema significativo para la filosofía y en particular para la


epistemología. Para lo que nos atañe hoy, usaremos la propuesta de causalidad del
filosofo David Hume ( 1711-1776) (Fullford B,Thornton T, Gragam G, Causes, laws and
reasons in psychiatry aetiology, en: Oxford Textboook of Philosophy and Psychiatry,
Oxford Universitty Press):

Para establecer una relación causal entre dos eventos requerimos que uno provoque al
otro de manera suficiente y necesaria.

Si B es consecuencia directa de A, A deberá haber provocado B sin la necesidad de que


otro fenómeno apareciera. Es decir para que exista B, solo fue suficiente A. Así mismo
para que la relación causal sea directa, debemos poder decir que B no habría podido
existir sin la previa participación de A.

Que es causalidad en Psiquiatría

Para poder realizar el ejercicio de establecer causalidad en psiquiatría se debe poder


plantear un puente teórico-explicativo entre los fenómenos observados (en el caso
nuestro, entre el factor de riesgo ambiental y los síntomas del paciente). Para efectos de
otras ramas de la medicina, la causalidad se establece a través de la referencia necesaria a
una teoría que explica el síntoma. Tal es, para casi todo el resto de la medicina, la teoría
Fisio-anatomía-clínica. La misma señala como los cambios anatómicos y fisiopatológicos
se convierten en un síntoma para el paciente.

Lamentablemente los manuales diagnósticos hoy consensuados (llamase DSM o CIE) se


han esforzado por separarse de un contexto teórico explícito. No hacen alusión directa a
una teoría en particular, pero son hijos directos de la creación de la psicopatología
descriptiva del siglo XIX (Villagrán JM., Luque, Berrios G. 2003).

Para el establecimiento de una idea de causalidad usaremos dos conceptos trabajados


por un psiquiatra del siglo XX, Karl Jasper: la comprensibilidad. Esta elección no es azarosa
debido a que la definición de Trastorno Adaptativo que utilizamos hoy, es una derivación
directa del concepto de Reacción Vivencia Anormal de este mismo autor.

Comprensibilidad

Si se ha de establecer una relación causal entre síntomas mentales, se ha de entender


que el mismo es un estado mental, una vivencia, que se mueve en el mundo de lo
psíquico. Como vivencia entendemos la unidad indivisible de la experiencia consciente. Es
donde la subjetividad nace al encuentro del mundo. Dado que nuestra tarea, tiene por
objeto establecer como el mundo (el trabajo) se expresa en el enfermar psíquico, las
vivencias son la manifestación de tal encuentro y nuestro objeto de análisis.

Un aspecto significativo del pensamiento de Jasper para el establecimiento de causalidad


es la comprensibilidad estática o genética de lo psíquico.

La comprensibilidad estática y genética.

Al acercarnos a un paciente establecemos un ejercicio de tratar de comprender lo que le


sucede, de representarnos a nosotros mismos su vivenciar. En la comprensión estática
establecemos un puente entre el vivenciar del paciente y un vivenciar propio, nos
ponemos en sus “zapatos”. Para que ello ocurra, debe existir un correlato entre nuestro
mundo psíquico y el del paciente. En aquel vivenciar perteneciente a lo exógeno, a lo
reactivo, esto no resulta difícil, dado que las vivencias reactivas en naturaleza, se
enmarcan en el contexto de la psyche usual, compartida por todos los seres humanos.
Podemos comprender estáticamente la vivencia de culpa o pérdida con facilidad, pero nos
resulta difícil comprender el pensamiento sonoro de un esquizofrénico.

Así como podemos comprender el estado o vivencia de un paciente en un momento, en


un ejercicio empático, podemos comprender también, más allá de establecer una
secuencia de hecho, como este estado psíquico deriva en otro estado psíquico. Un
paciente puede tener una vivencia de pérdida y derivar en una vivencia de odio,
existiendo entre ellas una relación de sentido, que va más allá de una sucesión lógica.
(Fullford B,Thornton T, Gragam G, 2006).
En palabras del propio Karl Jasper “...si comprendemos los contenidos ideátivos como
irrumpiendo a partir de estados de ánimo, deseos y temores del que piensa,
comprenderemos ahora de un modo empático”. (Referencia 6). La misma relación de
sentido puede ser vulnerada en la medida en que la vivencia no pueda ser derivada de
otra previa. Podemos explicar que un suceso humillante de lugar a una vivencia de
vergüenza y luego a una de culpa o incluso a una de odio. Pero no podemos, con una
relación de sentido dar cuenta de que la muerte trágica de un familiar (amado) de lugar a
una vivencia de alegría. O que un esquizofrénico nos relata mientras ríe que está
convencido que nuestra llegada es un signo de su pronta dolorosa muerte.

La reacción vivencial

La experiencia consciente de los seres humanos siempre surge en la unión de la mente y


el ambiente. Esta experiencia consciente en su forma más irreductible y básica es
llamada vivencia. Es la sumatoria de la incorporación de toda la información sensorial,
emocional y cognitiva en una experiencia que además presente cohesión y sentido por
una sensación de identidad. Es decir, yo siempre vivo este momento bajo el alero de una
identidad personal creada y nutrida por mi historia personal y mi sensación de ser un
individuo.

La reacción vivencial es un conjunto de vivencias que se unen entre ellas a partir de una
concatenación de sentido comprensible estática y genéticamente. ( Jasper K, 1977,
Schneider K. 1946).

Una reacción vivencial normal cumple ciertos requisitos:

1. Es una respuesta sentimental, motivada con sentido, a una vivencia.

2. El estado no habría aparecido sino existiese una vivencia que lo cause.

3. Contenido de ese estado (tema) tiene relación comprensible con su causa.

4. Curso depende de la vivencia originaria. Desaparece al cesar la causa.


La reacción vivencial
se define como.

una respuesta El estado no habría Contenido de ese Curso depende de la


sentimental, motivada aparecido sino estado (tema) tiene vivencia originaria.
con sentido, a una existiese una vivencia relación comprensible Desaparece al cesar la
vivencia que lo cause. con su causa. causa.

Veamos entonces un ejemplo para poder comprender mejor estos conceptos: Un jóven
de 18 años recibe su puntaje de PSU y se percata que el mismo no le permitiría ingresar a
la carrera que desea.

La vivencia: recibir desde el ambiente un resultado adverso a lo que se desea.

La reacción vivencial: El jóven se siente angustiado, triste. Durante quizás un par de días se
observa apesadumbrado, piensa en el tema.

En este caso la reacción vivencial nos resulta comprensible estáticamente: el sentirse


angustiado aparece proporcional y esperable dado el suceso. Todo lo que el siente, es
propio de lo observable en la mayoría de los fenómenos normales de una mente. Es
comprensible genéticamente: se entiende que la vivencia de manera causal haya
provocado un vivencia de frustración.

En la resolución de la reacción vivencial se observa también criterios de comprensibilidad:

Tras algunos días el jóven decide que hará un preuniversitario y dará la PSU nuevamente.

Se comprende que la respuesta resulta tanto funcional (resuelve el problema que tiene
ante sí) , proporcional ( da cuenta del problema sin afectar mayoritariamente otros
aspectos de su vida).
La reacción vivencial normal es el funcionamiento normal de la psyche y no constituye
patología o enfermedad.

Veamos entonces una reacción vivencial anormal:

El jóven siente que si no entra a esta carrera su vida no tiene sentido, siente que jamás lo
logrará. No pasa de estar contemplativo ante el fracaso, no elabora planes de salida.
Comienza con síntomas: angustia, insomnio, anhedonia (incapacidad de disfrutar las
cosas)

Si bien esta reacción vivencial aun resulta comprensible estáticamente (los fenómenos de
angustia, anhedonia, insomnio aun son parte del repertorio usual de la mente normal) ya
no lo resulta genéticamente, puesto que da lugar no ha la circunscripción normal del
problema en torno a su intensidad y posterior resolución, sino que invade el resto de la
vida psíquica, inmovilizándolo, al hacer la siguiente relación genética: vivencia de
frustración= vivencia de desvalor personal total. Es decir fracasar en una situación
particular, da lugar a considerar que no se tiene valor alguno, que no tiene sentido seguir.

Llevemos entonces la misma reacción vivencial hacía un extremo aun más patológico:

El jóven decide que ante la imposibilidad de estudiar lo que quiere, única razón de su
existencia, la salida única es suicidarse. Junta entonces fármacos y se los toma.

En este caso la reacción resulta por completo incomprensible genéticamente, puesto que
lleva a incluso a la conclusión que no solo es el valor personal el que esta disminuido, sino
que este incluso es inexistente: su vida no vale nada. Es en este nivel de alteración de la
comprensibilidad que observamos hace sospechar que existe una participación en la
génesis de los síntomas de una patología psiquiátrica más allá de la mera reacción
vivencial anormal: trastorno de personalidad, depresión, etc.

Extrememos el argumento y alteremos la comprensión estática.

EL jóven a los pocos días comienza a escuchar una voz que le dice que su puntaje de la PSU
fue alterado por institución gubernamental interesada en que fracase en sus estudios. Se
aísla, siente que puede estar siendo vigilado

En este caso no solo resulta incomprensible genéticamente, dado que el saca por
conclusión de que su fracaso no tiene que ver con sus aptitudes, sino que el representa
una amenaza para el gobierno, sino que además resulta incomprensible estáticamente,
debido a que aparecen fenómenos que no son propios del repertorio de la psyche
normal: alucinaciones, delirios paranoides. Estamos entonces no ya ante una reacción
vivencial anormal sino ante un desarrollo delirante, una psicosis.

Trastorno Adaptativo

Hoy en día la reacción vivencial anormal recibe el nombre de trastorno adaptativo.


Existen otras patologías que también constituyen reacciones vivenciales anormales, como
el trastorno por estrés agudo o trastorno por estrés postraumático. Estas no se observan
en las enfermedades profesionaes y son propias de los accidentes, ya que su génesis
guarda relación con haber sido testigo o participe de un evento traumático puntual (un
accidente) que puso en riesgo la vida propia o la de otros. Lo esperable en una
enfermedad profesional es la exposición en el tiempo a un factor de riesgo inherente a la
función que cause tensión psíquica y que a través de un proceso llegue a producir
síntomas que impiden la resolución. En nuestra serie de ejemplo, corresponde al segundo,
ya que el primero, como se hizo notar anteriormente, no existe patología.

Se ha de notar que los criterios de un Trastorno adaptativo acompañan lo que ya hemos


discutido:

1. Un criterio de proporcionalidad temporal: se inician 3 meses desde el evento y no dura


más de 6 meses de acuerdo o al DSM IV o de acuerdo a CIE 10 “El cuadro suele comenzar
en el mes posterior a la presentación del cambio biográfico o del acontecimiento
estresante y la duración de los síntomas rara vez excede los seis meses”

2. Existen criterios de proporcionalidad psicopatológica: “malestar mayor de lo esperable


en respuesta al estresante”. (porque si fuera proporcional no sería patológico, como en
nuestro ejemplo 1)

3. Requiere causar disfunción o discapacidad: “deterioro significativo de la actividad social


o laboral (o académica)”

El establecimiento de una enfermedad profesional

Dado que la ley no exige establecer una causalidad entre el factor de riesgo laboral y los síntomas
del paciente, haciendo uso de nuestra definición ya vista de causalidad y lo que aprendimos de la
reacción vivencial anormal tenemos tres reglas básicas al establecer una causalidad necesaria y
suficiente con un factor de riesgo laboral:
TRES REGLAS BÁSICAS AL ESTABLECER UNA CAUSALIDAD NECESARIA Y SUFICIENTE CON UN FACTOR
DE RIESGO LABORAL:

Que tal se causa suficiente


Que exista un dependencia
(que el tema de la vivencia sea temporal.
Que tal sea causa necesaria comprensible planteando
(que el tiempo entre la
(no habría ocurrido sin el FR) entonces que mayoritariamente
exposición y los síntomas no sea
el fenómeno es empujado por
excesivo)
factores externos al individuo)

La participación de la personalidad

Como vimos en nuestro ejemplo, dado que el procesamiento el evento ocurre en el contexto de
un “modo de ser”, mientras mayor sea la desproporción en intensidad del evento respecto del
evento o más anacrónico sea, mas probabilidad habrá de que nos encontremos ante la
comorbilidad de otra patología, como el trastorno de personalidad.

EN CONCLUSION: Para definir relación causal entre un síntoma y un estresor laboral debe:

a. Existir una desviación de la simple reacción vivencial normal.


b. Estresor identificado
c. Relación entre el estresor laboral y los síntomas es exclusiva y necesaria. Si el estresor
no hubiere estado presente, no se habría producido la reacción.
d. Existe una relación temporal plausible, entre el estresor y los síntomas
e. Contenido resulta comprensible y derivable del estresor laboral.
f. La magnitud del estresor resulta comprensible respecto de los síntomas. Si la magnitud y
la duración no resultan comprensibles, se ha sospechar de la participación de aspectos
caracterológicos o endógenos.
REFERENCIAS

VILLAGRÁN JM, LUQUE R, BERRIOS GE.HACIA UNA NUEVA PSICOPATOLOGÍA


DESCRIPTIVAMONOGRAFÍAS EN PSIQUIATRÍA 2003

OJEDA C, EL CONCEPTO DE GÉNESIS, EN: LA TERCERA ETAPA, ENSAYOS CRÍTICOS SOBRE


PSIQUIATRÍA. EDITORIAL CUATRO VIENTOS 2004

JASPERS K, PSICOPATOLOGÍA GENERAL, EDICIÓN BETA, BUENOS AIRES, 1973

FULLFORD B,THORNTON T, GRAGAM G, CAUSES, LAWS AND REASONS IN PSYCHIATRY


AETIOLOGY, EN: OXFORD TEXTBOOOK OF PHILOSOPHY AND PSYCHIATRY, OXFORD
UNIVERSITTY PRESS

FULLFORD B,THORNTON T, GRAGAM G, UNDERSTANDING AND EXPLANATION IN JASPER´S


PSYCHOPATHOLOGY, EN: OXFORD TEXTBOOOK OF PHILOSOPHY AND PSYCHIATRY,
OXFORD UNIVERSITTY PRESS 2006

JASPER K, RELACIONES ENTRE DESTINO Y PSICÓSIS EN LA DEMENCIA PRECOZ, EN:


ESCRITOS PSICOPATALÓGICOS, VERSIÓN ESPAÑOLA ONETTO B., EDITORIAL GREDOS,
MADRID 1977

SCHNEIDER K, PSICOPATOLOGÍA CLÍNICA, FUNDACIÓN ARCHIVOS DE NEUROBIOLOGÍA,


1946