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ABORTO ESPONTÁNEO.

Dr. Ricardo San Martín T.
Prof. Asoc. Dr. Arnaldo Porcile J.
Post Grado Depto Ginecología y Obstetricia.
Facultad de Medicina. Campus Oriente.
Universidad de Chile.

INTRODUCCION

• La reproducción humana: ”proceso ineficaz”

• Sólo el 57% de embarazos continúan luego de las 20
semanas de gestación

• De los fracasos, el 75% se produce antes de la
implantación y sólo se reconocen clínicamente el 25%

ABORTO ESPONTANEO
DEF INICION Y
CLASIFICACION

• Pérdida involuntaria del embarazo antes de que el
feto sea viable.

• Aborto precoz: ocurre antes de las 12 sm y
corresponde al 80%.

• Aborto tardío: ocurre después de las 12 sm.

ABORTO ESPONTANEO
DEF INICION Y
CLASIFICACION
• Según ecografía e histología es posible
subclasificar los abortos precoces en:
1. Huevos aberrantes o anembrionados
2. Muerte embriofetal precoz
• La mayoría de abortos precoces son embarazos
anembrionados o huevos aberrantes, en tanto la
mayoría de embarazos con feto ocurren en II trim.

Eiben B et al. Am J Hum Genet 1990; 47:656-663.

47:656-663. en tanto la muerte embriofetal precoz es un fenómeno multietiológico Eiben B et al. . Am J Hum Genet 1990. ABORTO ESPONTANEO DEF INICION Y CLASIFICACION • La diferenciación entre estos dos tipos de aborto es fundamental para precisar etiología y pronóstico • La falta de desarrollo de estructuras fetales define un subgrupo de abortos genéticos.

41:465-483. Am J Hum Genet 1987. ABORTO ESPONTANEO DEF INICION Y CLASIFICACION • Las mujeres que han abortado fetos normales citogenéticamente necesitan estudio acusioso de etiologías no genéticas de aborto • La probabilidad de que abortos consecutivos sean del mismo origen es del 70-85%. Warburton D et al. .

2 .0 0 1 2 12.3 3 23. Am J Hum 26.0 3 35. 32.7 Warburton d et al.3 2 19.16:1. RIESGO DE ABORTO N° Abortos ocurridos Riesgo sin otros hijos vivos de un aborto (%) 0 1 12.0 al menos 1 hijo vivo 47.2 Genet 1964.

ABORTO ESPONTANEO ETIOLOGIA • Anomalías genéticas 50-60% • Anomalías endocrinas 10-15% • Cérvix incompetente 8-15% • Implantación anormal de placenta 5-15% • Separaciones corioamnioticas 5-10% • Infecciones 3-5% • Anomalías inmunológicas 3-5% • Anomalías anatómicas uterinas 1-3% • Causas desconocidas 3-5% Arias F Pérdida precoz del embarazo Embarazo y parto de alto .

. Am J Hum Genet 1990. ABORTO ESPONTANEO ANOMALIAS GENETICAS • Trisomías autosómicas 60% • Monosomía X 25% • Triploidías 15-20% • Tetraploidías 3-6% • Translocaciones 3-5% • Inversiones Eiben B et al. 47:656-663.

47:656-663. ABORTO ESPONTANEO ANOMALIAS GENETICAS • Las anomalías cromosómicas se encuentran en un 80% de huevos aberrantes y en un 5-10% de los abortos con muerte fetal precoz. Eiben B et al. • En estos últimos casos predominan las trisomías autosómicas y con menor frecuencia se ven también las triploidías y monosomías X. Am J Hum Genet 1990. .

ESPONTANEO ABORTO ANOMALIAS ENDOCRINAS • Deficiencia de progesterona • Diabetes mellitus • Alteraciones tiroideas • Hiperandrogenismo • Sd del ovario poliquístico Tho PT et al. . Fertil Steril 1979.32:389.

ABORTO ESPONTANEO DEF ICIENCIA DE PROGESTERONA • Es sobrediagnosticada y se sobreutiliza la suplementación de progesterona • La deficiencia de fase luteínica es más frecuente en pacientes con abortos recurrentes que grupo control Balasch J et al.1:145. . Hum Reprod 1986.

• En embarazo la unica forma de objetivar insuficiencia lútea es valorando niveles plasmáticos de sus hormonas Hernandez Horta JL et al. . Obstet Gynecol 1977.49:705-708. ABORTO ESPONTANEO DEF ICIENCIA DE PROGESTERONA • Diagnóstico requiere confirmación histológica de endometrio fuera de fase por 2 ó más días de fase secretora.

ABORTO ESPONTANEO DEF ICIENCIA DE PROGESTERONA • Sin embargo la producción de progesterona por cuerpo lúteo es pulsátil y tiene marcadas fluctuaciones de niveles séricos. • Diversos estudios han mostrado pobre correlación entre nivel plasmático de progesterona y hallazgos de biopsia endometrial Filicori M et al.73:1638 . J Clin Invest 1984.

.57:207-214. ABORTO ESPONTANEO DEF ICIENCIA DE PROGESTERONA • Además un factor confundente es el hecho de que los huevos aberrantes cursan con niveles bajos de progesterona • En estos casos la baja concentración de progesterona es el resultado de un aborto y no su causa Yuen BH et al. Obstet Gynecol 1981.

ABORTO ESPONTANEO DEF ICIENCIA DE PROGESTERONA • Se ha sugerido que la medición de 17 OH progesterona podría ser un mejor marcador que la progesterona. • Esta permitió diferenciar las pacientes que abortaron de las que no lo hicieron en embarazos obtenidos con agentes inductores de la ovulación Check JH et al. . Int J Fertil 1990.35:112-115.

Hum Reprod 1986.1:145. . ABORTO ESPONTANEO DEF ICIENCIA DE PROGESTERONA • Progesterona provoca escasos efectos adversos en la madre y diversos estudios han demostrado ausencia de efectos teratogénicos • Por estas razones se utiliza con frecuencia sin intentar demostrar niveles séricos disminuidos Balasch J et al.

35:112-115. Aborto recurrente luego de haber descartado otras etiologías Check JH et al. ABORTO ESPONTANEO DEF ICIENCIA DE PROGESTERONA • Suplementación con progesterona. Nivel sérico < 30 ng/ml en tres tomas • 3. Indicaciones: Amenaza de aborto en • 1. Int J Fertil 1990. . Postinducción de ovulación • 2.

319:1617-1623. ABORTO ESPONTANEO DIABETES MELLITUS • Las diabéticas con niveles elevados de glicemia y Hb glicosilada en periodo periconcepcional y I trim tienen riesgo 3-4 veces mayor de aborto espontaneo. • En tanto las con buen control metabólico tienen riesgo similar a controles Mills JL et al. . N Engl J Med 1988.

67:685-697 . ABORTO ESPONTANEO HIPERANDROGENISMO • Caracterizado por hirsurismo y niveles elevados de testosterona y DHEAS • El exceso de andrógenos causa disfunción del cuerpo lúteo • Badarau L et al. Rev Fr Gynecol Obstet 1972.

ABORTO ESPONTANEO SD DEL OVARIO POLIQUISTICO • Parece ser que los niveles elevados de LH tienen efecto nocivo sobre cuerpo lúteo • La supresión hipofisiaria con agonistas liberadores de gonadotrofinas seguida de administración de hCG ha demostrado ser útil • 20-21 .

Coli y estreptococo del grupo B . ABORTO ESPONTANEO INFECCION • Suelen ser ascendentes y están facilitadas por defecto cervical que facilita invación uterina por flora vaginal • Asociado a mecanismos del parto prematuro y RPM • Bacterias aisladas son mezcla de aerobios y anaerobios con predominio de E.

parvovirus. . citomegalovirus y treponema tienen también rol etiológico estudiado. • Infecciones hematógenas por varicela. Ureaplasma urealiticum y Clamidia trachomatis. ABORTO ESPONTANEO INFECCION • También se ha demostrado el rol etiológico de Mycoplasma hominis. rubeola. toxoplasma. listeria.

ABORTO ESPONTANEO ANOMALIAS ANATOMICAS UTERINAS • Sinequias uterinas • Anomalías mullerianas • Exposición intrauterina a DES • Cérvix incompetente .

ANOMALIAS ANATOMICAS UTERINAS Sinequias Uterinas • Su asociación con aborto precoz es bien conocida desde trabajo original de Asherman en 1947 • Generalmente causadas por infección intrauterina combinada con traumatismo quirúrgico. • Diagnóstico por histeroscopía • Tratamiento disminuye sustancialmente tasa de abortos • 25 .

ANOMALIAS ANATOMICAS UTERINAS. • Utero tabicado. bicorne. . doble. Anomalías Mullerianas. unicorne • Causan aborto por mecanismo isquemico cuando implantación ocurre en tabique el cual es hipovascular • Además se asocian a cérvix incompetente por lo que se ha sugerido hacer cerclaje cervical profiláctico a todas las embarazadas con anomalías uterinas congénitas.

ANOMALIAS ANATOMICAS UTERINAS Exposición Intrauterina A DES • 70% de estas mujeres tienen útero hipoplásico en forma de T y elevada frecuencia de abortos tardíos y parto prematuro • Frecuente asociación con cérvix incompetente por lo que se recomienda cerclaje cervical profiláctico. .

ANOMALIAS ANATOMICAS UTERINAS Incompetencia Cervical • Causa pérdida de embarazos en II trim • Origen congénito. o adquirido asociado a traumatismo cervical. asociado a MF mullerianas y DES. .

• Cérvix elástico en mujer no gestante que permite paso de dilatador Hègar n° 8. • 28 . • Invaginación de membranas a canal cervical o diametro OCI >23 mm con a ultrasonografía. • Dilatación cervical indolora y aumento del volumen de flujo vaginal. INCOMPETENCIA CERVICAL DIAGNOSTICO • Pérdidas recurrentes en II trimestre.

INCOMPETENCIA CERVICAL TRATAMIENTO • Cerclaje cervical entre las 12 y 16 semanas • Técnica de Shirodcar • Técnica de McDonald • Cerclaje profiláctico vs de emergencia • Complicaciones: corioamnionitis Y RPM • Uso de antibioticoterapia • 29 .

• Etiología desconocida. • Generalmente en lado opuesto a placenta. ABORTO ESPONTANEO SEPARACIONES CORIOAMNIOTICAS • Separación entre amnios y corion o entre corion y decidua (hematoma subcoriónico). • 50-60% continúan gestación normal. . • Tamaño de hematoma en US principal factor pronóstico.

• Mala evolución. ABORTO ESPONTANEO PLACENTACION DEFECTUOSA • Por insuficiente invación trofoblástica de arterias uterinas. . • Asociado con preeclampsia. RCIU . parto prematuro y muerte fetal precoz.

ABORTO ESPONTANEO ALTERACIONES INMUNOLOGICAS • Sd de anticuerpo antifosfolípido: grupo mejor definido de abortos inmunológicos • Anticuerpos antinucleares: asociado a enfermedades del mesénquima • Aloanticuerpos: postula el rechazo inmunológico del feto por existencia de Ac halotípicos en membranas ovulares .

ALTERACIONES INMUNOLOGICAS SD DE ANTICUERPO ANTIFOSFOLIPIDO • Ac antifosfolípidos estan presentes en el 3- 5% de mujeres con pérdidas gestacionales repetidas • La frecuencia de aborto repetido o muerte fetal en pacientes no tratadas supera el 90% • 34 .

Ac antifosfatidiletanolamina 6.ALTERACIONES INMUNOLOGICAS SD DE ANTICUERPO ANTIFOSFOLIPIDO • Anticuerpos antifosfolípidos 1. Anticoagulante lúpico (ACL) 2. Ac anticardiolipina (AAC) 3. Ac antifosfatidilserina 5. Ac del falso positivo para Lúes (BFP-ST) 4. Ac antifosfatidilinositol .

TIA 7. Corea gravídico 5.ALTERACIONES INMUNOLOGICAS SD DE ANTICUERPO ANTIFOSFOLIPIDO • La presencia de Ac antifosfolípido se han asociado con: 1. Migrañas . Preeclampsia (aparición precoz) 3. Trombosis arterial y venosa 6. Pérdidas recurrentes del embarazo 2. RCIU 4.

.ALTERACIONES INMUNOLOGICAS SD DE ANTICUERPO ANTIFOSFOLIPIDO • La muerte fetal ocurre habitualmente entre las 14 y 18 semanas causada por trombosis masiva de vasos placentarios • Placenta pequeña e hipoplásica • 28% tienen trombosis de otros territorios • Riesgo de insuficiencia respiratoria y colapso cardiovascular postparto.

ALTERACIONES INMUNOLOGICAS SD DE ANTICUERPO ANTIFOSFOLIPIDO • El mecanismo de trombosis placentaria y sistémica no esta dilucidado claramente • Se teoriza que el Ac antifosfolípido interacciona con el endotelio vascular inhibiendo la síntesis de prostaciclina facilitando vasoconstricción y agregación plaquetaria • 38 .

ABORTO ESPONTANEO CLINICA Y TRATAMIENTO. • Siempre se debe sospechar la presencia de embarazo no reconocido en toda mujer en edad fértil con sangrado uterino anormal o dolor .

ABORTO ESPONTANEO CLINICA Y TRATAMIENTO. • Según sea la presentación clínica el aborto espontáneo se clasifica en: • Amenaza de aborto • Aborto inevitable • Aborto incompleto • Aborto completo • Aborto retenido • Aborto séptico .

Confirmar embarazo intrauterino por ex físico y US • Descartar embarazo ectópico • 50% continúa evolución . cérvix blando y tamaño uterino acorde con EG • Conducta expectante. CLINICA Y TRATAMIENTO AMENAZA DE ABORTO • Sangrado uterino con posibles contracciones uterinas de leve intensidad • OCI cerrado.

CLINICA Y TRATAMIENTO ABORTO INEVITABLE • Sangrado uterino y contracciones uterinas • OCI permeable >8mm • Tamaño uterino acorde con EG • Conducta expectante • Reposo • Manejo del dolor .

CLINICA Y TRATAMIENTO ABORTO INCOMPLETO • Sangrado uterino y contracciones • Eliminación de tejido trofoblástico o embrionario • OCI abierto y tamaño uterino más pequeño de lo esperado para la EG • Conducta activa. Vaciamiento uterino .

CLINICA Y TRATAMIENTO ABORTO COMPLETO • Historia de sangrado y contracciones uterinas. que han disminuido o cesado • Eliminación de tejido embrionario • OCI abierto y tamaño uterino menor al esperado para EG • Manejo conservador si fase endometrial es < 10- 12 mm en ausencia de metrorragia • Succión y curetaje .

• Pérdida de síntomas de embarazo • OCI cerrado y tamaño uterino mas pequeño de lo esperado para la EG • Conducta activa. CLINICA Y TRATAMIENTO ABORTO RETENIDO • Definición: Embrión o feto muerto y retenido en cavidad uterina. Dilatación cervical y vaciamiento uterino .

Lancet. 1980. • Wilcox AJ et al: Incidence of early loss of pregnancy. 47:656-663. Am J Hum Genet. 1986. Pérdida precoz del embarazo. 1987. • Eiben B et al. Embarazo y parto de alto riesgo. • Balasch J et al. . BIBLIOGRAFÍA. Fetal loss after implantation: a prospective study. 2a ed. • Warburton D et al. Am J Hum Genet 1990. • Arias F. 1:145. 55-68. 41:465-483. 1995. 319: 189-194. Hum Reprod. N Engl J Med 1988. 2:554. • Miller JF et al.