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SISTEMA DE SEGURIDAD EN SALUD EN COLOMBIA

POR
CARMEN ALICIA CERVANTES VEGA

DOCENTE
DUCKLEY JOSE PALMERA REDONDO
Md-Abg.Psc

MODULO VIRTUAL
SEGURIDAD SOCIAL INTEGRAL

UNIVERSIDAD SIMON BOLIVAR


BARRANQUILLA ATLANTICO
2017-2
SISTEMA DE SEGURIDAD EN SALUD EN COLOMBIA

En el presente artículo se expone información referente al El sistema de salud en


Colombia el cual hace parte del Sistema Seguridad social de Colombia regulado por el
gobierno nacional, por intermedio del Ministerio de la Salud y Protección Social y del
Ministerio de Trabajo, bajo mandato constitucional y delegado en parte al sector privado.
En primer lugar identificamos los elementos que constituyen el subsistema el cual está
compuesto básicamente por tres entes principales que son:
El estado (Gobierno): este actúa como ente de coordinación, dirección y control y sus
organismos son: El Ministerio de la Salud y Protección Social, la Comisión de Regulación
en Salud (CRES), y la Superintendencia Nacional de Salud que vigila y controla a los
actores del sistema.
Los aseguradores: entidades privadas que protegen a la población, actúan como
intermediarias y administradoras de los recursos que provee el estado en forma de prima
anual denominada Unidad de Pago por Capitación -UPC-. Son las entidades promotoras
de salud (EPS) y las administradoras de riesgos laborales (ARL).
Los prestadores: son las instituciones prestadoras de salud (IPS), son los hospitales,
clínicas, laboratorios, etc. Que prestan directamente el servicio a los usuarios y aportan
todos los recursos necesarios para la recuperación de la salud y la prevención de la
enfermedad, los profesionales independientes de salud (médicos, enfermeros, etc.) y los
transportadores especializados de pacientes (ambulancias).
Por otra parte este sistema se divide en régimen subsidiado y régimen contributivo que
son las dos modalidades bajo las normas del Estado Colombiano para la adscripción y
atención a un modelo de salud de la población en el país.
El régimen subsidiado es un conjunto de normas que se encargan de administrar la
afiliación de la población vulnerable al sistema de salud.es decir aquellas personas que no
cuentan con las condiciones para pagar su afiliación a un régimen de salud, ya que la
cotización del régimen es pagada en su totalidad o de manera parcial por el Estado o en
su defecto por la entidad Administradora del Régimen Subsidiado o ARS. Por lo tanto
quienes ingresan a él reciben subsidios totales o parciales, los cuales se financian con dos
recursos fundamentales: las trasferencias de la nación a los departamentos y municipios y
el Fondo de Solidaridad y Garantía, FOSYGA, que a su vez se nutre con una contribución
uno punto cinco puntos (1.5) de la cotización de los regímenes especiales y de excepción
y hasta un punto cinco (1.5) puntos de la cotización de los afiliados al Régimen
Contributivo, y de aportes de la nación.
Las personas que ingresan al régimen subsidiado son escogidas por cada uno de los
municipios o distritos, teniendo en cuenta unos criterios de priorización, así: Recién
nacidos, Menores desvinculados del conflicto armado, bajo la protección del Instituto
Colombiano de Bienestar Familiar, La población del área rural y del área urbana de bajos
recursos, Población indígena. Los beneficios en el régimen subsidiado están asociados a
los beneficios del POS que a partir del 1 de julio de 2012 son los mismos que en el
Régimen Contributivo y Exención de copagos si está clasificado en el nivel I del Sisen.
A diferencia de este, el régimen contributivo es el conjunto de normas que rigen y
orientan a la población que está en condiciones de pagar por su afiliación al sistema de
salud. Además de inscribir a quienes cuentan con las condiciones para hacerlo, el núcleo
familiar de éstas personas también lo estará. Estos trabajadores independientes con
capacidad de pago, hacen un aporte mensual (cotización) al sistema de salud pagando
directamente a las EPS lo correspondiente según la Ley para que a su vez éstas contraten
los servicios de salud con las IPS o los presten directamente a todas y cada una de las
personas afiliadas y sus beneficiarios. Según la Ley 100 de 1993 todos los empleados,
trabajadores independientes (con ingresos totales mensuales a un salario mínimo) y los
pensionados, deben estar afiliados al Régimen Contributivo. La responsabilidad de la
afiliación del empleado es del empleador y del pensionado es del Fondo de Pensiones.
El aporte a salud debe ser el 12,5% del salario base de cotización, porcentaje que asume
en su totalidad los trabajadores independientes, y en caso de los empleados éste asume el
4% y el empleador el 8,5%. En el caso de los jubilados, estos asumen el 100% del pago
de su aporte a pensión, lo que resulta ser en una infamia, dado que sus ingresos por pensión
oscilan entre la mitad y una tercera parte de sus ingresos salariales previos. Sin embargo
los beneficios del régimen contributivo son Los que corresponden al Plan Obligatorio de
Salud, también un subsidio económico en caso de incapacidad por enfermedad, además
de un subsidio en dinero en caso de licencia por maternidad.
Además de conocer en que consiste cada régimen es de suma importancia
diferenciarlos esto permite al usuario el uso de sus derechos y establecimiento de sus
deberes como beneficiario de los servicios de salud. Por tanto el régimen contributivo está
a cargo de entidades promotoras de salud el empleador aporta el 8.5% para salud el
empleado aporta el 4% para salud, y el régimen subsidiado es el Estado con recursos del
presupuesto nacional, recursos de las entidades territoriales y recursos del aporte solidario
de los cotizantes al régimen contributivo.
En cuanto a los beneficios de los cotizantes el régimen contributivo el cónyuge a falta
de cónyuge, la compañera permanente o compañero permanente siempre que la unión
marital lleve más de dos (2) años, los hijos menores de 18 años de edad, que dependan en
lo económico del cotizante. Se incluye a los hijos adoptados por ley los hijos de cualquier
edad, siempre que tengan certificada esa discapacidad por la junta regional o nacional de
calificación de invalidez (decreto 2463 de 2001) o por la eps, administradora de riesgos
profesionales, las aseguradoras y la demás establecidas en el artículo 51 de la ley 962 de
2005. Los hijos estudiantes con edad entre los 18 y 25 años, siempre que sean estudiantes
de tiempo completo en una institución educativa reconocida por el mineducacion los hijos
del cónyuge, compañero o compañera permanente del afiliado o de la afiliada si tienen
dependencia de éste. Se incluyen los de cualquier edad que sean discapacitados
certificados como se aseveró antes. Los comprendidos en este punto, son los llamados
hijastros del cotizante. Si faltan todos los anteriores, son beneficiarios los padres del
cotizante que dependen de éste, en lo económico. En cambio el régimen subsidiado
Corresponde a la población pobre y vulnerable específicamente de los niveles 1 y 2 del
SISBEN el régimen subsidiado incluye a las familias de los afiliados todos los afiliados.
El régimen contributivo los (cotizantes y beneficiarios) pagan unas pequeñas sumas
llamadas «cuotas moderadoras», establecidas para evitar la demanda innecesaria de
servicios y en el régimen subsidiado Reciben subsidio parcial o total; los afiliados al
régimen contributivo reciben los derechos de una amplia gama de servicios, a afiliar a su
familia, a recibir un subsidio en dinero en caso de incapacidad por enfermedad, a recibir
un subsidio en dinero en caso de licencia de maternidad. A diferencia del régimen
subsidiado quienes no recibe ninguno de los anteriores.
Según los servicios de programas de prevención de enfermedades y lo que incluye el
POS el régimen contributivo Urgencias de cualquier orden, es decir, necesidades que
requieren atención Inmediata. Consulta médica general y especializada en cualquiera de
las áreas de la medicina, Consulta y tratamientos odontológicos (excluyendo ortodoncia,
periodoncia y prótesis). Exámenes de laboratorio y Rayos X, Hospitalización y cirugía en
todos los casos en que se requiera, Consulta médica en psicología, optometría y terapias,
Medicamentos esenciales en su denominación genérica. Atención integral durante la
maternidad, el parto y al recién nacido, Estos servicios de atención que le garantiza el POS
cubren las necesidades de salud de los colombianos, incluida la atención de enfermedades
graves como SIDA y Cáncer, Ciertos tratamientos con fines estéticos están excluidos del
POS. Algunos son: Cirugía estética con fines de embellecimiento Tratamientos
nutricionales con fines estéticos, tratamiento de várices con fines estéticos, Curas del
sueño, tratamiento o medicamentos experimentales, Acciones de promoción de la salud y
de prevención de la enfermedad, incluida la vacunación En maternidad: consulta durante
el embarazo, nacimiento y servicios al bebé Consulta: con el médico general y con el
especialista En diagnóstico: laboratorio clínico y radiología básicos Urgencias y
hospitalización de menor complejidad Suministros de medicamentos esenciales y de
material quirúrgico, yesos y vendas Odontología y atención a problemas visuales para
menores de 19 y mayores de 60 años Atención para enfermedades de alto costo como
cáncer, VIH/ sida, enfermedades del corazón, renales, del sistema nervioso central,
cirugías de cráneo y de columna, y la unidad de cuidados intensivos, entre los más
importantes Cobertura comparativa de los POS de Salud, por niveles y según normas
vigentes Niveles de cobertura Régimen Contributivo Régimen Subsidiado Nivel IEL Plan
Obligatorio de Salud del Régimen Contributivo, POS-C, cubre con atención hospitalaria
y ambulatoria en servicios de baja complejidad, brindados por personal de salud no
especializado y equipos o recursos de baja complejidad, para todo grupo poblacional y
cualquier caso, evento o condición médica no complicada o que no requiera atención
especializada.
Y en cuanto a los servicios del plan subsidiado cuentan con acciones de promoción y
prevención incluida la vacunación, servicios de consulta, diagnostico, urgencia,
hospitalización, suministro de medicamentos para maternidad y otros tratados por
medicina general y especialistas, además de servicios de odontología y atención a
enfermedades de alto costo como cáncer, VIH, etc.
Si bien el interrogante es como opera este sistema de salud y como se financian los
servicios con las IPS, es importante resaltar que:
Las fuentes de financiación del sistema de salud son los recursos de juegos suerte y azar,
las cotizaciones de los afiliados al régimen contributivo, los aportes de las cajas de
compensación familiar, los del presupuesto general de la Nación, los Fondo del Seguro
Obligatorio de Accidente de Tránsito (Fonsat), los de Indumil y los de rentas cedidas de los
entes territoriales. Además Las IPS son las Instituciones Prestadoras de Salud, es decir, las
clínicas, hospitales, centros médicos, etc. Cada EPS para poder ser habilitada en una zona del
país, debe contar con una red de prestadores de servicios médicos, que garantice la prestación
y sea de fácil acceso para los usuarios. Ellos son los que, con autorización de las EPS, prestan
los servicios médicos.
Los prestadores mandan las cuentas de cobro a las EPS y ellos deberán girar por los
servicios que les prestaron a los pacientes. Lo que está incluido en POS las EPS le pagan a
los prestadores, con lo que les giran correspondiente al aseguramiento del afiliado. Si no está
incluido en el POS, los servicios se prestan pero tienen que ser recobrados ante el Fosyga
(fondo virtual administrado por una fiducia y a donde llegan los recursos provenientes de 14
fuentes), deben demostrar que prestaron el servicio y el valor de los medicamentos, insumos
y costos de operación, para que las cuentas sean verificadas y posteriormente giradas a las
EPS. 1

A través del tiempo Colombia ha atravesado distintas crisis, entre ellas la seguridad en
general, pero haciendo énfasis en la seguridad social de la salud Colombia se encuentra
en un punto crítico según lo afirman diferentes autores y especialistas del tema en relación
con los sistemas de salud internacional.
Desde 1975 en Colombia se han venido realizando diversos cambios al Sistema
General de Salud, con los cuales se busca brindar servicios de calidad y que estén
diseñados de acuerdo a las necesidades de los colombianos, como se menciona a
continuación:
Sistema Nacional de Salud (1975): estructuración de tres subsistemas de servicios de
salud, que disponían de sus propias fuentes de financiamiento y proporcionaban atención
a los afiliados según su capacidad de pago. Luego de esto la Constitución Nacional (1991):
según el Artículo 48 “La Seguridad Social es un servicio público de carácter obligatorio
que se prestará bajo la dirección, coordinación y control del Estado, en sujeción a los

1
http://caracol.com.co/radio/2013/03/19/nacional/1363715880_862014.html
principios de eficiencia. Universalidad y solidaridad, en los términos que establezca la
Ley”. Posteriormente en la presentación de la Ley 100 de 1993: Dio origen al nuevo
Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), esta reforma al sistema de salud
fue liderada por el Ministerio de Salud y Protección Social, el Departamento de Planeación
Nacional y el Congreso de la Republica.
Como producto de los deficientes proceso del sistema de salud en Colombia se hacen
evidentes para la población algunos aspectos negativos del mismo como son:
Mortalidad Prevenible: Falta o mal funcionamiento de programas de prevención con los
cuales se medien condiciones epidemiológicas o de otra índole para los beneficiarios del
Sistema de Salud, especialmente población vulnerables, Lo cual trae como resultado el
deterioro de los indicadores sobre los cuales se evalúa la gestión y resultados de estos
programas. Lo que se convierten en signos de alerta sobre la efectividad y calidad de las
acciones de salud ejecutadas Mortalidad Materna y Prenatal: El deterioro en el controle la
mortalidad materna y perinatal, a pesar que se mejoraron las coberturas de atención
institucional por profesionales, del cuidado prenatal y del parto, la calidad de los servicios
que se están ofreciendo no es la adecuada, en cuanto a cuidados maternos y prenatales.
Deficiencias en el acceso a los servicios del Sistema de Salud por impedimentos
administrativos como: Barrera de Acceso: Corresponde a las reclamaciones realizadas por
beneficiarios del Sistema de Salud por la no prestación o negación por parte de las EPS, de
los servicios de salud cubiertos por el l POS, lo cual ha contribuido al incremento de la
reclamación de derechos mediante mecanismo jurídicos como la tutela. Capacidad Instalada:
Deterioro de la capacidad instalada de los entes territoriales para el cumplimiento de las
labores de salud pública. Este deterioro se inició a partir de la descentralización y se agudizó
con la implementación de la Ley 100 de 1993, lo cual ha dado como resultado la pérdida de
recurso humano calificado, el nombramiento de cargos por cuotas políticas, el cierre de
programas, la fragmentación de la prestación de los servicios, así como la perdida pérdida del
papel de control y regulación de las entidades estatales. 2

En relación a los datos anteriores con la experiencia personal de afiliado a este sistema
de salud en Colombia, es válido resaltar aspectos críticos que son bastante notorios para
la población y que dificultan cada vez más el uso del mismo como son la Calidad del
servicio, podría pensarse que al realizar aportes económicos al sistema como los del
régimen contributivo les permitiría hacer uso de esta llamada calidad del servicio, pero
desafortunadamente son los mismos médicos, especialistas, eps quienes atienden por igual
y no hace la diferencia pues su servicio sigue siendo aún muy deficiente afectándose así
mismo la llamada inequidad estructural.
Otro factor importante es La capacidad instalada en salud pública en los entes
territoriales de salud Problemas Estructurales, esto es importante ya que no son suficientes
para el número de afiliados y las necesidades de la población. Y de manera inferna esto

2
E. Escobar, “Análisis De La Reforma Al Sistema General De Salud En Colombia Y Su
Impacto Al Fondo De Solidaridad Y Garantías – Fosyga”, (Bogotá, 2014), 7.
afecta al sistema ya que la Ineficiencia estructural provoca Costos de transacción
innecesarios, demoras en flujo de fondos, desequilibrio de incentivos (financieros vs
salud).
En cuanto al servicio hace falta canales de información y comunicación que promuevan
el buen uso del sistema pero desafortunadamente el deficiente sistema de información
alarga los procesos tanto para el afiliado y afecta económicamente al sistema.
Y por último el gran problema del desequilibrio POS vs Pago de UPC. Al analizar el
comportamiento real de la UPC de ambos regímenes, considerando el índice de precios al
consumidor como medida de la inflación, se observa que entre 1995 y 2005 el valor de la
UPC-C ha presentado un incremento real del 12 por ciento, mientras que en el régimen
subsidiado el aumento es de uno por ciento aproximadamente. La situación es bastante
diferente si se compara con el IPC salud, pues el resultado sería una caída real para ambos
regímenes: 11 por ciento en el contributivo y 20 por ciento en el subsidiado. No obstante, no
se pueden extraer conclusiones precisas sobre la suficiencia de la UPC frente al costo del plan
obligatorio de salud, debido a la escasez de información estadística apropiada y a la diferencia
entre la canasta de bienes y servicios empleados para calcular el IPC salud y los incluidos en
el POS (Restrepo y Rodríguez, 2004).3

En síntesis, los nuevos procedimientos y medicamentos en el POS de ambos regímenes,


una definición de la UPC en cuanto a ello es que responda principalmente a las
necesidades de equilibrio del sistema y no realice estudios confiables sobre el costo del
POS esto pone en peligro el acceso de la población a los servicios de salud básicos, además
de crear barreras financieras por una presión sobre el gasto económico que representan
estos tratamientos para los afiliados y además del aumento en las cuotas moderadoras. Sin
embargo, es primordial prestar mayor atención al comportamiento de los costos de manera
que se logren los objetivos de equilibrio financiero y prestación de servicios, en el marco
de los principios estipulados en la Ley 100 de 1993.

3
http://www.eltiempo.com/archivo/documento/MAM-1689050
BIBLIOGRAFIA

http://caracol.com.co/radio/2013/03/19/nacional/1363715880_862014.html

E. Escobar, “Análisis De La Reforma Al Sistema General De Salud En Colombia Y Su Impacto Al


Fondo De Solidaridad Y Garantías – Fosyga”, (Bogotá, 2014), 7.

http://www.eltiempo.com/archivo/documento/MAM-1689050