Konsep Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian
Doenges (2000, p.217) menyatakan bahwa untuk mengkaji pasien dengan vulnus
laseratum di perlukan data-data sebagai berikut:
 Aktifitas atau istirahat
Gejala : merasa lemah, lelah.
Tanda : perubahan kesadaran, penurunan kekuatan tahanan keterbatasaan rentang
gerak, perubahan aktifitas.
 Sirkulasi
Gejala : perubahan tekanan darah atau normal.
Tanda : perubahan frekwensi jantung takikardi atau bradikardi.
 integritas ego
Gejala : perubahan tingkah laku dan kepribadian.
Tanda : ketakutan, cemas, gelisah.
 Eliminasi
Gejala : konstipasi, retensi urin.
Tanda : belum buang air besar selama 2 hari.
 Neurosensori
Gejala : vertigo, tinitus, baal pada ekstremitas, kesemutan, nyeri.
Tanda : sangat sensitif terhadap sentuhan dan gerakan, pusing, nyeri pada daerah
cidera , kemerah-merahan.
 Nyeri / kenyamanan
Gejala : nyeri pada daerah luka bila di sentuh atau di tekan.
Tanda : wajah meringis, respon menarik pada rangsang nyeri yang hebat, gelisah,
tidak bisa tidur.
 Kulit
Gejala : nyeri, panas.
Tanda : pada luka warna kemerahan , bau, edema.
2. Diagnosa Keperawatan
 Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri biologis, fisik.
 Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan factor mekanik
 Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan kelemahan
3. Rencana Keperawatan
No Diagnosa Tujuan Intervensi
Keperawatan
1 Nyeri akut NOC : NIC :
Berhubungan o Pain Level, o Lakukan pengkajian nyeri
dengan: Agen injurio pain control, secara komprehensif
(biologi, o comfort level termasuk lokasi,
kimia,fisik, karakteristik, durasi,
psikologis), Setelah dilakukan frekuensi, kualitas dan
kerusakan jaringan tindakan keperawatan faktor presipitasi
DS: selama ….Pasien tidako Observasi reaksi non
o Laporan secara mengalami nyeri, verbal dari
verbal dengan kriteria hasil: ketidaknyamanan
DO: o Mampu mengontrolo Bantu pasien dan keluarga
o Posisi untuk nyeri (tahu penyebab untuk mencari dan
menahan nyeri nyeri, mampu menemukan dukungan
o Tingkah laku menggunakan tehniko Kontrol lingkungan yang
berhati-hati nonfarmakologi untuk dapat mempengaruhi
o Gangguan tidur mengurangi nyeri, nyeri seperti suhu
(mata sayu, tampak mencari bantuan) ruangan, pencahayaan
capek, sulit atauo Melaporkan bahwa dan kebisingan
gerakan kacau, nyeri berkurango Kurangi faktor presipitasi
menyeringai) dengan menggunakan nyeri
o Terfokus pada diri manajemen nyeri o Kaji tipe dan sumber nyeri
sendiri o Mampu mengenali untuk menentukan
o Fokus menyempit nyeri (skala, intensitas, intervensi
(penurunan frekuensi dan tandao Ajarkan tentang teknik
persepsi waktu, nyeri) non farmakologi: napas
kerusakan proseso Menyatakan rasa dala, relaksasi, distraksi,
berpikir, penurunan nyaman setelah nyeri kompres hangat/ dingin
interaksi dengan berkurang o Berikan analgetik untuk
orang dano Tanda vital dalam mengurangi nyeri:……...
lingkungan) rentang normal o Tingkatkan istirahat
o Tingkah lakuo Tidak mengalamio Berikan informasi tentang
distraksi, contoh : gangguan tidur nyeri seperti penyebab
jalan-jalan, nyeri, berapa lama nyeri
menemui orang lain akan berkurang dan
dan/atau aktivitas, antisipasi
aktivitas berulang- ketidaknyamanan dari
ulang) prosedur
o Respon autonom o Monitor vital sign sebelum
(seperti dan sesudah pemberian
diaphoresis, analgesik pertama kali
perubahan tekanan
 darah, perubahan
nafas, nadi dan
dilatasi pupil)
o Perubahan
autonomic dalam
tonus otot
(mungkin dalam
rentang dari lemah
ke kaku)
o Tingkah laku
ekspresif (contoh :
gelisah, merintih,
menangis,
waspada, iritabel,
nafas
panjang/berkeluh
kesah)
o Perubahan dalam
nafsu makan dan
minum
2 Resiko Infeksi NOC NIC
Berhubungan Pengethauan, Pengendalan Infeksi
dengan kerusakan Pengendalian Infeksi Ajarkan teknik cuci
jaringan dan Pengendalian Resiko tanga yang benar
pemaparan Setelah dilakukan Ajarkan tanda tanda
terhadap tindakan keperawatan infesi
lingkungan trauma selama…..resio infeksi
dapat dicegah dengan Kolaborasi pemberian
kriteria hasil antibiotik
Tidak ada demam,
tidak ada peningkatan
leukosit
3 Kerusakan NOC NIC
integritas jaringano Tissue Integrity : Skin Pressure Management
berhubungan and Mucouso Anjurkan pasien untuk
dengan: Membranes Wound menggunakan pakaian
o Faktor mekanik Healing : primer dan yang longgar
(misalnya: alat sekunder o Hindari kerutan pada
yang tempat tidur
dapatmenimbulkan Setelah dilakukano Jaga kebersihan kulit agar
luka, tekanan, tindakan keperawatan tetap bersih dan kering
restraint) selama…..kerusakan o Mobilisasi pasien (ubah
o Immobilitas fisik integritas kulit pasien posisi pasien) setiap dua
o Radiasi teratasi dengan kriteria jam sekali
o Usia yang ekstrim hasil:  Monitor kulit akan
o Kelembaban kulit adanya kemerahan
 o Obat-obatanInternalo Integritas kulit yang
: baik bisao Oleskan lotion atau
o Perubahan status dipertahankan minyak/baby oil pada
metabolik (sensasi, elastisitas, derah yang tertekan
o Tonjolan tulang temperatur, hidrasi,o Monitor aktivitas dan
o Defisit imunologi pigmentasi) mobilisasi pasien
o Berhubungano Tidak ada luka/lesio Monitor status nutrisi
dengandengan pada kulit pasien
perkembangan o Perfusi jaringan baik o Memandikan pasien
o Perubahan sensasi o Menunjukkan dengan sabun dan air
o Perubahan status pemahaman dalam hangat
nutrisi (obesitas, proses perbaikano Kaji lingkungan dan
kekurusan) kulitdan mencegah peralatan yang
o Perubahan status terjadinya sedera menyebabkan tekanan
cairan berulang o Observasi luka : lokasi,
o Perubahano Mampu melindungi dimensi, kedalaman luka,
pigmentasi kulit dan karakteristik, warna
o Perubahan sirkulasi mempertahankan cairan, granulasi, jaringan
o Perubahan turgor kelembaban kulit dan nekrotik, tanda-tanda
perawatan alami infeksi lokal, formasi
(elastisitas kulit)
DO: o Menunjukkan traktus
o Gangguan pada terjadinya proseso Ajarkan pada keluarga
penyembuhan luka tentang luka dan
bagian tubuh
o Kerusakan lapisan perawatan luka
kulit (dermis) o Kolaborasi ahli gizi
o Gangguan pemberian diae TKTP,
vitamin
permukaan kulit
(epidermis) o Cegah kontaminasi feses
dan urin
o Lakukan tehnik perawatan
luka dengan steril
o Berikan posisi yang
mengurangi tekanan pada
luka

3 Intoleransi NOC : NIC :

aktivitas o Self Care: ADLs o Observasi adanya
Berhubungan o Toleransiaktivitas pembatasan klien dalam
dengan : o Konservasi eneergi melakukan aktivitas
o Tirah Baring atau o Kaji adanya faktor yang
imobilisasi Setelah dilakukan menyebabkan kelelahan
o Kelemahan tindakan keperawatano Monitor nutrisi dan
menyeluruh selama …. Pasien sumber energi yang
o Ketidakseimbangan bertoleransi terhadap adekuat
antara suplei
 oksigen dengan aktivitas dengano Monitor pasien akan
kebutuhan Kriteria Hasil : adanya kelelahan fisik
o Gaya hidup yango Berpartisipasi dalam dan emosi secara
dipertahankan. aktivitas fisik tanpa berlebihan
DS: disertai peningkatano Monitor respon
o Melaporkan secara tekanan darah, nadi kardivaskuler terhadap
verbal adanya dan RR aktivitas (takikardi,
kelelahan atauo Mampu melakukan disritmia, sesak nafas,
kelemahan. aktivitas sehari hari diaporesis, pucat,
o Adanya dyspneu (ADLs) secara mandiri perubahan hemodinamik)
atau o Keseimbangano Monitor pola tidur dan
ketidaknyamanan aktivitas dan istirahat lamanya tidur/istirahat
saat beraktivitas pasien
DO : o Kolaborasikan dengan
o Respon abnormal Tenaga Rehabilitasi
dari tekanan darah Medik dalam
atau nadi terhadap merencanakan progran
aktifitas terapi yang tepat
o Perubahan ECG: o Bantu klien untuk
aritmia, iskemia mengidentifikasi aktivitas
yang mampu dilakukan
o Bantu untuk memilih
aktivitas konsisten yang
sesuai dengan
kemampuan fisik,
psikologi dan sosial
o Bantu untuk
mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber
yang diperlukan untuk
aktivitas yang diinginkan
o Bantu untuk mendpatkan
alat bantuan aktivitas
seperti kursi roda, krek
o Bantu untuk
mengidentifikasi aktivitas
yang disukai
o Bantu klien untuk
membuat jadwal latihan
diwaktu luang
o Bantu pasien/keluarga
untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam
beraktivitas
o Sediakan penguatan
positif bagi yang aktif
beraktivitas
o Bantu pasien untuk
mengembangkan
motivasi diri dan
penguatan
o Monitor respon fisik,
emosi, sosial dan spiritual