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Echo doppler et plaie chronique

des membres inférieurs



Un Compte-rendu standardisé? 


Gérard Coppé


Rédacteur du CR : Philippe Léger

(Groupe plaie et cicatrisation)
Spécificité ? CEAP
1) Une plaie est un signe de gravité de C6
la maladie vasculaire :
● Veineuse : CEAP C6, maladie
veineuse chronique sévère
● Artériel : ischémie critique
● Notion de possible « urgence » :
devenir / douleur : délai court de
RDV
● Clinique +++
Spécificité ?
2) Possible atteinte mixte : Etiologie
● Artérielle + veineuse
● Veineuse superficielle + veineuse profonde
3) Ccam possible association : EJQM004 100% + EDQM001
50% ulcère de jambe à prédominance veineuse et IPS
inférieur à 0,9 ou supérieur à 1,3 et/ou si discordance entre
l'examen clinique et l'IPS,
4) 45/60% étiologie veineuse, 10/20% origine artérielle
Motif de l’examen
● Localisation de la plaie, ancienneté,
● visualisation ou non visualisation de la plaie ++++
● Caractère récidivant
● Douleurs associées
● Antécédents diabète..… Interventions artérielles et ou
veineuses, TVP, EP…..
● TT anticoagulant en cours ?, Insuffisance rénale?, Co
morbidités?
1) artériel
● Flux distaux bi/triphasique + index des T POST
pressions normal : se concentrer sur le
veineux
● Démodulation, index inférieur à 0.9 :
Occlusion aortique
examen exhaustif
Examen mené comme décrit dans le SDQ
● Lésions étagées
● Compte rendu étage par étage avec le
retentissement sous jacent
● Occlusion, sténose, calcifications Occlusion sur stent FS

poplitée
LMV fiche n° 35
T.Antérieure : AT
Fibulaire :
peroneal
T.Postérieure : PT

Crawford JD, al, Characterization of tibial velocities by duplex ultrasound in severe


peripheral arterial disease and controls.. J Vasc Surg. 2016 Mar;63(3):646-51.
1) artériel
Examen pré thérapeutique :
● Trépied fémoral +++, (droit et gauche)
● Existence ou non d’un moignon si occlusion
fémorale,
● Axe fémoral, existence de calcifications
● Poplitée +++,
● lit distal (artère(s) en continuité ??)
2) Veineux
● Superficiel : grande et petite
saphène, récidive, perforante

● Profond : nouvelle prise en


charge avec revascularisation
possible dans les atteintes ilio-
cave, iliaques ou fémoro-iliaque
2) Veineux superficiel
Les recommandations
NICE: reflux tronculaire saphénien, patient
symptomatique
1) ablation thermique endoveineuse
2) si non adaptée ou refusée : sclérothérapie
échoguidée mousse
3) si sclérothérapie non adaptée ou refusée :
chirurgie
● tributaires : traiter dans le même temps
● ne pas proposer de compression isolée à moins
que l'intervention ne soit pas appropriée

NICE:Varicose Veins Full Guideline (July 2013)


2) Veineux Superficiel
Examen pré thérapeutique :
● Limitations d’un geste thermiques ??
● Récidive : Sclérose mousse écho guidée ?
● Examen répondant aux standards de  qualité

Standards de qualité pour la pratique de l’examen écho-doppler


dans l’exploration du réseau veineux superficiel des membres
inférieurs (LMV 16, Journal des Maladies Vasculaires, février
2014)
Jean-François AUVERT, Franck CHLEIR, Gérard COPPÉ, Claudine
HAMEL-DESNOS, Luc MORAGLIA, Olivier PICHOT
2) Veineux Profond :
Modification de pratique
● La possible pratique de traitement endo veineux de la maladie
post thrombotique modifie notre approche clinique et
d’exploration de ces patient(e)s
● Le traitement concerne le syndrome obstructif
● Qui est concerné par cette possible prise en charge :
● Oblitération ou sténose iliaque au moins
● Symptomatique

● Nécessité d’une affirmation clinique de la maladie


● Nécessité d’une affirmation para clinique des anomalies
2) Veineux Profond :
SDQ séquelles veineuses
profondes…. en élaboration
● Localisations des atteintes,
● Qualité de la collatéralité
● Veine de drainage prédominante
au niveau fémoral
● Incontinence des axes
MVC (Vilalta + ou VCSS) ou plaie chronique
Compression non efficace

Echo doppler

Reflux obstruction

Profond Superficiel Fémoral /sous Iliaque/cave


fémoral

Compression adaptée phleboscanner

Chirurgie traitement actif Compression adaptée Angioplastie


(valvuloplastie) ? Stent
Conclusion :
Artériel : Examen contributif ?
A. Absence d’anomalie ou artériopathie non oblitérante
B. Artériopathie Oblitérante (AOMI) sévère IPS ≤ 0.5:
organisation immédiate de la prise en charge et modification
éventuelle du type de pansement utilisé
➢ Mise en place du traitement médical.
➢ Angio/scanner/IRM..rarement utiles..si l’atteinte est sous
inguinale.
➢ Contre indication de la compression
➢ Question : patient à IPS non exploitable (non pratiquable ou
médiacalcose) prise en charge interventionnelle pour quels
critères (démodulation, vitesses inférieures à 10 ou 20 cm/s
en distalité ? 
Conclusion :
Artériel : Artériopathie Oblitérante (AOMI) sévère, patient à
IPS non exploitable (non pratiquable ou médiacalcose)
La clinique : (LMV 20, F. Becker, Ischémie Critique
Chronique de membre inférieur.)
• Temps de remplissage veineux..
• Couleur de la peau au changement de position.
● décoloration rapide (< 30 sec.) de la semelle plantaire en
élévation du talon à 60° jambe tendue (test de Buerger) ou
● l'érythrocyanose du pied en position assise.
Conclusion :
Artériel : Artériopathie intermédiaire (IPS 0.6/0.8)
➢ Mise en place du traitement médical.
➢ Compression « douce » Bandes à allongement court :
Rosidal K (remboursées)/ Somos/ Putterflex.. A réévaluer
régulièrement . Attention si diabète, Ins. Rénale .. Index
faussement rassurant
➢ Contre indication des bandes à allongement long, des multi
couche de type urgoK2 ou Profore
➢ Proposition de Contrôle écho doppler … rapide si non
douleurs/compression non tolérée
➢ Prise en charge dans un centre spécialisé « plaie » fortement
conseillé
Conclusion :
Artériel : Artériopathie intermédiaire (IPS 0.6/0.8)
➢ Attention si diabète, Ins. Rénale .. Index faussement rassurant
➢ Discussion : en fonction de l’age et des co-morbidités,
● lésion iliaque externe isolée
● Lésion du carrefour fémoral
Réponse du TASC 2 :
Recommandation 16. Définition clinique de l’ ischémie critique (CLI): Le
terme ischémie critique des membres doit être utilisé chez tous les
patients souffrant …d’ulcères ou gangrène attribuable /objectivement
prouvé de maladie occlusive artérielle.
Texte intégral: Pour les patients atteints d'ulcères ou de gangrène, la
présence de CLI est suggérée par une pression à la cheville de moins
de 70 mmHg ou une pression systolique d'orteil inférieure à 50
mmHg. (… pas de consensus complet concernant l'hémodynamique
vasculaire pour établir le diagnostic de CLI). "
2) Veineux : conclusion
● Superficiel : type d’atteinte, traitement proposé
● Profond : possible revascularisation : orientation vers la
structure (consultation puis si indication: phlébo-scanner)
● Compression adaptée :
● Forte (> 30-40 mmHg) par bas (si possible...) ou par
bandages multi types (dont 1 bande élastique) ou
multicouche
HAS La compression médicale dans les affections veineuses
chroniques
HAS 2011 /compression
● La pression à retenir est la plus forte supportée par le patient.
● Contre-indications : absolues
● artériopathie oblitérante (AOMI) si (IPS) < 0,6
● microangiopathie diabétique évoluée (compression > 30
mmHg)
● phlegmatia cœrulea dolens
● thrombose septique.

Réévaluation régulière si :
● AOMI avec IPS entre 0,6 et 0,9 ;
● neuropathie périphérique évoluée ;
● dermatose suintante ou eczématisée ;
● intolérance aux fibres utilisées.
C’est fini !!!
Merci de votre attention !!