You are on page 1of 9

SURAT PERNYATAAN

BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : LEONARD A. SIMANJUNTAK
b. Jenis kelamin : Laki-Laki
c. Tempat, Tanggal Lahir : Sigumpar, 17-01-1983
d. Pendidikan Terakhir : Ahli Madya Kimia Terapan (D III)
e. Alamat Tempat Tinggal : Hutanagodang, Desa Sigumpar, Kecamatan Sigumpar,
Kabupaten Toba Samosir, Provinsi Sumatera Utara.

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa bertaqwa kepada Tuhan yang Maha Esa sesuai dengan agama yang
saya anut.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti
pemenuhan persyaratan pencalonan Kepala Desa.

Sigumpar, 14 September 2017
Pembuat Pernyataan
Bakal Calon Kepala Desa Sigumpar

LEONARD A. SIMANJUNTAK

SURAT PERNYATAAN

Alamat Tempat Tinggal : Hutanagodang. BELUM PERNAH MENJABAT SEBAGAI KEPALA DESA SELAMA TIGA KALI MASA JABATAN Yang bertanda tangan dibawah ini : a. Provinsi Sumatera Utara. Pendidikan Terakhir : Ahli Madya Kimia Terapan (D III) e. Tanggal Lahir : Sigumpar. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Kepala Desa. Desa Sigumpar. Sigumpar. Kabupaten Toba Samosir. 14 September 2017 Pembuat Pernyataan Bakal Calon Kepala Desa Sigumpar LEONARD A. Kecamatan Sigumpar belum pernah menjabat sebagai Kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan secara berturut-turut atau tidak berturut-turut. . 17-01-1983 d. Tempat. Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Bakal Calon Kepala Desa Sigumpar. SIMANJUNTAK b. Nama : LEONARD A. Jenis kelamin : Laki-Laki c. Kecamatan Sigumpar. SIMANJUNTAK SURAT PERNYATAAN SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA.

Nama : LEONARD A. Provinsi Sumatera Utara. SIMANJUNTAK SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI CALON KEPALA DESA . 17-01-1983 d. Alamat Tempat Tinggal : Hutanagodang. 14 September 2017 Pembuat Pernyataan Bakal Calon Kepala Desa Sigumpar LEONARD A. Undang-Undang Dasar Republik Indonesia Tahun 1945 dan Kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia Serta Pemerintah. Kecamatan Sigumpar setia kepada Pancasila Sebagai Dasar Negara. Tempat. Jenis kelamin : Laki-Laki c. Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Bakal Calon Kepala Desa Sigumpar. Kecamatan Sigumpar. Desa Sigumpar. Pendidikan Terakhir : Ahli Madya Kimia Terapan (D III) e. Kabupaten Toba Samosir. . Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Kepala Desa. UNDANG-UNDANG DASAR REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945 DAN KEPADA NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA SERTA PEMERINTAH Yang bertanda tangan dibawah ini : a. SIMANJUNTAK b. Sigumpar. Tanggal Lahir : Sigumpar.

Alamat Tempat Tinggal : Hutanagodang. Kecamatan Sigumpar. Tanggal Lahir : Sigumpar. Nama : LEONARD A. Jenis kelamin : Laki-Laki c. 14 September 2017 Pembuat Pernyataan Bakal Calon Kepala Desa Sigumpar LEONARD A. SIMANJUNTAK SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MENGUNDURKAN DIRI SEBAGAI CALON KEPALA DESA . Tempat. Yang bertanda tangan dibawah ini : a. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Kepala Desa. SIMANJUNTAK b. Desa Sigumpar. Provinsi Sumatera Utara. Sebagai Bakal Calon Kepala Desa dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia menjadi calon Kepala Desa Sigumpar. Kabupaten Toba Samosir. Sigumpar. Pendidikan Terakhir : Ahli Madya Kimia Terapan (D III) e. 17-01-1983 d. Kecamatan Sigumpar.

Kecamatan Sigumpar. Yang bertanda tangan dibawah ini : a. Tempat. Nama : LEONARD A. ANGGOTA DPRD Yang bertanda tangan dibawah ini : . terhitung sejak ditetapkan sebagai Calon Kepala Desa. PENGURUS ATAU ANGGOTA LEMBAGA KEMASYARAKATAN. Kabupaten Toba Samosir. Pendidikan Terakhir : Ahli Madya Kimia Terapan (D III) e. SIMANJUNTAK b. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Kepala Desa. Alamat Tempat Tinggal : Hutanagodang. Tanggal Lahir : Sigumpar. Kecamatan Sigumpar. Provinsi Sumatera Utara. Desa Sigumpar. SIMANJUNTAK SURAT PERNYATAAN TIDAK AKTIF PADA JABATAN SEBAGAI PENGURUS ATAU ANGGOTA PARTAI POLITIK. 17-01-1983 d. Sebagai Bakal Calon Kepala Desa dengan ini menyatakan bahwa saya tidak akan mengundurkan diri sebagai calon Kepala Desa Sigumpar. Sigumpar. Jenis kelamin : Laki-Laki c. 14 September 2017 Pembuat Pernyataan Bakal Calon Kepala Desa Sigumpar LEONARD A. KETUA ATAU ANGGOTA BPD.

SIMANJUNTAK 2. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Kepala Desa. Kabupaten Toba Samosir. Provinsi Sumatera Utara. Ketua Atau Anggota BPD. Desa Sigumpar. SIMANJUNTAK DAFTAR RIWAYAT HIDUP BAKAL CALON KEPALA DESA SIGUMPAR KECAMATAN SIGUMPAR 1. Tanggal Lahir : Sigumpar. Kabupaten Toba Samosir. Desa Sigumpar. 17-01-1983 3. Jenis kelamin : Laki-Laki c. Alamat Tempat Tinggal : Hutanagodang. 17-01-1983 d. SIMANJUNTAK b. Nama : LEONARD A. Sigumpar.a. . Menyatakan dengan sebenarnya bahwa pada saat pencalonan ini saya tidak aktif pada jabatan sebagai Pengurus Atau Anggota Partai Politik. Tempat. 14 September 2017 Pembuat Pernyataan Bakal Calon Kepala Desa Sigumpar LEONARD A. Pengurus Atau Anggota Lembaga Kemasyarakatan. Pendidikan Terakhir : Ahli Madya Kimia Terapan (D III) e. Alamat Tempat Tinggal : Hutanagodang. Kecamatan Sigumpar. Kecamatan Sigumpar. Nama : LEONARD A. Provinsi Sumatera Utara. Tanggal Lahir : Sigumpar. Tempat. Anggota DPRD.

.... PEISAI INDONESIA Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Kepala Desa. Pekerjaan : Wiraswasta 8. Agama : Kristen Protestan 6....... Pengalaman Pekerjaan : 2006-2007 : Analyst Laboratorium di PT.......... Sudah Kawin b.. ..... EVA RUSIANTI TAMPUBOLON 2. Nama Istri : 1... SIMANJUNTAK ......... c.. 14 September 2017 Pembuat Pernyataan Bakal Calon Kepala Desa Sigumpar LEONARD A... Jenis kelamin : Laki-Laki 5.. Riwayat Pendidikan : 1989-1995 : SD Negeri Nomor 177068 Sigumpar Tengah 1995-1998 : SMP Negeri 2 Silaen 1998-2001 : SMU Negeri 1 Balige 2001-2006 : Universitas Indonesia 9.....4... NUSA RAYA PUTRA MANDIRI 2007-2013 : Distrik Manajer di PT....... Jumlah Anak 3 orang 7.. Sigumpar... Status perkawinan : a...

.. berikut surat ini saya lampirkan : No. Surat keterangan Tidak sedang Dicabut Hak Pilihnya. Tidak Pernah Dihukum Karena 4 rangkap Melakukan Tindak Pidana Kejahatan Dengan Hukuman Paling Singkat 5 (lima) Tahun 6. tanggal 14 September 2017. SIMANJUNTAK Tempat. Daftar Riwayat Hidup Bakal Calon Kepala Desa 4 rangkap 11.... Sebagai bahan pertimbangan.... dengan ini saya sampaikan bahwa saya : Nama : LEONARD A. SIMANJUNTAK . Ketua Atau Anggota BPD. Surat Pernyataan Setia Kepada Pancasila Sebagai Dasar Negara.. Pengurus Atau Anggota Lembaga Kemasyarakatan.. Photo copy Ijazah dilegalisir dari Tingkat SD s/d D III 4 rangkap 5. Kecamatan Sigumpar.. Surat Keterangan Catatan Kepolisian 4 rangkap 4./20. Surat Kuasa (bagi Kuasa Bakal calon Kepala Desa) 4 rangkap Demikian Surat ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Photo copy Kartu Tanda Penduduk/KK/Akta Kelahiran dilegalisir 4 rangkap 14. 17-01-1983 Pendidikan Terakhir : Ahli Madya Kimia Terapan (D III) Alamat Tempat Tinggal : Hutanagodang. Anggota DPRD 8..-Pan. Pas Photo berwarna ukuran 4 x 6 cm 4 rangkap 15... Bakal Calon Kepala Desa Sigumpar LEONARD A. Nama Persyaratan Jumlah 1. Tanggal Lahir : Sigumpar. Desa Sigumpar. Surat Pernyataan Tidak Akan Mengundurkan Diri Sebagai Calon Kepala Desa 4 rangkap 9. Kabupaten Toba Samosir. Undang-Undang 4 rangkap Dasar Republik Indonesia Tahun 1945 Dan Kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia Serta Pemerintah 3. Panitia pemilihan Kepala Desa Sigumpar Kecamatan Sigumpar Di Tempat PERMOHONAN PENDAFTARAN PENCALONAN KEPALA DESA Memenuhi ketentuan dalam Pengumuman Pendaftaran Bakal calon kepala Desa Sigumpar Nomor : /. Surat Pernyataan Tidak Aktif Pada Jabatan Sebagai Pengurus Atau Anggota Partai 4 rangkap Politik. Provinsi Sumatera Utara.. Surat Pernyataan Bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa 4 rangkap 2. Surat Pernyataan Belum Pernah Menjabat Sebagai Kepala Desa Selama Tiga Kali masa 4 rangkap Jabatan 13. .. Surat Pernyataan Kesediaan Menjadi Calon Kepala Desa 4 rangkap 7. Surat Keterangan Sehat Dan Bebas Narkoba Dari Dokter Pemerintah (RSUD) 4 rangkap 10.. Kecamatan Sigumpar. Kepada Yth. Dengan ini mengajukan diri untuk mendaftar sebagai bakal calon Kepala Desa Sigumpar... Surat Permohonan Izin Pencalonan Kepala Desa dari Instansi Calon Kepala Desa 4 rangkap Berstatus Pegawai Negeri Sipil 12.Pilkades/Des.

Meningkatkan mutu kesejahteraan dan kesehatan sehingga terwujud masyarakat yang sehat maju dan mandiri. makmur. Mendorong partisipasi masyarakat dalam proses pembangunan desa dengan berkeadilan sosial. jujur dan bersih demi terciptanya pelayanan dan pembangunan kepada masyarakat desa Sigumpar yang adil. 6. 2. Mendorong system gontong –royong . pemeliharaan keamanan lingkungan. penyuluhan dan pembentukan BUMDES (Badan Usaha Milik Desa). MISI : 1. 5. Meningkatkan system pelayanan yang baik kepada masyarakat. sehat dan sejahtera. Meningkatkan sumber perekonomian masyarakat melalui bimbingan. SIMANJUNTAK VISI : Membentuk tata kelola Pemerintahan desa yang baik. . VISI DAN MISI CALON KEPALA DESA SIGUMPAR Oleh : LEONARD A. pendidikan dan budaya. 3. 4. Dan dengan koordinasi yang baik dengan lembaga atau instansi terkait. Mewujudkan transparansi dan profesionalisme dalam penyelenggaraan pemerintahan desa.