You are on page 1of 16

PEMERINTAH KOTA KOTAMOBAGU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GOGAGOMAN KECAMATAN KOTAMOBAGU BARAT

SURAT BUKTI BARANG KELUAR ( SBBK)

Nomor : /PKM-GG/BAPB/ /2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :
NAMA : YUDI PONTOH
NIP : 19780513 200012 1 002
UNIT KERJA : PKM GOGAGOMAN
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA :
NAMA : ARIASTUTI WIJAYANTI,S.Si.Apt
NIP : 19850331 201001 2 032
UNIT KERJA : PKM GOGAGOMAN
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA :
Bahwa benar PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA
barang bahan Obat- obatan ( belanja Obat Obatan )untuk di gunakan dalam
kegiatan sesuai dengan kebutuhan peruntukan.
Adapun rincian barang sebagai berikut
Jumlah
Jumlah yang Harga Harga
No Nama Barang Satuan Keterangan
di terima Satuan
1 Amoxicillin Sirup Btl 504 4,443. 2,239,574
Kering 60
2 Ranitidin Ampul 125 2,333. 2,917,200
25mg/ML/INJ 76
3 Cefotaxim Serbuk INJ Vial 20 10,010 200,200
100

PIHAK PERTAMA …………………………………2017
Yang Menyerahkan PIHAK KEDUA
Yang Menerima

YUDI PONTOH
NIP: 19780513 200012 1 002 ARIASTUTI WIJAYANTI,S.Si.Apt
NIP. 19850331 201001 2 032
Mengetahui
Kepala Puskesmas Gogagoman

S U K M A W A T I, S.ST
19640828198412 2002
PEMERINTAH KOTA KOTAMOBAGU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GOGAGOMAN KECAMATAN KOTAMOBAGU BARAT

SURAT BUKTI BARANG KELUAR ( SBBK)

Nomor : /PKM-GG/BAPB/ /2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :
NAMA : YUDI PONTOH
NIP : 19780513 200012 1 002
UNIT KERJA : PKM GOGAGOMAN
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA :
NAMA : ARIASTUTI WIJAYANTI,S.Si.Apt
NIP : 19850331 201001 2 032
UNIT KERJA : PKM GOGAGOMAN
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA :
Bahwa benar PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA
barang bahan BHP ( belanja Bahan Habis Pakai )untuk di gunakan dalam
kegiatan sesuai dengan kebutuhan peruntukan.
Adapun rincian barang sebagai berikut
Jumlah
Jumlah yang Harga Harga
No Nama Barang Satuan Keterangan
di terima Satuan
1 OTSU WATER INJ AMP 180 6,600 1,188,000
25ML

PIHAK PERTAMA …………………………………2017
Yang Menyerahkan PIHAK KEDUA
Yang Menerima

YUDI PONTOH
NIP: 19780513 200012 1 002 ARIASTUTI WIJAYANTI,S.Si.Apt
NIP. 19850331 201001 2 032
Mengetahui
Kepala Puskesmas Gogagoman

S U K M A W A T I, S.ST
19640828198412 2002
PEMERINTAH KOTA KOTAMOBAGU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GOGAGOMAN KECAMATAN KOTAMOBAGU BARAT

SURAT BUKTI BARANG KELUAR ( SBBK)

Nomor : /PKM-GG/BAPB/ /2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :
NAMA : YUDI PONTOH
NIP : 19780513 200012 1 002
UNIT KERJA : PKM GOGAGOMAN
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA :
NAMA : WINDA NIHE,Amd,Kep
NIP : 19891130 201102 2 002
UNIT KERJA : PKM GOGAGOMAN

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA :
Bahwa benar PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA
barang bahan BHP ( belanja BAHAN HABIS PAKAI )untuk di gunakan dalam
kegiatan sesuai dengan kebutuhan peruntukan.
Adapun rincian barang sebagai berikut
Jumlah Keterang
Harga Jumlah Harga an
No Nama Barang Satuan yang
Satuan
di terima
1 NESCO BTL 32 187,500 6,000,000
CHOLESTEROL STIK
2 NESCO GLUKOSA BTL 3 112,500 337,500
STIK
3 NESCO URIC ACID BTL 2 118,750 237,500
STIK
4 PPN 10 % 657,500

PIHAK PERTAMA …………………………………2017
Yang Menyerahkan PIHAK KEDUA
Yang Menerima

YUDI PONTOH WINDA NIHE,Amd,Kep
NIP: 19780513 200012 1 002 NIP. 19891130 201102 2 002

Mengetahui
Kepala Puskesmas Gogagoman

S U K M A W A T I, S.ST
19640828198412 2002
PEMERINTAH KOTA KOTAMOBAGU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GOGAGOMAN KECAMATAN KOTAMOBAGU BARAT

SURAT BUKTI BARANG KELUAR ( SBBK)

Nomor : / PKM-GG/ BAPB / / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :
NAMA : YUDI PONTOH
NIP : 19780513 200012 1 002
UNIT KERJA : PKM GOGAGOMAN
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA :
NAMA : ARIASTUTI WIJAYANTI,S.Si.Apt
NIP : 19850331 201001 2 032
UNIT KERJA : PKM GOGAGOMAN
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA :
Bahwa benar PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA
barang bahan Obat- obatan ( belanja Obat Obatan )untuk di gunakan dalam
kegiatan sesuai dengan kebutuhan peruntukan.
Adapun rincian barang sebagai berikut
Jumlah Keterangan
Harga Jumlah Harga
No Nama Barang Satuan yang di
Satuan
terima
1 VIT K INFANT Ampul 200 6000 1,200,000
INJ 10AMP
2 RANITIDIN Ampul 400 2,333 933,504
25MG / ML INJ
3 CEFOTAXIM Vial 200 10,010 2,002,000
SERBUK INJ 100
4 AQUA PRO 20ML Vial 100 6600 660,000
INJ/10 VIAL

PIHAK PERTAMA …………………………………2017
Yang Menyerahkan PIHAK KEDUA
Yang Menerima

YUDI PONTOH
NIP: 19780513 200012 1 002 ARIASTUTI WIJAYANTI,S.Si.Apt
NIP. 19850331 201001 2 032

Mengetahui
Kepala Puskesmas Gogagoman

S U K M A W A T I, S.ST
19640828198412 2002
PEMERINTAH KOTA KOTAMOBAGU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GOGAGOMAN KECAMATAN KOTAMOBAGU BARAT

SURAT BUKTI BARANG KELUAR ( SBBK)

Nomor : /PKM-GG/ BAPB / / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :
NAMA : YUDI PONTOH
NIP : 19780513 200012 1 002
UNIT KERJA : PKM GOGAGOMAN
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA :
NAMA : WINDA NIHE,Amd,Kep
NIP : 19891130 201102 2 002
UNIT KERJA : PKM GOGAGOMAN
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA :
Bahwa benar PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA
barang bahan BHP ( belanja BAHAN HABIS PAKAI )untuk di gunakan dalam
kegiatan sesuai dengan kebutuhan peruntukan.
Adapun rincian barang sebagai berikut
Jumlah
Harga Jumlah Harga Keterangan
No Nama Barang Satuan yang di
Satuan
terima
NESCO CHOLESTROL Btl 10
STIK
NESCO GLUKOSA Btl 10
STIK
NESCO URIC ACIT Btl 10
STIK

PIHAK PERTAMA …………………………………2017
Yang Menyerahkan PIHAK KEDUA
Yang Menerima

YUDI PONTOH WINDA NIHE,Amd,Kep
NIP: 19780513 200012 1 002
NIP. 19891130 201102 2 002

Mengetahui
Kepala Puskesmas Gogagoman

S U K M A W A T I, S.ST
19640828198412 2002
PEMERINTAH KOTA KOTAMOBAGU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GOGAGOMAN KECAMATAN KOTAMOBAGU BARAT

SURAT BUKTI BARANG KELUAR ( SBBK)

Nomor : /PKM-GG/ BAPB / / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :
NAMA : YUDI PONTOH
NIP : 19780513 200012 1 002
UNIT KERJA : PKM GOGAGOMAN
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA :
NAMA : ARIASTUTI WIJAYANTI,S.Si.Apt
NIP : 19850331 201001 2 032
UNIT KERJA : PKM GOGAGOMAN
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA :
Bahwa benar PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA
barang bahan BHP ( belanja BAHAN HABIS PAKAI )untuk di gunakan dalam
kegiatan sesuai dengan kebutuhan peruntukan.
Adapun rincian barang sebagai berikut
Jumlah Harga Jumlah Harga
No Nama Barang Satuan yang di Satuan Keterangan
terima
1 SKIFA INFUS Pcs 119 4,853 577,507
SET

PIHAK PERTAMA …………………………………2017
Yang Menyerahkan PIHAK KEDUA
Yang Menerima

YUDI PONTOH ARIASTUTI WIJAYANTI,S.Si.Apt
NIP: 19780513 200012 1 002 NIP. 19850331 201001 2 032

Mengetahui
Kepala Puskesmas Gogagoman

S U K M A W A T I, S.ST
19640828198412 2002
PEMERINTAH KOTA KOTAMOBAGU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GOGAGOMAN KECAMATAN KOTAMOBAGU BARAT

SURAT BUKTI BARANG KELUAR ( SBBK)

Nomor : /PKM-GG/BAPB/ /2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :
NAMA : YUDI PONTOH
NIP : 19780513 200012 1 002
UNIT KERJA : PKM GOGAGOMAN
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA :
NAMA : ARIASTUTI WIJAYANTI,S.Si.Apt
NIP : 19850331 201001 2 032
UNIT KERJA : PKM GOGAGOMAN
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA :
Bahwa benar PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA
barang bahan BHP ( belanja BAHAN HABIS PAKAI )untuk di gunakan dalam
kegiatan sesuai dengan kebutuhan peruntukan.
Adapun rincian barang sebagai berikut
Jumlah
Harga Jumlah Keterangan
No Nama Barang Satuan yang di
Satuan Harga
terima
1 ABBOCATH NO 22 BH 150 5500 825,000

2 ABBOCATH NO 24 BH 50 5500 275,000

PIHAK PERTAMA …………………………………2017
Yang Menyerahkan PIHAK KEDUA
Yang Menerima

YUDI PONTOH ARIASTUTI WIJAYANTI,S.Si.Apt
NIP: 19780513 200012 1 002 NIP. 19850331 201001 2 032

Mengetahui
Kepala Puskesmas Gogagoman

S U K M A W A T I, S.ST
19640828198412 2002
PEMERINTAH KOTA KOTAMOBAGU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GOGAGOMAN KECAMATAN KOTAMOBAGU BARAT

SURAT BUKTI BARANG KELUAR ( SBBK)

Nomor : /PKM-GG/BAPB/ /2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :
NAMA : YUDI PONTOH
NIP : 19780513 200012 1 002
UNIT KERJA : PKM GOGAGOMAN
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA :
NAMA : ARIASTUTI WIJAYANTI,S.Si.Apt
NIP : 19850331 201001 2 032
UNIT KERJA : PKM GOGAGOMAN
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA :
Bahwa benar PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA
barang bahan Kertas Puyer Obat untuk di gunakan dalam kegiatan sesuai dengan
kebutuhan peruntukan.
Adapun rincian barang sebagai berikut
Jumlah
Harga Jumlah Keterangan
No Nama Barang Satuan yang di
Satuan Harga
terima
1 Kertas Puyer Pak 25
Obat

PIHAK PERTAMA …………………………………2017
Yang Menyerahkan PIHAK KEDUA
Yang Menerima

YUDI PONTOH
NIP: 19780513 200012 1 002 ARIASTUTI WIJAYANTI,S.Si.Apt
NIP. 19850331 201001 2 032
Mengetahui
Kepala Puskesmas Gogagoman

S U K M A W A T I, S.ST
19640828198412 2002
PEMERINTAH KOTA KOTAMOBAGU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GOGAGOMAN KECAMATAN KOTAMOBAGU BARAT

SURAT BUKTI BARANG KELUAR ( SBBK)

Nomor : /PKM-GG/BAPB/ /2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :
NAMA : YUDI PONTOH
NIP : 19780513 200012 1 002
UNIT KERJA : PKM GOGAGOMAN
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA :
NAMA : ARIASTUTI WIJAYANTI,S.Si.Apt
NIP : 19850331 201001 2 032
UNIT KERJA : PKM GOGAGOMAN
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA :
Bahwa benar PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA
barang bahan Obat- obatan ( belanja Obat Obatan )untuk di gunakan dalam
kegiatan sesuai dengan kebutuhan peruntukan.
Adapun rincian barang sebagai berikut
Jumlah
Jumlah yang Harga Harga
No Nama Barang Satuan Keterangan
di terima Satuan
1 LAXANA Tab Tab 400 495 198,000
( Bisacodyl)
2 Omedon 10mg Tab 6700 484 3,242,80
( Domperidon) 0
3 Omedon syr Btl 100 12,100 1,210,00
( Domperidon Syr) 0
4 Omellegar Tab 6600 495 3,267,00
( Loratadin) 0
5 Piracetam Caps 240 2750 660,000
6 Thiamex Caps 500 1210 605,000
( Thiampenicol)

PIHAK PERTAMA …………………………………2017
Yang Menyerahkan PIHAK KEDUA
Yang Menerima

YUDI PONTOH
NIP: 19780513 200012 1 002 ARIASTUTI WIJAYANTI,S.Si.Apt
NIP. 19850331 201001 2 032
Mengetahui
Kepala Puskesmas Gogagoman

S U K M A W A T I, S.ST
19640828198412 2002
PEMERINTAH KOTA KOTAMOBAGU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GOGAGOMAN KECAMATAN KOTAMOBAGU BARAT

SURAT BUKTI BARANG KELUAR ( SBBK)

Nomor : /PKM-GG/BAPB/ /2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :
NAMA : YUDI PONTOH
NIP : 19780513 200012 1 002
UNIT KERJA : PKM GOGAGOMAN
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA :
NAMA : WINDA NIHE,Amd,Kep
NIP : 19891130 201102 2 002
UNIT KERJA : PKM GOGAGOMAN

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA :
Bahwa benar PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA
barang bahan BHP ( belanja BAHAN HABIS PAKAI )untuk di gunakan dalam
kegiatan sesuai dengan kebutuhan peruntukan.
Adapun rincian barang sebagai berikut
Jumlah Keterang
Harga Jumlah Harga an
No Nama Barang Satuan yang
Satuan
di terima
1 NESCO URIC ACIT Btl 9
STIK
2 DSIPO 3 CC DOS 3

PIHAK PERTAMA …………………………………2017
Yang Menyerahkan PIHAK KEDUA
Yang Menerima

YUDI PONTOH WINDA NIHE,Amd,Kep
NIP: 19780513 200012 1 002 NIP. 19891130 201102 2 002

Mengetahui
Kepala Puskesmas Gogagoman

S U K M A W A T I, S.ST
19640828198412 2002
PEMERINTAH KOTA KOTAMOBAGU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GOGAGOMAN KECAMATAN KOTAMOBAGU BARAT

SURAT BUKTI BARANG KELUAR ( SBBK)

Nomor : / PKM-GG/ BAPB / / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :
NAMA : YUDI PONTOH
NIP : 19780513 200012 1 002
UNIT KERJA : PKM GOGAGOMAN
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA :
NAMA : ARIASTUTI WIJAYANTI,S.Si.Apt
NIP : 19850331 201001 2 032
UNIT KERJA : PKM GOGAGOMAN
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA :
Bahwa benar PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA
barang bahan Obat- obatan ( belanja Obat Obatan )untuk di gunakan dalam
kegiatan sesuai dengan kebutuhan peruntukan.
Adapun rincian barang sebagai berikut
Jumlah Keterangan
Harga Jumlah Harga
No Nama Barang Satuan yang di
Satuan
terima
1 VIT K INFANT Ampul 200 6000 1,200,000
INJ 10AMP
2 RANITIDIN Ampul 400 2,333 933,504
25MG / ML INJ
3 CEFOTAXIM Vial 200 10,010 2,002,000
SERBUK INJ 100
4 AQUA PRO 20ML Vial 100 6600 660,000
INJ/10 VIAL

PIHAK PERTAMA …………………………………2017
Yang Menyerahkan PIHAK KEDUA
Yang Menerima

YUDI PONTOH
NIP: 19780513 200012 1 002 ARIASTUTI WIJAYANTI,S.Si.Apt
NIP. 19850331 201001 2 032

Mengetahui
Kepala Puskesmas Gogagoman

S U K M A W A T I, S.ST
19640828198412 2002
PEMERINTAH KOTA KOTAMOBAGU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GOGAGOMAN KECAMATAN KOTAMOBAGU BARAT

SURAT BUKTI BARANG KELUAR ( SBBK)

Nomor : /PKM-GG/ BAPB / / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :
NAMA : YUDI PONTOH
NIP : 19780513 200012 1 002
UNIT KERJA : PKM GOGAGOMAN
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA :
NAMA : WINDA NIHE,Amd,Kep
NIP : 19891130 201102 2 002
UNIT KERJA : PKM GOGAGOMAN
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA :
Bahwa benar PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA
barang bahan BHP ( belanja BAHAN HABIS PAKAI ) untuk di gunakan dalam
kegiatan sesuai dengan kebutuhan peruntukan.
Adapun rincian barang sebagai berikut
Jumlah
N Satua Harga Jumlah Harga Keterangan
Nama Barang yang di
o n Satuan
terima
NESCO CHOLESTROL Btl 10
STIK
NESCO GLUKOSA Btl 10
STIK
NESCO URIC ACIT Btl 10
STIK

PIHAK PERTAMA …………………………………2017
Yang Menyerahkan PIHAK KEDUA
Yang Menerima

YUDI PONTOH WINDA NIHE,Amd,Kep
NIP: 19780513 200012 1 002
NIP. 19891130 201102 2 002

Mengetahui
Kepala Puskesmas Gogagoman

S U K M A W A T I, S.ST
19640828198412 2002
PEMERINTAH KOTA KOTAMOBAGU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GOGAGOMAN KECAMATAN KOTAMOBAGU BARAT

SURAT BUKTI BARANG KELUAR ( SBBK)

Nomor : /PKM-GG/ BAPB / / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :
NAMA : YUDI PONTOH
NIP : 19780513 200012 1 002
UNIT KERJA : PKM GOGAGOMAN
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA :
NAMA : ARIASTUTI WIJAYANTI,S.Si.Apt
NIP : 19850331 201001 2 032
UNIT KERJA : PKM GOGAGOMAN
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA :
Bahwa benar PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA
barang bahan BHP ( belanja BAHAN HABIS PAKAI )untuk di gunakan dalam
kegiatan sesuai dengan kebutuhan peruntukan.
Adapun rincian barang sebagai berikut
Jumlah Harga Jumlah Harga
No Nama Barang Satuan yang di Satuan Keterangan
terima
1 SKIFA INFUS Pcs 119 4,853 577,507
SET

PIHAK PERTAMA …………………………………2017
Yang Menyerahkan PIHAK KEDUA
Yang Menerima

YUDI PONTOH ARIASTUTI WIJAYANTI,S.Si.Apt
NIP: 19780513 200012 1 002 NIP. 19850331 201001 2 032

Mengetahui
Kepala Puskesmas Gogagoman

S U K M A W A T I, S.ST
19640828198412 2002
PEMERINTAH KOTA KOTAMOBAGU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GOGAGOMAN KECAMATAN KOTAMOBAGU BARAT

SURAT BUKTI BARANG KELUAR ( SBBK)

Nomor : / PKM-GG / BAPB / /2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :
NAMA : YUDI PONTOH
NIP : 19780513 200012 1 002
UNIT KERJA : PKM GOGAGOMAN
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA :
NAMA : ARIASTUTI WIJAYANTI,S.Si.Apt
NIP : 19850331 201001 2 032
UNIT KERJA : PKM GOGAGOMAN
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA :
Bahwa benar PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA
barang bahan BHP ( belanja BAHAN HABIS PAKAI )untuk di gunakan dalam
kegiatan sesuai dengan kebutuhan peruntukan.
Adapun rincian barang sebagai berikut
Jumlah
Harga Jumlah Keterangan
No Nama Barang Satuan yang di
Satuan Harga
terima
1 ABBOCATH NO 22 BH 150 5500 825,000

2 ABBOCATH NO 24 BH 50 5500 275,000

PIHAK PERTAMA …………………………………2017
Yang Menyerahkan PIHAK KEDUA
Yang Menerima

YUDI PONTOH ARIASTUTI WIJAYANTI,S.Si.Apt
NIP: 19780513 200012 1 002 NIP. 19850331 201001 2 032

Mengetahui
Kepala Puskesmas Gogagoman

S U K M A W A T I, S.ST
19640828198412 2002
PEMERINTAH KOTA KOTAMOBAGU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GOGAGOMAN KECAMATAN KOTAMOBAGU BARAT

SURAT BUKTI BARANG KELUAR ( SBBK)

Nomor : / PKM-GG / BAPB / / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :
NAMA : YUDI PONTOH
NIP : 19780513 200012 1 002
UNIT KERJA : PKM GOGAGOMAN
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA :
NAMA : ARIASTUTI WIJAYANTI,S.Si.Apt
NIP : 19850331 201001 2 032
UNIT KERJA : PKM GOGAGOMAN
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA :
Bahwa benar PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA
barang bahan Kertas Puyer Obat untuk di gunakan dalam kegiatan sesuai
dengan kebutuhan peruntukan.
Adapun rincian barang sebagai berikut
Jumlah
Harga Jumlah Keterangan
No Nama Barang Satuan yang di
Satuan Harga
terima
1 Kertas Puyer Pak 25
Obat

PIHAK PERTAMA …………………………………2017
Yang Menyerahkan PIHAK KEDUA
Yang Menerima

YUDI PONTOH
NIP: 19780513 200012 1 002 ARIASTUTI WIJAYANTI,S.Si.Apt
NIP. 19850331 201001 2 032

Mengetahui
Kepala Puskesmas Gogagoman

S U K M A W A T I, S.ST
19640828198412 2002
Melaksanakan pengkajian data keperawatan Gigi dan Mulut pada masyarakat,
melaksanakan analisis data sederhana untuk merumuskan diagnosa keperawatan Gigi dan
Mulut, merencanakan tindakan keperawatan Keperawatan Gigi dan
Mulut,melaksanakantindakan keperawatan gigi dan Mulut melaksanakan penyuluhan
kesehatan Gigi dan Mulut kepada masyarakat, . Berdasarkan ketentuan dan peraturan
yang berlaku sebagai pedoman dalam menjalankan tugas