You are on page 1of 3

Lampiran 3

LEMBAR KUISIONER

Nama Inisial : ....................

Umur : ....................

PETUNJUK UMUM PENGISIAN
Saudara (i) diharap bersedia menjawab semua pertanyaan yang ada
Berilah tanda (√ ) pada kolom kotak yang telah disediakan yang menurut anda benar
pada pertanyaan kuesioner data demografi.
Jika ada hal-hal yang kurang jelas silahkan bertanya kepada peneliti

I. Gangguan Pola Tidur
Berilah tanda (√) pada salah satu kolom jawaban (ya) atau (tidak) dari
pertanyaan-pertanyaan dibawah ini, sesuai yang anda alami selama dirawat di
Rumah Sakit !
No Kategori Pertanyaan (Ya) (Tidak)
a. Apakah jumlah jam tidur anda dalam
sehari < 6 jam ?
b. Setiap kali akan tidur, apakah anda
mengalami kesulitan untuk memulai
tidur?
c. Apakah anda sering terbangun
1. Insomnia
dimalam hari ?
d. Ketika terbangun dimalam hari,
apakah anda sulit untuk tidur kembali
?
e. Apakah anda merasa tidak segar saat
bangun pagi hari ?
f. Apakah anda tidur lebih dari 8 jam
dalam sehari ?
2. Hipersomnia
g. Apakah anda lebih banyak tidur di
siang hari ?
h. Apakah anda sering mengigau saat
3. Parasomnia tidur ? (tanyakan pada keluarga)
i. Apakah anda biasa bermimpi buruk

atau tidak dipasang tirai atau sekat . sesuai yang anda alami selama dirawat di Rumah Sakit ! No Pertanyaan (Ya) (Tidak) Selama dirawat. Lingkungan Berilah tanda (√) pada salah satu kolom jawaban (ya) atau (tidak) dari pertanyaan-pertanyaan dibawah ini. membuat anda tidak nyaman untuk beristirahat ? Apakah ruangan gaduh/bising ketika memasuki jam 2. apakah anda mengalami kesulitan 5. berdasarkan keadaan lingkungan ruangan selama anda dirawat di ruang Melati ! No Pertanyaan (Ya) (Tidak) Apakah suhu ruangan panas atau terlalu dingin 1. saat tidur? j. apakah anda mengalami kesulitan 4. ingin terjaga (tidak tidur) Bangun tapi tidak dapat menahan kantuk. apakah anda mengalami kesulitan 2. dapat tidur. tidak ditutup. Selama dirawat. II. apakah anda mengalami kesulitan 1. Sementara pada hari sebelumnya dapat tidur dengan mudah. Ketidaknyamanan Fisik Berilah tanda (√) pada salah satu kolom jawaban (ya) atau (tidak) dari pertanyaan-pertanyaan dibawah ini. tidur karena pusing ? Selama dirawat. Tidur. tidur karena sering BAB. dapat menahan kantuk bila ingin terjaga. apakah anda mengalami kesulitan 3. terutama pada malam hari ? III. tidur karena batuk-batuk ? Selama dirawat. tidur karena sesak napas ? Selama dirawat. apakah anda merasakan adanya perubahan pada jadwal tidur anda dari Gangguan kebiasaan tidur sebelumnya? Jadwal Misalnya: pernah ingin tidur tapi tidak 4. tidur baik siang maupun malam ? Apakah privasi kurang diperhatikan? Misalnya pintu 3. tidur karena nyeri ? Selama dirawat.

atau gelap ? Apakah ada aroma/bau di dalam ruangan yang 5. di ruangan tempat anda dirawat ? Apakah tidur anda sering terganggu karena 7. pembatas dengan pasien lain. tidak menyenangkan yang membuat anda tidak nyaman ? Apakah anda nyaman dengan perlengkapan tidur 6. aktivitas perawatan oleh petugas di ruangan ? . Apakah lampu/pencahayaan ruangan terlalu terang 4.