Lampiran : Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Manado

Nomor : 537/D.03/Kes/III /2017
Tanggal : 7 Maret 2017
Tentang : Pembakuan Tata Naskah Akreditasi Puskesmas

A. KEBIJAKAN / SURAT KEPUTUSAN (SK)
1. Kertas / media penulisan :
a. Jenis kertas : HVS warna putih, berat 70 gram
b. Ukuran kertas : F4 (215 x 330 mm)
c. Margine
 Top : 20 mm
 Left : 30 mm
 Bottom : 25 mm
 Right : 20 mm
2. Penulisan
a. Program : Word
b. Jenis huruf : Bookman Old Style (tanpa huruf tebal)
c. Ukuran huruf : 12
d. Spasi :1
3. Format/sistimatika penulisan
a. Kop surat
Setiap Surat Keputusan harus menggunakan kop surat sesuai
dengan perundangan yang berlaku di Kota Manado (Peraturan
Walikota Manado Nomor 11 Tahun 2011 Tentang Tata Naskah Dinas
di Lingkungan Pemerintah Kota Manado)
1. Logo Pemerintah Kota Manado
2. Penulisan dengan huruf Arial 13, spasi 1, kecuali kalimat Dinas
Kesehatan dan nama Puskesmas menggunakan huruf Arial 14
dan ditebalkan/di-bold
3. Alamat Puskesmas dapat ditambahkan alamat email, yang
dituliskan sejajar atau di bawah alamat institusi.
4. Kode Pos dituliskan terpisah, di tepi kanan
5. Garis bawah thick thin 3 pt

Contoh Kop Surat
PEMERINTAH KOTA MANADO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SARIO
Jl. Bethesda V No. 21 Kelurahan Sario Kotabaru Manado 95114

b. Pembukaan
1. Ditulis seluruhnya dengan huruf kapital
2. Ditulis simetris, dan diletakkan di tengah margins
3. Kebijakan : diawali dengan kata keputusan, tanpa diawali
dengan kata surat
4. Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran di FKTP
5. Jabatan : jabatan pembuat keputusan ditulis simetris,
diletakkan di tengah margins dan diakhiri
dengan tanda koma (,)
c. Konsideran
1. Menimbang
a) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang
menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan.
b) Huruf awal kata “Menimbang” ditulis dengan huruf kapital
dan diakhiri dengan tanda baca titik dua (:) serta diletakkan
di bagian kiri.
c) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran
menggunakan huruh kecil dan dimulai dengan kata “bahwa”
dengan “b” huruf kecil.

pencabutan ketentuan dan peraturan lainnya. pembatalan. ditulis seluruhnya dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda titik (. ditulis dengan gelar akademis dan NIP  Jika keputusan lebih dari satu halaman.2. Batang tubuh a) Batang tubuh memuat semua substansi peraturan/keputusan yang dirumuskan dalam diktum-diktum misalnya : KESATU :… KEDUA :… KETIGA :… dst b) Dicantumkan saat berlakunya peraturan/keputusan. dan penanda tanganan kepala FKTP diletakkan di halaman terakhir. perubahan. Kaki Kaki peraturan/keputusan merupakan bagian akhir substansi yang memuat penanda tangan penetapan peraturan/keputusan. Mengingat a) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang memerintahkan pembuat peraturan/surat keputusan tersebut. 6. c) Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan. dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan peraturan/keputusan 5.)  Tanda tangan pejabat.) 4. b) Kata “Mengingat” ditulis sejajar dengan kata “Menimbang” c) Perundangan ditulis tanpa menggunakan garis miring (/) d) Perundangan diurutkan sesuai dengan hirarkhi tata perundangan dengan tahun awal disebut lebih dahulu e) Hirarkhi perundangan  Undang-Undang  Peraturan Perundang-undangan (Perpu)  Peraturan Pemerintah (PP)  Peraturan Presiden (Perpres)  Keputusan Presiden (Kepres)  Peraturan Daerah (Perda)  Peraturan Menteri Kesehatan (Permenkes)  Keputusan Menteri Kesehatan (Kepmenkes)  Peraturan Walikota (Perwako)  Surat Keputusan Walikota  Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan 3. c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan/keputusan. tanggal dan judul peraturan/keputusan. ketiga dan seterusnya ditulis tanpa menggunakan kop surat. Ditulis sejajar dengan kata “Menimbang” dan kata “Mengingat”. halaman kedua. dan  Nama lengkap pejabat yang menandatangani  Ditandatangani oleh kepala/koordinator FKTP. dan ditulis di sebelah kiri . Diktum a) Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah seluruhnya dengan huruf kapital b) Diktum “Menetapkan” huruf awal ditulis dengan huruf kapital. pengundangan peraturan/keputusan yang terdiri dari :  Tempat dan tanggal penetapan  Nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (. Lampiran peraturan/keputusan a) Halaman pertama harus dicantumkan nomor.

bagaimana dan kapan harus dilakukan. Komponen dan Isi SOP a. b. berat 70 gram b) Ukuran kertas : F4 (215 x 330 mm) c) Margine  Top : 20 mm  Left : 30 mm  Bottom : 25 mm  Right : 20 mm 2. dimana dan oleh siapa dilakukan. b.Pengertian Pertemuan tinjauan manejemen adalah ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… 2. dengan diawali kata “sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk …. B. Tujuan Berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kertas / media penulisan : a) Jenis kertas : HVS warna putih. Kebijakan Berisi kebijakan (SK) kepala FKTP yang memuat dasar dibuatnya SOP tersebut. Revisi : 01/Rev/Admin Tanggal Terbit : Nama Ka Puskesmas Halaman : NIP Nama Puskesmas TTD KAPUS 1. .Tujuan Sebagai acuan …………………………………………… ……………………………………………………………… 3.dst ……. Kotak heading halaman kedua Contoh penulisan 2.” c. Kop surat a.. ditulis dengan gelar akademik dan NIP. Penulisan a) Program : Word b) Jenis huruf : Arial (huruf biasa dan tebal) c) Ukuran huruf : 12 d) Spasi :1 e) Format / sistimatika penulisan 1. Pengertian : Berisi definisi judul SOP. dan berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian/menimbulkan multi persepsi. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) SOP (Standar Operasional Prosedur) adalah serangkaian instruksi tertulis yang dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas organisasi.  Lampiran :  Nomor :  Tanggal :  Tentang : b) Halaman terakhir harus ditandatangani oleh kepala/koordinator FKTP. Dokumen : /001/Akre- TB/Admin/… SOP No. Contoh penulisan PERTEMUAN TINJAUAN MANEJEMEN No. Kotak heading halaman pertama. 1.

d. SOP masih tetap dapat dipergunakan b. f. Unit terkait Berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses kerja tersebut. untuk diingat. Adanya perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi (Iptek) pelayanan kesehatan c. Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam langkah-langkah kegiatan. apabila : a. Untuk evaluasi ini dapat dilakukan dengan menggunakan daftar tilik/check list. Daftar tilik digunakan untuk SOP yang berpotensi terjadi penyimpangan/tidak patuh dalam pelaksanaannya. dikerjakan dan diberi tanda (check-mark). Adanya perubahan fasilitas e. Evaluasi isi SOP Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua tahun sekali yang dilakukan oleh masing-masing unit kerja Hasil evaluasi SOP : a. Prosedur/langkah-langkah Merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu. bentuk symbol sebagai berikut : Awal kegiatan : Akhir kegiatan : Simbol keputusan : Penghubung : Dokumen : Arsip : 3. 4. SOP tersebut perlu diperbaiki/direvisi c. dapat berbentuk buku. diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan. Perbaikan/revisi perlu dilakukan. C. Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks. b. Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada b. menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap tahapan diagram makro. Perbaikan/revisi SOP bias dilakukan sebagian atau seluruhnya 6. ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka e. Rekaman Historis perubahan Berisi catatan perubahan atau revisi yang terjadi pada SOP 5. Daftar tilik tidak wajib ada di setiap SOP c. DAFTAR TILIK Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara konsisten. Referensi Berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP. 7. Evaluasi penerapan SOP a. Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan menilai tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam SOP. Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru d.  Diagram alir mikro. menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis besar dari proses yang ingin kita tingkatkan. hanya ada satu symbol balok. d. Peraturan kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi pergantian kepala FKTP. . peraturan per-undang-undangan.  Diagram alir makro. Diagram alir/bagian alir (flow chart)  Diagram alir/bagian alir digunakan untuk memudahkan dalam pemahaman langkah-langkah dalam SOP  Diagram alir tidak wajib digunakan di setiap SOP  Diagram alir digunakan untuk SOP yang langkah- langkahnya harus berurutan dan tidak boleh diacak.

KERANGKA ACUAN KERJA (KAK) Kerngka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan oleh FKTP. dan seterusnya . Penulisan sama dengan kotak heading halaman pertama. berat 70 gram b. Jenis kertas : HVS warna putih. Margine  Top : 20 mm  Left : 30 mm  Bottom : 25 mm  Right : 20 mm 2. ketiga. Penulisan a. Ukuran huruf : 12 d. Contoh penulisan : PERTEMUAN TINJAUAN MANAJEMEN Nama Kepala DAFTAR Puskesmas TILIK NIP Umur : ………………………………………… Nama Petugas : ………………………………………… Tanggal pelaksanaan : ………………………………………… No Kegiatan Ya Tidak Tidak berlaku 1 Apakah wakil manejemen mutu bersama Kepala Puskesmas mempersiapkan pertemuan tinjauan manejemen ? 2 Apakah wakil manejemen mutu mengundang peserta pertemuan ? 3 Apakah Kepala Puskesmas memberikan sambutan dan arahan pada pertemuuan tinjauan manejemen mutu ? 4 Apakah wakil manejemen mutu memimpin pertemuan tinjauan manejemen ? 5 Apakah wakil manejemen mutu memberikan kesimpulan pertemuan tinjauan manejemen ? c. Kertas / media penulisan : a) Jenis kertas : HVS warna putih. Kertas / media penulisan : a. Kop daftar tilik b. berat 70 gram b) Ukuran kertas : F4 (215 x 330 mm) . Kotak heading halaman kedua. Pelaksanaan hanya dicantumkan di halaman pertama. Format / sistimatika penulisan a. D. d. nama petugas dan tanggal. Jenis huruf : Arial (huruf biasa dan tebal) c. Ukuran kertas : F4 (215 x 330 mm) c. hanya nomor halaman yang berubah. Penanda tangan Daftar tilik ditandatangani oleh pelaksana/auditor yang melaksanakan pengukuran kepatuhan terhadap SOP dan diletakan di halaman terakhir daftar tilik. Kotak heading halaman pertama. Spasi :1 3. 1. Program : Word b. nama unit.. 1.

Spasi : 1. Penulisan a) Program : Word b) Jenis huruf : Arial (huruf biasa dan tebal) c) Ukuran huruf : 12 d) Spasi :1 3. Format/sistimatika penulisan Format/sistimatika penulisan mengacu pada pedoman penyusunan dokumen akreditasi fasilitas kesehatan tingkat pertama. panduan. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan e. Kertas / media penulisan : a. rencana tahunan (Renja). Format/sistimatika penulisan a. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan i. Cara melaksanakan kegiatan f. Jadwal pelaksanaan kegiatan h. rencana lima tahunan (Renstra). Jenis huruf : Arial (huruf biasa dan tebal) c. pelaporan dan evaluasi kegiatan j. c) Margine  Top : 20 mm  Left : 30 mm  Bottom : 25 mm  Right : 20 mm 2. Jenis kertas : HVS warna putih. seperti manual mutu. Tindak lanjut E. Ukuran huruf : 12 d. Sasaran g. Ukuran kertas : F4 (215 x 330 mm) c. Ditetapkan di : Manado Pada Tanggal : 7 Maret 2017 . Penulisan a. Direktorat Bina Upaya Kesehatan Dasar Tahun 2015. Margine  Top : 20 mm  Left : 30 mm  Bottom : 25 mm  Right : 20 mm 2. Pencatatan. pedoman. rekaman kegiatan dan yang lainnya mengikuti system penulisan sebagai berikut : 1. berat 70 gram b. DOKUMEN LAINNYA Penulisan dokumen yang diperlukan oleh FKTP.5 3. Tujuan umum dan tujuan khusus d. Program : Word b. Latar belakang c. yang dikeluarkan oleh Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan. Pendahuluan b.