You are on page 1of 2

Lampiran 1

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada
Yth. .......................
Di tempat

Dengan hormat,
Saya, mahasiswa Program Studi Ilmu Kesehatan Masyarakat Sekolah
Tinggi Ilmu Kesehatan Mandala Waluya (Stikes-MW) Kendari akan melakukan
penelitian yang berjudul ”Faktor-faktor yang berhubungan dengan perilaku
merokok pada siswa di SMA Negeri 2 Wawotobi Kecamatan Wawotobi
Kabupaten Konawe”. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui ada atau
tidaknya perilaku merokok di SMA Negeri 2 Wawotobi dan faktor-faktor
penyebabnya. Untuk itu saya mohon kesediaan Saudara (i) untuk membantu
pelaksanaan penelitian ini dengan bersedia menjadi responden.
Data yang diperoleh dari anda akan dijamin kerahasiaannya dan hanya akan
digunakan untuk keperluan penelitian ini. Data tersebut akan bermanfaat sebagai
bahan masukan bagi upaya peningkatan kesehatan masyarakat khususnya remaja
sekolah menengah.
Atas perhatian dan kesediaan menjadi responden penelitian ini, saya
mengucapkan terimakasih.

Hormat Saya,

ANI ASNITA

...... Alamat : ..... ... Demikian pernyataan saya. Sesungguhnya menyatakan setuju untuk berpartisipasi dalam penelitian ”Faktor-faktor yang berhubungan dengan perilaku merokok pada siswa di SMA Negeri 2 Wawotobi Kecamatan Wawotobi Kabupaten Konawe”................................................ Responden....... dan terima kasih......... Unaaha........... saya: Nama : ......... Untuk itu saya akan mengikuti prosedur penelitian ini dengan menjawab pertanyaan dengan sebenar-benarnya......................... (........................... Saya telah mengetahui bahwa tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui ada atau tidaknya perilaku merokok di SMA Negeri 2 Wawotobi dan faktor-faktor penyebabnya.............. agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.........) tanda tangan & nama terang .....................................Lampiran 2 PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN Yang bertanda tangan dibawah ini...... Umur : ............................