You are on page 1of 5

Blanko Home Visit Peserta BPJS Kesehatan

A.      Data Dasar
1.       Nama Kepala Keluarga :
2.       AlamatRumah :
RT /RW : Desa : Kecamatan :
Kota / Kabupaten :
3.       No.Telp. Rumah :
4.       No.HP :
5.       Pekerjaan / Instansi :
6.       Alamat Kantor :
7.       No.Telp.Kantor :

B.      Lingkungan :
1.         Higiene Rumah secara umum o baik o cukup o kurang o buruk
2.         Lantai Rumah o tanah o ubin o keramik
3.         Jendela Rumah o cukup o kurang o tidakada
4.         Sumber air bersih o sumur o sungai o PDAM
5.         Jamban o baik o buruk o tidakada
6.         Tempat pembuangan sampah o baik o buruk
7.         Hewan pemeliharaan o kucing o anjing o ayam o burung o ikan o sapi
C.      Istri
1.       Nama :
2.       Menikah tahun :
3.       Kontrasepsi :
4.       Riwayat kehamilan : kali
5.       Riwayat persalinan : Kali, spontan kali, sectio kali
6.       Abortus : kali

D.      Riwayat Imunisasi Anak
Nama Anak BCG DPT Polio Campak
Anak 1
Anak 2
Anak 3

,…………………………..
Peserta

.) .(…………………………………………….

Register : No. KP : Nama Peserta Jenis Kelamin Tgl Lahir Status : PBI/ Non PBI L Intansi : K Alamat Instansi : PENDIDIKAN TERAKHIR : AGAMA : Alamat Rumah : Kota/ Kabupaten : Kecamatan : Desa/ Kel : Rt / Rw : No Tlp / HP : Nama Anggota Pekerjaan/ Gol Tgl Cacat No I/S/A Tgl Lahir L/P Agama Darah Keluarga Pendidikan Kunj I Fisik Mental Keadaan Imunisasi No Penolong Persalinan Urut Bidan/ Dokter/ DPT Polio Campa B HEPATITIS Anak Mati Hidup Dukun/ RS C I II II 1 2 3 4 k G I II II . FAMILY FOLDER FASKES TK I BPJS KESEHATAN NAMA FASKES : No.

Jamban Keluarga : Cemplung Leher Angsa/ Duduk Plengsengan Jamban Umum/ Jamak 6. Lantai Rumah : Tanah Plester Tegel/ Keramik 2. Kebersihan Perorangan : Baik Cukup Kurang . Jendela ruang tidur : Memenuhi Syarat Tdk Memenuhi Syarat 1.) Lauk Pauk (Ikan. Kandang Ternak (bila ada) : Memenuhi Syarat Tdk Memenuhi Syarat 1. daging) Sayur. ruang Tidur tdk lembab : Memenuhi Syarat Tdk Memenuhi Syarat 1. Bebas Jentik : Memenuhi Syarat Tdk Memenuhi Syarat 1. Pembuangan air limbah : Memenuhi Syarat Tdk Memenuhi Syarat 1. Pemubangan Sampah : Dibakar ditanam duangkut petugas tempat dibuang ditempat sampah umum terbuka 3. tempe. Bebas Tikus : Memenuhi Syarat Tdk Memenuhi Syarat 1. Keadaan Kesehatan . Penyakit yg sedang diderita keluarga : .. Penyakit keturunan : . Keadaan Rumah 1.8.CATATAN LINGKUNGAN DAN KEBIASAAN KELUARGA 1.Sayuran Buah .2. Pola Makana : Makanakn Pokok (Nasi.3.1.……………………………………………. Sumber Air Minum : SPT PMA Sumur Gali Perpipaan MA Sungai PAM 5. Saluran air koto : ada tidak ada 4.5.6.7.buahan Susu 7.4. Lubang asap dapur : Memenuhi Syarat Tdk Memenuhi Syarat 1.

TANGGAL LAHIR : ………………………………………………… AGAMA : ………………………………………………… ALAMAT : ………………………………………………… NO TELP : ………………………………………………… CATATAN KUNJUNGAN DIAGNOSA TANGGAL TERAPI KELUHAN/ ANAMNESA PEMERIKSAAN (ICD X) .. KARTU STATUS PESERTA BPJS Kesehatan KCU KEDIRI Nama Faskes Tk I :……………………………………………… NO. KARTU PESERTA : ………………………………………………… NAMA PESERTA : ………………………………………………… STATUS : PESERTA/ISTRI/SUAMI/A 1/ A2/A3/A.