SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DITEMPATKAN

DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN PELALAWAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .............................................................................................

Tempat, tanggal lahir : .............................................................................................

Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan

Jabatan yang Dilamar : .............................................................................................

Kualifikasi Pendidikan : .............................................................................................

Alamat sesuai KTP : .............................................................................................

.............................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia
melaksanakan tugas dan mengabdi pada Satuan Kerja Perangkat Daerah di lingkungan
Pemerintah Kabupaten Pelalawan sesuai dengan formasi yang ditetapkan oleh Kementerian
Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi.

Apabila saya tidak memenuhi pernyataan ini, saya bersedia diberhentikan tidak
dengan hormat sebagai CPNS/PNS Pemerintah Kabupaten Pelalawan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada tekanan
dari pihak manapun.

....................,...............................

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 6.000,-

(……………………………………….)