You are on page 1of 2

PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

KECAMATAN : DAWARBLANDONG
DESA :.......................................

REKAPITULASI HASIL PEMERIKSAAN JENTIK (PJB)
Tanggal : ...................................
Jumlah rumah Jumlah bejana
No Nama petugas Dusun ABJ C.I
Diperiksa + Jentik Diperiksa +jentik
1
2
3
4
5
6
7
8
JUMLAH
Mojokerto,..........................
Mengetahui
Kepala Desa ............................. Petugas Jumantik

................................................ ............................................
Keterangan :
ABJ(angka bebas Jentik)= Jumlah rumah bebas jentik x 100 %
Jumlah rumah diperiksa
CI ( Container Indek) = Jumlah Container positif jentik x 100%
Jumlah Container diperiksa

..................................................................................................................................................................... ...............................................

PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
KECAMATAN : DAWARBLANDONG
DESA :.......................................

REKAPITULASI HASIL PEMERIKSAAN JENTIK (PJB)
Tanggal : ...................................
Jumlah rumah Jumlah bejana
No Nama petugas Dusun ABJ C.I
Diperiksa + Jentik Diperiksa + Jentik
1
2
3
4
5
6
7
8
JUMLAH
Mojokerto,..........................
Mengetahui
Kepala Desa ............................. Petugas Jumantik

................................................ ............................................

Keterangan :
ABJ(angka bebas Jentik)= Jumlah rumah bebas jentik x 100 %
Jumlah rumah diperiksa
CI ( Container Indek) = Jumlah Container positif jentik x 100%
Jumlah Container diperiksa

............................................................................ ............................ FORMULIR JUMANTIK HASIL PEMERIKSAAN JENTIK TANGGAL / BULAN : .................................. RT / RW : ........................... Petugas Jumantik ........................................................................... DESA : ...................... KECAMAATAN : DAWARBLANDONG JUMLAH BEJANA No Nama Kepala Keluarga Alamat (RT/RW) Keterangan Diperiksa (+) jentik 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Jumlah Tanggal ........................................