You are on page 1of 51

PANDUAN

MANAJEMEN NYERI

(Edisi 3)

RSUP DR. M. DJAMIL PADANG
1

2017
KATA PENGANTAR

Assalamu’alaikum w.w

Segala puji bagi Allah SWT, Tuhan yang menciptakan manusia dan menambah ilmu pengetahuan
bagi mereka yang berusaha mendapatkannya. Salawat dan salam senantiasa tercurahkan kepada
Rasulullah, penghulu dan mahaguru bagi kita semua. Alhamdulillah revisi Panduan Manajemen
Nyeri Edisi 3 tahun 2017 RSUP Dr. M. Djamil Padang telah dapat diselesaikan. Panduan ini
diharapkan menjadi acuan dalam peningkatan mutu pelayanan di lingkungan RSUP Dr. M.
Djamil Padang yang kita cintai ini.

Ucapan terimakasih kepada bidang pelayanan medik, bidang pelayanan keperawatan dan
KMMR yang telah menyelesaikan revisi Panduan Manajemen Nyeri Edisi 3 tahun 2017 RSUP
Dr. M. Djamil Padang ini. Kami percaya bahwa tidak ada yang sempurna kecuali Allah SWT,
saran dan masukan dari kita sangat diharapkan untuk kesempurnaan panduan ini untuk masa
yang akan datang.

Wassalamu’alaikum W. W.

Padang, September 2017
Direktur Utama,

DR. dr. Yusirwan Yusuf, Sp.B, SpBA MARS
NIP. 196211221989031001

2

BAB I
DEFINISI

1. Nyeri adalah pengalaman sensorik dan emosional yang diakibatkan adanya kerusakan
jaringan yang sedang atau akan terjadi, atau pengalaman sensorik dan emosional
yang merasakan seolah-olah terjadi kerusakan jaringan. (International Association
for the Study of Pain)
2. Nyeri akut adalah nyeri dengan onset segera dan durasi yang terbatas, memiliki
hubungan temporal dan kausal dengan adanya cedera atau penyakit.
3. Nyeri kronik adalah nyeri yang bertahan untuk periode waktu yang lama. Nyeri
kronik adalah nyeri yang terus ada meskipun telah terjadi proses penyembuhan
dan sering sekali tidak diketahui penyebabnya yang pasti.1

3

BAB II
RUANG LINGKUP

Ruang Lingkup pelayanan nyeri meliputi pelayanan bagi pasien-pasien di Gawat
Darurat, Rawat Jalan, Rawat Inap, rawat intensif dan Kamar Operasi RSUP Dr M Djamil Padang
.

4

BAB III
TATA LAKSANA

ASESMEN NYERI

1. Anamnesis
a. Riwayat penyakit sekarang
i. Onset nyeri: akut atau kronik, traumatik atau non-traumatik.
ii. Karakter dan derajat keparahan nyeri: nyeri tumpul, nyeri tajam, rasa
terbakar, tidak nyaman, kesemutan, neuralgia.
iii. Pola penjalaran / penyebaran nyeri
iv. Durasi dan lokasi nyeri
v. Gejala lain yang menyertai misalnya kelemahan, baal,
kesemutan, mual/muntah, atau gangguan keseimbangan / kontrol
motorik.
vi. Faktor yang memperberat dan memperingan
vii. Kronisitas
viii.Hasil pemeriksaan dan penanganan nyeri sebelumnya, termasuk
respons terapi
ix. Gangguan / kehilangan fungsi akibat nyeri / luka
x. Penggunaan alat bantu
xi. Perubahan fungsi mobilitas, kognitif, irama tidur, dan aktivitas hidup
dasar (activity of daily living)
xii. Singkirkan kemungkinan potensi emergensi pembedahan, seperti
adanya fraktur yang tidak stabil, gejala neurologis progresif cepat
yang berhubungan dengan sindrom kauda ekuina.

b. Riwayat penyakit dahulu/ pembedahan

c. Riwayat psiko-sosial
i. Riwayat konsumsi alkohol, merokok, atau narkotika
ii. Identifikasi pengasuh / perawat utama (primer) pasien
iii. Identifikasi kondisi tempat tinggal pasien yang berpotensi
menimbulkan eksaserbasi nyeri
iv. Pembatasan /restriksi partisipasi pasien dalam aktivitas sosial yang
berpotensi menimbulkan stres. Pertimbangkan juga aktivitas
penggantinya.
5

d.? dll.?. Direkomendasikan untuk mengurangi atau memberhentikan obat- obatan dengan efek samping kognitif dan fisik. iii. Tidak dapat bekerjanya pasien akibat nyeri dapat menimbulkan stres bagi pasien / keluarga.. genitourinaria. dan muskuloskeletal) ii. dan sebagainya.. Riwayat pekerjaan i. endokrin. efektifitas. durasi. ide ingin bunuh diri) dapat menimbulkan pengaruh negatif terhadap motivasi dan kooperasi pasien dengan program penanganan / manajemen nyeri ke depannya. Bagaimana rasanya. keringat malam. Pada pasien dengan masalah psikiatri. vi. seperti mengangkat benda berat. reumatologi. Asesmen sistem organ yang komprehensif i. v. Evaluasi riwayat medis keluarga terutama penyakit genetik. Cantumkan juga mengenai dosis. Evaluasi gejala kardiovaskular. diperlukan dukungan psikoterapi / psikofarmaka. Riwayat keluarga i. cemas. dan efek samping. Seberapa 6 . dan 36% mengkonsumsi vitamin) ii. gastrointestinal. Masalah psikiatri (misalnya depresi.?. Pekerjaan yang melibatkan gerakan berulang dan rutin.? Apakah karena terkena ruda paksa / benturan. Ambang / Penilaian Nyeri Berdasarkan PQRST P : Provokatif / Paliatif Apa kira-kira Penyebab timbulnya rasa nyeri. Daftar obat-obatan yang dikonsumsi pasien untuk mengurangi nyeri (suatu studi menunjukkan bahwa 14% populasi di AS mengkonsumsi suplemen / herbal. g.2 h. merupakan pekerjaan tersering yang berhubungan dengan nyeri punggung. neurologi. e. Gejala konstitusional: penurunan berat badan.? Akibat penyayatan. psikiatri.. Obat-obatan dan alergi i. tujuan minum obat.. membungkuk atau memutar. f. Q : Qualitas / Quantitas Seberapa berat keluhan nyeri terasa... nyeri malam hari. pulmoner.

.? Acut atau Kronis.? S : Skala Severitas Skala kegawatan dapat dilihat menggunakan GCS ( Baca : Cara Mengukur GCS (Glasgow's Coma Scale) ) untuk gangguan kesadaran.. tertekan / tertimpa benda berat.  0 = tidak nyeri  1 – 3 = nyeri ringan (sedikit mengganggu aktivitas sehari-hari)  4 – 6 = nyeri sedang (gangguan nyata terhadap aktivitas sehari- hari)  7 – 10 = nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas sehari- 3 hari) Numeric Rating Scale3 7 . dll. R : Region / Radiasi Lokasi dimana keluhan nyeri tersebut dirasakan / ditemukan.? Apakah terjadi secara mendadak atau bertahap.? Apakah juga menyebar ke daerah lain / area penyebarannya. ii.? 2.. Pengkajian nyeri dapat menggunakan Numeric Rating Scale i.. diris-iris. Pengkajian Nyeri a.. Indikasi: digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia > 7 tahun yang dapat menggunakan angka untuk melambangkan intensitas nyeri yang dirasakannya..? Seberapa sering keluhan nyeri tersebut dirasakan / terjadi.? Ex : Seperti tertusuk... Instruksi: pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang dirasakan dan dilambangkan dengan angka antara 0 – 10. sering terjadinya. skala nyeri / ukuran lain yang berkaitan dengan keluhan T : Timing Kapan keluhan nyeri tersebut mulai ditemukan / dirasakan.

b. Indikasi: Pada pasien (dewasa dan anak > 3 tahun) yang tidak dapat menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka. Instruksi: pasien diminta untuk menunjuk / memilih gambar mana yang paling sesuai dengan yang ia rasakan. Behavioural Pain Scale / BPS 8 . Tanyakan juga lokasi dan durasi nyeri  0 . Wong Baker FACES Pain Scale i. gunakan asesmen ii.1 = sangat bahagia karena tidak merasa nyeri sama sekali  2–3 = sedikit nyeri  4–5 = cukup nyeri  6–7 = lumayan nyeri  8–9 = sangat nyeri  10 = amat sangat nyeri (tak tertahankan) Wong Baker FACES Pain Scale4 \ c.

NO PARAMETER SKOR SKOR PASIEN 1. Digunakan untuk assesmen nyeri pada pasien tidak sadar. Ventilasi  Pergerakan dapat ditoleransi 1  Batuk dengan pergerakan  Melawan ventilator 2  Tidak dapat mengontrol ventilasi 3 4 Total KETERANGAN : = No Pain 1 – 3d. 9 . =Neonatal Mild PainInfant Pain Scale/ NIPS 4–6 = Moderat Poin 6 = Uncontrol Pain Digunakan untuk melakukan asesmen nyeri pada neonatal. Face ( wajah )  Tenang /Rileks 1  Mengerutkan alis  Kelopak mata tertutup 2  Meringis 3 4 2 Anggota Badan Sebelah Atas  Tidak ada pergerakan 1  Sebagian ditekuk  Sepenuhnya ditekuk dengan fleksi jari-jari 2 3 3.

Lengan  Tidak ada kekakuan otot. Menangis  Tenang /tidak menangis 0  Merengek ringan. tidur damai atau gerakan acak yang 0 terjaga  Terjaga. Tidak ada 3 .7 tahun. tersedak. dievaluasi selama 30 menit 4 = nyeri hebat 3. Kesadaran  Tenang. Intervensi tanpa obat. 2 cepat ekstensi. kaki lurus. fleksi 6. dagu dan rahang tegang ( ekspresi wajah negativ. bila masih nyeri biasa e. mulut dan alis). gelisah dan meronta-ronta 1 Total Skor Kategori : Skala nyeri : Intervensi 0 – 2 = tidak nyeri . gerakan kaki acak 1 sekali-sekali  Tegang. kaku dan atau ekstensi. NO PARAMETER SKOR SKOR PASIEN 10 . lengan lurus. Pola Pernafasan  Pola pernafasan bayi normal 0  Tidak teratur lebih cepat dari biasanya. fleksi 5. ekspresi netral 0 Otat wajah tegang alis berkerut. kadang-kadang  Berteriak kencang. Kaki  Tidak ada kekakuan otot. gerakan tangan 0 acak sekali-sekali  Tegang. Flacc Pain Scale/ FPS diberikan analgesic dan dievaluasi selama 30 menit Digunakan untuk asesmen nyeri pada pasien anak usia 1.nyeri ringan 1. 1 hidung.4 = nyeri ringan – nyeri sedang 2. nafas tertahan 1 4. NO PARAMETER SKOR SKOR PASIEN 1. 2. 1 cepat ekstensi. Ekpresi Wajah Wajah tenang. kaku dan atau ekstensi. melengking 1 terus-menerus 2 3. Intervensi tanpa obat. menarik.

tegang. 2 2. 2 goyang gerakan kepala dari sisi ke sisi.1. isak tangis mengeram. posisi tetap. menarik diri. mulut terbuka.sanatai. pipi terangkat mulut mengerucut 1  Sering cemberut. tidak tertarik. tegang. gelisah. tonus meningkat. perhatian 1 beralih  Sulit untuk dibujuk atau dibuat nyaman 2 TOTAL SKOR 11 . kaku atau menyentak. bergerak 0 dengan bebas dan mudah  Mengeliat. tremor 2 2. Activity ( Aktivitas )  Berbaring dengan tenang posisi normal. menggeser maju mundur. Cry ( menangis )  Tidak ada teriakan/erangan ( terjaga/tertidur ) 0  Erangan/rengekan. alis diturunkan.rahang terkatup dagu bergetar. atau berbicara. Leg ( kaki )  Posisi normal atau santai 0  Tidak nyaman. kerutan yang dalam di dahi.konstan. sering mengeluh 2 4. tekanan pada bagian tubuh  Melengkung. mata tertutup. menggosok bagaian tubuh. sekali menangis/sekali mengeluh 1  Terus menerus mengangis. kaku fleksi/ekstensi anggota badan intermiten 1  Menendang atau kaki disusun. wajah terlihat cemas. sekali-sekali memeluk. garis yang dalam disekitar hidung/bibir. menjaga. tidak perlu dihibur 0  Perlu keyakinan dengan sekali-kali menyentuh. menjerit. 3. Consolability  Tenang. ragu- 1 ragu untuk bergerak. Face ( Wajah )  Tidak ada ekspresi tertentu atau senyum. hipertonis fleksi/ekstensi anggota badan secara berlebihan. mata sebagaian tertutup. kontak 0 mata  Kadang meringis atau mengerutkan kening.

Pemeriksaan Fisik a. b. nadi. Perhatikan juga adanya ketidak segarisan tulang (malalignment). Jika nyeri tidak teratasi maka dikonsulkan kepada tim nyeri rumah sakit. dan edema. pernapasan. hiperpigmentasi. c. ulserasi. Jika didapatkan skala nyeri sedang – berat : perawat berkolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgetik. Periksa apakah terdapat lesi / luka di kulit seperti jaringan parut akibat operasi. fasikulasi. suhu tubuh ii.KETERANGAN : 0 : Relaxed and comfortable 1–3 : Mid discomfort 4–6 : Moderat pain 7 – 10 : Severe discomfort pain Hasil Pengkajian Nyeri: a. Ukurlah berat badan dan tinggi badan pasien iii. atrofi otot. Jika didapatkan skala nyeri ringan : dilakukan manajemen nyeri dengan tindakan mandiri keperawatan. 12 . tanda bekas jarum suntik iv. Tanda vital: tekanan darah. Pemeriksaan umum i. 3. diskolorasi.

atau asimetris. Nilai dan catat pergerakan pasif dari sendi yang terlihat abnormal / dikeluhkan oleh pasien (saat menilai pergerakan aktif). Pemeriksaan motorik i. atau cemas. Nilai kemampuan mengingat jangka panjang. iii. Lakukan pemeriksaan: sentuhan ringan. getaran. pendek. Pemeriksaan sendi i. Status mental i. c. dan segera. 13 . nyeri (tusukan jarum-pin prick). dan suhu. Nilai dan catat pergerakan aktif semua sendi. diskinesis. mampu melawan tahanan kuat 4 Mampu melawan tahanan ringan 3 Mampu bergerak melawan gravitasi 2 Mampu bergerak / bergeser ke kiri dan kanan tetapi tidak mampu melawan gravitasi 1 Terdapat kontraksi otot (inspeksi / palpasi). tidak menghasilkan Pergerakan 0 Tidak terdapat kontraksi otot e. perhatikan adanya keterbatasan gerak. Nilai orientasi pasien ii. d. Perhatikan adanya limitasi gerak. Pemeriksaan sensorik i. Nilai dan catat kekuatan motorik pasien dengan menggunakan kriteria di bawah ini.b. tidak ada harapan. Nilai kemampuan kognitif iv. Nilai kondisi emosional pasien. Palpasi setiap sendi untuk menilai adanya nyeri v. Derajat Definisi 5 Tidak terdapat keterbatasan gerak. iii. Pemeriksaan stabilitas sendi untuk mengidentifikasi adanya cedera ligamen. raut wajah meringis. raut wajah meringis. atau asimetris. iv. termasuk gejala-gejala depresi. Selalu periksa kedua sisi untuk menilai kesimetrisan ii.

Membantu mencari penyebab nyeri akut / kronik pasien b. ii. pembedahan. Pemeriksaan neurologis lainnya i. f. atau terapi obat. Pemeriksaan serial membantu pemantauan pemulihan pasien dan respons 14 . Nilai adanya refleks Babinski dan Hoffman (hasil positif menunjukkan lesi upper motor neuron) iv. Mengidentifikasi area persarafan / cedera otot fokal atau difus yang terkena c. Kelima tanda ini adalah:  Distribusi nyeri superfisial atau non-anatomik  Gangguan sensorik atau motorik non-anatomi  Verbalisasi berlebihan akan nyeri (over-reaktif)  Reaksi nyeri yang berlebihan saat menjalani tes / pemeriksaan nyeri. injeksi.  Keluhan akan nyeri yang tidak konsisten (berpindah- pindah) saat gerakan yang sama dilakukan pada posisi yang berbeda (distraksi) 4. histeria. Pemeriksaan Elektromiografi (EMG) a. Pemeriksaan khusus i. terutama jika pasien mengeluh nyeri wajah atau servikal dan sakit kepala ii. dan tes keseimbangan (Romberg dan Romberg modifikasi). d. Pada beberapa pasien dengan 5 tanda ini ditemukan mengalami hipokondriasis. Evaluasi nervus kranial I – XII. Nilai gaya berjalan pasien dan identifikasi defisit serebelum dengan melakukan tes dismetrik (tes pergerakan jari-ke-hidung. Terdapat 5 tanda non-organik pada pasien dengan gejala nyeri tetapi tidak ditemukan etiologi secara anatomi. pergerakan tumit-ke-tibia). dan depresi. Untuk mencetuskan klonus membutuhkan kontraksi > 4 otot. Refleks Segmen spinal Biseps C5 Brakioradialis C6 Triseps C7 Tendon Patella L4 Hamstring medial L5 Achilles S1 iii. nilai adanya asimetris dan klonus. Periksa refleks otot. Mengidentifikasi atau menyingkirkan kemungkinan yang berhubungan dengan rehabilitasi. tes disdiadokokinesia. Membantu menegakkan diagnosis e. g.

i. keganasan. iv. ketidaksegarisan vertebra. penyakit inflamatorik. tekanan c. pasien nyeri dengan kecurigaan penyakit degeneratif tulang belakang ii. panas) d. Indikasi: i. depresi. Gejala nyeri yang menetap > 4 minggu b. 5. spondilolisis. hangat. infeksi) iii. iii. stenosis spinal. radikulopati. herniasi diskus. infeksi ruang diskus. spondilolistesis. Pemeriksaan sensasi suhu (dingin. metastasis tulang) 7. kandung kemih. Pemeriksaan sensorik mekanik (tidak nyeri): getaran b. Nilai adanya dukungan sosial. apakah dalam kondisi cemas. Pasien dengan defisit neurologis motorik. iv. b. Asesmen psikologi a. stenosis spinal. Nilai mood pasien. osteomyelitis. terhadap terapi f. Pasien dengan riwayat pembedahan tulang belakang i./ poli-neuropati. mono. Pemilihan pemeriksaan radiologi: bergantung pada lokasi dan karakteristik nyeri. pasien dengan kecurigaan adanya neoplasma. kompresi tulang belakang. CT-scan: evaluasi trauma tulang belakang. Pemeriksaan sensorik mekanik (nyeri): tusukan jarum. Pemeriksaan sensorik kuantitatif a. infeksi tulang belakang. Radionuklida bone-scan: sangat bagus dalam mendeteksi perubahan metabolisme tulang (mendeteksi osteomyelitis dini. keganasan primer. MRI: gold standard dalam mengevaluasi tulang belakang (herniasi diskus. Pemeriksaan radiologi a. masalah terkait pekerjaan c. kolon. atau ereksi. Nilai adanya gangguan tidur. Indikasi: kecurigaan saraf terjepit. interaksi sosial Masalah Keperawatan : 15 . fraktur kompresi yang kecil/minimal. Pemeriksaan sensasi persepsi 6. neoplasma) ii. Foto polos: untuk skrining inisial pada tulang belakang (fraktur. dan penyakit vascular. ketakutan.

Berisi lidokain 5% (700 mg). Memberikan efek analgesik yang cukup baik ke jaringan lokal. neuropati diabetik. Evaluasi Evaluasi merupakan tahap terakhir dari proses keperawatan. Setelah selesai implementasi. Efek samping: iritasi kulit ringan pada tempat menempelnya lidokain f. disamping itu juga dibutuhkan ketrampilan interpersonal. b. Pelaksanaan (Implementasi Keperawatan) Pelaksanaan adalah tahap pelaksananan terhadap rencana tindakan keperawatan yang telah ditetapkan untuk perawat bersama pasien. nyeri punggung bawah. tidak boleh ada luka terbuka). Mengandung lidokain 2. Indikasi: sangat baik untuk nyeri neuropatik (misalnya neuralgia pasca- herpetik. Mekanisme kerja: memblok aktivitas abnormal di kanal natrium neuronal. Eutectic Mixture of Local Anesthetics (EMLA) a. Implementasi dilaksanakan sesuai dengan rencana setelah dilakukan validasi. c. 1. 2. Kegiatan evaluasi ini adalah membandingkan hasil yang telah dicapai setelah implementasi keperawatan dengan tujuan yang diharapkan dalam perencanaan. dipakai selama <12 jam dalam periode 24 jam. tanpa adanya efek anestesi (baal). neuralgia pasca-pembedahan). Nyeri kronis Perencanaan (Intervensi Keperawatan) Mengacu kepada asuhan keperawatan pasien dengan nyeri akut atau nyeri kronis. Nyeri akut 2. dilakukan dokumentasi yang meliputi intervensi yang sudah dilakukan dan bagaimana respon pasien. intelektual. bekrja secara perifer sehingga tidak ada efek samping sistemik d. Dosis dan cara penggunaan: dapat memakai hingga 3 patches di area yang paling nyeri (kulit harus intak. Lidokain tempel (Lidocaine patch) 5% a. FARMAKOLOGI OBAT ANALGESIK 1. osteoarthritis e.5% dan prilokain 2. teknikal yang dilakukan dengan cermat dan efisien pada situasi yang tepat dengan selalu memperhatikan keamanan fisik dan psikologis. nyeri miofasial.5% 16 .

3. Efek analgesik pada Antidepresan a. bermanfaat jika terdapat kontraindikasi opioid atau dikombinasikan dengan opioid untuk mendapat efek sinergistik dan meminimalisasi efek samping opioid (depresi pernapasan. angioedema. Kontraindikasi: methemoglobinemia idiopatik atau kongenital. merupakan satu-satunya OAINS yang tersedia untuk parenteral. anti-piretik b. stasis gastrointestinal). Dosis dan cara penggunaan: oleskan krim EMLA dengan tebal pada kulit dan tutuplah dengan kassa oklusif. Dapat dikombinasikan dengan opioid untuk memperoleh efek anelgesik yang lebih besar. Kontraindikasi: pasien dengan Triad Franklin (polip hidung. Efek anesthesia lokal pada kulit bertahan selama 2-3 jam dengan ditutupi kassa oklusif dan menetap selama 1-2 jam setelah kassa dilepas. Efektif untuk nyeri sedang-berat ii. peningkatan enzim hati. Obat Anti-Inflamasi Non-Steroid (OAINS) a. c. Untuk dewasa dapat diberikan dosis 3-4 kali 500 mg perhari. f. dan urtikaria) karena sering terjadi reaksi anafilaktoid. 17 . b. Dosis: 10 mg/kgBB/kali dengan pemberian 3-4 kali sehari. Parasetamol a. Onset kerjanya bergantung pada jumlah krim yang diberikan. c. Efek samping: gastrointestinal (erosi / ulkus gaster). Mekanisme kerja: memblok pengambilan kembali norepinefrin dan serotonin sehingga meningkatkan efek neurotransmitter tersebut dan meningkatkan aktivasi neuron inhibisi nosiseptif. Sangat baik untuk terapi multi-analgesik. e. d. 5. Mekanisme kerja: efek anestesi (baal) dengan memblok total kanal natrium saraf sensorik. 4. Ketorolak: i. d. b. disfungsi renal. Indikasi: anestesi topical yang diaplikasikan pada kulit yang intak dan pada membrane mukosa genital untuk pembedahan minor superfisial dan sebagai pre-medikasi untuk anestesi infiltrasi. Efek analgesik pada nyeri akut dan kronik dengan intensitas ringan -sedang. sedasi. Efek analgesik untuk nyeri ringan-sedang dan anti-piretik.

ketidakseimbangan berjalan. Berefek sinergistik dengan medikasi OAINS. Indikasi: nyeri neuropatik dan pasca-operasi b. b. Jalur pemberian: intravena. Verapamil: mengobati migraine dan sakit kepala kronik. Efek samping ini bergantung dosis dan reversibel jika dosis dikurangi atau obat dihentikan. 8. konstipasi. Tramadol a. nyeri sentral) c. 9. nyeri pasca-operasi. 6. Indikasi: nyeri neuropatik (neuropati DM. konstipasi. neuralgia pasca-herpetik. fibromyalgia. sekali sehari. gangguan berjalan. Lidokain: dosis 2mg/kgBB selama 20 menit. b. Mulai dengan dosis kecil (2 x 100 mg). neuralgia pasca-herpetik. Dosis: 400 – 1800 mg/hari (2-3 kali perhari). Indikasi: Efektif untuk nyeri akut dan kronik intensitas sedang (nyeri kanker. nistagmus. ditingkatkan perminggu hingga dosis efektif. b. dan oral. nyeri punggung bawahm neuropati DM. Efek samping: pusing. Prokain: 4-6. c. Dosis: 50 – 300 mg. muntah. imipramine. b. lalu dilanjutkan dengan 1- 3mg/kgBB/jam titrasi. Antagonis kanal natrium a. c. Merupakan analgesik yang lebih poten daripada OAINS oral. Antagonis kanal kalsium a. mual. Carbamazepine: efektif untuk nyeri neuropatik. d. Contoh obat yang sering dipakai: amitriptilin. Efek samping minimal dan ditoleransi dengan baik. Efek samping: somnolen. dengan efek samping yang lebih sedikit / ringan. letargi. rektal. pusing. Gabapentin: Merupakan obat pilihan utama dalam mengobati nyeri neuropatik. osteoarthritis. Dosis: 1-3ug/hari. Efek samping: pusing. despiramin: efek antinosiseptif perifer. epidural. Menurunkan kebutuhan morfin pada pasien kanker yang menggunakan eskalasi dosis morfin. Ziconotide: merupakan anatagonis kanal kalsium yang paling efektif sebagai analgesik. 7.5 mg/kgBB/hari. Nimodipin. Anti-konvulsan a. Dosis: 100-4800 mg/hari (3-4 kali sehari). mual. cedera saraf perifer. 18 .

 Lanjut usia selama 3 hari  Naikkan menjadi 3 x 50mg  Risiko jatuh selama 3 hari. Adiksi terhadap opioid sangat jarang terjadi bila digunakan untuk penatalaksanaan nyeri akut. c. Titrasi: terbukti meningkatkan toleransi pasien terhadap medikasi. Dosis opioid disesuaikan pada setiap individu.  Sensitivitas  Naikkan menjadi 4 x 25mg selama 3 hari. sufentanil. 10. akumulasi akibat pemberian secara infus. f. b. e. Titrasi 16-hari 4 x 25mg  2 x 25mg selama 3 hari. Dosis tramadol oral: 3-4 kali 50-100 mg (perhari). Jadwal titrasi tramadol Direkomendasikan Protokol Titrasi Dosis inisial Jadwal titrasi untuk Titrasi 10-hari 4 x 50mg  2 x 50mg selama 3 hari. Dosis maksimal: 400mg dalam 24 jam. gunakanlah titrasi. Depresi pernapasan. Opioid a. dapat terjadi pada:  Overdosis : pemberian dosis besar. medikasi  Dapat dinaikkan sampai tercapai efek analgesik yang diinginkan.  Naikkan menjadi 4 x 50mg. terutama digunakan pada pasien nyeri kronik dengan riwayat toleransi yang buruk terhadap pengobatan atau memiliki risiko tinggi jatuh. opioid long acting 19 .  Dapat dinaikkan sampai tercapai efek analgesik yang diinginkan. Efek samping: i. medikasi  Naikkan menjadi 2 x 50mg dan 2 x 25mg selama 3 hari. e. Contoh opioid yang sering digunakan: morfin.  Sensitivitas  Lanjutkan dengan 4 x 50mg. meperidin. d.  Lanjut usia selama 3 hari  Naikkan menjadi 3 x 25mg  Risiko jatuh selama 3 hari. Merupakan analgesik poten (tergantung-dosis) dan efeknya dapat ditiadakan oleh nalokson.

status volume intravascular. mioklonus multifokal. mudah dibangunkan  3 = sedasi berat. terutama pada pasien usia > 70 tahun v. obat antiemetic. kekakukan otot  Pemakai MAOI : pemberian petidin dapat menimbulkan koma iv.  Obstructive sleep apnoes atau obstruksi jalan nafas intermiten ii. dan cara pemberian. atasi kecemasan pasien. hindari pergerakan berlebihan pasca-bedah. yaitu:  0 = sadar penuh  1 = sedasi ringan. halusinasi. Perbandingan Obat-Obatan Anti-Emetik 20 . serta level aktivitas simpatetik  Morfin menimbulkan vasodilatasi  Petidin menimbulkan takikardi vi. hipovolemia. antihistamin. antiemetik tertentu)  Adanya kondisi tertentu: gangguan elektrolit. miosis. sering secara konstan mengantuk. Sistem Saraf Pusat:  Euforia.  Pemberian sedasi bersamaan (benzodiazepin. Terapi untuk mual dan muntah: hidrasi dan pantau tekanan darah dengan adekuat. dosis. somnolen. uremia. twitching. sukar dibangunkan  S = tidur normal iii. gangguan respirasi dan peningkatan tekanan intrakranial. mudah dibangunkan  2 = sedasi sedang. Gastrointestinal: Mual. Efek kardiovaskular :  Tergantung jenis. muntah. Toksisitas metabolit  Petidin (norpetidin) menimbulkan tremor. kadang mengantuk. Sedasi: adalah indikator yang baik untuk dan dipantau dengan menggunakan skor sedasi. kejang  Petidin tidak boleh digunakan lebih dari 72 jam untuk penatalaksanaan nyeri pasca-bedah  Pemberian morfin kronik: menimbulkan gangguan fungsi ginjal.

Injeksi intravena: i. Secara selektif mengurangi keluarnya neurotransmitter di neuron kornu dorsalis spinal. k.25-0. Namun. +  Anti-kolinergik . +  sedasi + + . iii. + .5 4 12. Pemberian Oral: i. Digunakan segera setelah pasien dapat mentoleransi medikasi oral. + Dosis (mg) 10 0. h. sama efektifnya dnegan pemberian parenteral pada dosis yang sesuai. Lokasi mikroinjeksi terbaik: mesencephalic periaqueductal gray (PAG). IM f. IM Oral. g. Ondansetron Proklorperazin. j. Hindari pemberian via intramuscular sebisa mungkin. ii.5 Frekuensi Tiap 4-6 jam Tiap 4-6 jam Tiap 12 jam Tiap 6-8 jam Jalur pemberian Oral. Terdapat risiko depresi pernapasan pada pemberian yang tidak sesuai dosis. iii. injeksi menimbulkan nyeri dan efektifitas penyerapannya tidak dapat diandalkan. 21 . Mekanisme kerja: memblok respons nosiseptif di otak. Kategori Metoklopramid Droperidol. IV. Injeksi spinal (epidural. butirofenon fenotiazin Durasi (jam) 4 4-6 (dosis rendah) 8-24 6 24 (dosis tinggi) Efek samping:  Ekstrapiramidal ++ ++ . Injeksi subkutan i. IM IV. Injeksi supraspinal: i. merupakan rute parenteral standar yang sering digunakan. Injeksi intramuscular: i. ii. intratekal): i. iii. ii. Opioid intraserebroventrikular digunakan sebagai pereda nyeri pada pasien kanker. Pilihan perenteral utama setelah pembedahan major. ii. IV Oral. Dapat digunakan sebagai bolus atau pemberian terus-menerus (melalui infus).

2 ii. ii. peregangan ligament. Sering digunakan pada: sendi lutut yang mengalami inflamasi MANAJEMEN NYERI AKUT 1. c. 3. inflamasi. iii. terlokalisasi dengan baik. b. dislokasi. Nyeri akut merupakan nyeri yang terjadi < 6 minggu. Injeksi Perifer i. Harus dipantau dengan ketat l. Sifat nyeri: rasa terbakar. Biasanya disertai dengan gejala otonom. Diakibatkan adanya kerusakan jaringan yang menyebabkan pelepasan zat kima dari sel yang cedera dan memediasi inflamasi dan nyeri melalui nosiseptor kulit. Contoh: nyeri akibat laserasi. Lakukan asesmen nyeri: mulai dari anamnesis hingga pemeriksaan penunjang. berkeringat. kesemutan. Nyeri visceral: i. bradikardia. hiperalgesia. Nosiseptor visceral lebih setikit dibandingkan somatic. Sangat efektif sebagai analgesik. pasien yang menjalani kemoterapi / radioterapi. Nyeri somatik: i. sehingga jika terstimulasi akan menimbulkan nyeri yang kurang bisa dilokalisasi. Karakteristik: onset cepat. Berasal dari cedera jaringan saraf ii. nyeri dialami pada tempat cederanya) iv. 22 . seperti ditekan benda berat. multiple sclerosis. menusuk. 2. Biasanya diderita oleh pasien dengan diabetes. dan nyeri bersifat tajam. ii. iii. Penyebab: iskemi/nekrosis. ii. seperti mual. muntah. iii. tumpul. hipotensi. Tentukan mekanisme nyeri: a. atau seperti ditikam. Gejala nyeri biasanya dialami pada bagian distal dari tempat cedera (sementara pada nyeri nosiseptif. nyeri menjalar. herniasi diskus. iii. sprain. distensi organ berongga / lumen. Pemberian opioid secara langsung ke saraf perifer menimbulkan efek anestesi lokal (pada konsentrasi tinggi). spasme otot polos. fraktur. alodinia (nyeri saat disentuh). bersifat difus. Nyeri neuropatik: i. AIDS.

dapat diberikan opioid ringan. opioid. Opioid standar yang sering digunakan adalah morfin. ketamine. aspirin. Jika pasien memiliki kontraindikasi absolut OAINS. opioid efektif untuk nyeri sedang-berat. kodein. iii. EMLA 7  Subkutan: opioid.  Rektal (supositoria): parasetamol. antidepresan. ii. Farmakologi: gunakan Step-Ladder WHO i. Mulailah dengan pemberian OAINS / opioid lemah (langkah 1 dan 2) dnegan pemberian intermiten (pro re nata-prn) opioid kuat yang disesuaikan dengan kebutuhan pasien. dapat ditingkatkan menjadi langkah 3 (ganti dengan opioid kuat dan prn analgesik dalam kurun waktu 24 jam setelah langkah 1). anestesi lokal. Jika fase nyeri akut pasien telah terlewati. Penggunaan opioid harus dititrasi. kortikosteroid. opioid  Oral: antikonvulsan. OAINS efektif untuk nyeri ringan-sedang. Tatalaksana sesuai mekanisme nyerinya.4. tramadol. Jika langkah 1 dan 2 kurang efektif / nyeri menjadi sedang-berat. lakukan pengurangan dosis secara bertahap  Intravena: antikonvulsan.7 a. opioid. anestesi lokal 23 . anxiolytic. v. fenotiazin  Topical: lidokain patch. iv. OAINS. vi. antihistamin. OAINS.

patch fentanyl tidak boleh digunakan untuk nyeri akut karena tidak sesuai . Untuk nyeri kronik: pertimbangkan pemberian terapi analgesik adjuvan (misalnya amitriptilin. S/R: slow release . indikasi dan onset kerjanya lama. 8 3-Step WHO Analgesic Ladder Keterangan: . PRN: when required vii. Berikut adalah algoritma pemberian opioid intermiten (prn) intravena untuk nyeri akut. Istilah: . gabapentin). dengan syarat: a) Hanya digunakan oleh staf yang telah mendapat instruksi b) Tidak sesuai untuk pemberian analgesik secara rutin di ruang rawat inap biasa c) Efek puncak dari dosis intravena dapat terjadi selama 15 menit sehingga semua pasien harus diobservasi dengan ketat selama fase ini. NSAID: non-steroidal anti-inflammatory drug . 24 . .

Algoritma pemberian opioid intermiten intravena untuk nyeri akut8 Keteran Skor n 0 = 1-3 = 4-6 = 7-10 = 25 .

mudah diibangunkan 2 = sedasi sedang. sering secara konstan mengantuk. kadang mengantuk. mudah dibangunkan 3 = sedasi berat.Keterangan: Skor nyeri: 0 = tidak nyeri 1-3 = nyeri ringan 4-6 = nyeri sedang 7-10 = nyeri berat Skor sedasi: 0 = sadar penuh 1 = sedasi ringan. sukar dibangunkan S = tidur normal Gunakan tabel obat-obatan antiemetic (jika diperlukan) Teruskan penggunaan OAINS IV jika diresepkan bersama dengan opioid 26 . somnolen.

Pencegahan 27 . supraspinal. − Depresi pernapasan akibat opioid: berikan nalokson (campur 0. Non-farmakologi: i. 6. Stimulasi saraf transkutan elektrik 5. Panduan umum: i.4mg nalokson dengan NaCl 0.  OAINS: − Gangguan gastrointestinal: berikan PPI (proton pump inhibitor) − Perdarahan akibat disfungsi platelet: pertimbangkan untuk mengganti OAINS yang tidak memiliki efek terhadap agregasi platelet. Manajemen efek samping: opioid − Mual dan muntah: antiemetic − Konstipasi: berikan stimulant buang air besar.5ml) bolus setiap menit hingga kecepatan pernapasan meningkat. Pemberian oral: 60 menit iii. Pemberian parenteral: 30 menit ii. Asesmen ulang sebaiknya dilakukan dengan interval yang teratur. b.9% sehingga total volume mencapai 10ml).02 mg (0. Imobilisasi iii. hindari laksatif yang mengandung serat karena dapat menyebabkan produksi gas-kembung-kram perut. Pijat iv. Dapat diulang jika pasien mendapat terapi opioid jangka panjang. infiltrasi anestesi lokal di tempat nyeri. − Mioklonus: pertimbangkan untuk mengganti opioid. atau berikan benzodiazepine untuk mengatasi mioklonus. dapat juga menggunakan antihistamin.viii. c. Intervensi non-farmakologi: 30-60 menit. Berikan 0. Follow-up / asesmen ulang a. Relaksasi 8 v. b. Pembedahan: injeksi epidural. − Gatal: pertimbangkan untuk mengganti opioid jenis lain. Olahraga ii.

Pasien dan keluarga ikut dilibatkan dalam menyusun manajemen nyeri (termasuk penjadwalan medikasi. Pemilihan medikasi analgesik bergantung pada kondisi pasien. Pasien dipulangkan segera setelah nyeri dapat teratasi dan dapat beraktivitas seperti biasa / normal. iv. b. serta tatalaksananya. Medikasi saat pasien pulang a. b. Kepatuhan pasien dalam menjalani manajemen nyeri dengan baik 7. ii. Diskusikan tujuan dari manajemen nyeri dan manfaatnya untuk pasien iii. a. Edukasi pasien: i. pemilihan analgesik. dan jadwal contr). Beritahukan bahwa pasien dapat mengubungi tim medis jika memiliki pertanyaan/ ingin berkonsultasi mengenai kondisinya. Berikut adalah algoritma asesmen dan manajemen nyeri akut: 28 . Berikan informasi mengenai kondisi dan penyakit pasien.

Algoritma Asesmen Nyeri Akut7 29 .

Lakukan asesmen nyeri: 30 . Algoritma Manajemen Nyeri Akut7 MANAJEMEN NYERI KRONIK 1.

gerakan repetitive. b. kesemutan. Tentukan mekanisme nyeri: a.  Fibromyalgia: gatal. nilai aktivitas hidup dasar (ADL). cedera jaringan (luka). Pasien sering mengalami > 1 jenis nyeri. faktor pekerjaan) iii. kaku. keterbatasan gerak. a. panas pada tempat nyeri. alodinia. rasa terbakar. buatlah tujuan fungsional spesifik dan rencana perawatan pasien iii. berakibat kelemahan.  Nyeri dirasakan akibat disfungsi pada 1/lebih jenis otot. Nyeri inflamasi (dikenal juga dengan istilah nyeri nosiseptif):  Contoh: artritis. lengan. terdapat penjalaran nyeri sesuai dengan persarafannya. kemerahan. neuralgia pasca- herpetik. infeksi. c. nyeri pasca-operasi  Karakteristik: pembengkakan. dan ekstremitas bawah. ekstremitas). nyeri berlangsung selama > 3bulan ii. riwayat manajemen nyeri sebelumnya) b. anamnesis dan pemeriksaan fisik (karakteristik nyeri.  Tatalaksana: mengembalikan fungsi otot dengan fisioterapi. asesmen fungsional: i. neuralgia trigeminal. identifikasi dan manajemen faktor yang memperberat (postur. dan nyeri yang difus pada musculoskeletal (bahu.  Karakteristik: nyeri persisten. Nyeri neuropatik:  disebabkan oleh kerusakan / disfungsi sistem somatosensorik. panggul. punggung bawah. Terdapat riwayat cedera / luka.  Biasanya muncul akibat aktivitas pekerjaan yang repetitive. Terbagi menjadi 4 jenis: i.  Contoh: neuropati DM. manajemen bergantung pada jenis / klasifikasi nyerinya. pemeriksaan penunjang: radiologi c.  Tatalaksana: manajemen proses inflamasi dengan 31 . identifikasi kecacatan/ disabilitas ii. nilai efektifitas rencana perawatan dan manajemen pengobatan 2. bahu. baal. Nyeri otot: tersering adalah nyeri miofasial  mengenai otot leher.

osteoporosis dengan fraktur kompresi. Asesmen lainnya: a.  Merupakan nyeri nosiseptif  Tatalaksana: beberapa memerlukan dekompresi atau stabilisasi. 3. antibiotic / antirematik. iv. Dokter dapat mempertimbangkan pendekatan perilaku kognitif dengan restorasi fungsi untuk membantu mengurangi nyeri dan meningkatkan fungsi. Pasien harus berpartisipasi dalam program latihan untuk meningkatkan fungsi iii.verbal. ii. OAINS. Masalah pekerjaan dan disabilitas c. manajemen stress. fraktur. Nyeri mekanis / kompresi:  Diperberat dengan aktivitas.  Contoh: nyeri punggung dan leher (berkaitan dengan strain / sprain. Kebiasaan akan postur leher dan kepala yang buruk ii. degenerasi diskus. cemas. Asesmen psikologi: nilai apakah pasien mempunyai masalah psikiatri (depresi. Hambatan komunikasi / bahasa ii. kortikosteroid. Buatlah rencana perawatan tertulis secara komprehensif (buat tujuan. kurangi nyeri). Manajemen nyeri kronik a. gangguan tidur) b. riwayat penganiayaan secara seksual/fisik. tingkatkan aktivitas fisik. perbaiki tidur. Faktor yang mempengaruhi: i. 32 . Nyeri kronik: nyeri yang persisten / berlangsung > 6 minggu 4. riwayat penyalahgunaan obat-obatan. Faktor finansial iii. Prinsip level 1: i.ligament / otot) . Kurangnya dukungan dari keluarga dan teman 5. dan nyeri berkurang dengan istirahat. Rendahnya motivasi dan jarak yang jauh terhadap fasilitas kesehatan iv. Kepatuhan pasien yang buruk v. Penyakit lain yang memperburuk / memicu nyeri kronik pasien Hambatan terhadap tatalaksana: i.

ketakutan pasien) b. karbamazepin − obat topical (lidocaine patch 5%. kecemasan. manipulasi. infus epidural / intratekal − terapi berbasis-stimulasi: akupuntur. Manajemen psikososial (atasi depresi. kemoterapi. radioterapi untuk pasien tumor dengan kompresi saraf − Control infeksi (antibiotic)  Terapi simptomatik: − antidepresan trisiklik (amitriptilin) − antikonvulsan: gabapentin. opioid − anestesi regional: blok simpatik.  Bekerjasama dengan keluarga untuk memberikan dukungan kepada pasien  Bantulah pasien agar dapat kembali bekerja secara bertahap  Atasi keengganan pasien untuk bergerak karena takut nyeri. dan sebagainya  Beritahukan pasien bahwa focus dokter adalah manajemen nyerinya  Ajaklah pasien untuk berpartisipasi aktif dalam manajemen nyeri  Berikan medikasi nyeri yang teratur dan terkontrol  Jadwalkan control pasien secara rutin. i. alat bantu. jangan biarkan penjadwalan untuk control dipengaruhi oleh peningkatan level nyeri pasien. latihan mobilisasi. krim anestesi) − OAINS.  Beritahukan kepada pasien bahwa nyeri kronik adalah masalah yang rumit dan kompleks. Nyeri Neuropatik  Atasi penyebab yang mendasari timbulnya nyeri: − Control gula darah pada pasien DM − Pembedahan. stimulasi spinal. pijat − rehabilitasi fisik: bidai. Manajemen level 1: menggunakan pendekatan standar dalam penatalaksanaan nyeri kronik termasuk farmakologi. latihan fisik. intervensi. metode ergonomis − prosedur ablasi: kordomiotomi. Tatalaksana sering mencakup manajemen stress. ablasi saraf dengan 33 . non- farmakologi. terapi relaksasi. dan tetapi pelengkap / tambahan. iv. kortikosteroid. blok epidural / intratekal.

terapi relaksasi (mengurangi tegangan otot dan toleransi terhadap nyeri). kardiovaskular. keseimbangan − mekanik − pijat. dimulai dari latihan dasar / awal dan ditingkatkan secara bertahap. faktor psikososial yang dapat menghambat pemulihan  berikan program latihan secara bertahap. nyeri otot  lakukan skrining terhadap patologi medis yang serius. nyeri inflamasi  control inflamasi dan atasi penyebabnya  obat anti-inflamasi utama: OAINS. terapi akuatik  manajemen perilaku: − stress / depresi − teknik relaksasi − perilaku kognitif − ketergantungan obat − manajemen amarah  terapi obat: − analgesik dan sedasi − antidepressant − opioid jarang dibutuhkan iii. kortikosteroid 34 . radiofrekuensi − terapi lainnya: hypnosis. terapi perilaku kognitif (mengurangi perasaan terancam atau tidak nyaman karena nyeri kronis) ii. fleksibilitas.  Rehabilitasi fisik: − Fitness: angkat beban bertahap.

 Penanganan efektif: dekompresi dengan pembedahan atau stabilisasi. dislokasi. iv. nyeri mekanis / kompresi  penyebab yang sering: tumor / kista yang menimbulkan kompresi pada struktur yang sensitif dengan nyeri. alat bantu. c. Opioid dapat digunakan untuk mengatasi nyeri saat terapi lain diaplikasikan.9 35 . fraktur.  Medikamentosa kurang efektif. Manajemen level 1 lainnya i. bidai. OAINS dapat digunakan untuk nyeri ringan-sedang atau nyeri non- neuropatik ii. Skor DIRE: digunakan untuk menilai kesesuaian aplikasi terapi opioid jangka panjang untuk nyeri kronik non-kanker.

Misalnya: gangguan kepribadian. penyakit medis) 3 = pasien terlibat sepenuhnya dalam manajemen nyeri tetapi respons terapi tidak Risiko (R) R = jumlah skor P + K + R + D Psikologi 1 = disfungsi kepribadian yang berat atau gangguan jiwa yang mempengaruhi terapi. Terlibat dalam kerja/sekolah. kehilangan sosial peran dalam kehidupan normal 2 = kurangnya hubungan dengan oral dan kurang berperan dalam sosisl 3 = keluarga mendukung. Misalnya: nyeri punggung dengan perubahan degeneratif medium. Tidak ada disfungsi kepribadian atau gangguan jiwa yang signifikan Kesehatan 1 = penggunaan obat akhir-akhir ini. penyalahgunaan obat. 3 = kondisi lanjut dengan nyeri berat dan temuan objektif nyata. stenosis spinal berat. 2 = medikasi untuk mengatasi stress. Misalnya: fibromyalgia. transportasi. alkohol berlebihan. 2 = gangguan jiwa / kepribadian medium/sedang. Skor DIRE (Diagnosis. dan terapi) Dukungan 1 = hidup kacau. nyeri neuropatik. Intractibility. nyeri punggung tidak spesifik. 2 = kondisi progresif perlahan dengan nyeri sedang atau kondisi nyeri sedang menetap dengan temuan objektif medium. gangguan cemas. bolos kerja / jadwal control. komplians buruk 2 = terkadang mengalami kesulitan dalam komplians. Reliabilitas 1 = banyak masalah: penyalahgunaan obat. Misalnya: penyakit iskemik vascular berat. Risk. jadwal control. sedikit teman dekat. Efficacy)9 Sko Faktor Penjelasan r Diagnosis 1 = kondisi kronik ringan dengan temuan objektif minimal atau tidak adanya diagnosis medis yang pasti. atau terdapat hambatan (finansial. tetapi secara keseluruhan dapat diandalkan 3 = sangat dapat diandalkan (medikasi. hubungan dekat. dukungan keluarga minimal. atau riwayat remisi psikofarmaka 3 = tidak ada riwayat penggunaan obat-obatan. tidak ada isolasi sosial 36 . Misalnya: depresi. neuropati lanjut. migraine. 3 = komunikasi baik. gangguan afek berat. Intractability 1 = pemberian terapi minimal dan pasien terlibat secara minimal dalam (keterlibatan) manajemen nyeri 2 = beberapa terapi telah dilakukan tetapi pasien tidak sepenuhnya terlibat dalam manajemen nyeri.

Terapi pelengkap / tambahan: akupuntur. Efikasi 1 = fungsi buruk atau pengurangan nyeri minimal meski dengan penggunaan dosis obat sedang-tinggi 2 = fungsi meningkat tetapi kurang efisien (tidak menggunakan opioid dosis sedang-tinggi) 3 = perbaikan nyeri signifikan. Intervensi: injeksi spinal. fungsi dan kualitas hidup tercapai dengan dosis yang stabil. Indikasi: pasien nyeri kronik yang gagal terapi konservatif / manajemen level 1. 9 37 . infus intratekal. stimulator spinal. iii. injeksi intra-sendi. injeksi epidural iv. Biasanya rujukan dilakukan setelah 4-8 minggu tidak ada perbaikan dengan manajemen level 1. meliputi rujukan ke tim multidisiplin dalam manajemen nyeri dan rehabilitasinya atau pembedahan (sebagai ganti stimulator spinal atau infus intratekal). Skor total =D+I+R+E Keterangan: Skor 7-13: tidak sesuai untuk menjalani terapi opioid jangka panjang Skor 14-21: sesuai untuk menjalani terapi opioid jangka panjang iii. ii. herbal d. blok saraf. Manajemen level 2 i.

Berikut adalah algoritma asesmen dan manajemen nyeri kronik: 38 .

39 .

Neonates lebih sensitif terhadap stimulus nyeri 4. Sistem nosiseptif pada anak dapat memberikan respons yang berbeda terhadap kerusakan jaringan yang sama atau sederajat. kognitif. Pilih terapi yang sesuai Obat Non Obat  Analgesik  Kognitif  Analgesik adjuvant  Fisik  anestesi  perilaku 4. Diagnosis penyebab primer dan sekunder  Komponen nosiseptif dan neuropatik yang ada saat ini  Kumpulkan gejala‐gejala fisik yang ada  Pikirkan faktor emosional. Prevalensi nyeri yang sering dialami oleh anak adalah: sakit kepala kronik. MANAJEMEN NYERI PADA PEDIATRIK 1. trauma. 3. Asesmen nyeri pada anak  Nilai karakteristik nyeri  Lakukan pemeriksaan medis dan penunjang yang sesuai  Evaluasi kemungkinan adanya keterlibatan mekanisme nosiseptif dan neuropatik  Kajilah faktor yang mempengaruhi nyeri pada anak 2. sakit perut dan faktor psikologi 2. dan perilaku 3. Implementasi rencana manajemen nyeri  Berikan umpan balik mengenai penyebab dan faktor yang mempengaruhi nyeri kepada orang tua (dan anak)  Berikan rencana manajemen yang rasional dan terintegrasi  Asesmen ulang nyeri pada anak secara rutin  Evaluasi efektifitas rencana manajemen nyeri  Revisi rencana jika diperlukan 40 . Berikut adalah algoritma manajemen nyeri mendasar pada pediatrik: Algoritma Manajemen Nyeri Mendasar Pada Pediatrik10 1.

 Analgesik adjuvant ini lebih spesifik dan efektif untuk mengatasi nyeri neuropatik. Pada pasien yang mendapat terapi opioid. dapat diberikan analgesik adjuvant sebagai level 1. i. Pemberian haruslah teratur. Karena pasien takut dengan jarum suntik. ‘by the child’: mengacu pada pemberian analgesik yang sesuai dengan kondisi masing-masing individu. Sesuaikan dosis analgesik jika perlu d. naiklah ke level 2 (pemberian analgesik yang lebih poten). i. b. berikan analgesik ringan-sedang (level 1). Obat harus diberikan melalui jalur yang paling sederhana. i. ‘By the clock’: mengacu pada waktu pemberian analgesik. ii.  Kategori: − Analgesik multi-tujuan: antidepressant.  Pada anak dengan nyeri neuropatik. kortikosteroid. iii. anestesi oral-lokal − Analgesik untuk nyeri musculoskeletal: relaksan otot. tidak invasive. Pemberian analgesik: a. i. berat). radiofarmaka. sedang. biasanya per oral. inhibitor osteoklas. ‘By the mouth’: mengacu pada jalur pemberian oral. ‘By the ladder’: pemberian analgesik secara bertahap sesuai dengan level nyeri anak (ringan. c. − Analgesik untuk nyeri neuropatik: antidepressant. agonis GABA. Jika nyeri menetap dengan pemberian analgesik level 1. agonis adrenergic alfa-2. tidak boleh prn (jika perlu) kecuali episode nyeri pasien benar-benar intermiten dan tidak dapat diprediksi. dan efektif. Analgesik adjuvant  Merupakan obat yang memiliki indikasi primer bukan untuk nyeri tetapi dapat berefek analgesik dalam kondisi tertentu. iv. antikonvulsan. Lakukan monitor dan asesmen nyeri secara teratur ii. pasien dapat 41 .5. anestesi topical. misalnya: setiap 4-6 jam (disesuaikan dengan masa kerja obat dan derajat keparahan nyeri pasien). ii. Awalnya. pemberian parasetamol tetap diaplikasikan sebagai analgesik adjuvant. benzodiazepine.

menyangkal bahwa mereka mengalami nyeri atau tidak memerlukan pengobatan. Opioid kurang poten jika diberikan per oral. f. Sebisa mungkin jangan memberikan obat via intramuscular karena nyeri dan absorbsi obat tidak dapat diandalkan. v. Sangat berguna untuk anak dengan nyeri kanker stadium lanjut yang sulit diatasi dengan terapi konservatif. Untuk mendapatkan efek analgesik yang cepat dan langsung. ii. Program terapi: kombinasi terapi obat dan non-obat (kognitif. pemberian parenteral terkadang merupakan jalur yang paling efisien. dan subkutan intermiten. Evaluasi faktor yang mempengaruhi iv. fisik. Harus dipantau dengan baik iii. Lakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik menyeluruh ii. dan pencatatan akurat mengenai tanda vital / skor nyeri. v. Manajemen nyeri kronik: biasanya memiliki penyebab multipel. ketersediaan segera obat- obatan dan peralatan resusitasi. Analgesik dan anestesi regional: epidural atau spinal i. dan perilaku). Berikut adalah tabel obat-obatan non-opioid yang sering digunakan untuk anak: 42 . mencegah terjadinya penundaan/keterlambatan pemberian obat. vi. iii. dapat melibatkan komponen nosiseptif dan neuropatik i.  Indikasi: pasien nyeri di mana pemberian per oral dan opioid parenteral intermiten tidak memberikan hasil yang memuaskan. adanya muntah hebat (tidak dapat memberikan obat per oral) e. Lakukan pendekatan multidisiplin g. Pemeriksaan penunjang yang sesuai iii. yaitu: tidak nyeri. memberikan control nyeri yang kontinu pada anak. Berikan edukasi dan pelatihan kepada staf. Infus kontinu memiliki keuntungan yang lebih dibandingkan IM. iv. IV.

sediakan obat opioid kerja singkat dengan dosis 50%-200% dari dosis infus perjam kontinu prn. Hati-hati pada pasien 6-8 jam dengan gangguan hepar/renal. Pilih opioid yang sesuai dan dosisnya. setiap Efek antiinflamasi kecil. Panduan penggunaan opioid pada anak: i. Pada penggunaan infus kontinu IV. v. Dosis maksimal 50mg/kali. naikkan dosis infus IV per-jam kontinu sejumlah: total dosis opioid prn yang diberikan dalam 24 jam dibagi 24. Obat-obatan non-opioid Obat Dosis Keterangan Parasetamol 10-15mg/kgBB oral. iv. Jika efek analgesik tidak adekuat dan tidak ada toksisitas . setiap Efek antiinflamasi. vii. pilihlah jalur oral. Saat tapering-off atau penghentian obat: pada semua pasien yang menerima opioid >1 minggu. Efek samping sama 12 jam dengan ibuprofen dan naproksen. setiap 8. Manipulasi chiropractic 43 . efek gastrointestinal dan hematologi minimal 4-6 jam Ibuprofen 5-10mg/kgBB oral. Jika diperlukan >6 kali opioid kerja singkat prn dalam 24 jam. Alternatif lainnya adalah dengan menaikkan kecepatan infus sebesar 50%. Meperidin tidak boleh digunakan untuk jangka lama karena dapat terakumulasi dan menimbulkan mioklonus. Terapi alternatif / tambahan: i. Konseling ii. dan kejang. iii. harus dilakukan tapering-off (untuk menghindari gejala withdrawal). Diklofenak 1mg/kgBB oral. lalu kurangi sebesar 25% setiap 2 hari. hiperrefleks. Pilih rute yang paling sesuai. ii.6 mg/kgBB/hari). h. Efek antiinflamasi. Kurangi dosis 50% selama 2 hari. tingkatkan dosis sebesar 50%. vi. Dosis maksimal terbagi dalam 2 dosis 1g/hari. Naproksen 10-20mg/kgBB/hari oral. Untuk pemberian jangka panjang. i. riwayat perdarahan gastrointestinal atau hipertensi. Efek antiinflamasi. opioid dapat dihentikan. Hati-hati pada pasien dengan disfungsi renal. Jika dosis ekuivalen dengan dosis morfin oral (0.

Terapi perilaku bertujuan untuk mengurangi perilaku yang dapat meningkatkan nyeri dan meningkatkan perilaku yang dapat menurunkan nyeri. cahaya. Terapi non-obat a. mainan. Terapi relaksasi: dapat berupa mengepalkan dan mengendurkan jari tangan. Distraksi terhadap nyeri dengan mengalihkan atensi ke hal lain seperti music. iii. c. dan sebagainya.10 44 . permainan. warna. Terapi kognitif: merupakan terapi yang paling bermanfaat dan memiliki efek yang besar dalam manajemen nyeri non-obat untuk anak b. menggerakkan kaki sesuai irama. d. Herbal 6. menarik napas dalam. film. permen. computer.

reliabel. neuralgia pasca-herpetik. 4. 3. 5. Terapi non-obat10 Kognitif Perilaku Fisik  Informasi  latihan  pijat  Pilihan dan control  terapi relaksasi  fisioterapi  Distraksi dan atensi  umpan balik positif  stimulasi termal  Hypnosis  modifikasi gaya hidup /  stimulasi sensorik perilaku  psikoterapi  akupuntur  TENS (transcutaneous electrical nerve stimulation) 10 MANAJEMEN NYERI PADA KELOMPOK USIA LANJUT (GERIATRI) 1. punggung. Pada lansia. Lanjut usia (lansia) didefinisikan sebagai orang – orang yang berusia ≥ 65 tahun. Asesmen nyeri yang tidak adekuat c. reumatika polimialgia. Kurangnya pelatihan untuk dokter mengenai manajemen nyeri pada geriatric. dan dapat diaplikasikan menggunakan Functional Pain Scale seperti di bawah ini: 45 . tungkai bawah. Asesmen nyeri pada geriatric yang valid. prevalensi nyeri dapat meningkat hingga dua kali lipatnya dibandingkan dewasa muda. Alasan seringnya terjadi manajemen nyeri yang buruk adalah: a. Penyakit yang sering menyebabkan nyeri pada lansia adalah artritis. dan penyakit degenerative. 2. Keengganan dokter untuk meresepkan opioid 6. Lokasi yang sering mengalami nyeri: sendi utama / penyangga tubuh. b. dan kaki. neuralgia trigeminal. kanker.

risiko adiksi rendah jika digunakan untuk nyeri akut (jangka pendek). umpan balik positif. Fisioterapi dan terapi okupasi. Dosis rutin dan teratur memberikan efek analgesik yang lebih baik daripada pemberian intermiten. ii. menonton TV. Opioid: i. Functional Pain Scale Skala nyeri Keterangan 0 Tidak nyeri 1 Dapat ditoleransi (aktivitas tidak terganggu) 2 Dapat ditoleransi (beberapa aktivitas edikit terganggu) 3 Tidak dapat ditoleransi (tetapi masih dapat menggunakan telepon. 46 . Terapi termal: pemberian pendinginan atau pemanasan di area nosiseptif untuk menginduksi pelepasan opioid endogen. e. Intervensi farmakologi (tekankan pada keamanan pasien) a. Stimulasi listrik pada saraf transkutan / perkutan. Non-opioid: OAINS. Berikan opioid jangka pendek iv. Blok saraf dan radiasi area tumor d. 8. parasetamol. dan akupuntur c. amitriptilin. Hidrasi yang cukup dan konsumsi serat / bulking agent untuk mencegah konstipasi (preparat senna. b. atau membaca) 5 Tidak dapat ditoleransi (dan tidak dapat berbicara karena nyeri) *Skor normal / yang diinginkan : 0-2 7. ansiolitik. iii. menonton TV. Intervensi medis pelengkap / tambahan atau alternatif: terapi relaksasi. hypnosis. b. antidepressant trisiklik. Intervensi non-farmakologi a. sorbitol). atau membaca) 4 Tidak dapat ditoleransi (tidak dapat menggunakan telepon. COX-2 inhibitor.

distribusi. gangguan tidur. Penyebab tersering timbulnya efek samping obat: polifarmasi (misalnya pasien mengkonsumsi analgesik. Jika efek analgesik masih kurang adekuat. Lebih disarankan menggunakan obat dengan waktu paruh yang lebih singkat.) 17. Dapat menurunkan sosialisasi. Dokter cenderung untuk meresepkan obat-obatan yang lebih banyak. metabolisme. Nortriptilin. Beberapa obat yang sebaiknya tidak digunakan (dihindari) pada lansia: 47 . Ambang batas nyeri sedikit meningkat pada lansia. Prinsip dasar terapi farmakologi: mulailah dengan dosis rendah. Polifarmasi dapat meningkatkan risiko jatuh dan delirium. 11. OAINS dan amfetamin: meningkatkan toleransi opioid dan resolusi nyeri ii. Semua fase farmakokinetik dipengaruhi oleh penuaan. c. 13. 18. 12. Mulailah dengan dosis rendah. dan eliminasi. Antikonvulsan: untuk neuralgia trigeminal. Pasien lansia cenderung memerlukan pengurangan dosis analgesik. 10. bahkan dapat menurunkan imunitas tubuh c. Lakukan monitor ketat jika mengubah atau meningkatkan dosis pengobatan. lalu naikkan perlahan. 19. mexiletine: efektif untuk nyeri neuropatik iii. 16. v. fenitoin. tramadol. Penurunan / keterbatasan mobilitas. Insidens perdarahan gastrointestinal meningkat hampir dua kali lipat pada pasien > 65 tahun. d. karbamazepin. Efek samping penggunaan opioid yang paling sering dialami: konstipasi. antidepressant. dapat menaikkan opioid sebesar 50-100% dari dosis semula. Pada akhirnya dapat mengarah ke depresi karena pasien frustasi dengan keterbatasan mobilitasnya dan menurunnya kemampuan fungsional. 14. klonazepam. Risiko efek samping OAINS meningkat pada lansia. Analgesik adjuvant i. termasuk absorbsi. Nyeri yang tidak dikontrol dengan baik dapat mengakibatkan: a. gabapentin. Absorbs sering tidak teratur karena adanya penundaan waktu transit atau sindrom malabsorbsi. lalu naikkan perlahan hingga tercapai dosis yang diinginkan. 15. vi. Control nyeri yang tidak adekuat dapat menjadi penyebab munculnya agitasi dan gelisah. b. dan sedasi secara rutin harian.  Gabapentin: neuralgia pasca-herpetik 1-3 x 100 mg sehari dan dapat ditingkatkan menjadi 300 mg/hari 9.

Opioid: pentazocine. metadon. cenderung memproduksi efek psikotomimetik pada lansia). a. 21. Propoxyphene: neurotoksik d. Setiap shift pada pasien dengan skala nyeri ringan vi. Setiap 2 jam pada pasien dengan skala nyeri berat iv. Nyeri berat: opioid poten 22. lakukan asesmen ulang setiap 5 menit setelah pemberian nitrat atau obat-obat intravena ii. Pada nyeri akut . Satu-satunya perbedaan dalam terapi analgesik ini adalah penyesuaian dosis dan hati- hati dalam memberikan obat kombinasi Asesmen ulang nyeri Asesmen ulang nyeri dilakukan pada pasien: i. OAINS: indometasin dan piroksikam (waktu paruh yang panjang dan efek samping gastrointestinal lebih besar) b. sebelumnya harus diberikan kombinasi preparat senna dan obat pelunak feses (bulking agents). Sebelum pasien pulang dari rumah sakit. Semua pasien yang mengkonsumsi opioid. Nyeri sedang: opioid minor. Pada pasien yang mengalami nyeri kardiak (jantung). levorphanol (waktu paruh panjang) c. lakukan asesmen ulang tiap 30 menit – 1 jam setelah pemberian obat nyeri. butorphanol (merupakan campuran antagonis dan agonis. Antidepresan: tertiary amine tricyclics (efek samping antikolinergik) 20. BAB IV 48 . Pemilihan analgesik: menggunakan 3-step ladder WHO (sama dengan manajemen pada nyeri akut). dapat dikombinasikan dnegan OAINS dan analgesik adjuvant c. Setiap 4 jam pada pasien dengan skala nyeri sedang v. iii. Pasien yang menjalani prosedur mengakibatkan nyeri vii. Sebelum transfer pasien viii. a. Nyeri ringan-sedang: analgesik non-opioid b.

Formulir assesmen awal nyeri 2. SPO Manajemen Nyeri dengan Kondisi Khusus 49 . SPO Manajemen Nyeri 4. DOKUMENTASI 1. Formulir assesmen ulang nyeri 3.

2003.17:95-109. Mosby Company. 2006. NHS. Edisi ke-3. Adult pain management guidelines. 8. 10. and treatments. Wong D. Diunduh dari: www. Edisi ke-2. 2009 50 . McCleane G. Ambuel. Joint Commission on accreditation of Healthcare Organizations. 1992. Inc. Whaley L. Philadelphia: Mosby Elsevier. 9. 2011. 6. Pain management. J Paed Psych. ICSI. Hamlett KW. 373. Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Staats PS. Clinical handbook of pediatric nursing. Blumer JL. Assessing distress in pediatric intensive care environments: the COMFORT Scale. Edisi ke-6. management. 2008. Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Pain intensity instruments: numeric rating scale.com 7. [diakses tanggal 23 Februari 2012]. ICSI. National Institute of Health Warren Grant Magnuson Clinical Center. 5. Marx CM.hospitalsoup. h. Edisi ke-5. Health care guideline: assessment and management of chronic pain. 2005. Pain medicine and management: just the facts. Argoff CE. National Pharmaceutical Council. 4. Pain: current understanding of assessment. REFERENSI 1. Pain Management Task Group of the Hull & East Riding Clinical Policy Forum. Wallace MS. St. McGraw- Hill. 2. Louis: C. Pain management secrets: questions you will be asked. 3. 1986. 2001.V. Health care guideline: assessment and management of acute pain.

51 .