You are on page 1of 760

DAFTAR URUT KEPEGAWAIAN ( DUK ) PEGA

UNIT KERJA : PUSKESMAS S
TAHUN 2014

TMT TMT TMT
NO NAMA NIP GOL TMT JABATAN
JABATAN CPNS PNS

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Drg. Erita. SB 19570914 198403 2003 IV c 1 - 04 - 2010 Drg Fungsional 01- 03 - 1984 01- 03 - 1984 01 - 05 - 1985

3 Arta Mariam Sihombing 19610920 198901 2 001 III d 1 - 10 - 2011 Pelaksana Bidan 01 - 10 - 1995 01 - 01 - 1989 01 - 01 - 1990

Pelaksana
4 Hj. Betrina. Amak 19670527 199003 2 005 III d 1 - 04 - 2012 01 - 03 - 1990 01 - 03 - 1990 01 - 03 - 1991
Laboratorium

5 Depi Rusant 19660708 198803 2 003 III d 1 - 04 - 2012 Pelaksana Farmasi 01 - 05 - 1988 01 - 03 - 1988 01 - 03 - 1989

6 Warsih, SST 19660403 198803 2 003 III d 1 - 04 - 2011 Pelaksana Bidan 31 - 03 - 1988 31 - 03 - 1988 13 - 04 - 1989

dr. Tengku Nur Insyiroh 19731124 200604 2 019 III d 4/1/2013 Dokter Umum 4/1/2006 4/1/2006 4/1/2008

7 S. Nurmiat Sinaga 19630119 198503 2 008 III c 1 - 10 - 2007 Pelaksana Gizi 01 - 03 - 1985 01 - 03 - 1985 01 - 03 - 1986

8 E.Yustarie Hasmiarsih,S.Si,Apt 19810613 200604 2 010 III c 1 - 04 - 2010 Apoteker 01 - 04 - 2006 01 - 04 - 2006 01 - 07 - 2007

9 Drg. RITA JULIANI RAYA 19760720 200502 2 009 III d 01 - 10 - 2014 drg Fungsional 01 - 02 - 2005 01 - 02 - 2005 01 - 04 - 2006

Dr. FEBY DIANDA 19800210 200901 2 004 III c 01 - 04 - 2013 Dokter Umum 01 - 01 - 2009 01 - 01 - 2009 01 - 04 - 2010

11 RUKMI DRIYASARI, SKM 19800712 200312 2 003 III a 1 - 10 - 2011 Pelaksana Bidan 01 - 12 - 2003 01 - 12 - 2003 01 - 11 - 2004

12 Dr.Febrina 19830204 201102 2 003 III b 1 - 02 - 2011 Dokter Umum 01 - 02 - 2011 01 - 02 - 2011 01 - 12 - 2012

13 Suryani A. N 19660723 198603 2 001 III b 1 - 10 - 2006 Pekarya Kesehatan 01 - 03 - 1986 01 - 03 - 1986 01 - 03 - 1987

14 Ayang Angriani 19630211 198703 2 003 III b 1 - 10 - 2006 Pekarya Kesehatan 01 - 03 - 1987 01 - 03 - 1987 01 - 03 - 1989

15 Imas Rohayat. Amd. Keb 19700312 199203 2 005 III b 1 - 04 - 2010 Pelaksana Bidan 03 - 04 - 2006 01 - 03 - 1992 01 - 11 - 1993

16 Karmina Dewi, SST 19720319 199101 2 001 III a 01 - 04 - 2014 Bidan Koordinator 01 - 05 - 2013 01 - 01 - 1991 01 - 08 - 1992

17 Dewi Surya Dinata. AMK 19781027 200605 2 002 III a 1 - 04 - 2013 Perawat Pelaksana 01 - 05 - 2006 01 - 05 - 2006 01 - 04 - 2008

20 Dede Alfina. AMKG.SKM 19860311 200902 2 010 III a 1 - 04 - 2012 Perawat Gigi 01 - 02 - 2009 01 - 02 - 2009 01 - 12 - 2011

21 Nur Fauzia Hayat. AMKL. 19860314 200902 2 005 III a 1 - 04 - 2012 Kesling 01 - 02 - 2009 01 - 02 - 2009 01 - 12 - 2011

22 Dini Agustn. Am.Keb 19870818 200903 2 002 III a 01 - 04 - 2013 Pelaksana Bidan 01 - 03 - 2009 01 - 03 - 2009 01 - 03 - 2011

23 Rina Dian Anggraini, AM.Keb 19850527 201001 2 016 II d 01 - 01- 2010 Pelaksana Bidan 01 - 01- 2010 01 - 01- 2010 12 - 03 2010

24 Melly Yumaliza, AMK 19800523 201102 2 001 II d 01 - 04 -2014 Perawat Pelaksana 01 - 02 - 2011 01 - 02 - 2011 01 - 12 - 2012

25 Hefni Ramli.Amd.Keb 19790429 201102 2 003 II d 1 - 02 - 2011 Pelaksana Bidan 01 - 02 - 2011 01 - 02 - 2011 01 - 12 - 2012

26 Rosmanelly .AMK 19820828 201102 2 002 II d 01 - 04 - 2014 Perawat Pelaksana 01 - 02 - 2011 01 - 02 - 2011 01 - 12 - 2012

27 Riri Hidayani, AMK 19890721 201102 2 001 II d 01 - 04 - 2014 Perawat Pelaksana 01 - 02 - 2011 01 - 02 - 2011 01 - 12 - 2012

28 Reni Marlena, Am.Keb 19800426 201102 2 002 II d 01 - 11 - 2012 Pelaksana Bidan 01 - 02 - 2011 01 -02 - 2011 01 - 11 - 2012

29 Hagusdin 19690817 200701 1 014 Ib 1 - 10 - 2010 Staf Kesehatan 01 - 01 - 2007 01 - 01 - 2007 01 - 10 - 2010

30 Ns. Sri Maiyeni. S.Kep 19830522 201102 2 001 III b

31 Hj. Hafiza, SKM 19600421 198207 2 001 IIId

32 Dian Idola, AMd.Keb 19790709 200212 2 006 IIIb

32 dr. FENNY KARTIKA 19760409 201407 2 002 IIIa

32 Merry Aztrida, AM.Keb 19860420 200903 2 002 IId

33 MASRIANI HARAHAP 19800409 200801 2 033 IIIa

N ( DUK ) PEGAWAI NEGERI SIPIL
PUSKESMAS SAIL
UN 2014

MASA PENDIDIKAN
Catatan
Lulus Tempat dan Tgl lahir Karpeg Alamat
Thn Bln Nama Ijazah Mutasi Peg
Thn
10 11 12 13 14 15 16 17 18
26 1 FKG 1983 S1 Sei Karang, 14 - 09 - 1957 01 - 03 - 2007 D. 3051596 Jl.Rajawali NO.86 C

01 - 08 - 2001,
24 11 Akbid 2005 D3 Lumban Pea, 20 - 09 - 1961 E. 688938 Jl. Harapan Jaya. Kulim
Pkm Rejosari
01 - 09 - 2003 Jl. Cemara Kipas II NO.9
23 9 AAK 1989 D3 Kab 50 Kota, 27 - 05 - 1967 E. 917987
INHIL Komp. Pemda. Arengka
01-11-2004 Tjg Jl.Lembah Mulia Kel.Suka
25 9 SMF 1986 SLTA Inhul, 08 - 07 - 1966 E. 576081
Balai Karimun Maju
25 - 11 - 2013,
25 9 D IV Pendidik 2013 S1 Brebes, 03-04-1966 Jl.Banda Aceh No.65
BANDUNG
PKM Karya
9 4 FK 2003 S1 Pekanbaru, 24-11-1973 Wanita 17-06- N 280601 Jl.Hang tuah NO.87
2013
Jl. Hangjebat Komp.
28 9 SPAG 1984 D1 Raya Tongah, 19 - 01 - 1963 - D. 305186 Puskesmas Sail
03 - 11 - 2011,
7 8 Profesi APT 2004 S1 Rengat , 13 - 06 - 1981 N.417352 JL.Tjg.jaya no. 23
INHIL
30 - 9 - 2013, Jl. Perkasa No.11 Bambu
9 8 FKG 2000 S1 P.Siantar, 20 - 07 - 1976 M. 179347
INHU Kuning

4 3 FK 2007 S1 Bukit tnggi,10 -02- 1980 P. 309099 Jl.Mulya Sari NO.108

Perum Pandau Permai
6 3 Kespro 2011 S1 Jakarta, 12 Juli 1980 SIAK L.184167 Blok B58

2 10 FK 2008 S1 Medan , 04 - 02 - 1983 21 - 04 - 2011 Q.368059 Jl. S.Parman no.24

Jl. Hangjebat Komp.
27 9 SMA 1986 SLTA Pekanbaru, 23 - 07 - 1966 - E. 028038 Puskesmas Sail
Jl. Melur Perum. Melur
26 9 SMA 1983 SLTA Koto Panjang, 11 - 02 - 1963 - E. 821257 Permai
01 - 05 - 2008 Jl. Hangtuah No. 70 - Kp.
21 9 Akbid 2007 D3 Bandung, 12 - 03 - 1970 G. 020895
DUMAI Kelapa
01 - 07 - 1995, Jl. Sisingamangaraja Asr.
23 3 D IV Pendidik 2009 D IV Pekanbaru, 19 - 03 - 1972 F. 167363
KAMPAR Polri NO.142
01 - 12 - 2009, Jl. Kembang Selasih No.
7 7 Perawat 2004 D3 Bangkinang, 27 - 10 - 1978 N. 277582
KAMPAR 24

4 10 Perawat Gigi 2007 D3 Pekanbaru, 11 - 03 - 1986 - Jl. Akasia No. 07

Jl. Dahlia Indah No. 49 A
4 10 D III KESLING 2007 D3 Pekanbaru, 14 - 03 - 1986 - P.275002 Tangkerang Timur
03 - 09 - 2012, Jl. Banda Aceh
7 1 Akbid 2008 D3 Pekanbaru, 18 - 08 - 1987 P. 447827
ROHUL Gg.Kencana No.29
29 - 11 - 2012
3 11 Akbid 2007 D3 Pekanbaru, '27 - 05 1985 Q.070838 Jl. Ababil NO.14 Sukajadi
DKK
Jl.Hangtuah gg.sentosa
Perawat 2001 D3 Pangkalan Baru, 23 -05-1980 - Q. 368145 no. 8

2 10 Akbid 2005 D3 Bangkinang, 29 - 04 - 1979 - Q.368164 Jl. Jat No. 02 - Senapelan

6 2 Perawat 2006 D3 Bangkinang, 28 - 08 - 1982 - Q.368156 Jl.Kandis Ujung No. 92

20 - 08 - 2013 pkm
6 2 Perawat 2010 D3 Pekanbaru, 21 - 07 - 1989 Rumbai Bukit Q.368158 Jl.Hang Tuah NO.08

19 - 10 - 2013
2 8 Akbid 2009 D3 Tembilahan, 26 - 04 - 1988 Q.368535 Jl. Lembah Raya No.21
Inhu
Jl. Hangjebat I No. 1c Kel.
6 11 SD 1989 SD Pekanbaru, 17 - 08 - 1969 - N.438602 Suka Maju

Pekanbaru, JANUARI 2014
KEPALA UPTD PUSKESMAS SAIL
KOTA PEKANBARU

SURYANI AN
NIP. 19660723 198603 2 001

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Nama : Imas Rohayati, AMd. Keb
NIP : 19700312 199203 2 005
Jabatan :Staff Puskesmas Sail

Berdasarkan Surat Tugas tanggal 03 Januari 2017 Nomor 441/PKM-SAIL/ I / 2017 /08 dengan ini k
dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi :

NO URAIAN

Transpot dari BLUD Puskesmas Sail untuk melaksanakan
1
Pengambilan Vaksin ke Dinas

JUMLAH

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalana
dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan k
ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui
PPTK

Eka Sri Hardini, AM.Keb
Nip. 19841026 200902 2 006

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Nama : Karmina Dewi, SST
NIP : 19720319 199101 2 001
Jabatan : Kader Kesehatan

Berdasarkan Surat Tugas tanggal 03 Januari 2017 Nomor 441/PKM-SAIL/ I / 2017 /08 dengan ini k

dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi :

NO URAIAN

Transpot dari BLUD Puskesmas Sail untuk melaksanakan
1
Pengambilan Vaksin ke Dinas

JUMLAH

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas di
apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan ters
Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui
PPTK

Eka Sri Hardini, AM.Keb
Nip. 19841026 200902 2 006

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

al 03 Januari 2017 Nomor 441/PKM-SAIL/ I / 2017 /08 dengan ini kami menyatakan

g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi :

JUMLAH

Rp 75,000

Rp 75,000

angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas dimaksud
dapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut

uat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pekanbaru ....……………, 2017
Petugas yang melakukan
perjalanan dinas

Imas Rohayati, AMd. Keb
NIP: 19700312 199203 2 005

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

al 03 Januari 2017 Nomor 441/PKM-SAIL/ I / 2017 /08 dengan ini kami menyatakan

dak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi :

JUMLAH

Rp 75,000

Rp 75,000

ka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas dimaksud dan
elebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas

dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pekanbaru ....……………, 2017
Petugas yang melakukan
perjalanan dinas

Karmina Dewi, SST
NIP. 19720319 199101 2 001

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Nama : Imas Rohayati, AMd. Keb
NIP : 19700312 199203 2 005
Jabatan :Staff Puskesmas Sail

Berdasarkan Surat Tugas tanggal 03 Februari 2017 Nomor 441/PKM-SAIL/ II / 2017 /60 dengan in
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi :

NO URAIAN

Transpot dari BLUD Puskesmas Sail untuk melaksanakan
1
Pengambilan Vaksin ke Dinas

JUMLAH

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalana
dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan k
ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui
PPTK

Eka Sri Hardini, AM.Keb
Nip. 19841026 200902 2 006

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Nama : Dini Agustin, AMd.Keb
NIP : 19870818 200903 2 002
Jabatan : Kader Kesehatan

Berdasarkan Surat Tugas tanggal 03 Februari 2017 Nomor 441/PKM-SAIL/ II / 2017 /60 dengan in

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi :

NO URAIAN

Transpot dari BLUD Puskesmas Sail untuk melaksanakan
1
Pengambilan Vaksin ke Dinas

JUMLAH

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas di
apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan ters
Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui
PPTK

Eka Sri Hardini, AM.Keb
Nip. 19841026 200902 2 006

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

al 03 Februari 2017 Nomor 441/PKM-SAIL/ II / 2017 /60 dengan ini kami
ya bahwa :
g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi :

JUMLAH

Rp 75,000

Rp 75,000

angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas dimaksud
dapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut

uat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pekanbaru ....……………, 2017
Petugas yang melakukan
perjalanan dinas

Imas Rohayati, AMd. Keb
NIP: 19700312 199203 2 005

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

al 03 Februari 2017 Nomor 441/PKM-SAIL/ II / 2017 /60 dengan ini kami

ya bahwa :
dak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi :

JUMLAH

Rp 75,000

Rp 75,000

ka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas dimaksud dan
elebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas

dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pekanbaru ....……………, 2017
Petugas yang melakukan
perjalanan dinas

Dini Agustin, AMd.Keb
NIP. 19870818 200903 2 002

Mengetahui/Menyetujui PPTK Eka Sri Hardini.Keb NIP :19860420 200903 2 002 Jabatan : Kader Kesehatan Berdasarkan Surat Tugas tanggal 03 Maret 2017 Nomor 441/PKM-SAIL/ III / 2017 /119dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Keb NIP : 19700312 199203 2 005 Jabatan :Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal 03 Maret 2017 Nomor 441/PKM-SAIL/ III / 2017 /119dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.Keb Nip. DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Imas Rohayati. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalana dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan k ke Kas Negara. 19841026 200902 2 006 DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Merry Aztrida. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya. AM. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transpot dari BLUD Puskesmas Sail untuk melaksanakan 1 Pengambilan Vaksin ke Dinas JUMLAH 2. AMd. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transpot dari BLUD Puskesmas Sail untuk melaksanakan 1 Pengambilan Vaksin ke Dinas JUMLAH . AMd.

Mengetahui/Menyetujui PPTK Eka Sri Hardini.Keb Nip.2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas di apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan ters Negara. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya. AM. 19841026 200902 2 006 . untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

000 Rp 75... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.000 . DAFTAR PENGELUARAN RIIL al 03 Maret 2017 Nomor 441/PKM-SAIL/ III / 2017 /119dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 75.000 Rp 75. Keb NIP: 19700312 199203 2 005 DAFTAR PENGELUARAN RIIL al 03 Maret 2017 Nomor 441/PKM-SAIL/ III / 2017 /119dengan ini kami ya bahwa : dak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 75. 2017 Petugas yang melakukan perjalanan dinas Imas Rohayati..000 angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas dimaksud dapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut uat dengan sebenarnya. AMd. Pekanbaru .…………….

. 2017 Petugas yang melakukan perjalanan dinas Merry Aztrida. AMd.. Pekanbaru .Keb NIP. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. 19860420 200903 2 002 .ka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas dimaksud dan elebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas dengan sebenarnya..…………….

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.Keb Nip.SST NIP : 19720319 199101 2 001 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal 03 Januari 2017 Nomor 441/PKM-SAIL/ I / 2017 / dengan menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.A. DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Karmina Dewi. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Mengetahui/Menyetujui PPTK Eka Sri Hardini. 19841026 200902 2 006 . Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara. AM. imunisasi dasar lengkap) JUMLAH 2. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari BLUD Puskesmas Sail untuk melaksanakan 1 Kegiatan Pelayanan di Posyandu (Pemantauan kesehatan bayi pemberian vit.

19841026 200902 2 006 .Keb Nip. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. AM. imunisasi dasar lengkap) JUMLAH 2. S.Kep NIP : 19830522 201102 2 001 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal 03 Januari 2017 Nomor 441/PKM-SAIL/ I / 2017 / dengan menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Sri Maiyeni. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari BLUD Puskesmas Sail untuk melaksanakan 1 Kegiatan Pelayanan di Posyandu (Pemantauan kesehatan bayi pemberian vit. DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Ns.A. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya. Mengetahui/Menyetujui PPTK Eka Sri Hardini.

engan sebenarnya. 19841026 200902 2 006 .Keb NIP: 19720319 199101 2 001 Nip..DAFTAR PENGELUARAN RIIL DAF Nama NIP Jabatan Januari 2017 Nomor 441/PKM-SAIL/ I / 2017 / dengan ini kami Berdasarkan Surat Tugas tanggal 03 Januar hwa : menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : k dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : 1. Demikian pernyataan ini kami buat dengan Pekanbaru . Biaya transport pegawai yang tidak dap JUMLAH NO Rp 150.000 1 Rp 150.……………. SST Eka Sri Hardini... AM. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di i terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan dimaksud dan apabila dikemudian hari terd kelebihan tersebut ke Kas Negara.000 a 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas 2. 2017 Petugas yang melakukan Mengetahui/Menyetujui perjalanan dinas PPTK Karmina Dewi.

engan sebenarnya.…………….Kep Eka Sri Hardini. AM. Demikian pernyataan ini kami buat dengan Pekanbaru . Biaya transport pegawai yang tidak dap JUMLAH NO Rp 75. 2017 Petugas yang melakukan Mengetahui/Menyetujui perjalanan dinas PPTK Ns. 19841026 200902 2 006 . Sri Maiyeni. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. S.000 a 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas 2..Keb NIP : 19830522 201102 2 001 Nip.. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di i terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan dimaksud dan apabila dikemudian hari terd kelebihan tersebut ke Kas Negara.000 1 Rp 75.DAFTAR PENGELUARAN RIIL DAF Nama NIP Jabatan Januari 2017 Nomor 441/PKM-SAIL/ I / 2017 / dengan ini kami Berdasarkan Surat Tugas tanggal 03 Januar hwa : menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : k dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : 1..

000 2. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya. 2017 Mengetahui/Menyetujui Petugas yang melakukan PPTK perjalanan dinas Eka Sri Hardini. DAFTAR PENGELUARAN RIIL : Imas Rohayati. AMd. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : URAIAN JUMLAH Transport dari BLUD Puskesmas Sail untuk melaksanakan Kegiatan Pelayanan di Posyandu (Pemantauan kesehatan Rp 225.. imunisasi dasar lengkap) JUMLAH Rp 225.. 19841026 200902 2 006 NIP: 19700312 199203 2 005 .Keb : 19700312 199203 2 005 : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal 03 Januari 2017 Nomor 441/PKM-SAIL/ I / 2017 / dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.A. AM..Keb Imas Rohayati.000 bayi pemberian vit. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. AMd.…………….Keb Nip. Pekanbaru .

imunisasi dasar lengkap) JUMLAH Rp 75. 19841026 200902 2 006 NIP : 19801202 200502 2 003 . AM.……………. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : URAIAN JUMLAH Transport dari BLUD Puskesmas Sail untuk melaksanakan Kegiatan Pelayanan di Posyandu (Pemantauan kesehatan Rp 75. AMK : 19801202 200502 2 003 : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal 03 Januari 2017 Nomor 441/PKM-SAIL/ I / 2017 / dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Pekanbaru .A. DAFTAR PENGELUARAN RIIL : Azrina..000 bayi pemberian vit.Keb Azrina. 2017 Mengetahui/Menyetujui Petugas yang melakukan PPTK perjalanan dinas Eka Sri Hardini. AMK Nip. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.000 2...

Am. imunisasi dasar lengkap) JUMLAH 2. untuk dipergunakan sebagaimana mest Mengetahui/Menyetujui PPTK Eka Sri Hardini. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Per dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untu kelebihan tersebut ke Kas Negara. 19841026 200902 2 006 .Keb Nip.Keb NIP : 19870818 200903 2 002 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal 03 Januari 2017 Nomor 441/PKM-SAIL/ I / 2017 / den menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Dini Agustin. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari BLUD Puskesmas Sail untuk melaksanakan 1 Kegiatan Pelayanan di Posyandu (Pemantauan kesehatan bayi pemberian vit. AM.A.

Keb Nip. SST NIP : 19660403 198803 2 003 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal 03 Januari 2017 Nomor 441/PKM-SAIL/ I / 2017 / den menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. 19841026 200902 2 006 . untuk dipergunakan sebagaimana mest Mengetahui/Menyetujui PPTK Eka Sri Hardini. imunisasi dasar lengkap) JUMLAH 2. AM. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Per dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untu kelebihan tersebut ke Kas Negara.A. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya. DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Warsih. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari BLUD Puskesmas Sail untuk melaksanakan 1 Kegiatan Pelayanan di Posyandu (Pemantauan kesehatan bayi pemberian vit.

Biaya transport pegawai yang tidak dap JUMLAH NO Rp 150.. 19841026 200902 2 006 .000 a 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas 2.Keb Eka Sri Hardini. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.Keb NIP : 19870818 200903 2 002 Nip. 2017 Petugas yang melakukan Mengetahui/Menyetujui perjalanan dinas PPTK Dini Agustin.……………..000 1 Rp 150.. AM. engan sebenarnya. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di i terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan dimaksud dan apabila dikemudian hari terd kelebihan tersebut ke Kas Negara. Demikian pernyataan ini kami buat dengan Pekanbaru .DAFTAR PENGELUARAN RIIL DAF Nama NIP Jabatan Januari 2017 Nomor 441/PKM-SAIL/ I / 2017 / dengan ini kami Berdasarkan Surat Tugas tanggal 03 Januar hwa : menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : k dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : 1. Am.

engan sebenarnya..DAFTAR PENGELUARAN RIIL DAF Nama NIP Jabatan Januari 2017 Nomor 441/PKM-SAIL/ I / 2017 / dengan ini kami Berdasarkan Surat Tugas tanggal 03 Januar hwa : menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : k dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : 1. 2017 Petugas yang melakukan Mengetahui/Menyetujui perjalanan dinas PPTK Warsih. AM. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. 19841026 200902 2 006 . Biaya transport pegawai yang tidak dap JUMLAH NO Rp 150. Demikian pernyataan ini kami buat dengan Pekanbaru .Keb NIP : 19660403 198803 2 003 Nip. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di i terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan dimaksud dan apabila dikemudian hari terd kelebihan tersebut ke Kas Negara.……………. SST Eka Sri Hardini.000 a 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas 2.000 1 Rp 150...

Pekanbaru . 19841026 200902 2 006 19820828 201102 2 002 . 2017 Mengetahui/Menyetujui Petugas yang melakukan PPTK perjalanan dinas Eka Sri Hardini.……………. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : URAIAN JUMLAH Transport dari BLUD Puskesmas Sail untuk melaksanakan Kegiatan Pelayanan di Posyandu (Pemantauan kesehatan Rp 75.Keb Rosmanelly .AMK Nip. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.AMK : 19820828 201102 2 002 : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal 03 Januari 2017 Nomor 441/PKM-SAIL/ I / 2017 / dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1..000 2.A.. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya..000 bayi pemberian vit. imunisasi dasar lengkap) JUMLAH Rp 75. AM. DAFTAR PENGELUARAN RIIL : Rosmanelly . untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya. DAFTAR PENGELUARAN RIIL : Merry Aztrida.……………. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.A.Keb : 19860420 200903 2 002 : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal 03 Januari 2017 Nomor 441/PKM-SAIL/ I / 2017 / dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.000 bayi pemberian vit. 2017 Mengetahui/Menyetujui Petugas yang melakukan PPTK perjalanan dinas Eka Sri Hardini. AMd. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.Keb Merry Aztrida.. AMd.. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : URAIAN JUMLAH Transport dari BLUD Puskesmas Sail untuk melaksanakan Kegiatan Pelayanan di Posyandu (Pemantauan kesehatan Rp 150. AM. Pekanbaru . 19841026 200902 2 006 NIP : 19860420 200903 2 002 . imunisasi dasar lengkap) JUMLAH Rp 150.000 2.Keb Nip..

Keb NIP : 19790709 200212 2 006 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal 03 Januari 2017 Nomor 441/PKM-SAIL/ I / 2017 / den menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Dian Idola.Keb Nip. 19841026 200902 2 006 . AM. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari BLUD Puskesmas Sail untuk melaksanakan 1 Kegiatan Pelayanan di Posyandu (Pemantauan kesehatan bayi pemberian vit.A. AMd. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Per dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untu kelebihan tersebut ke Kas Negara. imunisasi dasar lengkap) JUMLAH 2. untuk dipergunakan sebagaimana mest Mengetahui/Menyetujui PPTK Eka Sri Hardini.

imunisasi dasar lengkap) JUMLAH 2. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari BLUD Puskesmas Sail untuk melaksanakan 1 Kegiatan Pelayanan di Posyandu (Pemantauan kesehatan bayi pemberian vit.Keb NIP : 19610920 198901 2 001 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal 03 Januari 2017 Nomor 441/PKM-SAIL/ I / 2017 / den menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.A. 19841026 200902 2 006 . DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Arta Mariam Sihombing. AM. AM. untuk dipergunakan sebagaimana mest Mengetahui/Menyetujui PPTK Eka Sri Hardini. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Per dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untu kelebihan tersebut ke Kas Negara.Keb Nip.

untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. AMd. 2017 Petugas yang melakukan Mengetahui/Menyetujui perjalanan dinas PPTK Dian Idola.……………. 19841026 200902 2 006 .000 a 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas 2. AM. engan sebenarnya.000 1 Rp 75. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di i terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan dimaksud dan apabila dikemudian hari terd kelebihan tersebut ke Kas Negara. Demikian pernyataan ini kami buat dengan Pekanbaru .Keb Eka Sri Hardini.Keb NIP : 19790709 200212 2 006 Nip. Biaya transport pegawai yang tidak dap JUMLAH NO Rp 75.DAFTAR PENGELUARAN RIIL DAF Nama NIP Jabatan Januari 2017 Nomor 441/PKM-SAIL/ I / 2017 / dengan ini kami Berdasarkan Surat Tugas tanggal 03 Januar hwa : menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : k dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : 1....

AM.000 1 Rp 150..000 a 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas 2. AM. Demikian pernyataan ini kami buat dengan Pekanbaru .. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. engan sebenarnya. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di i terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan dimaksud dan apabila dikemudian hari terd kelebihan tersebut ke Kas Negara.DAFTAR PENGELUARAN RIIL DAF Nama NIP Jabatan Januari 2017 Nomor 441/PKM-SAIL/ I / 2017 / dengan ini kami Berdasarkan Surat Tugas tanggal 03 Januar hwa : menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : k dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : 1.Keb NIP : 19610920 198901 2 001 Nip.. 2017 Petugas yang melakukan Mengetahui/Menyetujui perjalanan dinas PPTK Arta Mariam Sihombing. 19841026 200902 2 006 . Biaya transport pegawai yang tidak dap JUMLAH NO Rp 150.Keb Eka Sri Hardini.…………….

.Keb Rina Dian Anggraini. 19841026 200902 2 006 NIP : 19850527 201001 2 016 . imunisasi dasar lengkap) JUMLAH Rp 150.Keb : 19850527 201001 2 016 : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal 03 Januari 2017 Nomor 441/PKM-SAIL/ I / 2017 / dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. AM. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara. AM. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : URAIAN JUMLAH Transport dari BLUD Puskesmas Sail untuk melaksanakan Kegiatan Pelayanan di Posyandu (Pemantauan kesehatan Rp 150. 2017 Mengetahui/Menyetujui Petugas yang melakukan PPTK perjalanan dinas Eka Sri Hardini.. DAFTAR PENGELUARAN RIIL : Rina Dian Anggraini.000 bayi pemberian vit. AM. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.000 2.A. Pekanbaru .……………..Keb Nip.

. 2017 Mengetahui/Menyetujui Petugas yang melakukan PPTK perjalanan dinas Eka Sri Hardini. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : URAIAN JUMLAH Transport dari BLUD Puskesmas Sail untuk melaksanakan Kegiatan Pelayanan di Posyandu (Pemantauan kesehatan Rp 150. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara. 19841026 200902 2 006 NIP : 19790429 201102 2 003 . untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.Keb : 19790429 201102 2 003 : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal 03 Januari 2017 Nomor 441/PKM-SAIL/ I / 2017 / dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.000 2..A.000 bayi pemberian vit. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya. AM.Keb Hefni Ramli . AM. Pekanbaru .…………….Keb Nip. DAFTAR PENGELUARAN RIIL : Hefni Ramli . imunisasi dasar lengkap) JUMLAH Rp 150. AM..

A. 19841026 200902 2 006 . DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Riri Hidayani. untuk dipergunakan sebagaimana mest Mengetahui/Menyetujui PPTK Eka Sri Hardini.Keb Nip. imunisasi dasar lengkap) JUMLAH 2. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya. AMK NIP : 19890721 201102 2 001 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal 03 Januari 2017 Nomor 441/PKM-SAIL/ I / 2017 / den menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Per dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untu kelebihan tersebut ke Kas Negara. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari BLUD Puskesmas Sail untuk melaksanakan 1 Kegiatan Pelayanan di Posyandu (Pemantauan kesehatan bayi pemberian vit. AM.

19841026 200902 2 006 . Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari BLUD Puskesmas Sail untuk melaksanakan 1 Kegiatan Pelayanan di Posyandu (Pemantauan kesehatan bayi pemberian vit.Keb Nip. AM. DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Dewi Surya Dinata.A. imunisasi dasar lengkap) JUMLAH 2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Per dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untu kelebihan tersebut ke Kas Negara. AMK NIP : 19781027 200605 2 002 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal 03 Januari 2017 Nomor 441/PKM-SAIL/ I / 2017 / den menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. untuk dipergunakan sebagaimana mest Mengetahui/Menyetujui PPTK Eka Sri Hardini. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.

. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. 19841026 200902 2 006 .…………….Keb NIP : 19890721 201102 2 001 Nip. 2017 Petugas yang melakukan Mengetahui/Menyetujui perjalanan dinas PPTK Riri Hidayani. AM. Demikian pernyataan ini kami buat dengan Pekanbaru .000 1 Rp 75.DAFTAR PENGELUARAN RIIL DAF Nama NIP Jabatan Januari 2017 Nomor 441/PKM-SAIL/ I / 2017 / dengan ini kami Berdasarkan Surat Tugas tanggal 03 Januar hwa : menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : k dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : 1.. Biaya transport pegawai yang tidak dap JUMLAH NO Rp 75. engan sebenarnya..000 a 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas 2. AMK Eka Sri Hardini. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di i terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan dimaksud dan apabila dikemudian hari terd kelebihan tersebut ke Kas Negara.

000 Rp 75. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Pekanbaru .000 a 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas i terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan engan sebenarnya.DAFTAR PENGELUARAN RIIL Januari 2017 Nomor 441/PKM-SAIL/ I / 2017 / dengan ini kami hwa : k dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 75.…………….... AMK NIP : 19781027 200605 2 002 . 2017 Petugas yang melakukan perjalanan dinas Dewi Surya Dinata.

Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : URAIAN JUMLAH Transport dari BLUD Puskesmas Sail untuk melaksanakan Kegiatan Pelayanan di Posyandu (Pemantauan kesehatan Rp 75.Keb Nip.000 2.Keb Reni Marlena. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.000 bayi pemberian vit.. 2017 Mengetahui/Menyetujui Petugas yang melakukan PPTK perjalanan dinas Eka Sri Hardini. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.Keb : 19800426 201102 2 002 : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal 03 Januari 2017 Nomor 441/PKM-SAIL/ I / 2017 / dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. AMd. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. 19841026 200902 2 006 NIP : 19800426 201102 2 002 .A. Pekanbaru . AMd. DAFTAR PENGELUARAN RIIL : Reni Marlena. imunisasi dasar lengkap) JUMLAH Rp 75..……………. AM..

AM.SST NIP : 19720319 199101 2 001 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal 03 Februari 2017 Nomor 441/PKM-SAIL/ II / 2017 / denga menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari BLUD Puskesmas Sail untuk melaksanakan 1 Kegiatan Pelayanan di Posyandu (Pemantauan kesehatan bayi pemberian vit. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara. 19841026 200902 2 006 . Mengetahui/Menyetujui PPTK Eka Sri Hardini.A.Keb Nip. DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Karmina Dewi. imunisasi dasar lengkap) JUMLAH 2. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.

AM. Mengetahui/Menyetujui PPTK Eka Sri Hardini.Keb Nip. 19841026 200902 2 006 . DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Ns. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari BLUD Puskesmas Sail untuk melaksanakan 1 Kegiatan Pelayanan di Posyandu (Pemantauan kesehatan bayi pemberian vit.Kep NIP : 19830522 201102 2 001 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal 03 Februari 2017 Nomor 441/PKM-SAIL/ II / 2017 / denga menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya. Sri Maiyeni. imunisasi dasar lengkap) JUMLAH 2. S. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara.A.

. engan sebenarnya.Keb NIP: 19720319 199101 2 001 Nip. 19841026 200902 2 006 . Demikian pernyataan ini kami buat dengan Pekanbaru .000 a 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas 2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di i terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan dimaksud dan apabila dikemudian hari terd kelebihan tersebut ke Kas Negara.000 1 Rp 150. Biaya transport pegawai yang tidak dap JUMLAH NO Rp 150.DAFTAR PENGELUARAN RIIL DAF Nama NIP Jabatan Februari 2017 Nomor 441/PKM-SAIL/ II / 2017 / dengan ini kami Berdasarkan Surat Tugas tanggal 03 Febru hwa : menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : k dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : 1. 2017 Petugas yang melakukan Mengetahui/Menyetujui perjalanan dinas PPTK Karmina Dewi... AM. SST Eka Sri Hardini.……………. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

engan sebenarnya. 2017 Petugas yang melakukan Mengetahui/Menyetujui perjalanan dinas PPTK Ns.DAFTAR PENGELUARAN RIIL DAF Nama NIP Jabatan Februari 2017 Nomor 441/PKM-SAIL/ II / 2017 / dengan ini kami Berdasarkan Surat Tugas tanggal 03 Febru hwa : menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : k dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : 1.. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Biaya transport pegawai yang tidak dap JUMLAH NO Rp 75.…………….Keb NIP : 19830522 201102 2 001 Nip.. AM. Demikian pernyataan ini kami buat dengan Pekanbaru . 19841026 200902 2 006 . S.000 a 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas 2.. Sri Maiyeni.000 1 Rp 75. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di i terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan dimaksud dan apabila dikemudian hari terd kelebihan tersebut ke Kas Negara.Kep Eka Sri Hardini.

DAFTAR PENGELUARAN RIIL : Imas Rohayati. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. AMd.000 bayi pemberian vit. AM.. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.……………..Keb Nip. Pekanbaru ..Keb Imas Rohayati. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya. imunisasi dasar lengkap) JUMLAH Rp 225.Keb : 19700312 199203 2 005 : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal 03 Februari 2017 Nomor 441/PKM-SAIL/ II / 2017 / dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : URAIAN JUMLAH Transport dari BLUD Puskesmas Sail untuk melaksanakan Kegiatan Pelayanan di Posyandu (Pemantauan kesehatan Rp 225. AMd.A.000 2. 2017 Mengetahui/Menyetujui Petugas yang melakukan PPTK perjalanan dinas Eka Sri Hardini. 19841026 200902 2 006 NIP: 19700312 199203 2 005 .

……………. imunisasi dasar lengkap) JUMLAH Rp 75. 2017 Mengetahui/Menyetujui Petugas yang melakukan PPTK perjalanan dinas Eka Sri Hardini. AMK Nip. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya. DAFTAR PENGELUARAN RIIL : Azrina.A.000 2. AMK : 19801202 200502 2 003 : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal 03 Februari 2017 Nomor 441/PKM-SAIL/ II / 2017 / dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. 19841026 200902 2 006 NIP : 19801202 200502 2 003 . Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara..Keb Azrina. Pekanbaru .. AM.000 bayi pemberian vit.. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : URAIAN JUMLAH Transport dari BLUD Puskesmas Sail untuk melaksanakan Kegiatan Pelayanan di Posyandu (Pemantauan kesehatan Rp 75.

Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari BLUD Puskesmas Sail untuk melaksanakan 1 Kegiatan Pelayanan di Posyandu (Pemantauan kesehatan bayi pemberian vit.Keb Nip. 19841026 200902 2 006 . imunisasi dasar lengkap) JUMLAH 2.Keb NIP : 19870818 200903 2 002 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal 03 Februari 2017 Nomor 441/PKM-SAIL/ II / 2017 / d menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Am. DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Dini Agustin. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Per dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untu kelebihan tersebut ke Kas Negara.A. untuk dipergunakan sebagaimana mest Mengetahui/Menyetujui PPTK Eka Sri Hardini. AM.

Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari BLUD Puskesmas Sail untuk melaksanakan 1 Kegiatan Pelayanan di Posyandu (Pemantauan kesehatan bayi pemberian vit. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya. untuk dipergunakan sebagaimana mest Mengetahui/Menyetujui PPTK Eka Sri Hardini. SST NIP : 19660403 198803 2 003 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal 03 Februari 2017 Nomor 441/PKM-SAIL/ II / 2017 / d menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Warsih.Keb Nip. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Per dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untu kelebihan tersebut ke Kas Negara. AM. 19841026 200902 2 006 . imunisasi dasar lengkap) JUMLAH 2.A.

Keb Eka Sri Hardini. Am.000 a 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas 2.. Biaya transport pegawai yang tidak dap JUMLAH NO Rp 150.……………...Keb NIP : 19870818 200903 2 002 Nip. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di i terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan dimaksud dan apabila dikemudian hari terd kelebihan tersebut ke Kas Negara. Demikian pernyataan ini kami buat dengan Pekanbaru . 19841026 200902 2 006 . engan sebenarnya. AM.DAFTAR PENGELUARAN RIIL DAF Nama NIP Jabatan Februari 2017 Nomor 441/PKM-SAIL/ II / 2017 / dengan ini kami Berdasarkan Surat Tugas tanggal 03 Febru hwa : menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : k dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : 1. 2017 Petugas yang melakukan Mengetahui/Menyetujui perjalanan dinas PPTK Dini Agustin.000 1 Rp 150.

DAFTAR PENGELUARAN RIIL DAF Nama NIP Jabatan Februari 2017 Nomor 441/PKM-SAIL/ II / 2017 / dengan ini kami Berdasarkan Surat Tugas tanggal 03 Febru hwa : menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : k dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : 1.……………. 2017 Petugas yang melakukan Mengetahui/Menyetujui perjalanan dinas PPTK Warsih. SST Eka Sri Hardini. engan sebenarnya.000 a 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas 2..000 1 Rp 150. 19841026 200902 2 006 . AM.. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di i terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan dimaksud dan apabila dikemudian hari terd kelebihan tersebut ke Kas Negara. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Demikian pernyataan ini kami buat dengan Pekanbaru .. Biaya transport pegawai yang tidak dap JUMLAH NO Rp 150.Keb NIP : 19660403 198803 2 003 Nip.

Keb Rosmanelly . 2017 Mengetahui/Menyetujui Petugas yang melakukan PPTK perjalanan dinas Eka Sri Hardini.000 bayi pemberian vit. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : URAIAN JUMLAH Transport dari BLUD Puskesmas Sail untuk melaksanakan Kegiatan Pelayanan di Posyandu (Pemantauan kesehatan Rp 75. DAFTAR PENGELUARAN RIIL : Rosmanelly .AMK : 19820828 201102 2 002 : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal 03 Februari 2017 Nomor 441/PKM-SAIL/ II / 2017 / dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.AMK Nip.……………... AM.000 2. Pekanbaru .. 19841026 200902 2 006 19820828 201102 2 002 .A. imunisasi dasar lengkap) JUMLAH Rp 75. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

.Keb : 19860420 200903 2 002 : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal 03 Februari 2017 Nomor 441/PKM-SAIL/ II / 2017 / dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. AM.……………. imunisasi dasar lengkap) JUMLAH Rp 150. AMd.Keb Nip.000 bayi pemberian vit. 2017 Mengetahui/Menyetujui Petugas yang melakukan PPTK perjalanan dinas Eka Sri Hardini.000 2.Keb Merry Aztrida.. Pekanbaru . Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : URAIAN JUMLAH Transport dari BLUD Puskesmas Sail untuk melaksanakan Kegiatan Pelayanan di Posyandu (Pemantauan kesehatan Rp 150. 19841026 200902 2 006 NIP : 19860420 200903 2 002 . AMd. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya..A. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. DAFTAR PENGELUARAN RIIL : Merry Aztrida.

A. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Per dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untu kelebihan tersebut ke Kas Negara. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari BLUD Puskesmas Sail untuk melaksanakan 1 Kegiatan Pelayanan di Posyandu (Pemantauan kesehatan bayi pemberian vit. imunisasi dasar lengkap) JUMLAH 2. 19841026 200902 2 006 . AMd. untuk dipergunakan sebagaimana mest Mengetahui/Menyetujui PPTK Eka Sri Hardini. DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Dian Idola.Keb NIP : 19790709 200212 2 006 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal 03 Februari 2017 Nomor 441/PKM-SAIL/ II / 2017 / d menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. AM.Keb Nip.

Keb NIP : 19610920 198901 2 001 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal 03 Februari 2017 Nomor 441/PKM-SAIL/ II / 2017 / d menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari BLUD Puskesmas Sail untuk melaksanakan 1 Kegiatan Pelayanan di Posyandu (Pemantauan kesehatan bayi pemberian vit. DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Arta Mariam Sihombing. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.A. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Per dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untu kelebihan tersebut ke Kas Negara. AM. imunisasi dasar lengkap) JUMLAH 2.Keb Nip. AM. untuk dipergunakan sebagaimana mest Mengetahui/Menyetujui PPTK Eka Sri Hardini. 19841026 200902 2 006 .

.. engan sebenarnya. 2017 Petugas yang melakukan Mengetahui/Menyetujui perjalanan dinas PPTK Dian Idola.Keb NIP : 19790709 200212 2 006 Nip.Keb Eka Sri Hardini. Demikian pernyataan ini kami buat dengan Pekanbaru .000 1 Rp 75.000 a 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas 2.DAFTAR PENGELUARAN RIIL DAF Nama NIP Jabatan Februari 2017 Nomor 441/PKM-SAIL/ II / 2017 / dengan ini kami Berdasarkan Surat Tugas tanggal 03 Febru hwa : menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : k dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : 1. Biaya transport pegawai yang tidak dap JUMLAH NO Rp 75. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.……………. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di i terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan dimaksud dan apabila dikemudian hari terd kelebihan tersebut ke Kas Negara.. AMd. AM. 19841026 200902 2 006 .

Keb Eka Sri Hardini. AM. engan sebenarnya.…………….000 a 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas 2..000 1 Rp 150. Biaya transport pegawai yang tidak dap JUMLAH NO Rp 150. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di i terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan dimaksud dan apabila dikemudian hari terd kelebihan tersebut ke Kas Negara.DAFTAR PENGELUARAN RIIL DAF Nama NIP Jabatan Februari 2017 Nomor 441/PKM-SAIL/ II / 2017 / dengan ini kami Berdasarkan Surat Tugas tanggal 03 Febru hwa : menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : k dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : 1. AM. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. 19841026 200902 2 006 ... 2017 Petugas yang melakukan Mengetahui/Menyetujui perjalanan dinas PPTK Arta Mariam Sihombing. Demikian pernyataan ini kami buat dengan Pekanbaru .Keb NIP : 19610920 198901 2 001 Nip.

000 bayi pemberian vit. AM. AM. imunisasi dasar lengkap) JUMLAH Rp 150. 2017 Mengetahui/Menyetujui Petugas yang melakukan PPTK perjalanan dinas Eka Sri Hardini.A. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.. 19841026 200902 2 006 NIP : 19850527 201001 2 016 . Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : URAIAN JUMLAH Transport dari BLUD Puskesmas Sail untuk melaksanakan Kegiatan Pelayanan di Posyandu (Pemantauan kesehatan Rp 150.Keb Nip.Keb : 19850527 201001 2 016 : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal 03 Februari 2017 Nomor 441/PKM-SAIL/ II / 2017 / dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Pekanbaru . untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.Keb Rina Dian Anggraini.. AM. DAFTAR PENGELUARAN RIIL : Rina Dian Anggraini.000 2.……………. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara..

DAFTAR PENGELUARAN RIIL : Hefni Ramli .Keb : 19790429 201102 2 003 : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal 03 Februari 2017 Nomor 441/PKM-SAIL/ II / 2017 / dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. AM.Keb Nip.. imunisasi dasar lengkap) JUMLAH Rp 150.. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara. 2017 Mengetahui/Menyetujui Petugas yang melakukan PPTK perjalanan dinas Eka Sri Hardini.……………. AM.Keb Hefni Ramli . untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.000 2. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya. Pekanbaru .000 bayi pemberian vit. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : URAIAN JUMLAH Transport dari BLUD Puskesmas Sail untuk melaksanakan Kegiatan Pelayanan di Posyandu (Pemantauan kesehatan Rp 150. AM.A.. 19841026 200902 2 006 NIP : 19790429 201102 2 003 .

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari BLUD Puskesmas Sail untuk melaksanakan 1 Kegiatan Pelayanan di Posyandu (Pemantauan kesehatan bayi pemberian vit.Keb Nip. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Per dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untu kelebihan tersebut ke Kas Negara. untuk dipergunakan sebagaimana mest Mengetahui/Menyetujui PPTK Eka Sri Hardini. AMK NIP : 19890721 201102 2 001 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal 03 Februari 2017 Nomor 441/PKM-SAIL/ II / 2017 / d menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.A. AM. imunisasi dasar lengkap) JUMLAH 2. DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Riri Hidayani. 19841026 200902 2 006 .

AMK NIP : 19781027 200605 2 002 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal 03 Februari 2017 Nomor 441/PKM-SAIL/ II / 2017 / d menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.A. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari BLUD Puskesmas Sail untuk melaksanakan 1 Kegiatan Pelayanan di Posyandu (Pemantauan kesehatan bayi pemberian vit.Keb Nip. 19841026 200902 2 006 . DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Dewi Surya Dinata. AM. untuk dipergunakan sebagaimana mest Mengetahui/Menyetujui PPTK Eka Sri Hardini. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya. imunisasi dasar lengkap) JUMLAH 2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Per dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untu kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan Pekanbaru .. Biaya transport pegawai yang tidak dap JUMLAH NO Rp 75..000 a 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas 2. AM. AMK Eka Sri Hardini.DAFTAR PENGELUARAN RIIL DAF Nama NIP Jabatan Februari 2017 Nomor 441/PKM-SAIL/ II / 2017 / dengan ini kami Berdasarkan Surat Tugas tanggal 03 Febru hwa : menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : k dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : 1.000 1 Rp 75. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. 2017 Petugas yang melakukan Mengetahui/Menyetujui perjalanan dinas PPTK Riri Hidayani.……………. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di i terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan dimaksud dan apabila dikemudian hari terd kelebihan tersebut ke Kas Negara.Keb NIP : 19890721 201102 2 001 Nip.. 19841026 200902 2 006 . engan sebenarnya.

000 a 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas i terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan engan sebenarnya. AMK NIP : 19781027 200605 2 002 .. Pekanbaru .000 Rp 75. 2017 Petugas yang melakukan perjalanan dinas Dewi Surya Dinata.DAFTAR PENGELUARAN RIIL Februari 2017 Nomor 441/PKM-SAIL/ II / 2017 / dengan ini kami hwa : k dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 75... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.…………….

Keb Reni Marlena. 19841026 200902 2 006 NIP : 19800426 201102 2 002 .A. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : URAIAN JUMLAH Transport dari BLUD Puskesmas Sail untuk melaksanakan Kegiatan Pelayanan di Posyandu (Pemantauan kesehatan Rp 75.000 bayi pemberian vit. Pekanbaru .Keb Nip. AMd. AM.. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.. 2017 Mengetahui/Menyetujui Petugas yang melakukan PPTK perjalanan dinas Eka Sri Hardini.Keb : 19800426 201102 2 002 : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal 03 Februari 2017 Nomor 441/PKM-SAIL/ II / 2017 / dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.000 2. imunisasi dasar lengkap) JUMLAH Rp 75. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.…………….. AMd. DAFTAR PENGELUARAN RIIL : Reni Marlena.

imunisasi dasar lengkap) JUMLAH 2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara.Keb Nip. 19841026 200902 2 006 . Mengetahui/Menyetujui PPTK Eka Sri Hardini. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya. DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Karmina Dewi.A.SST NIP : 19720319 199101 2 001 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal 03 Maret 2017 Nomor 441/PKM-SAIL/ III / 2017 / dengan menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari BLUD Puskesmas Sail untuk melaksanakan 1 Kegiatan Pelayanan di Posyandu (Pemantauan kesehatan bayi pemberian vit. AM.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari BLUD Puskesmas Sail untuk melaksanakan 1 Kegiatan Pelayanan di Posyandu (Pemantauan kesehatan bayi pemberian vit. Sri Maiyeni. AM. Mengetahui/Menyetujui PPTK Eka Sri Hardini.Keb Nip.A. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara. 19841026 200902 2 006 . imunisasi dasar lengkap) JUMLAH 2.Kep NIP : 19830522 201102 2 001 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal 03 Maret 2017 Nomor 441/PKM-SAIL/ III / 2017 / dengan menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. S. DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Ns.

.…………….Keb NIP: 19720319 199101 2 001 Nip.000 a 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas 2. 2017 Petugas yang melakukan Mengetahui/Menyetujui perjalanan dinas PPTK Karmina Dewi. Biaya transport pegawai yang tidak dap JUMLAH NO Rp 150. engan sebenarnya. AM. 19841026 200902 2 006 . Jumlah uang tersebut pada angka 1 di i terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan dimaksud dan apabila dikemudian hari terd kelebihan tersebut ke Kas Negara.DAFTAR PENGELUARAN RIIL DAF Nama NIP Jabatan Maret 2017 Nomor 441/PKM-SAIL/ III / 2017 / dengan ini kami Berdasarkan Surat Tugas tanggal 03 Maret hwa : menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : k dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : 1.000 1 Rp 150.. Demikian pernyataan ini kami buat dengan Pekanbaru . SST Eka Sri Hardini.. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

000 a 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas 2..…………….DAFTAR PENGELUARAN RIIL DAF Nama NIP Jabatan Maret 2017 Nomor 441/PKM-SAIL/ III / 2017 / dengan ini kami Berdasarkan Surat Tugas tanggal 03 Maret hwa : menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : k dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : 1. S.. 19841026 200902 2 006 . 2017 Petugas yang melakukan Mengetahui/Menyetujui perjalanan dinas PPTK Ns. engan sebenarnya. Biaya transport pegawai yang tidak dap JUMLAH NO Rp 75.. AM.Kep Eka Sri Hardini. Sri Maiyeni.000 1 Rp 75. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di i terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan dimaksud dan apabila dikemudian hari terd kelebihan tersebut ke Kas Negara. Demikian pernyataan ini kami buat dengan Pekanbaru .Keb NIP : 19830522 201102 2 001 Nip. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………….Keb Nip.000 2..Keb : 19700312 199203 2 005 : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal 03 Maret 2017 Nomor 441/PKM-SAIL/ III / 2017 / dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : URAIAN JUMLAH Transport dari BLUD Puskesmas Sail untuk melaksanakan Kegiatan Pelayanan di Posyandu (Pemantauan kesehatan Rp 225.A. 19841026 200902 2 006 NIP: 19700312 199203 2 005 . 2017 Mengetahui/Menyetujui Petugas yang melakukan PPTK perjalanan dinas Eka Sri Hardini. Pekanbaru . imunisasi dasar lengkap) JUMLAH Rp 225.. DAFTAR PENGELUARAN RIIL : Imas Rohayati. AMd.. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.000 bayi pemberian vit.Keb Imas Rohayati. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya. AMd. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. AM.

A. AMK Nip. AM. Pekanbaru . AMK : 19801202 200502 2 003 : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal 03 Maret 2017 Nomor 441/PKM-SAIL/ III / 2017 / dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.……………. 19841026 200902 2 006 NIP : 19801202 200502 2 003 . 2017 Mengetahui/Menyetujui Petugas yang melakukan PPTK perjalanan dinas Eka Sri Hardini.Keb Azrina... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.. imunisasi dasar lengkap) JUMLAH Rp 75. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : URAIAN JUMLAH Transport dari BLUD Puskesmas Sail untuk melaksanakan Kegiatan Pelayanan di Posyandu (Pemantauan kesehatan Rp 75. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.000 bayi pemberian vit. DAFTAR PENGELUARAN RIIL : Azrina.000 2. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.

untuk dipergunakan sebagaimana mest Mengetahui/Menyetujui PPTK Eka Sri Hardini.Keb NIP : 19870818 200903 2 002 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal 03 Maret 2017 Nomor 441/PKM-SAIL/ III / 2017 / de menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.A. AM. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari BLUD Puskesmas Sail untuk melaksanakan 1 Kegiatan Pelayanan di Posyandu (Pemantauan kesehatan bayi pemberian vit. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Per dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untu kelebihan tersebut ke Kas Negara. DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Dini Agustin.Keb Nip. 19841026 200902 2 006 . Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya. Am. imunisasi dasar lengkap) JUMLAH 2.

A. SST NIP : 19660403 198803 2 003 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal 03 Maret 2017 Nomor 441/PKM-SAIL/ III / 2017 / de menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. imunisasi dasar lengkap) JUMLAH 2. AM. untuk dipergunakan sebagaimana mest Mengetahui/Menyetujui PPTK Eka Sri Hardini.Keb Nip. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Per dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untu kelebihan tersebut ke Kas Negara. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari BLUD Puskesmas Sail untuk melaksanakan 1 Kegiatan Pelayanan di Posyandu (Pemantauan kesehatan bayi pemberian vit. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya. 19841026 200902 2 006 . DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Warsih.

2017 Petugas yang melakukan Mengetahui/Menyetujui perjalanan dinas PPTK Dini Agustin. Am.…………….Keb Eka Sri Hardini.Keb NIP : 19870818 200903 2 002 Nip.DAFTAR PENGELUARAN RIIL DAF Nama NIP Jabatan Maret 2017 Nomor 441/PKM-SAIL/ III / 2017 / dengan ini kami Berdasarkan Surat Tugas tanggal 03 Maret hwa : menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : k dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : 1. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Demikian pernyataan ini kami buat dengan Pekanbaru . 19841026 200902 2 006 .... Biaya transport pegawai yang tidak dap JUMLAH NO Rp 150. AM. engan sebenarnya.000 1 Rp 150.000 a 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas 2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di i terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan dimaksud dan apabila dikemudian hari terd kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Keb NIP : 19660403 198803 2 003 Nip.. engan sebenarnya.000 1 Rp 150.……………. Biaya transport pegawai yang tidak dap JUMLAH NO Rp 150.000 a 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas 2.. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. AM.. 2017 Petugas yang melakukan Mengetahui/Menyetujui perjalanan dinas PPTK Warsih. SST Eka Sri Hardini.DAFTAR PENGELUARAN RIIL DAF Nama NIP Jabatan Maret 2017 Nomor 441/PKM-SAIL/ III / 2017 / dengan ini kami Berdasarkan Surat Tugas tanggal 03 Maret hwa : menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : k dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : 1. 19841026 200902 2 006 . Demikian pernyataan ini kami buat dengan Pekanbaru . Jumlah uang tersebut pada angka 1 di i terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan dimaksud dan apabila dikemudian hari terd kelebihan tersebut ke Kas Negara.

000 bayi pemberian vit.……………. DAFTAR PENGELUARAN RIIL : Reni Marlena.. Pekanbaru ..A.Keb : 19800426 201102 2 002 : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal 03 Maret 2017 Nomor 441/PKM-SAIL/ III / 2017 / dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara. AMd. 19841026 200902 2 006 NIP : 19800426 201102 2 002 ..Keb Reni Marlena. imunisasi dasar lengkap) JUMLAH Rp 75. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.000 2. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : URAIAN JUMLAH Transport dari BLUD Puskesmas Sail untuk melaksanakan Kegiatan Pelayanan di Posyandu (Pemantauan kesehatan Rp 75. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.Keb Nip. AM. AMd. 2017 Mengetahui/Menyetujui Petugas yang melakukan PPTK perjalanan dinas Eka Sri Hardini.

Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : URAIAN JUMLAH Transport dari BLUD Puskesmas Sail untuk melaksanakan Kegiatan Pelayanan di Posyandu (Pemantauan kesehatan Rp 150.. AMd..A.Keb Nip. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara. DAFTAR PENGELUARAN RIIL : Merry Aztrida.Keb : 19860420 200903 2 002 : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal 03 Maret 2017 Nomor 441/PKM-SAIL/ III / 2017 / dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. 19841026 200902 2 006 NIP : 19860420 200903 2 002 . AMd. imunisasi dasar lengkap) JUMLAH Rp 150. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.000 2. Pekanbaru . 2017 Mengetahui/Menyetujui Petugas yang melakukan PPTK perjalanan dinas Eka Sri Hardini.Keb Merry Aztrida.000 bayi pemberian vit. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya..……………. AM.

Keb Nip. DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Dian Idola. AMd. imunisasi dasar lengkap) JUMLAH 2.Keb NIP : 19790709 200212 2 006 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal 03 Maret 2017 Nomor 441/PKM-SAIL/ III / 2017 / de menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. untuk dipergunakan sebagaimana mest Mengetahui/Menyetujui PPTK Eka Sri Hardini. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Per dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untu kelebihan tersebut ke Kas Negara.A. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari BLUD Puskesmas Sail untuk melaksanakan 1 Kegiatan Pelayanan di Posyandu (Pemantauan kesehatan bayi pemberian vit. 19841026 200902 2 006 . Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya. AM.

Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari BLUD Puskesmas Sail untuk melaksanakan 1 Kegiatan Pelayanan di Posyandu (Pemantauan kesehatan bayi pemberian vit.A. DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Arta Mariam Sihombing. AM.Keb Nip. imunisasi dasar lengkap) JUMLAH 2.Keb NIP : 19610920 198901 2 001 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal 03 Maret 2017 Nomor 441/PKM-SAIL/ III / 2017 / de menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. 19841026 200902 2 006 . untuk dipergunakan sebagaimana mest Mengetahui/Menyetujui PPTK Eka Sri Hardini. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Per dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untu kelebihan tersebut ke Kas Negara. AM.

. AM. AMd.Keb Eka Sri Hardini. engan sebenarnya.. 19841026 200902 2 006 .. Biaya transport pegawai yang tidak dap JUMLAH NO Rp 75.000 1 Rp 75. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di i terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan dimaksud dan apabila dikemudian hari terd kelebihan tersebut ke Kas Negara. 2017 Petugas yang melakukan Mengetahui/Menyetujui perjalanan dinas PPTK Dian Idola.Keb NIP : 19790709 200212 2 006 Nip. Demikian pernyataan ini kami buat dengan Pekanbaru .…………….DAFTAR PENGELUARAN RIIL DAF Nama NIP Jabatan Maret 2017 Nomor 441/PKM-SAIL/ III / 2017 / dengan ini kami Berdasarkan Surat Tugas tanggal 03 Maret hwa : menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : k dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : 1.000 a 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas 2. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.DAFTAR PENGELUARAN RIIL DAF Nama NIP Jabatan Maret 2017 Nomor 441/PKM-SAIL/ III / 2017 / dengan ini kami Berdasarkan Surat Tugas tanggal 03 Maret hwa : menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : k dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : 1. Biaya transport pegawai yang tidak dap JUMLAH NO Rp 150.000 1 Rp 150. 2017 Petugas yang melakukan Mengetahui/Menyetujui perjalanan dinas PPTK Arta Mariam Sihombing.000 a 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas 2. Demikian pernyataan ini kami buat dengan Pekanbaru . AM. AM.. 19841026 200902 2 006 .. engan sebenarnya.Keb NIP : 19610920 198901 2 001 Nip. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di i terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan dimaksud dan apabila dikemudian hari terd kelebihan tersebut ke Kas Negara..…………….Keb Eka Sri Hardini.

. AM. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya. AM. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : URAIAN JUMLAH Transport dari BLUD Puskesmas Sail untuk melaksanakan Kegiatan Pelayanan di Posyandu (Pemantauan kesehatan Rp 150. AM. 19841026 200902 2 006 NIP : 19850527 201001 2 016 .Keb Rina Dian Anggraini.A.Keb Nip. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.000 bayi pemberian vit. 2017 Mengetahui/Menyetujui Petugas yang melakukan PPTK perjalanan dinas Eka Sri Hardini.. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.……………. imunisasi dasar lengkap) JUMLAH Rp 150.Keb : 19850527 201001 2 016 : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal 03 Maret 2017 Nomor 441/PKM-SAIL/ III / 2017 / dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.. DAFTAR PENGELUARAN RIIL : Rina Dian Anggraini.000 2. Pekanbaru .

.Keb Hefni Ramli . untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. AM. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara. 19841026 200902 2 006 NIP : 19790429 201102 2 003 . Pekanbaru . DAFTAR PENGELUARAN RIIL : Hefni Ramli .A.……………. AM.Keb Nip. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya..000 bayi pemberian vit. imunisasi dasar lengkap) JUMLAH Rp 150. 2017 Mengetahui/Menyetujui Petugas yang melakukan PPTK perjalanan dinas Eka Sri Hardini.Keb : 19790429 201102 2 003 : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal 03 Maret 2017 Nomor 441/PKM-SAIL/ III / 2017 / dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.. AM. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : URAIAN JUMLAH Transport dari BLUD Puskesmas Sail untuk melaksanakan Kegiatan Pelayanan di Posyandu (Pemantauan kesehatan Rp 150.000 2.

19841026 200902 2 006 . DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Riri Hidayani. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari BLUD Puskesmas Sail untuk melaksanakan 1 Kegiatan Pelayanan di Posyandu (Pemantauan kesehatan bayi pemberian vit.Keb Nip. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya. untuk dipergunakan sebagaimana mest Mengetahui/Menyetujui PPTK Eka Sri Hardini. AMK NIP : 19890721 201102 2 001 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal 03 Maret 2017 Nomor 441/PKM-SAIL/ III / 2017 / de menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. AM. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Per dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untu kelebihan tersebut ke Kas Negara. imunisasi dasar lengkap) JUMLAH 2.A.

AMK NIP : 19781027 200605 2 002 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal 03 Maret 2017 Nomor 441/PKM-SAIL/ III / 2017 / de menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. 19841026 200902 2 006 . Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya. untuk dipergunakan sebagaimana mest Mengetahui/Menyetujui PPTK Eka Sri Hardini. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari BLUD Puskesmas Sail untuk melaksanakan 1 Kegiatan Pelayanan di Posyandu (Pemantauan kesehatan bayi pemberian vit. AM. imunisasi dasar lengkap) JUMLAH 2.A.Keb Nip. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Per dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untu kelebihan tersebut ke Kas Negara. DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Dewi Surya Dinata.

DAFTAR PENGELUARAN RIIL l 03 Maret 2017 Nomor 441/PKM-SAIL/ III / 2017 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 75. 2017 Petugas yang melakukan perjalanan dinas Riri Hidayani.…………….000 Rp 75.000 angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a.. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. uat dengan sebenarnya. AMK NIP : 19890721 201102 2 001 .. Pekanbaru ..

2017 Petugas yang melakukan perjalanan dinas Dewi Surya Dinata. Pekanbaru ..000 Rp 75. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. DAFTAR PENGELUARAN RIIL l 03 Maret 2017 Nomor 441/PKM-SAIL/ III / 2017 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 75...000 angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a. AMK NIP : 19781027 200605 2 002 .……………. uat dengan sebenarnya.

... HAFIZA... nomor 441/PKM-SAIL/III/ 2016 / dengan i menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.SST NIP : 19720319 199101 2 001 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal...... Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari Puskesmas ke Posyandu Mayang Kelapa 1 Pelaksanaan Sweping PIN Polio Bulan Maret 2016 JUMLAH 2....... SKM Nip. 19600421 198501 2 001 . DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Karmina Dewi... Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj.. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya....... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj... Sri Maiyeni... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.... HAFIZA........ SKM Nip..... nomor 441/PKM-SAIL/III/ 2016 / dengan i menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1..... Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara. 19600421 198501 2 001 .Kep NIP : 19830522 201102 2 001 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari Puskesmas ke Posyandu Sartika I Bulan 1 Januari Pelaksanaan Sweping PIN Polio Maret 2016 JUMLAH 2... DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Ns. S.

... Biaya transport pegawai yang tidak dap JUMLAH NO Rp 100....000 1 Rp 100......... Jumlah uang tersebut pada angka 1 di i terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan dimaksud dan apabila dikemudian hari terd kelebihan tersebut ke Kas Negara.. SST NIP: 19720319 199101 2 001 .DAFTAR PENGELUARAN RIIL DAF Nama NIP Jabatan . nomor 441/PKM-SAIL/III/ 2016 / dengan ini kami Berdasarkan Surat Tugas tanggal... hwa : menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : k dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : 1.. Demikian pernyataan ini kami buat dengan Puskesmas Sail ……………..... engan sebenarnya..... 2016 Petugas yang melakukan Mengetahui/Menyetujui perjalanan dinas PPTK Karmina Dewi. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.000 a 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas 2........

...Kep NIP : 19830522 201102 2 001 .. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.... Biaya transport pegawai yang tidak dap JUMLAH NO Rp 100.. nomor 441/PKM-SAIL/III/ 2016 / dengan ini kami Berdasarkan Surat Tugas tanggal. S.............. Demikian pernyataan ini kami buat dengan Puskesmas Sail …………….000 a 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas 2. Sri Maiyeni.....DAFTAR PENGELUARAN RIIL DAF Nama NIP Jabatan . engan sebenarnya. 2016 Petugas yang melakukan Mengetahui/Menyetujui perjalanan dinas PPTK Ns.. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di i terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan dimaksud dan apabila dikemudian hari terd kelebihan tersebut ke Kas Negara.....000 1 Rp 100.. hwa : menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : k dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : 1...

... SKM Imas Rohayati.000 Pelaksanaan Sweping PIN Polio Bulan Maret 2016 JUMLAH Rp 100. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.....Keb : 19700312 199203 2 005 : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal.Keb Nip. 19600421 198501 2 001 NIP: 19700312 199203 2 005 .. HAFIZA... Puskesmas Sail ……………. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : URAIAN JUMLAH Transport dari Puskesmas ke Posyandu Gelora/Boegenvile Rp 100... nomor 441/PKM-SAIL/III/ 2016 / dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. DAFTAR PENGELUARAN RIIL : Imas Rohayati.. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya..... AMd. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.. AMd.......000 2.. 2016 Mengetahui/Menyetujui Petugas yang melakukan PPTK perjalanan dinas Hj.

2016 Mengetahui/Menyetujui Petugas yang melakukan PPTK perjalanan dinas Hj.. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : URAIAN JUMLAH Transport dari Puskesmas ke Posyandu Mawar Putih Rp 100..... nomor 441/PKM-SAIL/III/ 2016 / dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.. Puskesmas Sail …………….... 19600421 198501 2 001 NIP : 19860311 200902 2 010 .000 2. DAFTAR PENGELUARAN RIIL : Dede Alfina..000 Pelaksanaan Sweping PIN Polio Bulan Maret 2016 JUMLAH Rp 100.... SKM : 19860311 200902 2 010 : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal...... Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.. HAFIZA. SKM Dede Alfina..... SKM Nip..

... SKM Nip.... Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari Puskesmas ke Posyandu Sukoharjo 1 Pelaksanaan Sweping PIN Polio Bulan Maret 2016 JUMLAH 2...... Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Per dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untu kelebihan tersebut ke Kas Negara.. DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Dini Agustin..... nomor 441/PKM-SAIL/III/ 2016 / den menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1... HAFIZA..... untuk dipergunakan sebagaimana mest Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj....Keb NIP : 19870818 200903 2 002 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal. 19600421 198501 2 001 . Am.

... Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Per dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untu kelebihan tersebut ke Kas Negara.... Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.. DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Depi Rusanti NIP : 19660708 198803 2 003 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal.. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari Puskesmas ke Posyandu Kasih Ibu 1 Pelaksanaan Sweping PIN Polio Bulan Februari 2016 JUMLAH 2. SKM Nip..... HAFIZA...... nomor 441/PKM-SAIL/III/ 2016 / den menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1... 19600421 198501 2 001 .... untuk dipergunakan sebagaimana mest Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj....

. Puskesmas Sail ……………......Keb NIP : 19870818 200903 2 002 .000 Rp 100.000 angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a.......... nomor 441/PKM-SAIL/III/ 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 100. 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas Dini Agustin... Am.... DAFTAR PENGELUARAN RIIL l... uat dengan sebenarnya. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya....

.......000 Rp 100.... DAFTAR PENGELUARAN RIIL l.. Puskesmas Sail ……………... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.000 angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a.. nomor 441/PKM-SAIL/III/ 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 100........ 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas Depi Rusanti NIP : 19660708 198803 2 003 . uat dengan sebenarnya.....

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara...... nomor 441/PKM-SAIL/III/ 2016 / dengan i menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1....... Nurmiati Sinaga NIP : 19630119 198503 2 008 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal.. DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : S... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya... Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj. HAFIZA.. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari Puskesmas ke Posyandu Azzahra Pelaksanaan 1 Sweping PIN Polio Bulan Maret 2016 JUMLAH 2... SKM Nip...... 19600421 198501 2 001 ..

. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari Puskesmas ke Posyandu Dwikora Pelaksanaan 1 Sweping PIN Polio Bulan Maret 2016 JUMLAH 2. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya...... HAFIZA. Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj.. nomor 441/PKM-SAIL/III/ 2016 / dengan i menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.. 19600421 198501 2 001 ...... Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara...... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya... DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Ayang Angriani NIP : 19630211 198703 2 003 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal.. SKM Nip.....

. nomor 441/PKM-SAIL/III/ 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 100.000 angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a. Nurmiati Sinaga 19630119 198503 2 008 .. uat dengan sebenarnya.. 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas S.. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.. Puskesmas Sail ……………..... DAFTAR PENGELUARAN RIIL l...000 Rp 100...............

..000 angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a.. uat dengan sebenarnya. DAFTAR PENGELUARAN RIIL l.......... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.. Puskesmas Sail ……………. nomor 441/PKM-SAIL/III/ 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 100.. 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas Ayang Angriani NIP : 19630211 198703 2 003 .........000 Rp 100....

....AMK NIP : 19820828 201102 2 002 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya. Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj......... nomor 441/PKM-SAIL/III/ 2016 / dengan i menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari Puskesmas ke Posyandu Kemala I 1 Pelaksanaan Sweping PIN Polio Bulan Maret 2016 JUMLAH 2... Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara...... 19600421 198501 2 001 .... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. SKM Nip... HAFIZA. DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Rosmanelly .

19600421 198501 2 001 .Keb NIP : 19860420 200903 2 002 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal.. SKM Nip.. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.. nomor 441/PKM-SAIL/III/ 2016 / dengan i menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.. HAFIZA.. AMd.. DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Merry Aztrida........ Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari Puskesmas ke Posyandu Fadillah I 1 Pelaksanaan Sweping PIN Polio Bulan Maret 2016 JUMLAH 2...... Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara.. Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj...... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya..

........... Biaya transport pegawai yang tidak dap JUMLAH NO Rp 75. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di i terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan dimaksud dan apabila dikemudian hari terd kelebihan tersebut ke Kas Negara.. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya..... hwa : menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : k dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : 1....... engan sebenarnya..AMK 19820828 201102 2 002 ...000 1 Rp 75... 2016 Petugas yang melakukan Mengetahui/Menyetujui perjalanan dinas PPTK Rosmanelly ....DAFTAR PENGELUARAN RIIL DAF Nama NIP Jabatan .. Demikian pernyataan ini kami buat dengan Puskesmas Sail …………….000 a 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas 2.. nomor 441/PKM-SAIL/III/ 2016 / dengan ini kami Berdasarkan Surat Tugas tanggal..

Biaya transport pegawai yang tidak dap JUMLAH NO Rp 75........Keb NIP : 19860420 200903 2 002 DAF Nama NIP ...... hwa : menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : k dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : 1...... 2016 Petugas yang melakukan Mengetahui/Menyetujui perjalanan dinas PPTK Merry Aztrida.DAFTAR PENGELUARAN RIIL DAF Nama NIP Jabatan ... AMd. Demikian pernyataan ini kami buat dengan Puskesmas Sail ……………..000 a 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas 2.... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya... nomor 441/PKM-SAIL/III/ 2016 / dengan ini kami Berdasarkan Surat Tugas tanggal. engan sebenarnya... Jumlah uang tersebut pada angka 1 di i terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan dimaksud dan apabila dikemudian hari terd kelebihan tersebut ke Kas Negara.......000 1 Rp 75.

..... menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.Jabatan Berdasarkan Surat Tugas tanggal. Demikian pernyataan ini kami buat dengan Mengetahui/Menyetujui PPTK ...... Jumlah uang tersebut pada angka 1 di dimaksud dan apabila dikemudian hari terd kelebihan tersebut ke Kas Negara.... Biaya transport pegawai yang tidak dap NO 1 2...

Keb Nip.. 19600421 198501 2 001 NIP : 19790709 200212 2 006 . Puskesmas Sail ……………...... SKM Dian Idola.Keb : 19790709 200212 2 006 : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal. 2016 Mengetahui/Menyetujui Petugas yang melakukan PPTK perjalanan dinas Hj. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya..000 2.000 Pelaksanaan Sweping PIN Polio Bulan Maret 2016 JUMLAH Rp 100..... Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : URAIAN JUMLAH Transport dari Puskesmas ke Posyandu Handayani Rp 100.. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. HAFIZA........... nomor 441/PKM-SAIL/III/ 2016 / dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.. DAFTAR PENGELUARAN RIIL : Dian Idola... AMd. AMd. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

000 Sweping PIN Polio Bulan Maret 2016 JUMLAH Rp 100.. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. 2016 Mengetahui/Menyetujui Petugas yang melakukan PPTK perjalanan dinas Hj. nomor 441/PKM-SAIL/III/ 2016 / dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.Keb : 19610920 198901 2 001 : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal.000 2.Keb Nip. Puskesmas Sail ……………. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : URAIAN JUMLAH Transport dari Puskesmas ke Posyandu Mutia I Pelaksanaan Rp 100........ Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.. 19600421 198501 2 001 NIP : 19610920 198901 2 001 DAFTAR PENGELUARAN RIIL : Arta Mariam Sihombing. HAFIZA...... AM..Keb : 19610920 198901 2 001 . DAFTAR PENGELUARAN RIIL : Arta Mariam Sihombing......... SKM Arta Mariam Sihombing. AM. AM..

AM. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. SKM Arta Mariam Sihombing.. : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal.... Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya..000 Sweping PIN Polio Bulan Maret 2016 JUMLAH Rp 100... nomor 441/PKM-SAIL/III/ 2016 / dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.. 2016 Mengetahui/Menyetujui Petugas yang melakukan PPTK perjalanan dinas Hj....000 2. HAFIZA....... Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : URAIAN JUMLAH Transport dari Puskesmas ke Posyandu Mutia II Pelaksanaan Rp 100...Keb Nip... 19600421 198501 2 001 NIP : 19610920 198901 2 001 ... Puskesmas Sail …………….. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara..

....... AM..... SKM Nip... Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya...... AM....... untuk dipergunakan sebagaimana mest Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj.. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari Puskesmas ke Posyandu Kartini I 1 Pelaksanaan SwepingPIN Polio Bulan Maret 2016 JUMLAH 2. nomor 441/PKM-SAIL/III/ 2016 / den menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1..........Keb NIP : 19850527 201001 2 016 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal.... 19600421 198501 2 001 DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Rina Dian Anggraini... Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Per dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untu kelebihan tersebut ke Kas Negara.. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari Puskesmas ke Posyandu Kartini II 1 Pelaksanaan PIN Polio Bulan Maret 2016 JUMLAH .....Keb : 19850527 201001 2 016 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal.... nomor 441/PKM-SAIL/ / 2016 / de menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.. DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Rina Dian Anggraini... HAFIZA.

19600421 198501 2 001 DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Hefni Ramli . HAFIZA..... nomor 441/PKM-SAIL/III/ 2016 / den menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.. HAFIZA.. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Per dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untu kelebihan tersebut ke Kas Negara... SKM Nip.... Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya..... untuk dipergunakan sebagaimana mest Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj... untuk dipergunakan sebagaimana mest Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj.. AM..Keb NIP : 19790429 201102 2 003 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal.Keb NIP : 19790429 201102 2 003 . Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari Puskesmas ke Posyandu Datuk Laksamana 1 Pelaksanaan Sweping PIN Polio Bulan Maret 2016 JUMLAH 2.. 19600421 198501 2 001 DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Hefni Ramli . Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Per dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untu kelebihan tersebut ke Kas Negara... Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya....2. AM. SKM Nip.

. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari Puskesmas ke Posyandu Sartika II 1 Pelaksanaan Sweping PIN Polio Bulan Maret 2016 JUMLAH 2........ nomor 441/PKM-SAIL/III/ 2016 / den menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. untuk dipergunakan sebagaimana mest Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Per dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untu kelebihan tersebut ke Kas Negara... 19600421 198501 2 001 .. SKM Nip.......... Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya..... HAFIZA..Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal.

.. engan sebenarnya... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya...000 1 Rp 75................Keb NIP : 19850527 201001 2 016 DAFTAR PENGELUARAN RIIL ... AM...000 a 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas 2. nomor 441/PKM-SAIL/ / 2016 / dengan ini kami hwa : k dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 75. 2016 Petugas yang melakukan Mengetahui/Menyetujui perjalanan dinas PPTK Rina Dian Anggraini.. Demikian pernyataan ini kami buat dengan Puskesmas Sail ……………....... Biaya transport pegawai yang tidak dap JUMLAH NO Rp 75.000 Rp 75...... Jumlah uang tersebut pada angka 1 di i terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan dimaksud dan apabila dikemudian hari terd kelebihan tersebut ke Kas Negara.DAFTAR PENGELUARAN RIIL DAF Nama NIP Jabatan . hwa : menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : k dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : 1........ nomor 441/PKM-SAIL/III/ 2016 / dengan ini kami Berdasarkan Surat Tugas tanggal....000 .....

. 2016 Petugas yang melakukan Mengetahui/Menyetujui perjalanan dinas PPTK Hefni Ramli .....Keb NIP : 19790429 201102 2 003 DAFTAR PENGELUARAN RIIL DAF Nama NIP ...Keb NIP : 19850527 201001 2 016 DAFTAR PENGELUARAN RIIL DAF Nama NIP Jabatan .000 a 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas 2.a 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas i terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan engan sebenarnya... AM..000 1 Rp 75..... engan sebenarnya... hwa : menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : k dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : 1... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya..... 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas Rina Dian Anggraini. Demikian pernyataan ini kami buat dengan Puskesmas Sail ……………. AM.... Jumlah uang tersebut pada angka 1 di i terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan dimaksud dan apabila dikemudian hari terd kelebihan tersebut ke Kas Negara...... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.... Puskesmas Sail ……………. nomor 441/PKM-SAIL/III/ 2016 / dengan ini kami Berdasarkan Surat Tugas tanggal. Biaya transport pegawai yang tidak dap JUMLAH NO Rp 75.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di i terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan dimaksud dan apabila dikemudian hari terd kelebihan tersebut ke Kas Negara. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya........ Biaya transport pegawai yang tidak dap JUMLAH NO Rp 75.Keb NIP : 19790429 201102 2 003 .... hwa : menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : k dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : 1.... 2016 Petugas yang melakukan Mengetahui/Menyetujui perjalanan dinas PPTK Hefni Ramli .... nomor 441/PKM-SAIL/III/ 2016 / dengan ini kami Berdasarkan Surat Tugas tanggal.. Demikian pernyataan ini kami buat dengan Puskesmas Sail ……………. Jabatan ..... AM...000 a 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas 2..000 1 Rp 75...... engan sebenarnya.....

.... HAFIZA... AMK : 19890721 201102 2 001 : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal.000 2. SKM Riri Hidayani.. 2016 Mengetahui/Menyetujui Petugas yang melakukan PPTK perjalanan dinas Hj. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. nomor 441/PKM-SAIL/III/ 2016 / dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Puskesmas Sail ……………. 19600421 198501 2 001 NIP : 19890721 201102 2 001 .... Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : URAIAN JUMLAH Transport dari Puskesmas ke Posyandu Sartika III Rp 75.. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara. AMK Nip..000 Pelaksanaan Sweping PIN Polio Bulan Maret 2016 JUMLAH Rp 75...... DAFTAR PENGELUARAN RIIL : Riri Hidayani......

.. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara...000 Pelaksanaan Sweping PIN Polio Bulan Maret 2016 JUMLAH Rp 100. AMK : 19781027 200605 2 002 : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal.. DAFTAR PENGELUARAN RIIL : Dewi Surya Dinata. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya..000 2... Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : URAIAN JUMLAH Transport dari Puskesmas ke Posyandu Anggrek Putih Rp 100... 19600421 198501 2 001 NIP : 19781027 200605 2 002 DAFTAR PENGELUARAN RIIL : ILIS : 19781027 200605 2 002 . HAFIZA. nomor 441/PKM-SAIL/III/ 2016 / dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.... SKM Dewi Surya Dinata.... 2016 Mengetahui/Menyetujui Petugas yang melakukan PPTK perjalanan dinas Hj.... Puskesmas Sail ……………..... AMK Nip..

... Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya..... Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara... Puskesmas Sail ……………. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : URAIAN JUMLAH Transport dari Puskesmas ke Posyandu Cempaka Putih Rp 100... 2016 Mengetahui/Menyetujui Petugas yang melakukan PPTK perjalanan dinas Hj..000 Pelaksanaan Sweping PIN Polio Bulan Maret 2016 JUMLAH Rp 100.000 2.. nomor 441/PKM-SAIL/III/ 2016 / dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal....... SKM Dewi Surya Dinata..... HAFIZA. AMK Nip.. 19600421 198501 2 001 NIP : 19781027 200605 2 002 .. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

. SKM Nip... nomor 441/PKM-SAIL/III/ 2016 / den menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.......... DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Reni Marlena.. HAFIZA.. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Per dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untu kelebihan tersebut ke Kas Negara. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari Puskesmas ke Posyandu Fadillah II 1 Pelaksanaan Sweping PIN Polio Bulan Maret 2016 JUMLAH 2..........Keb NIP : 19800426 201102 2 002 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal.. untuk dipergunakan sebagaimana mest Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj.. 19600421 198501 2 001 . AMd. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.

untuk dipergunakan sebagaimana mest Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj. SKM Nip... Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Per dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untu kelebihan tersebut ke Kas Negara...... Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya. 19600421 198501 2 001 DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Warsih....... Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari Puskesmas ke Posyandu Kamboja 1 Pelaksanaan Sweping PIN Polio Bulan Maret 2016 JUMLAH 2... DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Warsih.. nomor 441/PKM-SAIL/III/ 2016 / den menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1...... SST NIP : 19660403 198803 2 003 .. SST NIP : 19660403 198803 2 003 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal.... HAFIZA.

untuk dipergunakan sebagaimana mest Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj......... 19600421 198501 2 001 . Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari Puskesmas ke Posyandu Melati Putih I 1 Pelaksanaan Sweping PIN Polio Bulan Maret 2016 JUMLAH 2......Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal....... HAFIZA.. nomor 441/PKM-SAIL/III/ 2016 / den menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya. SKM Nip.. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Per dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untu kelebihan tersebut ke Kas Negara....

. uat dengan sebenarnya...........000 angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a.. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.. AMd. DAFTAR PENGELUARAN RIIL l.Keb NIP : 19800426 201102 2 002 ..000 Rp 75... 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas Reni Marlena......... nomor 441/PKM-SAIL/III/ 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 75.. Puskesmas Sail …………….

...... SST NIP : 19660403 198803 2 003 DAFTAR PENGELUARAN RIIL .. 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas Warsih.... DAFTAR PENGELUARAN RIIL l... uat dengan sebenarnya.. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.........000 angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a. nomor 441/PKM-SAIL/III/ 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 100.... Puskesmas Sail ……………..000 Rp 100.

. SST NIP : 19660403 198803 2 003 . untuk dipergunakan sebagaimana mestinya...... nomor 441/PKM-SAIL/III/ 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 100..000 angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a..l. uat dengan sebenarnya.....000 Rp 100....... 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas Warsih..... Puskesmas Sail ……………....

........... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya... Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara.... Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport ke Posyandu Mayang Kelapa Pelaksanaan 1 Sweping PIN Polio Bulan Maret 2016 JUMLAH 2..... Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj.... 19600421 198501 2 001 DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : RITA NIP : Jabatan : Kader Kesehatan Berdasarkan Surat Tugas tanggal.. nomor 441/PKM-SAIL/III/ 2016 / dengan i menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.... DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : IRNA DEWITA NIP : Jabatan : Kader Kesehatan Berdasarkan Surat Tugas tanggal.......... HAFIZA. SKM Nip.......... nomor 441/PKM-SAIL/III/ 2016 / dengan i menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport ke Posyandu Mayang Kelapa Pelaksanaan 1 Sweping PIN Polio Bulan Maret 2016 JUMLAH .. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.....

Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj. HAFIZA. SKM Nip. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya. 19600421 198501 2 001 . Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.2.

................ HAFIZA. nomor 441/PKM-SAIL/III/ 2016 / dengan i menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1... Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara............ untuk dipergunakan sebagaimana mestinya............ 19600421 198501 2 001 DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : ELI NIP :- Jabatan : Kader Kesehatan Berdasarkan Surat Tugas tanggal. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport ke Posyandu Sartika I Pelaksanaan Sweping PIN 1 Polio Maret 2016 JUMLAH 2. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport ke Posyandu Sartika I Pelaksanaan Sweping PIN 1 Polio Maret 2016 JUMLAH . DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : FAJRAH NIP :- Jabatan : Kader Kesehatan Berdasarkan Surat Tugas tanggal... SKM Nip... Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya. Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj.... nomor 441/PKM-SAIL/III/ 2016 / dengan i menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1....

untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara. 19600421 198501 2 001 . Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj.2. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya. SKM Nip. HAFIZA.

.000 ... uat dengan sebenarnya. Puskesmas Sail …………….....000 angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a......000 Rp 50..... nomor 441/PKM-SAIL/III/ 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 50.............. 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas IRNA DEWITA DAFTAR PENGELUARAN RIIL l.......... nomor 441/PKM-SAIL/III/ 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 50......000 Rp 50........ DAFTAR PENGELUARAN RIIL l. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Puskesmas Sail ……………. uat dengan sebenarnya.angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a. 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas RITA .

.... 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas FAJRAH DAFTAR PENGELUARAN RIIL l..... nomor 441/PKM-SAIL/III/ 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 50...000 Rp 50..... uat dengan sebenarnya...000 angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a....000 ............ DAFTAR PENGELUARAN RIIL l... nomor 441/PKM-SAIL/III/ 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 50....... Puskesmas Sail ……………..........000 Rp 50... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya..

2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas ELI . Puskesmas Sail ……………. uat dengan sebenarnya. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a.

.. Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. 19600421 198501 2 001 DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : SINTA NIP : Jabatan : Kader Kesehatan Berdasarkan Surat Tugas tanggal..... Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport ke Posyandu Gelora/Boegenvile Pelaksanaan 1 Sweping PIN Polio Bulan Maret 2016 JUMLAH ....... HAFIZA.. nomor 441/PKM-SAIL/III/ 2016 / dengan i menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1....... Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport ke Posyandu Gelora/Boegenvile Pelaksanaan 1 Sweping PIN Polio Bulan Maret 2016 JUMLAH 2. SKM Nip. nomor 441/PKM-SAIL/III/ 2016 / dengan i menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1....... Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya......... Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara................. DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : YURMALAINI NIP : Jabatan : Kader Kesehatan Berdasarkan Surat Tugas tanggal..

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara. HAFIZA.2. 19600421 198501 2 001 . SKM Nip. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj.

.. Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj......... nomor 441/PKM-SAIL/III/ 2016 / dengan i menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1...... Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport ke Posyandu Mawar Pelaksanaan Sweeping PIN 1 Polio Bulan Maret 2016 JUMLAH ... 19600421 198501 2 001 DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : NURAISYAH NIP Jabatan : Kader Kesehatan Berdasarkan Surat Tugas tanggal.. SKM Nip........ Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya........ untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.. HAFIZA..... nomor 441/PKM-SAIL/III/ 2016 / dengan i menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.... DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : NURLELI NIP Jabatan : Kader Kesehatan Berdasarkan Surat Tugas tanggal......... Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport ke Posyandu Mawar Pelaksanaan Sweeping PIN 1 Polio Bulan Maret 2016 JUMLAH 2...

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya. Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj. HAFIZA.2. 19600421 198501 2 001 . SKM Nip.

... Puskesmas Sail …………….. nomor 441/PKM-SAIL/III/ 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 50............000 Rp 50. 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas YURMALAINI DAFTAR PENGELUARAN RIIL l. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya..........000 Rp 50.........000 .......... uat dengan sebenarnya..000 angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a.. nomor 441/PKM-SAIL/III/ 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 50..... DAFTAR PENGELUARAN RIIL l....

2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas SINTA . Puskesmas Sail …………….angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. uat dengan sebenarnya.

2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas NURLELI DAFTAR PENGELUARAN RIIL l.. Puskesmas Sail ……………....000 angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a.. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya...................000 . uat dengan sebenarnya......000 Rp 50......000 Rp 50.... nomor 441/PKM-SAIL/III/ 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 50.............. DAFTAR PENGELUARAN RIIL l. nomor 441/PKM-SAIL/III/ 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 50..

Puskesmas Sail ……………. 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas NURAISYAH .angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. uat dengan sebenarnya.

.... nomor 441/PKM-SAIL/III/ 2016 / dengan i menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1......... DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : NELAWATI NIP :- Jabatan : Kader Kesehatan Berdasarkan Surat Tugas tanggal.. 19600421 198501 2 001 DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : DWI NIP :- Jabatan : Kader Kesehatan Berdasarkan Surat Tugas tanggal..... Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara.... nomor 441/PKM-SAIL/III/ 2016 / dengan i menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1... Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj.... SKM Nip........ HAFIZA... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya....... Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport ke Posyandu Sukoharjo Pelaksanaan Sweping PIN 1 Polio Bulan Maret 2016 JUMLAH .... Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya....... Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport ke Posyandu Sukoharjo Pelaksanaan Sweping PIN 1 Polio Bulan Maret 2016 JUMLAH 2..

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara.2. HAFIZA. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. 19600421 198501 2 001 . Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya. SKM Nip. Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj.

. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport ke Posyandu Kasih Ibu Pelaksanaan Sweeping 1 PIN Polio Bulan Maret 2016 JUMLAH 2.. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya... Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport ke Posyandu Kasih Ibu Pelaksanaan Sweeping 1 PIN Polio Bulan Maret 2016 JUMLAH ......... Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara.. nomor 441/PKM-SAIL/III/ 2016 / dengan i menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : NURSALAM NIP :- Jabatan : Kader Kesehatan Berdasarkan Surat Tugas tanggal..... SKM Nip. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.... HAFIZA... Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj... 19600421 198501 2 001 DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : YUSMILA NIP :- Jabatan : Kader Kesehatan Berdasarkan Surat Tugas tanggal....................... nomor 441/PKM-SAIL/III/ 2016 / dengan i menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.....

19600421 198501 2 001 . Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara.2. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya. HAFIZA. Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj. SKM Nip.

000 ...... nomor 441/PKM-SAIL/III/ 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 50....... nomor 441/PKM-SAIL/III/ 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 50..000 Rp 50........... DAFTAR PENGELUARAN RIIL l... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya... uat dengan sebenarnya... 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas NELAWATI DAFTAR PENGELUARAN RIIL l.000 Rp 50................ Puskesmas Sail …………….......000 angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a..

angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a. uat dengan sebenarnya. Puskesmas Sail ……………. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas DWI .

. 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas NURSALAM DAFTAR PENGELUARAN RIIL l.. Puskesmas Sail ……………..000 angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a... uat dengan sebenarnya.. nomor 441/PKM-SAIL/III/ 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 50..... nomor 441/PKM-SAIL/III/ 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 50.... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya......... DAFTAR PENGELUARAN RIIL l.000 Rp 50.....................000 ...000 Rp 50........

untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. uat dengan sebenarnya.angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a. Puskesmas Sail ……………. 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas YUSMILA .

. nomor 441/PKM-SAIL/III/ 2016 / dengan i menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1... 19600421 198501 2 001 DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : SUPARMI NIP :- Jabatan : Kader Kesehatan Berdasarkan Surat Tugas tanggal............................. DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : ENDANG NIP :- Jabatan : Kader Kesehatan Berdasarkan Surat Tugas tanggal. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.... nomor 441/PKM-SAIL/III/ 2016 / dengan i menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.. HAFIZA.... SKM Nip..... Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport ke Posyandu Azzahra Pelaksanaan Sweeping PIN 1 Polio Bulan Maret 2016 JUMLAH 2....... Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara.. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport ke Posyandu Azzahra Pelaksanaan Sweeping PIN 1 Polio Bulan Maret 2016 JUMLAH .

Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj. SKM Nip. 19600421 198501 2 001 . Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya. HAFIZA. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.2.

SKM Nip...... Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport ke Posyandu Dwikora Pelaksanaan Sweeping PIN 1 Polio Bulan Maret 2016 JUMLAH 2...... DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : MURNIATI NIP :- Jabatan : Kader Kesehatan Berdasarkan Surat Tugas tanggal........... Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport ke Posyandu Dwikora Pelaksanaan Sweeping PIN 1 Polio Bulan Maret 2016 JUMLAH .... Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj....... Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara..... HAFIZA..... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya... nomor 441/PKM-SAIL/III/ 2016 / dengan i menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. 19600421 198501 2 001 DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : IRA NIP :- Jabatan : Kader Kesehatan Berdasarkan Surat Tugas tanggal...... nomor 441/PKM-SAIL/III/ 2016 / dengan i menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1..... Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya...

untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.2. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara. SKM Nip. 19600421 198501 2 001 . Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj. HAFIZA.

. 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas ENDANG DAFTAR PENGELUARAN RIIL l......... uat dengan sebenarnya............... Puskesmas Sail ……………....000 . nomor 441/PKM-SAIL/III/ 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 50..... DAFTAR PENGELUARAN RIIL l....000 Rp 50.... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.....000 Rp 50..000 angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a.......... nomor 441/PKM-SAIL/III/ 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 50.

2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas SUPARMI . Puskesmas Sail ……………. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a. uat dengan sebenarnya.

........ nomor 441/PKM-SAIL/III/ 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 50.....000 Rp 50..000 ....... uat dengan sebenarnya............ Puskesmas Sail …………….000 Rp 50............ DAFTAR PENGELUARAN RIIL l.. 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas MURNIATI DAFTAR PENGELUARAN RIIL l...000 angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a...... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. nomor 441/PKM-SAIL/III/ 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 50..

2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas IRA .angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Puskesmas Sail ……………. uat dengan sebenarnya.

Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport ke Posyandu Kemala I Pelaksanaan Sweeping 1 PIN Polio Bulan Maret 2016 JUMLAH 2..... SKM Nip. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya... Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya........ DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : MASITA NIP :- Jabatan : Kader Kesehatan Berdasarkan Surat Tugas tanggal. nomor 441/PKM-SAIL/III/ 2016 / dengan i menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1......... Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj.......... nomor 441/PKM-SAIL/III/ 2016 / dengan i menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.......... HAFIZA. 19600421 198501 2 001 DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : JUNAIDA NIP :- Jabatan : Kader Kesehatan Berdasarkan Surat Tugas tanggal. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport ke Posyandu Kemala I Pelaksanaan PIN Polio 1 Bulan Maret 2016 JUMLAH ........ Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara.....

SKM Nip. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. HAFIZA. 19600421 198501 2 001 . Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya. Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara.2.

... HAFIZA.. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya...... nomor 441/PKM-SAIL/III/ 2016 / dengan i menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1........... 19600421 198501 2 001 DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama IDA NIP :- Jabatan : Kader Kesehatan Berdasarkan Surat Tugas tanggal... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya... Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara........ DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : METRI NIP :- Jabatan : Kader Kesehatan Berdasarkan Surat Tugas tanggal... nomor 441/PKM-SAIL/III/ 2016 / dengan i menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1........... SKM Nip.. Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari Puskesma ke Posyandu Fadillah I Pelaksanaan 1 Sweeping PIN Polio Bulan Maret 2016 I ... Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari Puskesma ke Posyandu Fadillah I Pelaksanaan 1 Sweeping PIN Polio Bulan Maret 2016 I 2......

2. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. HAFIZA. 19600421 198501 2 001 . SKM Nip. Mengetahui/Menyetujui p Hj.

000 Rp 50... 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas MASITA DAFTAR PENGELUARAN RIIL l.............. uat dengan sebenarnya.... nomor 441/PKM-SAIL/III/ 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 50. DAFTAR PENGELUARAN RIIL l. Puskesmas Sail …………….................000 Rp 50. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya......... nomor 441/PKM-SAIL/III/ 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 50...000 angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a...000 .....

untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. uat dengan sebenarnya. Puskesmas Sail ……………. 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas JUNAIDA .angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a.

..........000 .. 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas METRI DAFTAR PENGELUARAN RIIL l...... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.. uat dengan sebenarnya...000 Rp 50. DAFTAR PENGELUARAN RIIL l...... nomor 441/PKM-SAIL/III/ 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 50...000 Rp 50............. nomor 441/PKM-SAIL/III/ 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 50.000 angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a........... Puskesmas Sail ……………...

uat dengan sebenarnya.angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a. 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas IDA . untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Puskesmas Sail …………….

.. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya... Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.. Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj..... nomor 441/PKM-SAIL/III/ 2016 / dengan i menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1................. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport ke Posyandu Handayani Pelaksanaan Sweeping 1 PIN Polio Bulan Maret 2016 JUMLAH 2.... 19600421 198501 2 001 DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : NONI NIP :- Jabatan : Kader Kesehatan Berdasarkan Surat Tugas tanggal... nomor 441/PKM-SAIL/III/ 2016 / dengan i menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1......... SKM Nip...... DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : WIWI NIP :- Jabatan : Kader Kesehatan Berdasarkan Surat Tugas tanggal.. HAFIZA. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport ke Posyandu Handayani Pelaksanaan Sweeping 1 PIN Polio Bulan Maret 2016 JUMLAH .......

untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. 19600421 198501 2 001 .2. HAFIZA. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya. Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj. SKM Nip. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara.

19600421 198501 2 001 DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : NASRI NIP :- Jabatan : Kader Kesehatan Berdasarkan Surat Tugas tanggal.... nomor 441/PKM-SAIL/III/ 2016 / dengan i menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport d ke Posyandu Mutia I Pelaksanaan Sweeping PIN 1 Polio Bulan Maret 2016 JUMLAH ... SKM Nip.............. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara........ DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Saniah NIP :- Jabatan : Kader Kesehatan Berdasarkan Surat Tugas tanggal..... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya........... Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj.... Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport d ke Posyandu Mutia I Pelaksanaan Sweeping PIN 1 Polio Bulan Maret 2016 JUMLAH 2..... nomor 441/PKM-SAIL/III/ 2016 / dengan i menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. HAFIZA... Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya..

HAFIZA. Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj. SKM Nip. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara. 19600421 198501 2 001 . Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.

....000 ... uat dengan sebenarnya.000 angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a........ nomor 441/PKM-SAIL/III/ 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 50. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.. DAFTAR PENGELUARAN RIIL l. Puskesmas Sail …………….....000 Rp 50...........000 Rp 50.......... nomor 441/PKM-SAIL/III/ 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 50........... 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas WIWI DAFTAR PENGELUARAN RIIL l....

angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a. 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas NONI . untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Puskesmas Sail ……………. uat dengan sebenarnya.

... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.000 Rp 50... 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas Saniah DAFTAR PENGELUARAN RIIL l........... nomor 441/PKM-SAIL/III/ 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 50............ nomor 441/PKM-SAIL/III/ 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 50.......000 Rp 50.....000 ..... Puskesmas Sail …………….. DAFTAR PENGELUARAN RIIL l..... uat dengan sebenarnya.....000 angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a..

2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas NASRI . untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. uat dengan sebenarnya.angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a. Puskesmas Sail …………….

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : SUSILAWATI NIP :- Jabatan : Kader Kesehatan Berdasarkan Surat Tugas tanggal.......... HAFIZA. nomor 441/PKM-SAIL/ / 2016 / dengan menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : NO URAIAN Transport ke Posyandu Kartini II Pelaksanaan Sweeping 1 PIN Polio Bulan Maret 2016 JUMLAH .......... Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj..... SKM Nip. 19600421 198501 2 001 DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : SUWARNI NIP :- Jabatan : Kader Kesehatan Berdasarkan Surat Tugas tanggal......... Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya... Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport ke Posyandu Kartini II Pelaksanaan Sweeping 1 PIN Polio Bulan Maret 2016 JUMLAH 2......... nomor 441/PKM-SAIL/III/ 2016 / dengan i menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1..... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya...... Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara..

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara. 19600421 198501 2 001 .2. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. HAFIZA. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya. SKM Nip. Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj.

SKM Nip............. DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : ASNAH NIP :- Jabatan : Kader Kesehatan Berdasarkan Surat Tugas tanggal.... Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara.... HAFIZA...... Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport ke Posyandu Melati Pelaksanaan Sweeping PIN 1 Polio Bulan Maret 2016 JUMLAH ............. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport ke Posyandu Melati Pelaksanaan Sweeping PIN 1 Polio Bulan Maret 2016 JUMLAH 2..... 19600421 198501 2 001 DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : YESI NIP :- Jabatan : Kader Kesehatan Berdasarkan Surat Tugas tanggal... nomor 441/PKM-SAIL/III/ 2016 / dengan i menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.... Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj..... nomor 441/PKM-SAIL/III/ 2016 / dengan i menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya... Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.

SKM Nip. 19600421 198501 2 001 . untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara. HAFIZA. Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.

........ untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.000 .... DAFTAR PENGELUARAN RIIL l............000 Rp 50..... 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas SUSILAWATI DAFTAR PENGELUARAN RIIL l....000 Rp 50. uat dengan sebenarnya...... nomor 441/PKM-SAIL/ / 2016 / dengan ini kami ya bahwa : JUMLAH Rp 50..... Puskesmas Sail ……………....000 angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a.... nomor 441/PKM-SAIL/III/ 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 50.......

uat dengan sebenarnya. Puskesmas Sail ……………. 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas SUWARNI . untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a.

untuk dipergunakan sebagaimana mestinya....000 angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a......... Puskesmas Sail ……………. 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas ASNAH DAFTAR PENGELUARAN RIIL l.. nomor 441/PKM-SAIL/III/ 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 50......000 Rp 50..000 .. nomor 441/PKM-SAIL/III/ 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 50........... uat dengan sebenarnya.. DAFTAR PENGELUARAN RIIL l...............000 Rp 50.......

untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. uat dengan sebenarnya. Puskesmas Sail ……………. 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas TESI .angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a.

.. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.... nomor 441/PKM-SAIL/III/ 2016 / dengan i menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.... HAFIZA........ Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj.............. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport ke Posyandu Sartika III Pelaksanaan sweeping 1 PIN Polio Bulan Maret 2016 JUMLAH 2. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport ke Posyandu Sartika III Pelaksanaan sweeping 1 PIN Polio Bulan Maret 2016 JUMLAH ... DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : YELMOHELI NIP :- Jabatan : Kader Kesehatan Berdasarkan Surat Tugas tanggal.. nomor 441/PKM-SAIL/III/ 2016 / dengan i menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.......... Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya... Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara.. SKM Nip...... 19600421 198501 2 001 DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : ELI NIP :- Jabatan : Kader Kesehatan Berdasarkan Surat Tugas tanggal...

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara. HAFIZA.2. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya. Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. 19600421 198501 2 001 . SKM Nip.

Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj... 19600421 198501 2 001 DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : ELI NIP :- Jabatan : Kader Kesehatan Berdasarkan Surat Tugas tanggal.... HAFIZA............ Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport ke Posyandu Anggrek Putih Pelaksanaan PIN 1 Polio Bulan Maret 2016 JUMLAH 2.... DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : ILIS NIP :- Jabatan : Kader Kesehatan Berdasarkan Surat Tugas tanggal... nomor 441/PKM-SAIL/III/ 2016 / dengan i menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1...... nomor 441/PKM-SAIL/III/ 2016 / dengan i menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport ke Posyandu Sartika I Bulan Januari Pelaksanaan 1 Sweping PIN Polio Maret 2016 JUMLAH ......... Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara... SKM Nip... Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.............

2. Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. SKM Nip. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya. 19600421 198501 2 001 . Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara. HAFIZA.

. 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas YELMOHELI DAFTAR PENGELUARAN RIIL l..... uat dengan sebenarnya........ DAFTAR PENGELUARAN RIIL l........ nomor 441/PKM-SAIL/III/ 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 50..............000 angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a..000 Rp 50..000 ... nomor 441/PKM-SAIL/III/ 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 50...... Puskesmas Sail …………….....000 Rp 50. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya......

2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas ELI . uat dengan sebenarnya. Puskesmas Sail ……………. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a.

...000 .....................000 Rp 50.000 angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a. 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas ILIS DAFTAR PENGELUARAN RIIL l.......000 Rp 50..... uat dengan sebenarnya.. nomor 441/PKM-SAIL/III/ 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 50..... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya......... nomor 441/PKM-SAIL/III/ 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 50.. DAFTAR PENGELUARAN RIIL l.. Puskesmas Sail ……………...

untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas ELI . uat dengan sebenarnya.angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a. Puskesmas Sail …………….

.. Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj.... 19600421 198501 2 001 DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : SRI HARTATI NIP :- Jabatan : Kader Kesehatan Berdasarkan Surat Tugas tanggal. SKM Nip.. DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : DELFIA ROZA NIP :- Jabatan : Kader Kesehatan Berdasarkan Surat Tugas tanggal... Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara.......................... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport ke Posyandu Fadillah II Pelaksanaan Sweeping 1 PIN Polio Bulan Maret 2016 JUMLAH .... nomor 441/PKM-SAIL/III/ 2016 / dengan i menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.. nomor 441/PKM-SAIL/III/ 2016 / dengan i menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1... Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport ke Posyandu Fadillah II Pelaksanaan Sweeping 1 PIN Polio Bulan Maret 2016 JUMLAH 2......... HAFIZA...

HAFIZA. SKM Nip.2. 19600421 198501 2 001 . untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya. Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara.

... Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara...... Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.. SKM Nip... DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : NURLELI NIP :- Jabatan : Kader Kesehatan Berdasarkan Surat Tugas tanggal. 19600421 198501 2 001 DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : ELI NIP :- Jabatan : Kader Kesehatan Berdasarkan Surat Tugas tanggal......... Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj.... Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport ke Posyandu Kamboja Pelaksanaan Sweeping 1 PIN Polio Bulan Maret 2016 JUMLAH ........ HAFIZA.............. nomor 441/PKM-SAIL/III/ 2016 / dengan i menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport ke Posyandu Kamboja Pelaksanaan Sweeping 1 PIN Polio Bulan Maret 2016 JUMLAH 2.. nomor 441/PKM-SAIL/III/ 2016 / dengan i menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1........ untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara. 19600421 198501 2 001 . HAFIZA. Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. SKM Nip.2.

..........000 Rp 50..000 Rp 50. Puskesmas Sail …………….......000 angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a..000 ... nomor 441/PKM-SAIL/III/ 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 50... 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas DELFIA ROZA DAFTAR PENGELUARAN RIIL l.. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.......... uat dengan sebenarnya...... nomor 441/PKM-SAIL/III/ 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 50.............. DAFTAR PENGELUARAN RIIL l.

Puskesmas Sail …………….angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a. 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas SRI HARTATI . uat dengan sebenarnya. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

......000 Rp 50. DAFTAR PENGELUARAN RIIL l.........000 ... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya..........000 angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a............000 Rp 50.. Puskesmas Sail ……………..... nomor 441/PKM-SAIL/III/ 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 50...... nomor 441/PKM-SAIL/III/ 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 50.. uat dengan sebenarnya. 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas NURLELI DAFTAR PENGELUARAN RIIL l....

untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Puskesmas Sail …………….angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a. 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas ELI . uat dengan sebenarnya.

........... Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport ke Posyandu Kartini I Pelaksanaan Sweeping PIN 1 Polio Bulan Maret 2016 JUMLAH 2... Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya. nomor 441/PKM-SAIL/ / 2016 / dengan menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : NO URAIAN Transport ke Posyandu Kartini I Pelaksanaan Sweeping PIN 1 Polio Bulan Maret 2016 JUMLAH .... 19600421 198501 2 001 DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : YULICA NIP :- Jabatan : Kader Kesehatan Berdasarkan Surat Tugas tanggal......... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.... nomor 441/PKM-SAIL/III/ 2016 / dengan i menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1... SKM Nip. DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : NELDAWATI NIP :- Jabatan : Kader Kesehatan Berdasarkan Surat Tugas tanggal... HAFIZA................. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalana dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk men kelebihan tersebut ke Kas Negara. Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj....

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalana dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk men kelebihan tersebut ke Kas Negara. SKM Nip. Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj.2. HAFIZA. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya. 19600421 198501 2 001 . untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

.. nomor 441/PKM-SAIL/III/ 2016 / dengan i menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1... HAFIZA.... Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya..... Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport ke Posyandu Sartika II Pelaksanaan Sweeping PIN 1 Polio Bulan Maret 2016 JUMLAH 2.... Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalana dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk men kelebihan tersebut ke Kas Negara... Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj.. 19600421 198501 2 001 DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : ETI NIP :- Jabatan : Kader Kesehatan Berdasarkan Surat Tugas tanggal..... nomor 441/PKM-SAIL/ / 2016 / dengan menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : NO URAIAN Transport ke Posyandu Sartika II Pelaksanaan Sweeping PIN 1 Polio Bulan Maret 2016 JUMLAH . SKM Nip...... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.................. DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama SURYA NIP :- Jabatan : Kader Kesehatan Berdasarkan Surat Tugas tanggal........

19600421 198501 2 001 . Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.2. Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj. SKM Nip. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalana dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk men kelebihan tersebut ke Kas Negara. HAFIZA. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

000 ngka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan ...... DAFTAR PENGELUARAN RIIL ..000 Rp 50. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya... nomor 441/PKM-SAIL/III/ 2016 / dengan ini kami bahwa : tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 50......... Puskesmas Sail ……………... t dengan sebenarnya.. nomor 441/PKM-SAIL/ / 2016 / dengan ini kami bahwa : JUMLAH Rp 50................000 Rp 50.. 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas NELDAWATI DAFTAR PENGELUARAN RIIL ...000 ............

untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. t dengan sebenarnya.ngka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan . 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas YULICA . Puskesmas Sail …………….

DAFTAR PENGELUARAN RIIL .000 ngka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan ...... 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas SURYA DAFTAR PENGELUARAN RIIL .. nomor 441/PKM-SAIL/III/ 2016 / dengan ini kami bahwa : tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 50.000 Rp 50... nomor 441/PKM-SAIL/ / 2016 / dengan ini kami bahwa : JUMLAH Rp 50.000 ... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya..............000 Rp 50... t dengan sebenarnya....................... Puskesmas Sail ……………..

Puskesmas Sail ……………. t dengan sebenarnya. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.ngka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan . 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas ETI .

.. HAFIZA... Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport ke Posyandu Datuk Laksamana Pelaksanaan 1 Sweeping PIN Polio Bulan Maret 2016 JUMLAH 2....... 19600421 198501 2 001 DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : SUMIATI NIP :- Jabatan : Kader Kesehatan Berdasarkan Surat Tugas tanggal.......... nomor 441/PKM-SAIL/ / 2016 / dengan menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : NO URAIAN Transport ke Posyandu Datuk Laksamana Pelaksanaan 1 Sweeping PIN Polio Bulan Maret 2016 JUMLAH .. SKM Nip...... nomor 441/PKM-SAIL/III/ 2016 / dengan i menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : LILI NIP :- Jabatan : Kader Kesehatan Berdasarkan Surat Tugas tanggal..... Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalana dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk men kelebihan tersebut ke Kas Negara. Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya................... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya....

SKM Nip.2. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya. 19600421 198501 2 001 . HAFIZA. Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalana dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk men kelebihan tersebut ke Kas Negara. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

............... DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama ROYANI NIP :- Jabatan : Kader Kesehatan Berdasarkan Surat Tugas tanggal.. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya......... Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalana dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk men kelebihan tersebut ke Kas Negara.... nomor 441/PKM-SAIL/ / 2016 / dengan menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : NO URAIAN Transport ke Posyandu Mawar Melati Pelaksanaan 1 Sweeping PIN Polio Bulan Maret 2016 JUMLAH ...... Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport ke Posyandu Mawar Melati Pelaksanaan 1 Sweeping PIN Polio Bulan Maret 2016 JUMLAH 2.. Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj..... 19600421 198501 2 001 DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : RUKIAH NIP :- Jabatan : Kader Kesehatan Berdasarkan Surat Tugas tanggal.... nomor 441/PKM-SAIL/III/ 2016 / dengan i menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.... SKM Nip. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya..... HAFIZA....

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.2. 19600421 198501 2 001 . HAFIZA. SKM Nip. Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalana dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk men kelebihan tersebut ke Kas Negara. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

000 ngka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan ....... 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas LILI DAFTAR PENGELUARAN RIIL ..... DAFTAR PENGELUARAN RIIL .... t dengan sebenarnya. nomor 441/PKM-SAIL/ / 2016 / dengan ini kami bahwa : JUMLAH Rp 50.......... nomor 441/PKM-SAIL/III/ 2016 / dengan ini kami bahwa : tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 50.. Puskesmas Sail ……………. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.......000 Rp 50........000 .000 Rp 50.............

t dengan sebenarnya. 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas SUMIATI . Puskesmas Sail ……………. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.ngka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan .

..000 ...... nomor 441/PKM-SAIL/III/ 2016 / dengan ini kami bahwa : tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 50... Puskesmas Sail ……………............. t dengan sebenarnya. DAFTAR PENGELUARAN RIIL ....000 ngka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan . 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas ROYANI DAFTAR PENGELUARAN RIIL ..000 Rp 50.... nomor 441/PKM-SAIL/ / 2016 / dengan ini kami bahwa : JUMLAH Rp 50...000 Rp 50......... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya...........

untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. t dengan sebenarnya. 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas RUKIAH .ngka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan . Puskesmas Sail …………….

....... Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj.. nomor 441/PKM-SAIL/ / 2016 / dengan menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : NO URAIAN Transport ke Posyandu Pucuk Rebung Putri Pelaksanaan 1 Sweeping PIN Polio Bulan Maret 2016 JUMLAH ............ nomor 441/PKM-SAIL/III/ 2016 / dengan i menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1..... Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalana dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk men kelebihan tersebut ke Kas Negara.. DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : MAHRITA NIP :- Jabatan : Kader Kesehatan Berdasarkan Surat Tugas tanggal....... Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.......... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. 19600421 198501 2 001 DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : UMI NIP :- Jabatan : Kader Kesehatan Berdasarkan Surat Tugas tanggal... HAFIZA........ Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport ke Posyandu Pucuk Rebung Putri Pelaksanaan 1 Sweeping PIN Polio Bulan Maret 2016 JUMLAH 2. SKM Nip...

HAFIZA. Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya. SKM Nip.2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalana dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk men kelebihan tersebut ke Kas Negara. 19600421 198501 2 001 .

..... Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj....... Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya... 19600421 198501 2 001 DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : RATNA NIP :- Jabatan : Kader Kesehatan Berdasarkan Surat Tugas tanggal. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalana dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk men kelebihan tersebut ke Kas Negara.. DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : RISKA NIP :- Jabatan : Kader Kesehatan Berdasarkan Surat Tugas tanggal... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya............. SKM Nip........ Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport ke Posyandu Pucuk Rebung Pelaksanaan 1 Sweeping PIN Polio Bulan Maret 2016 JUMLAH 2.. nomor 441/PKM-SAIL/III/ 2016 / dengan i menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.......... nomor 441/PKM-SAIL/ / 2016 / dengan menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : NO URAIAN Transport ke Posyandu Pucuk Rebung Pelaksanaan 1 Sweeping PIN Polio Bulan Maret 2016 JUMLAH ...... HAFIZA.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya. Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalana dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk men kelebihan tersebut ke Kas Negara. 19600421 198501 2 001 . HAFIZA.2. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. SKM Nip.

..000 ....DAFTAR PENGELUARAN RIIL ........ nomor 441/PKM-SAIL/ / 2016 / dengan ini kami wa : JUMLAH Rp 50..... 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas MAHRITA DAFTAR PENGELUARAN RIIL ....000 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan gan sebenarnya....... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya..000 Rp 50... nomor 441/PKM-SAIL/III/ 2016 / dengan ini kami wa : dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 50. Puskesmas Sail ……………..000 Rp 50....

1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan gan sebenarnya. Puskesmas Sail ……………. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas UMI .

.....000 ........ 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas RISKA DAFTAR PENGELUARAN RIIL ..DAFTAR PENGELUARAN RIIL ... nomor 441/PKM-SAIL/ / 2016 / dengan ini kami wa : JUMLAH Rp 50..... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya..000 Rp 50.... nomor 441/PKM-SAIL/III/ 2016 / dengan ini kami wa : dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 50.. Puskesmas Sail …………….000 Rp 50.000 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan gan sebenarnya.........

1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan gan sebenarnya. Puskesmas Sail ……………. 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas RATNA . untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

HAFIZA.. Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj......... 19600421 198501 2 001 .. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari Puskesmas ke Posyandu Mayang Kelapa 1 Bulan Mei 2016 JUMLAH 2. SKM Nip... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya... Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara.......SST NIP : 19720319 199101 2 001 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal.. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya. DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Karmina Dewi..... nomor 441/PKM-SAIL/ / 2016 / dengan menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari Puskesmas ke Posyandu Sartika I Bulan Mei 1 2016 JUMLAH 2... Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya. SKM Nip.... S... Sri Maiyeni. DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Ns... 19600421 198501 2 001 .... HAFIZA....... Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara.. nomor 441/PKM-SAIL/ / 2016 / dengan menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj.....Kep NIP : 19830522 201102 2 001 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal.. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya..

. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya...000 a 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas 2.... SST NIP: 19720319 199101 2 001 . Demikian pernyataan ini kami buat dengan Puskesmas Sail ……………........ hwa : menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : k dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : 1..DAFTAR PENGELUARAN RIIL DAF Nama NIP Jabatan .. Biaya transport pegawai yang tidak dap JUMLAH NO Rp 100.......... engan sebenarnya. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di i terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan dimaksud dan apabila dikemudian hari terd kelebihan tersebut ke Kas Negara.... 2016 Petugas yang melakukan Mengetahui/Menyetujui perjalanan dinas PPTK Karmina Dewi. nomor 441/PKM-SAIL/ / 2016 / dengan ini kami Berdasarkan Surat Tugas tanggal......000 1 Rp 100..

.000 1 Rp 100....DAFTAR PENGELUARAN RIIL DAF Nama NIP Jabatan . Biaya transport pegawai yang tidak dap JUMLAH NO Rp 100..000 a 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas 2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di i terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan dimaksud dan apabila dikemudian hari terd kelebihan tersebut ke Kas Negara...... hwa : menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : k dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : 1. Sri Maiyeni..Kep NIP : 19830522 201102 2 001 . S. nomor 441/PKM-SAIL/ / 2016 / dengan ini kami Berdasarkan Surat Tugas tanggal.......... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.... Demikian pernyataan ini kami buat dengan Puskesmas Sail ……………... engan sebenarnya..... 2016 Petugas yang melakukan Mengetahui/Menyetujui perjalanan dinas PPTK Ns.....

. DAFTAR PENGELUARAN RIIL : Imas Rohayati. HAFIZA... AMd... Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.........Keb Nip.Keb : 19700312 199203 2 005 : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal. 2016 Mengetahui/Menyetujui Petugas yang melakukan PPTK perjalanan dinas Hj. SKM Imas Rohayati.... Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : URAIAN JUMLAH Transport dari Puskesmas ke Posyandu Gelora/Boegenvile Rp 100.... 19600421 198501 2 001 NIP: 19700312 199203 2 005 . nomor 441/PKM-SAIL/ / 2016 / dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.000 2.. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Puskesmas Sail ……………. AMd...000 Bulan Mei 2016 JUMLAH Rp 100....

.. DAFTAR PENGELUARAN RIIL : Dede Alfina..000 2.... HAFIZA. SKM Dede Alfina. Puskesmas Sail ……………... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : URAIAN JUMLAH Transport dari Puskesmas ke Posyandu Mawar Putih Bulan Rp 100.... 2016 Mengetahui/Menyetujui Petugas yang melakukan PPTK perjalanan dinas Hj.... 19600421 198501 2 001 NIP : 19860311 200902 2 010 ..000 Mei 2016 JUMLAH Rp 100. SKM Nip.... Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya..... SKM : 19860311 200902 2 010 : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal. nomor 441/PKM-SAIL/ / 2016 / dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1..

... DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Dini Agustin. 19600421 198501 2 001 . Am.... untuk dipergunakan sebagaimana mest Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj.. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari Puskesmas ke Posyandu Sukoharjo Bulan 1 Mei 2016 JUMLAH 2. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Per dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untu kelebihan tersebut ke Kas Negara..... HAFIZA......Keb NIP : 19870818 200903 2 002 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal...... SKM Nip.. nomor 441/PKM-SAIL/ / 2016 / de menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1...

. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.... untuk dipergunakan sebagaimana mest Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj...... nomor 441/PKM-SAIL/ / 2016 / de menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.... HAFIZA.... Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari Puskesmas ke Posyandu Kasih Ibu Bulan Mei 1 2016 JUMLAH 2....... DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Depi Rusanti NIP : 19660708 198803 2 003 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal... Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Per dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untu kelebihan tersebut ke Kas Negara. SKM Nip.. 19600421 198501 2 001 ..

Demikian pernyataan ini kami buat de Puskesmas Sail …………….... a bahwa : ini kami menyatakan dengan sesunggu tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : 1. Biaya transport pegawai yang tidak N JUMLAH O Rp 100.... DAFTAR PENGELUARAN RIIL DAF Nama NIP Jabatan ....000 ### Rp 100... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.. menyetorkan kelebihan tersebut ke Ka at dengan sebenarnya..000 angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas 2.... nomor 441/PKM-SAIL/ / 2016 / dengan ini kami Berdasarkan Surat Tugas tanggal.. Am. 2016 Petugas yang melakukan Mengetahui/Menyetujui perjalanan dinas PPTK Dini Agustin..... Jumlah uang tersebut pada angka n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan dinas dimaksud dan apabila dikemudia a.Keb NIP : 19870818 200903 2 002 ............

.......... menyetorkan kelebihan tersebut ke Ka at dengan sebenarnya.. nomor 441/PKM-SAIL/ / 2016 / dengan ini kami Berdasarkan Surat Tugas tanggal..000 ### Rp 100..... Biaya transport pegawai yang tidak N JUMLAH O Rp 100.. Jumlah uang tersebut pada angka n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan dinas dimaksud dan apabila dikemudia a. Demikian pernyataan ini kami buat de Puskesmas Sail ……………..... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. DAFTAR PENGELUARAN RIIL DAF Nama NIP Jabatan ...... a bahwa : ini kami menyatakan dengan sesunggu tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : 1.000 angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas 2....... 2016 Petugas yang melakukan Mengetahui/Menyetujui perjalanan dinas PPTK Depi Rusanti NIP : 19660708 198803 2 003 .

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.. Nurmiati Sinaga : 19630119 198503 2 008 : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal.. Nurmiati Sinaga Nip..... nomor 441/PKM-SAIL/ / 2016 / dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : URAIAN JUMLAH Transport dari Puskesmas ke Posyandu Azzahra Bulan Mei Rp 100..000 2016 JUMLAH Rp 100... HAFIZA.. SKM S.. 19600421 198501 2 001 19630119 198503 2 008 . Puskesmas Sail ……………. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara......... 2016 Mengetahui/Menyetujui Petugas yang melakukan PPTK perjalanan dinas Hj.000 2..... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.. DAFTAR PENGELUARAN RIIL : S..

... Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : URAIAN JUMLAH Transport dari Puskesmas ke Posyandu Dwikora Bulan Mei Rp 100.. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya... HAFIZA.... Puskesmas Sail …………….. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara... nomor 441/PKM-SAIL/ / 2016 / dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. 2016 Mengetahui/Menyetujui Petugas yang melakukan PPTK perjalanan dinas Hj.... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya....000 2.. 19600421 198501 2 001 NIP : 19630211 198703 2 003 . SKM Ayang Angriani Nip. DAFTAR PENGELUARAN RIIL : Ayang Angriani : 19630211 198703 2 003 : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal....000 2016 JUMLAH Rp 100....

... nomor 441/PKM-SAIL/ / 2016 / de menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.. 19600421 198501 2 001 . DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Rosmanelly ........ untuk dipergunakan sebagaimana mest Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj.... Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari Puskesmas ke Posyandu Kemala I Bulan Mei 1 2016 JUMLAH 2..... Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya..... SKM Nip. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Per dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untu kelebihan tersebut ke Kas Negara.... HAFIZA.AMK NIP : 19820828 201102 2 002 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal.

untuk dipergunakan sebagaimana mest Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj. 19600421 198501 2 001 .... Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari Puskesmas ke Posyandu Fadillah I Bulan 1 Mei 2016 JUMLAH 2. DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Merry Aztrida....Keb NIP : 19860420 200903 2 002 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal...... AMd.. SKM Nip..... Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.... nomor 441/PKM-SAIL/ / 2016 / de menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1... Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Per dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untu kelebihan tersebut ke Kas Negara... HAFIZA...

.AMK 19820828 201102 2 002 ...000 1 Rp 75..DAFTAR PENGELUARAN RIIL DAF Nama NIP Jabatan .............. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di i terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan dimaksud dan apabila dikemudian hari terd kelebihan tersebut ke Kas Negara.. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. 2016 Petugas yang melakukan Mengetahui/Menyetujui perjalanan dinas PPTK Rosmanelly ....000 a 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas 2. nomor 441/PKM-SAIL/ / 2016 / dengan ini kami Berdasarkan Surat Tugas tanggal.. Demikian pernyataan ini kami buat dengan Puskesmas Sail …………….. hwa : menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : k dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : 1.... engan sebenarnya. Biaya transport pegawai yang tidak dap JUMLAH NO Rp 75........

2016 Petugas yang melakukan Mengetahui/Menyetujui perjalanan dinas PPTK Merry Aztrida.DAFTAR PENGELUARAN RIIL DAF Nama NIP Jabatan ...000 1 Rp 75.. Biaya transport pegawai yang tidak dap JUMLAH NO Rp 75..000 a 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas 2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di i terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan dimaksud dan apabila dikemudian hari terd kelebihan tersebut ke Kas Negara...... nomor 441/PKM-SAIL/ / 2016 / dengan ini kami Berdasarkan Surat Tugas tanggal... AMd.......... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya... engan sebenarnya......Keb NIP : 19860420 200903 2 002 DAF Nama ..... hwa : menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : k dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : 1.. Demikian pernyataan ini kami buat dengan Puskesmas Sail ……………..

. menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.NIP Jabatan Berdasarkan Surat Tugas tanggal... Demikian pernyataan ini kami buat dengan Mengetahui/Menyetujui PPTK ...... Biaya transport pegawai yang tidak dap NO 1 2..... Jumlah uang tersebut pada angka 1 di dimaksud dan apabila dikemudian hari terd kelebihan tersebut ke Kas Negara....

.... nomor 441/PKM-SAIL/ / 2016 / dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. 2016 Mengetahui/Menyetujui Petugas yang melakukan PPTK perjalanan dinas Hj..Keb : 19790709 200212 2 006 : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal...... 19600421 198501 2 001 NIP : 19790709 200212 2 006 . AMd... Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : URAIAN JUMLAH Transport dari Puskesmas ke Posyandu Handayani Bulan Rp 100. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya... HAFIZA. Puskesmas Sail ……………. DAFTAR PENGELUARAN RIIL : Dian Idola.. SKM Dian Idola.000 2....000 Mei 2016 JUMLAH Rp 100.. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya... Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara... AMd...Keb Nip.

. AM. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya... SKM Arta Mariam Sihombing..000 2.. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : URAIAN JUMLAH Transport dari Puskesmas ke Posyandu Mutia I Bulan Mei Rp 100........Keb : 19610920 198901 2 001 : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya. Puskesmas Sail ……………. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara...... DAFTAR PENGELUARAN RIIL : Arta Mariam Sihombing.000 2016 JUMLAH Rp 100.Keb Nip. nomor 441/PKM-SAIL/ / 2016 / dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.. HAFIZA...Keb .... 19600421 198501 2 001 NIP : 19610920 198901 2 001 DAFTAR PENGELUARAN RIIL : Arta Mariam Sihombing... AM. AM. 2016 Mengetahui/Menyetujui Petugas yang melakukan PPTK perjalanan dinas Hj.

2016 Mengetahui/Menyetujui Petugas yang melakukan PPTK perjalanan dinas Hj.... Puskesmas Sail …………….. HAFIZA. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.... AM......000 2...... SKM Arta Mariam Sihombing.Keb Nip... nomor 441/PKM-SAIL/ / 2016 / dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.. 19600421 198501 2 001 NIP : 19610920 198901 2 001 ...000 2016 JUMLAH Rp 100. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : URAIAN JUMLAH Transport dari Puskesmas ke Posyandu Mutia II Bulan Mei Rp 100.. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya. : 19610920 198901 2 001 : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal...

. DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Rina Dian Anggraini..... Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya...... Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari Puskesmas ke Posyandu Kartini II Bulan Mei 1 2016 JUMLAH ........ SKM Nip..... AM.... Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Per dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untu kelebihan tersebut ke Kas Negara..... AM.. untuk dipergunakan sebagaimana mest Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj..Keb NIP : 19850527 201001 2 016 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal............. HAFIZA.. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari Puskesmas ke Posyandu Kartini I Bulan Mei 1 2016 JUMLAH 2. nomor 441/PKM-SAIL/ / 2016 / de menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.. 19600421 198501 2 001 DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Rina Dian Anggraini. nomor 441/PKM-SAIL/ / 2016 / de menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.Keb NIP : 19850527 201001 2 016 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal.......

. untuk dipergunakan sebagaimana mest Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj.....Keb .Keb NIP : 19790429 201102 2 003 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Per dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untu kelebihan tersebut ke Kas Negara.. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari Puskesmas ke Posyandu Datuk Laksamana 1 Bulan Mei 2016 JUMLAH 2.... Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Per dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untu kelebihan tersebut ke Kas Negara.2. AM. untuk dipergunakan sebagaimana mest Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj.... HAFIZA. 19600421 198501 2 001 DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Hefni Ramli . Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.... Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya... 19600421 198501 2 001 DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Hefni Ramli .... SKM Nip.... nomor 441/PKM-SAIL/ / 2016 / de menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.. SKM Nip.. AM. HAFIZA.

. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.NIP : 19790429 201102 2 003 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal.... Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Per dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untu kelebihan tersebut ke Kas Negara.. nomor 441/PKM-SAIL/ / 2016 / de menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. SKM Nip..... 19600421 198501 2 001 ............ Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari Puskesmas ke Posyandu Sartika II Bulan Mei 1 2016 JUMLAH 2.. HAFIZA..... untuk dipergunakan sebagaimana mest Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj.

engan sebenarnya. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.........000 1 Rp 75.000 Rp 75......... AM.. Biaya transport pegawai yang tidak dap JUMLAH NO Rp 75. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di i terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan dimaksud dan apabila dikemudian hari terd kelebihan tersebut ke Kas Negara.DAFTAR PENGELUARAN RIIL DAF Nama NIP Jabatan ....000 ... 2016 Petugas yang melakukan Mengetahui/Menyetujui perjalanan dinas PPTK Rina Dian Anggraini........ nomor 441/PKM-SAIL/ / 2016 / dengan ini kami hwa : k dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 75......Keb NIP : 19850527 201001 2 016 DAFTAR PENGELUARAN RIIL .000 a 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas 2....... hwa : menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : k dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : 1... nomor 441/PKM-SAIL/ / 2016 / dengan ini kami Berdasarkan Surat Tugas tanggal.. Demikian pernyataan ini kami buat dengan Puskesmas Sail …………….........

.... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya...... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.....a 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas i terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan engan sebenarnya.. Biaya transport pegawai yang tidak dap JUMLAH NO Rp 75... Demikian pernyataan ini kami buat dengan Puskesmas Sail ……………. hwa : menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : k dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : 1. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di i terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan dimaksud dan apabila dikemudian hari terd kelebihan tersebut ke Kas Negara..000 a 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas 2.000 1 Rp 75...Keb NIP : 19790429 201102 2 003 DAFTAR PENGELUARAN RIIL DAF Nama . Puskesmas Sail ……………... nomor 441/PKM-SAIL/ / 2016 / dengan ini kami Berdasarkan Surat Tugas tanggal... AM. engan sebenarnya.Keb NIP : 19850527 201001 2 016 DAFTAR PENGELUARAN RIIL DAF Nama NIP Jabatan ....... 2016 Petugas yang melakukan Mengetahui/Menyetujui perjalanan dinas PPTK Hefni Ramli .. AM.... 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas Rina Dian Anggraini.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di i terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan dimaksud dan apabila dikemudian hari terd kelebihan tersebut ke Kas Negara.. Biaya transport pegawai yang tidak dap JUMLAH NO Rp 75.. hwa : menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : k dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : 1..... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya..... Demikian pernyataan ini kami buat dengan Puskesmas Sail ……………........... nomor 441/PKM-SAIL/ / 2016 / dengan ini kami Berdasarkan Surat Tugas tanggal. 2016 Petugas yang melakukan Mengetahui/Menyetujui perjalanan dinas PPTK Hefni Ramli .. NIP Jabatan .. engan sebenarnya...000 1 Rp 75....Keb NIP : 19790429 201102 2 003 ...... AM.000 a 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas 2..

untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.. DAFTAR PENGELUARAN RIIL : Riri Hidayani..... Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.... Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : URAIAN JUMLAH Transport dari Puskesmas ke Posyandu Sartika III Bulan Rp 75.. SKM Riri Hidayani.. 19600421 198501 2 001 NIP : 19890721 201102 2 001 ...000 2.. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.. nomor 441/PKM-SAIL/ / 2016 / dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1... AMK Nip... HAFIZA... 2016 Mengetahui/Menyetujui Petugas yang melakukan PPTK perjalanan dinas Hj...000 Mei 2016 JUMLAH Rp 75.. Puskesmas Sail ……………. AMK : 19890721 201102 2 001 : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal...

.. nomor 441/PKM-SAIL/ / 2016 / dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. AMK : 19781027 200605 2 002 : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal.000 2016 JUMLAH Rp 100. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara... HAFIZA... Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.. 2016 Mengetahui/Menyetujui Petugas yang melakukan PPTK perjalanan dinas Hj... AMK Nip.. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : URAIAN JUMLAH Transport dari Puskesmas ke Posyandu Kartini I Bulan Mei Rp 100. 19600421 198501 2 001 NIP : 19781027 200605 2 002 DAFTAR PENGELUARAN RIIL : Dewi Surya Dinata...... AMK ... DAFTAR PENGELUARAN RIIL : Dewi Surya Dinata.... SKM Dewi Surya Dinata.000 2... Puskesmas Sail …………….

... nomor 441/PKM-SAIL/ / 2016 / dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1... Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara...... SKM Dewi Surya Dinata.000 2. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.... : 19781027 200605 2 002 : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal... Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya. AMK Nip. Puskesmas Sail ……………...000 2016 JUMLAH Rp 100...... Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : URAIAN JUMLAH Transport dari Puskesmas ke Posyandu Kartini II Bulan Mei Rp 100.. 19600421 198501 2 001 NIP : 19781027 200605 2 002 . 2016 Mengetahui/Menyetujui Petugas yang melakukan PPTK perjalanan dinas Hj. HAFIZA...

...Keb NIP : 19800426 201102 2 002 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal. HAFIZA.... nomor 441/PKM-SAIL/ / 2016 / de menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. 19600421 198501 2 001 .... Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Per dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untu kelebihan tersebut ke Kas Negara... Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari Puskesmas ke Posyandu Fadillah II Bulan 1 Mei 2016 JUMLAH 2...... DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Reni Marlena.... SKM Nip.. AMd... untuk dipergunakan sebagaimana mest Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj.. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya...

. SST . SST NIP : 19660403 198803 2 003 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal.. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari Puskesmas ke Posyandu Kamboja Bulan Mei 1 2016 JUMLAH 2...... Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.... Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Per dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untu kelebihan tersebut ke Kas Negara... 19600421 198501 2 001 DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Warsih. HAFIZA. nomor 441/PKM-SAIL/ / 2016 / de menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. untuk dipergunakan sebagaimana mest Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj........ DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Warsih..... SKM Nip...

.NIP : 19660403 198803 2 003 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal..... nomor 441/PKM-SAIL/ / 2016 / de menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari Puskesmas ke Posyandu Melati PutihI Bulan 1 Mei 2016 JUMLAH 2.. SKM Nip... untuk dipergunakan sebagaimana mest Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj... HAFIZA... Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya..... Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Per dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untu kelebihan tersebut ke Kas Negara......... 19600421 198501 2 001 ..

..000 Rp 75.000 angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a.. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya....... AMd..... 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas Reni Marlena.Keb NIP : 19800426 201102 2 002 . DAFTAR PENGELUARAN RIIL l. uat dengan sebenarnya..... Puskesmas Sail ……………... nomor 441/PKM-SAIL/ / 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 75.......

. uat dengan sebenarnya... nomor 441/PKM-SAIL/ / 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 100.. 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas Warsih.. DAFTAR PENGELUARAN RIIL l.... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Puskesmas Sail …………….....000 Rp 100......000 angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a........ SST NIP : 19660403 198803 2 003 DAFTAR PENGELUARAN RIIL ..

.... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya...... uat dengan sebenarnya... SST NIP : 19660403 198803 2 003 .000 Rp 100.....000 angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a. Puskesmas Sail …………….. nomor 441/PKM-SAIL/ / 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 100..... 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas Warsih...l....

.. 19600421 198501 2 001 . Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari Puskesmas ke Posyandu Mayang Kelapa 1 Bulan Juni 2016 JUMLAH 2....... SKM Nip. nomor 441/PKM-SAIL/ VI / 2016 / dengan menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya..SST NIP : 19720319 199101 2 001 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal..... Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara.. DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Karmina Dewi........ untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.... HAFIZA. Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj.

...... Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari Puskesmas ke Posyandu Sartika I Bulan Juni 1 2016 JUMLAH 2......... HAFIZA.... 19600421 198501 2 001 .Kep NIP : 19830522 201102 2 001 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal.... SKM Nip. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.. DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Ns. nomor 441/PKM-SAIL/ VI / 2016 / dengan menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.... Sri Maiyeni.. S. Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj.

000 1 Rp 75... 2016 Petugas yang melakukan Mengetahui/Menyetujui perjalanan dinas PPTK Karmina Dewi... hwa : menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : k dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : 1.... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.............. engan sebenarnya... nomor 441/PKM-SAIL/ VI / 2016 / dengan ini kami Berdasarkan Surat Tugas tanggal.000 a 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas 2.. Demikian pernyataan ini kami buat dengan Puskesmas Sail ……………. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di i terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan dimaksud dan apabila dikemudian hari terd kelebihan tersebut ke Kas Negara..... SST NIP: 19720319 199101 2 001 ..DAFTAR PENGELUARAN RIIL DAF Nama NIP Jabatan . Biaya transport pegawai yang tidak dap JUMLAH NO Rp 75......

.... hwa : menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : k dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : 1. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di i terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan dimaksud dan apabila dikemudian hari terd kelebihan tersebut ke Kas Negara...Kep NIP : 19830522 201102 2 001 . engan sebenarnya.. S.......000 a 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas 2.. Demikian pernyataan ini kami buat dengan Puskesmas Sail ……………....DAFTAR PENGELUARAN RIIL DAF Nama NIP Jabatan .... Biaya transport pegawai yang tidak dap JUMLAH NO Rp 75..... nomor 441/PKM-SAIL/ VI / 2016 / dengan ini kami Berdasarkan Surat Tugas tanggal.. 2016 Petugas yang melakukan Mengetahui/Menyetujui perjalanan dinas PPTK Ns....000 1 Rp 75.. Sri Maiyeni.... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya..

..... SKM Imas Rohayati.....000 Bulan Juni 2016 JUMLAH Rp 75.000 2. 19600421 198501 2 001 NIP: 19700312 199203 2 005 . AMd.. Puskesmas Sail …………….Keb : 19700312 199203 2 005 : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal. 2016 Mengetahui/Menyetujui Petugas yang melakukan PPTK perjalanan dinas Hj... DAFTAR PENGELUARAN RIIL : Imas Rohayati.Keb Nip.. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : URAIAN JUMLAH Transport dari Puskesmas ke Posyandu Gelora/Boegenvile Rp 75. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.. AMd..... HAFIZA.. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.. nomor 441/PKM-SAIL/ VI / 2016 / dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.... Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara...

.000 2.. SKM Dede Alfina.. SKM : 19860311 200902 2 010 : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal.. DAFTAR PENGELUARAN RIIL : Dede Alfina.. 2016 Mengetahui/Menyetujui Petugas yang melakukan PPTK perjalanan dinas Hj. 19600421 198501 2 001 NIP : 19860311 200902 2 010 ... Puskesmas Sail …………….....000 Juni 2016 JUMLAH Rp 75... Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : URAIAN JUMLAH Transport dari Puskesmas ke Posyandu Mawar Putih Bulan Rp 75... HAFIZA...... Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya. nomor 441/PKM-SAIL/ / 2016 / dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.. SKM Nip... Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

19600421 198501 2 001 .......Keb NIP : 19870818 200903 2 002 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal... Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Per dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untu kelebihan tersebut ke Kas Negara... HAFIZA... DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Dini Agustin.... Am. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya. nomor 441/PKM-SAIL/ VI / 2016 / de menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. untuk dipergunakan sebagaimana mest Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj........... SKM Nip. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari Puskesmas ke Posyandu Sukoharjo Bulan 1 Juni 2016 JUMLAH 2.

... Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya......... Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Per dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untu kelebihan tersebut ke Kas Negara....... DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Depi Rusanti NIP : 19660708 198803 2 003 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal. SKM Nip.. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari Puskesmas ke Posyandu Kasih Ibu Bulan Juni 1 2016 JUMLAH 2. HAFIZA.... untuk dipergunakan sebagaimana mest Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj... 19600421 198501 2 001 .. nomor 441/PKM-SAIL/ VI / 2016 / de menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1..

.000 angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas 2. Biaya transport pegawai yang tidak N JUMLAH O Rp 75.Keb NIP : 19870818 200903 2 002 ...... a bahwa : ini kami menyatakan dengan sesunggu tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : 1... 2016 Petugas yang melakukan Mengetahui/Menyetujui perjalanan dinas PPTK Dini Agustin.000 ### Rp 75. menyetorkan kelebihan tersebut ke Ka at dengan sebenarnya... DAFTAR PENGELUARAN RIIL DAF Nama NIP Jabatan .................... Demikian pernyataan ini kami buat de Puskesmas Sail ……………. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Am.. Jumlah uang tersebut pada angka n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan dinas dimaksud dan apabila dikemudia a... nomor 441/PKM-SAIL/ VI / 2016 / dengan ini kami Berdasarkan Surat Tugas tanggal.

. menyetorkan kelebihan tersebut ke Ka at dengan sebenarnya...... DAFTAR PENGELUARAN RIIL DAF Nama NIP Jabatan ... nomor 441/PKM-SAIL/ VI / 2016 / dengan ini kami Berdasarkan Surat Tugas tanggal.... Jumlah uang tersebut pada angka n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan dinas dimaksud dan apabila dikemudia a. Demikian pernyataan ini kami buat de Puskesmas Sail ……………...000 ### Rp 75..... Biaya transport pegawai yang tidak N JUMLAH O Rp 75.. a bahwa : ini kami menyatakan dengan sesunggu tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : 1........000 angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas 2.. 2016 Petugas yang melakukan Mengetahui/Menyetujui perjalanan dinas PPTK Depi Rusanti NIP : 19660708 198803 2 003 .... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya....

000 2016 JUMLAH Rp 75. DAFTAR PENGELUARAN RIIL : S. SKM S.. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : URAIAN JUMLAH Transport dari Puskesmas ke Posyandu Azzahra Bulan Juni Rp 75. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.... 19600421 198501 2 001 19630119 198503 2 008 ... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya........ Puskesmas Sail …………….... Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya....000 2.. HAFIZA.. Nurmiati Sinaga Nip. nomor 441/PKM-SAIL/ VI / 2016 / dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1... Nurmiati Sinaga : 19630119 198503 2 008 : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal... 2016 Mengetahui/Menyetujui Petugas yang melakukan PPTK perjalanan dinas Hj.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya....000 2016 JUMLAH Rp 75. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara. DAFTAR PENGELUARAN RIIL : Ayang Angriani : 19630211 198703 2 003 : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal.. Puskesmas Sail ……………. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : URAIAN JUMLAH Transport dari Puskesmas ke Posyandu Dwikora Bulan Juni Rp 75....... 2016 Mengetahui/Menyetujui Petugas yang melakukan PPTK perjalanan dinas Hj.000 2... 19600421 198501 2 001 NIP : 19630211 198703 2 003 ... nomor 441/PKM-SAIL/ VI / 2016 / dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1........ SKM Ayang Angriani Nip.... HAFIZA.. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.... Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj.. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara. nomor 441/PKM-SAIL/ VI / 2016 / dengan menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.AMK NIP : 19820828 201102 2 002 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal...... Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari Puskesmas ke Posyandu Kemala I Bulan Juni 1 2016 JUMLAH 2.. 19600421 198501 2 001 ... HAFIZA.... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya... DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Rosmanelly ...... SKM Nip....

. SKM Nip.Keb NIP : 19860420 200903 2 002 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara... Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj.. 19600421 198501 2 001 ..... nomor 441/PKM-SAIL/ VI / 2016 / dengan menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1....... AMd. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya....... Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari Puskesmas ke Posyandu Fadillah I Bulan 1 Juni 2016 JUMLAH 2. HAFIZA. DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Merry Aztrida....

... nomor 441/PKM-SAIL/ VI / 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 75....... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya..000 Rp 75....AMK 19820828 201102 2 002 ....... uat dengan sebenarnya.....000 angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a. 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas Rosmanelly . DAFTAR PENGELUARAN RIIL l... Puskesmas Sail …………….

..Keb NIP : 19860420 200903 2 002 .... AMd....... uat dengan sebenarnya.. nomor 441/PKM-SAIL/ VI / 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 75.....000 angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a... 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas Merry Aztrida. DAFTAR PENGELUARAN RIIL l... Puskesmas Sail …………….. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.....000 Rp 75.

.Keb NIP : 19790709 200212 2 006 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal.. SKM Nip... Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya... nomor 441/PKM-SAIL/ VI / 2016 / dengan menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1..... 19600421 198501 2 001 .. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. AMd. Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj.. DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Dian Idola. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari Puskesmas ke Posyandu Handayani Bulan 1 Juni 2016 JUMLAH 2........... HAFIZA.. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara...

.......Keb NIP : 19610920 198901 2 001 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal..... Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.... 19600421 198501 2 001 DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Arta Mariam Sihombing. nomor 441/PKM-SAIL/ VI / 2016 / dengan menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj. HAFIZA... DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Arta Mariam Sihombing. SKM Nip.... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya... AM... Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari Puskesmas ke Posyandu Mutia I Bulan Juni 1 2016 JUMLAH 2.Keb . Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara... AM.

. Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj...... Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari Puskesmas ke Posyandu Mutia II Bulan Juni 1 2016 JUMLAH 2....... HAFIZA.. 19600421 198501 2 001 ...... SKM Nip. nomor 441/PKM-SAIL/ VI / 2016 / dengan menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1..... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara.. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.NIP : 19610920 198901 2 001 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal...

000 angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a..... uat dengan sebenarnya.....000 Rp 75. DAFTAR PENGELUARAN RIIL l. 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas Dian Idola.Keb NIP : 19790709 200212 2 006 ... nomor 441/PKM-SAIL/ VI / 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 75. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.. Puskesmas Sail ……………............... AMd.

....000 angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a. 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas Arta Mariam Sihombing. DAFTAR PENGELUARAN RIIL l.. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya...... Puskesmas Sail ……………. AM...000 Rp 75.... nomor 441/PKM-SAIL/ VI / 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 75......Keb NIP : 19610920 198901 2 001 DAFTAR PENGELUARAN RIIL .. uat dengan sebenarnya.....

.000 angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a.. 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas Arta Mariam Sihombing..l... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Puskesmas Sail ……………...... AM... nomor 441/PKM-SAIL/ VI / 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 75....000 Rp 75........ uat dengan sebenarnya....Keb NIP : 19610920 198901 2 001 .

...Keb NIP : 19850527 201001 2 016 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal... SKM Nip.. 19600421 198501 2 001 DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Rina Dian Anggraini... AM....... DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Rina Dian Anggraini. Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj.. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara........ HAFIZA........ nomor 441/PKM-SAIL/ VI / 2016 / dengan menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1...... Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya..... AM.. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari Puskesmas ke Posyandu Kartini II Bulan 1 Juni 2016 JUMLAH . nomor 441/PKM-SAIL/ VI / 2016 / dengan menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1...... Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari Puskesmas ke Posyandu Kartini I Bulan Juni 1 2016 JUMLAH 2.Keb NIP : 19850527 201001 2 016 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal......

. SKM Nip. HAFIZA.. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari Puskesmas ke Posyandu Datuk Laksamana 1 Bulan Juni 2016 JUMLAH 2. SKM Nip..... 19600421 198501 2 001 DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Hefni Ramli . Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya...2.Keb NIP : 19790429 201102 2 003 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal.. AM.. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya. AM. HAFIZA.... 19600421 198501 2 001 DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Hefni Ramli . nomor 441/PKM-SAIL/ VI / 2016 / dengan menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1....Keb .. Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj... Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara..

.... HAFIZA.... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya... Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari Puskesmas ke Posyandu Sartika II Bulan 1 Juni 2016 JUMLAH 2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara.... SKM Nip..... 19600421 198501 2 001 . Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj........ nomor 441/PKM-SAIL/ VI / 2016 / dengan menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1..NIP : 19790429 201102 2 003 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal.

. DAFTAR PENGELUARAN RIIL l..000 Rp 75.Keb NIP : 19850527 201001 2 016 DAFTAR PENGELUARAN RIIL l.... uat dengan sebenarnya.... AM..... 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas Rina Dian Anggraini......000 Rp 75. Puskesmas Sail ……………. nomor 441/PKM-SAIL/ VI / 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 75............. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya....000 angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a.... nomor 441/PKM-SAIL/ VI / 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 75............000 .....

..angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a..... AM..000 Rp 75. 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas Rina Dian Anggraini.000 angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.. uat dengan sebenarnya..... AM.. 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas Hefni Ramli . nomor 441/PKM-SAIL/ VI / 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 75... Puskesmas Sail ……………. Puskesmas Sail ……………...Keb NIP : 19850527 201001 2 016 DAFTAR PENGELUARAN RIIL l....Keb NIP : 19790429 201102 2 003 DAFTAR PENGELUARAN RIIL .. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya..... uat dengan sebenarnya.

.... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya........000 angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a. Puskesmas Sail …………….. nomor 441/PKM-SAIL/ VI / 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 75....... AM.... 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas Hefni Ramli .l.000 Rp 75.. uat dengan sebenarnya.Keb NIP : 19790429 201102 2 003 ....

HAFIZA.. Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj. 19600421 198501 2 001 .. SKM Nip. DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Riri Hidayani.... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.... Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara...... nomor 441/PKM-SAIL/ VI / 2016 / dengan menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1........... Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari Puskesmas ke Posyandu Sartika III Bulan 1 Juni 2016 JUMLAH 2.. AMK NIP : 19890721 201102 2 001 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal.

AMK NIP : 19781027 200605 2 002 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari Puskesmas ke Posyandu Kartini I Bulan Juni 1 2016 JUMLAH 2.. Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj. SKM Nip.... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. 19600421 198501 2 001 DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Dewi Surya Dinata. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara....... Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya...... nomor 441/PKM-SAIL/ VI / 2016 / dengan menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. AMK ..... HAFIZA..... DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Dewi Surya Dinata...

. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara..... nomor 441/PKM-SAIL/ VI / 2016 / dengan menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. 19600421 198501 2 001 . Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari Puskesmas ke Posyandu Kartini II Bulan 1 Juni 2016 JUMLAH 2..NIP : 19781027 200605 2 002 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal....... SKM Nip. HAFIZA.... Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj..... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.......

.... nomor 441/PKM-SAIL/ VI / 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 75. 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas Riri Hidayani. uat dengan sebenarnya.......000 Rp 75....000 angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a. DAFTAR PENGELUARAN RIIL l........ Puskesmas Sail …………….. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya... AMK NIP : 19890721 201102 2 001 ...

. 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas Dewi Surya Dinata... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya... AMK NIP : 19781027 200605 2 002 DAFTAR PENGELUARAN RIIL ....000 angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a. DAFTAR PENGELUARAN RIIL l... uat dengan sebenarnya. Puskesmas Sail ……………..... nomor 441/PKM-SAIL/ VI / 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 75......000 Rp 75.......

.... Puskesmas Sail …………….... 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas Dewi Surya Dinata.000 angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a.. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya..000 Rp 75. uat dengan sebenarnya. nomor 441/PKM-SAIL/ VI / 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 75.......l..... AMK NIP : 19781027 200605 2 002 .......

.... AMd.. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara...... HAFIZA. SKM Nip.. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.. nomor 441/PKM-SAIL/ VI / 2016 / dengan menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1...... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.. 19600421 198501 2 001 . DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Reni Marlena.... Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari Puskesmas ke Posyandu Fadillah II Bulan 1 Juni 2016 JUMLAH 2...Keb NIP : 19800426 201102 2 002 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal... Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj.

.. SKM Nip.. nomor 441/PKM-SAIL/ VI / 2016 / dengan menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1... SST NIP : 19660403 198803 2 003 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal.. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya..... SST .... 19600421 198501 2 001 DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Warsih. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara.... HAFIZA. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari Puskesmas ke Posyandu Kamboja Bulan Juni 1 2016 JUMLAH 2.. DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Warsih...... Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj.. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya...

.. SKM Nip.NIP : 19660403 198803 2 003 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya... Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari Puskesmas ke Posyandu Melati Putih Bulan 1 Juni 2016 JUMLAH 2.... Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara..... HAFIZA... nomor 441/PKM-SAIL/ VI / 2016 / dengan menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.......... Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj. 19600421 198501 2 001 .

..... AMd... nomor 441/PKM-SAIL/ VI / 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 75.. Puskesmas Sail ……………......Keb NIP : 19800426 201102 2 002 ...000 angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a... 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas Reni Marlena........ DAFTAR PENGELUARAN RIIL l. uat dengan sebenarnya.000 Rp 75. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya..

. nomor 441/PKM-SAIL/ VI / 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 75... uat dengan sebenarnya..... DAFTAR PENGELUARAN RIIL l...000 angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a.. Puskesmas Sail …………….. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya......000 Rp 75.. 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas Warsih....... SST NIP : 19660403 198803 2 003 DAFTAR PENGELUARAN RIIL ...

...... SST NIP : 19660403 198803 2 003 .l... uat dengan sebenarnya.. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya....000 Rp 75.. Puskesmas Sail ……………....... nomor 441/PKM-SAIL/ VI / 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 75... 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas Warsih....000 angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a..

... SKM Nip.. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya. nomor 441/PKM-SAIL/ VII / 2016 / denga menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1....SST NIP : 19720319 199101 2 001 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal.... HAFIZA.... Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara.... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj....... 19600421 198501 2 001 .. DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Karmina Dewi... Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari Puskesmas ke Posyandu Mayang Kelapa 1 Bulan Juli 2016 JUMLAH 2.

19600421 198501 2 001 .... nomor 441/PKM-SAIL/ VII / 2016 / denga menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj.... DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Ns...Kep NIP : 19830522 201102 2 001 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal... HAFIZA.. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari Puskesmas ke Posyandu Sartika I Bulan Juli 1 2016 JUMLAH 2. SKM Nip... Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara. S....... Sri Maiyeni... Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.....

. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya...000 a 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas 2...DAFTAR PENGELUARAN RIIL DAF Nama NIP Jabatan ... SST NIP: 19720319 199101 2 001 .... Jumlah uang tersebut pada angka 1 di i terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan dimaksud dan apabila dikemudian hari terd kelebihan tersebut ke Kas Negara.... 2016 Petugas yang melakukan Mengetahui/Menyetujui perjalanan dinas PPTK Karmina Dewi.......... hwa : menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : k dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : 1. Demikian pernyataan ini kami buat dengan Puskesmas Sail ……………...000 1 Rp 75. nomor 441/PKM-SAIL/ VII / 2016 / dengan ini kami Berdasarkan Surat Tugas tanggal... Biaya transport pegawai yang tidak dap JUMLAH NO Rp 75.. engan sebenarnya.......

nomor 441/PKM-SAIL/ VII / 2016 / dengan ini kami Berdasarkan Surat Tugas tanggal......... Demikian pernyataan ini kami buat dengan Puskesmas Sail ……………. engan sebenarnya.DAFTAR PENGELUARAN RIIL DAF Nama NIP Jabatan ... S. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di i terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan dimaksud dan apabila dikemudian hari terd kelebihan tersebut ke Kas Negara. Sri Maiyeni.....000 1 Rp 75....000 a 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas 2.... hwa : menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : k dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : 1. Biaya transport pegawai yang tidak dap JUMLAH NO Rp 75. 2016 Petugas yang melakukan Mengetahui/Menyetujui perjalanan dinas PPTK Ns......Kep NIP : 19830522 201102 2 001 . untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.........

.... SKM Imas Rohayati.. Puskesmas Sail …………….... DAFTAR PENGELUARAN RIIL : Imas Rohayati. 19600421 198501 2 001 NIP: 19700312 199203 2 005 .......000 Bulan Juli 2016 JUMLAH Rp 75.. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : URAIAN JUMLAH Transport dari Puskesmas ke Posyandu Gelora/Boegenvile Rp 75. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya...000 2. AMd..... Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.Keb Nip. nomor 441/PKM-SAIL/ VII / 2016 / dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.. HAFIZA.Keb : 19700312 199203 2 005 : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal. AMd... 2016 Mengetahui/Menyetujui Petugas yang melakukan PPTK perjalanan dinas Hj.

. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.000 Juli 2016 JUMLAH Rp 75...... 19600421 198501 2 001 NIP : 19860311 200902 2 010 ..... SKM Nip.. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya... Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : URAIAN JUMLAH Transport dari Puskesmas ke Posyandu Mawar Putih Bulan Rp 75...000 2. HAFIZA. Puskesmas Sail ……………... nomor 441/PKM-SAIL/ VII / 2016 / dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1... SKM Dede Alfina. SKM : 19860311 200902 2 010 : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal.... Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara. 2016 Mengetahui/Menyetujui Petugas yang melakukan PPTK perjalanan dinas Hj.... DAFTAR PENGELUARAN RIIL : Dede Alfina.

.. SKM Nip.. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya....Keb NIP : 19870818 200903 2 002 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal.. untuk dipergunakan sebagaimana mest Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj..... Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Per dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untu kelebihan tersebut ke Kas Negara. DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Dini Agustin... Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari Puskesmas ke Posyandu Sukoharjo Bulan 1 Juli 2016 JUMLAH 2.. HAFIZA.. Am...... nomor 441/PKM-SAIL/ VII / 2016 / d menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1... 19600421 198501 2 001 ....

nomor 441/PKM-SAIL/ VII / 2016 / d menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1... untuk dipergunakan sebagaimana mest Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj. 19600421 198501 2 001 ......... Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Per dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untu kelebihan tersebut ke Kas Negara...... Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.... HAFIZA.... DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Depi Rusanti NIP : 19660708 198803 2 003 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal.... SKM Nip.. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari Puskesmas ke Posyandu Kasih Ibu Bulan Juli 1 2016 JUMLAH 2.

a bahwa : ini kami menyatakan dengan sesunggu tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : 1. Am...Keb NIP : 19870818 200903 2 002 ....... nomor 441/PKM-SAIL/ VII / 2016 / dengan ini kami Berdasarkan Surat Tugas tanggal.... 2016 Petugas yang melakukan Mengetahui/Menyetujui perjalanan dinas PPTK Dini Agustin.... menyetorkan kelebihan tersebut ke Ka at dengan sebenarnya........000 angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas 2. Demikian pernyataan ini kami buat de Puskesmas Sail ……………. Biaya transport pegawai yang tidak N JUMLAH O Rp 75....000 ### Rp 75... DAFTAR PENGELUARAN RIIL DAF Nama NIP Jabatan . Jumlah uang tersebut pada angka n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan dinas dimaksud dan apabila dikemudia a.... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya....

.. Demikian pernyataan ini kami buat de Puskesmas Sail ……………. DAFTAR PENGELUARAN RIIL DAF Nama NIP Jabatan .... nomor 441/PKM-SAIL/ VII / 2016 / dengan ini kami Berdasarkan Surat Tugas tanggal...... 2016 Petugas yang melakukan Mengetahui/Menyetujui perjalanan dinas PPTK Depi Rusanti NIP : 19660708 198803 2 003 ..... menyetorkan kelebihan tersebut ke Ka at dengan sebenarnya...000 ### Rp 75.......000 angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas 2.. Jumlah uang tersebut pada angka n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan dinas dimaksud dan apabila dikemudia a...... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya... a bahwa : ini kami menyatakan dengan sesunggu tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : 1. Biaya transport pegawai yang tidak N JUMLAH O Rp 75...

.. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara. nomor 441/PKM-SAIL/ VII / 2016 / dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1... Nurmiati Sinaga Nip..... 2016 Mengetahui/Menyetujui Petugas yang melakukan PPTK perjalanan dinas Hj... Puskesmas Sail …………….000 2.. HAFIZA.... Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : URAIAN JUMLAH Transport dari Puskesmas ke Posyandu Azzahra Bulan Juli Rp 75.. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.... 19600421 198501 2 001 19630119 198503 2 008 . untuk dipergunakan sebagaimana mestinya....000 2016 JUMLAH Rp 75... Nurmiati Sinaga : 19630119 198503 2 008 : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal. DAFTAR PENGELUARAN RIIL : S. SKM S...

..000 2016 JUMLAH Rp 75.. SKM Ayang Angriani Nip.. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya...000 2..... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.. Puskesmas Sail ……………. 2016 Mengetahui/Menyetujui Petugas yang melakukan PPTK perjalanan dinas Hj........ DAFTAR PENGELUARAN RIIL : Ayang Angriani : 19630211 198703 2 003 : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal...... HAFIZA. 19600421 198501 2 001 NIP : 19630211 198703 2 003 . Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : URAIAN JUMLAH Transport dari Puskesmas ke Posyandu Dwikora Bulan Juli Rp 75. nomor 441/PKM-SAIL/ VII / 2016 / dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara..

. HAFIZA.... Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari Puskesmas ke Posyandu Kemala I Bulan Juli 1 2016 JUMLAH 2....AMK NIP : 19820828 201102 2 002 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal... Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya... 19600421 198501 2 001 .. nomor 441/PKM-SAIL/ VII / 2016 / denga menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.. DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Rosmanelly .......... SKM Nip.. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.

.... SKM Nip.... Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari Puskesmas ke Posyandu Fadillah I Bulan Juli 1 2016 JUMLAH 2....Keb NIP : 19860420 200903 2 002 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal.... nomor 441/PKM-SAIL/ VII / 2016 / denga menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.. HAFIZA.... Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya... Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara. AMd..... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya... 19600421 198501 2 001 . DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Merry Aztrida. Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj.

..... nomor 441/PKM-SAIL/ VII / 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 75.. Puskesmas Sail …………….... uat dengan sebenarnya......000 angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a... DAFTAR PENGELUARAN RIIL l..000 Rp 75..AMK 19820828 201102 2 002 ....... 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas Rosmanelly . untuk dipergunakan sebagaimana mestinya..

. 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas Merry Aztrida....000 angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a.................. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. uat dengan sebenarnya.. Puskesmas Sail …………….000 Rp 75. nomor 441/PKM-SAIL/ VII / 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 75.Keb NIP : 19860420 200903 2 002 .. DAFTAR PENGELUARAN RIIL l.. AMd..

.. DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Dian Idola.... Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.... Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari Puskesmas ke Posyandu Handayani Bulan 1 Juli 2016 JUMLAH 2.. HAFIZA.. AMd.... 19600421 198501 2 001 . SKM Nip.Keb NIP : 19790709 200212 2 006 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal. nomor 441/PKM-SAIL/ VII / 2016 / denga menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1... Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara........... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya....... Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj.. nomor 441/PKM-SAIL/ VII / 2016 / denga menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. 19600421 198501 2 001 DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Arta Mariam Sihombing.Keb .. SKM Nip. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara.... Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.. AM...... Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari Puskesmas ke Posyandu Mutia I Bulan Juli 1 2016 JUMLAH 2. HAFIZA..... AM...Keb NIP : 19610920 198901 2 001 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal.. DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Arta Mariam Sihombing.

.... 19600421 198501 2 001 ........ untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara.... Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya... SKM Nip. nomor 441/PKM-SAIL/ VII / 2016 / denga menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari Puskesmas ke Posyandu Mutia II Bulan Juli 1 2016 JUMLAH 2.. Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj. HAFIZA...NIP : 19610920 198901 2 001 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal.....

. Puskesmas Sail ……………...000 Rp 75. DAFTAR PENGELUARAN RIIL l...... AMd.......... uat dengan sebenarnya.... 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas Dian Idola.. nomor 441/PKM-SAIL/ VII / 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 75. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya..Keb NIP : 19790709 200212 2 006 ...000 angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a..

Keb NIP : 19610920 198901 2 001 DAFTAR PENGELUARAN RIIL ....... nomor 441/PKM-SAIL/ VII / 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 75. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.....000 Rp 75.. AM....... Puskesmas Sail …………….. DAFTAR PENGELUARAN RIIL l... uat dengan sebenarnya....000 angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a... 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas Arta Mariam Sihombing.

....000 Rp 75...Keb NIP : 19610920 198901 2 001 ..... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.... AM.... Puskesmas Sail …………….. uat dengan sebenarnya. 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas Arta Mariam Sihombing.......000 angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a..l. nomor 441/PKM-SAIL/ VII / 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 75..

...... Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara. nomor 441/PKM-SAIL/ VII / 2016 / denga menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari Puskesmas ke Posyandu Kartini I Bulan Juli 1 2016 JUMLAH 2. AM......... Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya... Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj......... SKM Nip. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari Puskesmas ke Posyandu Kartini II Bulan Juli 1 2016 JUMLAH .Keb NIP : 19850527 201001 2 016 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal... AM.... nomor 441/PKM-SAIL/ VII / 2016 / denga menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.. HAFIZA.... 19600421 198501 2 001 DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Rina Dian Anggraini.. DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Rina Dian Anggraini.....Keb NIP : 19850527 201001 2 016 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal............

AM. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara. AM. HAFIZA. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.......... 19600421 198501 2 001 DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Hefni Ramli ..Keb ... SKM Nip. SKM Nip. Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj... nomor 441/PKM-SAIL/ VII / 2016 / denga menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1... Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari Puskesmas ke Posyandu Datuk Laksamana 1 Bulan Juli 2016 JUMLAH 2.... Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.. HAFIZA...Keb NIP : 19790429 201102 2 003 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal.... 19600421 198501 2 001 DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Hefni Ramli .2. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara.

.. SKM Nip.. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari Puskesmas ke Posyandu Sartika II Bulan Juli 1 2016 JUMLAH 2.. Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj...NIP : 19790429 201102 2 003 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal... 19600421 198501 2 001 ....... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.. HAFIZA....... nomor 441/PKM-SAIL/ VII / 2016 / denga menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.....

..Keb NIP : 19850527 201001 2 016 DAFTAR PENGELUARAN RIIL l..... nomor 441/PKM-SAIL/ VII / 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 75..... nomor 441/PKM-SAIL/ VII / 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 75... 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas Rina Dian Anggraini.000 Rp 75.000 Rp 75........ untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.000 .......000 angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a........ Puskesmas Sail ……………............. DAFTAR PENGELUARAN RIIL l. AM....... uat dengan sebenarnya.

........ uat dengan sebenarnya. AM...... uat dengan sebenarnya. 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas Rina Dian Anggraini.. AM....000 angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a..... Puskesmas Sail …………….. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.Keb NIP : 19850527 201001 2 016 DAFTAR PENGELUARAN RIIL l. nomor 441/PKM-SAIL/ VII / 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 75.000 Rp 75.Keb NIP : 19790429 201102 2 003 DAFTAR PENGELUARAN RIIL .. Puskesmas Sail ……………...angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas Hefni Ramli .

AM...l... Puskesmas Sail ……………... nomor 441/PKM-SAIL/ VII / 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 75..Keb NIP : 19790429 201102 2 003 . uat dengan sebenarnya..000 Rp 75..000 angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya......... 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas Hefni Ramli .........

.. AMK NIP : 19890721 201102 2 001 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal.... Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara.. nomor 441/PKM-SAIL/ VII / 2016 / denga menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Riri Hidayani.. 19600421 198501 2 001 .. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari Puskesmas ke Posyandu Sartika III Bulan 1 Juli 2016 JUMLAH 2.. Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya..... SKM Nip.. HAFIZA......... Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya....

. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari Puskesmas ke Posyandu Kartini I Bulan Juli 1 2016 JUMLAH 2... Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara.. nomor 441/PKM-SAIL/ VII / 2016 / denga menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj... Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya... 19600421 198501 2 001 DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Dewi Surya Dinata. AMK NIP : 19781027 200605 2 002 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal. SKM Nip.... AMK ... DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Dewi Surya Dinata... HAFIZA.........

.... nomor 441/PKM-SAIL/ VII / 2016 / denga menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.... Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya....... SKM Nip. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari Puskesmas ke Posyandu Kartini II Bulan Juli 1 2016 JUMLAH 2... Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara. HAFIZA.....NIP : 19781027 200605 2 002 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal.. 19600421 198501 2 001 ...

....... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya....000 angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a.. nomor 441/PKM-SAIL/ VII / 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 75...... 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas Riri Hidayani... uat dengan sebenarnya. DAFTAR PENGELUARAN RIIL l. AMK NIP : 19890721 201102 2 001 .000 Rp 75. Puskesmas Sail ……………........

...... uat dengan sebenarnya. DAFTAR PENGELUARAN RIIL l......000 angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a. AMK NIP : 19781027 200605 2 002 DAFTAR PENGELUARAN RIIL .000 Rp 75.... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.. 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas Dewi Surya Dinata. nomor 441/PKM-SAIL/ VII / 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 75... Puskesmas Sail …………….........

.. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.l... nomor 441/PKM-SAIL/ VII / 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 75............... uat dengan sebenarnya.000 Rp 75.. AMK NIP : 19781027 200605 2 002 . 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas Dewi Surya Dinata.. Puskesmas Sail ……………....000 angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a...

...... DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Reni Marlena.. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.. nomor 441/PKM-SAIL/ VII / 2016 / denga menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1... Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari Puskesmas ke Posyandu Fadillah II Bulan 1 Bulan Juli 2016 JUMLAH 2. Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj. AMd... Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara.. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. HAFIZA....Keb NIP : 19800426 201102 2 002 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal.. 19600421 198501 2 001 ........ SKM Nip..

....... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya... Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari Puskesmas ke Posyandu Kamboja Bulan Juli 1 2016 JUMLAH 2.. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara... Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj... SST NIP : 19660403 198803 2 003 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal. 19600421 198501 2 001 DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Warsih.... SST ... HAFIZA.... DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Warsih. SKM Nip. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya... nomor 441/PKM-SAIL/ VII / 2016 / denga menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1..

.. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya....NIP : 19660403 198803 2 003 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal.. SKM Nip... Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj... Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari Puskesmas ke Posyandu Melati Putih Bulan 1 Juli 2016 JUMLAH 2.. nomor 441/PKM-SAIL/ VII / 2016 / denga menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya... 19600421 198501 2 001 ...... Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara. HAFIZA.....

2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas Reni Marlena.. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya......Keb NIP : 19800426 201102 2 002 .... AMd. DAFTAR PENGELUARAN RIIL l.000 Rp 75........000 angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a....... Puskesmas Sail ……………... nomor 441/PKM-SAIL/ VII / 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 75. uat dengan sebenarnya..

untuk dipergunakan sebagaimana mestinya..000 angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a. 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas Warsih........ DAFTAR PENGELUARAN RIIL l..... Puskesmas Sail ……………....... nomor 441/PKM-SAIL/ VII / 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 75... uat dengan sebenarnya. SST NIP : 19660403 198803 2 003 DAFTAR PENGELUARAN RIIL .000 Rp 75......

... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.. nomor 441/PKM-SAIL/ VII / 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 75..000 Rp 75..l.. Puskesmas Sail ……………........ 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas Warsih.... SST NIP : 19660403 198803 2 003 ...... uat dengan sebenarnya....000 angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a.

...... Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj.. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya....SST NIP : 19720319 199101 2 001 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal. SKM Nip.... DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Karmina Dewi.. nomor 441/PKM-SAIL/ VIII / 2016 / denga menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1... Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari Puskesmas ke Posyandu Mayang Kelapa 1 Bulan Agustus 2016 JUMLAH 2.. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.. 19600421 198501 2 001 .... HAFIZA..... Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara.

HAFIZA. Sri Maiyeni.. 19600421 198501 2 001 . S..Kep NIP : 19830522 201102 2 001 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal....... Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara.. SKM Nip.. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya..... Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj. DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Ns.... Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari Puskesmas ke Posyandu Sartika I Bulan 1 Agustus 2016 JUMLAH 2. nomor 441/PKM-SAIL/ VIII / 2016 / denga menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1......

..... SST NIP: 19720319 199101 2 001 ...000 a 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas 2.. engan sebenarnya.. hwa : menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : k dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : 1.... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya... 2016 Petugas yang melakukan Mengetahui/Menyetujui perjalanan dinas PPTK Karmina Dewi......DAFTAR PENGELUARAN RIIL DAF Nama NIP Jabatan .... nomor 441/PKM-SAIL/ VIII / 2016 / dengan ini kami Berdasarkan Surat Tugas tanggal... Biaya transport pegawai yang tidak dap JUMLAH NO Rp 75.... Demikian pernyataan ini kami buat dengan Puskesmas Sail ……………... Jumlah uang tersebut pada angka 1 di i terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan dimaksud dan apabila dikemudian hari terd kelebihan tersebut ke Kas Negara.....000 1 Rp 75.

untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di i terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan dimaksud dan apabila dikemudian hari terd kelebihan tersebut ke Kas Negara... engan sebenarnya. 2016 Petugas yang melakukan Mengetahui/Menyetujui perjalanan dinas PPTK Ns.. hwa : menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : k dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : 1.. Demikian pernyataan ini kami buat dengan Puskesmas Sail ……………..DAFTAR PENGELUARAN RIIL DAF Nama NIP Jabatan . S................... Biaya transport pegawai yang tidak dap JUMLAH NO Rp 75.Kep NIP : 19830522 201102 2 001 . nomor 441/PKM-SAIL/ VIII / 2016 / dengan ini kami Berdasarkan Surat Tugas tanggal.........000 a 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas 2..000 1 Rp 75. Sri Maiyeni.

000 2.... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. 19600421 198501 2 001 NIP: 19700312 199203 2 005 . HAFIZA.. DAFTAR PENGELUARAN RIIL : Imas Rohayati.....Keb : 19700312 199203 2 005 : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal.000 Bulan Agustus 2016 JUMLAH Rp 75.....Keb Nip. AMd.... AMd.. nomor 441/PKM-SAIL/ VIII / 2016 / dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.. 2016 Mengetahui/Menyetujui Petugas yang melakukan PPTK perjalanan dinas Hj... Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.. SKM Imas Rohayati... Puskesmas Sail ……………. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : URAIAN JUMLAH Transport dari Puskesmas ke Posyandu Gelora/Boegenvile Rp 75....

. 19600421 198501 2 001 NIP : 19860311 200902 2 010 ... DAFTAR PENGELUARAN RIIL : Dede Alfina.000 Agustus 2016 JUMLAH Rp 75.. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.. Puskesmas Sail …………….. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.. HAFIZA.. SKM Dede Alfina... 2016 Mengetahui/Menyetujui Petugas yang melakukan PPTK perjalanan dinas Hj. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : URAIAN JUMLAH Transport dari Puskesmas ke Posyandu Mawar Putih Bulan Rp 75.. nomor 441/PKM-SAIL/ VIII / 2016 / dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.... SKM Nip. SKM : 19860311 200902 2 010 : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal...000 2....... Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara....

. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya. SKM Nip...Keb NIP : 19870818 200903 2 002 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal... Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari Puskesmas ke Posyandu Sukoharjo Bulan 1 Agustus 2016 JUMLAH 2.......... DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Dini Agustin.. 19600421 198501 2 001 . HAFIZA... Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Per dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untu kelebihan tersebut ke Kas Negara... untuk dipergunakan sebagaimana mest Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj..... Am. nomor 441/PKM-SAIL/ VIII / 2016 / d menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1...

nomor 441/PKM-SAIL/ VIII / 2016 / d menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1......... HAFIZA... Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Per dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untu kelebihan tersebut ke Kas Negara..... untuk dipergunakan sebagaimana mest Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari Puskesmas ke Posyandu Kasih Ibu Bulan 1 Agustus 2016 JUMLAH 2... DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Depi Rusanti NIP : 19660708 198803 2 003 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal.. 19600421 198501 2 001 . Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya....... SKM Nip...

Am.. menyetorkan kelebihan tersebut ke Ka at dengan sebenarnya.....Keb NIP : 19870818 200903 2 002 ..000 ### Rp 75..... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Jumlah uang tersebut pada angka n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan dinas dimaksud dan apabila dikemudia a......... nomor 441/PKM-SAIL/ VIII / 2016 / dengan ini kami Berdasarkan Surat Tugas tanggal. DAFTAR PENGELUARAN RIIL DAF Nama NIP Jabatan . Biaya transport pegawai yang tidak N JUMLAH O Rp 75........ a bahwa : ini kami menyatakan dengan sesunggu tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : 1..000 angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas 2.... Demikian pernyataan ini kami buat de Puskesmas Sail ……………. 2016 Petugas yang melakukan Mengetahui/Menyetujui perjalanan dinas PPTK Dini Agustin....

000 angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas 2. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.................. menyetorkan kelebihan tersebut ke Ka at dengan sebenarnya.. nomor 441/PKM-SAIL/ VIII / 2016 / dengan ini kami Berdasarkan Surat Tugas tanggal.. 2016 Petugas yang melakukan Mengetahui/Menyetujui perjalanan dinas PPTK Depi Rusanti NIP : 19660708 198803 2 003 .000 ### Rp 75.. a bahwa : ini kami menyatakan dengan sesunggu tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : 1...... Biaya transport pegawai yang tidak N JUMLAH O Rp 75..... DAFTAR PENGELUARAN RIIL DAF Nama NIP Jabatan . Jumlah uang tersebut pada angka n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan dinas dimaksud dan apabila dikemudia a... Demikian pernyataan ini kami buat de Puskesmas Sail ……………..

Nurmiati Sinaga Nip.. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.. 19600421 198501 2 001 19630119 198503 2 008 . HAFIZA.... Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : URAIAN JUMLAH Transport dari Puskesmas ke Posyandu Azzahra Bulan Rp 75..... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.000 Agustus 2016 JUMLAH Rp 75. nomor 441/PKM-SAIL/ VIII / 2016 / dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1...000 2.. SKM S... Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya..... 2016 Mengetahui/Menyetujui Petugas yang melakukan PPTK perjalanan dinas Hj. Nurmiati Sinaga : 19630119 198503 2 008 : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal.... Puskesmas Sail …………….... DAFTAR PENGELUARAN RIIL : S..

Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : URAIAN JUMLAH Transport dari Puskesmas ke Posyandu Dwikora Bulan Rp 75.... Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya. Puskesmas Sail ……………. HAFIZA.... 2016 Mengetahui/Menyetujui Petugas yang melakukan PPTK perjalanan dinas Hj. 19600421 198501 2 001 NIP : 19630211 198703 2 003 ..000 2...... Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara...000 Agustus 2016 JUMLAH Rp 75.. nomor 441/PKM-SAIL/ VIII / 2016 / dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. DAFTAR PENGELUARAN RIIL : Ayang Angriani : 19630211 198703 2 003 : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal...... SKM Ayang Angriani Nip....

nomor 441/PKM-SAIL/ VIII / 2016 / denga menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.... 19600421 198501 2 001 ......... Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari Puskesmas ke Posyandu Kemala I Bulan 1 Agustus 2016 JUMLAH 2.. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara.AMK NIP : 19820828 201102 2 002 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal..... HAFIZA.... Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya. Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.. SKM Nip. DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Rosmanelly ......

. Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj. AMd. DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Merry Aztrida... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.... nomor 441/PKM-SAIL/ VIII / 2016 / denga menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari Puskesmas ke Posyandu Fadillah I Bulan 1 Agustus 2016 JUMLAH 2. HAFIZA. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara..... SKM Nip........ 19600421 198501 2 001 .. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya..Keb NIP : 19860420 200903 2 002 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal.......

000 angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a..... nomor 441/PKM-SAIL/ VIII / 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 75... uat dengan sebenarnya.........AMK 19820828 201102 2 002 ...000 Rp 75.... Puskesmas Sail …………….. 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas Rosmanelly . DAFTAR PENGELUARAN RIIL l. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya......

.. Puskesmas Sail ……………..000 Rp 75.Keb NIP : 19860420 200903 2 002 ..... nomor 441/PKM-SAIL/ VIII / 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 75....... DAFTAR PENGELUARAN RIIL l. AMd... 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas Merry Aztrida... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya...... uat dengan sebenarnya...000 angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a..

..... AMd..... DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Dian Idola. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.. SKM Nip. HAFIZA. 19600421 198501 2 001 .. Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. nomor 441/PKM-SAIL/ VIII / 2016 / denga menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1...........Keb NIP : 19790709 200212 2 006 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari Puskesmas ke Posyandu Handayani Bulan 1 Agustus 2016 JUMLAH 2.....

SKM Nip... Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari Puskesmas ke Posyandu Mutia II Bulan 1 Agustus 2016 JUMLAH .......Keb NIP : 19610920 198901 2 001 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal.............. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara.... Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari Puskesmas ke Posyandu Mutia I Bulan 1 Agustus 2016 JUMLAH 2....... nomor 441/PKM-SAIL/ VIII / 2016 / denga menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1... AM. DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Arta Mariam Sihombing... HAFIZA....... nomor 441/PKM-SAIL/ VIII / 2016 / denga menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj.Keb NIP : 19610920 198901 2 001 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal..... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. 19600421 198501 2 001 DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Arta Mariam Sihombing.... AM....

untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. HAFIZA. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya. SKM Nip. 19600421 198501 2 001 . Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj.2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara.

...Keb NIP : 19790709 200212 2 006 .....000 Rp 75. nomor 441/PKM-SAIL/ VIII / 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 75....... AMd...... Puskesmas Sail ……………. 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas Dian Idola...... uat dengan sebenarnya..000 angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.. DAFTAR PENGELUARAN RIIL l.

Puskesmas Sail ……………. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya... 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas Arta Mariam Sihombing..........Keb NIP : 19610920 198901 2 001 DAFTAR PENGELUARAN RIIL l... uat dengan sebenarnya. nomor 441/PKM-SAIL/ VIII / 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 75....000 Rp 75....000 .000 angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a..... DAFTAR PENGELUARAN RIIL l............ nomor 441/PKM-SAIL/ VIII / 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 75.... AM....000 Rp 75...........

Puskesmas Sail …………….angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a. uat dengan sebenarnya. AM. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas Arta Mariam Sihombing.Keb NIP : 19610920 198901 2 001 .

........ Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj. DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Rina Dian Anggraini.. SKM Nip..... nomor 441/PKM-SAIL/ VIII / 2016 / denga menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1...... Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya. AM.. nomor 441/PKM-SAIL/ VIII / 2016 / denga menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1........ HAFIZA..... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari Puskesmas ke Posyandu Kartini I Bulan 1 Agustus 2016 JUMLAH 2....Keb NIP : 19850527 201001 2 016 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal.. 19600421 198501 2 001 DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Rina Dian Anggraini.. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara.....Keb NIP : 19850527 201001 2 016 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari Puskesmas ke Posyandu Kartini II Bulan 1 Agustus 2016 JUMLAH . AM...........

2. 19600421 198501 2 001 . Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj. SKM Nip. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. HAFIZA. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.

....... AM. AM.....Keb NIP : 19790429 201102 2 003 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal... HAFIZA... nomor 441/PKM-SAIL/ VIII / 2016 / denga menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.... nomor 441/PKM-SAIL/ VIII / 2016 / denga menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya....Keb NIP : 19790429 201102 2 003 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal.. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara..... 19600421 198501 2 001 DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Hefni Ramli . Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya... Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari Puskesmas ke Posyandu Datuk Laksamana 1 Bulan Agustus 2016 JUMLAH 2..... SKM Nip... Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari Puskesmas ke Posyandu Sartika II Bulan 1 Agustus 2016 JUMLAH ...... DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Hefni Ramli ....... Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj...

untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya. 19600421 198501 2 001 . Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara.2. SKM Nip. HAFIZA.

.000 Rp 75.... 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas Rina Dian Anggraini.000 .................. nomor 441/PKM-SAIL/ VIII / 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 75.... DAFTAR PENGELUARAN RIIL l........000 Rp 75. AM.......000 angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a.. Puskesmas Sail ……………..Keb NIP : 19850527 201001 2 016 DAFTAR PENGELUARAN RIIL l...... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.. uat dengan sebenarnya. nomor 441/PKM-SAIL/ VIII / 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 75......

uat dengan sebenarnya. Puskesmas Sail ……………. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a.Keb NIP : 19850527 201001 2 016 . 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas Rina Dian Anggraini. AM.

... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.... Puskesmas Sail ……………. uat dengan sebenarnya.000 angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a...........000 ...Keb NIP : 19790429 201102 2 003 DAFTAR PENGELUARAN RIIL l.. 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas Hefni Ramli ... nomor 441/PKM-SAIL/ VIII / 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 75.000 Rp 75.... nomor 441/PKM-SAIL/ VIII / 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 75......... AM.... DAFTAR PENGELUARAN RIIL l....000 Rp 75.............

Keb NIP : 19790429 201102 2 003 .angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Puskesmas Sail ……………. AM. uat dengan sebenarnya. 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas Hefni Ramli .

..... Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari Puskesmas ke Posyandu Sartika III Bulan 1 Agustus 2016 JUMLAH 2.. HAFIZA... Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara.. SKM Nip. Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj... 19600421 198501 2 001 . AMK NIP : 19890721 201102 2 001 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal......... DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Riri Hidayani. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya..... nomor 441/PKM-SAIL/ VIII / 2016 / denga menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya..

nomor 441/PKM-SAIL/ VIII / 2016 / denga menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1... AMK NIP : 19781027 200605 2 002 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal..... Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari Puskesmas ke Posyandu Kartini I Bulan 1 Agustus 2016 JUMLAH 2. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj.. nomor 441/PKM-SAIL/ VIII / 2016 / denga menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. AMK NIP : 19781027 200605 2 002 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal.... Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari Puskesmas ke Posyandu Kartini II Bulan 1 Agustus 2016 JUMLAH .......... Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara..... DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Dewi Surya Dinata. HAFIZA.......... SKM Nip.................. 19600421 198501 2 001 DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Dewi Surya Dinata..

untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara. SKM Nip. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya. HAFIZA. 19600421 198501 2 001 .2. Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj.

....... 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas Riri Hidayani.. uat dengan sebenarnya... DAFTAR PENGELUARAN RIIL l. Puskesmas Sail …………….. nomor 441/PKM-SAIL/ VIII / 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 75...000 angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a....... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.. AMK NIP : 19890721 201102 2 001 .000 Rp 75......

....... Puskesmas Sail ……………. 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas Dewi Surya Dinata. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. nomor 441/PKM-SAIL/ VIII / 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 75......................... nomor 441/PKM-SAIL/ VIII / 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 75......000 Rp 75......000 Rp 75...... DAFTAR PENGELUARAN RIIL l. AMK NIP : 19781027 200605 2 002 DAFTAR PENGELUARAN RIIL l.. uat dengan sebenarnya..000 angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a.000 ...

2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas Dewi Surya Dinata. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. uat dengan sebenarnya. Puskesmas Sail ……………. AMK NIP : 19781027 200605 2 002 .angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a.

. Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj. SKM Nip.. AMd. nomor 441/PKM-SAIL/ VIII / 2016 / denga menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.......... Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara... 19600421 198501 2 001 .... HAFIZA..Keb NIP : 19800426 201102 2 002 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal..... Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari Puskesmas ke Posyandu Fadillah II Bulan 1 Bulan Agustus 2016 JUMLAH 2. DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Reni Marlena...

.. SST NIP : 19660403 198803 2 003 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal..... Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj....... Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari Puskesmas ke Posyandu Melati Putih Bulan 1 Agustus 2016 JUMLAH .... SST NIP : 19660403 198803 2 003 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal.. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Warsih........ nomor 441/PKM-SAIL/ VIII / 2016 / denga menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari Puskesmas ke Posyandu Kamboja Bulan 1 Agustus 2016 JUMLAH 2... nomor 441/PKM-SAIL/ VIII / 2016 / denga menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1... SKM Nip... 19600421 198501 2 001 DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Warsih. HAFIZA... Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara........... Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.........

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya. SKM Nip. 19600421 198501 2 001 . Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara.2. Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. HAFIZA.

.. uat dengan sebenarnya.... AMd...........Keb NIP : 19800426 201102 2 002 ..000 angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a.. Puskesmas Sail …………….. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. DAFTAR PENGELUARAN RIIL l.. 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas Reni Marlena.. nomor 441/PKM-SAIL/ VIII / 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 75......000 Rp 75.

. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya... Puskesmas Sail …………….....000 Rp 75...000 ...... SST NIP : 19660403 198803 2 003 DAFTAR PENGELUARAN RIIL l.. uat dengan sebenarnya........000 Rp 75......... 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas Warsih... nomor 441/PKM-SAIL/ VIII / 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 75..000 angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a...... DAFTAR PENGELUARAN RIIL l............ nomor 441/PKM-SAIL/ VIII / 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 75..

2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas Warsih. uat dengan sebenarnya. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Puskesmas Sail ……………. SST NIP : 19660403 198803 2 003 .angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a.

.... HAFIZA....... SKM Nip. nomor 441/PKM-SAIL/ IX / 2016 / dengan menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya..... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara..SST NIP : 19720319 199101 2 001 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal... 19600421 198501 2 001 ...... DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Karmina Dewi.... Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari Puskesmas ke Posyandu Mayang Kelapa 1 Bulan September 2016 JUMLAH 2.

.. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara. DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Ns.. 19600421 198501 2 001 .. S...... Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj.Kep NIP : 19830522 201102 2 001 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal.. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari Puskesmas ke Posyandu Sartika I Bulan 1 September 2016 JUMLAH 2...... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.. nomor 441/PKM-SAIL/ IX / 2016 / dengan menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1........ Sri Maiyeni. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya... HAFIZA. SKM Nip.

......DAFTAR PENGELUARAN RIIL DAF Nama NIP Jabatan ...... Jumlah uang tersebut pada angka 1 di i terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan dimaksud dan apabila dikemudian hari terd kelebihan tersebut ke Kas Negara..... nomor 441/PKM-SAIL/ IX / 2016 / dengan ini kami Berdasarkan Surat Tugas tanggal.. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.000 1 Rp 75. 2016 Petugas yang melakukan Mengetahui/Menyetujui perjalanan dinas PPTK Karmina Dewi....... engan sebenarnya..000 a 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas 2. Demikian pernyataan ini kami buat dengan Puskesmas Sail …………….. Biaya transport pegawai yang tidak dap JUMLAH NO Rp 75. hwa : menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : k dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : 1......... SST NIP: 19720319 199101 2 001 ..

........ Demikian pernyataan ini kami buat dengan Puskesmas Sail …………….000 1 Rp 75....... Biaya transport pegawai yang tidak dap JUMLAH NO Rp 75..000 a 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas 2.... hwa : menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : k dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : 1.. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di i terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan dimaksud dan apabila dikemudian hari terd kelebihan tersebut ke Kas Negara...... nomor 441/PKM-SAIL/ IX / 2016 / dengan ini kami Berdasarkan Surat Tugas tanggal...Kep NIP : 19830522 201102 2 001 .DAFTAR PENGELUARAN RIIL DAF Nama NIP Jabatan ... 2016 Petugas yang melakukan Mengetahui/Menyetujui perjalanan dinas PPTK Ns.. engan sebenarnya... Sri Maiyeni. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. S...

untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.... 2016 Mengetahui/Menyetujui Petugas yang melakukan PPTK perjalanan dinas Hj... AMd.. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : URAIAN JUMLAH Transport dari Puskesmas ke Posyandu Gelora/Boegenvile Rp 75. AMd. HAFIZA. Puskesmas Sail ……………. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.....000 Bulan September 2016 JUMLAH Rp 75....... DAFTAR PENGELUARAN RIIL : Imas Rohayati.Keb Nip.000 2...... nomor 441/PKM-SAIL/ IX / 2016 / dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. 19600421 198501 2 001 NIP: 19700312 199203 2 005 .... Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya. SKM Imas Rohayati.Keb : 19700312 199203 2 005 : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal..

.. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : URAIAN JUMLAH Transport dari Puskesmas ke Posyandu Mawar Putih Bulan Rp 75...... 2016 Mengetahui/Menyetujui Petugas yang melakukan PPTK perjalanan dinas Hj....... Puskesmas Sail ……………... SKM Dede Alfina.000 September 2016 JUMLAH Rp 75... DAFTAR PENGELUARAN RIIL : Dede Alfina.. HAFIZA. SKM : 19860311 200902 2 010 : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal. nomor 441/PKM-SAIL/ IX / 2016 / dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.... 19600421 198501 2 001 NIP : 19860311 200902 2 010 .. SKM Nip.000 2. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya..

.. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Per dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untu kelebihan tersebut ke Kas Negara..Keb NIP : 19870818 200903 2 002 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal... DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Dini Agustin.. Am. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari Puskesmas ke Posyandu Sukoharjo Bulan 1 September 2016 JUMLAH 2.. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya..... nomor 441/PKM-SAIL/ IX / 2016 / de menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1........ untuk dipergunakan sebagaimana mest Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj.. HAFIZA..... SKM Nip.. 19600421 198501 2 001 ..

nomor 441/PKM-SAIL/ IX / 2016 / de menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.......... 19600421 198501 2 001 .... DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Depi Rusanti NIP : 19660708 198803 2 003 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal... untuk dipergunakan sebagaimana mest Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj.... HAFIZA.... SKM Nip.. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.... Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Per dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untu kelebihan tersebut ke Kas Negara.. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari Puskesmas ke Posyandu Kasih Ibu Bulan 1 September 2016 JUMLAH 2.

. menyetorkan kelebihan tersebut ke Ka at dengan sebenarnya.. Demikian pernyataan ini kami buat de Puskesmas Sail …………….....000 angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas 2. Am..... a bahwa : ini kami menyatakan dengan sesunggu tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : 1.. 2016 Petugas yang melakukan Mengetahui/Menyetujui perjalanan dinas PPTK Dini Agustin........Keb NIP : 19870818 200903 2 002 ... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Jumlah uang tersebut pada angka n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan dinas dimaksud dan apabila dikemudia a...000 ### Rp 75. Biaya transport pegawai yang tidak N JUMLAH O Rp 75....... nomor 441/PKM-SAIL/ IX / 2016 / dengan ini kami Berdasarkan Surat Tugas tanggal.. DAFTAR PENGELUARAN RIIL DAF Nama NIP Jabatan ....

..000 angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas 2.. Jumlah uang tersebut pada angka n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan dinas dimaksud dan apabila dikemudia a...... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. menyetorkan kelebihan tersebut ke Ka at dengan sebenarnya.. a bahwa : ini kami menyatakan dengan sesunggu tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : 1....... Demikian pernyataan ini kami buat de Puskesmas Sail ……………......... Biaya transport pegawai yang tidak N JUMLAH O Rp 75.000 ### Rp 75. nomor 441/PKM-SAIL/ IX / 2016 / dengan ini kami Berdasarkan Surat Tugas tanggal... DAFTAR PENGELUARAN RIIL DAF Nama NIP Jabatan ...... 2016 Petugas yang melakukan Mengetahui/Menyetujui perjalanan dinas PPTK Depi Rusanti NIP : 19660708 198803 2 003 ...

. 19600421 198501 2 001 19630119 198503 2 008 . Puskesmas Sail ……………........ nomor 441/PKM-SAIL/ IX / 2016 / dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1..... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya..000 2. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya... DAFTAR PENGELUARAN RIIL : S. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : URAIAN JUMLAH Transport dari Puskesmas ke Posyandu Azzahra Bulan Rp 75..000 September 2016 JUMLAH Rp 75. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara... SKM S... Nurmiati Sinaga : 19630119 198503 2 008 : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal.. HAFIZA.... 2016 Mengetahui/Menyetujui Petugas yang melakukan PPTK perjalanan dinas Hj. Nurmiati Sinaga Nip..

. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.. Puskesmas Sail ……………. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : URAIAN JUMLAH Transport dari Puskesmas ke Posyandu Dwikora Bulan Rp 75.. 2016 Mengetahui/Menyetujui Petugas yang melakukan PPTK perjalanan dinas Hj....... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. nomor 441/PKM-SAIL/ IX / 2016 / dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1... Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara... SKM Ayang Angriani Nip...000 September 2016 JUMLAH Rp 75.000 2..... HAFIZA..... DAFTAR PENGELUARAN RIIL : Ayang Angriani : 19630211 198703 2 003 : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal.. 19600421 198501 2 001 NIP : 19630211 198703 2 003 ..

.. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari Puskesmas ke Posyandu Kemala I Bulan 1 September 2016 JUMLAH 2...AMK NIP : 19820828 201102 2 002 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.. 19600421 198501 2 001 .. Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj...... nomor 441/PKM-SAIL/ IX / 2016 / dengan menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1...... HAFIZA.... Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara. DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Rosmanelly .. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya... SKM Nip..

.. HAFIZA.. SKM Nip. DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Merry Aztrida... Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari Puskesmas ke Posyandu Fadillah I Bulan 1 September 2016 JUMLAH 2.... nomor 441/PKM-SAIL/ IX / 2016 / dengan menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. 19600421 198501 2 001 ............ Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya..Keb NIP : 19860420 200903 2 002 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal.. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara..... AMd.

. 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas Rosmanelly . untuk dipergunakan sebagaimana mestinya... Puskesmas Sail ……………...000 angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a..000 Rp 75...AMK 19820828 201102 2 002 ... DAFTAR PENGELUARAN RIIL l.... nomor 441/PKM-SAIL/ IX / 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 75............. uat dengan sebenarnya.

....... uat dengan sebenarnya. Puskesmas Sail ……………. DAFTAR PENGELUARAN RIIL l........Keb NIP : 19860420 200903 2 002 ..000 Rp 75.....000 angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a.. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.. AMd. 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas Merry Aztrida..... nomor 441/PKM-SAIL/ IX / 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 75.

...Keb NIP : 19790709 200212 2 006 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal. nomor 441/PKM-SAIL/ IX / 2016 / dengan menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1... AMd...... HAFIZA. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya... SKM Nip... Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya...... 19600421 198501 2 001 .. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari Puskesmas ke Posyandu Handayani Bulan 1 September 2016 JUMLAH 2.. Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj.... DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Dian Idola..

. AM.... Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj. AM... DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Arta Mariam Sihombing. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari Puskesmas ke Posyandu Mutia I Bulan 1 September 2016 JUMLAH 2... 19600421 198501 2 001 DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Arta Mariam Sihombing.. SKM Nip. nomor 441/PKM-SAIL/ IX / 2016 / dengan menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya......Keb NIP : 19610920 198901 2 001 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal...Keb .... HAFIZA..... Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara..

. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari Puskesmas ke Posyandu Mutia II Bulan 1 September 2016 JUMLAH 2... Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara.... SKM Nip....... 19600421 198501 2 001 . Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj..... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya......... nomor 441/PKM-SAIL/ IX / 2016 / dengan menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya. HAFIZA..NIP : 19610920 198901 2 001 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal.

...000 angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a. AMd........ DAFTAR PENGELUARAN RIIL l...... nomor 441/PKM-SAIL/ IX / 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 75.Keb NIP : 19790709 200212 2 006 ... 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas Dian Idola.... Puskesmas Sail ……………... uat dengan sebenarnya. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya..000 Rp 75...

.000 Rp 75..... DAFTAR PENGELUARAN RIIL l.... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.000 angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a.Keb NIP : 19610920 198901 2 001 DAFTAR PENGELUARAN RIIL .... AM.... uat dengan sebenarnya.. Puskesmas Sail ……………. nomor 441/PKM-SAIL/ IX / 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 75........ 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas Arta Mariam Sihombing....

.....000 angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a. AM....... uat dengan sebenarnya..Keb NIP : 19610920 198901 2 001 ....000 Rp 75..... nomor 441/PKM-SAIL/ IX / 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 75.. Puskesmas Sail ……………. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas Arta Mariam Sihombing.....l..

..... AM............ SKM Nip.. AM........ Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya. Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari Puskesmas ke Posyandu Kartini II Bulan 1 September 2016 JUMLAH ...Keb NIP : 19850527 201001 2 016 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari Puskesmas ke Posyandu Kartini I Bulan 1 September 2016 JUMLAH 2. 19600421 198501 2 001 DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Rina Dian Anggraini... Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara..... DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Rina Dian Anggraini... nomor 441/PKM-SAIL/ IX / 2016 / dengan menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1...Keb NIP : 19850527 201001 2 016 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal.. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya....... HAFIZA...... nomor 441/PKM-SAIL/ IX / 2016 / dengan menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1...

. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara.. 19600421 198501 2 001 DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Hefni Ramli . SKM Nip...... Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.Keb NIP : 19790429 201102 2 003 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal. HAFIZA.. AM..... HAFIZA.. Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj..... nomor 441/PKM-SAIL/ IX / 2016 / dengan menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. SKM Nip. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari Puskesmas ke Posyandu Datuk Laksamana 1 Bulan September 2016 JUMLAH 2.. Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj. AM.. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.2.. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara.Keb .. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. 19600421 198501 2 001 DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Hefni Ramli ....

. nomor 441/PKM-SAIL/ IX / 2016 / dengan menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.......... Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya. Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj.... Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari Puskesmas ke Posyandu Sartika II Bulan 1 September 2016 JUMLAH 2.NIP : 19790429 201102 2 003 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal....... SKM Nip. HAFIZA..... 19600421 198501 2 001 ..

..000 Rp 75...000 Rp 75. nomor 441/PKM-SAIL/ IX / 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 75...Keb NIP : 19850527 201001 2 016 DAFTAR PENGELUARAN RIIL l.... AM... DAFTAR PENGELUARAN RIIL l.. Puskesmas Sail ……………........ 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas Rina Dian Anggraini.... uat dengan sebenarnya.............000 .000 angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a.... nomor 441/PKM-SAIL/ IX / 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 75............ untuk dipergunakan sebagaimana mestinya...

..Keb NIP : 19790429 201102 2 003 DAFTAR PENGELUARAN RIIL ..angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a. Puskesmas Sail …………….000 angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a. uat dengan sebenarnya...... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya......... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.. Puskesmas Sail …………….. AM....Keb NIP : 19850527 201001 2 016 DAFTAR PENGELUARAN RIIL l.000 Rp 75... nomor 441/PKM-SAIL/ IX / 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 75. uat dengan sebenarnya. 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas Rina Dian Anggraini. 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas Hefni Ramli . AM...

l... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.Keb NIP : 19790429 201102 2 003 ..000 Rp 75.. nomor 441/PKM-SAIL/ IX / 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 75.. Puskesmas Sail …………….000 angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a.. 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas Hefni Ramli ... AM..... uat dengan sebenarnya..............

..... Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara... AMK NIP : 19890721 201102 2 001 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal... Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj. nomor 441/PKM-SAIL/ IX / 2016 / dengan menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. 19600421 198501 2 001 ... SKM Nip. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya... DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Riri Hidayani....... Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari Puskesmas ke Posyandu Sartika III Bulan 1 September 2016 pt 2..... HAFIZA..

.. AMK NIP : 19781027 200605 2 002 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal... Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj..... nomor 441/PKM-SAIL/ IX / 2016 / dengan menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1... Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari Puskesmas ke Posyandu Kartini I Bulan 1 September 2016 JUMLAH 2.. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara. SKM Nip......... AMK . untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. 19600421 198501 2 001 DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Dewi Surya Dinata. HAFIZA.. DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Dewi Surya Dinata.....

untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.. Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj.. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara............ Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari Puskesmas ke Posyandu Kartini II Bulan 1 September 2016 JUMLAH 2.. HAFIZA....NIP : 19781027 200605 2 002 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal...... nomor 441/PKM-SAIL/ IX / 2016 / dengan menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. SKM Nip.. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya... 19600421 198501 2 001 .

... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya... Puskesmas Sail ……………. 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas Riri Hidayani........ nomor 441/PKM-SAIL/ IX / 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 75........000 angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a.... uat dengan sebenarnya. DAFTAR PENGELUARAN RIIL l....000 Rp 75. AMK NIP : 19890721 201102 2 001 .

... Puskesmas Sail ……………...000 Rp 75.. DAFTAR PENGELUARAN RIIL l. nomor 441/PKM-SAIL/ IX / 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 75....... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. AMK NIP : 19781027 200605 2 002 DAFTAR PENGELUARAN RIIL ............000 angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a... uat dengan sebenarnya. 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas Dewi Surya Dinata.

. uat dengan sebenarnya.... AMK NIP : 19781027 200605 2 002 .......l... nomor 441/PKM-SAIL/ IX / 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 75..000 Rp 75.000 angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a...... Puskesmas Sail ……………... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya...... 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas Dewi Surya Dinata.

SKM Nip......... DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Reni Marlena. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari Puskesmas ke Posyandu Fadillah II Bulan 1 Bulan September 2016 JUMLAH 2. nomor 441/PKM-SAIL/ IX / 2016 / dengan menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.. Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj. HAFIZA.... AMd...... Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara. 19600421 198501 2 001 . untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.......Keb NIP : 19800426 201102 2 002 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal...

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara....... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari Puskesmas ke Posyandu Kamboja Bulan 1 September 2016 JUMLAH 2. SST NIP : 19660403 198803 2 003 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal. DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Warsih.... HAFIZA..... SST .. 19600421 198501 2 001 DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Warsih. nomor 441/PKM-SAIL/ IX / 2016 / dengan menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1...... Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj.. SKM Nip......

untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.......... HAFIZA....NIP : 19660403 198803 2 003 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari Puskesmas ke Posyandu Melati Putih Bulan 1 September 2016 JUMLAH 2..... Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara. SKM Nip... nomor 441/PKM-SAIL/ IX / 2016 / dengan menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.... Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya..... 19600421 198501 2 001 .

000 angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a.Keb NIP : 19800426 201102 2 002 .. DAFTAR PENGELUARAN RIIL l... uat dengan sebenarnya........000 Rp 75. Puskesmas Sail ……………. AMd.... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya....... 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas Reni Marlena... nomor 441/PKM-SAIL/ IX / 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 75.....

......... SST NIP : 19660403 198803 2 003 DAFTAR PENGELUARAN RIIL .... nomor 441/PKM-SAIL/ IX / 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 75... uat dengan sebenarnya.. 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas Warsih.....000 Rp 75.....000 angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a.. Puskesmas Sail ……………. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. DAFTAR PENGELUARAN RIIL l..

000 Rp 75...000 angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a. 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas Warsih.. SST NIP : 19660403 198803 2 003 . nomor 441/PKM-SAIL/ IX / 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 75. uat dengan sebenarnya...l.. Puskesmas Sail ……………................... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya..

.. DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Karmina Dewi..... Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari Puskesmas ke Posyandu Mayang Kelapa 1 Bulan Oktober 2016 JUMLAH 2. SKM Nip.SST NIP : 19720319 199101 2 001 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal..... HAFIZA.......... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya..... Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya. nomor 441/PKM-SAIL/ X / 2016 / dengan menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara... 19600421 198501 2 001 .

. nomor 441/PKM-SAIL/ X / 2016 / dengan menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.... Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Sri Maiyeni......Kep NIP : 19830522 201102 2 001 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal.. DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Ns.. HAFIZA....... Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari Puskesmas ke Posyandu Sartika I Bulan 1 Oktober 2016 JUMLAH 2. SKM Nip. S.. 19600421 198501 2 001 ...... Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara. Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj...

untuk dipergunakan sebagaimana mestinya...... Puskesmas Sail ……………..... nomor 441/PKM-SAIL/ X / 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 75... DAFTAR PENGELUARAN RIIL l... 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas Karmina Dewi........ SST NIP: 19720319 199101 2 001 . uat dengan sebenarnya..000 angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a.....000 Rp 75.

...... Puskesmas Sail ……………....Kep NIP : 19830522 201102 2 001 ..000 angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a. Sri Maiyeni. nomor 441/PKM-SAIL/ X / 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 75..... uat dengan sebenarnya. 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas Ns....000 Rp 75. DAFTAR PENGELUARAN RIIL l. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.. S........

. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara...... 19600421 198501 2 001 . Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari Puskesmas ke Posyandu Gelora/Boegenvile 1 Bulan Oktober 2016 JUMLAH 2.... AMd... Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya. nomor 441/PKM-SAIL/ X / 2016 / dengan menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.. HAFIZA..... SKM Nip... DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Imas Rohayati..... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya...Keb NIP : 19700312 199203 2 005 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal..

. SKM NIP : 19860311 200902 2 010 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal. 19600421 198501 2 001 ... HAFIZA... Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya. Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya...... SKM Nip. nomor 441/PKM-SAIL/ X / 2016 / dengan menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari Puskesmas ke Posyandu Mawar Putih Bulan 1 Oktober 2016 JUMLAH 2....... DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Dede Alfina.......

DAFTAR PENGELUARAN RIIL l.... Puskesmas Sail …………….. uat dengan sebenarnya. AMd. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya... nomor 441/PKM-SAIL/ X / 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 75....Keb NIP: 19700312 199203 2 005 .....000 Rp 75....... 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas Imas Rohayati....000 angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a....

... SKM NIP : 19860311 200902 2 010 ..000 angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a.. uat dengan sebenarnya.. nomor 441/PKM-SAIL/ X / 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 75......... 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas Dede Alfina. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya..... Puskesmas Sail ……………..... DAFTAR PENGELUARAN RIIL l....000 Rp 75.

. nomor 441/PKM-SAIL/ X / 2016 / dengan menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.Keb NIP : 19870818 200903 2 002 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal. Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj.. HAFIZA..... Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari Puskesmas ke Posyandu Sukoharjo Bulan 1 Oktober 2016 JUMLAH 2.. DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Dini Agustin......... Am... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.... 19600421 198501 2 001 ... Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara.. SKM Nip...

Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari Puskesmas ke Posyandu Kasih Ibu Bulan 1 Oktober 2016 JUMLAH 2..... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara.. Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj.. nomor 441/PKM-SAIL/ X / 2016 / dengan menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1... Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.. HAFIZA.. DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Depi Rusanti NIP : 19660708 198803 2 003 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal.... 19600421 198501 2 001 ..... SKM Nip.........

at dengan sebenarnya.... nomor 441/PKM-SAIL/ X / 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 75. DAFTAR PENGELUARAN RIIL l.. Puskesmas Sail ……………....000 angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a.........000 Rp 75..... 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas Dini Agustin..Keb NIP : 19870818 200903 2 002 .. Am..... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

..000 angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a.......... DAFTAR PENGELUARAN RIIL l. nomor 441/PKM-SAIL/ X / 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 75......... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.. Puskesmas Sail ……………. at dengan sebenarnya. 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas Depi Rusanti NIP : 19660708 198803 2 003 ...000 Rp 75....

... Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.. Puskesmas Sail …………….. 19600421 198501 2 001 19630119 198503 2 008 .... DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : S........ SKM S. nomor 441/PKM-SAIL/ X / 2016 / dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. 2016 Mengetahui/Menyetujui Petugas yang melakukan PPTK perjalanan dinas Hj.. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.... Nurmiati Sinaga Nip... Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : N URAIAN JUMLAH O Transport dari Puskesmas ke Posyandu Azzahra Bulan ### Rp 75. HAFIZA. Nurmiati Sinaga NIP : 19630119 198503 2 008 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal.000 Oktober 2016 JUMLAH Rp 75..000 2....

nomor 441/PKM-SAIL/ X / 2016 / dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1..... SKM Ayang Angriani Nip. HAFIZA. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya..... Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.........000 2.....000 Oktober 2016 JUMLAH Rp 75... Puskesmas Sail …………….... DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Ayang Angriani NIP : 19630211 198703 2 003 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal. 19600421 198501 2 001 NIP : 19630211 198703 2 003 . Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : N URAIAN JUMLAH O Transport dari Puskesmas ke Posyandu Dwikora Bulan ### Rp 75. 2016 Mengetahui/Menyetujui Petugas yang melakukan PPTK perjalanan dinas Hj. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.

Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari Puskesmas ke Posyandu Kemala I Bulan 1 Oktober 2016 JUMLAH 2.. HAFIZA. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya....... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.. DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Rosmanelly ........ SKM Nip...... Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj.AMK NIP : 19820828 201102 2 002 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal... 19600421 198501 2 001 ... nomor 441/PKM-SAIL/ X / 2016 / dengan menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara..

Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari Puskesmas ke Posyandu Kartini I Bulan 1 Oktober 2016 JUMLAH 2... 19600421 198501 2 001 DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Rina Dian Anggraini..... Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya...... AM......... Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari Puskesmas ke Posyandu Kartini II Bulan 1 Oktober 2016 JUMLAH 2. DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Rina Dian Anggraini. AM....... Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj....... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.. . nomor 441/PKM-SAIL/ X / 2016 / dengan menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara....Keb NIP : 19850527 201001 2 016 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal. SKM Nip. nomor 441/PKM-SAIL/ X / 2016 / dengan menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.....Keb NIP : 19850527 201001 2 016 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal. HAFIZA....... Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara.....

Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj. SKM Nip.Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya. 19600421 198501 2 001 . HAFIZA. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

.... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Puskesmas Sail …………….....000 Rp 75....... DAFTAR PENGELUARAN RIIL l..... uat dengan sebenarnya. nomor 441/PKM-SAIL/ X / 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 75... 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas Rosmanelly ...AMK 19820828 201102 2 002 ..000 angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a...

.Keb NIP : 19850527 201001 2 016 DAFTAR PENGELUARAN RIIL l... AM.. ..... nomor 441/PKM-SAIL/ X / 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 75.... 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas Rina Dian Anggraini.000 angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a......000 angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a..... DAFTAR PENGELUARAN RIIL l. uat dengan sebenarnya..... Puskesmas Sail …………….................000 Rp 75... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya........ nomor 441/PKM-SAIL/ X / 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 75..000 Rp 75.

uat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Puskesmas Sail ……………, 2016
Petugas yang melakukan
perjalanan dinas

Rina Dian Anggraini, AM.Keb
NIP : 19850527 201001 2 016

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Nama : Dian Idola, AMd.Keb
NIP : 19790709 200212 2 006
Jabatan : Staff Puskesmas Sail

Berdasarkan Surat Tugas tanggal.......................... nomor 441/PKM-SAIL/ X / 2016 / dengan
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi :

NO URAIAN

Transport dari Puskesmas ke Posyandu Handayani Bulan
1
Oktober 2016

JUMLAH

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan
dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me
kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui
PPTK

Hj. HAFIZA, SKM
Nip. 19600421 198501 2 001

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Nama : Arta Mariam Sihombing, AM.Keb
NIP : 19610920 198901 2 001
Jabatan : Staff Puskesmas Sail

Berdasarkan Surat Tugas tanggal.......................... nomor 441/PKM-SAIL/ X / 2016 / dengan
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi :

NO URAIAN

Transport dari Puskesmas ke Posyandu Mutia I Bulan
1
Oktober 2016

JUMLAH

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan
dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me
kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui
PPTK

Hj. HAFIZA, SKM
Nip. 19600421 198501 2 001

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Nama : Arta Mariam Sihombing, AM.Keb
NIP : 19610920 198901 2 001
Jabatan : Staff Puskesmas Sail

Berdasarkan Surat Tugas tanggal.......................... nomor 441/PKM-SAIL/ IX / 2016 / dengan
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi :

NO URAIAN

Transport dari Puskesmas ke Posyandu Mutia II Bulan
1
September 2016

JUMLAH

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan
dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me
kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui
PPTK

Hj. HAFIZA, SKM
Nip. 19600421 198501 2 001

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

l.......................... nomor 441/PKM-SAIL/ X / 2016 / dengan ini kami
ya bahwa :

g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi :

JUMLAH

Rp 75,000

Rp 75,000

angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas
n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan
a.

uat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Puskesmas Sail ……………, 2016
Petugas yang melakukan
perjalanan dinas

Dian Idola, AMd.Keb
NIP : 19790709 200212 2 006

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

l.......................... nomor 441/PKM-SAIL/ X / 2016 / dengan ini kami
ya bahwa :
g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi :

JUMLAH

Rp 75,000

Rp 75,000

angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas
n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan
a.

uat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Puskesmas Sail ……………, 2016
Petugas yang melakukan
perjalanan dinas

Arta Mariam Sihombing, AM.Keb
NIP : 19610920 198901 2 001

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

l.......................... nomor 441/PKM-SAIL/ IX / 2016 / dengan ini kami
ya bahwa :
g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi :

JUMLAH

Rp 75,000

Rp 75,000

angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas
n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan
a.

uat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Puskesmas Sail ……………, 2016
Petugas yang melakukan
perjalanan dinas

Arta Mariam Sihombing, AM.Keb
NIP : 19610920 198901 2 001

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Nama : Merry Aztrida, AMd.Keb
NIP : 19860420 200903 2 002
Jabatan : Staff Puskesmas Sail

Berdasarkan Surat Tugas tanggal.......................... nomor 441/PKM-SAIL/ X / 2016 / dengan
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi :

NO URAIAN

Transport dari Puskesmas ke Posyandu Fadillah I Bulan
1
Oktober 2016

JUMLAH

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan
dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me
kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui
PPTK

Hj. HAFIZA, SKM
Nip. 19600421 198501 2 001

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Nama : Hefni Ramli , AM.Keb
NIP : 19790429 201102 2 003
Jabatan : Staff Puskesmas Sail

Berdasarkan Surat Tugas tanggal.......................... nomor 441/PKM-SAIL/ X / 2016 / dengan
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi :

NO URAIAN

Transport dari Puskesmas ke Posyandu Datuk Laksamana
1
Bulan Oktober 2016

JUMLAH

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan
dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me
kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui
PPTK

Hj. HAFIZA, SKM
Nip. 19600421 198501 2 001

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Nama : Hefni Ramli , AM.Keb
NIP : 19790429 201102 2 003
Jabatan : Staff Puskesmas Sail

Berdasarkan Surat Tugas tanggal.......................... nomor 441/PKM-SAIL/ X / 2016 / dengan
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi :

NO URAIAN

Transport dari Puskesmas ke Posyandu Sartika II Bulan
1
Oktober 2016

JUMLAH

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan
dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me
kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui
PPTK

Hj. HAFIZA, SKM
Nip. 19600421 198501 2 001

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

l.......................... nomor 441/PKM-SAIL/ X / 2016 / dengan ini kami
ya bahwa :

g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi :

JUMLAH

Rp 75,000

Rp 75,000

angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas
n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan
a.

uat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Puskesmas Sail ……………, 2016
Petugas yang melakukan
perjalanan dinas

Merry Aztrida, AMd.Keb
NIP : 19860420 200903 2 002

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

l.......................... nomor 441/PKM-SAIL/ X / 2016 / dengan ini kami
ya bahwa :
g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi :

JUMLAH

Rp 75,000

Rp 75,000

angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas
n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan
a.

uat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Puskesmas Sail ……………, 2016
Petugas yang melakukan
perjalanan dinas

Hefni Ramli , AM.Keb
NIP : 19790429 201102 2 003

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

l.......................... nomor 441/PKM-SAIL/ X / 2016 / dengan ini kami
ya bahwa :
g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi :

JUMLAH

Rp 75,000

Rp 75,000

angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas
n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan
a.

uat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Puskesmas Sail ……………, 2016
Petugas yang melakukan
perjalanan dinas

Hefni Ramli , AM.Keb
NIP : 19790429 201102 2 003

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Nama : Riri Hidayani, AMK
NIP : 19890721 201102 2 001
Jabatan : Staff Puskesmas Sail

Berdasarkan Surat Tugas tanggal.......................... nomor 441/PKM-SAIL/ X / 2016 / dengan
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi :

NO URAIAN

Transport dari Puskesmas ke Posyandu Sartika III Bulan
1
Oktober 2016

pt

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan
dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me
kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui
PPTK

Hj. HAFIZA, SKM
Nip. 19600421 198501 2 001

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Nama : Dewi Surya Dinata. AMK
NIP : 19781027 200605 2 002
Jabatan : Staff Puskesmas Sail

Berdasarkan Surat Tugas tanggal.......................... nomor 441/PKM-SAIL/ X / 2016 / dengan
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi :

NO URAIAN

Transport dari Puskesmas ke Posyandu Kartini I Bulan
1
Oktober 2016

JUMLAH

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan
dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me
kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui
PPTK

Hj. HAFIZA, SKM
Nip. 19600421 198501 2 001

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Nama : Dewi Surya Dinata. AMK
NIP : 19781027 200605 2 002
Jabatan : Staff Puskesmas Sail

Berdasarkan Surat Tugas tanggal.......................... nomor 441/PKM-SAIL/ X / 2016 / dengan
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi :

NO URAIAN

Transport dari Puskesmas ke Posyandu Kartini II Bulan
1
Oktober 2016

JUMLAH

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan
dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me
kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj. HAFIZA.Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya. 19600421 198501 2 001 . untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. SKM Nip.

.000 angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a..... AMK NIP : 19890721 201102 2 001 . untuk dipergunakan sebagaimana mestinya....... 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas Riri Hidayani.. Puskesmas Sail ……………..... nomor 441/PKM-SAIL/ X / 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 75. uat dengan sebenarnya.........000 Rp 75. DAFTAR PENGELUARAN RIIL l..

.000 angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. nomor 441/PKM-SAIL/ X / 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 75... Puskesmas Sail ……………..... ...000 Rp 75............000 Rp 75..000 angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a...... uat dengan sebenarnya. AMK NIP : 19781027 200605 2 002 DAFTAR PENGELUARAN RIIL l... 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas Dewi Surya Dinata. nomor 441/PKM-SAIL/ X / 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 75............... DAFTAR PENGELUARAN RIIL l.........

uat dengan sebenarnya. AMK NIP : 19781027 200605 2 002 . 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas Dewi Surya Dinata. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Puskesmas Sail …………….

...Keb NIP : 19800426 201102 2 002 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal.. nomor 441/PKM-SAIL/ X / 2016 / dengan menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.......... SKM Nip. DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Reni Marlena.. AMd.. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari Puskesmas ke Posyandu Fadillah II Bulan 1 Bulan Oktober 2016 JUMLAH 2..... Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara... Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj.. HAFIZA.. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya. 19600421 198501 2 001 .

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Nama : Warsih, SST
NIP : 19660403 198803 2 003
Jabatan : Staff Puskesmas Sail

Berdasarkan Surat Tugas tanggal.......................... nomor 441/PKM-SAIL/ X / 2016 / dengan
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi :

NO URAIAN

Transport dari Puskesmas ke Posyandu Kamboja Bulan
1
Oktober 2016

JUMLAH

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan
dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me
kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui
PPTK

Hj. HAFIZA, SKM
Nip. 19600421 198501 2 001

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Nama : Warsih, SST
NIP : 19660403 198803 2 003
Jabatan : Staff Puskesmas Sail

Berdasarkan Surat Tugas tanggal.......................... nomor 441/PKM-SAIL/ X / 2016 / dengan
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi :

NO URAIAN

Transport dari Puskesmas ke Posyandu Melati Putih Bulan
1
Oktober 2016

JUMLAH

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan
dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me
kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui
PPTK

Hj. HAFIZA, SKM
Nip. 19600421 198501 2 001

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

l.......................... nomor 441/PKM-SAIL/ X / 2016 / dengan ini kami
ya bahwa :

g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi :

JUMLAH

Rp 75,000

Rp 75,000

angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas
n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan
a.

uat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Puskesmas Sail ……………, 2016
Petugas yang melakukan
perjalanan dinas

Reni Marlena, AMd.Keb
NIP : 19800426 201102 2 002

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

l.......................... nomor 441/PKM-SAIL/ X / 2016 / dengan ini kami
ya bahwa :
g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi :

JUMLAH

Rp 75,000

Rp 75,000

angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas
n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan
a.

uat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Puskesmas Sail ……………, 2016
Petugas yang melakukan
perjalanan dinas

Warsih, SST
NIP : 19660403 198803 2 003

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

l.......................... nomor 441/PKM-SAIL/ X / 2016 / dengan ini kami
ya bahwa :
g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi :

JUMLAH

Rp 75,000

Rp 75,000

angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas
n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan
a.

uat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Puskesmas Sail ……………, 2016
Petugas yang melakukan
perjalanan dinas

Warsih, SST
NIP : 19660403 198803 2 003

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Nama : Karmina Dewi,SST
NIP : 19720319 199101 2 001
Jabatan : Staff Puskesmas Sail

Berdasarkan Surat Tugas tanggal.......................... nomor 441/PKM-SAIL/ XI / 2016 / dengan
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi :

NO URAIAN

Transport dari Puskesmas ke Posyandu Mayang Kelapa
1
Bulan November 2016

JUMLAH

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan
dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me
kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui
PPTK

Hj. HAFIZA, SKM
Nip. 19600421 198501 2 001

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Nama : Ns. Sri Maiyeni. S.Kep
NIP : 19830522 201102 2 001
Jabatan : Staff Puskesmas Sail

Berdasarkan Surat Tugas tanggal.......................... nomor 441/PKM-SAIL/ XI / 2016 / dengan
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi :

NO URAIAN

Transport dari Puskesmas ke Posyandu Sartika I Bulan
1
November 2016

JUMLAH

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan
dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me
kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui
PPTK

Hj. HAFIZA, SKM
Nip. 19600421 198501 2 001

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

l.......................... nomor 441/PKM-SAIL/ XI / 2016 / dengan ini kami
ya bahwa :

g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi :

JUMLAH

Rp 75,000

Rp 75,000

angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas
n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan
a.

uat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Puskesmas Sail ……………, 2016
Petugas yang melakukan
perjalanan dinas

Karmina Dewi, SST
NIP: 19720319 199101 2 001

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

l.......................... nomor 441/PKM-SAIL/ XI / 2016 / dengan ini kami
ya bahwa :
g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi :

JUMLAH

Rp 75,000

Rp 75,000

angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas
n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan
a.

uat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Puskesmas Sail ……………, 2016
Petugas yang melakukan
perjalanan dinas

Ns. Sri Maiyeni. S.Kep
NIP : 19830522 201102 2 001

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Nama : Imas Rohayati, AMd.Keb
NIP : 19700312 199203 2 005
Jabatan : Staff Puskesmas Sail

Berdasarkan Surat Tugas tanggal.......................... nomor 441/PKM-SAIL/ XI / 2016 / dengan
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi :

NO URAIAN

Transport dari Puskesmas ke Posyandu Gelora/Boegenvile
1
Bulan November 2016

JUMLAH

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan
dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me
kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui
PPTK

Hj. HAFIZA, SKM
Nip. 19600421 198501 2 001

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Nama : Dede Alfina, SKM
NIP : 19860311 200902 2 010
Jabatan : Staff Puskesmas Sail

Berdasarkan Surat Tugas tanggal.......................... nomor 441/PKM-SAIL/ XI / 2016 / dengan
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi :

NO URAIAN

Transport dari Puskesmas ke Posyandu Mawar Putih Bulan
1
November 2016

JUMLAH

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan
dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me
kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui
PPTK

Hj. HAFIZA, SKM
Nip. 19600421 198501 2 001

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

l.......................... nomor 441/PKM-SAIL/ XI / 2016 / dengan ini kami
ya bahwa :

g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi :

JUMLAH

Rp 75,000

Rp 75,000

angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas
n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan
a.

uat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Puskesmas Sail ……………, 2016
Petugas yang melakukan
perjalanan dinas

Imas Rohayati, AMd.Keb
NIP: 19700312 199203 2 005

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

l.......................... nomor 441/PKM-SAIL/ XI / 2016 / dengan ini kami
ya bahwa :
g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi :

JUMLAH

Rp 75,000

Rp 75,000

angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas
n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan
a.

uat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Puskesmas Sail ……………, 2016
Petugas yang melakukan
perjalanan dinas

Dede Alfina, SKM
NIP : 19860311 200902 2 010

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Nama : Dini Agustin. Am.Keb
NIP : 19870818 200903 2 002
Jabatan : Staff Puskesmas Sail

Berdasarkan Surat Tugas tanggal.......................... nomor 441/PKM-SAIL/ XI / 2016 / dengan
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi :

NO URAIAN

Transport dari Puskesmas ke Posyandu Sukoharjo Bulan
1
November 2016

JUMLAH

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan
dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me
kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui
PPTK

Hj. HAFIZA, SKM
Nip. 19600421 198501 2 001

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Nama : Depi Rusanti
NIP : 19660708 198803 2 003
Jabatan : Staff Puskesmas Sail

Berdasarkan Surat Tugas tanggal.......................... nomor 441/PKM-SAIL/ XI / 2016 / dengan
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi :

NO URAIAN

Transport dari Puskesmas ke Posyandu Kasih Ibu Bulan
1
November 2016

JUMLAH

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan
dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me
kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui
PPTK

Hj. HAFIZA, SKM
Nip. 19600421 198501 2 001

.000 angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a.... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.... Puskesmas Sail ……………. nomor 441/PKM-SAIL/ XI / 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 75. at dengan sebenarnya... DAFTAR PENGELUARAN RIIL l.Keb NIP : 19870818 200903 2 002 .........000 Rp 75........ 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas Dini Agustin.. Am.

....000 Rp 75.... DAFTAR PENGELUARAN RIIL l.000 angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a..... Puskesmas Sail …………….. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya..... at dengan sebenarnya. 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas Depi Rusanti NIP : 19660708 198803 2 003 . nomor 441/PKM-SAIL/ XI / 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 75..........

.. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya. Nurmiati Sinaga Nip.. Nurmiati Sinaga NIP : 19630119 198503 2 008 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal.... SKM S... HAFIZA...000 November 2016 JUMLAH Rp 75. nomor 441/PKM-SAIL/ XI / 2016 / dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.. Puskesmas Sail …………….. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : N URAIAN JUMLAH O Transport dari Puskesmas ke Posyandu Azzahra Bulan ### Rp 75. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya... DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : S. 19600421 198501 2 001 19630119 198503 2 008 ...000 2.... 2016 Mengetahui/Menyetujui Petugas yang melakukan PPTK perjalanan dinas Hj......

.. HAFIZA.000 2.. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.. DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Ayang Angriani NIP : 19630211 198703 2 003 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal... Puskesmas Sail ……………... 2016 Mengetahui/Menyetujui Petugas yang melakukan PPTK perjalanan dinas Hj.......... Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : N URAIAN JUMLAH O Transport dari Puskesmas ke Posyandu Dwikora Bulan ### Rp 75.. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya..000 November 2016 JUMLAH Rp 75. SKM Ayang Angriani Nip.. 19600421 198501 2 001 NIP : 19630211 198703 2 003 . nomor 441/PKM-SAIL/ XI / 2016 / dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.....

HAFIZA.AMK NIP : 19820828 201102 2 002 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal.. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari Puskesmas ke Posyandu Kemala I Bulan 1 November 2016 JUMLAH 2.. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya... SKM Nip... 19600421 198501 2 001 ...... DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Rosmanelly . nomor 441/PKM-SAIL/ XI / 2016 / dengan menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1... Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj... Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara......... Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya...

. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya... HAFIZA... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya... AMd.Keb NIP : 19860420 200903 2 002 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal. nomor 441/PKM-SAIL/ XI / 2016 / dengan menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1........... 19600421 198501 2 001 ... Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara.. DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Merry Aztrida... SKM Nip.. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari Puskesmas ke Posyandu Fadillah I Bulan 1 November 2016 JUMLAH 2...

AMK 19820828 201102 2 002 . Puskesmas Sail …………….... uat dengan sebenarnya.000 angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a.. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya... DAFTAR PENGELUARAN RIIL l...... nomor 441/PKM-SAIL/ XI / 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 75..........000 Rp 75... 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas Rosmanelly ....

untuk dipergunakan sebagaimana mestinya....000 Rp 75.............Keb NIP : 19860420 200903 2 002 . AMd.... 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas Merry Aztrida. uat dengan sebenarnya... DAFTAR PENGELUARAN RIIL l.. Puskesmas Sail ……………..000 angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a.... nomor 441/PKM-SAIL/ XI / 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 75.

.... AMd. nomor 441/PKM-SAIL/ XI / 2016 / dengan menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari Puskesmas ke Posyandu Handayani Bulan 1 November 2016 JUMLAH 2..... 19600421 198501 2 001 . DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Dian Idola... Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. HAFIZA..... Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj..Keb NIP : 19790709 200212 2 006 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal.. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya... SKM Nip......

....... Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara.. .. SKM Nip....... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara... Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.. 19600421 198501 2 001 DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Arta Mariam Sihombing..... Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari Puskesmas ke Posyandu Mutia I Bulan 1 November 2016 JUMLAH 2.. HAFIZA.. AM....Keb NIP : 19610920 198901 2 001 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal... Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj. nomor 441/PKM-SAIL/ XI / 2016 / dengan menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. AM... nomor 441/PKM-SAIL/ XI / 2016 / dengan menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1...... DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Arta Mariam Sihombing.Keb NIP : 19610920 198901 2 001 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal....... Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari Puskesmas ke Posyandu Mutia II Bulan 1 November 2016 JUMLAH 2........

Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj.Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya. 19600421 198501 2 001 . untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. SKM Nip. HAFIZA.

. 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas Dian Idola......000 angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a.000 Rp 75.......Keb NIP : 19790709 200212 2 006 .. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya..... DAFTAR PENGELUARAN RIIL l. nomor 441/PKM-SAIL/ XI / 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 75...... uat dengan sebenarnya.. AMd. Puskesmas Sail ……………...

.000 angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a... 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas Arta Mariam Sihombing........ Puskesmas Sail …………….. DAFTAR PENGELUARAN RIIL l... .. nomor 441/PKM-SAIL/ XI / 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 75.Keb NIP : 19610920 198901 2 001 DAFTAR PENGELUARAN RIIL l............. AM.000 angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a. uat dengan sebenarnya..... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya...000 Rp 75... nomor 441/PKM-SAIL/ XI / 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 75..........000 Rp 75........

Keb NIP : 19610920 198901 2 001 . 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas Arta Mariam Sihombing. AM.uat dengan sebenarnya. Puskesmas Sail ……………. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

.Keb NIP : 19850527 201001 2 016 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal.. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya............ Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari Puskesmas ke Posyandu Kartini I Bulan 1 November 2016 JUMLAH 2.. nomor 441/PKM-SAIL/ XI / 2016 / dengan menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.. DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Rina Dian Anggraini.......Keb NIP : 19850527 201001 2 016 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal. SKM Nip... 19600421 198501 2 001 DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Rina Dian Anggraini... HAFIZA.. nomor 441/PKM-SAIL/ XI / 2016 / dengan menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara..... AM.......... Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari Puskesmas ke Posyandu Kartini II Bulan 1 November 2016 JUMLAH . untuk dipergunakan sebagaimana mestinya........... Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj.. AM.

2. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya. HAFIZA. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara. SKM Nip. 19600421 198501 2 001 .

.. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara.. DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Hefni Ramli ........... nomor 441/PKM-SAIL/ XI / 2016 / dengan menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1... AM. . Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari Puskesmas ke Posyandu Sartika II Bulan 1 November 2016 JUMLAH 2..... Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj.Keb NIP : 19790429 201102 2 003 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal... Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari Puskesmas ke Posyandu Datuk Laksamana 1 Bulan November 2016 JUMLAH 2. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya... SKM Nip.. 19600421 198501 2 001 DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Hefni Ramli .. nomor 441/PKM-SAIL/ XI / 2016 / dengan menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. AM. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya....... HAFIZA................Keb NIP : 19790429 201102 2 003 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal... Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara...

19600421 198501 2 001 . untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj. SKM Nip. HAFIZA.Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.

...000 angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a..... uat dengan sebenarnya................ DAFTAR PENGELUARAN RIIL l... 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas Rina Dian Anggraini.....000 .000 Rp 75.... nomor 441/PKM-SAIL/ XI / 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 75... Puskesmas Sail ……………...........Keb NIP : 19850527 201001 2 016 DAFTAR PENGELUARAN RIIL l.. AM.....000 Rp 75. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. nomor 441/PKM-SAIL/ XI / 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 75...

Keb NIP : 19850527 201001 2 016 . untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. AM.angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a. uat dengan sebenarnya. 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas Rina Dian Anggraini. Puskesmas Sail …………….

... 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas Hefni Ramli ... AM........ .. nomor 441/PKM-SAIL/ XI / 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 75..... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya....000 angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a..000 Rp 75..... Puskesmas Sail ……………......000 Rp 75.........000 angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a...Keb NIP : 19790429 201102 2 003 DAFTAR PENGELUARAN RIIL l. uat dengan sebenarnya...... DAFTAR PENGELUARAN RIIL l... nomor 441/PKM-SAIL/ XI / 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 75....

untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.Keb NIP : 19790429 201102 2 003 . AM.uat dengan sebenarnya. 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas Hefni Ramli . Puskesmas Sail …………….

SKM Nip..... Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara... DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Riri Hidayani........ HAFIZA...... AMK NIP : 19890721 201102 2 001 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal. nomor 441/PKM-SAIL/ XI / 2016 / dengan menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya... Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari Puskesmas ke Posyandu Sartika III Bulan 1 November 2016 pt 2.. 19600421 198501 2 001 .

HAFIZA.. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.... . DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Dewi Surya Dinata. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari Puskesmas ke Posyandu Kartini II Bulan 1 November 2016 JUMLAH 2...... 19600421 198501 2 001 DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Dewi Surya Dinata. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara.. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara.... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.... nomor 441/PKM-SAIL/ XI / 2016 / dengan menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari Puskesmas ke Posyandu Kartini I Bulan 1 November 2016 JUMLAH 2.......... AMK NIP : 19781027 200605 2 002 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal.............. AMK NIP : 19781027 200605 2 002 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal.. SKM Nip. Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj..... nomor 441/PKM-SAIL/ XI / 2016 / dengan menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.......

HAFIZA. Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj.Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya. SKM Nip. 19600421 198501 2 001 . untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

. Puskesmas Sail …………….. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya......000 Rp 75... AMK NIP : 19890721 201102 2 001 . 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas Riri Hidayani...... DAFTAR PENGELUARAN RIIL l.. nomor 441/PKM-SAIL/ XI / 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 75.000 angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a........ uat dengan sebenarnya....

.000 Rp 75. nomor 441/PKM-SAIL/ XI / 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 75............. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya...000 angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a............. 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas Dewi Surya Dinata... nomor 441/PKM-SAIL/ XI / 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 75.....000 Rp 75... Puskesmas Sail ……………. AMK NIP : 19781027 200605 2 002 DAFTAR PENGELUARAN RIIL l....... uat dengan sebenarnya.... ...000 angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a.. DAFTAR PENGELUARAN RIIL l....

uat dengan sebenarnya. AMK NIP : 19781027 200605 2 002 . untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Puskesmas Sail ……………. 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas Dewi Surya Dinata.

Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj...... HAFIZA..... 19600421 198501 2 001 . Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari Puskesmas ke Posyandu Fadillah II Bulan 1 Bulan November 2016 JUMLAH 2..... Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara.... DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Reni Marlena... AMd.. nomor 441/PKM-SAIL/ XI / 2016 / dengan menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.... SKM Nip.Keb NIP : 19800426 201102 2 002 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya..

.. SKM Nip... SST NIP : 19660403 198803 2 003 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal............... Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara.. SST NIP : 19660403 198803 2 003 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal..... nomor 441/PKM-SAIL/ XI / 2016 / dengan menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.... Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj.. 19600421 198501 2 001 DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Warsih.. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Warsih........ ... Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara.. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari Puskesmas ke Posyandu Melati Putih Bulan 1 November 2016 JUMLAH 2......... Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari Puskesmas ke Posyandu Kamboja Bulan 1 November 2016 JUMLAH 2... HAFIZA. nomor 441/PKM-SAIL/ XI / 2016 / dengan menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya..

SKM Nip. 19600421 198501 2 001 . untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. HAFIZA. Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj.Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.

.000 Rp 75....... DAFTAR PENGELUARAN RIIL l.. Puskesmas Sail ……………..... 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas Reni Marlena.... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.... nomor 441/PKM-SAIL/ XI / 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 75.... AMd.000 angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a.Keb NIP : 19800426 201102 2 002 .... uat dengan sebenarnya..

.. uat dengan sebenarnya............000 Rp 75.. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya... nomor 441/PKM-SAIL/ XI / 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 75.... .. Puskesmas Sail ……………..000 angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a.000 angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a....000 Rp 75. SST NIP : 19660403 198803 2 003 DAFTAR PENGELUARAN RIIL l... nomor 441/PKM-SAIL/ XI / 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 75................ 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas Warsih.......... DAFTAR PENGELUARAN RIIL l.

Puskesmas Sail ……………. SST NIP : 19660403 198803 2 003 . untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas Warsih.uat dengan sebenarnya.

nomor 441/PKM-SAIL/ XII / 2016 / denga menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.SST NIP : 19720319 199101 2 001 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal.... Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari Puskesmas ke Posyandu Mayang Kelapa 1 Bulan Desember 2016 JUMLAH 2... Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya. HAFIZA. 19600421 198501 2 001 ..... DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Karmina Dewi... SKM Nip. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj.............

19600421 198501 2 001 ........ Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara.......Kep NIP : 19830522 201102 2 001 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal.. HAFIZA. nomor 441/PKM-SAIL/ XII / 2016 / denga menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. SKM Nip.. DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Ns..... S.. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari Puskesmas ke Posyandu Sartika I Bulan 1 Desember 2016 JUMLAH 2.. Sri Maiyeni.. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya... Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj.. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.... DAFTAR PENGELUARAN RIIL l. SST NIP: 19720319 199101 2 001 .000 Rp 75.......000 angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a..... uat dengan sebenarnya. Puskesmas Sail ……………........ 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas Karmina Dewi.... nomor 441/PKM-SAIL/ XII / 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 75..

..... DAFTAR PENGELUARAN RIIL l.000 Rp 75. nomor 441/PKM-SAIL/ XII / 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 75... Sri Maiyeni....000 angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a.Kep NIP : 19830522 201102 2 001 .. Puskesmas Sail …………….... S.. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.. 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas Ns....... uat dengan sebenarnya....

... Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj.. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara....... AMd..... Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari Puskesmas ke Posyandu Gelora/Boegenvile 1 Bulan Desember 2016 JUMLAH 2. nomor 441/PKM-SAIL/ XII / 2016 / denga menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1..Keb NIP : 19700312 199203 2 005 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal. HAFIZA....... DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Imas Rohayati.. SKM Nip.... 19600421 198501 2 001 .

.. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya...... DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Dede Alfina... SKM Nip. SKM NIP : 19860311 200902 2 010 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal.. nomor 441/PKM-SAIL/ XII / 2016 / denga menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara.. 19600421 198501 2 001 ......... HAFIZA..... Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari Puskesmas ke Posyandu Mawar Putih Bulan 1 Desember 2016 JUMLAH 2.. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya. Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj.

...Keb NIP: 19700312 199203 2 005 ...000 angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a... DAFTAR PENGELUARAN RIIL l... AMd......... 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas Imas Rohayati. Puskesmas Sail …………….000 Rp 75.. nomor 441/PKM-SAIL/ XII / 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 75..... uat dengan sebenarnya... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya..

....... DAFTAR PENGELUARAN RIIL l.000 angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a. uat dengan sebenarnya. SKM NIP : 19860311 200902 2 010 ....... nomor 441/PKM-SAIL/ XII / 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 75...000 Rp 75.... Puskesmas Sail ……………..... 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas Dede Alfina.. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya...

.. 19600421 198501 2 001 ...... Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari Puskesmas ke Posyandu Sukoharjo Bulan 1 Desember 2016 JUMLAH 2... Am. SKM Nip..Keb NIP : 19870818 200903 2 002 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal. DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Dini Agustin...... Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.... Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara..... nomor 441/PKM-SAIL/ XII / 2016 / denga menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. HAFIZA..

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara......... nomor 441/PKM-SAIL/ XII / 2016 / denga menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.. SKM Nip... DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Depi Rusanti NIP : 19660708 198803 2 003 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal........ Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.. 19600421 198501 2 001 ... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj... HAFIZA... Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari Puskesmas ke Posyandu Kasih Ibu Bulan 1 Desember 2016 JUMLAH 2.

DAFTAR PENGELUARAN RIIL l.... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.... Puskesmas Sail …………….. 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas Dini Agustin.. Am.. nomor 441/PKM-SAIL/ XII / 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 75..000 Rp 75.....Keb NIP : 19870818 200903 2 002 ..000 angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a.. at dengan sebenarnya..........

. Puskesmas Sail …………….... nomor 441/PKM-SAIL/ XII / 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 75. 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas Depi Rusanti NIP : 19660708 198803 2 003 .. at dengan sebenarnya.......000 angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a...... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.... DAFTAR PENGELUARAN RIIL l....000 Rp 75....

.. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : N URAIAN JUMLAH O Transport dari Puskesmas ke Posyandu Azzahra Bulan ### Rp 75. DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : S... Nurmiati Sinaga Nip.. nomor 441/PKM-SAIL/ XII / 2016 / dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1... 19600421 198501 2 001 19630119 198503 2 008 ... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.. Puskesmas Sail …………….... 2016 Mengetahui/Menyetujui Petugas yang melakukan PPTK perjalanan dinas Hj..000 Desember 2016 JUMLAH Rp 75. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.. SKM S.. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.000 2.. HAFIZA.. Nurmiati Sinaga NIP : 19630119 198503 2 008 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal........

.. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.. SKM Ayang Angriani Nip. 2016 Mengetahui/Menyetujui Petugas yang melakukan PPTK perjalanan dinas Hj....000 2. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya... Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : N URAIAN JUMLAH O Transport dari Puskesmas ke Posyandu Dwikora Bulan ### Rp 75..... HAFIZA.. Puskesmas Sail …………….. nomor 441/PKM-SAIL/ XII / 2016 / dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1....000 Desember 2016 JUMLAH Rp 75... DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Ayang Angriani NIP : 19630211 198703 2 003 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal.. 19600421 198501 2 001 NIP : 19630211 198703 2 003 ....

HAFIZA.. nomor 441/PKM-SAIL/ XII / 2016 / denga menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1...... Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari Puskesmas ke Posyandu Kemala I Bulan 1 Desember 2016 JUMLAH 2..AMK NIP : 19820828 201102 2 002 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal........ DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Rosmanelly . Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj.... SKM Nip. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya....... 19600421 198501 2 001 .. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya..

. nomor 441/PKM-SAIL/ XI / 2016 / dengan menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.. Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj.. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.... Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari Puskesmas ke Posyandu Fadillah I Bulan 1 Desember 2016 JUMLAH 2.... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya..... Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara. HAFIZA. SKM Nip...... DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Merry Aztrida..... 19600421 198501 2 001 ...Keb NIP : 19860420 200903 2 002 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal.. AMd.

untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.... 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas Rosmanelly ... nomor 441/PKM-SAIL/ XII / 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 75. Puskesmas Sail ……………. DAFTAR PENGELUARAN RIIL l.....000 angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a..... uat dengan sebenarnya.......000 Rp 75......AMK 19820828 201102 2 002 ..

. nomor 441/PKM-SAIL/ XI / 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 75.. 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas Merry Aztrida.... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya...Keb NIP : 19860420 200903 2 002 ..000 Rp 75....... DAFTAR PENGELUARAN RIIL l.. Puskesmas Sail ……………. AMd... uat dengan sebenarnya....000 angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a......

.. nomor 441/PKM-SAIL/ XII / 2016 / denga menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara... Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari Puskesmas ke Posyandu Handayani Bulan 1 Desember 2016 JUMLAH 2.... 19600421 198501 2 001 . untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.............. SKM Nip.... Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya. DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Dian Idola. Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj. AMd.. HAFIZA.Keb NIP : 19790709 200212 2 006 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal..

.....Keb NIP : 19610920 198901 2 001 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal....... Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara. Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj.... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya... Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari Puskesmas ke Posyandu Mutia I Bulan 1 Desember 2016 JUMLAH 2....... HAFIZA...... 19600421 198501 2 001 DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Arta Mariam Sihombing..... Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya...... ... nomor 441/PKM-SAIL/ XII / 2016 / denga menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1..... AM... nomor 441/PKM-SAIL/ XII / 2016 / denga menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Arta Mariam Sihombing.. SKM Nip... Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari Puskesmas ke Posyandu Mutia II Bulan 1 Desember 2016 JUMLAH 2.. AM.Keb NIP : 19610920 198901 2 001 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara...

HAFIZA. SKM Nip.Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya. Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj. 19600421 198501 2 001 . untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

000 angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a........ Puskesmas Sail …………….. DAFTAR PENGELUARAN RIIL l....... nomor 441/PKM-SAIL/ XII / 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 75......... uat dengan sebenarnya. 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas Dian Idola. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.Keb NIP : 19790709 200212 2 006 ...000 Rp 75. AMd..

.... Puskesmas Sail …………….... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.......000 angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a.. DAFTAR PENGELUARAN RIIL l. nomor 441/PKM-SAIL/ XII / 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 75...................... AM. 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas Arta Mariam Sihombing........ nomor 441/PKM-SAIL/ XII / 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 75. uat dengan sebenarnya.000 Rp 75.....000 Rp 75. ...Keb NIP : 19610920 198901 2 001 DAFTAR PENGELUARAN RIIL l..000 angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a..

Puskesmas Sail …………….uat dengan sebenarnya. AM. 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas Arta Mariam Sihombing. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.Keb NIP : 19610920 198901 2 001 .

... Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari Puskesmas ke Posyandu Kartini I Bulan 1 Desember 2016 JUMLAH 2. Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj... HAFIZA.. SKM Nip. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara..... nomor 441/PKM-SAIL/ XII / 2016 / denga menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.Keb NIP : 19850527 201001 2 016 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal.......Keb NIP : 19850527 201001 2 016 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal. AM........ 19600421 198501 2 001 DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Rina Dian Anggraini..... DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Rina Dian Anggraini. nomor 441/PKM-SAIL/ XII / 2016 / denga menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1... Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari Puskesmas ke Posyandu Kartini II Bulan 1 Desember 2016 JUMLAH ... Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya............ AM.......

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya. 19600421 198501 2 001 . Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara. Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.2. HAFIZA. SKM Nip.

. 19600421 198501 2 001 DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Hefni Ramli .... SKM Nip......... Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj... nomor 441/PKM-SAIL/ XII / 2016 / denga menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.....Keb NIP : 19790429 201102 2 003 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal.. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari Puskesmas ke Posyandu Datuk Laksamana 1 Bulan Desember 2016 JUMLAH 2...... HAFIZA. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya............Keb NIP : 19790429 201102 2 003 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal.. AM... Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari Puskesmas ke Posyandu Sartika II Bulan 1 Desember 2016 JUMLAH 2. AM.... Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara.. nomor 441/PKM-SAIL/ XII / 2016 / denga menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya..... DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Hefni Ramli . Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara......

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya. SKM Nip. 19600421 198501 2 001 . Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj. HAFIZA. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

000 angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a.....000 Rp 75............... DAFTAR PENGELUARAN RIIL l..... Puskesmas Sail ……………...000 Rp 75..... AM. nomor 441/PKM-SAIL/ XII / 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 75.... uat dengan sebenarnya........ nomor 441/PKM-SAIL/ XII / 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 75. 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas Rina Dian Anggraini.......000 ...Keb NIP : 19850527 201001 2 016 DAFTAR PENGELUARAN RIIL l.... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya..

AM. Puskesmas Sail ……………. uat dengan sebenarnya.angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a.Keb NIP : 19850527 201001 2 016 . 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas Rina Dian Anggraini. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

.. AM..... 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas Hefni Ramli .. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya...000 Rp 75.... uat dengan sebenarnya.... nomor 441/PKM-SAIL/ XII / 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 75......... .000 angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a....... Puskesmas Sail ……………....... nomor 441/PKM-SAIL/ XII / 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 75....Keb NIP : 19790429 201102 2 003 DAFTAR PENGELUARAN RIIL l........000 Rp 75. DAFTAR PENGELUARAN RIIL l.000 angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a......

2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas Hefni Ramli . Puskesmas Sail ……………. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. AM.Keb NIP : 19790429 201102 2 003 .uat dengan sebenarnya.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara. AMK NIP : 19890721 201102 2 001 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal........ nomor 441/PKM-SAIL/ XII / 2016 / denga menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1... SKM Nip.. DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Riri Hidayani. 19600421 198501 2 001 . Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya...... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.. HAFIZA..... Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari Puskesmas ke Posyandu Sartika III Bulan 1 Desember 2016 pt 2......

.. AMK NIP : 19781027 200605 2 002 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal. DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Dewi Surya Dinata... ... HAFIZA.. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari Puskesmas ke Posyandu Kartini I Bulan 1 Desember 2016 JUMLAH 2.... Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari Puskesmas ke Posyandu Kartini II Bulan 1 Desember 2016 JUMLAH 2..... nomor 441/PKM-SAIL/ XII / 2016 / denga menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1............ SKM Nip......... AMK NIP : 19781027 200605 2 002 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara.... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya..... Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara... 19600421 198501 2 001 DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Dewi Surya Dinata. Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj... nomor 441/PKM-SAIL/ XI / 2016 / dengan menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.......

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui
PPTK

Hj. HAFIZA, SKM
Nip. 19600421 198501 2 001

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

l.......................... nomor 441/PKM-SAIL/ XII / 2016 / dengan ini kami
ya bahwa :

g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi :

JUMLAH

Rp 75,000

Rp 75,000

angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas
n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan
a.

uat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Puskesmas Sail ……………, 2016
Petugas yang melakukan
perjalanan dinas

Riri Hidayani, AMK
NIP : 19890721 201102 2 001

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

l.......................... nomor 441/PKM-SAIL/ XII / 2016 / dengan ini kami
ya bahwa :
g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi :

JUMLAH

Rp 75,000

Rp 75,000

angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas
n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan
a.

uat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Puskesmas Sail ……………, 2016
Petugas yang melakukan
perjalanan dinas

Dewi Surya Dinata. AMK
NIP : 19781027 200605 2 002

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

l.......................... nomor 441/PKM-SAIL/ XI / 2016 / dengan ini kami
ya bahwa :
g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi :

JUMLAH

Rp 75,000

Rp 75,000

angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas
n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan
a.

uat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Puskesmas Sail ……………, 2016
Petugas yang melakukan
perjalanan dinas

Dewi Surya Dinata. AMK
NIP : 19781027 200605 2 002

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Nama : Reni Marlena, AMd.Keb
NIP : 19800426 201102 2 002
Jabatan : Staff Puskesmas Sail

Berdasarkan Surat Tugas tanggal.......................... nomor 441/PKM-SAIL/ XII / 2016 / denga
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi :

NO URAIAN

Transport dari Puskesmas ke Posyandu Fadillah II Bulan
1
Bulan Desember 2016

JUMLAH

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan
dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me
kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui
PPTK

Hj. HAFIZA, SKM
Nip. 19600421 198501 2 001

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Nama : Warsih, SST
NIP : 19660403 198803 2 003
Jabatan : Staff Puskesmas Sail

Berdasarkan Surat Tugas tanggal.......................... nomor 441/PKM-SAIL/ XII / 2016 / denga
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi :

NO URAIAN

Transport dari Puskesmas ke Posyandu Kamboja Bulan
1
Desember 2016

JUMLAH

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan
dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me
kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui
PPTK

Hj. HAFIZA, SKM
Nip. 19600421 198501 2 001

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Nama : Warsih, SST
NIP : 19660403 198803 2 003
Jabatan : Staff Puskesmas Sail

Berdasarkan Surat Tugas tanggal.......................... nomor 441/PKM-SAIL/ XII / 2016 / denga
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi :

NO URAIAN

Transport dari Puskesmas ke Posyandu Melati Putih Bulan
1
Desember 2016

JUMLAH

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan
dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me
kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui
PPTK

Hj. HAFIZA, SKM
Nip. 19600421 198501 2 001

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

l.......................... nomor 441/PKM-SAIL/ XII / 2016 / dengan ini kami
ya bahwa :

g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi :

JUMLAH

Rp 75,000

Rp 75,000

angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas
n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan
a.

uat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Puskesmas Sail ……………, 2016
Petugas yang melakukan
perjalanan dinas

Reni Marlena, AMd.Keb
NIP : 19800426 201102 2 002

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

l.......................... nomor 441/PKM-SAIL/ XII / 2016 / dengan ini kami
ya bahwa :
g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi :

JUMLAH

Rp 75,000

Rp 75,000

angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas
n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan
a.

uat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Puskesmas Sail ……………, 2016
Petugas yang melakukan
perjalanan dinas

Warsih, SST
NIP : 19660403 198803 2 003

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

l.......................... nomor 441/PKM-SAIL/ XII / 2016 / dengan ini kami
ya bahwa :
g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi :

JUMLAH

Rp 75,000

Rp 75,000

angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas
n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan
a.

uat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Puskesmas Sail ……………, 2016
Petugas yang melakukan
perjalanan dinas

Warsih, SST
NIP : 19660403 198803 2 003

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Nama : Karmina Dewi,SST
NIP : 19720319 199101 2 001
Jabatan : Staff Puskesmas Sail

Berdasarkan Surat Tugas tanggal.......................... nomor 441/PKM-SAIL/ XI / 2016 / dengan
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi :

NO URAIAN

Transport dari Puskesmas ke Posyandu Mayang Kelapa
1
pelaksanaan Bulan Penimbangan Bulan November 2016

JUMLAH

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan
dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me
kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui
PPTK

Hj. HAFIZA, SKM
Nip. 19600421 198501 2 001

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Nama : Ns. Sri Maiyeni. S.Kep
NIP : 19830522 201102 2 001
Jabatan : Staff Puskesmas Sail

Berdasarkan Surat Tugas tanggal.......................... nomor 441/PKM-SAIL/ XI / 2016 / dengan
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi :

NO URAIAN

Transport dari Puskesmas ke Posyandu Sartika I pelaksanaan
1
Bulan Penimbangan Bulan November 2016

JUMLAH

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan
dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me
kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui
PPTK

Hj. HAFIZA, SKM
Nip. 19600421 198501 2 001

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

l.......................... nomor 441/PKM-SAIL/ XI / 2016 / dengan ini kami
ya bahwa :

g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi :

JUMLAH

Rp 75,000

Rp 75,000

angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas
n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan
a.

uat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Puskesmas Sail ……………, 2016
Petugas yang melakukan
perjalanan dinas

Karmina Dewi, SST
NIP: 19720319 199101 2 001

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

l.......................... nomor 441/PKM-SAIL/ XI / 2016 / dengan ini kami
ya bahwa :
g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi :

JUMLAH

Rp 75,000

Rp 75,000

angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas
n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan
a.

uat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Puskesmas Sail ……………, 2016
Petugas yang melakukan
perjalanan dinas

Ns. Sri Maiyeni. S.Kep
NIP : 19830522 201102 2 001

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Nama : Imas Rohayati, AMd.Keb
NIP : 19700312 199203 2 005
Jabatan : Staff Puskesmas Sail

Berdasarkan Surat Tugas tanggal.......................... nomor 441/PKM-SAIL/ XI / 2016 / dengan
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi :

NO URAIAN

Transport dari Puskesmas ke Posyandu Gelora/Boegenvile
1
pelaksanaan Bulan Penimbangan Bulan November 2016

JUMLAH

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan
dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me
kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui
PPTK

Hj. HAFIZA, SKM
Nip. 19600421 198501 2 001

... SKM Nip.. SKM NIP : 19860311 200902 2 010 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal....... Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj.... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.. 19600421 198501 2 001 .. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari Puskesmas ke Posyandu Mawar Putih 1 pelaksanaan Bulan Penimbangan Bulan November 2016 JUMLAH 2.... Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara..... Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya... HAFIZA.. DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Dede Alfina. nomor 441/PKM-SAIL/ XI / 2016 / dengan menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya... 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas Imas Rohayati.........000 angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a. AMd.Keb NIP: 19700312 199203 2 005 . uat dengan sebenarnya..... Puskesmas Sail …………….. nomor 441/PKM-SAIL/ XI / 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 75.000 Rp 75... DAFTAR PENGELUARAN RIIL l........

... uat dengan sebenarnya... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. SKM NIP : 19860311 200902 2 010 ..... Puskesmas Sail ……………...000 Rp 75.. 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas Dede Alfina..000 angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a.... nomor 441/PKM-SAIL/ XI / 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 75...... DAFTAR PENGELUARAN RIIL l.....

Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya....... Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari Puskesmas ke Posyandu Sukoharjo 1 pelaksanaan Bulan Penimbangan Bulan November 2016 JUMLAH 2.. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara.. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Am... DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Dini Agustin... nomor 441/PKM-SAIL/ XI / 2016 / dengan menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1....Keb NIP : 19870818 200903 2 002 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal. HAFIZA..... SKM Nip.... 19600421 198501 2 001 ....

........ untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.. Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj.... Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari Puskesmas ke Posyandu Kasih Ibu 1 pelaksanaan Bulan Penimbangan Bulan November 2016 JUMLAH 2.... 19600421 198501 2 001 .... Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya...... HAFIZA.. SKM Nip. nomor 441/PKM-SAIL/ XI / 2016 / dengan menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Depi Rusanti NIP : 19660708 198803 2 003 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara..

..... Am....... at dengan sebenarnya.000 Rp 75.. nomor 441/PKM-SAIL/ XI / 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 75. Puskesmas Sail ……………. 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas Dini Agustin..... DAFTAR PENGELUARAN RIIL l. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya......Keb NIP : 19870818 200903 2 002 .000 angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a.....

untuk dipergunakan sebagaimana mestinya....000 Rp 75.........000 angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a. DAFTAR PENGELUARAN RIIL l......... 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas Depi Rusanti NIP : 19660708 198803 2 003 ...... nomor 441/PKM-SAIL/ XI / 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 75.. at dengan sebenarnya. Puskesmas Sail …………….

. 19600421 198501 2 001 19630119 198503 2 008 .. Nurmiati Sinaga NIP : 19630119 198503 2 008 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal.000 Bulan Penimbangan Bulan November 2016 JUMLAH Rp 75... DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : S... Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.... Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara..000 2... 2016 Mengetahui/Menyetujui Petugas yang melakukan PPTK perjalanan dinas Hj.. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : N URAIAN JUMLAH O Transport dari Puskesmas ke Posyandu Azzahra pelaksanaan ### Rp 75. Puskesmas Sail ……………... HAFIZA.... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya... nomor 441/PKM-SAIL/ XI / 2016 / dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.... SKM S. Nurmiati Sinaga Nip...

19600421 198501 2 001 NIP : 19630211 198703 2 003 .. 2016 Mengetahui/Menyetujui Petugas yang melakukan PPTK perjalanan dinas Hj.000 Bulan Penimbangan Bulan November 2016 JUMLAH Rp 75.. SKM Ayang Angriani Nip. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.....000 2... Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : N URAIAN JUMLAH O Transport dari Puskesmas ke Posyandu Dwikora pelaksanaan ### Rp 75. DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Ayang Angriani NIP : 19630211 198703 2 003 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal... HAFIZA... nomor 441/PKM-SAIL/ XI / 2016 / dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.... Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya........ Puskesmas Sail …………….

Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj.... HAFIZA.AMK NIP : 19820828 201102 2 002 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal.. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya... 19600421 198501 2 001 .. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara.. DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Rosmanelly ...... Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari Puskesmas ke Posyandu Kemala I 1 pelaksanaan Bulan Penimbangan Bulan November 2016 JUMLAH 2.... SKM Nip... nomor 441/PKM-SAIL/ XI / 2016 / dengan menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.....

. nomor 441/PKM-SAIL/ XI / 2016 / dengan menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1..... Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara. AMd. 19600421 198501 2 001 . Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari Puskesmas ke Posyandu Fadillah I 1 pelaksanaan Bulan Penimbangan Bulan November 2016 JUMLAH 2........ HAFIZA. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya... SKM Nip.Keb NIP : 19860420 200903 2 002 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.. Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj... DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Merry Aztrida.......

...... uat dengan sebenarnya.AMK 19820828 201102 2 002 ......... DAFTAR PENGELUARAN RIIL l. Puskesmas Sail …………….. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya... nomor 441/PKM-SAIL/ XI / 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 75..... 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas Rosmanelly .000 Rp 75.000 angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a.....

DAFTAR PENGELUARAN RIIL l........000 angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a...Keb NIP : 19860420 200903 2 002 .. uat dengan sebenarnya... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Puskesmas Sail …………….. nomor 441/PKM-SAIL/ XI / 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 75......... AMd...000 Rp 75. 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas Merry Aztrida...

. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara.. Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj........ nomor 441/PKM-SAIL/ XI / 2016 / dengan menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1....Keb NIP : 19790709 200212 2 006 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal..... Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari Puskesmas ke Posyandu Handayani 1 pelaksanaan Bulan Penimbangan Bulan November 2016 JUMLAH 2.. DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Dian Idola. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.. AMd. HAFIZA... 19600421 198501 2 001 . SKM Nip......

... nomor 441/PKM-SAIL/ XI / 2016 / dengan menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. SKM Nip.. nomor 441/PKM-SAIL/ XI / 2016 / dengan menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.. DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Arta Mariam Sihombing......... AM.. HAFIZA. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari Puskesmas ke Posyandu Mutia I pelaksanaan 1 Bulan Penimbangan Bulan November 2016 JUMLAH 2. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.......... Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari Puskesmas ke Posyandu Mutia II 1 pelaksanaan Bulan Penimbangan Bulan November 2016 JUMLAH 2.......Keb NIP : 19610920 198901 2 001 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal.. 19600421 198501 2 001 DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Arta Mariam Sihombing. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara.... Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara... ............ AM.Keb NIP : 19610920 198901 2 001 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal.....

HAFIZA. 19600421 198501 2 001 .Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. SKM Nip. Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj.

nomor 441/PKM-SAIL/ XI / 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 75..000 angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a...... AMd.... DAFTAR PENGELUARAN RIIL l. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.... Puskesmas Sail …………….... 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas Dian Idola..Keb NIP : 19790709 200212 2 006 ...000 Rp 75.. uat dengan sebenarnya.......

..000 Rp 75...Keb NIP : 19610920 198901 2 001 DAFTAR PENGELUARAN RIIL l...... AM.. uat dengan sebenarnya.......... DAFTAR PENGELUARAN RIIL l. 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas Arta Mariam Sihombing.... ..000 angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a... nomor 441/PKM-SAIL/ XI / 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 75.....000 Rp 75...... Puskesmas Sail ……………...000 angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a.......... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.... nomor 441/PKM-SAIL/ XI / 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 75...

2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas Arta Mariam Sihombing. Puskesmas Sail …………….uat dengan sebenarnya. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. AM.Keb NIP : 19610920 198901 2 001 .

..Keb NIP : 19850527 201001 2 016 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal. 19600421 198501 2 001 DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Rina Dian Anggraini. AM... Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj... DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Rina Dian Anggraini... Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari Puskesmas ke Posyandu Kartini I 1 pelaksanaan Bulan Penimbangan Bulan November 2016 JUMLAH 2.... Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari Puskesmas ke Posyandu Kartini II 1 pelaksanaan Bulan Penimbangan Bulan November 2016 JUMLAH . Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. nomor 441/PKM-SAIL/ XI / 2016 / dengan menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1................. nomor 441/PKM-SAIL/ XI / 2016 / dengan menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1....... SKM Nip..... Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara..... HAFIZA...... AM.Keb NIP : 19850527 201001 2 016 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal.....

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara. Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj. 19600421 198501 2 001 . HAFIZA. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. SKM Nip.

HAFIZA........... Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari Puskesmas ke Posyandu Sartika II 1 pelaksanaan Bulan Penimbangan Bulan November 2016 JUMLAH 2. .. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara. AM.. SKM Nip....... Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara.. nomor 441/PKM-SAIL/ XI / 2016 / dengan menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.Keb NIP : 19790429 201102 2 003 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari Puskesmas ke Posyandu Datuk Laksamana 1 pelaksanaan Bulan Penimbangan Bulan November 2016 JUMLAH 2........Keb NIP : 19790429 201102 2 003 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal.... 19600421 198501 2 001 DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Hefni Ramli ........... nomor 441/PKM-SAIL/ XI / 2016 / dengan menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.. DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Hefni Ramli . AM.. Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj...... Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya..

HAFIZA. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. 19600421 198501 2 001 .Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya. SKM Nip. Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj.

. nomor 441/PKM-SAIL/ XI / 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 75......000 .......000 angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a... Puskesmas Sail ……………... nomor 441/PKM-SAIL/ XI / 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 75.... AM...... uat dengan sebenarnya...Keb NIP : 19850527 201001 2 016 DAFTAR PENGELUARAN RIIL l... 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas Rina Dian Anggraini. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya............000 Rp 75.......... DAFTAR PENGELUARAN RIIL l.000 Rp 75...

AM.angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas Rina Dian Anggraini. Puskesmas Sail …………….Keb NIP : 19850527 201001 2 016 . uat dengan sebenarnya.

.........000 angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a..... ... nomor 441/PKM-SAIL/ XI / 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 75..000 Rp 75. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya..... 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas Hefni Ramli ... Puskesmas Sail ……………......... DAFTAR PENGELUARAN RIIL l........ nomor 441/PKM-SAIL/ XI / 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 75..Keb NIP : 19790429 201102 2 003 DAFTAR PENGELUARAN RIIL l.......000 angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a... AM... uat dengan sebenarnya.000 Rp 75...

2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas Hefni Ramli . untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.Keb NIP : 19790429 201102 2 003 .uat dengan sebenarnya. Puskesmas Sail ……………. AM.

....... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Riri Hidayani.. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.. Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara. nomor 441/PKM-SAIL/ XI / 2016 / dengan menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1... SKM Nip..... HAFIZA. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari Puskesmas ke Posyandu Sartika III 1 pelaksanaan Bulan Penimbangan Bulan November 2016 pt 2.. 19600421 198501 2 001 ..... AMK NIP : 19890721 201102 2 001 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal......

. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya... . nomor 441/PKM-SAIL/ XI / 2016 / dengan menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1..... SKM Nip. AMK NIP : 19781027 200605 2 002 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal. Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj..... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.. DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Dewi Surya Dinata... Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari Puskesmas ke Posyandu Kartini II 1 pelaksanaan Bulan Penimbangan Bulan November 2016 JUMLAH 2..... Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara..... nomor 441/PKM-SAIL/ XI / 2016 / dengan menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1....... AMK NIP : 19781027 200605 2 002 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal. HAFIZA. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara........ 19600421 198501 2 001 DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Dewi Surya Dinata............ Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari Puskesmas ke Posyandu Kartini I 1 pelaksanaan Bulan Penimbangan Bulan November 2016 JUMLAH 2.....

untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya. 19600421 198501 2 001 . HAFIZA. SKM Nip. Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj.

.......... Puskesmas Sail …………….. AMK NIP : 19890721 201102 2 001 .. nomor 441/PKM-SAIL/ XI / 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 75.. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.... 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas Riri Hidayani...000 angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a.. DAFTAR PENGELUARAN RIIL l.....000 Rp 75... uat dengan sebenarnya.

... uat dengan sebenarnya... nomor 441/PKM-SAIL/ XI / 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 75...000 angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a..... 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas Dewi Surya Dinata............ Puskesmas Sail …………….... nomor 441/PKM-SAIL/ XI / 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 75...000 Rp 75. AMK NIP : 19781027 200605 2 002 DAFTAR PENGELUARAN RIIL l...... ..000 Rp 75.... DAFTAR PENGELUARAN RIIL l.000 angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.............

uat dengan sebenarnya. 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas Dewi Surya Dinata. Puskesmas Sail ……………. AMK NIP : 19781027 200605 2 002 . untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

... 19600421 198501 2 001 .. AMd....Keb NIP : 19800426 201102 2 002 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya. SKM Nip. Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj. nomor 441/PKM-SAIL/ XI / 2016 / dengan menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1........ HAFIZA... Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari Puskesmas ke Posyandu Fadillah II Bulan 1 pelaksanaan Bulan Penimbangan Bulan November 2016 JUMLAH 2.. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya... Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara..... DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Reni Marlena...

. nomor 441/PKM-SAIL/ XI / 2016 / dengan menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1....... 19600421 198501 2 001 DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Warsih.. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari Puskesmas ke Posyandu Melati Putih 1 pelaksanaan Bulan Penimbangan Bulan November 2016 JUMLAH 2... . SST NIP : 19660403 198803 2 003 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal... Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari Puskesmas ke Posyandu Kamboja 1 pelaksanaan Bulan Penimbangan Bulan November 2016 JUMLAH 2......... Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara..... SKM Nip. SST NIP : 19660403 198803 2 003 Jabatan : Staff Puskesmas Sail Berdasarkan Surat Tugas tanggal. HAFIZA. nomor 441/PKM-SAIL/ XI / 2016 / dengan menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1........................ untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.. DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : Warsih. Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj.. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara.

untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. HAFIZA.Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya. SKM Nip. Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj. 19600421 198501 2 001 .

.. DAFTAR PENGELUARAN RIIL l.... 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas Reni Marlena. uat dengan sebenarnya.....000 angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a.. nomor 441/PKM-SAIL/ XI / 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 75...... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya....Keb NIP : 19800426 201102 2 002 . AMd. Puskesmas Sail …………….......000 Rp 75..

. .000 Rp 75....000 Rp 75......000 angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a.000 angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a................. nomor 441/PKM-SAIL/ XI / 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 75. SST NIP : 19660403 198803 2 003 DAFTAR PENGELUARAN RIIL l... DAFTAR PENGELUARAN RIIL l............ Puskesmas Sail ……………. 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas Warsih........ uat dengan sebenarnya... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. nomor 441/PKM-SAIL/ XI / 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 75....

2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas Warsih. SST NIP : 19660403 198803 2 003 . Puskesmas Sail …………….uat dengan sebenarnya. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

........ SKM Nip.. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport ke Posyandu Mayang Kelapa Pelaksanaan Bulan 1 Penimbangan Bulan November 2016 JUMLAH ..... 19600421 198501 2 001 DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : RITA NIP : Jabatan : Kader Kesehatan Berdasarkan Surat Tugas tanggal....... Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara...... DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : YETTI NIP : Jabatan : Kader Kesehatan Berdasarkan Surat Tugas tanggal.. nomor 441/PKM-SAIL/ XI / 2016 / dengan menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. nomor 441/PKM-SAIL/ XI / 2016 / dengan menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1........... HAFIZA... Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya........ untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.... Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport ke Posyandu Mayang Kelapa Pelaksanaan Bulan 1 Penimbangan Bulan November 2016 JUMLAH 2. Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj....

SKM Nip. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. 19600421 198501 2 001 . HAFIZA. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara. Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj.2.

... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya... Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara....... nomor 441/PKM-SAIL/ XI / 2016 / dengan menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.... nomor 441/PKM-SAIL/ XI / 2016 / dengan menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1......... Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport ke Posyandu Sartika I Pelaksanaan Bulan 1 Penimbangan Bulan November 2016 JUMLAH ......... DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : FAJRAH NIP :- Jabatan : Kader Kesehatan Berdasarkan Surat Tugas tanggal....... Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport ke Posyandu Sartika I Pelaksanaan Bulan 1 Penimbangan Bulan November 2016 JUMLAH 2. 19600421 198501 2 001 DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : ELI NIP :- Jabatan : Kader Kesehatan Berdasarkan Surat Tugas tanggal... Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.... HAFIZA. Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj. SKM Nip..........

SKM Nip. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. 19600421 198501 2 001 . HAFIZA. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara.2. Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.

.........000 Rp 50...000 angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a......... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.. nomor 441/PKM-SAIL/ XI / 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 50... DAFTAR PENGELUARAN RIIL l.. 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas YETTI DAFTAR PENGELUARAN RIIL l... nomor 441/PKM-SAIL/ XI / 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 50. Puskesmas Sail …………….................000 .. uat dengan sebenarnya.........000 Rp 50.

Puskesmas Sail ……………. uat dengan sebenarnya. 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas RITA .angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

.000 angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a............. nomor 441/PKM-SAIL/ XI / 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 50. uat dengan sebenarnya.... Puskesmas Sail ……………......000 Rp 50.. 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas FAJRAH DAFTAR PENGELUARAN RIIL l..000 Rp 50..... DAFTAR PENGELUARAN RIIL l............ nomor 441/PKM-SAIL/ XI / 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 50........000 .... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya...

uat dengan sebenarnya. 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas ELI . Puskesmas Sail …………….angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport ke Posyandu Gelora/Boegenvile Pelaksanaan 1 Bulan Penimbangan Bulan November 2016 JUMLAH ................. HAFIZA.... Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj....... Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.. 19600421 198501 2 001 DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : SINTA NIP : Jabatan : Kader Kesehatan Berdasarkan Surat Tugas tanggal.... nomor 441/PKM-SAIL/ XI / 2016 / dengan menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.... nomor 441/PKM-SAIL/ XI / 2016 / dengan menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya... SKM Nip.... Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport ke Posyandu Gelora/Boegenvile Pelaksanaan 1 Bulan Penimbangan Bulan November 2016 JUMLAH 2........... DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : YURMALAINI NIP : Jabatan : Kader Kesehatan Berdasarkan Surat Tugas tanggal...

HAFIZA.2. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. SKM Nip. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara. Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj. 19600421 198501 2 001 .

.. HAFIZA.......... Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport ke Posyandu Mawar Putih Pelaksanaan Bulan 1 Penimbangan Bulan November 2016 JUMLAH ... Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara.. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. nomor 441/PKM-SAIL/ XI / 2016 / dengan menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1........ nomor 441/PKM-SAIL/ XI / 2016 / dengan menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : ROYANI NIP :- Jabatan : Kader Kesehatan Berdasarkan Surat Tugas tanggal.... Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj....... 19600421 198501 2 001 Nama : RUKIAH NIP :- Jabatan : Kader Kesehatan Berdasarkan Surat Tugas tanggal............... Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport ke Posyandu Mawar Putih Pelaksanaan Bulan 1 Penimbangan Bulan November 2016 JUMLAH 2.... SKM Nip. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya....

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. SKM Nip.2. 19600421 198501 2 001 . Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara. HAFIZA.

..... DAFTAR PENGELUARAN RIIL l.......... nomor 441/PKM-SAIL/ XI / 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 50.000 ... nomor 441/PKM-SAIL/ XI / 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 50.....000 angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a.. 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas YURMALAINI DAFTAR PENGELUARAN RIIL l.... uat dengan sebenarnya....000 Rp 50....000 Rp 50... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya................. Puskesmas Sail ……………...

uat dengan sebenarnya. Puskesmas Sail ……………. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas SINTA .angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a.

..... uat dengan sebenarnya......000 Rp 50..000 Rp 50.....000 ............ nomor 441/PKM-SAIL/ XI / 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 50........ DAFTAR PENGELUARAN RIIL l........ nomor 441/PKM-SAIL/ XI / 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 50.... 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas ROYANI l. Puskesmas Sail ……………....000 angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya...

untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a. Puskesmas Sail ……………. uat dengan sebenarnya. 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas RUKIAH .

. nomor 441/PKM-SAIL/ XI / 2016 / dengan menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1............. Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj.......... Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara.. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya. DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : NELAWATI NIP :- Jabatan : Kader Kesehatan Berdasarkan Surat Tugas tanggal. SKM Nip..... 19600421 198501 2 001 DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : DWI NIP :- Jabatan : Kader Kesehatan Berdasarkan Surat Tugas tanggal..... HAFIZA.... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport ke Posyandu Sukoharjo Pelaksanaan Bulan 1 Penimbangan Bulan November 2016 JUMLAH ... Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport ke Posyandu Sukoharjo Pelaksanaan Bulan 1 Penimbangan Bulan November 2016 JUMLAH 2............ nomor 441/PKM-SAIL/ XI / 2016 / dengan menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1....

19600421 198501 2 001 .2. SKM Nip. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara. Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj. HAFIZA. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.

Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport ke Posyandu Kasih Ibu Pelaksanaan Bulan 1 Penimbangan Bulan November 2016 JUMLAH 2........ nomor 441/PKM-SAIL/ XI / 2016 / dengan menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1............. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara.. SKM Nip... 19600421 198501 2 001 Nama : YUSMILA NIP :- Jabatan : Kader Kesehatan Berdasarkan Surat Tugas tanggal...... HAFIZA.............. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.. DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : NURSALAM NIP :- Jabatan : Kader Kesehatan Berdasarkan Surat Tugas tanggal.. Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj.... Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport ke Posyandu Kasih Ibu Pelaksanaan Bulan 1 Penimbangan Bulan November 2016 JUMLAH ..... nomor 441/PKM-SAIL/ XI / 2016 / dengan menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.

untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. 19600421 198501 2 001 . SKM Nip. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.2. HAFIZA. Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara.

... 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas NELAWATI DAFTAR PENGELUARAN RIIL l......000 Rp 50......000 ........... Puskesmas Sail ……………. nomor 441/PKM-SAIL/ XI / 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 50.......... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya....000 angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a. uat dengan sebenarnya..... DAFTAR PENGELUARAN RIIL l....... nomor 441/PKM-SAIL/ XI / 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 50.....000 Rp 50..

uat dengan sebenarnya.angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a. 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas DWI . untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Puskesmas Sail …………….

...000 Rp 50... nomor 441/PKM-SAIL/ XI / 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 50...... Puskesmas Sail ……………....... uat dengan sebenarnya......000 angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a.000 Rp 50.. 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas NURSALAM l.... DAFTAR PENGELUARAN RIIL l...................000 ..... nomor 441/PKM-SAIL/ XI / 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 50.. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya...

untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas YUSMILA . Puskesmas Sail …………….angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a. uat dengan sebenarnya.

....... DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : ENDANG NIP :- Jabatan : Kader Kesehatan Berdasarkan Surat Tugas tanggal... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.. 19600421 198501 2 001 DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : SUPARMI NIP :- Jabatan : Kader Kesehatan Berdasarkan Surat Tugas tanggal. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara. nomor 441/PKM-SAIL/ XI / 2016 / dengan menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.................. Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj............... nomor 441/PKM-SAIL/ XI / 2016 / dengan menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1...... Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport ke Posyandu Azzahra Pelaksanaan Bulan 1 Penimbangan Bulan November 2016 JUMLAH 2... Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport ke Posyandu Azzahra Pelaksanaan Bulan 1 Penimbangan Bulan November 2016 JUMLAH .. HAFIZA.. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya. SKM Nip.

Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj. 19600421 198501 2 001 . untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. HAFIZA. SKM Nip. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara.

... Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport ke Posyandu Dwikora Pelaksanaan Bulan 1 Penimbangan Bulan November 2016 JUMLAH 2....... SKM Nip.. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya............ Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj.. nomor 441/PKM-SAIL/ XI / 2016 / dengan menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1....... Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.... DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : MURNIATI NIP :- Jabatan : Kader Kesehatan Berdasarkan Surat Tugas tanggal...... nomor 441/PKM-SAIL/ XI / 2016 / dengan menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara.. 19600421 198501 2 001 Nama : IRA NIP :- Jabatan : Kader Kesehatan Berdasarkan Surat Tugas tanggal........ HAFIZA.. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport ke Posyandu Dwikora Pelaksanaan Bulan 1 Penimbangan Bulan November 2016 JUMLAH ......

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara.2. 19600421 198501 2 001 . Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj. HAFIZA. SKM Nip. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.....000 ... nomor 441/PKM-SAIL/ XI / 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 50. nomor 441/PKM-SAIL/ XI / 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 50... uat dengan sebenarnya.....000 angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a.................... Puskesmas Sail ……………...... 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas ENDANG DAFTAR PENGELUARAN RIIL l.000 Rp 50.....000 Rp 50... DAFTAR PENGELUARAN RIIL l......

untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Puskesmas Sail ……………. uat dengan sebenarnya.angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a. 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas SUPARMI .

................000 Rp 50...000 angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a....... nomor 441/PKM-SAIL/ XI / 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 50..... Puskesmas Sail ……………..... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas MURNIATI l... nomor 441/PKM-SAIL/ XI / 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 50......000 Rp 50.000 ......... uat dengan sebenarnya... DAFTAR PENGELUARAN RIIL l..

angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. uat dengan sebenarnya. 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas IRA . Puskesmas Sail …………….

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara.................. HAFIZA. 19600421 198501 2 001 DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : JUNAIDA NIP :- Jabatan : Kader Kesehatan Berdasarkan Surat Tugas tanggal.... DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : MASITA NIP :- Jabatan : Kader Kesehatan Berdasarkan Surat Tugas tanggal............. SKM Nip. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport ke Posyandu Kemala I Pelaksanaan Bulan 1 Penimbangan Bulan November 2016 JUMLAH 2. nomor 441/PKM-SAIL/ XI / 2016 / dengan menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.. Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj........ untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport ke Posyandu Kemala I Pelaksanaan Bulan 1 Penimbangan Bulan November 2016 JUMLAH .. nomor 441/PKM-SAIL/ XI / 2016 / dengan menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1....... Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya....

untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara. HAFIZA. SKM Nip.2. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya. 19600421 198501 2 001 .

.. DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : METRI NIP :- Jabatan : Kader Kesehatan Berdasarkan Surat Tugas tanggal.... nomor 441/PKM-SAIL/ XI / 2016 / dengan menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. HAFIZA.... Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya......... Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari Puskesma ke Posyandu Fadillah I Pelaksanaan 1 Bulan Penimbangan Bulan November 2016 JUMLAH .. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya............ Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari Puskesma ke Posyandu Fadillah I Pelaksanaan 1 Bulan Penimbangan Bulan November 2016 JUMLAH 2.... 19600421 198501 2 001 Nama : IDA NIP :- Jabatan : Kader Kesehatan Berdasarkan Surat Tugas tanggal...... Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj... Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara...... nomor 441/PKM-SAIL/ XI / 2016 / dengan menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1........ SKM Nip.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya. HAFIZA. SKM Nip. 19600421 198501 2 001 . untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj.2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara.

nomor 441/PKM-SAIL/ XI / 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 50.... DAFTAR PENGELUARAN RIIL l......000 ... 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas MASITA DAFTAR PENGELUARAN RIIL l.. nomor 441/PKM-SAIL/ XI / 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 50........... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya................000 angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a... Puskesmas Sail ……………..000 Rp 50. uat dengan sebenarnya............000 Rp 50.

2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas JUNAIDA .angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a. uat dengan sebenarnya. Puskesmas Sail ……………. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

.. Puskesmas Sail ……………. nomor 441/PKM-SAIL/ XI / 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 50...... uat dengan sebenarnya............. 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas METRI l..... DAFTAR PENGELUARAN RIIL l......000 Rp 50........... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.....000 Rp 50.....000 angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a.000 ..... nomor 441/PKM-SAIL/ XI / 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 50.

uat dengan sebenarnya. 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas IDA .angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a. Puskesmas Sail ……………. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

........ Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya... HAFIZA. nomor 441/PKM-SAIL/ XI / 2016 / dengan menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1..... Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport ke Posyandu Handayani Pelaksanaan Bulan 1 Penimbangan Bulan November 2016 JUMLAH 2. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport ke Posyandu Handayani Pelaksanaan Bulan 1 Penimbangan Bulan November 2016 JUMLAH ..... 19600421 198501 2 001 DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : NONI NIP :- Jabatan : Kader Kesehatan Berdasarkan Surat Tugas tanggal...... DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : WIWI NIP :- Jabatan : Kader Kesehatan Berdasarkan Surat Tugas tanggal....... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara.. Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj... SKM Nip... nomor 441/PKM-SAIL/ XI / 2016 / dengan menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.................

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya. 19600421 198501 2 001 . untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. HAFIZA. Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj. SKM Nip. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara.2.

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : SAMSINAR NIP :- Jabatan : Kader Kesehatan Berdasarkan Surat Tugas tanggal.. nomor 441/PKM-SAIL/ XI / 2016 / dengan menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1............ Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport d ke Posyandu Mutia I Pelaksanaan Bulan 1 Penimbangan Bulan November 2016 JUMLAH .. HAFIZA... Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara........ 19600421 198501 2 001 DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : ISMA PRATIWI NIP :- Jabatan : Kader Kesehatan Berdasarkan Surat Tugas tanggal.... SKM Nip............... Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport d ke Posyandu Mutia I Pelaksanaan Bulan 1 Penimbangan Bulan November 2016 JUMLAH 2... Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya..... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.... nomor 441/PKM-SAIL/ XI / 2016 / dengan menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.. Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj..

SKM Nip. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya. 19600421 198501 2 001 .2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara. HAFIZA.

.... nomor 441/PKM-SAIL/ XI / 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 50...............000 Rp 50...000 angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a.. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. nomor 441/PKM-SAIL/ XI / 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 50.000 Rp 50........000 ......... uat dengan sebenarnya.... 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas WIWI DAFTAR PENGELUARAN RIIL l... DAFTAR PENGELUARAN RIIL l.. Puskesmas Sail …………….........

Puskesmas Sail …………….angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas NONI . uat dengan sebenarnya.

... uat dengan sebenarnya.. nomor 441/PKM-SAIL/ XI / 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 50......... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Puskesmas Sail …………….000 ................. DAFTAR PENGELUARAN RIIL l...000 Rp 50..000 Rp 50.. 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas SAMSINAR DAFTAR PENGELUARAN RIIL l......000 angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a......... nomor 441/PKM-SAIL/ XI / 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 50......

angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a. 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas ISMA PRATIWI . uat dengan sebenarnya. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Puskesmas Sail …………….

. nomor 441/PKM-SAIL/ XI / 2016 / dengan menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : NO URAIAN Transport dari Puskesmas ke Posyandu Kartini II 1 Pelaksanaan Bulan Penimbangan Bulan November 2016 JUMLAH . HAFIZA................................. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport ke Posyandu Kartini II Pelaksanaan Bulan 1 Penimbangan Bulan November 2016 JUMLAH 2. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. 19600421 198501 2 001 DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : SUWARNI NIP :- Jabatan : Kader Kesehatan Berdasarkan Surat Tugas tanggal. nomor 441/PKM-SAIL/ XI / 2016 / dengan menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.... Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj. DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : SUSILAWATI NIP :- Jabatan : Kader Kesehatan Berdasarkan Surat Tugas tanggal. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya. SKM Nip...... Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara..........

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.2. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. 19600421 198501 2 001 . Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara. HAFIZA. SKM Nip.

............ nomor 441/PKM-SAIL/ XI / 2016 / dengan menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1..... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.... Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport ke Posyandu Sartika II Pelaksanaan Bulan 1 Penimbangan Bulan November 2016 JUMLAH . Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport ke Posyandu Sartika II Pelaksanaan Bulan 1 Penimbangan Bulan November 2016 JUMLAH 2...... HAFIZA.......... 19600421 198501 2 001 DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : SURYA NIP :- Jabatan : Kader Kesehatan Berdasarkan Surat Tugas tanggal....... SKM Nip.... Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya..... nomor 441/PKM-SAIL/ XI / 2016 / dengan menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1... Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj.. DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : ETI NIP :- Jabatan : Kader Kesehatan Berdasarkan Surat Tugas tanggal.. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara. Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.2. SKM Nip. 19600421 198501 2 001 . HAFIZA. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.

..........000 Rp 50....... nomor 441/PKM-SAIL/ XI / 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 50......000 Rp 50..... nomor 441/PKM-SAIL/ XI / 2016 / dengan ini kami ya bahwa : JUMLAH Rp 50. Puskesmas Sail ……………... 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas SUSILAWATI DAFTAR PENGELUARAN RIIL l.....000 angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a..... DAFTAR PENGELUARAN RIIL l..........000 . untuk dipergunakan sebagaimana mestinya...... uat dengan sebenarnya..

untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Puskesmas Sail ……………. 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas SUWARNI .angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a. uat dengan sebenarnya.

.000 Rp 50..000 ........ untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.... Puskesmas Sail ……………. nomor 441/PKM-SAIL/ XI / 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 50.. nomor 441/PKM-SAIL/ XI / 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 50.......000 Rp 50...... uat dengan sebenarnya......... DAFTAR PENGELUARAN RIIL l..... 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas ETI DAFTAR PENGELUARAN RIIL l.........000 angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a.......

Puskesmas Sail ……………. uat dengan sebenarnya. 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas SURYA . untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a.

. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya..... nomor 441/PKM-SAIL/ XI / 2016 / dengan menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1...... Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj.... DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : YELMOHELI NIP :- Jabatan : Kader Kesehatan Berdasarkan Surat Tugas tanggal.. SKM Nip. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport ke Posyandu Sartika III Pelaksanaan Bulan 1 Penimbangan Bulan November 2016 JUMLAH 2. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.. 19600421 198501 2 001 DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : ELI NIP :- Jabatan : Kader Kesehatan Berdasarkan Surat Tugas tanggal.......... HAFIZA........... nomor 441/PKM-SAIL/ XI / 2016 / dengan menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport ke Posyandu Sartika III Pelaksanaan Bulan 1 Penimbangan Bulan November 2016 JUMLAH ....... Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara..........

HAFIZA. 19600421 198501 2 001 .2. Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj. SKM Nip. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.

. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya....... DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : RISKA NIP :- Jabatan : Kader Kesehatan Berdasarkan Surat Tugas tanggal.. nomor 441/PKM-SAIL/ XI / 2016 / dengan menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.... Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara............... SKM Nip. Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj.. nomor 441/PKM-SAIL/ XI / 2016 / dengan menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport ke Posyandu Cempaka Putih Pelaksanaan Bulan 1 Penimbangan Bulan November 2016 JUMLAH ........ HAFIZA.. 19600421 198501 2 001 DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : RATNA NIP :- Jabatan : Kader Kesehatan Berdasarkan Surat Tugas tanggal........ Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport ke Posyandu Cempaka Putih Pelaksanaan Bulan 1 Penimbangan Bulan November 2016 JUMLAH 2........

SKM Nip. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara.2. 19600421 198501 2 001 . HAFIZA. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya. Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

. nomor 441/PKM-SAIL/ XI / 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 50.....000 Rp 50...........000 Rp 50.........000 ..... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.. nomor 441/PKM-SAIL/ XI / 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 50... uat dengan sebenarnya.......000 angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a............ DAFTAR PENGELUARAN RIIL l.... 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas YELMOHELI DAFTAR PENGELUARAN RIIL l. Puskesmas Sail …………….

uat dengan sebenarnya. 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas ELI . Puskesmas Sail ……………. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a.

DAFTAR PENGELUARAN RIIL l... 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas RISKA DAFTAR PENGELUARAN RIIL l......000 Rp 50............000 angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya...... nomor 441/PKM-SAIL/ XI / 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 50...................000 Rp 50.. nomor 441/PKM-SAIL/ XI / 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 50.000 .. uat dengan sebenarnya... Puskesmas Sail ……………....

uat dengan sebenarnya.angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a. 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas RATNA . Puskesmas Sail ……………. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

....... nomor 441/PKM-SAIL/ XI / 2016 / dengan menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1... 19600421 198501 2 001 DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : SRI HARTATI NIP :- Jabatan : Kader Kesehatan Berdasarkan Surat Tugas tanggal. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara....... Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport ke Posyandu Fadillah II Pelaksanaan Bulan 1 Penimbangan Bulan November 2016 JUMLAH . Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya........... nomor 441/PKM-SAIL/ XI / 2016 / dengan menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.. SKM Nip....... Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport ke Posyandu Fadillah II Pelaksanaan Bulan 1 Penimbangan Bulan November 2016 JUMLAH 2.. DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : DELFIA ROZA NIP :- Jabatan : Kader Kesehatan Berdasarkan Surat Tugas tanggal........ HAFIZA.... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya........

SKM Nip. HAFIZA.2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya. 19600421 198501 2 001 . Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

.... Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport ke Posyandu Melati Putih I Pelaksanaan Bulan 1 Penimbangan Bulan November 2016 JUMLAH . Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport ke Posyandu Melati Pelaksanaan Bulan 1 Penimbangan Bulan November 2016 JUMLAH 2........... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya... 19600421 198501 2 001 DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : NURAISYAH NIP :- Jabatan : Kader Kesehatan Berdasarkan Surat Tugas tanggal. Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj........ nomor 441/PKM-SAIL/ XI / 2016 / dengan menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya...... DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : NURLELI NIP :- Jabatan : Kader Kesehatan Berdasarkan Surat Tugas tanggal.... Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara............. SKM Nip........ HAFIZA. nomor 441/PKM-SAIL/ XI / 2016 / dengan menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj.2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara. 19600421 198501 2 001 . Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya. SKM Nip. HAFIZA. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

..000 Rp 50...000 .......... uat dengan sebenarnya........... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.000 Rp 50.. Puskesmas Sail ……………. 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas DELFIA ROZA DAFTAR PENGELUARAN RIIL l........... nomor 441/PKM-SAIL/ XI / 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 50.000 angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a.... nomor 441/PKM-SAIL/ XI / 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 50............ DAFTAR PENGELUARAN RIIL l...

Puskesmas Sail ……………. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas SRI HARTATI . uat dengan sebenarnya.angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a.

.. uat dengan sebenarnya... nomor 441/PKM-SAIL/ XI / 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 50.. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya......000 Rp 50... nomor 441/PKM-SAIL/ XI / 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 50.......... 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas NURLELI DAFTAR PENGELUARAN RIIL l.000 ...000 Rp 50....... DAFTAR PENGELUARAN RIIL l. Puskesmas Sail ……………........000 angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a...............

Puskesmas Sail …………….angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas NURAISYAH . uat dengan sebenarnya.

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Nama : NELDAWATI
NIP :-
Jabatan : Kader Kesehatan

Berdasarkan Surat Tugas tanggal.......................... nomor 441/PKM-SAIL/ XI / 2016 / dengan
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi :

NO URAIAN

Transport ke Posyandu Kartini I Pelaksanaan Bulan
1
Penimbangan Bulan November 2016

JUMLAH

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalana
dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk men
kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui
PPTK

Hj. HAFIZA, SKM
Nip. 19600421 198501 2 001

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Nama : YULICA
NIP :-
Jabatan : Kader Kesehatan

Berdasarkan Surat Tugas tanggal.......................... nomor 441/PKM-SAIL/ XI / 2016 / dengan
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

NO URAIAN

Transport dari Puskesmas ke Posyandu Kartini I Pelaksanaan
1
Bulan Penimbangan Bulan November 2016

JUMLAH

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalana
dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk men
kelebihan tersebut ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui
PPTK

Hj. HAFIZA, SKM
Nip. 19600421 198501 2 001

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Nama : LILI
NIP :-
Jabatan : Kader Kesehatan

Berdasarkan Surat Tugas tanggal.......................... nomor 441/PKM-SAIL/ XI / 2016 / dengan
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi :

NO URAIAN

Transport ke Posyandu Datuk Laksamana Pelaksanaan
1
Bulan Penimbangan Bulan November 2016

JUMLAH

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalana
dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk men
kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui
PPTK

Hj. HAFIZA, SKM
Nip. 19600421 198501 2 001

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Nama : SUMIATI
NIP :-
Jabatan : Kader Kesehatan

Berdasarkan Surat Tugas tanggal.......................... nomor 441/PKM-SAIL/ XI / 2016 / dengan
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi :

NO URAIAN

Transport ke Posyandu Datuk Laksamana Pelaksanaan
1
Bulan Penimbangan Bulan November 2016

JUMLAH

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalana
dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk men
kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui
PPTK

Hj. HAFIZA, SKM
Nip. 19600421 198501 2 001

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

......................... nomor 441/PKM-SAIL/ XI / 2016 / dengan ini kami
bahwa :
tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi :

JUMLAH

Rp 50,000

Rp 50,000

ngka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas
hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan
.

t dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Puskesmas Sail ……………, 2016
Petugas yang melakukan
perjalanan dinas

NELDAWATI

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

......................... nomor 441/PKM-SAIL/ XI / 2016 / dengan ini kami
bahwa :

JUMLAH

Rp 50,000

Rp 50,000

ngka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas
hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan
.
t dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Puskesmas Sail ……………, 2016
Petugas yang melakukan
perjalanan dinas

YULICA

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

......................... nomor 441/PKM-SAIL/ XI / 2016 / dengan ini kami
bahwa :
tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi :

JUMLAH

Rp 50,000

Rp 50,000

ngka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas
hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan
.

t dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Puskesmas Sail ……………, 2016
Petugas yang melakukan
perjalanan dinas

LILI

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

......................... nomor 441/PKM-SAIL/ XI / 2016 / dengan ini kami
bahwa :
tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi :

JUMLAH

Rp 50,000

Rp 50,000

ngka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas
hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan
.

t dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Puskesmas Sail ……………, 2016
Petugas yang melakukan
perjalanan dinas

SUMIATI

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Nama : SANIAH
NIP :-
Jabatan : Kader Kesehatan

Berdasarkan Surat Tugas tanggal.......................... nomor 441/PKM-SAIL/ XI / 2016 / dengan
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi :

NO URAIAN

Transport d ke Posyandu Mutia I Pelaksanaan Bulan
1
Penimbangan Bulan November 2016

JUMLAH

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalana
dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk men
kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui
PPTK

Hj. HAFIZA, SKM
Nip. 19600421 198501 2 001

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Nama : NASRI
NIP :-
Jabatan : Kader Kesehatan

Berdasarkan Surat Tugas tanggal.......................... nomor 441/PKM-SAIL/ XI / 2016 / dengan
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

NO URAIAN

Transport d ke Posyandu Mutia I Pelaksanaan Bulan
1
Penimbangan Bulan November 2016

JUMLAH

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalana
dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk men
kelebihan tersebut ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui
PPTK

Hj. HAFIZA, SKM
Nip. 19600421 198501 2 001

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Nama : MAHRITA
NIP :-
Jabatan : Kader Kesehatan

Berdasarkan Surat Tugas tanggal.......................... nomor 441/PKM-SAIL/ XI / 2016 / dengan
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi :

NO URAIAN

Transport ke Posyandu Anggrek Putih Pelaksanaan Bulan
1
Penimbangan Bulan November 2016

JUMLAH

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalana
dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk men
kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui
PPTK

Hj. HAFIZA, SKM
Nip. 19600421 198501 2 001

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Nama : UMI
NIP :-
Jabatan : Kader Kesehatan

Berdasarkan Surat Tugas tanggal.......................... nomor 441/PKM-SAIL/ XI / 2016 / dengan
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi :

NO URAIAN

Transport ke Posyandu Anggrek Putih Pelaksanaan Bulan
1
Penimbangan Bulan November 2016

JUMLAH

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalana
dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk men
kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui
PPTK

Hj. HAFIZA, SKM
Nip. 19600421 198501 2 001

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

......................... nomor 441/PKM-SAIL/ XI / 2016 / dengan ini kami
bahwa :
tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi :

JUMLAH

Rp 50,000

Rp 50,000

ngka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas
hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan
.

t dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Puskesmas Sail ……………, 2016
Petugas yang melakukan
perjalanan dinas

SANIAH

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

......................... nomor 441/PKM-SAIL/ XI / 2016 / dengan ini kami
bahwa :

JUMLAH

Rp 50,000

Rp 50,000

ngka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas
hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan
.
t dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Puskesmas Sail ……………, 2016
Petugas yang melakukan
perjalanan dinas

NASRI

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

......................... nomor 441/PKM-SAIL/ XI / 2016 / dengan ini kami
bahwa :
tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi :

JUMLAH

Rp 50,000

Rp 50,000

ngka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas
hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan
.

t dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Puskesmas Sail ……………, 2016
Petugas yang melakukan
perjalanan dinas

MAHRITA

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

......................... nomor 441/PKM-SAIL/ XI / 2016 / dengan ini kami
bahwa :
tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi :

JUMLAH

Rp 50,000

Rp 50,000

untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.ngka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan . 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas UMI . t dengan sebenarnya. Puskesmas Sail …………….

.............. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya........ Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalana dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk men kelebihan tersebut ke Kas Negara.. 19600421 198501 2 001 DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : YESSI NIP :- Jabatan : Kader Kesehatan Berdasarkan Surat Tugas tanggal........ nomor 441/PKM-SAIL/ XI / 2016 / dengan menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.... Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj... SKM Nip... DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : ASNAH NIP :- Jabatan : Kader Kesehatan Berdasarkan Surat Tugas tanggal.......... nomor 441/PKM-SAIL/ XI / 2016 / dengan menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : NO URAIAN Transport d ke Posyandu Mawar Putih Pelaksanaan Bulan 1 Penimbangan Bulan November 2016 JUMLAH . Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya. HAFIZA. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport d ke Posyandu Mawar Putih Pelaksanaan Bulan 1 Penimbangan Bulan November 2016 JUMLAH 2......

untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. 19600421 198501 2 001 . Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalana dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk men kelebihan tersebut ke Kas Negara.2. HAFIZA. SKM Nip.

. 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas ASNAH DAFTAR PENGELUARAN RIIL ........ untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. t dengan sebenarnya..........000 ngka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan .......... nomor 441/PKM-SAIL/ XI / 2016 / dengan ini kami bahwa : JUMLAH Rp 50.000 ...000 Rp 50.......... nomor 441/PKM-SAIL/ XI / 2016 / dengan ini kami bahwa : tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 50.......... Puskesmas Sail ……………... DAFTAR PENGELUARAN RIIL .000 Rp 50.

t dengan sebenarnya.ngka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan . 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas YESSI . Puskesmas Sail ……………. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

. DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : RITA NIP : Jabatan : Kader Kesehatan Berdasarkan Surat Tugas tanggal. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya...... nomor 441/PKM-SAIL/II/ 2016 / dengan in menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1... 19600421 198501 2 001 ........ Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara.. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport ke Posyandu Mayang Kelapa Sweeping Vit A 1 Bulan Februari 2016 JUMLAH 2. SKM Nip.. HAFIZA....... Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj... Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.

. 19600421 198501 2 001 . DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : FAJRAH NIP :- Jabatan : Kader Kesehatan Berdasarkan Surat Tugas tanggal............ untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj.. SKM Nip..... Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara.... nomor 441/PKM-SAIL/III/ 2016 / dengan i menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport ke Posyandu Sartika I Sweeping Vit A Bulan 1 Februari 2016 JUMLAH 2..... Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.. HAFIZA.

..... 2016 Petugas yang melakukan Mengetahui/Menyetujui perjalanan dinas PPTK RITA . engan sebenarnya...... Jumlah uang tersebut pada angka 1 di i terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan dimaksud dan apabila dikemudian hari terd kelebihan tersebut ke Kas Negara.000 a 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas 2. Biaya transport pegawai yang tidak dap JUMLAH NO Rp 50.. nomor 441/PKM-SAIL/II/ 2016 / dengan ini kami Berdasarkan Surat Tugas tanggal.. Demikian pernyataan ini kami buat dengan Puskesmas Sail ……………...........DAFTAR PENGELUARAN RIIL DAF Nama NIP Jabatan . hwa : menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : k dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : 1.....000 1 Rp 50. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya........

. hwa : menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : k dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : 1.. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di i terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan dimaksud dan apabila dikemudian hari terd kelebihan tersebut ke Kas Negara. nomor 441/PKM-SAIL/III/ 2016 / dengan ini kami Berdasarkan Surat Tugas tanggal...000 a 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas 2......DAFTAR PENGELUARAN RIIL DAF Nama NIP Jabatan ...... Biaya transport pegawai yang tidak dap JUMLAH NO Rp 50... Demikian pernyataan ini kami buat dengan Puskesmas Sail ……………...... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.... engan sebenarnya. 2016 Petugas yang melakukan Mengetahui/Menyetujui perjalanan dinas PPTK FAJRAH DAF Nama NIP ......000 1 Rp 50.....

. Demikian pernyataan ini kami buat dengan Mengetahui/Menyetujui PPTK ............ menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1... Jumlah uang tersebut pada angka 1 di dimaksud dan apabila dikemudian hari terd kelebihan tersebut ke Kas Negara..Jabatan Berdasarkan Surat Tugas tanggal. Biaya transport pegawai yang tidak dap NO 1 2.

..000 2....... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.. SKM YURMALAINI Nip. HAFIZA..... nomor 441/PKM-SAIL/III/ 2016 / dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1...... Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : URAIAN JUMLAH Transport ke Posyandu Gelora/Boegenvile Sweeping Vit A Rp 50. 2016 Mengetahui/Menyetujui Petugas yang melakukan PPTK perjalanan dinas Hj. DAFTAR PENGELUARAN RIIL : YURMALAINI : : Kader Kesehatan Berdasarkan Surat Tugas tanggal.. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.... Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara... 19600421 198501 2 001 .000 Bulan Februari 2016 JUMLAH Rp 50.. Puskesmas Sail …………….

... HAFIZA. 2016 Mengetahui/Menyetujui Petugas yang melakukan PPTK perjalanan dinas Hj. Puskesmas Sail ……………. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.. DAFTAR PENGELUARAN RIIL : ROYANI : 19860311 200902 2 010 : Kader Kesehatan Berdasarkan Surat Tugas tanggal....... Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : URAIAN JUMLAH Transport ke Posyandu Mawar Putih Sweeping Vit A Bulan Rp 50. 19600421 198501 2 001 DAFTAR PENGELUARAN RIIL : RUKIAH :- .000 Februari 2016 JUMLAH Rp 50........... nomor 441/PKM-SAIL/III/ 2016 / dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya..000 2..... SKM ROYANI Nip.

000 Februari 2016 JUMLAH Rp 50.. : Kader Kesehatan Berdasarkan Surat Tugas tanggal.. 19600421 198501 2 001 .000 2.. nomor 441/PKM-SAIL/III/ 2016 / dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : URAIAN JUMLAH Transport ke Posyandu Mawar Putih Sweeping Vit A Bulan Rp 50........ Puskesmas Sail ……………......... HAFIZA.. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya. 2016 Mengetahui/Menyetujui Petugas yang melakukan PPTK perjalanan dinas Hj.. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya... SKM RUKIAH Nip..

..... untuk dipergunakan sebagaimana mest Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Per dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untu kelebihan tersebut ke Kas Negara... HAFIZA.. DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : NELAWATI NIP :- Jabatan : Kader Kesehatan Berdasarkan Surat Tugas tanggal... 19600421 198501 2 001 .... Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya....... Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport ke Posyandu Sukoharjo Sweeping Vit A Bulan 1 Februari 2016 JUMLAH 2.. SKM Nip.... nomor 441/PKM-SAIL/III/ 2016 / den menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1...

..... DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : NURSALAM NIP :- Jabatan : Kader Kesehatan Berdasarkan Surat Tugas tanggal... Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Per dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untu kelebihan tersebut ke Kas Negara........ 19600421 198501 2 001 .. HAFIZA.. SKM Nip.. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport ke Posyandu Kasih Ibu Sweeping Vit A Bulan 1 Februari 2016 JUMLAH 2... untuk dipergunakan sebagaimana mest Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya...... nomor 441/PKM-SAIL/III/ 2016 / den menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1..

.. nomor 441/PKM-SAIL/III/ 2016 / dengan ini kami Berdasarkan Surat Tugas tanggal.. Demikian pernyataan ini kami buat dengan Puskesmas Sail …………….. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya..........000 a 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas 2.DAFTAR PENGELUARAN RIIL DAF Nama NIP Jabatan ........ hwa : menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : k dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : 1....... 2016 Petugas yang melakukan Mengetahui/Menyetujui perjalanan dinas PPTK NELAWATI ..... Jumlah uang tersebut pada angka 1 di i terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan dimaksud dan apabila dikemudian hari terd kelebihan tersebut ke Kas Negara. Biaya transport pegawai yang tidak dap JUMLAH NO Rp 50. engan sebenarnya.000 1 Rp 50....

..... Demikian pernyataan ini kami buat dengan Puskesmas Sail ……………....DAFTAR PENGELUARAN RIIL DAF Nama NIP Jabatan .. Biaya transport pegawai yang tidak dap JUMLAH NO Rp 50...000 1 Rp 50.. hwa : menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : k dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : 1. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di i terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan dimaksud dan apabila dikemudian hari terd kelebihan tersebut ke Kas Negara.... engan sebenarnya. 2016 Petugas yang melakukan Mengetahui/Menyetujui perjalanan dinas PPTK NURSALAM . nomor 441/PKM-SAIL/III/ 2016 / dengan ini kami Berdasarkan Surat Tugas tanggal..... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya..000 a 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas 2..............

.... SKM ENDANG Nip...... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya... Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.. Puskesmas Sail ……………... HAFIZA.. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : URAIAN JUMLAH Transport ke Posyandu Azzahra Sweeping Vit A Bulan Rp 50.. 19600421 198501 2 001 ... nomor 441/PKM-SAIL/III/ 2016 / dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.000 Februari 2016 JUMLAH Rp 50..000 2.... DAFTAR PENGELUARAN RIIL :ENDANG :- : Kader Kesehatan Berdasarkan Surat Tugas tanggal.. 2016 Mengetahui/Menyetujui Petugas yang melakukan PPTK perjalanan dinas Hj...

Puskesmas Sail …………….... Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : URAIAN JUMLAH Transport ke Posyandu Dwikora Sweeping Vit A Bulan Rp 50. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara......000 2.... Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.. HAFIZA. 2016 Mengetahui/Menyetujui Petugas yang melakukan PPTK perjalanan dinas Hj. DAFTAR PENGELUARAN RIIL : MURNIATI :- : Kader Kesehatan Berdasarkan Surat Tugas tanggal. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya... SKM MURNIATI Nip...... nomor 441/PKM-SAIL/III/ 2016 / dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1..000 Februari 2016 JUMLAH Rp 50..... 19600421 198501 2 001 ..

....... Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya...... HAFIZA... SKM Nip.... untuk dipergunakan sebagaimana mest Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Per dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untu kelebihan tersebut ke Kas Negara..... DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : MASITA NIP :- Jabatan : Kader Kesehatan Berdasarkan Surat Tugas tanggal.... Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport ke Posyandu Kemala I Sweeping Vit A Bulan 1 Februari 2016 JUMLAH 2. nomor 441/PKM-SAIL/III/ 2016 / den menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.. 19600421 198501 2 001 .

nomor 441/PKM-SAIL/III/ 2016 / den menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Per dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untu kelebihan tersebut ke Kas Negara....... DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : HARIATI NIP :- Jabatan : Kader Kesehatan Berdasarkan Surat Tugas tanggal. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport ke Posyandu Fadillah I Sweeping Vit A Bulan 1 Februari 2016 JUMLAH 2........ 19600421 198501 2 001 ...... untuk dipergunakan sebagaimana mest Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.. HAFIZA.... SKM Nip....

nomor 441/PKM-SAIL/III/ 2016 / dengan ini kami Berdasarkan Surat Tugas tanggal.... hwa : menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : k dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : 1........... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya........ engan sebenarnya....DAFTAR PENGELUARAN RIIL DAF Nama NIP Jabatan .000 1 Rp 50.000 a 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas 2.. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di i terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan dimaksud dan apabila dikemudian hari terd kelebihan tersebut ke Kas Negara....... Demikian pernyataan ini kami buat dengan Puskesmas Sail …………….. 2016 Petugas yang melakukan Mengetahui/Menyetujui perjalanan dinas PPTK MASITA ... Biaya transport pegawai yang tidak dap JUMLAH NO Rp 50.

.. Biaya transport pegawai yang tidak dap JUMLAH NO Rp 50.. hwa : menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : k dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : 1..000 1 Rp 50... Demikian pernyataan ini kami buat dengan Puskesmas Sail …………….. engan sebenarnya.DAFTAR PENGELUARAN RIIL DAF Nama NIP Jabatan ..... 2016 Petugas yang melakukan Mengetahui/Menyetujui perjalanan dinas PPTK HARIATI DAF Nama NIP .........000 a 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas 2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di i terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan dimaksud dan apabila dikemudian hari terd kelebihan tersebut ke Kas Negara...... nomor 441/PKM-SAIL/III/ 2016 / dengan ini kami Berdasarkan Surat Tugas tanggal........ untuk dipergunakan sebagaimana mestinya...

....... Biaya transport pegawai yang tidak dap NO 1 2...Jabatan Berdasarkan Surat Tugas tanggal.... menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di dimaksud dan apabila dikemudian hari terd kelebihan tersebut ke Kas Negara.. Demikian pernyataan ini kami buat dengan Mengetahui/Menyetujui PPTK ..

.. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.... Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : URAIAN JUMLAH Transport ke Posyandu Handayani Sweeping Vit A Bulan Rp 50...... Puskesmas Sail ……………....... SKM WIWI Nip.. nomor 441/PKM-SAIL/III/ 2016 / dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.000 Februari 2016 JUMLAH Rp 50... Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.. HAFIZA.. 19600421 198501 2 001 ... 2016 Mengetahui/Menyetujui Petugas yang melakukan PPTK perjalanan dinas Hj.000 2. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya... DAFTAR PENGELUARAN RIIL : WIWI :- : Kader Kesehatan Berdasarkan Surat Tugas tanggal.

.. Puskesmas Sail …………….... nomor 441/PKM-SAIL/III/ 2016 / dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. 19600421 198501 2 001 DAFTAR PENGELUARAN RIIL : SAMSINAR :- ... HAFIZA...000 2. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya........... Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : URAIAN JUMLAH Transport ke Posyandu Mutia I Sweeping Vit A Bulan Rp 50.000 Februari 2016 JUMLAH Rp 50. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.. DAFTAR PENGELUARAN RIIL : SANIAH :- : Kader Kesehatan Berdasarkan Surat Tugas tanggal. 2016 Mengetahui/Menyetujui Petugas yang melakukan PPTK perjalanan dinas Hj...... SKM NELDA WATI Nip.

000 2.. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.... Puskesmas Sail ……………. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : URAIAN JUMLAH Transport ke Posyandu Mutia II Sweeping Vit A Bulan Rp 50. 2016 Mengetahui/Menyetujui Petugas yang melakukan PPTK perjalanan dinas Hj. : Kader Kesehatan Berdasarkan Surat Tugas tanggal.. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.000 Februari 2016 JUMLAH Rp 50...... SKM ASNI Nip...... 19600421 198501 2 001 . nomor 441/PKM-SAIL/III/ 2016 / dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1........... HAFIZA.

Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport ke Posyandu Kartini I Sweeping Vit A Bulan 1 Februari 2016 JUMLAH 2............... untuk dipergunakan sebagaimana mest Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj........... Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya. DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : NELDAWATI NIP :- Jabatan : Kader Kesehatan Berdasarkan Surat Tugas tanggal. 19600421 198501 2 001 DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : SUSILAWATI NIP :- Jabatan : Kader Kesehatan Berdasarkan Surat Tugas tanggal.. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Per dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untu kelebihan tersebut ke Kas Negara.. nomor 441/PKM-SAIL/ / 2016 / de menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1..... SKM Nip.. HAFIZA..... nomor 441/PKM-SAIL/III/ 2016 / den menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1...... Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari Puskesmas ke Posyandu Kartini II Sweeping 1 Vit A Bulan Februari 2016 JUMLAH ...........

.... untuk dipergunakan sebagaimana mest Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj. SKM Nip. HAFIZA. untuk dipergunakan sebagaimana mest Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj... 19600421 198501 2 001 DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : LILI NIP :- Jabatan : Kader Kesehatan Berdasarkan Surat Tugas tanggal....... Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Per dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untu kelebihan tersebut ke Kas Negara... Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Per dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untu kelebihan tersebut ke Kas Negara.. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport ke Posyandu Datuk Laksamana Sweeping Vit A 1 Bulan Februari 2016 JUMLAH 2... nomor 441/PKM-SAIL/III/ 2016 / den menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.2...... 19600421 198501 2 001 DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : SURYA . Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.. SKM Nip... HAFIZA.

19600421 198501 2 001 ........ HAFIZA... Biaya transport sesungguhnya bahwa yang tidak : diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : dapat NO URAIAN Transport ke Posyandu Sartika II Sweeping Vit A Bulan 1 Februari 2016 JUMLAH 2....... Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Per dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untu kelebihan tersebut ke Kas Negara..NIP :- Jabatan : Kader Kesehatan Berdasarkan Surat Tugas tanggal.. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya........ nomor 441/PKM-SAIL/III/ 2016 / den menyatakan denganpegawai 1. SKM Nip.. untuk dipergunakan sebagaimana mest Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj.

... hwa : menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : k dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : 1..000 Rp 75.. 2016 Petugas yang melakukan Mengetahui/Menyetujui perjalanan dinas PPTK NELDAWATI DAFTAR PENGELUARAN RIIL . engan sebenarnya.000 1 Rp 50........000 a 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas 2.. Biaya transport pegawai yang tidak dap JUMLAH NO Rp 50.. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di i terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan dimaksud dan apabila dikemudian hari terd kelebihan tersebut ke Kas Negara..000 . nomor 441/PKM-SAIL/ / 2016 / dengan ini kami hwa : k dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 75............... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.DAFTAR PENGELUARAN RIIL DAF Nama NIP Jabatan ........ nomor 441/PKM-SAIL/III/ 2016 / dengan ini kami Berdasarkan Surat Tugas tanggal............... Demikian pernyataan ini kami buat dengan Puskesmas Sail ……………..

....000 a 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas 2... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.... 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas SUSILAWATI DAFTAR PENGELUARAN RIIL DAF Nama NIP Jabatan . Puskesmas Sail ……………...000 1 Rp 50..... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di i terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan dimaksud dan apabila dikemudian hari terd kelebihan tersebut ke Kas Negara.. Demikian pernyataan ini kami buat dengan Puskesmas Sail ……………...... nomor 441/PKM-SAIL/III/ 2016 / dengan ini kami Berdasarkan Surat Tugas tanggal..... engan sebenarnya....... Biaya transport pegawai yang tidak dap JUMLAH NO Rp 50..a 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas i terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan engan sebenarnya. 2016 Petugas yang melakukan Mengetahui/Menyetujui perjalanan dinas PPTK LILI DAFTAR PENGELUARAN RIIL DAF Nama NIP . hwa : menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : k dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : 1..

. nomor 441/PKM-SAIL/III/ 2016 / dengan ini kami 1.... 2016 Mengetahui/Menyetujui Petugas yang melakukan PPTK perjalanan dinas SURYA .....000 2... Jumlah uang tersebut pada angka 1 di dimaksud dan apabila dikemudian hari terd a 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas kelebihan tersebut ke Kas Negara...... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.. Jabatan Berdasarkan Surat Tugas tanggal...000 Rp 50.. Biaya transport pegawai yang tidak dap hwa k dapat: diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO JUMLAH 1 Rp 50... Puskesmas Sail …………….... menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : . i terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan Demikian pernyataan ini kami buat dengan engan sebenarnya..........

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : URAIAN JUMLAH Transport ke Posyandu Sartika III Sweeping Vit A Bulan Rp 50..000 2. HAFIZA.000 Februari 2016 JUMLAH Rp 50. Puskesmas Sail …………….... 2016 Mengetahui/Menyetujui Petugas yang melakukan PPTK perjalanan dinas Hj. DAFTAR PENGELUARAN RIIL : YELMOHELI :- : Kader Kesehatan Berdasarkan Surat Tugas tanggal....... SKM YELMOHELI Nip. 19600421 198501 2 001 ............ Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.. nomor 441/PKM-SAIL/III/ 2016 / dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1..

000 Bulan Februari 2016 JUMLAH Rp 50...000 2..... Puskesmas Sail ……………... Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara......... 19600421 198501 2 001 DAFTAR PENGELUARAN RIIL : RISKA :- .. nomor 441/PKM-SAIL/III/ 2016 / dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : URAIAN JUMLAH Transport ke Posyandu Anggrek Putih Sweeping Vit A Rp 50.. SKM MAHRITA Nip.... HAFIZA. DAFTAR PENGELUARAN RIIL : MAHRITA :- : Kader Kesehatan Berdasarkan Surat Tugas tanggal.. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.. 2016 Mengetahui/Menyetujui Petugas yang melakukan PPTK perjalanan dinas Hj...

... 2016 Mengetahui/Menyetujui Petugas yang melakukan PPTK perjalanan dinas Hj..... nomor 441/PKM-SAIL/III/ 2016 / dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1..... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. : Kader Kesehatan Berdasarkan Surat Tugas tanggal. Puskesmas Sail …………….. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara....000 Bulan Februari 2016 JUMLAH Rp 50... Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : URAIAN JUMLAH Transport ke Posyandu Cempaka Putih Sweeping Vit A Rp 50.. HAFIZA. SKM RISKA Nip.....000 2.. 19600421 198501 2 001 . Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya...

. DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : DELVIA ROZA NIP :- Jabatan : Kader Kesehatan Berdasarkan Surat Tugas tanggal...... nomor 441/PKM-SAIL/III/ 2016 / den menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.......... Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Per dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untu kelebihan tersebut ke Kas Negara. untuk dipergunakan sebagaimana mest Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj. HAFIZA... 19600421 198501 2 001 . Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport ke Posyandu Fadillah II Sweeping Vit A Bulan 1 Februari 2016 JUMLAH 2. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya........ SKM Nip..

....... Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport ke Posyandu Kamboja Sweeping Vit A Bulan 1 Februari 2016 JUMLAH 2. HAFIZA..... Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya. SKM Nip... untuk dipergunakan sebagaimana mest Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj.... Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Per dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untu kelebihan tersebut ke Kas Negara......... 19600421 198501 2 001 DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : NURLELI NIP :- . DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : NURLELI NIP :- Jabatan : Kader Kesehatan Berdasarkan Surat Tugas tanggal. nomor 441/PKM-SAIL/III/ 2016 / den menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1..

. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport ke Posyandu Melati Putih I Sweeping Vit A 1 Bulan Februari 2016 JUMLAH 2.... Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya......... Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Per dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untu kelebihan tersebut ke Kas Negara..... SKM Nip...Jabatan : Kader Kesehatan Berdasarkan Surat Tugas tanggal.. nomor 441/PKM-SAIL/III/ 2016 / den menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1..... 19600421 198501 2 001 . untuk dipergunakan sebagaimana mest Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj... HAFIZA.

untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Puskesmas Sail ……………....... nomor 441/PKM-SAIL/III/ 2016 / dengan ini kami guhnya bahwa : yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 50......... mi buat dengan sebenarnya... DAFTAR PENGELUARAN RIIL nggal........ 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas DELVIA ROZA ..000 pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas mudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan Negara..000 Rp 50.

. Puskesmas Sail ……………. mi buat dengan sebenarnya.... DAFTAR PENGELUARAN RIIL nggal... 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas NURLELI DAFTAR PENGELUARAN RIIL . nomor 441/PKM-SAIL/III/ 2016 / dengan ini kami guhnya bahwa : yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 50........000 pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas mudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan Negara......000 Rp 50...... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya...

000 pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas mudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan Negara.......... 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas NURLELI ..... nggal. nomor 441/PKM-SAIL/III/ 2016 / dengan ini kami guhnya bahwa : yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 50. mi buat dengan sebenarnya........ Puskesmas Sail ……………...000 Rp 50.... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.. DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : YETTI NIP : Jabatan : Kader Kesehatan Berdasarkan Surat Tugas tanggal..... Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport ke Posyandu Mayang Kelapa Sweeping Vit A 1 Bulan Agustus 2016 JUMLAH 2... HAFIZA......... SKM Nip... Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.. nomor 441/PKM-SAIL/VIII/ 2016 / dengan menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1...... 19600421 198501 2 001 ...

... DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : ELI NIP :- Jabatan : Kader Kesehatan Berdasarkan Surat Tugas tanggal.. HAFIZA. 19600421 198501 2 001 DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : YESSI NIP :- . SKM Nip...... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya....... Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj.. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara.. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport ke Posyandu Sartika I Sweeping Vit A Bulan 1 Agustus 2016 JUMLAH 2. nomor 441/PKM-SAIL/VIII/ 2016 / dengan menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1........

. HAFIZA. SKM Nip........... 19600421 198501 2 001 ... Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport ke Posyandu Mawar Putih Sweeping Vit A Bulan 1 Februari 2016 JUMLAH 2.... Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk me kelebihan tersebut ke Kas Negara. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya......... Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj.Jabatan : Kader Kesehatan Berdasarkan Surat Tugas tanggal. nomor 441/PKM-SAIL/III/ 2016 / dengan i menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1..

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di i terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan dimaksud dan apabila dikemudian hari terd kelebihan tersebut ke Kas Negara.... 2016 Petugas yang melakukan Mengetahui/Menyetujui perjalanan dinas PPTK YETTI ... nomor 441/PKM-SAIL/VIII/ 2016 / dengan ini kami Berdasarkan Surat Tugas tanggal. engan sebenarnya...... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.. hwa : menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : k dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : 1... Demikian pernyataan ini kami buat dengan Puskesmas Sail ……………......000 a 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas 2...000 1 Rp 50....... Biaya transport pegawai yang tidak dap JUMLAH NO Rp 50........DAFTAR PENGELUARAN RIIL DAF Nama NIP Jabatan .

.000 1 Rp 50........DAFTAR PENGELUARAN RIIL DAF Nama NIP Jabatan . hwa : menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : k dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : 1. nomor 441/PKM-SAIL/VIII/ 2016 / dengan ini kami Berdasarkan Surat Tugas tanggal..... Jumlah uang tersebut pada angka 1 di i terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan dimaksud dan apabila dikemudian hari terd kelebihan tersebut ke Kas Negara.. Demikian pernyataan ini kami buat dengan Puskesmas Sail ……………...000 a 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas 2... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.... 2016 Petugas yang melakukan Mengetahui/Menyetujui perjalanan dinas PPTK ELI DAFTAR PENGELUARAN RIIL ...... Biaya transport pegawai yang tidak dap JUMLAH NO Rp 50. engan sebenarnya.........

untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.. nomor 441/PKM-SAIL/III/ 2016 / dengan ini kami hwa : k dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 50..............000 Rp 50. Puskesmas Sail ……………. 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas YESSI ...000 a 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas i terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan engan sebenarnya....

...000 2... Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.. Puskesmas Sail …………….. 19600421 198501 2 001 ... SKM SINTA Nip..... nomor 441/PKM-SAIL/VIII/ 2016 / dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya... 2016 Mengetahui/Menyetujui Petugas yang melakukan PPTK perjalanan dinas Hj. DAFTAR PENGELUARAN RIIL : SINTA : : Kader Kesehatan Berdasarkan Surat Tugas tanggal.... Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : URAIAN JUMLAH Transport ke Posyandu Gelora/Boegenvile Sweeping Vit A Rp 50.000 Bulan Agustus 2016 JUMLAH Rp 50.. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara...... HAFIZA..

2016 Mengetahui/Menyetujui Petugas yang melakukan PPTK perjalanan dinas Hj. HAFIZA.. Puskesmas Sail ……………. DAFTAR PENGELUARAN RIIL : RUKAIYAH :- : Kader Kesehatan Berdasarkan Surat Tugas tanggal........000 Agustus 2016 JUMLAH Rp 50... Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : URAIAN JUMLAH Transport ke Posyandu Melati Putih Sweeping Vit A Bulan Rp 50. 19600421 198501 2 001 .. nomor 441/PKM-SAIL/VIII/ 2016 / dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1... SKM ROYANI Nip..... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara...000 2..... Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya...

.

.. DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : DWI NIP :- Jabatan : Kader Kesehatan Berdasarkan Surat Tugas tanggal. 19600421 198501 2 001 . Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport ke Posyandu Sukoharjo Sweeping Vit A Bulan 1 Agustus 2016 JUMLAH 2. nomor 441/PKM-SAIL/VIII/ 2016 / d menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.................. SKM Nip... Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Per dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untu kelebihan tersebut ke Kas Negara. untuk dipergunakan sebagaimana mest Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj. HAFIZA.....

.... Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Per dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untu kelebihan tersebut ke Kas Negara. untuk dipergunakan sebagaimana mest Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj. nomor 441/PKM-SAIL/VIII/ 2016 / d menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1..... DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : YUSMILA NIP :- Jabatan : Kader Kesehatan Berdasarkan Surat Tugas tanggal..... SKM Nip. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport ke Posyandu Kasih Ibu Sweeping Vit A Bulan 1 Agustus 2016 JUMLAH 2.......... Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya..... HAFIZA. 19600421 198501 2 001 .

hwa : menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : k dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : 1.. nomor 441/PKM-SAIL/VIII/ 2016 / dengan ini kami Berdasarkan Surat Tugas tanggal. engan sebenarnya.000 a 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas 2....DAFTAR PENGELUARAN RIIL DAF Nama NIP Jabatan .. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di i terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan dimaksud dan apabila dikemudian hari terd kelebihan tersebut ke Kas Negara.. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya..........000 1 Rp 50....... Demikian pernyataan ini kami buat dengan Puskesmas Sail ……………..... Biaya transport pegawai yang tidak dap JUMLAH NO Rp 50......... 2016 Petugas yang melakukan Mengetahui/Menyetujui perjalanan dinas PPTK DWI .

. engan sebenarnya. hwa : menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : k dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : 1....000 a 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas 2.... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.......... Jumlah uang tersebut pada angka 1 di i terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan dimaksud dan apabila dikemudian hari terd kelebihan tersebut ke Kas Negara. Biaya transport pegawai yang tidak dap JUMLAH NO Rp 50....... nomor 441/PKM-SAIL/VIII/ 2016 / dengan ini kami Berdasarkan Surat Tugas tanggal..DAFTAR PENGELUARAN RIIL DAF Nama NIP Jabatan ...000 1 Rp 50. 2016 Petugas yang melakukan Mengetahui/Menyetujui perjalanan dinas PPTK YUSMILA ... Demikian pernyataan ini kami buat dengan Puskesmas Sail …………….......

. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya. DAFTAR PENGELUARAN RIIL : SUPARMI :- : Kader Kesehatan Berdasarkan Surat Tugas tanggal.000 2. SKM SUPARMI Nip.000 Agustus 2016 JUMLAH Rp 50....... Puskesmas Sail ……………. HAFIZA.. 2016 Mengetahui/Menyetujui Petugas yang melakukan PPTK perjalanan dinas Hj.. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : URAIAN JUMLAH Transport ke Posyandu Azzahra Sweeping Vit A Bulan Rp 50... 19600421 198501 2 001 .... nomor 441/PKM-SAIL/VIII/ 2016 / dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.... Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.........

Puskesmas Sail ……………........ nomor 441/PKM-SAIL/VIII/ 2016 / dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.. 2016 Mengetahui/Menyetujui Petugas yang melakukan PPTK perjalanan dinas Hj. SKM IRA Nip. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.... DAFTAR PENGELUARAN RIIL : IRA :- : Kader Kesehatan Berdasarkan Surat Tugas tanggal..000 2. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya..000 Agustus 2016 JUMLAH Rp 50...... 19600421 198501 2 001 ...... Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : URAIAN JUMLAH Transport ke Posyandu Dwikora Sweeping Vit A Bulan Rp 50. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.. HAFIZA..

. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport ke Posyandu Kemala I Sweeping Vit A Bulan 1 Agustus 2016 JUMLAH 2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Per dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untu kelebihan tersebut ke Kas Negara.. DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : JUNAIDA NIP :- Jabatan : Kader Kesehatan Berdasarkan Surat Tugas tanggal........... 19600421 198501 2 001 ... Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.... nomor 441/PKM-SAIL/VIII/ 2016 / d menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. HAFIZA.. untuk dipergunakan sebagaimana mest Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj.... SKM Nip.....

.. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport ke Posyandu Fadillah I Sweeping Vit A Bulan 1 Agustus 2016 JUMLAH 2.. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya..... untuk dipergunakan sebagaimana mest Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj...... DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : IDA NIP :- Jabatan : Kader Kesehatan Berdasarkan Surat Tugas tanggal............. SKM Nip. HAFIZA. nomor 441/PKM-SAIL/VIII/ 2016 / d menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Per dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untu kelebihan tersebut ke Kas Negara.. 19600421 198501 2 001 .

... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya......000 1 Rp 50.....DAFTAR PENGELUARAN RIIL DAF Nama NIP Jabatan . engan sebenarnya.. Biaya transport pegawai yang tidak dap JUMLAH NO Rp 50....... hwa : menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : k dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : 1.. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di i terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan dimaksud dan apabila dikemudian hari terd kelebihan tersebut ke Kas Negara........ nomor 441/PKM-SAIL/VIII/ 2016 / dengan ini kami Berdasarkan Surat Tugas tanggal.000 a 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas 2..... Demikian pernyataan ini kami buat dengan Puskesmas Sail ……………. 2016 Petugas yang melakukan Mengetahui/Menyetujui perjalanan dinas PPTK JUNAIDA ...

...........000 1 Rp 50....DAFTAR PENGELUARAN RIIL DAF Nama NIP Jabatan ... engan sebenarnya.... Biaya transport pegawai yang tidak dap JUMLAH NO Rp 50... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya..... Jumlah uang tersebut pada angka 1 di i terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan dimaksud dan apabila dikemudian hari terd kelebihan tersebut ke Kas Negara... 2016 Petugas yang melakukan Mengetahui/Menyetujui perjalanan dinas PPTK IDA DAF Nama NIP .. hwa : menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : k dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : 1... Demikian pernyataan ini kami buat dengan Puskesmas Sail …………….. nomor 441/PKM-SAIL/VIII/ 2016 / dengan ini kami Berdasarkan Surat Tugas tanggal..000 a 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas 2..

...Jabatan Berdasarkan Surat Tugas tanggal...... Biaya transport pegawai yang tidak dap NO 1 2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di dimaksud dan apabila dikemudian hari terd kelebihan tersebut ke Kas Negara.. menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.... Demikian pernyataan ini kami buat dengan Mengetahui/Menyetujui PPTK ....

. Puskesmas Sail ……………... SKM NONI Nip.000 Agustus 2016 JUMLAH Rp 50. 2016 Mengetahui/Menyetujui Petugas yang melakukan PPTK perjalanan dinas Hj....... HAFIZA...... nomor 441/PKM-SAIL/VIII/ 2016 / dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.000 2.... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya....... Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : URAIAN JUMLAH Transport ke Posyandu Handayani Sweeping Vit A Bulan Rp 50. 19600421 198501 2 001 .. DAFTAR PENGELUARAN RIIL : NONI :- : Kader Kesehatan Berdasarkan Surat Tugas tanggal. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya..

. nomor 441/PKM-SAIL/VIII/ 2016 / dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.... Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya..... 19600421 198501 2 001 DAFTAR PENGELUARAN RIIL : SAMSINAR :- . DAFTAR PENGELUARAN RIIL : SANIAH :- : Kader Kesehatan Berdasarkan Surat Tugas tanggal..000 2.... Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya. 2016 Mengetahui/Menyetujui Petugas yang melakukan PPTK perjalanan dinas Hj. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : URAIAN JUMLAH Transport ke Posyandu Mutia I Sweeping Vit A Bulan Rp 50. HAFIZA... SKM SANIAH Nip.. Puskesmas Sail ……………......000 Agustus 2016 JUMLAH Rp 50....

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya..... HAFIZA.. Puskesmas Sail ……………... Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.. 2016 Mengetahui/Menyetujui Petugas yang melakukan PPTK perjalanan dinas Hj....... SKM SAMSINAR Nip.000 Agustus 2016 JUMLAH Rp 50. : Kader Kesehatan Berdasarkan Surat Tugas tanggal. nomor 441/PKM-SAIL/VIII/ 2016 / dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1...000 2... Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : URAIAN JUMLAH Transport ke Posyandu Mutia II Sweeping Vit A Bulan Rp 50.. 19600421 198501 2 001 .....

........... HAFIZA. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.......... 19600421 198501 2 001 DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : SUWARNI NIP :- Jabatan : Kader Kesehatan Berdasarkan Surat Tugas tanggal.. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Per dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untu kelebihan tersebut ke Kas Negara.... Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport ke Posyandu Kartini I Sweeping Vit A Bulan 1 Agustus 2016 JUMLAH 2.. untuk dipergunakan sebagaimana mest Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj. nomor 441/PKM-SAIL/VIII/ 2016 / d menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1..... Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport dari Puskesmas ke Posyandu Kartini II Sweeping 1 Vit A Bulan Agustus 2016 JUMLAH . nomor 441/PKM-SAIL/VIII/ 2016 / d menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1..... DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : YULICA NIP :- Jabatan : Kader Kesehatan Berdasarkan Surat Tugas tanggal...... SKM Nip.............

... 19600421 198501 2 001 DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : SUMIATI NIP :- Jabatan : Kader Kesehatan Berdasarkan Surat Tugas tanggal. HAFIZA.... HAFIZA..2. untuk dipergunakan sebagaimana mest Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj.... SKM Nip.. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya. nomor 441/PKM-SAIL/VIII/ 2016 / d menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1... Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.... Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Per dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untu kelebihan tersebut ke Kas Negara.. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Per dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untu kelebihan tersebut ke Kas Negara. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport ke Posyandu Datuk Laksamana Sweeping Vit A 1 Bulan Agustus 2016 JUMLAH 2.. untuk dipergunakan sebagaimana mest Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj..... SKM Nip. 19600421 198501 2 001 DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : ETI NIP :- ....

..... SKM Nip.. HAFIZA. 19600421 198501 2 001 .. untuk dipergunakan sebagaimana mest Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj.... nomor 441/PKM-SAIL/VIII/ 2016 / d menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Per dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untu kelebihan tersebut ke Kas Negara. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya..... Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport ke Posyandu Sartika II Sweeping Vit A Bulan 1 Agustus 2016 JUMLAH 2.Jabatan : Kader Kesehatan Berdasarkan Surat Tugas tanggal...........

............. engan sebenarnya.......... nomor 441/PKM-SAIL/VIII/ 2016 / dengan ini kami Berdasarkan Surat Tugas tanggal..000 .... 2016 Petugas yang melakukan Mengetahui/Menyetujui perjalanan dinas PPTK YULICA DAFTAR PENGELUARAN RIIL . nomor 441/PKM-SAIL/VIII/ 2016 / dengan ini kami hwa : k dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 50.....DAFTAR PENGELUARAN RIIL DAF Nama NIP Jabatan . hwa : menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : k dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : 1.000 Rp 50... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya............. Demikian pernyataan ini kami buat dengan Puskesmas Sail …………….. Biaya transport pegawai yang tidak dap JUMLAH NO Rp 50....000 1 Rp 50. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di i terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan dimaksud dan apabila dikemudian hari terd kelebihan tersebut ke Kas Negara..000 a 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas 2...

000 1 Rp 50.. hwa : menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : k dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : 1.......... Biaya transport pegawai yang tidak dap JUMLAH NO Rp 50.. engan sebenarnya.... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas SUWARNI DAFTAR PENGELUARAN RIIL DAF Nama NIP Jabatan .a 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas i terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan engan sebenarnya.000 a 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas 2... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya..... Demikian pernyataan ini kami buat dengan Puskesmas Sail …………….......... Puskesmas Sail …………….. 2016 Petugas yang melakukan Mengetahui/Menyetujui perjalanan dinas PPTK SUMIATI DAFTAR PENGELUARAN RIIL DAF Nama NIP . nomor 441/PKM-SAIL/VIII/ 2016 / dengan ini kami Berdasarkan Surat Tugas tanggal... Jumlah uang tersebut pada angka 1 di i terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan dimaksud dan apabila dikemudian hari terd kelebihan tersebut ke Kas Negara..

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di i terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan dimaksud dan apabila dikemudian hari terd kelebihan tersebut ke Kas Negara.. Biaya transport pegawai yang tidak dap JUMLAH NO Rp 50........ Jabatan .. 2016 Mengetahui/Menyetujui Petugas yang melakukan PPTK perjalanan dinas ETI ...... engan sebenarnya....000 a 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas 2.... hwa : menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : k dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : 1......... Demikian pernyataan ini kami buat dengan Puskesmas Sail …………….. nomor 441/PKM-SAIL/VIII/ 2016 / dengan ini kami Berdasarkan Surat Tugas tanggal...000 1 Rp 50... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

nomor 441/PKM-SAIL/VIII/ 2016 / dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1....... Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : URAIAN JUMLAH Transport ke Posyandu Sartika III Sweeping Vit A Bulan Rp 50. 2016 Mengetahui/Menyetujui Petugas yang melakukan PPTK perjalanan dinas Hj. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.... Puskesmas Sail ……………..... 19600421 198501 2 001 . HAFIZA... SKM ELI Nip.......000 Agustus 2016 JUMLAH Rp 50. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara..000 2... Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.. DAFTAR PENGELUARAN RIIL : ELI :- : Kader Kesehatan Berdasarkan Surat Tugas tanggal.

..... Puskesmas Sail …………….. 19600421 198501 2 001 DAFTAR PENGELUARAN RIIL : RATNA :- . untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara..000 Bulan Agustus 2016 JUMLAH Rp 50... HAFIZA..... DAFTAR PENGELUARAN RIIL : UMI :- : Kader Kesehatan Berdasarkan Surat Tugas tanggal. nomor 441/PKM-SAIL/VIII/ 2016 / dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.... Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya... SKM UMI Nip... Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : URAIAN JUMLAH Transport ke Posyandu Anggrek Putih Sweeping Vit A Rp 50..000 2.. 2016 Mengetahui/Menyetujui Petugas yang melakukan PPTK perjalanan dinas Hj....

.......000 Bulan Agustus 2016 JUMLAH Rp 50.000 2. 19600421 198501 2 001 ... Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : URAIAN JUMLAH Transport ke Posyandu Cempaka Putih Sweeping Vit A Rp 50. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya... Puskesmas Sail …………….. : Kader Kesehatan Berdasarkan Surat Tugas tanggal.. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.. nomor 441/PKM-SAIL/VIII/ 2016 / dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1............ HAFIZA. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. SKM RATNA Nip. 2016 Mengetahui/Menyetujui Petugas yang melakukan PPTK perjalanan dinas Hj.

untuk dipergunakan sebagaimana mest Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj........ DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : SRI HARTATI NIP :- Jabatan : Kader Kesehatan Berdasarkan Surat Tugas tanggal... Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Per dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untu kelebihan tersebut ke Kas Negara.. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport ke Posyandu Fadillah II Sweeping Vit A Bulan 1 Agustus 2016 JUMLAH 2....... 19600421 198501 2 001 . Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.......... HAFIZA. nomor 441/PKM-SAIL/VIII/ 2016 / d menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. SKM Nip.

. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport ke Posyandu Kamboja Sweeping Vit A Bulan 1 Agustus 2016 JUMLAH 2... 19600421 198501 2 001 DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : NURAISYAH NIP :- .... untuk dipergunakan sebagaimana mest Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj.... SKM Nip........ DAFTAR PENGELUARAN RIIL Nama : NURLELI NIP :- Jabatan : Kader Kesehatan Berdasarkan Surat Tugas tanggal... Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Per dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untu kelebihan tersebut ke Kas Negara...... HAFIZA.. nomor 441/PKM-SAIL/VIII/ 2016 / d menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1..

.. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN Transport ke Posyandu Melati Putih I Sweeping Vit A 1 Bulan Agustus 2016 JUMLAH 2........ 19600421 198501 2 001 .Jabatan : Kader Kesehatan Berdasarkan Surat Tugas tanggal.. HAFIZA........ nomor 441/PKM-SAIL/VIII/ 2016 / d menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1... Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Per dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untu kelebihan tersebut ke Kas Negara...... untuk dipergunakan sebagaimana mest Mengetahui/Menyetujui PPTK Hj.. SKM Nip. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.

. 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas SRI HARTATI .. nomor 441/PKM-SAIL/VIII/ 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 50...000 Rp 50.. Puskesmas Sail ……………................ DAFTAR PENGELUARAN RIIL l..000 angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a.... uat dengan sebenarnya.. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

.... nomor 441/PKM-SAIL/VIII/ 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 50...... Puskesmas Sail ……………........000 Rp 50...000 angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a. uat dengan sebenarnya... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya... DAFTAR PENGELUARAN RIIL l.... 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas NURLELI DAFTAR PENGELUARAN RIIL .

.... uat dengan sebenarnya...000 Rp 50. 2016 Petugas yang melakukan perjalanan dinas NURAISYAH ..............000 angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas n hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan a. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.. Puskesmas Sail …………….... nomor 441/PKM-SAIL/VIII/ 2016 / dengan ini kami ya bahwa : g tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi : JUMLAH Rp 50...l.