Tanggal Cetak : 24/10/2017 11:13:08

Pemeriksaan Kesehatan Tahap Pertama

100048156

MUHAMMAD UMAR BIN ANDID

Identitas Jemaah 4. Riwayat Penyakit Keluarga / Orang Tua

Nama MUHAMMAD UMAR BIN ANDID Penyakit Status Penyakit Status

No. Porsi 100048156 Darah TInggi TIDAK Eksem TIDAK

Jenis Kelamin Pria Stroke TIDAK Alergi TIDAK

Umur 57 Tahun Sakit Jantung TIDAK Kusta TIDAK

Alamat DUSUN DAMAI Batuk Lama TIDAK HIV /.AIDS TIDAK

Kab/Kota KAB. ACEH TAMIANG Batuk Lama TIDAK Gangguan Jiwa TIDAK
Berdarah
Provinsi ACEH
Asma TIDAK Keganasan TIDAK

Hipertiroid TIDAK Kencing Manis TIDAK

Informasi Pemeriksaan
CRF/Gagal Ginjal TIDAK
Tanggal Pemeriksaan 24 Feb 2017

Nama Dokter dr.Hj.Zuheini,M.Kes II. Pemeriksaan Fisik

Tempat Pemeriksaan PUSKES. KARANG BARU Nadi 78 kali/menit

Pernafasan 20 kali/menit

Tekanan Darah (Sistol) 100

I. Anamnesa
Tekanan Darah (Distol) 70
1. Keluhan Medis Saat ini
Suhu 36.5 C
Tidak ada keluhan
Tinggi Badan 162 cm

Berat Badan 68 kg
2. Riwayat Penyakit Lingkar Pinggang 92 cm
Penyakit Status Penyakit Status
Kekuatan Otot Tangan Kanan 4
Darah Tinggi TIDAK Appendicitis TIDAK
Kekuatan Otot Tangan Kiri 4
Batuk Lama TIDAK Piouri TIDAK
Kekuatan Otot Kaki Kanan 4
Hiperthiroid TIDAK Hematochezia TIDAK
Kekuatan Otot Kaki Kiri 4
Malaria TIDAK Tumor TIDAK
IMT 25.9 kg/m2
Gangguan Jiwa TIDAK Sakit Jantung TIDAK
Reflek Positif
Stroke TIDAK Asma TIDAK
Pemeriksaan Status Keterangan
Hemoptoe TIDAK Gastiris TIDAK
Kepala Normal
Kencing Manis TIDAK Urolitiasis TIDAK
Mata Abnormal Visus menurun
Hematuria TIDAK Allergic TIDAK
Telinga Normal
Eksem TIDAK Kusta TIDAK
Hidung Normal
Haemorroid TIDAK Keganasan TIDAK
Tenggorokan Normal
Epilepsi TIDAK CKD/Gagal TIDAK
Ginjal
Gigi Normal Gigi geligi tidak lengkap
3. Riwayat Kebiasaan
Leher Normal
Kebiasaan Status
Dada Normal
Merokok YA
Paru Normal
Minum Alkohol Tidak
Jantung Normal
Menyalahgunakan Narkoba Tidak

PUSAT KESEHATAN HAJI Halaman : 1 of 4

 Tanggal Cetak : 24/10/2017 11:13:09

Pemeriksaan Kesehatan Tahap Pertama

100048156

MUHAMMAD UMAR BIN ANDID

Abdomen Normal

Anus / Rektum Normal

III. Pemeriksaan Jiwa Geniitalia External Normal
Pemeriksaan Hasil Keterangan
Ektremitas Atas Normal
Demensia Tidak Ada Risiko
Ektremitas Bawah Normal
Gejala-Gejala Psikotik Tidak Ada Risiko
Kelenjar Getah Bening Normal
Episode Depresi Tidak Ada Risiko Pemeriksaan Laboratorium
Kulit dan Integumentum Tambahan *) Bila diperlukan
Normal
Episode Manik Tidak Ada Risiko 1. Serologi
Kuku Normal
Gangguan Ansietas Tidak Ada Risiko THPA None

IV. Pemeriksaan Penunjang HBsAg None

1. Pemeriksaan Laboratorium VDRL None

Darah Lengkap Anti HIV None

Golongan Darah B 2. Napza

Kadar Hb 14.4 Opiat None

Hitung Leukosit 6.6 Canabis None

Hitung Trombosit 208000 3. Lainnya

Hitung Eritrosit 4.81 BTA

Hitung Jenis Leukosit Netrofil 42.6 Feses

Hitung Jenis Leukosit Limfosit 30

2. Pemeriksaan Radiologi
Hitung Jenis Leukosit Monosit 0

Hitung Jenis Leukosit Eosinofil 5 X-Ray Thorax

Hitung Jenis Leukosit Basofil 0 Cor dan pulmo normal

LED
Pemeriksaan Radiologi Lainnya
Nilai Hematokrit 0
USG
Urin Lengkap

Warna Kuning Muda

Treadmill
Bau Tidak Menyengat

Kejernihan Jernih
Radiologi Status Keterangan
Bilirubin Negatif
NONE
Keton Negatif

Sedimen 0 NONE

Darah Samar Negatif

NONE
Glukosa Negatif

Berat Jenis 0

Protein + 3. Pemeriksaan EKG

Urobilinogen 0 1100 Sinu rhythm

9110 Normal ECG
Kimia Klinik

SGOT 0

SGPT 0

PUSAT KESEHATAN HAJI Halaman : 2 of 4

 Tanggal Cetak : 24/10/2017 11:13:09

Pemeriksaan Kesehatan Tahap Pertama

100048156

MUHAMMAD UMAR BIN ANDID

Glukosa Sewaktu 91.6

Ureum

Kreatinin 0

Kolesterol VI. Diagnosis (ICDX)

Asam Urat 0 E78.0 Pure hypercholesterolaemia

V. Kesimpulan Hasil Pemeriksaan

| Mata : Abnormal | Gigi : Abnormal

VII. Penetapan Tingkat Risiko Kesehatan VIII. Saran

Tidak Risti Perbanyak minum air putih,kurangin makanan berlemak,kurangin
rokok,aktifitas ringan

Dokter Pemeriksa

dr.Hj.Zuheini,M.Kes

NIP 196804132000032004

PUSAT KESEHATAN HAJI Halaman : 3 of 4

Tanggal Cetak : 24/10/2017 11:13:09

Pemeriksaan Kesehatan Tahap Pertama

100048156

MUHAMMAD UMAR BIN ANDID

SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN JEMAAH HAJI

(Pemeriksaan Kesehatan Tahap Pertama)
Nomor : ..................................

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr.Hj.Zuheini,M.Kes

Jabatan : Dokter

Telah melakukan Pemeriksaan Kesehatan kepada Jemaah Haji dibawah ini :

Nama : MUHAMMAD UMAR BIN ANDID

Umur : 57 Tahun
No. Porsi : 100048156
Pekerjaan : Peg. BUMN/BUMD
Alamat : DUSUN DAMAI

Menyatakan bahwa jemaah tersebut di atas didiagnosis sebagai:

1. E78.0
2.
3.
4.
5.

Sehingga, sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 15 Tahun 2016 Tentang Istithaah Kesehatan
Jemaah Haji.
Menyatakan bahwa Status Kesehatan Jemaah Haji tersebut :

Tidak Risti
untuk ditindaklanjuti dengan Pembinaan Kesehatan Haji.

24 Oct 2017

dr.Hj.Zuheini,M.Kes

NIP 196804132000032004

PUSAT KESEHATAN HAJI Halaman : 4 of 4