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Máquina de anestesia

C O N C E P T O S CLAVE

Los contratiempos anestésicos prevenibles más inspiratorio y es un índice de la distensibilidad


frecuentes son la falta de fa m ilia rid a d con el dinámica. La presión en meseta es la que se mide
equipo de anestesia y la falla al com probar su durante una pausa inspiratoria (momento sin flujo
funcionamiento. de gasl y es un reflujo de la distensibilidad estática.

Solo una falla en la presión del oxígeno activa la Los vaporizadores modernos son específicos para
válvula de se g u rid a d a s í como el silbido del gas cada agente, y debe evitarse llenarlos con otros.
y una alarm a eléctrica. Estos dispositivos de
seguridad no protegen contra otras causas posi­ Hay dos circuitos diferentes en el ventilador que
bles de accidentes p o r hipoxla. están separados p o r la pared del fuelle: el circuito
externo de oxígeno de alta presión que activa al
En vista de que el oxígeno se suministra con una ventilador, y una extensión interna del circuito de
presión en línea de 45 a 55 psig, es real la posi­ respiración de la anestesia.
bilidad de barotrauma a l pulmón. Por este motivo,
la válvula de paso del oxígeno debe usarse con Siempre que se vaya a usar un ventilador, se acti­
todo cuidado siempre que un paciente esté conec­ vará la alarma de desconexión. La desconexión
tado a un circuito de respiración. del circuito de respiración, una de las principales
causas de accidentes anestésicos, se detecta por
Si apareciera una fuga en el medidor de flu¡o del una caída en la presión máxima del circuito.
oxígeno, es posible que suministre una mezcla
de gas hipóxico al paciente. Para disminuir este Siempre que se vaya a usar un ventilador, debe
riesgo los medidores de flujo del oxígeno deben cerrarse la válvula de presión del sistem a del
colocarse con la corriente hacia abajo Icerca de circuito o eliminarse funcionalmente del mismo.
la salida) de los demás medidores de flujo de los
D ebido a que la válvula de presión se cierra
otros gases médicos.
durante la inspiración, el gas fresco del circuito
El incremento en la presión de la vía de ventilación co n trib u ye a l volum en de re c a m b io que se
indica deterioro de la distensibilidad pulmonar, proporciona al paciente. Debe evitarse usar una
aumento del volumen de recambio u obstrucción válvula de flujo de oxígeno d u ra n te e l ciclo
Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.

del circuito de respiración. La caída de la pre­ inspiratorio de un ventilador porque la válvula de


sión señala mejoría en la distensibilidad, dismi­ alivio de presión se encuentra cerrada y la onda
nución en el volumen de recambio o fuga en el de presión del circuito se transfiere a los pulmones
circuito. del paciente.

La presión inspiratoria máxima es la presión más Nunca se debe administrar anestesia general sin
alta del circuito que se genera durante un ciclo un analizador de oxígeno en el circuito de respiración.

No hay pieza de equipo que se relacione más con la apropiado del aparato es fundamental para la seguri­
práctica de anestesiología que la máquina de aneste­ dad del paciente. Con el propósito de aumentar la se­
sia. En esencia, el anestesiólogo emplea dicho aparato guridad de la anestesia, el American National Standards
para controlar la mezcla de gas inspirado y el inter­ lnstitute publicó un conjunto de requerimientos para
cambio de gases del paciente. El funcionamiento las máquinas de anestesia. A pesar de éste y otros es-
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46 • Anestesiología clínica (Capítulo 4)

fuerzos, con frecuencia pueden atribuirse capítulo 2), una arandela, un filtro de gas y una válvula
contratiempos anestésicos prevenibles a la de verificación que evita el flujo retrógrado de gas.
falta de familiaridad con el equipo anestési­ La presión del cilindro se mide con un manómetro
co y falla en la verificación de la función del de Bourdon (figura 4—2). Un tubo flexible dentro de
aparato. De hecho, el uso erróneo y el funcionamien­ este manómetro se pone recto cuando se expone a pre­
to defectuoso de los aparatos de anestesia constituyen sión de gas, lo que hace que un mecanismo de engra­
una causa importante de morbilidad y muerte operato­ naje mueva una aguja indicadora.
ria. Este capítulo se intenta proporcionar una introduc­ La presión alta y variable de gas en un cilindro
ción al diseño, función e inspección de la máquina de hace difícil y potencialmente peligroso el control del
anestesia. flujo. Para aumentar la seguridad y garantizar el uso
óptimo de gases entubados, un regulador de presión
reduce la presión del gas del cilindro a menos de 50 psig.
PANORAMA GENERAL Los reguladores de presión de dos etapas (dos re­
guladores de una etapa en serie) disminuyen de modo
Los aparatos de anestesia tienen múltiples funciones adicional cualquier variación en la presión de salida
que realizan componentes específicos (figuras 4-1 y causada por fluctuaciones en la presión del cilindro.
4-2) y que incluye lo siguiente: El sistema de aporte de gases médicos del hospi­
tal se conecta con la máquina de anestesia a través del
• Las entradas de gas reciben los gases médicos de sistema de seguridad de diámetro índice (capítulo 2).
cilindros fijos o del sistema de entrega de gases del Como los gases entubados se abastecen a presiones
hospital. de entre 45 a 55 psig, no necesitan reducirse de mane­
• Los reguladores de presión reducen la presión de ra adicional. Después de pasar por los manómetros de
los gases. Bourdon y las válvulas de verificación, los gases de la
• Los dispositivos de falla en la presión de oxigeno tubería comparten una vía común con los gases del
señalan la presión baja de oxígeno. cilindro.
• Las válvulas de control de flujo y flujómetros con­ .

trolan la velocidad del flujo.


• Los vaporizadores mezclan gases con anestésicos DISPOSITIVOS PARA FALLA
volátiles. DE PRESIÓN DE OXÍGENO
• La salida de gas fresco aporta la composición final Y VÁLVULAS DE FLUJO DE OXÍGENO
de gas al circuito respiratorio.
Mientras el óxido nitroso y las tuberías de aire se co­
Todos los aparatos modernos deben estar equipados nectan en forma directa con los flujómetros, la tubería
con espirómetros que miden los volúmenes respira­ de oxígeno pasa a través de dispositivos de falla de
torios dentro del circuito respiratorio, manómetros de presión, válvulas de flujo de oxígeno y la salida de ener­
presión del circuito respiratorio, ventiladores con gía del ventilador. Si la presión de oxígeno cae por
alarmas de desconexión, depuradores de gases de debajo de 25 psig (alrededor de 50% de lo normal),
desecho y analizadores de oxígeno. Se dispone de hu­
una válvula protectora cierra de manera automática
mectadores y nebulizadores que se conectan entre
las tuberías de óxido nitroso y otros gases para evitar
la máquina de anestesia y el circuito respiratorio. Al­
gunos modelos más recientes que integran varios la entrega accidental de una mezcla hipóxica al pa­
monitores vitales del paciente (p. ej., electrocardió­ ciente (figura 4-3). Además, suena ún silbato
grafos, oxímetros de pulso, capnógrafos) y que antes de gas o una alarma eléctrica. Debe recalcarse
se les solía instalar por separado (capítulo 6), usan que sólo una falla en la presión de oxígeno
tecnologías electrónicas modernas para medir el flujo desencadena estos dispositivos de seguridad,
del gas y controlar el aporte del anestésico, y efectuar es decir, éstos no brindan protección contra otras cau­
comprobación automatizadas en el equipo. sas posibles de accidentes por hipoxia.
La válvula de flujo de oxígeno proporciona un
flujo alto (35 a 75 mL/min) de oxígeno directo en la salida
ENTRADAS DE AIRE del gas común, pasando por alto los flujómetros
Y REGULADORES DE PRESIÓN y vaporizadores. Como el oxígeno se abastece
• la) ■bfib a una presión de tubería de 45 a 55 psig, hay
Los cilindros, fijos al soporte del conjunto de horqui­ un potencial real de barotrauma pulmonar.
llas de la máquina de anestesia, son una fuente de alta Por esta razón, la válvula de flujo se usa con cautela
presión de gases médicos (figura 4-1). El conjunto de siempre que el paciente esté conectado con el circuito
horquillas incluye agujas índice (véase la exposición respiratorio. Un reborde protector limita la posibili­
sobre el sistema de seguridad de agujas índice en el dad de activación no intencional.
Máquina de anestesia • 47

A la toma
de pared

Flujómetros

Manómetro
del circuito I 7
respiratorio' : i | i_ n z n __. .___ TZ—i i__i i m t.

Perillas de las válvulas de l^ E n tra d a de gas:


control de flujo Sistema de
Soporte del seguridad de
ensamble de diámetro índice
Salida
del gas horquillas Sistema
fresco de seguridad
Cilindros de
de aguja
gas
índice

Manómetro
de Bourdon

Monitores integrados
para el paciente

Vaporizador electrónico
T T |
Perillas de
válvulas de con cartucho
control de flujo Sistema de
seguridad índice
Medidor de clavija Introductores
de presión de gas
Válvula
en bordón Ensamblaje
de flujo
para soportes
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Salida de en yugo
gas fresco

Figura 4-1. Modelos esquemáticos de máquinas de anestesia (A) antiguo y (B) nuevo.
48 • Anestesiología clínica (Capítulo 4)

Tubería de presión
(manómetro de Bourdon)

VÁLVULAS DE CONTROL DE FLUJO, ésta en el tubo. Al elevarse la bobina, se ensancha el


FLUJÓMETROS Y FLUJO calibre del tubo, lo cual permite que pase más gas al­
ELECTRÓNICO rededor de ésta. La bobina deja de ascender cuando
su peso es soportado apenas por la diferencia de pre­
El gas fluye continuamente desde la máquina de anes­ sión entre sus partes superior e inferior. Si aumenta el
tesia al circuito respiratorio. La velocidad del flujo de flujo, la presión por debajo de la bobina se incrementa
gas es determinada por válvulas de control de flujo y eleva ésta en el tubo hasta que la presión cae de
y se mide con flujómetros. nuevo al nivel apenas necesario para dar soporte al
Cuando la perilla de la válvula de control de flu­ peso de la bobina. Esta caída en la presión es constan­
jo se gira en dirección contraria a las manecillas del te independientemente de la velocidad del flujo o de
reloj, se desaloja una aguja de su asiento, lo que per­ la posición del tubo, y depende del peso de la bobina
mite que el gas fluya a través de la válvula (figura y de su superficie transversal. Dicho en otra forma,
4-4). La presencia de un tope en las posiciones full- mientras más alto se eleve la bobina en el tubo, mayor
o ff y full-on previene el daño de la válvula. La será el requerimiento del calibre del tubo y el flujo de
disposición de perillas con código de tacto y de color gas para mantener una reducción constante de presión.
hace más difícil que se desactive o se active el flujo Los flujómetros están calibrados para gases es­
de gas incorrecto (figura 4-5). pecíficos, ya que la velocidad de flujo a través de la
Los flujómetros en los aparatos de anestesia se cla­ constricción depende de la viscosidad del gas a flujos
sifican como flujómetros de presión constante de laminares bajos y de su densidad en flujos turbulen­
orificio variable. El flujo de gas sostiene una esfera, tos altos. Para reducir el efecto de fricción entre la
bobina o flotador indicador a través del tubo (tubo de pared del tubo y la bobina, se diseñan flotadores que
Thorpc), cuyo calibre (orificio) disminuye de diámetro giran de modo constante, lo cual las mantiene centra­
de modo gradual. Cerca de la base del tubo, donde el das en el tubo. El efecto de la electricidad estática se
diámetro es menor, un flujo bajo de gas produce una reduce mediante recubrimiento de la superficie ante­
presión suficiente por debajo de la bobina para elevar rior del tubo con una sustancia conductora que conecta
Máquina de anestesia • 49

Orificio
variable

Figura 4-3. El “sistema de protección" controla el gas en su


tubería de gas según su respuesta a la presión en la tubería
de oxígeno. Su potencial de seguridad es limitado. Por ejem­
plo, permite la administración de mezclas de gas hipóxlco
cuando el flujo de gas esté compuesto de modo erróneo en
forma tal que no contenga una concentración suficiente de
oxígeno, la válvula de control de flujo de oxígeno se encuen­
tre ajustada accidentalmente hacia abajo o el sistema de
tubería de oxígeno posea un gas distinto al oxígeno.
del flujo

el sistema a tierra. Las causas de funcionamiento de­ Figura 4-4. Flujómetro de orificio variable y presión cons­
tante (tipo Thorpe).
ficiente del flujómctro incluyen suciedad en el tubo
del flujo, alineación vertical imperfecta del tubo y
adherencias u ocultamiento de un flotador en la parte
superior del tubo. ESPIRÓMETROS Y MANÓMETROS
En caso de que se produzca un escape DE PRESIÓN DEL CIRCUITO
dentro de un flujómetro de oxígeno o “corrien­ RESPIRATORIO
te abajo”, puede administrarse una mezcla de
gas hipóxico al paciente. Para disminuir este El volumen corriente que se administra de modo inter­
riesgo, los flujómetros de oxígeno deben colocarse mitente al paciente por un circuito respiratorio se mide
por detrás (cerca de la salida) de los otros flujómetros con un espirómetro o respirómetro. El neumota-
de gases médicos. No todos los flujómetros son de cógrafo es un flujómetro con orificio fijo que funciona
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presión constante. Con frecuencia se usa una adapta­ como un espirómetro. Una cámara deflectora aporta
ción del manómetro de Bourdon para medir los índices una resistencia leve al flujo de aire. La caída de pre­
de flujo de los cilindros de gas. Este dispositivo mide sión a través de esta resistencia es “detectada” por un
la caída de presión a través de un orificio fijo, que es transductor de presión diferencial, y resulta proporcio­
proporcional al cuadrado de la velocidad de flujo. Este nal a la velocidad de flujo. Los volúmenes corrientes
flujómetro de orificio fijo es impreciso a velocida­ se derivan de la integración de las velocidades de flu­
des variables bajas o si el flujo está ocluido. jo. Las imprecisiones causadas por condensación de
Algunas de las máquinas de anestesia más mo­ agua y cambios de temperatura limitan la utilidad clí­
dernas ofrecen aporte electrónico del gas. La cantidad nica de este dispositivo.
de caída de la presión causada por cualquier factor El respirómetro de Wright, situado en la rama
que restrinja el flujo es la base para medir la veloci­ espiratoria de los tubos de respiración, frente a la vál­
dad de flujo del gas en estos sistemas. Oxígeno y óxido vula espiratoria, también mide volúmenes corrientes
nitroso (o aire) tienen, cada uno, un dispositivo eléc­ exhalados (figura 4—6). El flujo de gas a través de aspas
trico para medir el flujo en la sección de control de o rotadores que se hallan dentro del respirómetro pro­
©

flujos antes de que se mezclen. duce su rotación, la cual se mide de manera electrónica,
50 • Anestesiología clínica (Capítulo 4)

tubos respiratorios distensibles largos, frecuencias res­


piratorias rápidas y presiones altas en las vías respi­
ratorias. Los equipos más modernos detectan algunas
de estas imprecisiones con tecnologías más perfec­
cionadas. Algunos (p. ej., sensores D-lite y Pedi-lile)
miden la espirometría mediante dos sondas Pitot en
la conexión en “Y” . El gas que fluye a través del sensor
crea una diferencia de presión entre las sondas Pitot.
Esta diferencial de presión se usa para medir el flujo,
la dirección (p. ej., inspiración contra espiración) y la
presión de la vía aérea. Hay toma continua de mues­
tras del gas respiratorio para corregir las lecturas del
flujo y ver cambios en la densidad y viscosidad.
Otros sistemas emplean sensores de flujo. Un sensor
mide el flujo en la salid inspiratoria del sistema de res­
piración y el otro mide el flujo en la salida espiratoria.
Estos sensores utilizan un cambio en el diámetro interno
Figura 4-5. La perilla manual codificada para la válvula de para generar una disminución de presión que es pro­
control de flujo de oxígeno reduce la posibilidad de error del
operador.
porcional al flujo a través del sensor. Los tubos claros
conectan los sensores a los transductores de la presión
diferencial en el interior de la máquina de anestesia.
fotoeléctrica o mecánica. Muchos de los respirómetros El manómetro del circuito respiratorio de or­
en los aparatos de anestesia modernos usa este princi­ dinario mide la presión en algún punto situado entre
pio para medir la ventilación por minuto y el volumen las válvulas unidireccionales espiratoria e inspiratoria,
ventilatorio. Los cambios en los volúmenes corrien­ cuya localización exacta depende del modelo de la
tes exhalados suelen representar cambios en la fijación máquina de anestesia. La presión del circuito respira­
del ventilador, pero también se deben a escapes del torio suele reflejar la presión de las vías respiratorias.
circuito, desconexiones o disfunción del ventilador. UtfTncremento en la presión indica reciñe -
El respirómetro de Wright tiende a presentar errores ción de la distensibilidad pulmonar, aumento
causados por inercia, fricción y condensación de agua. en el volumen corriente u obstrucción,_g.n el
Además, la medición de los volúmenes corrientes exha­ circuito respiratorio. Una disminución en la
lados incluye gas que se perdió del circuito bajo la presión indica mejoría en la distensibilidad. disminu-
forma de compresión de gas y expansión de los tubos ción del volumen corrientc o un escape en el circuito.
respiratorios. Esta diferencia entre el volumen de gas Sin embargo, si la presión del circuito se mide en el
entregado al circuito y el volumen de gas que en rea­ absorbente de C 0 2, no siempre expresa la presión
lidad alcanza al paciente se vuelve significativa con de las vías respiratorias del paciente. Por ejemplo, el

>r

Figura 4-6. Respirómetro de Wright. (Reproducida con autorización de Moshin WW et al.: Automatic Ventilation o fthe Lungs,
2nd ed. Blackwell, 1969).
Máquina de anestesia • 51

CfiibL© iti& C p í £ .A .P ¿0 fu &a,ta(fp.


cierre con pinzas de la rama espiratoria de los tubos cipiente, creando la presión de vapor de ese agente.
respiratorios durante la exhalación, evita que la respi­ Mientras más alta sea la temperatura, mayor resulta
ración del paciente salga de los pulmones. A pesar de la tendencia de las moléculas líquidas a escapar a la
esta acumulación en la presión de las vías respirato­ fase gaseosa y mayor es la presión del vapor. La vapo­
rias, un calibrador de presión en el absorbente presenta rización requiere energía (el calor de evaporización),
lectura de cero debido a la válvula unidireccional in­ la cual es proporcionada por la pérdida de calor del
termedia.
Algunos aparatos de anestesia muestran de modo
gráfico la presión del circuito respiratorio (figura 4-7).
La presión inspiratoria máxima es la pre­
sión más alta del circuito generada durante
un ciclo inspiratorio y proporcioná'una in-
dicación de la distensibüidad dinámica. La pre­
n s ió n en meseta es la presión medida durante una pausa
inspiratoria (momento sin flujo de gas) y refleja la dis-
tensibilidad estática. Durante la ventilación normal
de un paciente sin enfermedad pulmonar, la presión
inspiratoria máxima es igual o un poco mayor que la
presión en meseta. Un incremento tanto en la presión
inspiratoria máxima como en la presión en meseta
implica un aumento en eTvblumen ventilatorio o una
disminución en la distensibilidad pulmonar. Un in-
crémento en la presión inspiratoria máxima sin cambio
en la presión en meseta indica un aumento en la resis­
tencia de las vías respiratorias o velocidad del flujo
dé gas inspirado (cuadro 4-1). Por tanto, la forma de
onda de presión del circuito respiratorio proporciona
información importante sobre las vías respiratorias.
Las secreciones de estas vías o el retorcimiento del
tubo endotraqueal pueden descartarse con facilidad
mediante el uso de un catéter de aspiración. La
broncoscopia fibróptica flexible proporciona de ordi­
nario el diagnóstico definitivo.

VAPORIZADORES
> ' ) f. . ' M Aií> • ' ‘A ; O k I j •: 3 ' L. . 1 ’ fl i.

Los anestésicos volátiles (p. ej„ halotano, isoflurano,


enflurano, desflurano y sevoflurano) se vaporizan
antes de suministrarlos al paciente. A una temperatura
dada, las moléculas de un agente volátil en un recipien­
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te cerrado se distribuyen entre fases líquida y gaseosa.


Las moléculas de gas bombardean las paredes del re-

Figura 4-7. Las presiones de las vías respiratorias (PVR)


pueden presentarse diagramáticamente en función del tiem­
po. A: En individuos normales, la presión respiratoria máxima
es igual o un poco mayor que la presión eñ mesetáTB: Un
¡ncremento'en la presión inspiratoria máxima y la presión en
meseta'(la'difere'nciación entre las dos permanece casi cons-
tanféfpuede deberse aun incremento en el volumen corriente
o disminución en la distensibilidad pulmonar. C: Un incre­
mento en la presión Inspiratoria máxima con poco cambio en
las señales de la presión en meseta indica.un incremento en la
velocidad de flujo respiratorio o un aumento en la resisten­
©

cia de las vías respiratorias.


52 • Anestesiología clínica (Capítulo 4)

Cuadro 4-1. Causas de aumento de la presión que la presión parcial requerida para la anestesia, el
inspiratoria máxima (PIM), con o sin aumento gas saturado que abandona la marmita de cobre debe
en la presión en meseta (PM) diluirse antes de alcanzar al paciente.
Por ejemplo, la presión de vapor del halotano es de
Aumento de PIM y PM
Incremento del volumen ventilatorio
243 mm Hg a 20 °C, en forma tal que la concentración
Disminución de la distensibilidad pulmonar de halotano presente en la marmita de cobre a 1 atm
Edema pulmonar es 243/760 o 32%. Si penetran a la marmita 100 mL
Posición de Trendelenburg de oxígeno, saldrán alrededor de 150 mL de gas, la
Derrame pleural tercera parte del cual es vapor de halotano. En con­
Ascitis traste, para (a anestesia puede requerirse una presión
Empacamiento abdominal parcial de sólo 7 mm Hg o bien —una concentración
Insuflación de gas peritoneal
Neumotorax a tensión
menor a 1% (7/760) a 1 atm. Para entregar una con­
Intubación endobronquial centración de halotano a 1%, los 50 mL de vapor de
Aumento de PIM sin alteración de la PM halotano y los 100 mL de gas transportador que aban­
Incremento en la velocidad de flujo de gas inspiratorio donan la marmita de cobre tendrían que diluirse con
Aumento en la resistencia de las vías respiratorias otros 4850 mL de gas (5000 - 150 = 4850). Como
Tubo endotraqueal flexionado puede observarse en este ejemplo, cada 100 mL de
Broncoespasmo oxígeno que pasan a través de un vaporizador de halo­
Secreciones
Aspiración de cuerpo extraño
tano se traducen en un incremento de 1% en la concen­
Compresión de vías a reas tración si el flujo total de gas en el circuito respiratorio
Herniadón del manguito de la sonda endotraqueal es de 5 L/min. Como el flujo a través del vaporizador
determina la concentración final del anestésico, la
marmita de cobre se clasifica como un vaporizador
líquido. Al realizarse la vaporización, la temperatura de flujo medido (vaporizador controlado por flujó­
del líquido disminuye y la presión del vapor descien­ metro). El isoflurano tiene una presión de vapor casi
de, a menos que se disponga de calor que entre en el idéntica, por lo que existe la misma relación entre el
sistema con rapidez. flujo de la marmita de cobre, el flujo total de gas y la
Los vaporizadores contienen una cámara en la concentración del anestésico.
que un gas portador se satura con el agente volátil. Por otra parte, el enflurano tiene una presión de
Aunque se dispone de muchos modelos de vaporiza­ vapor de 175 mm Hg a 20 °C. El gas saturado que aban­
dores, sólo se examinan en este capítulo dos represen­ dona una marmita de cobre llena con enflurano al nivel
tativos. En los vaporizadores de marmita de cobre, del mar tiene una concentración de 175/760 o 23%.
la cantidad de gas transportador (oxígeno) que Dicho en otra forma, 100 mL de oxígeno captan 30 mL
burbujea a través del anestésico es determinada por de vapor de enflurano (30/130 = 23%). Por tanto, cada
un tubo flujómetro de Thorpe especial (figura 4-8). 100 mL de oxígeno que pasan a través de un vapori­
Una válvula de control de flujo del circuito del vapo­ zador de marmita de cobre lleno con enflurano se
rizador separa el circuito del vaporizador de los traducen en un incremento de 1% en la concentración
flujómetros regulares de oxígeno y óxido nitroso. Esta si el flujo de gas total en el circuito respiratorio es de
válvula debe estar desactivada cuando el circuito del 3 L/min (30/3000 = 1%).
vaporizador no se usa para prevenir escapes y descar­ En general, la cantidad de vapor que sale de una
gas retrógradas de gas. Se usa cobre como metal para marmita de cobre depende de la presión de vapor del
su construcción, debido a que su calor específico es anestésico (PV), la velocidad del flujo del gas transpor­
bastante alto (cantidad de calor requerida para elevar tador al vaporizador (GT) y la presión barométrica (PB):
la temperatura de 1 g de sustancia en 1°C) y conduc­ GT x PV
tibilidad térmica (la velocidad de la conductancia de Producción de vapor = -------------
PB - PV
calor a través de una sustancia) aumentan la propie­
dad del vaporizador de mantener una temperatura Para el ejemplo de enflurano:
constante. Rara vez se usan hoy en día en EUA los
vaporizadores de cobre; su uso principal es en aneste­ Pr° ddUeCCÍÓn = (10° niL/min) (175 mm Hg) = 3Q mL/m¡n
sia veterinaria. Sin embargo, el conocimiento de cómo vapor (760 mm H9 ” 175 mm H9)
funcionan estos vaporizadores es muy útil para en­
tender como se proporcionan los anestésicos volátiles. La concentración porcentual del anestésico se encuen­
Todo el gas que ingresa al vaporizador pasa a tra­ tra si se divide la producción de vapor entre el flujo
vés de anestésico líquido y se satura con vapor. Un total de gas al interior del circuito:
mililitro de anestésico líquido es el equivalente de al­ Concentración
rededor de 200 mL de vapor del anestésico. Como la de _ 30 mL/min producción de vapor
presión de vapor de los anestésicos volátiles es mayor anestésico 3000 mL/min flujo total de gas
Máquina de anestesia • 53

O,

Figura 4-8. Vaporizador de marmita de cobre (Redibujada y reproducida con autorización de Hill DW: Physics Applied to
Anaesthesia. 4th ed. Butterworths, 1980.)

Si el flujo total de gas disminuye en forma inesperada La temperatura de compensación se logra mediante
(p. ej„ agotamiento de un cilindro de óxido nitroso), una tira constituida por dos diferentes metales soldados
la concentración del anestésico volátil aumenta a ni­ juntos. La alteración de las velocidades de flujo den­
veles potencialmente peligrosos. tro de una gama amplia no afecta la concentración del
Debido a las consecuencias graves de la sobre­ anestésico, ya que se expone la misma proporción de
dosis, es esencial titular la concentración de anestésico gas al líquido. Sin embargo, el cambio de la composi­
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entregado en forma precisa. Los vaporizadores mo­ ción de oxígeno a 100% a óxido nitroso a 70% puede
dernos específicos para agentes pueden aportar una producir disminución transitoria en la concentración
concentración constante del agente independientemen­ del anestésico volátil debido a la mayor solubilidad del
te de los cambios de temperatura o flujo a través del óxido nitroso en los agentes volátiles.
vaporizador. Mediante la maniobra sencilla de girar Puesto que estos vaporizadores son es­
al porcentaje deseado una simple perilla de control pecíficos para cada agente, debe evitarse el
calibrada en sentido contrario a las manecillas del re­ llenado con el anestésico inadecuado. Por
loj (en sentido de las manecillas del reloj en unidades ejemplo, el llenado no intencional de un
más antiguas), se divide el flujo total de gas en el gas vaporizador con halotano puede conducir a una sobre­
transportador que fluye sobre el anestésico líquido en dosis anestésica: en primer lugar, la presión de vapor
una cámara de vaporización, y eJ resto, que sale del más alta del halotano (243 mm Hg en contraposición
vaporizador inalterado (figura 4-9). Ya que parte del con 175 mm Hg) causa un aumento 40% mayor de vapor
gas que ingresa nunca se expone al líquido anestési­ anestésico liberado. En segundo lugar, el halotano tiene
co, el vaporizador específico para agente también se una potencia mayor al doble que el enflurano (capítu­
©

conoce como vaporizador de derivación variable. lo 7). A la inversa, el llenado de un vaporizador de


54 • Anestesiología clínica (Capítulo 4)

1. Entrada de gas fresco 6. Cono de control


2. Interruptor 7. Cono de derivación de la cámara
n 2o
(activado en forma manual) de vaporización
o2 3. Parrilla 8. Elemento de expansión para
4. Compensación de presión compensación de temperatura
(patentado) 9. Cámara de mezcla
5. Cámara de vaporización 10. Salida de gas fresco

Figura 4-9 . Vaporizador de derivación variable específico para agente.

halotano con enflurano causa una dosis insuficiente rio un flujo de gas fresco muy elevado para diluir al
de anestésico. gas transportador a concentraciones clínicas correc­
Es posible que la inclinación excesiva del vapo­ tas. Estos problemas se han resuelto mediante la
rizador inunde el área de derivación y produzca con­ creación de un vaporizador especial de desflurano, eL~~
centraciones anestésicas peligrosamente altas. Las Tec 6 (un vaporizador de mezcla calentada). Las com­
fluctuaciones en presión causadas por la ventilación plejidades inherentes al diseño de este vaporizador
con presión positiva pueden causar un flujo retrógra­ dieron como resultado el recuerdo de algunos de los
do a través del vaporizador, lo cual cambia en forma primeros modelos debido al aporte de concentracio­
impredecible la entrega del agente. Este “efecto de nes excesivas de desflurano. Un reservorio que con­
bombeo” es más pronunciado con flujos bajos de gas. tiene desflurano (sumidero de desflurano) se calienta
Las modificaciones en el diseño de unidades más nue­ mediante electricidad a 39 °C, lo que crea una pre­
vas limita la posibilidad de algunos de estos problemas. sión de vapor de dos atmósferas. A diferencia de un
Estos vaporizadores compensan automáticamente los vaporizador de paso variable, no fluye gas fresco a
cambios en las presiones ambientales (p. ej., cambios través del sumidero de desflurano. En vez de esto,
de altitud). vapor puro de desflurano se une a la mezcla de gas
La presión del vapor del desflurano es tan alta fresco antes de salir del vaporizador. La cantidad de
que casi hierve a temperatura de la habitación al nivel vapor de desflurano liberada por el sumidero depen­
del mar (cuadro 7-3). Esta volatilidad, junto con una de de la concentración seleccionada al girar la perilla de
potencia de sólo la quinta parte de la de otros agentes control y la velocidad de flujo de gas fresco. Aunque el
volátiles, presenta problemas singulares de entrega. Tec 6 mantiene una concentración constante de des­
En primer lugar, la vaporización requerida para la flurano sobre una variabilidad amplia de velocidades
anestesia general produce un efecto de enfriamiento de flujo de gas fresco, no puede compensar de modo
que excede la capacidad de los vaporizadores con­ automático cambios en el sentido de la elevación.
vencionales para mantener la temperatura constante. La disminución en la presión ambiental no afecta la
En segundo lugar, como se vaporiza tanto, es necesa­ concentración del agente entregado, pero disminuye
Máquina de anestesia • 55

su presión parcial. Por tanto, a elevaciones altas, el El cartucho por sí solo no contiene canal alguno para
anestesiólogo debe mover en forma manual la perilla la derivación del flujo (figura 4—1OB). Por tanto, a dife­
de control de la concentración para alcanzar la pre­ rencia de los vaporizadores tradicionales, los anestési­
sión parcial deseada del anestésico. cos líquidos no pueden escapar durante el manejo y el
Los vaporizadores de derivación variable han de cartucho puede trasladarse en cualquier posición. Una
colocarse fuera del sistema circular, entre los flujó- vez que sale del cartucho, el flujo de la cámara líqui­
metros y la salida común de gas, para disminuir la da saturada ahora con el anestésico, se vuelve a unir
probabilidad de aumentos súbitos en la concentración con el flujo de derivación antes de escapar por la sali­
durante el uso de la válvula de flujo de oxígeno. Un da del gas fresco. Al ajustar la relación entre el flujo
dispositivo de traba o exclusión previene el uso simul­ de derivación y el flujo de la cámara líquida, se cam­
táneo de más de un vaporizador. Los aparatos más bia la concentración del anestésico volátil que se
antiguos sin este dispositivo de seguridad deben tener administra al paciente. En la práctica, el médico cam­
a los vaporizadores dispuestos en un orden específico bia la concentración al girar la perilla del agente, la
para disminuir el riesgo de contaminación cruzada del cual es operada por un potenciómetro digital. Un pro­
agente si hay dos vaporizadores activados al mismo grama por computadora establece la concentración
tiempo. Con base en las presiones y la potencia del deseada del agente fresco según el número de pulsos de
vapor, se recomienda el siguiente orden (desde un punto salida de la perilla del agente. Los sensores del cartu­
anterior a la corriente hacia atrás): desflurano, metoxi- cho miden presión y temperatura con lo que se deter­
flurano, enflurano, sevoflurano, isoflurano, halotano. mina la concentración del agente en el gas que sale
Hoy en día se dispone de vaporizadores con con­ del cartucho. El flujo correcto de la cámara líquida se
troles electrónicos que pueden integrarse a un control calcula con base en la concentración deseada del gas
de flujo electrónico (véase antes). El gas que fluye del fresco y se define a partir de la concentración del
control de flujo se divide en flujo de derivación y flujo gas del cartucho. Algunos vaporizadores con contro­
de la cámara líquida (figura 4-10A). Esta última es les electrónicos inyectan el agente anestésico líquido
conducida hacia un cartucho específico del agente (car­ directamente en el flujo de gas fresco (vaporizador
tucho de Aladin) donde se evapora el anestésico volátil. inyector de líquido).

Unidad
de medición Válvula de entrada
Del Cámara de
de flujo Limitante posterior
control mezcla Flujo a la salida
de derivación de flujo Válvula de salida
de flujo de gas fresco
posterior

Unidad de medición de Vista


Válvula flujo del cartucho posterior
de una vía del cartucho
Válvula del agente

Sensor de temperatura
Válvula de prevención
Válvula de de flujo líquido
Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.

cierre de Placas y láminas


Válvula de cierre de
entrada al Vista de metal
salida del cartucho
cartucho superior,
corte
Magnetos de ID
Entrada Conexión de seccional
del cartucho
al cartucho salida del
cartucho
Cámara de
Sensor de filtro
temperatura
Tablero de medición Asa
del nivel líquido
Ventana del
nivel líquido
Cartucho de
Cámara Ventilador Aladin Sistema
líquida
de llenado
©

Figura 4-10. A: Vaporizador de controles electrónicos. B: Cartucho de Aladin.


56 • Anestesiología clínica (Capítulo 4)

VENTILADORES Y ALARMAS de respiración a respiración. Por ejemplo, un ventilador


DE DESCONEXIÓN que genera un patrón de flujo que semeja una mitad
del ciclo de una onda sinusoidal se clasificaría como
Los ventiladores crean un gradiente de presión entre la un generador de flujo no constante (figura 4-11). Un
vía respiratoria proximal y los alveolos. Las unidades incremento en la resistencia de las vías respiratorias o
más antiguas se basaban en la generación de presión una disminución en la distensibilidad pulmonar aumen­
negativa en el tórax (p. ej., pulmones mecánicos), taría la presión inspiratoria máxima, pero no alteraría la
mientras los ventiladores modernos generan presión velocidad del flujo generado por este tipo de ventilador.
positiva en las vías respiratorias superiores. El ciclo La terminación de la fase inspiratoria puede des­
ventilatorio se divide en cuatro fases: inspiración, tran­ encadenarse al alcanzar un límite preestablecido de
sición entre inspiración a espiración, espiración, y duración temporal, presión inspiratoria o volumen ven­
transición de espiración a inspiración. Los ventilado­ tilatorio. Los ventiladores de ciclos por tiempo
res se clasifican con base en su funcionamiento durante permiten que el volumen ventilatorio y la presión inspi-
estas fases. ratoria máxima varíen según la distensibilidad pulmo­
Durante la inspiración, los ventiladores mecáni­ nar. El volumen ventilatorio se ajusta mediante la
cos generan volúmenes ventilatorios al producir flujo fijación de duración inspiratoria y velocidad de flujo
de gas a lo largo de un gradiente de presión. Cual­ inspiratorio (p. ej.. el ventilador de Airshields). Los
quier presión (generadores de presión constante) o ventiladores de ciclo por presión no circulan de la
velocidad de flujo (generador de flujo constante) fase inspiratoria a la fase espiratoria hasta que se alcan­
pueden permanecer constantes a través del ciclo, in­ za una presión prefijada. Si un escape grande en un
dependientemente de los cambios en la mecánica de circuito disminuye en grado significativo las presiones
los pulmones (figura 4 -1 1). Los generadores no cons­ máximas, un ventilador de ciclo por presión perma­
tantes producen presiones o velocidades de flujo que nece en la fase inspiratoria de manera indefinida. Por
varían durante el ciclo, pero permanecen sin variaciones otra parte, es posible que un escape pequeño no pro-

Volumen
pulmonar

Figura 4 -1 1 . Perfiles de presión, volumen y flujo de los diferentes tipos de ventiladores.


Máquina de anestesia • 57

duzca como resultado una disminución del volumen Hay semejanzas estructurales entre distintos ti­
ventilatorio de grado notable, ya que el ciclo se demo­ pos de ventiladores usados en anestesiología. El
rará hasta que se alcance el límite de la presión. Debido volumen ventilatorio se entrega a partir de un conjun­
al uso de un chorro Venturi, los ventiladores de ciclo por to de fuelles constituidos por un fuelle de caucho y su
presión aumentan el flujo a expensas de disminuir el recipiente claro de material plástico. Se prefiere un
contenido de oxígeno inspirado (p. ej., los modelos fuelle asentado (ascendente), ya que llama la aten­
de ventilador pequeño de Bird usados para entregar ción con respecto a un circuito desconectado al
respiración con presión positiva intermitente terapéu­ eolapsarse (figura 4-12). En contraste, un fuelle pén­
tica). Los ventiladores de ciclo por volumen varían dulo (descendente) continúa lleno por gravedad aun
la duración inspiratoria y la presión con el propósito cuando ya no esté conectado con el circuito respirato­
rio (figura 4—12).
de entregar un volumen preestablecido (hay un límite
El fuelle toma el sitio de la bolsa de respiración
de seguridad en la presión). La ventilación con con­
en el circuito de anestesia. El oxígeno presionado pro­
trol de presión es un modo de ventilación con presión
cedente de una salida de energía del ventilador (figura
positiva, limitada por presión y ciclada por tiempo, 4-2) se dirige al espacio entre la pared interior del
qüé se caracteriza por elevación rápida de la presión recipiente y la pared exterior del fuelle. El aumento
máximo. En este modo, el flujo inspiratorio y el volu­ en la presión hace que el fuelle plegado se comprima,
men de recambio se optiman para una presión deter­ con lo que se fuerza el gas anestésico que contiene al
minada. El uso de un patrón de flujo inspiratorio de ^ 0 circuito respiratorio. Por tanto, hay dos circui-
desaceleración, puede mejorar en potencia la distri­ ''~ JV tos diferentes dentro del ventilador que están
bución del gas en el pulmón. La ventilación con control separados por la pared del fuelle; el circuito
de presión se suministra con una relación inspirato- externo de alta presión de oxígeno que im­
ria:espiratoria inversa (I:E > 1:1). En algunos pacien­ pulsa al ventilador y la extensión interna del circuito
tes, esto permite el reclutamiento de alveolos con lo respiratorio de anestesia.
que mejoran oxigenación y ventilación (capítulo 50). Se consume oxígeno para activar el ventilador a
La fase espiratoria de la mayor parte de los venti­ una velocidad cuando menos igual a la ventilación
ladores reduce la presión de las vías aéreas a la por minuto. Por tanto, si el flujo de oxígeno fresco es
atmosférica. Por tanto, el flujo de salida de los pul- de 2 L/min y un ventilador está entregando 6 L/min al
mones es pasivo y está determinado sobre todo por la circuito, se está consumiendo un total de por lo me­
resistencia de las vías respiratorias y la adaptabilidad nos 8 L/min de oxígeno. Esto debe tenerse presente si
pulmonar. Puede crearse una presión positiva al final el sistema de gas médico del hospital falla y se re­
de la espiración al retardar el flujo de gas espiratorio. quiere cilindro de oxígeno.
Unos cuantos modelos de ventiladores más antiguos Mediante el uso de una caja electrónica de con­
podían generar presiones respiratorias negativas. En trol, los ventiladores de anestesia modernos pueden
entregar una amplia variedad de volúmenes ventila-
la actualidad, esta característica se usa pocas veces
torios, presiones inspiratorias máximas, frecuencias
debido al potencial de cierre prematuro de las vías
respiratorias, mesetas inspiratorias, relaciones inspira-
respiratorias.
toria:espiratoria, suspiros intermitentes y presiones po­
La siguiente fase inspiratoria suele iniciarse después
sitivas al final de la espiración. Estos ventiladores
de un intervalo preestablecido (ventilación contro­ requieren oxígeno comprimido para activar los fuelles y
lada) pero en algunos aparatos puede desencadenarse electricidad (a menudo, con una reserva de baterías)
Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.

con presión negativa generada por el paciente (venti­ para activar la caja de control.
lación asistida). La ventilación obligatoria inter­ Las alarmas deben ser una parte integral
mitente (VOI) permite que el sujeto respire de modo g f de todos los ventiladores de anestesia. Siem-
espontáneo entre las respiraciones controladas. A di­ * pre que se usa un ventilador debe activarse
ferencia de la ventilación asistida controlada, el una alarma de desconexión. La desconexión de un
individuo con ventilación obligatoria intermitente no circuito respiratorio, que es una causa importante de
recibe de manera necesaria el volumen ventilatorio accidentes anestésicos, se detecta por una caída en la
preestablecido durante las respiraciones espontáneas. presión máxima del circuito. Otras alarmas del venti­
La ventilación obligatoria intermitente sincroniza­ lador de utilidad señalan la presión excesiva en las
da (VOIS) ayuda a prevenir la “lucha con el ventilador”, vías respiratorias, la presión baja en el abasto de oxí­
proporcionando respiraciones obligatorias cuando el geno y la imposibilidad del ventilador para entregar
paciente inicia ventilación espontánea. La ventilación la ventilación por minuto deseada.
mecánica y los tipos de ventilación con presión posi­ Siempre que se usa un ventilador, la
tiva (cuadro 50-3 y figura 50-1) se comentan con válvula de presión del sistema circular debe
©

mayor detalle en el capítulo 50). cerrarse o retirarse funcionalmente del cir-


58 • Anestesiología clínica (Capítulo 4)

A. Ventilador de fuelle asentado B. Ventilador de fuelle péndulo

Figura 4-12. Se dispone de dos tipos de fuelles para ventiladores de anestesia. El fuelle asentado (A) se colapsa si hay un
escape mayor del flujo de gas fresco, mientras el fuelle péndulo (B) se llena de nuevo y continúa el ciclo. El sombreado indica
el circuito externo de oxígeno de alta presión que da energía al ventilador y cierra ia válvula de alivio de presión durante la
inspiración. Los gases no sombreados en el fuelle son parte del circuito respiratorio anestésico.

cuito. Los ventiladores usados con frecuencia en anes­ inspiratorio de un ventilador debe evitarse, ya que la
tesia contienen su propia válvula de presión que válvula de escape de la presión está cerrada y el aumento
permanece cerrada durante la inspiración, en forma en la presión del circuito se transferiría a los pulmones
tal que pueda generarse presión positiva. Cuando el del paciente.
fuelle del ventilador se llena de nuevo durante la espi­ Una fuga en el fuelle puede transmitir presión alta
ración, la presión del circuito aumenta y la válvula de de oxígeno a las vías respiratorias del enfermo, produ­
escape de presión del ventilador se abre. Si se atora ciendo quizás un barotrauma. Es posible detectar esto
esta válvula, se produce presión anormalmen- te ele­ al apreciar una concentración de oxígeno inspirado
vada de las vías respiratorias. En contraste, si la válvula superior a la esperada. La conexión errónea de mangue­
de escape de la presión del circuito respiratorio no ras en la máquina de anestesia y en el circuito respirato­
está cerrada por completo o no se ha eliminado rio ha producido lesiones encefálicas por hipoxia.
funcionalmente del sistema, es posible que las pre­ Otros problemas potenciales incluyen fallas eléctricas,
siones de las vías respiratorias resulten inadecuadas obstrucción de flujo, interferencia electromagnética y
funcionamiento deficiente de válvulas.
para ventilar al paciente.
Debido a que la válvula de presión del
ventilador está cerrada durante la inspiración, DEPURADORES DE GASES
el flujo de gas fresco del circuito contribuye DE DESECHO
al volumen ventilatorio entregado al paciente. Por
ejemplo, si el flujo de gas fresco es de 6 L/min, la Los depuradores de gases de desecho eliminan gases
relación inspiratoria a espiratoria es 1:2, y la frecuen­ que han sido ventilados del circuito respiratorio por
cia respiratoria, de 10 respiraciones/min; así, cada una válvula de liberación de presión. La contamina­
volumen ventilatorio incluirá 200 mL además de la ción del ambiente de la sala de operaciones con gases
producción del ventilador. anestésicos puede significar un riesgo para la salud
(600 mL/min) (33%) „„„ , , del personal quirúrgico (capítulo 47). Aunque es difícil
------------.— . , . = 200 mL/respiracion definir concentraciones “seguras de exposición”, el
10 respiraciones/min
National Institute fo r Occupational Safety and Health
Por tanto, el incremento en el flujo de gas fresco aumen­ (NIOSH) recomienda limitar la concentración de óxido
ta la ventilación minuto. De igual manera, el uso de la nitroso a 25 ppm y de agentes halogenados a 2 ppm
válvula de descarga de oxígeno durante el ciclo (0.5 ppm si también se usa óxido nitroso) en la habitación.
Máquina de anestesia * 5 9

La reducción a estas concentraciones mínimas única­ HUMECTADORES Y NEBULIZADORES


mente es posible con sistemas de depuración de gases
de desecho que funcionan de manera apropiada. La humedad relativa es la relación de la masa de
Para evitar el aumento de presión, el exceso del agua presente en un volumen de gas (humedad abso­
volumen de gas se elimina a través de la válvula de luta) con respecto a la cantidad máxima de agua
presión al circuito respiratorio o al ventilador. Estas posible a una temperatura particular. Por lo general,
dos válvulas deben estar conectadas con mangueras los gases inhalados se calientan a temperatura corpo­
(tubería de transferencia) que comunican con la ral y se saturan con agua por las vías respiratorias
interfase de depuración (figura 4—13). La salida del sis­ superiores (100% humedad relativa = 44 mg H20 /L a
tema de depuración puede ser una línea directa al 37 °C). La intubación endotraqueal y el flujo elevado
exterior (depuración pasiva), una comunicación al sis­ de gas fresco pasan por alto este sistema de humecta­
tema de aire acondicionado más allá del punto de re­ ción normal y exponen las vías respiratorias inferiores
circulación a una conexión con el sistema de vacío del a gases secos (< 10 mg H20/L) a la temperatura de la
hospital (depuración activa). Este último método es habitación.
el más confiable pero también el más complejo. La La humectación de gases por las vías respiratorias
presencia de válvulas de escape de presión negativa y inferiores causa deshidratación de la mucosa, altera­
positiva protege al paciente de la presión negativa del ción de la función ciliar, inspiración de secreciones y
sistema de vacío o de presión positiva por una obs­ aun desequilibrio en la ventilación/perfusión por
trucción en la tubería de depuración. Una bolsa atelectasia. Durante la ventilación se pierde calor cor­
reservorio acepta el flujo excesivo de desecho de gas poral para calentar y, lo que es más importante, humi-
cuando se excede la capacidad del vacío. dificar los gases secos (el calor de vaporización de
La válvula de control de vacío ha de ajustarse agua = 560 cal/g de agua vaporizada).
para que permita la evacuación de 10 a 15 L de gas de Los humectadores agregados al circuito respira­
desecho por minuto. Esta velocidad es adecuada para torio reducen la pérdida de agua y calor. Los diseños
periodos de flujo alto de gas fresco (o sea, inducción más simples son el humectador condensador y el
y terminación de la anestesia, aunque lleva al mínimo recambiador de calor y humedad (figura 4-14). Los
el riesgo de transmisión de presión negativa al circui­ dispositivos pasivos no agregan calor o vapor, sino
to respiratorio durante situaciones de flujo más bajo más bien contienen un material higroscópico que atrapa
(sostén). la humedad exhalada, la cual es liberada en la inhala­
ción subsecuente. Dependiendo del diseño, puede
aumentar de manera sustancial el espacio muerto del
aparato (más de 60 cm3), lo cual puede causar inhala­
Válvulas de presión negativa ción repetida de importancia en pacientes pediátricos.
Del mismo modo, al incrementar la resistencia del cir­
cuito respiratorio aumenta el esfuerzo respiratorio, y
debe evitarse durante respiraciones espontáneas. Su
uso prolongado conduce a obstrucción del tubo de
traqueostomía en pacientes con secreciones espesas.
Algunos humectadores condensadores actúan también
Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 4-14. El humectador condensador es una “nariz arti­


ficial que se fija entre el tubo endotraqueal y el conector de
ángulo recto del circuito respiratorio. (Cortesía de Terumo
©

Figura 4-13. Sistema de depuración de gases de desecho. Corp.)


60 • Anestesiología clínica (Capítulo 4)

como filtros eficaces que protegen al circuito respira­ electrodos cátodo y ánodo incluidos en un gel elec­
torio y al aparato de anestesia de contaminación trolítico separado de la muestra de gas por una
cruzada, bacteriana o viral. Esto es de especial impor­ membrana permeable al oxígeno. Al reaccionar el
tancia cuando se ventilan pacientes con infecciones oxígeno con los electrodos, se genera una corriente
respiratorias o sistemas inmunitarios afectados. que es proporcional a la presión parcial de oxígeno
Los humectadores de paso directo o a través de en la muestra de gas. Los sensores galvánicos y
hurbujas exponen el gas a un baño de agua fría o ca­ polarográfico difieren en la composición de sus elec­
liente. Como el aumento en la temperatura incrementa trodos y en el gel electrolítico. Los componentes de la
la propiedad de un gas para retener vapor de agua, los célula galvánica pueden proporcionar suficiente ener­
baños de agua calentada por un elemento controlado gía química, en forma tal que la reacción no requiere
termostáticamcnte son los humectadores más efica­ una fuente externa de energía. Las diferencias entre los
ces, Los riesgos de los humectadores activos incluyen sensores galvánico y polarográfico se resumen en el
lesión pulmonar térmica (debe vigilarse la tempera­ cuadro 4-2.
tura del gas inhalado), infecciones nosocomiales, Aunque el costo inicial del sensor paramagné­
aumento en la resistencia de las vías respiratorias y tico es mayor que el de los sensores electroquímicos,
mayor probabilidad de desconexión de circuito. No los dispositivos paramagnéticos se calibran por sí mis­
obstante, en los casos en los que el riesgo de hipoter­ mos y no tienen partes consumibles. Además, su
mia transoperatoria es inaceptable, estos humectadores velocidad de respuesta resulta lo suficientemente rá­
proporcionan calor y humedad en forma eficaz. Tam­ pida para diferenciar las concentraciones de oxígeno
bién son valiosos en particular en niños, ya que ayudan inspirado y espirado.
a prevenir hipotermia y taponamiento de conductos Todos los analizadores de oxígeno deben tener
endotraqueales pequeños por secreciones secas. Na­ una alarma de nivel bajo que se active de modo auto­
turalmente, cualquier diseño que aumente el espacio mático y ponga en marcha el analizador. El sensor se
muerto de las vías respiratorias debe evitarse en pa­
puede colocar en la rama inspiratoria o espiratoria del
cientes pediátricos. A diferencia de los humectadores
sistema circular del circuito respiratorio —pero no en
pasivos, los activos no filtran gases respiratorios.
la tubería de gas fresco. Debido al consumo de oxíge­
Los nebulizadores suspenden (aerolizan) partícu­
las de agua en una pulverización. El tamaño de las no del paciente, la rama espiratoria tiene una presión
gotitas depende del método de nebulización: los nebu­ parcial de oxígeno ligeramente más baja en compara­
lizadores con chorros de alta presión producen gotitas ción con la rama inspiratoria, en especial para flujos
de 5 a 30 pm de diámetro, mientras que los nebuli­ bajos de gas fresco. El aumento en la humedad del
zadores ultrasónicos forman gotitas de 1 a 10 |im. gas inspirado no afecta de manera significativa la
Los primeros reciben una corriente de agua por el efecto mayor parte de los sensores modernos.
Bemoulli (similar al efecto Venturi), y la descomponen
en un chorro de gas de alta velocidad. Los nebuliza­
dores de chorro con frecuencia se emplean en salas Cuadro 4-2. Comparación de los sensores
de recuperación para proporcionar un aerosol a tem­ galvánico y polarográfico
peratura de la habitación con contenido elevado de
Propiedad Galvánico Polarográfico
agua. Los nebulizadores ultrasónicos resultan tan efi­
cientes que poseen el potencial de causar sobrehidra- Ánodos Plomo Plata
tación. Su utilidad primaria es la entrega de fármacos
broncodilatadores a las vías respiratorias periféricas Cátodos Plata u oro Platino u oro
y la nebulización de secreciones durante la fisioterapia Solución electro­ KOH KCI
respiratoria. lítica

Costo Electrodos Costo inicial alto


costosos
ANALIZADORES DE OXÍGENO
Tiempo de res­ Lento Rápido
Nunca debe practicarse anestesia general sin un ana­ puesta
lizador de oxígeno en el circuito respiratorio. Tiempo de calen­ Ninguno Unos cuantos mi­
La concentración de oxígeno se puede medir tamiento nutos
de manera electroquímica, con análisis para­
magnético o con espectrometría de masa (capítulo 6). Requerimientos Sensores Electrólito y men-
de servicios branas
Se dispone de dos sensores electroquímicos: la célula
galvánica (una célula combustible) y la célula polaro- Fuente de energía Reacción química Baterías
gráfica (un electrodo de Clark). Ambos contienen
Máquina de anestesia • 61

LISTA DE VERIFICACIÓN mediante el examen del barómetro de oxígeno de Bourdon


DE LA MÁQUINA DE ANESTESIA y los flujómetros. Una explicación más probable es un es­
cape de gas que excede la velocidad del flujo de gas
fresco. Los escapes resultan de particular importancia en
El funcionamiento incorrecto del aparato constituye el circuito cerrado de anestesia (capítulo 7, Exposición de
una causa significativa de accidentes de anestesia. La un caso).
inspección regular del equipo de anestesia antes de
cada uso aumenta la familiaridad del operador y con­ ¿Cómo puede calcularse la proporción
firma el funcionamiento apropiado. La Food and Drug
del escape?
Administration (FDA) de EUA ha dispuesto un pro­
cedimiento genérico de verificación de los aparatos Cuando la velocidad de ingreso del gas fresco es Igual a
de gases anestésicos y sistemas de respiración (cua­ la salida de gas, se mantiene el volumen del circuito. Por
dro 4-3). Este procedimiento debe modificarse tanto tanto, la proporción del escape se puede estimar al aumen­
como sea necesario en relación con el equipo especí­ tar los flujos de gas fresco hasta que no haya cambios
en la altura del fuelle entre una espiración y la siguiente.
fico que se esté utilizando. Nótese que la lista de
Si el fuelle se colapso a pesar de una velocidad elevada
verificación total no necesita ser repetida entre distintos del ingreso de flujo de gas fresco, es posible considerar
casos un mismo día. No obstante, el uso concienzudo una desconexión completa del circuito. El sitio de la des­
de una lista de verificación resulta imperativo antes conexión se determina de inmediato y tiene que repararse
de cada procedimiento anestésico. Se ha demostrado para prevenir hlpoxemia e hlpercapnia. Puede usarse una
que el procedimiento obligatorio de comprobación de bolsa de reanimación para ventilar al paciente si hay
salida aumenta la posibilidad de detectar fallas en el demora en corregir la situación.
equipo de anestesia. Algunas máquinas proporcionan
un sistema de comprobación automatizado que requie­ ¿Cuáles son los sitios más probables
ren participación variable de intervención humana. Estas de desconexión o escape del circuito?
comprobaciones del sistema incluyen la aportación
de óxido nitroso (prevención de mezclas hipóxicas), Las desconexiones evidentes se producen con mayor fre­
cuencia entre el conector de ángulo recto y el tubo endotra-
aportación del agente, ventilación mecánica y manual
queal, mientras que los escapes se encuentran de modo
(detección de fugas), presiones de líneas, filtros y cir­ más habitual en la placa basal del absorbente de C02.
cuitos respiratorios. En el sujeto intubado, los escapes ocurren a menudo en
la tráquea alrededor de un tubo endotraqueal sin m an­
guito o un m anguito lleno en forma inadecuada. No
obstante, hay múltiples sitios potenciales de desconexión
EXPOSICIÓN DE UN CASO: por escape dentro de la máquina de anestesia y el circui­
to respiratorio. Cada adición al circuito respiratorio, como
DETECCIÓN DE UN ESCAPE un humectador, aumenta la probabilidad de un escape.

Después de la inducción de anestesia general e intuba­ ¿Cómo pueden detectarse


ción de un varón de 70 kg para cirugía electiva, se fija un estos escapes?
ventilador de fuelle ascendente para que aporte un volu­
men ventilatorio de 700 mL a una frecuencia de 10 respi- Los escapes se pueden conceptuar como producidos en
raciones/m in. Después de unos cuantos minutos, el un punto proximal a la salida de gas fresco (o sea, dentro
anestesiólogo nota que el fuelle no asciende hasta la de la máquina de anestesia) o distal a la entrada de gas
parte superior de su contenedor plástico transparente fresco (es decir, dentro del circuito respiratorio). Los esca­
durante la inspiración. Poco después, se activa la alar­ pes dentro de la m áquina de anestesia son menos
Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un detito.

ma de desconexión. habituales, y es posible descartarlos mediante una prue­


ba simple. El pinzado de la tubería que conecta la salida
¿Por qué se cayó el fuelle y se activó de gas fresco del aparato con la entrada de gas fresco al
la alarma de desconexión? circuito crea una presión retrógrada que obstruye el flujo
anterógrado de gas fresco del aparato de anestesia. Éste
El flujo de gas fresco al interior del circuito respiratorio es se indica por la disminución en la altura de las bobinas del
inadecuado para mantener el volumen del circuito re­ flujómetro. Al liberarse la tubería de gas fresco, las bobi­
querido para ventilación con presión positiva. En una nas rebotan rápido y se establecen en su altura original.
situación de falta de flujo de gas fresco, el volumen en el Si hay un escape sustancial dentro del aparato, la obs­
circuito respiratorio disminuirá con lentitud debido a la capta­ trucción de la tubería de gas fresco no produce presión
ción constante de oxígeno por el paciente (consumo retrógrada alguna, y las bobinas no caen. Una prueba
metabólico de oxígeno) y absorción de C02espirado. Una más sensible para los escapes pequeños que se produ­
ausencia de flujo de gas fresco puede deberse al agota­ cen antes de la vía de salida del gas fresco Implica la
miento de abasto de oxígeno del hospital (tener presente fijación de un bulbo de aspiración en la vía de salida,
la función de la válvula de protección) o a la falta de acti­ como se describe en el paso 5 del cuadro 4-3. La correc­
vación de las válvulas de control de flujo de la máquina ción de un escape dentro del aparato suele requerir
©

de anestesia. Estas posibilidades se pueden descartar retirarlo de servicio.


62 • Anestesiología clínica (Capítulo 4)

Cuadro 4-3. Recomendaciones para la verificación de la máquina de anestesia, 1993

Esta verificación, o una razonablemente equivalente, debe realizarse antes de la administración de anestesia. Estas reco­
mendaciones son sólo válidas para un sistema de anestesia de acuerdo con estándares actuales y pertinentes, e incluye un
ventilador de fuelle ascendente y cuando menos los siguientes dispositivos de vigilancia: capnógrafo, oxímetro de pulso,
analizador de oxígeno, dispositivo de vigilancia del volumen respiratorio (espirómetro) y dispositivo de vigilancia de presión
del sistema resp'ratorio, con alarmas de alta y baja presión. Se invita a los usuarios a modificar estas guías para acomodar
diferencias en el diseño de equipo y variaciones en la práctica clínica local. Tales modificaciones locales deben sujetarse a
revisión apropiada por colegas de igual nivel. Los usuarios deben referirse a los manuales apropiados del operador para
procedimientos y precauciones específicas.

Equipo de ventilación de urgencia Sistema de respiración


'1. Verificar que el equipo de ventilación de reserva esté dis­ *9. Calibrar el dispositivo de vigilancia de 0 2
ponible y funcional a. Asegurar que el dispositivo tenga una lectura de 21%
en el aire de la habitación
Sistema de alta presión
b. Verificar que la alarma de 0 2 bajo sea funcional
*2. Verificar el abastecimiento del cilindro de 0 2
c. Reinstalar el sensor en el circuito y aplicar un flujo
a. Abrir el cilindro de 0 2 y verificar que esté cuando me­
nos lleno a la mitad (cerca de 1000 psig) dentro del sistema de respiración con Ó2
b. Cerrar el cilindro d. Verificar que el dispositivo de vigilancia tenga ahora
'3. Verificar los abastecimientos de las tuberías centrales: una lectura mayor de 90%
verificar que las mangueras estén conectadas y que los 10. Verificar el estado inicial del sistema de respiración
calibradores de la tubería indiquen cerca de 50 psig a. Fijar el interruptor selector al modo bolsa
b. Verificar que el circuito respiratorio esté completo, sin
Sistema de baja presión daños y sin obstrucciones
*4. Verificar ei estado inicial del sistema de baja presión c. Verificar que el absorbente de C 0 2 sea adecuado
a. Cerrar las válvulas de control de flujo y desactivar los
d. Instalar equipo accesorio al circuito respiratorio (p. ej.,
vaporizadores
humectador, válvula PEEP) para usarse durante el caso
b. Verificar el nivel de llenado y apretar las tapas del lle­
11. Practicar verificación de escapes en el sistema de respi­
nador de vaporizadores
*5. Practicar verificación de escapes del aparato del sistema ración
de baja presión a. Fijar todos los flujos de gas en cero (o mínimo)
a. Verificar que el interruptor principal del aparato y las b. Cerrar la válvula APL (desactivadora) y ocluir la pieza
válvulas de control de flujo estén desactivados en Y
b. Fijar el bulbo de aspiración a la vía de salida del gas c. Presurizar el sistema respiratorio a cerca de 30 cm
común (fresco) H20 con flujo de 0 2
c. Oprimir el bulbo de manera repetida hasta que se d. Asegurar que la presión permanezca fija durante cuan­
colapse por completo do menos 10 seg
d. Verificar si el bulbo permanece colapsado por com­ e. Abrir la válvula APL (desactivadora) y asegurar que la
pleto durante por lo menos 10 seg presión disminuya
e. Abrir los vaporizadores uno por uno y repetir c y d
f. Retirar el bulbo de aspiración, y reconectar la mangue­ Sistemas de ventilación manual y automática
ra de gas fresco 12. Probar los sistemas de ventilación y las válvulas unidirec­
*6. Activar el interruptor principal del aparato y todos los cionales
demás equipos eléctricos necesarios a. Colocar una segunda bolsa respiratoria en la pieza en Y
‘ 7. Probar flujómetros b. Fijar parámetros apropiados del ventilador para el si­
a. Ajustar el flujo de todos los gases a su valor completo, guiente paciente
con verificación de una operación suave de flotadores c. Cambiar a modo ventilación-automático (ventilador)
y tubos de flujo no dañados d. Activar el ventilador y llenar el fuelle y la bolsa respira­
b. Intentar crear una mezcla hipóxica de 0 2/N20 y verifi­ toria con flujo de 0 2
car cambios correctos en el flujo o la alarma, o en e. Fijar el flujo de 0 2 al mínimo, flujos de otros gases a cero
ambos f. Verificar que, durante la inspiración, el fuelle permita
un volumen corriente apropiado, y que durante la es­
Sistema de depuración piración se llene por completo
*8. Ajustar y verificar el sistema de depuración g. Establecer flujo de gas fresco a cerca de 5 Lm-iin'1
a. Asegurar conexiones apropiadas entre el sistema de h. Verificar que los fuelles del ventilador y los pulmones
depuración y tanto la válvula APL (desactivadora) simulados se llenen y vacíen en forma apropiada con
como la válvula de escape del ventilador presión sostenida al final de la espiración
b. Ajustar el vacío de gas de desecho (de ser posible) i. Verificar la acción apropiada de las válvulas unidirec­
c. Abrir por completo la válvula APL y ocluir la pieza en Y cionales
d. Con un mínimo de flujo de 0 2, permitir que la bolsa j. Probar los accesorios del circuito respiratorio para ase­
reservorio del depurador se colapse por completo y gurar su funcionamiento apropiado
verificar que la lectura del calibrador de presión del k. Desactivar el ventilador y cambiar a modo de ventila­
absorbente sea cero ción manual (bolsa/APL)
e. Con el flujo de O? activado, perm itir que la bolsa l. Ventilador manualmente y asegurar insuflación y
reservorio del depurador se distienda por completo, y deflación de pulmones artificiales y que se sienta la
verificar luego que la lectura del calibrador de la pre­ resistencia y distensibilidad apropiadas del sistema
sión del absorbente sea < 10 cm H20 m. Retirar la segunda bolsa respiratoria de la pieza en Y
Máquina de anestesia • 63

Cuadro 4-3. Recomendaciones para la verificación de la máquina de anestesia, 1993 (continuación)

Dispositivos de vigilancia Posición final


13. Verificar, calibrar o fijar límites de alarmas, o todo eso, a 14. Verificar el estado final del aparato
todos los dispositivos de vigilancia: capnógrafo, oxímetro a. Desactivar vaporizadores
de pulso, analizador de 0 2, dispositivo de vigilancia de b. Abrir válvula APL
volumen respiratorio (espirómetro), dispositivo de vigilan­ c. Cambiar el selector al modo bolsa
cia de la presión con alarmas de alta y baja presión de d. Virar todos los flujómetros a cero (o mínimo)
vías respiratorias e. Nivel de aspiración del paciente adecuado.
f. Sistema respiratorio listo para usarse

• Si un proveedor de anestesia usa el mismo aparato en casos sucesivos, no es necesario repetir estos pasos, o pueden abreviarse después de
la verificación inicial. Adaptado de http://www.fda.gov/cdrn/humfaelanescjot.htm*

Los escapes dentro de un circuito respiratorio no agrietado. Causas menos obvias incluyen desprendi­
conectado a un paciente se detectan con facilidad al ce­ miento del tubo utilizado para desconectar la forma que
rrar la válvula de escape de presión, ocluir la pieza en Y vigila las presiones de circuito, una válvula de presión o
y activar la descarga de oxígeno hasta que el circuito una unidad de depuración ajustada de modo inapropia­
alcanza una presión de 20 a 30 cm H?0 . Una disminu­
do. Por lo general, los escapes se pueden identificar en
ción gradual en la presión del circuito indica un escape
forma audible o al aplicar una solución de jabón a las
dentro del circuito respiratorio (cuadro 4-3, paso 11).
conexiones sospechosas y buscar formación de bur­
bujas.
¿Cómo se detectan los escapes Los escapes dentro de la máquina de anestesia y
en el circuito respiratorio? circuito respiratorio suelen detectarse si el aparato y el
Cualquier conexión dentro del circuito respiratorio consti­ circuito se sujetan a un procedimiento de verificación esta­
tuye un sitio potencial de escape de gas. Un examen blecido. Por ejemplo, los pasos 5 y 11 de las recomenda­
rápido del circuito puede revelar un tubo respiratorio fijo ciones de la FDA (cuadro 4-3) revelarán los escapes más
en forma laxa o un adaptador de analizador de oxígeno significativos.

LECTURAS SUGERIDAS

Block FE, Schaff C: Auditory alarms during ancslhesia los componentes de las máquinas y de los problemas
monitoring with an integrated monitoring system. Int informados (incluidos los recordatorios).
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Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.

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pos de anestesia y comprende un excelente repaso de negative pressure tests. Anaesthesia 1996;51:461.
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